เอกสารประกอบใบสมครกยม กยศ. และ กรอ. มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน

ใบสมครกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาน ผขอกจะตองกรอกขอความทงหมดใหสมบรณ และตรงตามความเปนจรง พรอมทงแนบเอกสารประกอบ โดยเรยงล าดบเอกสารดงน

1. แบบค าขอกยมในระบบ e-Studentloan จ านวน 1 ใบ 2. ใบสมครกยมเงน แบบค าขอกยมเงน มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน (หนา 1 – 6)

2.1 แผนผงทตงของทอยอาศย (P4) ใหวาดโดยเรมจากตวอ าเภอทผขอกพกอาศย (วาดดวยตนเอง) 2.2 รปถายบานของผขอก (P5) ใหเหนลกษณะตวบานระยะใกลและไกล จ านวน 2 รป โดยใหเจาหนาท

ปกครองสวนทองถนเซนรบรองบนภาพถายบานทกรป 3. หนงสอรบรองรายไดของครอบครวผขอก (หนา 7) โดยมรายละเอยดดงน

3.1 กรณผปกครองไมไดประกอบอาชพมเงนเดอน ใหใชแบบฟอรมหนงสอตามขอท 3 โดยใหเจาหนาทปกครองสวนทองถน/ขาราชการทกระดบรบรอง พรอมแนบส าเนาบตรขาราชการของผรบรอง

3.2 กรณผปกครองประกอบอาชพมเงนเดอน 3.2.1 หนวยงานราชการ/รฐวสาหกจ ใหออกหนงสอรบรองเงนเดอนของบดา มารดา

ผอปการะ/ผปกครอง จากหนวยงานทผปกครองสงกด โดยไมตองแนบส าเนาบตรขาราชการของผรบรอง

3.2.2 หนวยงานเอกชน ใหใชแบบฟอรมหนงสอตามขอท 3 โดยใหบคคลทเปนขาราชการทกระดบรบรอง พรอมแนบส าเนาบตรขาราชการของผรบรอง

4. แบบสมภาษณอาจารยทปรกษา (หนา 8) รายละเอยดดงน ใหท าเฉพาะผกยมตอเนอง กยศ. และ ผกยมรายใหม กรอ. สวนผกยมรายใหม กยศ. ไมตองท า ใหอาจารยทปรกษาจากโรงเรยนเดมหรออาจารยประจ าคณะทนสตสงกดเขาศกษาสมภาษณ

5. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผขอกยม (ส าเนาทะเบยนบานตรงตามทอยในระบบ e -Studentloan) อยางละ 1 ฉบบ

6. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของผปกครอง/ผอปการะ อยางละ 1 ฉบบ 7. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของบดา อยางละ 1 ฉบบ 8. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนและส าเนาทะเบยนบานของมารดา อยางละ 1 ฉบบ 9. ใบมรณบตร (กรณบดา/มารดา ของผขอกยมเสยชวต) 10. ใบเปลยนชอ - สกล (กรณเปลยนชอ - สกล ของผขอกยม บดา มารดา ผปกครอง) 11. ใบแสดงผลการศกษาในปการศกษาทผานมาของผขอกยม

11.1 รหสนสต 60 ใชใบ รบ. จากมธยมศกษาตอนปลาย 11.2 รหสนสต 56 - 59 ใชผลการเรยนปการศกษาลาสด

12. ส าเนาสญญากยมเงนปลาสดของผกยม (เฉพาะผกยมตอเนอง) 13. ส าเนาสมดบญชธนาคารกรงไทยของผขอกยม ทงผกรายเกาและรายใหม จ านวน 1 ฉบบ

(บญชธนาคาร สาขาในเขตปรมณฑล กรงเทพ สมทรสาคร นครปฐม จะไมเสยธรรมเนยม) 14. ชวโมงการท าจตอาสา จ านวน 36 ชวโมง

14.1 แนวปฏบตการด าเนนกจกรรมจตอาสาของผกยมกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา งานกจการนสต มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน (หนา 9)

