1

นายกฤษณะ สกาวงค ส านกงานปองกนควบคมโรคท 8 จงหวดอดรธาน

หลกการสอบสวนโรค (Investigation)

ทบทวน ระบาดวทยา (Epidemiology) ศกษาอะไร

ระบาดวทยา

การกระจายของโรค

ปจจยทมอทธพลตอโรค

เวลา (Time)

บคคล (Person)

สถานท (Place)

ปจจยเสยง (Risk factor)

สาเหต (Cause)

เครองมอ และกระบวนการทางระบาดวทยา

เพอใหไดมาซง การกระจาย และ ปจจยทมอทธพล ตอการกระจาย ของโรค/ภยสขภาพ/ปญหา สาธารณสข เรามเครองมอ/กระบวนการทางระบาด วทยาทใชบอย

• การเฝาระวงทางระบาดวทยา

• การสอบสวนทางระบาดวทยา • การศกษาทางระบาดวทยา

ความหมายของการสอบสวนโรค

เปนกจกรรม คนหาขอเทจจรง เกยวกบโรค โดยการ รวบรวมขอมล ดานระบาดวทยา สงแวดลอม การชนสตร เพอใหได ปจจยทส าคญ ของสาเหตการเกดและแพรกระจายของโรค เพ อน า ไปส หรอของเหตการณนนๆ

Disease control รตวโจร และ ท าลายรงโจร

Source/mode of transmission (แหลงโรค/การถายทอดโรค)

Causative Agent (สาเหต)

- ควบคมได - มาตรการทวไป - ปพรม

- ควบคมได เชน อหวาตกโรคทลอนดอน

- ควบคมไมไดแนนอน - รอใหหยดเอง

ร ไมร

ร

ไมร

Disease Prevention ทกครงทเกดการระบาด ของโรค แสดงวา ระบบการปองกนโรคมจดบกพรอง การสอบสวนโรค จะท าใหทราบจดออนของระบบปองกนโรค เชน เกดโรค EPI เนองจากมความครอบคลมของวคซนต าในพนท “น าไปส การวางแผน เพอปองกนการระบาด ในอนาคต”

Gaining unknown knowledge

• โรคไขหวดนก ระยะแรกผปวยมาดวยอาการปอดอกเสบ ระยะหลงพบวามาดวย อาการคลายไขเลอดออก หรอทองรวง

• การตดตอ จากสตวปกมาสคน และตอมามการถายทอดระหวาง คนสคนจากการสมผสใกลชด

การสอบสวนโรค จะท าใหไดรขอมลลกๆ ทไมเคยรมากอน(new knowledge)

“ท าใหสามารถน าไปวางแผนรบมอกบปญหาตางๆ ได”

Human capacity building การออกสอบสวน เปนการพฒนาศกยภาพตวเอง ถามประสบการณมาก กจะยงมความสามารถในการคนหา สาเหต และสามารถจดการกบปญหาไดดยงขน

“ดงนน เมอเกดการระบาด ตองถอวาเปนโอกาสทจะ พฒนาตนเองในการสอบสวนควบคมโรค”

สงทควรร ..... การสอบสวนโรค

1. องคความร ทส าคญของโรคนนๆ 2. ขนตอน การสอบสวนโรค 3. รปแบบการศกษา ทางระบาดวทยา ทจะเลอกใชเพอพสจน

สมมตฐาน

สงทควรร ..... “ส าหรบ โรคตดตอ” 1. อาการและอาการแสดงทส าคญ 2. ระยะฟกตว 3. ทางตดตอ (ทางทไดรบ) เชอ/สารกอโรค/สารพษ แหลงความร ทส าคญ ต าราคมอ Internet (Explicit knowledge) - หนงสอทใชบอย : นยามโรคตดเชอ พ.ศ.2546 มาตรฐาน SRRT และคมอการสงตรวจทางหองปฏบตการ ผเชยวชาญ

สงทควรร ..... “นยามโรคตดเชอ พ.ศ.2546” สามารถคนหา • อาการ/อาการแสดง • ระยะฟกตว • ทางตดตอ • แบบสอบสวนโรค ถาเปนโรคอบตใหม ตองคนหา ใน

