วตถประสงค

1. บอกความส าคญ ใชในการประเมนภาวะสขภาพได

2. อธบายการเกบรวบรวมขอมลในการประเมนภาวะสขภาพได3. เพอใหทราบแนวทางการตรวจรางกาย และการสงตรวจทาง หองปฏบตการ4. เพอเปดโอกาสใหผปวยไดซกถามและระบายความรสกเกยวกบความเจบปวย

ความส าคญการประเมนภาวะสขภาพ

การประเมนเปนการตรวจสอบสภาวการณของบคคลจากขอมลทรวบรวมได

เพอทจะบงบอกถง (1)ภาวะสขภาพหรอความเจบปวย (2)วนจฉยปญหา

สขภาพทมอยหรอปญหาทเสยงตอการเกดและ(3)จดด จดดอยของบคคลทม

ปญหาเจบปวยเพอใชเปนขอมลพนฐานในการดแล

ขนประ เมน เ ปนกระบวนการ เก บรวบรวม ขอ มล โดยอา ศ ยกรอบแนวค ด

(CONCEPTUAL FRAMEWORK) หรอทฤษฎเปนแนวทางในการ

รวบรวมขอมลเพอการมองปญหาหรอการชวยเหลอผรบบรการเปนไปในทศทางเดยวกน

สม าเสมอ เชน ถาใชทฤษฎของรอย (ROY) เปนกรอบแนวคดในการใหการพยาบาล

การประเมนปญหาหรอสภาพของบคคลกตองประเมนดวาความเจบปวยทเกดขน ม

ผลกระทบตอบคคลทางดานรางกาย อฒมโนทศน บทบาทหนาทและการพงพาของบคคล

อยางไร และบคคลปรบตวตอบสนองตอปญหาทเกดขนอยางไร การรวบรวมขอมลของ

ผปวยตามกรอบแนวคดของรอย จงครอบคลม 4ดานนเปนตน

กรอบแนวคดกวางๆซงเปนทนยมใชทางการพยาบาลทวๆไปในปจจบนคอ กรอบแนวคดความตองการพนฐานของบคคล กายดตามกรอบแนวคดน การประเมนปญหาของบคคลมกจะครอบคลมถงความตองการพนฐานของบคคลทางดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคมและจตวญญาณ ดงนนพยาบาลจงตองการความรในหลกวชาทกวางขวางไดแก ทฤษฎความตองการพนฐานของมนษย ความรดานกายวภาคศาสตร และพยาธสรรวทยา ความรเกยวกบพฤตกรรมของบคคล สาเหตส าคญของการเจบปวยและการตาย การเจรญเตบโต และพฒนาของคน นอกจากนพยาบาลยงควรตองรเกยวกบสงคมของบคคล ไดแก วฒนธรรม ความเชอ แบบแผนการด าเนนชวต ศาสนา ลกษณะของครอบครว ชมชน องคกรทางสงคมและเศรษฐกจในสงคมนนๆดวย

ประเภทของการประเมนภาวะสขภาพแบงเปน 4 ประเภท

1 . ก า ร ป ร ะ เ ม น ภ า ว ะ ส ข ภ า พ แ บ บ เ บ ด เ ส ร จ (COMPREHENSIVE

ASSESSMENT) การประเมนสขภาพประเภทนครอบคลมการซกประวตสขภาพ

และการตรวจรางกายอยางสมบรณ ตงแตผรบบรการเขามาในโรงพยาบาลหรอตงแตหนวย

แรกรบผปวยจนเขารบการรกษาในโรงพยาบาล การประเมนทงปญหาสขภาพทเกดขนของ

ผรบบรการ การสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค ปจจยเสยงหรอปญหาทเกดขนตามชวง

อาย หรอเพศ

2 การประเมนสขภาพทเนนเฉพาะอาการ (PROBLEM BASED/FOCUSED

ASSESSMENT) จะเนนเฉพาะปญหาหรออาการทเกดขน มกจะประเมนในคลนกสขภาพ แผนกหอง

ฉกเฉน หรอ แผนกผปวยนอก เชน ผรบบรการมาดวยอาการปวดทองกะทนหน การซกถามจะเนนเฉพาะ

ระบบทเปนปญหาหรอทเกยวของ เชนระบบทางเดนอาหาร ล าไส การขบถาย เปนตน

3 การประเมนเพอตดตามการรกษา (EPISODIC/FOLLOW-UP ASSESSMENT) เปน

การประเมนเพอตดตามผลการรกษาทผานมา เชน การประเมนระดบน าตาลในเลอดในผรบบรการทเปน

โรคเบาหวานภายหลงไดรบยาลดระดบน าตาลในเลอด การวดความดนโลหตในผรบบรการทไดรบยาควบคม

ความดนโลหต การตดตามอาการภายหลงไดรบยาปฏชวนะครบตามแผนการรกษา เปนตน

4. การประเมนเพอคดกรองสขภาพ (SCREENING ASSESSMENT)