14.2 ก าหนดการสงชวโมงจตอาสา 14.2.1 ผกตอเนอง สงชวงภาคตน 60 (พรอมใบสมครการกยม) 14.2.2 ผกรายใหม กยศ. และ กรอ. สงชวงภาคปลาย 60 (ประมาณเดอนมกราคม 61)

15. หลกฐานการเปนหนหรอสญญากยมเงนนอกระบบ ในกรณทครอบครวมหนสน 16. เอกสารประกอบอนๆ ทแสดงใหเหนความจ าเปนในการกยมเงน

หมายเหต เอกสารใบสมครขอท 6-13 (ยกเวนขอ 9) ตองรบรองส าเนาถกตองทกฉบบดวยลายมอของตนเอง ตามเอกสารหลกฐาน

*** โปรดสงเอกสารตามวน เวลา ทก าหนด เพอฝกตนเองใหเปนคนตรงตอเวลา *** ครบถวนถกขนตอน อยานงนอนใจ รบเรงเรวไว เงนทนใจแนนอน

แบบค าขอกยมเงน กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ประเภทกองทน กยศ. กรอ. มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน

ปการศกษา ________

โปรดกรอกขอความดวยตวบรรจงหรอตวพมพ 1. ชอ นาย/นางสาว_______________________________วน/เดอน/ปเกด ____________ อาย____ป สญชาต_______เชอชาต_________เลขทบตรประจ าตวประชาชน___________________________ รหสประจ าตว _______________ชนปท______คณะ_______________สาขา_________________ คะแนนเฉลยสะสม ________ (ตามเอกสารผลการเรยนทแนบ) 2. ภมล าเนาเดม เลขท ______หมท ______ ตรอก/ซอย _______________ถนน ________________ ต าบล/แขวง ______________ อ าเภอ/เขต ________________ จงหวด _____________________ รหสไปรษณย ____________ โทรศพท ___________________ 3. ทอยปจจบน เลขท ______หมท ______ ตรอก/ซอย _______________ถนน ________________ ต าบล/แขวง ______________ อ าเภอ/เขต ________________ จงหวด _____________________ รหสไปรษณย ____________ โทรศพท ___________________ 4. จบการศกษาขนสงสดระดบมธยมศกษาตอนปลาย สาขา _________________________ สถานศกษา ___________________________________________ ปการศกษา ______________ 5. เคยไดรบทนการศกษา ไมเคยไดรบทนการศกษา ปการศกษา ประเภท ชอทนการศกษา จ านวนเงน

6. เคยกยมเงนจากกองทนใหกยมเพอการศกษา ไมเคยกยมเงนจากกองทนใหกยมเพอการศกษา ครงท ปการศกษา ระดบการศกษา ชนปท สถานศกษา วงเงนก

ตดรปถายของ ผยนค าขอก

หอพก ตก/หอง.........................… เบอรมอถอนสต...........................

P2 7. บดาชอ __________________________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย _____ป ทอยปจจบน ______________________________________________________________________ โทรศพท _______________________ เลขทบตรประจ าตวประชาชน __________________________ จบการศกษาขนสงสด ________________________จากสถานศกษา____________________________ อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ___________________________________

คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา___________ รบจาง (ระบงานใหชดเจน) _____________________________________________ เกษตรกร ประเภท _________ โดย เปนเจาของทดน _____ไร เชาท ____ไร อน ๆ ( ระบงานใหชดเจน ) _____________________________________________

รายไดเฉลยตอป _________________________ บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ) 8. มารดาชอ __________________________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย _____ป ทอยปจจบน ______________________________________________________________________ โทรศพท _______________________ เลขทบตรประจ าตวประชาชน __________________________ จบการศกษาขนสงสด ________________________จากสถานศกษา____________________________ อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ___________________________________

คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา___________ รบจาง (ระบงานใหชดเจน) _____________________________________________ เกษตรกร ประเภท _________ โดย เปนเจาของทดน _____ไร เชาท ____ไร อน ๆ ( ระบงานใหชดเจน ) _____________________________________________