Internet แทน โดยเฉพาะ Web ของส านกระบาดวทยา

ประเภท การสอบสวนโรค

การสอบสวนผปวย เฉพาะราย (Individual case Investigation) การสอบสวน การระบาด

(Outbreak Investigation)

การสอบสวนผปวยเฉพาะราย เปนการรวบรวมขอมลรายละเอยดเกยวกบผปวยและผสมผส จะ ออกสอบสวนเมอพบเพยง 1 ราย โดยมากเปนโรคทส าคญๆ และมความรนแรง/เสยชวต เชน โรคตดตออนตราย 13 โรค อหวาตกโรค อจจาระรวงทอายมากกวา 15 ปเสยชวต โปลโอ คอตบ บาดทะยกในเดกแรกเกด ไอกรน พษสนขบา หด โรคอนๆ ทนาสนใจ วตถประสงคของการสอบสวนผปวยเฉพาะราย 1. เพอยนยนการเกดโรค 2. เพอปองกนไมใหเกดการแพรกระจายของโรคตอไป 3. เพอเขาใจถงลกษณะการเกดโรคในผปวยแตละราย

ขนตอนการสอบสวนผปวยเฉพาะราย 1. รวบรวมขอมลผปวย

1) ไปพบผปวย หรอญาตทสถานทรกษาพยาบาล พบแพทย/ 2) ผใหการรกษา และสอบสวนเพมเตมทบานผปวย โดยรวบรวมขอมล ประวตอาการและอาการแสดง การวนจฉยของแพทย ผลการตรวจทางหองชนสตร สภาพแวดลอมของผปวย ขอมลอนตามชนดของโรค เชน โรคทปองกนไดดวยวคซน ตองมขอมลประวต การไดรบวคซนในผปวย และความครอบคลมการไดรบวคซนในพนท เปนตน

ขนตอนการสอบสวนผปวยเฉพาะราย (ตอ) 2. คนหาขอบเขตการกระจายของโรค เนนผสมผสในครอบครวของผปวยและผสมผสในชมชน คนหาผทมอาการปวย

กอนและหลงรายทสอบสวน (Index case) ถาพบผปวยรายอนอก ควรตรวจสอบขอมลการเฝาระวงโรคของพนท หากมลกษณะของการระบาด ใหเปลยนเปนสอบสวนการระบาดแทน

3. เกบตวอยางสงตรวจ ชวยใหมนใจวาการมผปวยเพยงรายเดยวนน เชอโรคสาเหตไดกระจายไปใน

สงแวดลอม และผสมผสมากนอยเพยงไร

ขนตอนการสอบสวนผปวยเฉพาะราย (ตอ) 4. ควบคมโรค (ขนตน) รบด า เนนการท าลายเชอในสงแวดลอมและผสมผส รวมถงมาตรการควบคม

โรคอนๆ เชน รณรงคสรางเสรมภมคมกนโรค เพอใหเกดภมคมกนตอชมชน(Herd immunity)

5. เขยนรายงาน เปนการเสนอรายละเอยดทงหมดใหผเกยวของไดรบทราบ พรอมกบ

“แบบสอบสวนผปวยเฉพาะราย” ทสมบรณ

การสอบสวนการระบาด เปนการรวบรวมขอมลองคประกอบตางๆ ทเกยวของกบการระบาด ทเกดขนในชมชนเพอใหไดรายละเอยดทเปนสภาพทแทจรงของการระบาดครงนน เปนกจกรรมทประกอบดวย “การศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา” เพอใหเหนขนาด ขอบเขต และการกระจายของปญหา และ “ระบาดวทยาเชงวเคราะห” ทชวยใหเขาใจวาท า ไมจงเกดการระบาดขน

ตรวจสอบจากขอมลเฝาระวงแลวพบวามจ านวนผปวยมากกวาปกตใน พนทเดยวกน เมอเปรยบเทยบกบระยะเวลาเดยวกนกอนหนานน คาทใชบอกวามการระบาด คอ มจ านวนผปวยสงกวาคา median ตองลงไปดเพราะบอกวา นาจะมความผดปกต

พบผปวยตงแต 2 รายขนไปในระยะเวลาอนสน เหนเปนกลมกอน (cluster) หลงจากรวมกจกรรมดวยกนมาเชน รบประทานอาหารใน งานเลยง การอยรวมกนในคายพก

