การพฒนาแผนการดแลผปวย: การจดการรายกรณ

ผศ.ดร.อภญญา จ าปามล

ส านกบรการวชาการ มหาวทยาลยขอนแกน

ณ แกรนด ทาวเวอร อนน กรงเทพมหานคร

24-25 กนยายน 2558

ทมาของระบบการจดการรายกรณ

ผใชบรการมภาวะเจบปวยรนแรง เรอรง ซบซอนมาก

ขน คาใชจายในการรกษาสงไมสามารถควบคมได ท าให

เกดแรงกดดนในการลดคาใชจาย โดยเฉพาะบรษท

ประกนสขภาพ น ามาซงการเปลยนแปลงในระบบการเงน

การคลงทางดานสขภาพ และการจดรปแบบการดแล

สขภาพตางๆ

ระบบการเงนการคลงทางดานสขภาพไดเปลยนแปลงจากเดม

เปนระบบการเบกจายตามบรการโดยตรงจากสถานบรการ

Retrospective-payment system (fee-for-service payment

system) เปน Prospective payment system (DRG) การ

บรหารจดการทางดานสขภาพ จาก Individual-based care เปน

population-based care

ทมาของระบบการจดการรายกรณ (ตอ)

Prospective payment system (DRG) เปนระบบตกลงราคาลวงหนา

ประเทศไทยเลอกใช DRG เปนวธจายเงนใหแกโรงพยาบาล โดยโรงพยาบาลไดรบเงน

งบประมาณเหมาจายรายหว (DRG Payment ) มากอนลวงหนา กอนทการใหบรการ

สขภาพจะเกดขน

การเรยกเกบเงนคารกษาพยาบาลของโรงพยาบาลจะถกก าหนดในอตราคงท ตลอดการ

เขารบการรกษาในโรงพยาบาลในแตละครง รพ ไมสามารถเรยกเกบเงนคารกษาพยาบาล

ในอตราทเกนจาก กลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis related group, DRG) ทถกก าหนดไว

กลมวนจฉยโรครวม (Diagnosis related group, DRG) : เปนเครองมอในการกระตนประสทธภาพและ

ควบคมรายจายในอตราคงท (flat rate) ของ USA ในโครงการสงเคราะหผสงอาย (Medicare) ผท

สงคมตองเกอกล มรายไดนอยและผพการ (Medicaid) และบรษทประกนสขภาพ (larger insurance

companies)

กระทรวงสาธารณสขประเทศไทย ไดใชกลมวนจฉยโรครวม (DRG) ในกระบวนการการคลง

สาธารณสข เพอท านายการใชทรพยากรของโรงพยาบาล และจายเงนใหแกโรงพยาบาล เรมใช DRG

โดยเฉพาะกบโครงการสวสดการประชาชนดานการรกษาพยาบาล (สปร.) ตงแตป 2541

ทมาของระบบการจดการรายกรณ (ตอ)

พฒนาการของระบบการจดการรายกรณ

ตนป คศ.1900s ระบบการจดการรายกรณเรมพฒนาในสหรฐอเมรกา

ในป คศ.1920s เรมใชระบบการจดการรายกรณครงแรกในงานจตเวชและงานจตสงคม

ในป คศ.1930s พยาบาลชมชนและนกสงคมสงเคราะหเรมน าระบบการจดการรายกรณมาใชในงาน และท า

หนาทเปนผจดการรายกรณไปดวย เนนการดแลผปวยเรอรงซงใชเวลานานและตองดแลผปวยในชมชน

หลง World War II ระบบการจดการรายกรณไดรบความสนใจมากขน น ามาใชในการดแลผปวยกลมทเปน

ทหารผานศกทมความเจบปวยทซบซอน โดยพยาบาลและนกสงคมสงเคราะหเปนผท าหนาทผจดการ

รายกรณ

ในป คศ.1960s ผจายชดเชยคารกษาพยาบาล (Third party payers) ซงมบทบาทในการจายคารกษาพยาบาล

ก าหนดใหมการน าระบบการจดการรายกรณมาใชในกลมผปวยเฉพาะ (specific populations)

พฒนาการของระบบการจดการรายกรณ (ตอ)

ทงนผจายชดเชยคารกษาพยาบาล เชน บรษทประกนสขภาพหรอหนวยงานของรฐ มค าถาม

วาเงนทเขาตองจายนนสมเหตสมผลหรอไม คมคาหรอไม หนวยบรการสขภาพจงตองหนมา

ทบทวนระบบบรการของตนเอง เนนรปแบบบรการทเนนผใชบรการเปนศนยกลาง

ในป คศ.1980s พยาบาลวชาชพไดขยายบทบาท มาท าหนาทพยาบาลผจดการรายกรณเพมมาก

ขนในผปวยภาวะเฉยบพลน รนแรง เนนการดแลโดยใชผปวยเปนศนยกลาง น า CQI มาใช

พฒนาคณภาพการบรการพยาบาล สงเสรมใหเกดผลลพธทดของผปวย

ผจดการรายกรณไมไดจ ากดวาตองเปนพยาบาลวชาชพเทานน อาจจะเปน นกอาชวบ าบด นก

สงคมสงเคราะห นกใหค าปรกษาเพอฟนฟสภาพ นกใหค าปรกษาเพอบ าบดอาการตดยา เปน

ตน

การจดการรายกรณ อาจมการใชค าทอางถงหลากหลายมาก เชน care

coordination, community support, service coordination, care management

เปนตน

ค าจ ากดความมหลากหลาย รปแบบการน าไปใชมหลายรปแบบ

ไมจ าเปนตองใชกบผปวยทกกรณ

แนวคดการจดการรายกรณ

แนวคดการจดการรายกรณ

การจดการรายกรณ หมายถง

“กระบวนการรวมกนท างาน ในการประเมน วางแผน สงเสรม ประสานการดแล ประเมนผล

สนบสนนทางเลอกตางๆ ในการใหบรการแกบคคล ครอบครว ตามความตองการทางดานสขภาพอยาง

ครอบคลม ผานการตดตอสอสาร การจดหาทรพยากร สนบสนนตางๆ เพอสงเสรมใหบคคลไดรบบรการท

คมคา มคณภาพ มประสทธภาพ” (CMSA, 2009)

“การจดระบบการดแลอยางตอเนองจาก ร.พ. ตอเนองไปยงชมชน โดยมการออกแบบกระบวนการ จดเปน

โปรแกรมใหแกผปวยเฉพาะรายตงแตอยในโรงพยาบาล จนกระทงออกจากโรงพยาบาลกลบไปอยในชมชน

หรอรกษาตอในสถานบรการของชมชน โดยมผจดการรายกรณ (Case manager) ประสานงานเพอการดแล

ผปวย (coordination of care) มการจดการทดและเปนระบบ การใชทรพยากรตางๆ อยางมเหตผลและใหเกด