รายไดเฉลยตอป _________________________ บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

รายไดครอบครวรวมทงสน(บดา+มารดา) _________________________ บาท

9. สถานภาพสมรสของบดามารดา อยดวยกน หยา แยกกนอย แยกกนอยตามอาชพ อนๆ ระบ ____________________________________________________________

และนสตอยในความปกครองของ ________ ( ชอ - สกล ) _______________________________

10. พนองรวมบดามารดาเดยวกน รวมผขอกยมจ านวน ___ คน เปนชาย ___ คน เปนหญง ____คน ผขอกยมเปนคนท ___

10.1 พนองก าลงศกษาอยรวมนสตผขอกยม จ านวน ______ คน โดยเรยงตามล าดบดงน

คนท เพศ อาย ระดบชนทก าลงศกษา สถานศกษา

P3

10.2 พนองทประกอบอาชพแลว จ านวน __________ คน คอ

คนท เพศ อาย วฒการศกษา สถานทท างาน รายไดเดอนละ

11. ขาพเจาไดรบคาใชจายเดอนละ ________ บาท (นอกเหนอจากคาเลาเรยน) ไมรวมเงนกองทนฯกยศ. 12. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก นาย/นาง/นางสาว ____________________________ เลขทบตรประจ าตวประชาชน______________________ เกยวของกบขาพเจาโดยเปน _________ 13. ผปกครอง (กรณทไมใชบดา มารดา) ชอ _________________________________________เกยวของกบขาพเจาโดยเปน _______________ ทอยปจจบน ______________________________________________________________________ โทรศพท _________________เลขทบตรประจ าตวประชาชน ________________________________ จบการศกษาขนสงสด ______________________จากสถานศกษา______________________________ อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ___________________________________ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร เชาราน ลกษณะสนคา___________ รบจาง (ระบงานใหชดเจน) _____________________________________________ เกษตรกร ประเภท _________ โดย เปนเจาของทดน _____ไร เชาท ____ไร

อน ๆ (ระบใหชดเจน ) ________________________________________________

รายไดเฉลยปละ _________________________ บาท (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

14. ขาพเจามความประสงคจะขอกยมเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ดงน

14.1 เงนกยมทจายเขาบญชของสถานศกษา ไดแก คาเลาเรยนและคาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา รายการ ภาคเรยนท 1 ภาคเรยนท 2 รวมทงสน

14.1.1 คาเลาเรยนตามทสถานศกษาเรยกเกบ

14.1.2 คาใชจายทเกยวเนองกบการศกษาตามทสถานศกษาเรยกเกบ

- - -

14.1 รวม

14.2 เงนกยมทจายเขาบญชของนกเรยน/นกศกษา ไดแก คาครองชพ (คาทพกและคาใชจายสวนตว) โดยใหกตามทก าหนดไวในแตละรายและในแตละระดบการศกษา 14.2.1 คาครองชพ เดอนละ 2,200 บาท เปนเวลา 12 เดอน รวมเปนเงน

14.2 รวมเปนเงนทงสน (บาท) 26,400

หากขาพเจาไดรบการพจารณาใหกยมเงนเพอการศกษา ขาพเจามความประสงคเบกเงนจาก ธนาคารกรงไทย จ ากด (มหาชน) สาขา _____________________ จงหวด ______________________

P4

15. แผนผงแสดงทตงของทอยอาศยของนสตผขอกยมและบดา มารดา หรอผปกครอง/ผอปการะ

หมายเหต เขยนแผนทบานเรมจากตวอ าเภอทนสตพกอาศยอย ไปยงบานของนสตตามภาพบานทนสตใหมา อยางละเอยด เนองจากมการสมตรวจเยยมบานนสตกองทนฯ เพอใหเปนไปตามระเบยบของกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (วาดดวยตนเอง)

P5 16. ภาพถายบานของผขอกยมและบดา มารดา หรอผปกครอง/ผอปการะ

หมายเหต ภาพถายบานของนสตผขอกยม ใหเหนลกษณะตวบาน จ านวน 2 รป โดยใหเจาหนาทปกครองสวนทองถนเซนรบรองบนภาพถายบานทกรป

บานหลงนสรางมาแลว ……… ป นสตมความเกยวของกบเจาของบาน คอ …………………. อธบายลกษณะของบาน …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….