กรณเปนโรคตดตอรายแรง (โรคตดตออนตราย) /โรคตดตอทมความส าคญสง ไดแก อหวาตกโรค โบทลซม พษสนขบา ไขเลอดออก หด คอตบ AFP บาดทะยกในเดกแรกเกด ไขกาฬหลงแอน AFP เสยชวตไมทราบสาเหต

>> อะไร .... คอ “การระบาด”

ค าถาม 1 • ขอมลผปวยอจจาระรวงในเดอนเมษายน อ าเภอ ก. ในชวง 5 ป ทผานมา 2552 = 20 2553 =30 2554= 15 2555= 27 2556 = 8 • เดอนเมษายน ป 2557 อ าเภอ ก. มผปวยอจจาระรวง จ านวน 32 ราย

ถอวาเกดการระบาดหรอไม เพราะอะไร?

19

20

สมาชกกาชาดของพมา ก าลงหามชาวบานมารบการรกษา

มผเสยชวตดวยอาการไขสง จ านวน 7 ราย ทงหมดเกดในชวงเวลา 10 วน ในหมบาน Yegyi เกดการระบาดหรอไม จงใหเหตผล?

ค าถามท 2

ชนดของการระบาด (Epidemic pattern) 1. การระบาดจากแหลงโรครวม (Common Source Outbreak) Point source เปนการไดรบเชอ ณ ชวงเวลาสนๆ เชน การระบาดจากการกน

อาหารในงานเลยงแตงงาน Continuous source เปนการแพรเชอแบบตอเนอง เชน มการปนเปอนในโรง

ฆาสตวโดยแพรจากสวมลงไปในน า บอ น า ทน า มาใชกซมลงดนกลบไปในบอตอเนองไปเรอยๆ

2. การระบาดจากแหงโรคแพรกระจาย (Propagated source outbreak) เปนการแพรตอเนองไปเรอยๆ จากคนหนงไปสอกคนหนง

การระบาดจากแหลงโรครวม (Common Source Outbreak)

Point common source : Hepatitis A

• ผปวยทงหมดจะอยในชวง incubation period เดยว • outliner cases ทระยะฟกตวไมตรงไปตรงมา

•เปนโรคอนหรอเปลา? สมผสปจจยกอนคนอน? เปนคนน าโรคมาแพร? ปรมาณทสมผสมากกวาคนอน? ภมนอย? สอบถามเวลาผดพลาด?

Continuous common source: Diarrhea

แหลงเชอจากแหลงน าทปลอยเชอสชมชนเรอยๆ

การระบาดจากแหลงโรคแพรกระจาย

Propagated source: Measles

• ม peak ของแตละ generation หางกน 1 ระยะฟกตว • จะคอยๆ ลดลงในไมก generation สาเหตจาก Susceptible host ลดลง หรอ การควบคมโรคไดผล

ประโยชนของเสนโคงการระบาด (Epidemic curve)

1. บอกชนดของการระบาด 2. ใชคาดประมาณระยะเวลาทไดรบเชอ(Exposure period)

จ านวนผปวยโรคตบอกเสบ เอ ในโรงงานแหงหนง

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18 22 26 30 4 8 12 16 20 24 28 1 5 9 13 17 21 25 29