ประโยชนสงสด คมคา ในขณะเดยวกนกตองพทกษสทธของผใชบรการ เพอลดคาใชจาย ลดจ านวนวนนอน

โรงพยาบาล และคงไวซงคณภาพการดแล”

แนวคดการจดการรายกรณ (ตอ)

ผจดการรายกรณใน USA จะผานการขนทะเบยนอยางถกตอง ในการปฏบตงานใน

บทบาทอสระ ในหนาทน เรยก Certified Case Manager (CCM) และไม

จ าเปนตองเปนพยาบาลวชาชพเทานน อาจจะเปนนกสงคมสงเคราะหหรอนก

อาชวบ าบดกได

ส าหรบผจดการรายกรณทเปนพยาบาลวชาชพนน The American Nurses

Credentialing Center (ANCC) : ซงเปนหนวยงานยอยในสมาคมพยาบาล

แหงประเทศสหรฐอเมรกาทใหประกาศนยบตร “Case Management Nurse

Certification” รบรองคณสมบตเมอสอบผาน ANCC’s Case Management

Nurse Exam

พยาบาลทสอบผานจะใชค าน าหนาวา RN-BC (Registered Nurse - Board

Certified).

ประโยชนของระบบการจดการรายกรณ

ผลลพธทดขนของผปวย

ภาวะแทรกซอนทางคลนคลดลง

ความพงพอใจของผปวยเพมขน

การสอสารระหวางผรบบรการและทมผใหการดแลดขน

ลดเวลาในการบนทกเอกสารตางๆ

ลดความรสกไมแนนอนของผใชบรการ

ลดความแตกตางหรอความผนแปรของแนวทางการรกษา

ใชทรพยากรทมอยอยางมประสทธภาพ ชวยใหเกดการปรบปรงและพฒนาคณภาพอยาง

ตอเนอง ชวยในการตรวจสอบคณภาพทางคลนก จดการกบความเสยงทเกดขน สงเสรมการน าขอมลเชงประจกษทไดไปเปน

แนวทาง พฒนามาตรฐานการดแลผรบบรการ

เปาหมายของการจดการผปวยรายกรณ

“better manager care by predicting high-risk patient needs, intervening to

prevent or decrease the number of acute exacerbations of the condition, and

continuing to monitor the effect of the intervention overtime.” (Hill, 1997, p.

220).”

เพอการจดการดแลทดขน โดยท านายความตองการการดแลของผปวยในกลมเสยง ให

การบ าบดเพอแทรกแซงหรอปองกนการกลบเปนซ าบอยๆของโรค เฝาระวงและตดตาม

ผลของการใหการบ าบด รกษาพยาบาล ตลอดเวลา

การพฒนาหลกสตรการจดการรายกรณโรคเรอรงในประเทศไทย

• หลกสตรแรกทเปนรปธรรมของประเทศไทย พฒนาโดยสภาการพยาบาล โดยส านกงาน

ประกนสขภาพจากแหงชาต (สปสช) ในป พ.ศ.2554 ถอเปนหลกสตรกลางทวางโครงสราง

รายวชา และจ านวนหนวยกต จดตงคณะท างานจากสถาบนการศกษาและสถานบรการ

พยาบาล ตวแทนจากทกภาคของประเทศไทย

• เรมตนเปดหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผจดการรายกรณ (เบาหวานและ

ความดนโลหตสง) ระยะเวลา 16 เดอน ทงหมด 16 หนวยกต เปด 1 สงหาคม 2554 ถง 2

ธนวาคม 2554 ตามดวยรนท 2 ในป พ.ศ. 2555 และสถาบนการศกษาพยาบาลในแตละ

ภมภาค รบไปเปดหลกสตรการพยาบาลพาะทางตอไป

การพฒนาหลกสตรการจดการรายกรณโรคเรอรง (ตอ)

• ทงสองรนถกก าหนดใหเปนการอบรม “Training for the trainer” ผถกคดเลอกใหเปน

พยาบาลพเลยงส าหรบผเขารบการอบรมรนตอๆ ไป จะเรยนเพมเตมควบคกนไปภายใต

หลกสตรเฉพาะทางสาขาการสอนภาคปฏบตการพยาบาลเฉพาะทางส าหรบพยาบาล

ผจดการรายกรณโรคเรอรง โดยเรยนเพมเตมอก 5 หนวยกต

• ในภมภาคตะวนออกเฉยงเหนอ คณะพยาบาลศาสตร มข.เปดหลกสตรรนท 1 -3 ในป พ.ศ.

2556- 2557 ภายใตการสนบสนนงบประมาณของ สปสช เชนเดยวกน

• ผเขารบการอบรมเมอสอบผานทกรายวชา จะไดรบประกาศนยบตรรบรองจากสภาการ

พยาบาล

โครงสรางหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผจดการรายกรณโรคเรอรง

(เบาหวานและความดนโลหตสง)

วชาระบบบรการสชภาพและการพฒนาคณภาพ 2 หนวยกต

วชาการจดการรายกรณโรคเรอรงเบาหวานและความดนโลหตสง 3 หนวยกต

วชาบรณาการพยาธสรรวทยาและการบ าบดโรคส าหรบผปวย.....3 หนวยกต

โครงสรางหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผจดการรายกรณโรคเรอรง

(เบาหวานและความดนโลหตสง) (ตอ)

วชาการประเมนภาวะสขภาพและการตดสนใจทางคลนกส าหรบการจดการรายกรณ 2 หนวยกต

วชาปฏบตการจดการรายกรณผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง 4 หนวยกต

วชาปฏบตการจดการขอมลและพฒนาคณภาพการบรการผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง2 หนวยกต

โครงสรางหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการสอนภาคปฏบตการพยาบาลเฉพาะทาง

ส าหรบพยาบาลผจดการรายกรณโรคเรอรง(เบาหวานและความดนโลหตสง) (ตอ)

วชาวทยาการกาวหนาในการจดการรายกรณผปวยโรคเรอรงทมปญหารนแรงซบซอน 1 หนวยกต

วชาหลกการและวธการจดการภาคปฏบตการพยาบาลเฉพาะทาง 2 หนวยกต

วชาปฏบตการสอนการพยาบาลเฉพาะทางในคลนก 2 หนวยกต

ไมเกดความช านาญ ตองใชทงความรทมรวมกบประสบการณและทกษะตางๆมากมายในการจดการราย

กรณในแตละราย ซงมความแตกตางและหลากหลาย ใชสมรรถะแตกตางกน ในการเปนพยาบาลผจดการ

รายกรณ ตองใชเวลาในการสงสมประสบการณ เพอจะไดเปนพยาบาลผจดการรายกรณทสมบรณแบบ

ตามสมรรถนะ

ในดานการจดการรายกรณ พบวาในผปวยเรอรงมปญหาเรองจตใจ ,อารมณและสงคม ซงสวนใหญ

พยาบาลผจดการายกรณ อาจจะลมนกถงเรองน จงอยากใหมองถงการรกษาแบบองครวมมากขน

นอกจากการดแลดานรางกายเทานน อยากใหมองไปถงดานจตใจ อารมณและสงคมดวย

การประเมนผลการฝกปฏบตเปน พยาบาล CM DM & HT

ภาพไมชดเจน และตองท าใหเหนความแตกตางระหวางพยาบาลผจดการรายกรณและพยาบาลวชาชพ

คลนกโรคไมตดตอ วา เมอมพยาบาลผจดการายกรณแลว สามารถจดการผปวยกลม uncontrolled DM

& HT ไดดขน

ในดานการควบคมคาใชจาย ในชวงทเรมตน จะม cost ทเพมขน ซงเปนชวงทอยในการลงทน เพอ

ปองกนและคดกรองภาวะเสยงทอาจเกดขนกบผปวย แตในระยะยาว costของผปวยทไดรบการคด

กรองภาวะแทรกซอนจะลดลง เนองจากสามารถควบคมและปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได ไม