P6

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความขางตน ขอท 1- 16 น เปนความจรงทกประการ หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความอนเปนเทจ ขาพเจายอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา พรอมนขาพเจาไดแนบเอกสารตางๆ เพอประกอบการพจารณาแลว จ านวน ........... รายการ

ลงชอ ......................................................(ผขอกยม)

(.......................................................)

วนท .......... เดอน ........................พ.ศ............

P7 หนงสอรบรองรายไดของครอบครวผขอก

( หนงสอรบรองนตองเปนลายมอของผรบรองรายไดทงฉบบเทานน ) ขาพเจา _________________________________ ต าแหนง ___________________ สถานทท างาน ( ระบใหชดเจน ) ___________________________เลขท__________หมท________ ตรอก/ซอย______________________ถนน___________________ต าบล/แขวง_________________ อ าเภอ/เขต_____________________________จงหวด____________________________________ รหสไปรษณย_________________โทรศพท______________________ขอรบรองวา นาย __________________________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย บดาของ นาย/นางสาว ___________________________ประกอบอาชพ _______________________ สถานทท างาน ___________________ เลขท_______ หมท___________ตรอก/ซอย_____________ ถนน_____________ต าบล/แขวง____________อ าเภอ/เขต_____________จงหวด_______________ รหสไปรษณย_________________โทรศพท__________________มรายไดปละ _____________ บาท นาง __________________________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย มารดาของ นาย/นางสาว __________________________ประกอบอาชพ ______________________ สถานทท างาน ___________________ เลขท_______ หมท___________ตรอก/ซอย_____________ ถนน_____________ต าบล/แขวง____________อ าเภอ/เขต_____________จงหวด_______________ รหสไปรษณย________________โทรศพทมอถอ__________________มรายไดปละ _____________ บาท นาย/นาง/นางสาว _______________________ ถงแกกรรม ยงมชวตอย ผปกครองของ นาย/นางสาว ________________________ ประกอบอาชพ _______________________ เกยวของเปน __________ ของผขอกยม สถานทท างาน _______________________ เลขท__________ หมท___________ตรอก/ซอย_____________ ถนน_____________ต าบล/แขวง__________________ อ าเภอ/เขต____________________จงหวด_____________________รหสไปรษณย________________ โทรศพทมอถอ__________________มรายไดปละ _____________ บาท

ลงชอ ……………………………………………… ผรบรอง ( …………………………………………… )

ต าแหนง ..................................................... วนทรบรอง ........ /............ / .............

หมายเหต ใหบคคลททราบขอมลฐานะทางการเงนของครอบครวผขอกยมเปนผรบรอง โดยแนบส าเนาบตรประจ าตวขาราชการ พรอมรบรองส าเนาถกตอง อาทเชน

1. ขาราชการทกระดบ 1.1 เจาหนาทปกครองสวนทองถน เชน ผใหญบาน ก านน นายก อบต. และ นายก อบจ. 1.2 บคลากรในสถานศกษา เชน คณคร/อาจารย ผอ านวยโรงเรยน อาจารยในระดบอดมศกษา

2. พนกงานหนวยงานของรฐและรฐวสาหกจระดบหวหนาหนวยงานขนไป

P8

แบบสมภาษณอาจารยทปรกษา กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ประจ าปการศกษา ...............

มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน

ชอ-สกล ............................................................................รหสนสต.......... ....................................................... คณะ................................................................................. สาขา............... ......................................................... เบอรโทรตดตอ........................................ ชออาจารยทปรกษา/อาจารยประจ าคณะ..............................................