ระยะฟกตว ทสนทสด

ระยะฟกตวเฉลย จ านวนผปวย

กนยายน ตลาคม พฤศจกายน

วนเรมปวย

++ ค าส าคญทควรร ++ 1) สาเหต (Etiological agent) หมายถง เชอโรค ปจจยทางกายภาพ สารเคม หรอ สงอนๆ ทท า ใหเกดโรคและภย 2) แหลงโรค (Source of infection) หมายถง คน สตวสงของทมเชอโรคอย และสามารถตดตอถงโฮสทไดทนท 3) รงโรค (Reservoir) หมายถง คน สตว แมลง พช ดน หรอทอนใดทเชอโรคอาศยอยและสามารถเจรญเตบโตแพรพนธได 4) ทมาของการระบาด หมายถง ปจจยทท า ใหเกดการระบาดขน เชน งานเลยงการเดนทางระบบประปาช ารด ฯลฯ 5) ผลยนยนทางหองปฏบตการ (Confirmed lab) เปนผลการตรวจจ า เพาะทยนยนถงสาเหตการระบาด มทงการตรวจพบเชอ และทไมใชการตรวจพบตวเชอโรคโดยตรง เชน ผลการทดสอบปฏกรยาน า เหลอง 6) การถายทอดโรค (Mode of transmission) หรอการตดตอของโรค อาจจ าแนกเปนการถายทอดทางตรง (Direct transmission) และการถายทอดทางออม (Indirect transmission) เชน แมลงน า โรค, อาหารและน า , ฝนละอองในอากาศ 7) การเชอมโยงทางระบาดวทยา (Epidemiological linkage) หมายถงเหตการณทบคคลตงแต 2 คนขนไป นาเชอไดวามการสมผสโรคทเกยวของกน บางคนไดแสดงใหเหนวามการตดเชอ บางคนแสดงอาการปวยในชวงระยะฟกตวของโรค และอยางนอย 1 คน ไดรบการตรวจสอบยนยนทางหองปฏบตการ วามการตดเชอจรง

แผนผงความเชอมโยงทางระบาดวทยา

Exposure period

Latent period

Infectious period

Exposure period

Incubation period

Clinical disease

รายทยนยนทางหองปฏบตการ

รายทเชอมโยงทางระบาดระบาดวทยา (Epidemiological linked case)

เวลา

** Exposure period = ระยะเวลาทสมผสโรค Latent period = ระยะแฝง Infectious period = ระยะตดเชอ Incubation period = ระยะฟกตว Clinical disease = แสดงอาหารของโรค

31

แนวคดการสอบสวนโรคตดตอ

เตรยมใหพรอม

ตรวจใหพบ

ตใหเรว

ตามใหหมด

ผปวยรายแรก

ประเมนขอบเขตการระบาด

หาประชากรกลมเสยงปองกนไมใหปวยเพม

หาปจจยเสยงการระบาดเพอปองกนการระบาดในอนาคต

1. เตรยมการปฏบตงานภาคสนาม 2. ตรวจสอบยนยนการวนจฉยโรค 3. ตรวจสอบยนยนการระบาด 4. ก าหนดนยามผปวยและคนหาผปวยเพมเตม - รายแรกๆ - รายใหม 5. การรวบรวมขอมลระบาดวทยาเชงพรรณนา (บคล เวลา สถานท) 6. สรางสมมตฐานการเกดโรค 7. การศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห (ทดสอบสมมตฐาน) 8. การศกษาเพมเตมทจ าเปน (LAB, สภาพสงแวดลอม, พฤตกรรมเสยง) 9. ก าหนดมาตรการควบคม และปองกนโรค 10. น าเสนอผลการสอบสวน (รายงานสอบสวนเบองตน หรอ สรปเสนอ ผบรหาร หรอฉบบสมบรณ)

32

ด าเนนมาตรการควบคมปองกนโรค

ขนตอนการสอบสวนการระบาด

1. เตรยมการปฏบตงานภาคสนาม

เตรยมความรเกยวกบโรค และการสอบสวนโรค เตรยมทมสอบสวนโรค นกระบาดวทยา นกวชาการสขาภบาล นกวชาการควบคมโรค เจาหนาทส าหรบตรวจทางหองปฏบตการ แพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง (ในบางกรณ)

เตรยมประสานงานกบหองปฏบตการ

2. ตรวจสอบยนยนการวนจฉยโรค

• กรณทยงไมทราบผลตรวจทางหองปฏบตการ ดจากอาการ อาการแสดง

• ในกรณทยงไมรวาเปนโรคอะไร การพยายามตรวจใหทราบชนดของโรค ตองเปนวตถประสงคหนงในการสอบสวน

3. ตรวจสอบยนยนการระบาด

• เปนขนตอนทจ าเปน เพอใหแนใจวาเปนการระบาดจรง ไมใชขาวลอ หรอเปนโรคทพบเปนประจ าอยแลวในฤดกาลนนๆ