ตองรกษาโรครวมรายแรงทจะเกดขนในอนาคต

การประเมนผลการฝกปฏบตเปน พยาบาล CM DM & HT (ตอ)

รปแบบตางๆของการจดการรายกรณ

(Finkelman, 2011)

ลกษณะการท างานของผจดการรายกรณ

Case Manager

รปแบบตางๆของการ

จดการรายกรณ

(Finkelman, 2011)

Social case management

Primary case management

Private case management

Telephonic case management

Population-based care management

Ambulatory care case management

Rural care case management

คณลกษณะทส าคญของ

การจดการรายกรณ

ประสานงานการดแลผปวยอยางตอเนองทงใน setting และนอก setting

(episode of care)

ท าใหเกดความส าเรจของคณภาพเชงผลลพธและประหยดคาใชจาย

เจรจาตอรอง จดหาเพอใหไดมา ประสานงานบรการพยาบาลและ

แหลงประโยชนใหแกผปวยและครอบครว

จดการแกไขหากเกดความผนแปรเกดขนในจดส าคญระหวาง

กระบวนการรกษาของผปวยแตละราย

ชใหทมสขภาพเหนปญหาและแนวทางแกไขความผนแปรทจะม

ผลกระทบทางลบตอคณภาพทกอใหเกดคาใชจายทสงขน

สรางโอกาสและกลไกหรอระบบเพอชวยสงเสรมใหเกดผลลพธท

คาดหวง

การออกแบบการจดการรายกรณ

กรอบแนวคดในการออกแบบการจดการรายกรณ

ควรมกจกรรมหลกประกอบดวย (Finkelman, A., 2011; ศรอร สนธและคณะ 2556)

1. Targeting and outreach: ก าหนดวากลมผปวยกลมใดทจะสามารถน าระบบการจดการรายกรณเขามา

ใชไดอยางเหมาะสม

2. Screening and intake: เมอไดกลมเปาหมายแลว คนหา คดกรอง ผปวยกลมเสยงตอการเกดโรค

จดการใหเขาสการยนยนการวนจฉยโรคและเขามาอยในระบบการจดการรายกรณ โดยก าหนด

คณสมบตในการคดเลอกเขารบบรการ และความตองการและความจ าเปนในการทจะตองใชระบบการ

จดการรายกรณ

3. Comprehensive assessment: ประเมนสถานการณ สภาวะสขภาพของผปวยโดยละเอยด ทงสวนท

แขงแรง และสวนทเปนขอจ ากดตางๆ ความตองการการดแล และการสนบสนน การทบทวนความ

จ าเปนในการใชทรพยากรและเทคโนโลย การตระเตรยมใหขอมลทจ าเปนแกผปวย

กรอบแนวคดในการออกแบบการจดการรายกรณ (ตอ)

4. Care planning: พฒนาแผนการดแลรายกรณ (Caremap) วตถประสงคของแผนการดแล ให

ครอบคลมการบรการสขภาพทจ าเปน เหมาะสม การใชทรพยากรสนบสนนทกระบบทมอย

5. Service arrangement: การจดการรายกรณตามมาตรฐานบรการสขภาพ

การเขาถงการตรวจวนจฉย

การจดการระบบบรการการดแลครบวงจรทงระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม

การใหบรการเชงรกเพอจดหาสงสนบสนน ทรพยากร ตามความจ าเปน ลดความสญเปลาและให

ผปวยไดการเขาถงบรการสขภาพ ความคมคา คมทน

การประสานการจดการรายกรณผปวยเพอการสงตอการดแลตอเนอง ทงภายใน ภายนอก

เครอขาย ตามระดบความจ าเปนของปญหาสขภาพและความตองการของผปวย

กรอบแนวคดในการออกแบบการจดการรายกรณ (ตอ)

การลดความผนแปร

การปองกน ควบคมโรค การก าเรบของโรค ลดความรนแรง ภาวะแทรกซอน เนนการดแลตอเนอง

การสงเสรมใหผปวยและครอบครวใหมความสามารถในการจดการตนเอง (Self –management)

6. Data management: การจดการขอมล โดยการสรางฐานขอมลขนาดเลก การใชสถตเบองตน การ

น าขอมลมาใช การวเคราะหความเสยง ความผนแปรในการจดการการดแล

7. Monitoring: การประเมนผลลพธระบบการจดการรายกรณ คณภาพการบรการ คณภาพสง

สนบสนน ความพอเพยงของทรพยากร ก าหนดตวชวด และคาเปาหมายทตองการบรรล รวมทง

การบรรลเปาหมาย น าเสนอผลลพธการจดการรายกรณ และคณภาพการบรการสขภาพ

8. Reassessment: การทบทวนซ าเปาหมายของแผนการดแล รวมทงแผนการดแลวาควรจะมการ

ปรบปรง เปลยนแปลงในสวนใดบาง

คณลกษณะของหอผปวยทเหมาะสมกบการจดการรายกรณ

1. กลมประชากรผปวยทมความคลายคลงกนในหอ

ผปวย ( homogeneous patient population)

2. มจ านวนผปวยในกลมทมความคลายคลงกนใน

ปรมาณมาก ( high volume case types) เชนในหอ

ผปวยทรบผปวยมากกวารอยละ 50 ทอยใน 5 กลม

DRGs หรอนอยกวา 5

3. กลมผปวยทมปรมาณมากเมอน าแผนไปใชแลว เหน

การเปลยนแปลงของผลลพธทชดเจน

4. มโอกาสทจะสามารถใชการจดการทดไปลด

ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลได (potential for

improvement length of stay)

การสงเสรมการน าการจดการรายกรณไปใชในหอผปวย ควรพจารณา

5. มหวหนาหอผปวยทมความมงมนในการพฒนา

งานอยางตอเนอง สม าเสมอ

( a committed nurse manager)

6. มแพทยทใหการสนบสนนและใหความรวมมอ

( a receptive physician group)

7. มบคลากรพยาบาลทใหความสนใจทจะรวมมอ

ในการพฒนางาน ( an interested

nursing staff

คณลกษณะของหอผปวยทเหมาะสมกบการจดการรายกรณ (ตอ)