A : ตารางสมภาษณขอมลนสต 1. ลกษณะอาชพบดา 2. ลกษณะอาชพมารดา G

รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ/พนกงานบรษท 1 รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ/พนกงานบรษท 1 ประเภทเจาของ เชน รานเสรมสวย ,หน.รบเหมากอสราง,คาขาย เปนตน

2 ประเภทเจาของ เชน รานเสรมสวย ,หน.รบเหมากอสราง,คาขาย เปนตน

2

ประเภทคาขาย เชน หาบเร,แผงลอย,เชาราน เปนตน 3 ประเภทคาขาย เชน หาบเร,แผงลอย,เชาราน เปนตน 3 รบจาง (ประเภทไดคาแรง) 4 รบจาง (ประเภทไดคาแรง) 4 เกษตรกร (เจาของทดน,เชาทดน) 4 เกษตรกร (เจาของทดน,เชาทดน) 4 ไมประกอบอาชพ/แยกกนอย/หยาราง/ถงแกกรรม 5 ไมประกอบอาชพ/แยกกนอย/หยาราง/ถงแกกรรม 5

3. ระดบรายไดบดา มารดา ผปกครอง รวมกนตอป(ชวงรายได)

G 4. จ านวนพนองรวมบดามารดา

รายไดต ากวา 100,000 บ. 5 4.1 ก าลงศกษา (รวมนสต) G 4.2 สถานะการประกอบอาชพ G รายได 100,001 – 130,000 บ. 4 คนเดยว (ตวนสต) 1 ไมไดประกอบอาชพ 5 รายได 130,001 – 160,000 บ. 3 2 คน 2 1 คน 4 รายได 160,001 – 190,000 บ. 2 3 คน 3 2 คน 3 รายได 190,001 – 200,000 บ. 1 4 คน 4 3 คน 2 รายไดมากกวา 200,000 บ. ขนไป 0 มากกวา 4 คน 5 มากกวา 3 คน 1

5. สถานภาพของบดา/มารดา หรอผปกครอง G อยดวยกน แยกกนอยตามอาชพ 1 ไมไดอยดวยกน หยาราง,แยกกนอย,ขาดการตดตอกบบดาหรอมารดา,บดาหรอมารดาถงแกกรรม 2

(A) คะแนนรวมขอ 1-5

(B) คะแนนสอบสมภาษณ 3 2 1 0 -1 -2

(C) คะแนนพเศษ.............คะแนน (ถาม) (ไมเกน 10 คะแนน)

คะแนนรวมหลงสอบสมภาษณ (A)+(B)+(C)

ความคดเหนของอาจารยทปรกษาผสมภาษณ พรอมใหเหตผล สมควรใหกยม ไมสมควรใหกยม เพราะ............................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................

ลงนามอาจารยทปรกษาสมภาษณ ลายมอชอ...................................... (............................................) วน/เดอน/ป ทสมภาษณ ………………………….…………..

P9

แนวปฏบตในการด าเนนกจกรรมจตอาสา กองทนใหกยมเพอการศกษา งานกจการนสต

มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน

(แนวปฏบตนเรมใชตงแตปการศกษา 2560 เปนตนไป)

เพอใหการด าเนนกจกรรมจตอาสาของกองทนใหกยมเพอการศกษาเปนไปตามวตถประสงคของกองทนใหกยมเพอการศกษาจงก าหนดใหนสตมแนวปฏบตในการด าเนนกจกรรมจตอาสาดงน

๑. กจกรรมจตอาสาสามารถด าเนนกจกรรมไดทงหนวยงานภายในและหนวยงานภายนอก โดยกจกรรมจตอาสา จะตองมหนวยงานรองรบในการด าเนนกจกรรม และใหหวหนาหนวยงานหรอผทไดรบมอบหมาย เปนผมอ านาจลงนามรบรองการเขารวมกจกรรมจตอาสา