การประเมนสขภาพประเภทนเพอตรวจคดกรองโรค ซงสามารถปฏบตในชวง

ระยะเวลาสนๆ และไมเสยคาใชจายมาก เชน การตรวจวดความดนโลหต ระดบน าตาล

ในเลอด ไขมนในเลอด และตรวจปสสาวะ เปนตน

กรอบแนวคดการประเมนภาวะสขภาพ

1. แนวคดทฤษฎหรอโมเดล (MODEL)

2.ทฤษฎทางการพยาบาล (NURSING THEORY) เชน

ทฤษฎการดแลตนเองของโอเรม (OREM’S SELF-CARE DEFICIT THEORY)

ทฤษฎการปรบตวของรอย (ADAPTATION OF SISTER CALLISTA ROY’S)

ทฤษฎระบบของนวแมน (BETTY NEUMANN’S THEORY)

ทฤษฎการตงเปาหมายของคง(IMOGENE KING’S THEORY)

3.แบบแผนสขภาพ (FUNCTIONAL HEALTH PATTERN)

ของมารจอรย กอรดอน (MARJORIE GORDON) หมายถง แบบแผน

พฤตกรรมทางสขภาพของผรบบรการทเกดขนในชวงระยะเวลาหนง ซงสงผล

กระทบตอสขภาพของผรบบรการ กอรดอน (1994)

แบบแผนสขภาพ (FUNCTIONAL HEALTH PATTERN) ของมารจอรย กอรดอน (MARJORIE GORDON)

(1) แบบแผนการรบรภาวะสขภาพและการดแลสขภาพ

(2) แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญอาหาร

(3) แบบแผนการขบถาย

(4) แบบแผนกจกรรมและการออกก าลงกาย

(5) แบบแผนการนอนหลบ

(6) แบบแผนสตปญญาการรบร

(7) แบบแผนการรบรตนเองและอตมโนทศน

(8) แบบแผนบทบาทและสมพนธภาพ

(9) แบบแผนทางเพศและการเจรญพนธ

(10) แบบแผนการปรบตวและการเผชญความเครยด

(11) แบบแผนคานยมและความเชอ

วธการเกบรวบรวมขอมลในการประเมนภาวะสขภาพ

1 ชนดของขอมล ขอมลสขภาพแบงเปน 2 ชนด ดงน

1.1 ขอมลอตนย (SUBJECTIVE DATA) ขอมลอตนยเปนขอมลทเกยวกบ

ความรสก หรออาการ (SYMPTOM) ทผรบบรการบอกกลาว การรบรความ

เชอ ความคด ความปรารถนา สงทชอบหรอไมชอบ และขอมลสวนบคคล

1.2 ขอมลปรนย (OBJECTIVE DATA) เปนขอมลทไดจากการ

สงเกตโดยตรง โดยออม ขอมลจากการตรวจลกษณะทวไป พฤตกรรมการ

แสดงออกทางอารมณ จตใจ อาการแสดง การตรวจรางกาย ผลตรวจทาง

หองปฏบตการ บนทกทางสขภาพผลการตรวจวนจฉยขอมลจากการสงเกต

ของสมาชกในครอบครว หรอบคคลใกลชดอนๆ

เปรยบเทยบระหวาง SUBJECTIVE AND OBJECTIVE DATAWEBER ,JR 2014

DESCRIPTION

SOURCES

METHODS USED TO OBTAIN DATA

SUBJECTIVE

DATA ELICITED AND VERIFIED BY THE CLIENT

CLIENT

FAMILY AND SIGNIFICANT OTHERS

CLIENT RECORD

OTHER HEALTH-CARE PROFESSIONALS

CLIENT INTERVIEW

OBJECTIVEDATA DIRECTLY OR INDIRECTLY OBSERVED THROUGH

MEASUREMENT

OBSERVATIONS AND PHYSICAL ASSESSMENTS

FINDINGS OF THE NURSE OR OTHER HEALTH-CARE

PROFESSIONALS

DOCUMENTATION OF ASSESSMENTS MADE IN CLIENT

RECORD

OBSERVATIONS MADE BY THE CLIENT”S FAMILY OR

SIGNIFICANT OTHERS

OBSERVATION AND PHYSICAL EXAMINATION

2 การตรวจสอบความเทยงตรงของขอมล (VALIDATION OF ASSESSMENT DATA)