การค านงถง case load หากหอผปวยอายรกรรมทม ผจดการรายกรณประจ าหอผปวยอายรกรรม ควรจะรบ case load ไมเกน 15-18 ราย ผปวยอายรกรรมทอาจจะไดรบประโยชนจากการจดการรายกรณ เชน

ผปวยสงอายทมภาวะโรคเรอรง

ผปวยทไมคอยใหความรวมมอในการปฏบตตามแผนการรกษา

ผปวยทมโอกาสตกเตยง

ผปวยทมโอกาสเกดแผลกดทบ

ผปวยทจ าเปนตองไดรบการวางแผนการจ าหนายทมความพรอม

ผปวยทตองใชแผนการรกษาทมความซบซอน

ผปวยศลยกรรมสวนใหญจะเปนผปวยทนดมาผาตด สามารถคาดการณระยะเวลานอนโรงพยาบาลได หากไมเกดภาวะแทรกซอนในการรกษา ยกเวนกรณผาตดฉกเฉนทอาจจะไมสามารถท านายการเกดภาวะแทรกซอนได การคดเลอกผปวยทจะเขามาอยในระบบการจดการรายกรณ อาจจะขนกบ ความตองการการดแลพเศษเชนในเรองความปวด ผปวยทอยในภาวะวกฤตรนแรงมความซบซอนของโรค ผจดการรายกรณประจ าหอผปวยอายรกรรม ควรจะรบ case load ไมเกน 20 ราย

Why Trauma nurse case

manager?

fragmented

Suboptimal care

Frustating and chaotic

inefficient

Conflicting

Example: Trauma nurse case manager

ผปวยมาถง

รวมประเมนผปวยเบองตนและวางแผนการดแล

ประสานใหสงตรวจ และน าทางผปวยไปตรวจรงสวทยา

เรงตดตามผลฟลม x-ray เพอใหเกดความมนใจวาปญหา C-spine ไดรบการดแล

จ าหนาย รบผปวยไวในความดแล

เคลยรเอกสาร แผนการดแล

ผปวยไดรบการสงการรกษาใหสารน า ยาลดปวดเพยงพอ

ผปวยไดรบการวนจฉยทเหมาะสม สมบรณ และผลถกบนทกไว

กายภาพบ าบด, ทมดแลเรองปวด และการสงปรกษาแพทย

ผปวยไดรบการสงตอเขาหอผปวย ตามระดบการดแลทเหมาะสม

พยาบาล ward รบรแผนการดแลผปวย และการดแลทจ าเปน

ผปวยและญาต รบรแผนการดแลทจ าเปน

ของมคา เสอผาทสวมใสถกสงคน

ผปวยและญาตไดรบขอมลทเพยงพอ

ของมคา เสอผาทสวมใส ถกสงคน

เอกสารทเกยวของ ไดรบการบนทกอยางครบถวนสมบรณ

บทบาท Trauma nurse case manager ใน ER

Overseeing, coordinating, quality issues; case load 20-25 cases ตอวน

Source: Fraser,M., & Curtis, K. (2006)

Admit เขา ward

ใหขอมลพยาบาล ward เรอง แผนการดแล การบาดเจบทเกยวของกบหลายระบบ สภาวะผปวยและการรกษาทไดรบ

เขารวม ward round ตรวจดความพรอมของผลเลอด ผล x-ray การรายงานผลอนๆ

ชวยประสานการสงตรวจรกษา วนจฉยเพมเตมเมอจ าเปน

ประเมนบคลากรพยาบาลวาไดรบทราบแผนการดแล และมการลงบนทกขอมลตางๆไดสมบรณ

ใหขอมลและตอบค าถามพยาบาล แพทย วชาชพอนๆในทมสขภาพ ผปวย ญาต ไดทกครงเมอมค าถาม ขอสงสย

เชอมประสาน ชวยสอสารระหวางทมสขภาพเพอปองกนการดแลแบบแยกสวน และการใชทรพยากรทไมจ าเปน

คนหาปญหาทอาจจะเกดขน กรณ หากจ าหนายผปวยกอนเวลาอนควร

Attend tertiary trauma survey เพอคนหาการบาดเจบอนๆ (missed injuries) ทยงหลงเหลอภายหลงการประเมนในภาวะฉกเฉน

ประสานทมทเกยวของในการดแล นกกายภาพ นกอาชวบ าบด นก

สงคมสงเคราะห

ตดตามผลการดแลรกษา และถายทอดขอมลไปยงบคคลทเหมาะสม เกยวของ เรวทสดเทาทจะเปนไปได

ประเมนความตองการ สอนใหความร ขอมลการดแลผปวยแกทม

ประสานทมทเหมาะสมในการ ดแล

ล าดบทมทเกยวของในการใหขอมล ตามความจ าเปน

องคประกอบส าคญของ

แผนการดแลผปวยรายกรณ (CareMap หรอ Clinical Pathway)

กลมผปวยเปาหมาย (Target populations)

1. High volume

2. High risk

3. Complex case

4. High cost

5. Variation ของ length of stay (LOS) เมอเทยบกบ norm หรอ benchmarks

6. Variation ของการปฏบต มความหลากหลาย

7. ความตองการของบรษทประกนสขภาพ

8. มโอกาสในการปรบปรงคณภาพการดแล

องคประกอบหลกทส าคญมดงน

1 ระยะเวลาของแผน มการก าหนดไวอยางชดเจน

2 รายการปญหา ขอวนจฉยการพยาบาล เปาหมายการดแลในแตละระยะ ผลลพธทก าหนดไว เกณฑตวชวด

ระยะสน และระยะยาว

3 แผนการดแล ซงมชอเรยก หลากหลาย แตกตางกนไป เชน care map, clinical pathway, multidisciplinary

action plan (MAP) เปนตน

4 แบบฟอรมบนทกความแปรผนหรอแปรปรวน (a variance record) ทเบยงเบนจากแนวทางการรกษา

มาตรฐานทวางไว

5 แสดงการใชทรพยากรทางดานสขภาพอยางเหมาะสม

6 เนนการประสานการดแล การสอสาร ความรวมมอระหวางบคลากรในทมสขภาพ

คณสมบตผจดการรายกรณ (CMSA, 2002)

1. การสอสารดวยวาจาและการเขยนอยางมประสทธภาพ

2. การสรางมนษยสมพนธทด

3. การมทกษะในการเจรจาตอรอง

4. การมความรในการบรหารความเสยงและการจดการการเงน ผประกนตน

5. การตระหนกถงความส าคญของการไดรบการเซนตใบยนยอมจากผปวย

6. การใสใจ มความสามารถใหการดแลเชงวฒนธรรม

7. การปกปดความลบผปวย

8. การใหความเคารพความเปนสวนตว

9. การมทกษะการคดอยางมวจารณญาณและการวเคราะห

คณสมบตผจดการรายกรณ (ตอ)