• มกใชวธสอบถามขอมลจากเจาหนาทในพนทเกยวกบจ านวนผปวย รวมทงรายละเอยดอนๆ เพอชวยในการตดสนใจวาควรจะออกสอบสวนโรคหรอไม

• บางครงกจ าเปนตองยกทมสอบสวนโรคออกไปในพนทกอน เพอไปตรวจสอบยนยนการระบาดของโรค

• การทมผปวยเพมมากกวาปกตกไมจ าเปนวาจะเปนการระบาดจรงๆ เสมอไป อาจเกดจากความผดพลาดของการตรวจทางหองปฏบตการ หรอการทแพทยเพมความสนใจทจะวนจฉยโรคนนๆมากขน เปนตน

36

4. ก าหนดนยามผปวยและคนหาผปวยเพมเตม

• วตถประสงค

1. เพอน าผสงสยปวย/ไดรบเชอ/ไดรบสารพษ มารบการรกษา ซงหลายโรค ถาไดรบการรกษาลาชา อาจมภาวะแทรกซอนหรอเสยชวตกอนการรกษา ได

2. เพอลดการแพรเชอตอไปในชมชน

3. วตถประสงครองอนๆ เชน ชวยในการคนหาหาสาเหตหรอปจจยเสยง โดยการวเคราะหขอมลทางระบาดวทยาเชงพรรณนาและเชงวเคราะห

- อาจคดกรองสองชน เชน ใหผชวย/คร/เจาหนาทโรงงาน ชวยคดกรอง เบองตนทมความไว แลวทมสาธารณสขคดกรองอกครงทมความจ าเพาะ มากขน

37

4. ก าหนดนยามผปวยและคนหาผปวยเพมเตม

• วตถประสงคของการคนหาผปวยเพมเตม 1. เพอน าผสงสยปวย/ไดรบเชอ/ไดรบสารพษ มารบการรกษา ซงหลายโรค ถาไดรบการ

รกษาลาชา อาจมภาวะแทรกซอนหรอเสยชวตกอนการรกษา ได

2. เพอลดการแพรเชอตอไปในชมชน

3. วตถประสงครองอนๆ เชน ชวยในการคนหาหาสาเหตหรอปจจยเสยง โดยการวเคราะหขอมลทางระบาดวทยาเชงพรรณนาและเชงวเคราะห

- อาจคดกรองสองชน เชน ใหผชวย/คร/เจาหนาทโรงงาน ชวยคดกรอง เบองตนทมความไว แลวทมสาธารณสขคดกรองอกครงทมความจ าเพาะ มากขน

38

4. ก าหนดนยามผปวยและคนหาผปวยเพมเตม

- ควรระบวา จะคนใคร (Person) ในพนทไหน (Place) มอาการ/ อาการแสดง

อยางไร (Symptom/sign) และเรมมอาการในชวงเวลา ไหน (Time, onset

of symptom)

- อาการ/อาการแสดง ตาม Index case โดยอาจเพมอาการทาง ทฤษฎหรอตาม

นยามโรคตดเชอประเทศไทย

- เราควรก าหนดนยามผปวยใหจ าเพาะ (Specific) หรอไว (Sensitive) ด ??

ขนกบวตถประสงคของการคนหาผปวย

39

การก าหนดนยามผปวย • ควรมการระบวาเปนใคร ทไหน และชวงเวลาใด ใหชดเจน (person,

place, time จ าใหแมน)

• ตวอยาง

ผทมอาการตอไปนตงแต 2 อาการขนไป ไดแก ไข ปวดขอ เปนผนแดงตามล าตว ปวดศรษะ ในต าบลลบแล ตงแตวนท 1 – 30 พฤศจกายน 2559

40

นยามผปวย (Case definition)

• Confirmed case : อาการ/อาการแสดงชดเจน รวมกบมผลการตรวจทางหองปฏบตการยนยน

• Probable case : อาการ/อาการแสดงชดเจน มความเชมโยงทางระบาดวทยากบผปวยยนยน

• Suspected case : อาการ/อาการแสดงไมชดเจนมากนก • ผตดเชอทไมมอาการ (Asymptomatic case) **ส าหรบบางกรณ

41

ตวอยาง นยามโรคคอตบ (Diphtheria)