การตรวจสอบความเทยงตรงของขอมล การตรวจสอบความเทยงตรงของขอมลมหลายวธ

เชน การตรวจหรอการประเมนซ าหากขอมลทไดมายงไมแนใจหรอมความคลมเครอ การ

ปรกษาเพอนรวมงานเพอชวยประเมนซ า การสอบถามขอมลเพมเตมทงจากตวผรบบรการ

หรอญาตทน าสงโรงพยาบาล

จะชวยท าใหขอมลมความสมบรณชดเจนมากขน เพอใหการบนทกขอมลนนๆ ครอบคลม

ปญหาของผรบบรการและมความสมบรณมากขน

การซกประวตผปวยจดเปนการรกษาพยาบาลอนดบแรก

รวบรวมขอมล เรองราวความเจบปวยของผปวยวา เปนอะไร รนแรงมากนอยแคไหน เปนมานาน

เทาไร เคยรกษาแลวหรอยง ถาเคยรกษามาแลวผลการรกษาเปนอยางไร

ทราบถงสขภาพของผปวยวาเปนคนมสขภาพอยางไร สบบหร ดมสรา หรอใชยาเสพตดอะไรหรอไม

ประกอบอาชพอะไร ฐานะทางเศรษฐกจเปนอยางไร

เกดความรวมมอในการรกษาพยาบาลผปวย เขาใจความรสกนกคดของผปวย

เกดสมพนธภาพทดกบผปวย ผปวยจะรสกวาปญหาของเขาไดรบความสนใจ และมคนทจะชวยเหลอ

การซกประวตปวยเปนศลปะ

ทกษะในการสมภาษณ ขอมลทเทยงตรงประโยชนตอวนจฉย รกษา การซกประวตสามารถชวยวนจฉยโรคไดถงรอยละ 50-60

สถานทซกประวตควรมความเปนสวนตว ท าใหผปวยสามารถเลาเรองไดโดยไมปดบง ซงกจะเปนประโยชนตอการรกษา

การเตรยมพรอมกอน และเรมสมภาษณท าอยางไร

ศกษาขอมลกอนการสมภาษณ จากเวชระเบยน

เรมสมภาษณควรแนะน าตวเอง บอกวตถประสงคและล าดบขนตอน

บนทกขอมลทผรบบรการใหอยางเปนระบบ

ขอมลพนฐานของประวตควรไดครบถวน ไดแกขอมลสวนบคคล

ใหระบเฉพาะหมายเลขหองหรอเตยง ทผปวยนอนพกรกษา อาย ระบจ านวนป เพศ ระบ หญงหรอชาย สถานภาพ ระบ สมรส โสค หยาราง แยกกนอย หมาย ศาสนา ระบ พทธ ครสต อสลาม หรอศาสนาอนๆ อาชพระบ งานทกอรายได เชน รบจาง รบราชการ คาขาย ท าธรกจ เปนตน

รายไดของครอบครว ระบรายรบของคนในครอบครวทงหมด ตอเดอน

วนทรบไวในโรงพยาบาล ระบวนทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

การวนจฉยโรคระบ การวนจฉยของแพทยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลครงน

การผาตด ระบ การผาตดทเกยวของกบการเจบปวยครงน รวมทงการผาตดเพอการตรวจวนจฉยและรกษาโรค วนท ใหระบวนทท าผาตดทกครง

ประวตทางการพยาบาล

อาการส าคญน าสง (CHIEF COMPLAINT) คอ อาการส าคญ 1-2 อาการทท าใหผปวยตองมาโรงพยาบาล และระบระยะเวลาทมอาการนนมาดวย เชน ถายอจจาระเปนน า 7-8 ครงและมไข 2 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลในกรณทสงตอมาจากโรงพยาบาลอน ควรระบวาชอโรงพยาบาลทสงตอมาใหชดเจน และระบปญหาในการสงตอดวย เนองจากอาจจะไมใชอาการน าสงทท าใหไปโรงพยาบาลนนกได เชน สงตอมาจากโรงพยาบาล......................... เพอการตรวจวนจฉยเพมเตม หรอ เพอการรกษาทตอเนอง เปนตน

ประวตเจบปวยปจจบน (PRESENT ILLNESS)

หมายถง ประวตความเจบปวยในครงน ซงอาจมความเจบปวยตอเนองมาตงแตอดต เปนๆ หายๆ และมอาการตอเนองมาจนถงปจจบน โดยซกประวตเรยงล าดบตามระยะเวลาทเกดโรคจนถงมาโรงพยาบาล