10. การมความสามารถในการวางแผนและจดการงานอยางมประสทธภาพ

11. การสงเสรมความสามารถ การรบรตอพลงอ านาจในตวผปวย

12. การมความรในการหาแหลงสนบสนนทงทเปนงบประมาณและไมใชตวเงน

13. การมความสามารถในการใหการพยาบาล

14. การมความรอบรในระบบสขภาพและระบบการเงนการคลง

15. มความสามารถน าการเปลยนแปลง และประเมนผลลพธของงานอยางตอเนอง

16. การมความรเรองมาตรฐานทางคลนกและผลลพธ

สมรรถนะของ

ผจดการรายกรณ

1. ความช านาญทางคลนก

2. การวางแผนการจ าหนาย

3. ภาวะผน า

4. การสอสารสรางสมพนธภาพระหวาง

บคคล

5. ความไวเชงวฒนธรรม

6. การสอนและใหค าปรกษา

สมรรถนะทส าคญของผจดการรายกรณครอบคลมในดาน Expert, clinical,

administrative, managerial, and interpersonal skills

7. การเจรจาตอรอง

8. การคดอยางมวจารณญาณ

9. การตดสนใจ

10. การแสดงออกอยางเหมาะสม

11. การสรางเครอขาย

12. การพทกษสทธผใชบรการ

13. การประสานการดแล (Care coordination)

14. การจดการและปรบปรงคณภาพ (Quality management & improvement)

15. การใชเทคโนโลยสารสนเทศ (Information technology)

การใชคอมพวเตอร การใชเทคโนโลยสารสนเทศในการสบคนขอมล การใชโปรแกรม

คอมพวเตอรทชวยในการวเคราะหขอมล

16. การเงนการบญช (Finance & accounting)

สทธประโยชนของผรบบรการ กฎเกณฑการเบกจายเงน ขอมลคาใชจายในการรกษา การ

ประเมนผลลพธดานการเงน การศกษาและวเคราะหคาใชจายทเกดขน การประหยดคาใชจาย

(cost-saving)

สมรรถนะทส าคญของผจดการรายกรณ (ตอ)

17. การบรหารการบรการ (Utilization management)

การประเมนความตองการในการรบผปวยเขารบการรกษาในแผนกผปวยใน (medical

necessity)

การจดการทรพยากรอยางมประสทธภาพ ใหคมคา คมทน

การทบทวนความจ าเปนของการใชบรการทางการแพทย (Utilization review) ใหเปนไปตาม

สญญา (contract) และความตองการของผจายเงน (payer) การบรการทมาก/นอยกวา

ทควรจะเปน

การจดระดบความจ าเปนในการดแล การใชทรพยากรเพอการวนจฉยตางๆ การใชยา

เกยวกบโรค การใชวสดอปกรณทางการแพทย

การเฝาตดตามแผนการจ าหนายผปวย

สมรรถนะทส าคญของผจดการรายกรณ (ตอ)

ผลลพธการจดการรายกรณ

ผลลพธการดแลทางดานสขภาพ หมายถง

ผลสดทายของการไดรบการดแลทางดานสขภาพหรอผลของการท ากจกรรม ตามหนาท หรอ

การใชกระบวนการตางๆในการดแลสขภาพแกผใชบรการหรอผปวย (The end results of medical care

or The end result of process, treatment, or intervention) ผลลพธการดแลทางดานสขภาพ ถอวาเปน

ตวชวดทเปนทคาดหวงสงสดและบอกไดถงประสทธภาพ และคณภาพของการบรการพยาบาล

การวดผลลพธทางดานสขภาพเปนขอก าหนดหนงขององคกรรบรองคณภาพจากภายนอก

การวดผลลพธจะชวยใหเกดหลกฐานเชงประจกษทยนยนผลลพธของกระบวนการใหบรการทเปน

รปธรรม และยงชวยใหเขาใจถงองคประกอบเชงโครงสรางและกระบวนการดแลทมอทธพลตอคณภาพ

1. ผลลพธดานผใชบรการ (Patient outcomes) ไดแกพฤตกรรมการตอบสนองความรสกของ

ผใชบรการทมตอผใหบรการ การไดรบผลขางเคยงทไมพงประสงคจากการดแล อาการดขน

การท าหนาทของรางกายอยางเตมศกยภาพเทาทจะท าได การทสามารถคงไวซงความผาสก

หรอสภาวะสขภาพ และความพงพอใจของผปวย

2. ผลลพธดานผใหบรการ (Provider outcomes) เกยวเนองกบคณภาพการดแล ไดแก ผลลพธ

ทางคลนกทเกดขนภายหลงการใหการรกษาพยาบาล เชน อาการ อาการแสดงตางๆ สญญาณ

ชพ ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การเกดภาวะแทรกซอน ความรวมมอในการรกษาพยาบาล

รวมทงความพงพอใขของผใหบรการดวย

ผลลพธการจดการรายกรณ

3. ผลลพธดานผจายคารกษาพยาบาล (Payer outcomes) ไดแกคาใชจายในการดแล

การเกดความพการ หรอภาวะแทรกซอน อตราการตาย อตราการตดเชอ ระยะเวลาวน

นอนในโรงพยาบาล การกลบเขารกษาซ าในโรงพยาบาล และการใชประโยชนจากบรการ

ตางๆของโรงพยาบาล ผลลพธเหลานจะน ามาสการปรบปรงแบบแผนการดแล โดยเฉพาะ

เพอการเพมคณภาพและการลดคาใชจายในการดแล

ผลลพธการจดการรายกรณ (ตอ)

3. ผลลพธดานผจายคารกษาพยาบาล (Payer outcomes) ไดแกคาใชจายในการดแล

การเกดความพการ หรอภาวะแทรกซอน อตราการตาย อตราการตดเชอ ระยะเวลาวน

นอนในโรงพยาบาล การกลบเขารกษาซ าในโรงพยาบาล และการใชประโยชนจากบรการ

ตางๆของโรงพยาบาล ผลลพธเหลานจะน ามาสการปรบปรงแบบแผนการดแล โดยเฉพาะ

เพอการเพมคณภาพและการลดคาใชจายในการดแล

ผลลพธการจดการรายกรณ (ตอ)

1. ผลลพธดานคาใชจายผปวย เชน คาเดนทาง คาเสยโอกาส คาเสยเวลา คาใชจายของ รพ

2. ผลลพธดานคณภาพการดแล

2.1 ผลลพธเฉพาะทางคลนก

2.2 ผลลพธทวไป (generic outcomes) เชน number of admission/year, re-

admission, re-visit, LOS, HRQoL, perceived health status ,

incidence/prevalence ของโรคลดลง

2.3 ผลลพธเชงคณคา เชน best practice

2.4 ความพงพอใจของผปวย ครอบครวและผใหบรการ

ตวอยางผลลพธการจดการรายกรณผปวยโรคเรอรง

ผลลพธทางคลนกการจดการรายกรณผปวยโรคเรอรงเบาหวาน

Clinical process measures

- Patient examined feet daily: baseline

- Patient examined feet daily: ending Outcome measures

- Body mass index

- HemoglobinA1c (HbA1C )