• Confirmed case: ผปวยทมไข มแผนเยอสขาวเทาใน ล าคอ รวมกบผลเพาะเชอจากล าคอพบ C. diphtheriae, toxigenic strain

• Probable case: ผปวยมไข และแผนเยอสขาวเทาในล าคอ • Suspected case: ผปวยมไข เจบคอ คอแดง

ตวอยาง การเขยนนยาม “อหวาตกโรค”

42

วธการศกษา 1.ศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา ในสถานสงเคราะห และผเกยวของทบรจาคอาหาร เชน วด โรงเรยน(วด 5 แหง โรงเจ 1 แหง โรงเรยน 1 แหง) ในชวง เดอนสงหาคม – 18 กนยายน 2553 โดยก าหนดนยามผปวยเปน 2 กลม และผตดเชอทไมมอาการ - ผปวยสงสยอหวาตกโรค (Suspected cholera case) - ผปวยยนยนอหวาตกโรค (Confirmed cholera case) - ผตดเชออหวาตกโรคทไมมอาการ (Asymptomatic case)

ตวอยาง การเขยนนยาม “อหวาตกโรค”

43

ผปวยสงสยอหวาตกโรค (Suspected cholera case) ผทอาศยอยในสถานสงเคราะหทงหมด และผเกยวของท บรจาคอาหาร ทมอาการถายเหลวตงแต 3 ครง หรอถายเปน น าตงแต 1 ครง ภายใน 1 วน ในชวงเดอนสงหาคม –18 กนยายน 2553 โดยตรวจพบ หรอสงเกตไดจากบคลากรทม หนาทดแลในแตละตกของสถานสงเคราะห และไมมผลการ ตรวจอจจาระยนยนพบเชอVibriocholerae O1 หรอ O139

ตวอยาง การเขยนนยาม “อหวาตกโรค”

44

ผปวยยนยนอหวาตกโรค(Confirmed cholera case) ผปวยสงสย (Suspected case) ทมผลการตรวจอจจาระพบเชอ Vibriocholerae O1 หรอ O139 ผตดเชออหวาตกโรคทไมมอาการ (Asymptomatic case) กลมบคคลดงกลาวทไมมอาการ แตมผลการตรวจอจจาระ ยนยนพบเชอVibriocholerae O1 หรอ O139

ผตดเชออหวาตกโรคทไมมอาการ (Asymptomatic case) กลมบคคลดงกลาวทไมมอาการ แตมผลการตรวจอจจาระ ยนยนพบเชอVibriocholerae O1 หรอ O139

การออกแบบเกบขอมลส าคญในแบบสอบถาม ชนดของขอมล ตวแปร

ขอมลส าหรบบงชผปวย (identification data)

ชอสกล hn ทอยขณะปวย เบอรโทร

ขอมลลกษณะบคคล (Demographic data) เพศ อาย เชอชาต อาชพ

ขอมลทางคลนก (Clinical data) วนเรมปวย อาการ อาการแสดง วนพบวนเรมปวย ผลตรวจทางหองปฏบตการ การรกษา ผลการรกษา

ขอมลปจจยเสยง (risk factor data) ปจจยทจ าเพาะกบโรค เชน อาหารสงสย (โรคอาหารเปนพษ)

ขอมลผสมภาษณ (reporter data) ชอ เบอรโทร

5. การรวบรวมขอมลระบาดวทยาเชงพรรณนา

• อธบายการเกดโรคในประชากรหรอกลมศกษาทสนใจวาเกด โรคอะไรขนเกดกบใคร เกดทไหน เกดเมอไร และมากนอยเพยงใด

• อธบายถงการกระจายของโรค เวลา >> วน/เวลาเรมปวย น าเสนอเปน Epidemic curve สถานท >> วเคราะหจ านวนและอตราปวยตามสถานท บคคล >> วเคราะหจ านวนและอตราปวยตามบคคล

“การวเคราะหขอมลทด จะน าไปสการตงสมมตฐาน เพอหาแหลงแพรโรค หรอปจจยเสยง”

การสรางเสนโคงการระบาด (Epidemic curve)