1 วนกอนมา โรงพยาบาลภายหลงผปวยรบประทานอาหารทะเล มอาการปวดทอง ปวดแบบจดๆ รอบ สะดอ เปนพกๆ มอาการคลนไส รวมดวย และถายอจจาระเปนน า จ านวนมากมกลนเหมนคลายหวกงเนา 4 ครง

5 ชวโมงกอนมามอาการถายอจจาระ เปนน าอย จงไปซอผงเกลอแรทรานขายยามารบประทาน อาการไมดขน

2 ชวโมงกอนมา มอาการถายอจจาระเปนน า อกและ มไข ผปวยจงมาโรงพยาบาล

การรวบรวมประวตเจบปวยปจจบนจะตองครอบคลมถง

ระยะเวลาทเรมเกดอาการ( ONSET) หมายถงระยะเวลาทเรมเปนจนถงเวลาทสมภาษณและรวมถงระยะเวลา ท ปราศจากอาการในกรณทเปนๆหายๆหรออาการก าเรบใหม “คณเรมมอาการปวดศรษะตงแตเมอไหร” “อาการปวดของคณ มนคอยๆ ปวดมากขน หรอวาปวดขนมาทนท”

ลกษณะของการเกดอาการหรอโรค (CHARACTER ) เกยวของกบ วธการเกด เชน คอยเปนคอยไป ทนททนใด ลกษณะอาการอธบายตามความรสกของผปวย

ต าแหนงของอาการ (LOCATION)

การเรมตนและการแพรกระจายของอาการ(RADIATION)

ความรนแรง (QUANTITY OR SEVERITY)

ระยะเวลาทเปน (TIMING) เรมเปนเมอไหรนานเทาไหร บอยเทาไหร

สภาพแวดลอมทเกดอาการรวมสงแวดลอม อารมณหรอเกดขณะท าอะไร (SETTING)

สงทท าใหเปนมากขนหรอนอยลง (REMITTING OR EXACERBATING FACTOR)

ผลกระทบตอการท างานและชวตประจ าวน (EFFECT OF SYMPTOMS)

อาการรวม (ASSOCIATED MANIFESTRATION)

ประวตการเจบปวยในอดต (PAST HISTORY)หมายถงการเจบปวยทผานมา และการตรวจรกษาทเคยไดรบตงแตเกดจนถงครงสดทายกอนการเจบปวยในครงน

ประวตโรคภมแพ การแพยา อาหาร สารเคม เชน “ทานเคยแพอาหารทะเล แพยา หรอสารเคมใดๆ หรอไม ถาเคย มอะไรบาง” “ทานแพอากาศ ฝ นไรอะไรบางไหม” “มอาการอยางไร”

ประวตปญหาสขภาพทผานมา หรอโรคประจ าตว เชน“ทานเคยมเคยมปญหาเกยวกบสขภาพหรอไม” “ทานมโรคประจ าตวหรอไม”

ประวตการเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล เชน “ทานเคยมาเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลกอนหนานบางหรอไม”

ประวตการไดรบอบตเหต การผาตด การไดรบบาดเจบการไดรบเลอด เชน “ทานเคยไดรบอบตเหต และไดรบบาดเจบกอนหนานหรอไม” “ทานเคยเขารบการผาตดใดๆ บางไหม” “ผาตดอะไร เมอไหร”

ประวตการผาตดคลอด การตงครรภ การคลอดบตร เชน“ไมทราบวาฝากครรภทไหน” “การคลอดบตรแตละคนดวยวธการอยางไร”

ประวตดานสภาพอารมณ หรอจตเวช เชน “ทานเคยมปญหาดานการควบคมอารมณหรอไม” “รบการรกษาทใด

ประวตการเจบปวยในครอบครว (FAMILY HISTORY)

อนเปนสาเหตการตายของญาตพนองและบคคลในบานเดยวกน

เนนทประวตทสมพนธกบอาการผปวยและโรคทางพนธกรรม

การบนทกประวตครอบครวเขยนเปนแผนภมทเรยกวาแผนผงเครอ ญาต

• ชล

ทมาWWW.THACHANG.SKN3.NET/INDEX.PHP?MOD

การประเมนทางดานจตสงคม

1 .วธการพดจาตดตอสอสารทใชและปญหา ใหระบวธการตดตอสอสารระหวางพยาบาลกบผปวยวา ใชวธการใด เชน การพด ภาษาทใช ลกษณะของการพด การแสดงทาทาง หรอเขยนหนงสอบอกความตองการ ตวอยางการเขยนเชน ผปวยพดเสยงแหบ ใชภาษาใต ไมสามารถพดภาษากลางไดแตฟงเขาใจ