- Fasting blood glucose level

- medication type and dose

- Episodes of severe hyperglycemia

- Nurse performed foot exam

- Eye exam performed

- body weight

- blood pressure

- Lipid levels

- Patient perceived health status

ผลลพธทางคลนกการจดการรายกรณผปวยโรคหอบหด

1. คาเฉลยวนนอน รพ (mean length of stay)

2. Peak expiratory flow rate (PEFR) L/min

3. การเปลยนจากการใช hand held nebulizer มาเปน metered-dose inhaler

4. การใช steroid ใน 24 ชวโมงแรกหลงการรบใหม

5. การเปลยนการใช steroid ทาง Intravenous มาใชการให steroid ทางปากในระหวางนอน

รกษาตวใน รพ

6. การใช theophylline หรอ aminophylline

7. การใชยาปฏชวนะ

8. การรบไวใน ICU

ผลลพธทางคลนกการจดการรายกรณผปวยโรคหอบหด

ระยะในการดแล

โครงสราง กระบวนการ ผลลพธ

Pre-hospital มเกณฑการจดล าดบการบรบาลผปวย (Dispatch criteria) มการอบรม (Training) มเกณฑการคดกรอง กอนเขามาถง รพ. (prehospital triage)

ระยะเวลาทไดรบการดแลในโรงพยาบาลตามแตละจด(Total hospital time with component parts)

Prehospital deaths Long-term outcomes

Hospital ม Massive transfusion protocol ม Head injury protocol

การใช massive transfusion protocol อยางเหมาะสม สดสวนของผปวยทไดรบการจดการตามโปรโตคอล

Deaths จาก hemorrhagic shock Risk-adjusted mortality for head injury GOS-E 6 และ 12 เดอนหลงไดรบบาดเจบ

Posthospital • สถานทรองรบการฟนฟสภาพผไดรบบาดเจบในชมชน • มาตรฐานการปฏบตในการชวยเหลอฟนฟสภาพ

ระยะเวลาในการปรกษาทมฟนฟสภาพ

การกลบไปท างาน

Prevention กจกรรมการปองกนการบาดเจบ

สดสวนผทไดรบการตรวจแอลกอฮอล และการใหความร ค าแนะน า

• สดสวนของผปวยทกลบไปดมแอลกอฮอล หรอใชยา สารเสพตดทอาจท าใหเกดการบาดเจบได

ผลลพธการดแลผปวยทไดรบบาดเจบ

ผลลพธความพงพอใจของผปวย

ควรครอบคลมขอค าถามประเดนดงตอไปน

1. การยอมรบความคดเหนของผปวย

2. การท างานเปนทมของบคลากร

3. การใหขอมลการดแลรกษาสม าเสมอและตอเนอง

4. การแสดงความเคารพในสทธและศกดศรของผปวย

5. การแสดงถงความเขาใจในความคดของผปวย

6. การใสใจในความตองการของผปวย

7. คณภาพของขอมลทใหแกผปวย ความนาเชอถอ

8. ความเหมาะสมของแผนการดแลทผปวยไดรบ

9. ผลลพธการดแลทผปวยไดรบ

10. การประสานการดแลภายหลงการจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

11. ค าแนะน าในแผนการจ าหนายมความชดเจน

Case Management Screening Tools & Outcome Measures

สขภาพ หมายถง ภาวะทสมบรณทางกาย จต สงคม โดยมไดหมายความถงการไมมโรค หรอ ความไมพการ (องคการอนามยโลก อางถงใน นจร ประทปะวณช จอหนส, 2552)

เดมผลลพธทางการรกษามกจะมงวดท อตราตาย อตราความพการ แตปจจบนเทคโนโลยท าใหคนมอายยนยาวมากขน และอยกบภาวะเจบปวยเรอรง ความสนใจจงมาอยทวา ท าอยางไรการรกษาจะท าใหคนมชวตอยหรอใกลเคยงกบคนปกตมากทสด แมจะมโรคอยกตาม ซงกหมายความถง การมคณภาพชวตทางดานสขภาพทด (health related quality of life)

The 36-item Short-form survey (SF-36)

Patient Activation Measure (PAM) 13 item survey ใชประเมนความร ทกษะ ความเชอมนในการดแลตนเองของผปวย ใชท านายผลลพธทางดานสขภาพ การใชบรการสขภาพของ ER รวมทงการปฏบตตามค าแนะน าในการรบประทานยา

Health Risk Assessment (HRA) ใชประเมนการรบรสภาวะสขภาพของผใชบรการ ประเมนความเสยงในการตองการการดแลตอเนอง เปนเครองมอแรกๆทเรมมการน ามาใชกบการจดการรายกรณ

Beck Anxiety Inventory

Rose Questionnaire Seattle Angina Questionnaire

ตวอยาง

เครองมอวด SF-36

เครองมอวดสภาวะสขภาพทสะทอนผลลพธของผ ปวยทเปนทนยมนกวจยน าไปใชแพรหลายและไดรบการพฒนา

มานานไดแก SF-36 เครองมอนสามารถน าไปใชในการวดสภาวะสขภาพ ทางดานรางกายและความผาสกทาง

จตทแนนอนในประชากรหลายกลมและมจ านวนขอในการวดนอย

John E. Ware ผพฒนาเครองมอนไดท าการศกษาวจยแบบทดลองเพอวดผลลพธผ ปวยทเกดขนจากการใช

บรการสขภาพภายใตแผนประกนสขภาพชนดตางๆ งานวจยนเรยก The Rand Health Insurance

Experiment (HIE)

SF-36 ไดเรมถกพฒนาในป ค.ศ. 1974 มจ านวนค าถาม 108 ขอ ใชเวลา 45 นาท ในการตอบแบบสอบถาม

ขอค าถามครอบคลมการประเมนสภาวะสขภาพรางกายจตใจ อารมณ สงคม เครองมอนไดถกพฒนาใหมขอ

ค าถามนอยลง แตยงมความตรงและความเทยง

คงเดม

เครองมอ SF-36 เรมใชตงแตป ค.ศ.1991 และมเครองมออก 1 ชด คอ SF-20 ตามมาโดยเรมพฒนาควบค

กนมา เรมในป ค.ศ. 1986 ใชในการประเมนกลมผ ปวยเรอรงทอยในระยะพกฟน

องคประกอบของเครองมอ จ านวนขอ ความหมายของคะแนน

ต า สง

ดานการท าหนาทของรางกาย (Physical functioning : PF)

10 มขอจ ากดในการท ากจกรรมตางๆ รวมทงการอาบน าหรอแตงตว

ท ากจกรรมไดทกอยางรวมทงกจกรรมทตองใชแรงมากโดยไมมขอจ ากดทางดานสขภาพ

การแสดงบทบาท (Role-physical : RP)