๒. ในกรณทเปนกจกรรมจตอาสาทจดโดยคณะใหคณบด หรอรองคณบด ผชวยคณบด ทไดรบมอบหมายเปนผมอ านาจลงนามรบรองกจกรรมเทานน

๓. อาจารยทปรกษาองคกรกจกรรมนสตสามารถลงนามรบรองกจกรรมจตอาสาได แตไมอนญาตใหองคกรกจกรรมนสตรบรองกจกรรมจตอาสาโดยไมผานอาจารยทปรกษา

๔. นสตจะตองเขารวมกจกรรมจตอาสาไมนอยกวา ๓๖ ชวโมง ตอปการศกษา ๕. การเขารวมกจกรรมจตอาสาสามารถเขารวมไดไมเกนวนละ ๘ ชวโมง (ไมรวมเวลาพก) ๖. การเขารวมกจกรรมจตอาสานสตจะตองไมไดรบผลประโยชนอนใดตอบแทนเชน การไดรบ

คาตอบแทน การไดรบหนวยชวโมงกจกรรมเสรมหลกสตร เปนตน ๗. การเขารวมกจกรรมจตอาสาจะตองเขารวมดวยความสมครใจ

๘. การเขารวมกจกรรมจตอาสาจะตองกอใหเกดประโยชนตอสวนรวม

๙. นสตสามารถด าเนนกจกรรมจตอาสาไดในชวงเดอน พฤศจกายน ถง กรกฎาคม ของปการศกษาลาสดทจะยนเรองขอกยมเงนกองทนใหกยมเพอการศกษา ๑๐. นสตจะตองน าสงภาพถายการเขารวมกจกรรมจตอาสา โดยจะตองมลายมอชอผรบรองการท ากจกรรมบนภาพถายดวย ๑๑. นสตทเขารวมกจกรรมจตอาสาจะตองน าสงเกยรตบตรหรอส าเนาโครงการจตอาสา เพอเปนหลกฐานในการเขารวมกจกรรม

มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน

บนทกการเขารวมโครงการทมงจตอาสา

ปการศกษา……………....…. ภาคเรยนท…1….

จตอาสา

ชอ ............................................. นามสกล................................... คณะ.............................................. ชนปท ........................................

บนทก การเขารวมโครงการ/กจกรรม ทมงจตอาสา ปการศกษา……. ภาคเรยนท…1….

ชอ .....................................................นามสกล................................................................... คณะ...................................................ชนปท ......................................................................

ชอ โครงการ /กจกรรมจตอาสา

สถานท ด าเนนโครงการ /กจกรรม

วน / เดอน / ป เวลา จ านวนชวโมง

(รวม) /วน

ลกษณะของกจกรรม (โดยละเอยด)

ลายมอชอ ผรบรอง

(หวหนาหนวยงานหรอผทไดรบมอบหมาย)

ลายมอชอ ผรบรอง

(ผบรหารสถานศกษาหรอผทไดรบมอบหมาย)

มหาวทยาลยเกษตรศาสตร วทยาเขตก าแพงแสน

จตอาสา

ชอ ............................................. นามสกล................................... คณะ.............................................. ชนปท ........................................

บนทกการเขารวมโครงการทมงจตอาสา

ปการศกษา……………....…. ภาคเรยนท…2….

บนทก การเขารวมโครงการ/กจกรรม ทมงจตอาสา ปการศกษา ……….. ภาคเรยนท…2…. ชอ .....................................................นามสกล................................................................... คณะ...................................................ชนปท ......................................................................

ชอ โครงการ /กจกรรมจตอาสา

สถานท ด าเนนโครงการ /กจกรรม

วน / เดอน / ป เวลา จ านวนชวโมง

(รวม) /วน

ลกษณะของกจกรรม (โดยละเอยด)

ลายมอชอ ผรบรอง

(หวหนาหนวยงานหรอผทไดรบมอบหมาย)

ลายมอชอ ผรบรอง

(ผบรหารสถานศกษาหรอผทไดรบมอบหมาย)