2. อารมณและพฤตกรรมทแสดงออกขณะประเมน ขอมลนจะบอกถงการตอบสนองของผปวย หรอครอบครววา เปนอยางไร และมพฤตกรรมอนทบงชปญหาทางจตสงคม และรางกายหรอไม

3 ความเชอเกยวกบสาเหตความเจบปวย ใหสอบถามถงความเชอของผปวยตอสาเหตของการเจบปวยครงน จะเปนแนวทางในการประเมนวา ผปวยมความรเกยวกบโรคทเปนอยหรอไม ควรใหค าแนะน าเพมเตมหรอไม

4. ความรสก/การรบรของผปวยและครอบครวตอความเจบปวย ขอมลสวนน จะท าใหทราบถงความรสกของผปวยและครอบครว จะไดใหการตอบสนองไดอยางเหมาะสม เชน การเจบปวยครงนท าใหขาดงาน ขาดรายได ภรรยาทตองรบภาระเลยงดบตร ตองออกไปท างานแทน สวนบตรตองฝากไวกบขางบาน ผปวยและครอบครวคดวาการเจบปวยครงนเพราะผปวยแพสารในอาหารทะเล คนเดยวเพราะภรรยากรบประทานดวยกนแตไมมอาการเจบปวย เปนตน

5. ความคาดหวงของผปวย/ครอบครวตอการรกษา/การพยาบาลในครงน ขอมลสวนนจะบอกไดวา ความคาดหวงของผปวย/ครอบครว ตงอยบนรากฐานของความเปนจรงหรอไม อยางไร เพอพจารณาใหความชวยเหลออยางเหมาะสม เชนผปวยและครอบครวคาดหวงวาเมอไดรบการรกษาแลวจะหายเปนปกตด

6. ผลกระทบตอความเจบปวยตอภาวะเศรษฐกจของครอบครว การเจบปวยของผปวยมผลกระทบตอบทบาทของสมาชกในครอบครวอยางไร เชนการเจบปวยครงนท าใหขาดงาน ขาดรายได ภรรยาทตองรบภาระเลยงดบตร ตองออกไปท างานแทน สวนบตรตองฝากไวกบขางบาน

7. ผลกระทบตอความเจบปวยตอบทบาทและสมพนธภาพในครอบครว เพอเปนการคนหาปญหาทอาจเปนสาเหตสงเสรมใหผปวย/ครอบครวเกดความวตกกงวลในรายทมปญหาอยางมากจะไดรบค าแนะน าใหขอความชวยเหลอทางดานสงคมสงเคราะหตอไป

การประเมนดานจตวญญาณเปนการตอบสนองความตองการทางดานจตใจเกยวกบความเชอทางดานศาสนา หรอเครองยดเหนยวจตใจ

ประวตสวนตว (PERSONAL HISTORY) และแบบแผนการด าเนนชวตประจ าวน

เปนขอมลรายละเอยดของผรบบรการแตละบคคลทเกยวของกบความเปนอย ประวตเกยวกบทางเพศ หากเปนวยเดก ควรซกถามจากผปกครอง เกยวกบประวตการเกด การเจรญเตบโตและพฒนา การศกษารวมถงประวตการไดรบวคซนและภมคมกน เปนตน แบบแผนการด ารงชวตประจ าวนประกอบดวย สขนสยการบรโภคอาหาร โภชนาการ กจกรรมยามวางการออกก าลงกาย การนอนหลบ การพกผอนหยอนใจ การใชยาและสารเสพตด การดแลตนเอง คานยมและความเชอ การจดการความเครยด การปรบตวการตรวจสขภาพประจ าป สงแวดลอมทบานและทท างาน

การซกประวตอาการตามระบบ (REVIEW OF BODY SYSTEM, ROS)ตงแตศรษะถงปลายเทา

ลกษณะทวไป: น าหนกตวเพมขนหรอลดลง ออนเพลย นอนหลบไหม

ผวหนง ผม เลบ: สผว อณหภมรางกาย เหงอออกมากเกนไป ผนคนรอยโรคบนผวหนง เลบ ผมมรงแคไหม

ศรษะ: ศรษะลาน มผมรวง บาดแผล อาการคอแขงไหม

ตา: มองเหนชดเจนไหม อาการปวดตา ตาแดง ตามว เคองตา น าตาไหล ตอกระจก ตอหนไหม สวมแวนตากนแดดไหม