4 มปญหาในการท างานหรอการปฏบตกจวตรประจ าวนอนเนองมาจากภาวะสขภาพ

ไมมปญหาในการท างานหรอกจวตรอนเนองมาจากภาวะสขภาพ

ความเจบปวดทางรางกาย(Body Pain : BP)

2 ปวยรนแรงท าใหมขอจ ากดในการท ากจกรรม ไมปวดและสามารถท าอะไรไดโดยไมถกจ ากดเพราะความปวด

สขภาพรางกายทวไป(General health : GH)

5 ประเมนไดวาสขภาพตนเองไมดและเชอวาอาการมแตจะทรดลง

ประเมนไดวาสขภาพตวเองในขณะนดเยยม

ความแขงแรงมพลง (Vitality : VT)

4 รสกเหนอยเกอบจะตลอดเวลา รสกมพลง

องคประกอบของเครองมอ จ านวนขอ ความหมายของคะแนน

ต า สง

การท าหนาทในสงคม (Social functioning : SF)

2 มการรบกวนบอยๆ และกระทบสงสดตอการท าหนาทบทบาทในสงคมเรองของสขภาพทางดานรางกายและจตใจ

ใชชวตประจ าวน ท าหนาทในสงคมไดตามปกต

การแสดงบทบาทและดานอารมณ(Role-Emotional : RE)

3 มปญหากระทบถงการท างานหรอการปฏบตกจวตรประจ าวนจากปญหาทางอารมณและจตใจ

ไมมปญหาในการท างานหรอปฏบตกจวตรประจ าวนจากปญหาทางอารมณและจตใจ

สขภาพจต (Mental health : MH)

5 มความรสกกระวนกระวายและเศราซมตลอดเวลา รสกสงบ มความสขตลอดเวลา

การรายงานสภาวะสขภาพ (Reported health transition)

1 มความเชอวาภาวะสขภาพโดยทวไปดขนกวา 1 ปทผานมา

มความเชอวาสขภาพโดยทวไปแยลงมากกวา 1 ปทผานมา

แหลงทมา: The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36): Conceptual Framework and Item Selection. 1982. John Ware & Cathy Donald Sherbourne, Medical Care,30, pp. 473-483

ตอ.....

4 ดานแรกเปน Physical health และ 4 ดานตอมาเปน Mental health

ประยกตใชไดโดยไมจ ากดชนด ความรนแรงของโรคและการรกษาทไดรบ

เครองมอมองคประกอบ 8 ดาน แตละดานวดมตสขภาพและประกอบดวย (eight multi-item scales) มตสขภาพ 8 ดานไดแก…PF, ...RP, …BP, …GH, …VT, ..SF, …RE, …MH

และมขอค าถามเดยว 1 ขอใหผตอบประเมนถงขนาดการเปลยนแปลงภาวะสขภาพตลอดทงปทผานมา

การคดคะแนนสามารถแยกรวมคะแนนของแตละมตได

ถกแปลมากกวา 50 ภาษา ใชทวโลก ม Short form version ไดแก SF-18, SF-8

สามารถใชไดกบบคคลตงแตอาย14ปขนไป

สามารถตอบแบบสอบถามเองได หรอสมภาษณ

ทางโทรศพท หรอสมภาษณสวนบคคล ใชเวลา

ประมาณ 5-15 นาท

การน าเครองมอ SF-36 ไปใชในคลนก

การน าเครองมอ SF-36 ไปใชในคลนกและใหคะแนนทเปนปจจบนจะท าใหมโอกาสในการปรบปรงผลลพธ

ผ ปวย เมอทราบสภาวะสขภาพของผ ปวย การสรางแผนการดแลจะมเปาหมายและจดเนนทชดเจนในการ

แกปญหาของผ ปวยท าใหบคลากรสขภาพไดตระหนกถงภาวะสขภาพทเสอมของผ ปวย นอกจากนยงเปน

โอกาสทท าใหมการสอสารขอมลจากผ ปวยหรอครอบครวถงบคลากรทใหการดแลอย

การวดสภาวะสขภาพของผ ปวยเปนประจ าในคลนก ท าใหบคลากรทดแลไดมโอกาสเหน ธรรมชาตของการ

ด าเนนของโรคในผ ปวยเรอรง

การน าเครองมอ SF-36 ไปใชในคลนก

การยอมรบจากบคลากรในคลนกเปนสงส าคญ ถาไดมการน าขอมลสภาวะสขภาพไปใชในการวางแผนการ

ดแลประจ าวน การตดตามขอมล การตระหนกถงคณคาในการน าเครองมอ SF-36 ไปใชอยางสม าเสมอ และ

บคลากรมความรเกยวกบเครองมอ การออกแบบระบบสารสนเทศทสามารถใชคอมพวเตอรเกบรวบรวมขอมล

การใหคะแนนรายงานผล ใหขอมลสะทอนกลบไดทนจะท าใหการจดการการดแลผ ปวยมประสทธภาพมาก

ยงขน ท าใหจดสรรทรพยากรทงบคคล เวลา วสดอปกรณตางๆไดสอดคลองกบความตองการของผ ปวยและ

ญาต

คณสมบตทดของของเครองมอSF-36

ความตรงของเครองมอซงเปนการดวาวดมโนทศนไดครอบคลมเพยงพอหรอไมความละเอยดของเครองมอเปน

อยางไรนน ผานการตรวจสอบความตรงของเนอหา(content validity) ความตรงตามโครงสราง (construct

validity) และความตรงตามเกณฑสมพทธ(Criterion-related validity)

ความเทยงหรอความเชอมน ( reliability ) ผานการตรวจสอบโดยการหาคาความสอดคลองภายใน โดยการ

ค านวณหาคา Chronbach’s alpha

กระบวนการพฒนา Clinical pathways

ส าหรบการจดการรายกรณ

ใชเปนแผนการดแลผปวยทดแทน nursing care plan (Hill, M., 1998).

องคประกอบส าคญ (key components)

1 timeline

2 an index of problems or issues with affiliated intermediate goals and short and long-

term outcome criteria

3 clinical pathways

4 a variance record

Clinical Pathway

กระบวนการพฒนา Clinical pathways

1. เลอกทมสหสาขา

2. ก าหนดมาตรฐานเรองระยะเวลาการรกษาในโรงพยาบาลทคาดหมาย การตรวจ

รกษา การตรวจทางหองปฏบตการ การท าหตถการทางคลนกตางๆ

3. ทบทวนตวอยาง pathways ของสถาบนอนๆ

4. ออกแบบฟอรมของ pathway ก าหนดเนอหาทบรรจใน pathways ผลลพธทคาดหวง

ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และก าหนดกรอบเวลาเรองกจกรรมการรกษา วาควรจะ