ห: การไดยนชดเจนไหม ปวดห มเสยงในห มน าหนองหรอน าไหลออกจากหไหม

ปาก คอ จมก ไซนส: แผลในปาก เหงอกและฟนอกเสบ ฟนผ ปวดฟน กลนปาก อาการเสยงแหบ ตอมทอนซลอกเสบ คดจมก เลอดก าเดาไหลเปนหวดบอยแคไหน อาการคนในจมก ไซนสอกเสบไหม

ระบบหายใจ: อาการหายใจล าบาก ไอ เสมหะ หายใจมเสยงหวดนอนราบไมได โรคหอบหด วณโรคมไหม

เตานม: มกอน มอาการปวดหรอกอนบวมไหม มสารคดหลงหรอน านมไหล รอยบมของเตานมมไหม

ตอมน าเหลอง: คล าไดกอนขนาดเทาไหร กดเจบไหม

หวใจและหลอดเลอด: มหอบเหนอยตนขนกลางดกไหม อาการเจบหนาอก เขยว ฟงไดเสยง MURMUR อาการหวใจเตนเรว ความดนโลหตผดปกตไหม มเสนเลอดทคอโปง

พองไหม

ระบบทางเดนอาหาร: อาการทองอด แนนทอง อาการคลนไสอาเจยน ทองเสย ทองผก ถายเปนเลอด อาการตวตาเหลอง ตบอกเสบทองมาน รดสดวงทวาร แผลในกระเพาะอาหาร นวในถงน าด

อวยวะสบพนธเพศชาย: ปวดบรเวณลกอณฑะ ไสเลอน ตอมลกหมากโต การแขงตวของอวยวะเพศมไหม

อวยวะสบพนธเพศหญง: สารคดหลงทางชองคลอด ประจ าเดอนมาปกตไหม อาการปวดประจ าเดอนมไหม เลอดออกทางชองคลอด การตงครรภการท าแทง

กน ทวาร: ลกษณะการขบถาย ออกแรงเบงถายอจจาระและอจจาระแขง ถายแขงปนเลอด ทองผก รดสดวงทวาร

ขอตอ มอาการปวด ความแขงแรงของกลามเนอเปนอยางไร

ระบบประสาท: เคยมอาการชก อาการชาบรเวณหนา หรอแขนขาบางไหม

ระบบโลหต: เคยมอาการเลอดออกแลวหยดยากไหม เคยไดรบเลอดหรอไม

ระบบตอมไรทอ: กอนทคอโตขน ตาโปน มอาการขรอน ใจสนเหงอออกมาก กนจบอย น าหนกลด เคยเปนเบาหวาน เคยเปนคอพอกหรอไม

การประเมนความสะอาดและสขอนามยสวนบคคล

การซกประวต ใหระบระดบความรนแรงของการเจบ ปวยและความสามารถในการชวยเหลอตนเองเกยวกบการดแลสขอนามยสวนบคคล ขอจ ากดการเคลอนไหว ซกถามความตองการการดแลสขอนามยสวนบคคลของผปวย

การประเมนความตองการดแลเกยวกบอาหารและน า

การซกประวต ไดแก จ านวนมออาหาร เวลาทกนอาหาร ความชอบ/ไมชอบ ชนดของอาหารทกนได หรองดอาหารเนองจากวฒนธรรม ความเชอ สภาพความเจบปวยทางรางกายทตองการสารอาหารเพมขนหรอนอยลง ความสามารถ ชวยเหลอตนเองในการกนอาหาร สภาพรางกายทเปนขอจ ากดในการกนอาหาร เชนสงอาย ตาบอด มแผลในปาก ฟนผ กลนล าบาก การไดรบการผาตด การไดรบยา เปนตน

การประเมนความตองการดแลเกยวกบการขบถายปสสาวะและอจจาระ

การซกประวต เกยวกบแบบแผนการขบถายและการเปลยนแปลงการขบถาย เชน จ านวนครงของการขบถาย ปสสาวะและอจจาระ ในรอบ 24 ชวโมง ปรมาณปสสาวะทขบถายแตละครง โดยปกตในผใหญมจ านวน 1200-1500 มล./วน อย ทองผก ถายอจจาระเหลว

ลกษณะการถายปสสาวะ มผดปกตหรอไม เชน แสบ ขด ถายปสสาวะล าบาก ปวดหรอตองออกแรงเบง ถายปสสาวะบอย กระปรดกระปรอย ถายปสสาวะมาก/นอย กวาปกต กลนปสสาวะไม

การประเมนความตองการดแลเกยวกบการพกผอนนอนหลบ

การซกประวต เกยวกบแบบแผนการนอนหลบ เชน ใชเวลานอนตามปกตวนละกชวโมง เขานอนเวลาใด ตนนอนเวลาใดนอนหลบเพยงพอหรอไม ใชวธการใดทชวยการนอนหลบไดด มการตนขนในชวงนอนหลบหรอไม เพราะเหตใด หลงตนนอนรสกอยางไร

ประวตการใชยาหรอแอลกอฮอลซงจะมผลตอการนอนหลบ และประเมนสงรบกวนการนอนหลบของผปวย เชน ความเจบปวด ความเครยด วตกกงวลและกจกรรมรกษาพยาบาลตางๆทกระท าในชวงทผปวยก าลงนอนหลบ เชนวดสญญาณชพ การฉดยา เปนตน

การประเมนความตองการดแลเกยวกบการเคลอนไหวและการออกก าลงกาย

การซกประวต สอบถามถงรปแบบการท ากจกรรมทบาน การใชอปกรณชวยในการเคลอนไหว เชน ไมเทา ไมค ายน การเจบปวยทมผลตอการเคลอนไหว เชน ขออกเสบ ท าใหเกดการเจบปวดเวลาเคลอนไหว โรคของระบบประสาทและกลามเนอ โรคหวใจ ทมอาการเหนอยงายเมอออกแรง

การประเมนความตองการดแลเกยวกบการไดรบออกซเจน

การซกประวต ควรซกถามอาการทท าใหผปวยตดสนใจมาโรงพยาบาล โดยอาการทพบบอยเมอผปวยมปญหาเกยวกบระบบทางเดนหายใจ คอ หายใจล าบาก หายใจไมเตมท เจบหนาอก ไอ มไข เหนอยลา

สวนอาการทพบบอยเมอผปวยมปญหาเกยวกบระบบไหลเวยน คอ เจบหนาอก รสกใจสน ชพจรเตนไมสม าเสมอ หายใจไมเตมทเมอท ากจวตรประจ าวน มนงงเมอเปลยนทาเรว เหนอยลา บวมบรเวณปลายมอเทา

ประวตอดต เชน โรคหด วณโรค ความดนโลหตสง รวมถงแบบแผนการด าเนนชวต เชน การสบบหร ดมสรา การรบประทานอาหารทมไขมนสง สภาพแวดลอมทอยอาศยเปนพษ เชน กาซคารบอนมอนนอกไซด แรใยหน เปนตน

การประเมนความตองการดแลเกยวกบการไดรบสารน าและอเลคโทรไลด

การซกประวต ปจจยเสยงตอการเกดภาวะไมสมดลของสารน าและอเลคโทรไลดไดแกอายทมากหรอนอยเกนไป การรบประทานอาหารเคม อาหารทมโซเดยม โปแตสเซยมสง การไดรบน านอยหรอมากกวาความตองการของรางกายปญหาในการรบประทานอาหาร เชน เบออาหาร คลนไส อาเจยน ทองเสย ทองผก ประวตการเจบปวยโรคเรอรง เชน โรคไต โรคหวใจ ประวตการไดรบอบตเหต เชนไฟไหม น ารอนลวก ประวตการไดรบยา เชน ยาขบปสสาวะ สเตยรอยด เปนตน

การประเมนความตองการดแลเกยวกบบาดแผล

การซกประวต เกยวกบสาเหตและระยะเวลาในการเกดแผล ลกษณะ DISCHARGE /DRAIN ทออกจากแผล การปวดแผล ประวตการไดรบอาหารและสารอาหาร ประวตการเจบปวยควยโรคเรอรงตางๆโดยเฉพาะเบาหวานและโรคเกยวกบหลอดเลอด ประวตการไดรบการผาตด การไดรบยาและการรกษาอนๆ เชน รงสบ าบด เคมบ าบด ยากดภมตานทานโรค เปนตน

การประเมนความตองการดแลเกยวกบความเจบปวด

การซกประวต ซกถามถงระยะเวลาทเรมปวด และยงคงมการปวดอยนานแคไหน ต าแหนงของความเจบปวด ลกษณะของ การปวด เชน ปวดแสบ ปวดตอๆ ปวดราว ความรนแรงของความเจบปวด และความเจบปวดจะทเลาลงดวยวธการใด ประวต การไดรบบาดเจบ และอบตเหต

การประเมนความเจบปวดโดยใช PAIN SCALE ไดแก

1. แบบตวเลข (NUMERICAL RATING SCALE ) พยาบาลใหผปวยประเมนความรสกเจบปวดจากสเกลตงแต 0 ถง 10 โดย 0 หมายถง ไมปวด และ 1 หมายถงปวดรนแรง