เกดในเวลาใด ทมสหสาขามสวนรวมในการก าหนดเนอหาโดย มการคนควางานวจย

การทบทวนวรรณกรรมอนๆนอกเหนอจากงานวจย ทบทวนเวชระเบยนผปวย

ยอนหลง ศกษาการรกษาทเปนปจจบน การเทยบเคยง มาตรฐานการดแลตางๆ

5. เลอกการปฏบตกจกรรมการดแลผปวยทดทสดและมความแตกตางกนในการปฏบต

นอยทสด โดยอาศยหลกฐานเชงประจกษมาสนบสนน

กระบวนการพฒนา Clinical pathways

6. ออกแบบ variance tracking form วาจะลงบนทกอยางไร

7. การขอความคดเหนจากผเชยวชาญ

8. จดอบรมใหความร สรางความเขาใจในการพฒนาและน าไปใช

9. ทดลองใช pathway (pilot test) ปรบเปลยนหากจ าเปนกอนน าไปใชจรง

10. เมอทดลองใชเปนระยะเวลา 3-6 เดอน แลวเกดผลลพธทคาดหวง น า pathways เขาส

กระบวนการใหความเหนชอบในการน าไปใชอยางเปนทางการจากคณะกรรมการ

โครงการพฒนา pathways

11. น าไปใชจรง

12. ตดตามด variance และวเคราะหหาสาเหต

13. ประเมนผลการใช pathways ในภาพรวม

เนอหาหลกของ Clinical pathways ประกอบดวยหวขอดงน

1. การคดกรองผปวยตามเกณฑการคดเลอก (inclusion

criteria) เขามาไวในความดแล การประเมนผปวยทง

ทางดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม จตวญญาณ

2. การใชทรพยากรสขภาพ คาใชจายตางๆ ทเกยวของกบ

การรกษา อยภายใตระบบการประกนสขภาพแบบใด

หรอผปวยจายคารกษาพยาบาลเอง

3. การประสานงานแจงทมสขภาพเมอรบผปวยมาไวใน

ความดแล

4. ปญหาการดแลทเกดขนกบปญหาทคาดการณไววาม

ความเปนไปไดทจะเกดขน

5. การรกษา กจกรรมการดแลเพอรกษาและเพอการ

ปองกน หตถการตางๆ

6. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ตรวจพเศษ

7. ผลลพธทคาดหวง

8. การสงปรกษาทมสขภาพ

9. การสงเกตอาการทจ าเปน

10. การก าหนดระยะเวลานอนโรงพยาบาลไวลวงหนา (Predetermined LOS)

11. ระยะเวลาในการปฏบตกจกรรมทเกยวของ 12. ตวชวดส าคญทเกยวของ 13. ยาทไดรบ

14. กจกรรมของผ ปวย

15. โภชนาการ อาหารทผ ปวยไดรบ

16. การใหสารน า สารละลายทางหลอดเลอดด า 17. การใหสขศกษาแกผ ปวยและญาต 18. การตดตามบนทกความแปรปรวน

19. การมอบหมายความรบผดชอบทชดเจนแกบคลากรสขภาพทอยในทมการดแล

20. แผนการจ าหนายผ ปวย วนทเรมตนในการวางแผนการจ าหนาย การประสานการดแลตอเนองภายหลงจ าหนาย

การตดตามความแปรปรวน

Variance = แปรปรวนหรอแปรผน

Variance tracking หมายถง กระบวนการเกบรวบรวม จดการ และ วเคราะหขอมล การเบยงเบน (deviations)

จาก CareMap ชวยใหเกดการปอนกลบเขาสระบบ เกดการพฒนาและปรบปรงคณภาพอยางตอเนอง

ผจดการรายกรณ และบคลากรทกกลมตางๆในทมจะตองมการตดตามดกจกรรมการรดแลทส าคญ ทไมเปนไป

ตามแผน และผลลพธเกดกอนเวลา หรอเกดชากวาเวลาทถกก าหนดไวเปนลายลษกณอกษร ลงบนทกใน

variance tracking form ทออกแบบไว

ความแปรปรวน

มความตรงของเนอหา

มความเทยงของการลงบนทก (coding) กอนในการน าไปใช ตองหา inter-rater reliability กอน

งายตอผปฏบตงานในคลนกถาลงขอมลมากกจะซ าซอนกบในแฟมเวชระเบยน เปนภาระกบผ

ปฏบต

สาระส าคญทตองปรากฏในแบบฟอรมไดแก

เปาหมายส าคญในการดแล

เหตการณส าคญทมผลตอผลลพธของการดแล (key activities or key events)

ผลลพธสดทายของการดแล อยางนอย LOS, cost of care, satisfaction

แบบฟอรมบนทกความแปรปรวน (Variance Tracing Form)

การลงบนทก จะกระท าโดยบคลากรทกกลม เชน แพทย พยาบาล นกโภชนากร นก

กายภาพบ าบด เภสชกร เปนตน

ชดค าสงการรกษาควรจะพมพไวเปนเบองตนกอนเพอใหงายตอการปฏบตเมอรบผปวยเขามา

พยาบาล CM และแพทยผท าการรกษาจะรวมกนดวา ค าสงใดของการรกษาจะตดออกหรอ

เพมขน ใหสอดคลองกบสภาวะโรคหรออาการ ความตองการการดแลของผปวยแตละราย

กจกรรมส าคญทน าไปสผลลพธทคาดหวง ควรมการเนนหรอลงสใหเหนเดนชด เนนขอความ

หรอ สญลกษณใหสงเกตเหนไดงาย เพอย าเตอนใหบคลากรทเกยวของไมลมลงบนทกสงท

เบยงเบนจากกจกรรมส าคญนน

แบบฟอรมบนทกความแปรปรวน (ตอ)

1. Concurrent analysis แกไขปญหาทนทขณะทแผนการดแลก าลงด าเนนไปอยางตอเนอง

2. Retrospective analysis กลบมาทบทวนขอมลภายหลง

การวเคราะหขอมลนนตองมทงในระดบบคคลและระดบกลม (aggregated data) เพอดแนวโนม

ของการเกดปญหา และสามารถแยก outliers ได ท าใหเกดการปรบกจกรรมการดแลใหม

ความเฉพาะเจาะจงกบกลมเหลานได

การวเคราะหความแปรปรวน (ตอ)

ตวอยาง Variance

1. แพทยผรกษาไมรบโทรศพทรายงานอาการผปวย

2. ผจดการรายกรณไมท าตามแผนการดแลในเวลาทก าหนดไว

3. ใหยาผปวยผด

4. บคลากรไมสามารถปฏบตตามแผนการดแลได เพราะกจกรรม หรอหตถการบางอยางไมเคยม

ประสบการณ และความรไมเพยงพอ

5. อานค าสงการรกษาผด

6. ไมรายงานผล lab ในเวลาอนควร

ตวอยางแบบฟอรมบนทกความแปรปรวน

ตวอยางแบบฟอรมสรปความแปรปรวนทลงบนทกขอมลในเชงต าหนในบางรายการซงอาจจะมผลทางกฎหมาย

ดตวอยาง CareMap หรอ Clinical Pathway

ในภาคผนวกของเอกสารประกอบการอบรม

Thank you!