2. แบบอธบายความเจบปวด ( VERBAL DESCRIPTOR SCALE) พยาบาลใหผปวยบอกความรสกเชนไมปวด ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดรนแรง ปวดจนทนไมได

3.แบบใชแสดงออกทางสหนา (FACE SCALE) เปนการใชรปภาพแสดงสหนาบอกความ รสกเจบปวดเรมตงแตไมปวดแทนดวยภาพใบหนายมรามความสข ปวดพอทนแทนดวยภาพหนานวควขมวดจนถงปวดมากทสดแทนดวยใบหนาทมน าตาไหลพรากโดยใหผปวยเลอกภาพทตรงกบความเจบปวดในขณะนนมากทสด

การประเมนระบบประสาท

ซกประวตอาการส าคญ ไดแกอาการชก ตาพรามว การสญเสยความรสก ปวดศรษะมาก สญเสยการทรงตว ไมรบรความเจบปวด สญเสยการรบรส ความจ าเสอม ซงควรซกถามถงระยะเวลาทเกดอาการส าคญดวย

ประวตการเจบปวยในปจจบน ซงควรถามถง อาการส าคญท เกดขนมลกษณะอาการอยางไร เกดขนทต าแหนงใด มความรนแรงมากนอย เพยงใด มอาการอนรวมดวยหรอไม ท าอยางไรใหอาการดขนและท าอยางไรอาการส าคญนนเปนรนแรงมากขน เคยมอาการเชนนหรอไมถามไดรบการรกษาอยางไร

ประวตการเจบปวยในอดตไดแกประวตอาการชก ตา พรามว สมองมนงง หมดสตปวดศรษะมาก สญเสยการทรงตว ไมรบรความเจบปวด สญเสยการรบรส ความจ าเสอมและประวตการเปนโรคของระบบ ตางๆ ไดแก เนองอก หลอดเลอดโปงพองในสมอง (CEREBRAL

ANEURYSM) หลอดเลอดแตกในสมอง (CEREBROVASCULAR

ACCIDENT) ไมแกรน (MIGRAINES) โรคความจ าเสอม (ALZHEIMER’S

DISEASE) ภาวะชกในวยเดก (CHILDHOOD SEIZURES) ตลอดจนการไดรบยา

รกษาภาวะซมเศรา ยากนชก ยาระงบอาการ ปวด และยาลดความวตกกงวลตางๆ

ประวตการผาตดและอบตเหตตางๆ ไดแกการผาตดบรเวณสมอง ไขสนหลง และตอมใตสมอง ภาวะเลอดออกใน สมองการไดรบบาดเจบทไขสนหลงและประสาทสวนปลายถกท าลาย

ประวตครอบครว ไดแก ความผดปกตตงแตก าเนดของครอบครว เชน ภาวะสมองโต ภาวะหลอดเลอดแดงและด าผดรป ภาวะชกในครอบครว และ โรคความจ าเสอม เปนตน

ประวตทางสงคม ไดแก การดมแอลกอฮอลล การสบบหร และยาเสพตด

การประเมนระบบผวหนง

การซกประวต อาการเปลยนแปลงของผวหนง ลกษณะทเปลยนแปลงไป ต าแหนง ทเรมเปนระยะเวลาทเปน เปนมานานกวน ชวงไหนทท าใหเกดอาการมาก ทสด อาการทเกดรวมดวยเชน อาการคน ปวด ชาแสบรอน เปนตน

ประวตการสมผสยา สารเคมและสงกระตนตางๆ เชน แสงแดด สบครม โลชน ยาทใชอยในปจจบน หรอหลงเรมใชเมอ 2-3 อาทตย กอนทจะมผนขน เปนตน

ประวตการแพยา ภมแพและโรคประจ าตว - อาชพทตองสมผสกบสารเคมทอาจท าใหแพเชน ชาวสวน ชาวไรท ตองใชยา ฆาแมลง ปยเคมเปนตน

บรรณานกรม

ชลกร ดานยทธศลป (2552) การประเมนระบบประสาท พษณโลก : โครงการต าราคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลย นเรศวร.

นงนช โอบะ (2552) หลกการประเมนสขภาพ พษณโลก : โครงการต าราคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลย นเรศวร

วรวรรณ ทพยวารรมย(2552)การประเมนระบบผวหนง พษณโลก : โครงการต าราคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลย นเรศวร

WEBER , J.R.(2014). NURSES’ HANDBOOK OF HEALTH ASSESSMENT . 8 TH EDITION

CHINA:LIPPINCOTT WILLIAMS&WILKINS.