• เปนการสรางกราฟชนดฮสโตแกรม (คลายกราฟแทง แตไมมชองวางระหวางแตละแทง) • แกนตงเปน “จ านวนผปวย” • แกนนอนเปน “วนหรอเวลาเรมปวย” • ความกวางของแตละแทงสมพนธกบระยะฟกตวของโรคนนๆ (1/3 – 1/8 ของระยะฟกตว)

ขอควรค านงในการสรางเสนโคงการระบาด

การค านวณระยะเวลารบเชอ (Exposure period)

ระยะรบเชอ = (วนเรมปวยของผปวยรายแรก – ระยะฟกตวทสนทสดของโรค) ถง (วนเรมปวยของแทงทสงทสด – ระยะฟกตวเฉลยของโรค)

• จ าเปนตองรวาเปนเชออะไร • เชอนนมระยะฟกตวเทาใด

(หาขอมลจากทฤษฎ) • ใชส าหรบระบาดแบบชนด

แหลงโรครวม

การกระจายตามสถานท (Place) • บอกขอบเขตและปจจยเสยงตามสถานท • Spot map

– ไมไดบอกแคขอบเขตการกระจาย – แสดงการกระจายตวของกลมผปวยตามสถานททมมโอกาสสมผสปจจยเสยง เชน ทอย

ทท างาน ทพกแรม – Number of cases – ขอจ ากด คอ ไมสามารถน าไปเปรยบเทยบกบพนททมขนาดประชากรตางกนได

• Area specific attack rate

แผนทอ าเภออากาศอ านวยจงหวดสกลนคร

ต าบลโพนงาม331.17

ต าบลสามคพฒนา 48.97

ต าบลทากอน303.55

ต าบลนาฮ83.73

ต าบลวาใหญ407.12

ต าบลโพนแพง284.90

ต าบลบะหวา275.39

ต าบลอากาศ257.69

Nอ าเภอเซกา

อ าเภอค าตากลา

อ าเภอวานรนวาส

อ าเภอวานรนวาส

อ าเภอวานรนวาส

อ าเภอพรรณานคม

อ าเภอศรสงคราม

อ าเภอศรสงคราม

อ าเภอนาหวา

โรงพยาบาล

สาธารณสขอ าเภอ

สอ.นายอ

สอ.บะหวา

สอ.กลาง

สอ.วาใหญ

สอ.กดจอก

สอ.นาฮสอ.โพนงาม

สอ.หนองสามขา

สอ.ทากอน

สอ.ดอนแดง

ไปสกลนคร

ไปอ าเภอ

ศรสงคร

าม

ไปอ าเภอนาหวา

ไปอ าเภ

อเซกาไปอ าเภอค าตากลา

ไปอ าเภอวานรนวาส

ไปอ าเภอพ

รรณานค

ม

ไปอ าเภอค าตากลา

เหนอ Spot map

พนททไดรบผลกระทบ - 12 จาก14 อ าเภอ (85.7%)

- 52 จาก 99 ต าบล (52.5%) และ 262 จาก 885

หมบาน(29.6%) ถกน าทวม

- อ าเภอทาวงผาและอ าเภอเมองไดรบผลกระทบจาก

ภาวะน าทวมสงสด และพบวามอบตการเกดโรคสง

เชนกน แสดงผลกระทบความเสยหาย

สง

ปานกลาง

นอย

NAN

Thawangpha

Area map

การกระจายตามบคคล (Person) • บอกประชากรกลมเสยง: กลมประชากรทมโอกาสสมผสปจจยเสยง หรอมความไวตอ

การตดเชอ – ลกษณะของผปวย

• เพศ อาย • เชอชาต

– ลกษณะของสงสมผส • อาชพ • กจกรรม การใชยา สบบหร

• ค านวณเปนอตราปวย • อาการและอาการแสดง

54

Cases

วเคราะห และสงเคราะห

เชอสาเหต ? แหลงโรค ? วธถายทอดโรค ?

Person Place Time

>> สรางสมมตฐาน <<

• สรางสมมตฐานชดเจน เขาเปาหมาย ตองใชขอมลหลากหลาย – ผลการสมภาษณผปวย แพทยผรกษา เจาหนาทสาธารณสขในพนท – ลกษณะการกระจายของโรคตามเวลา สถานท บคคล – ขอมลวชาการทรเกยวกบโรค – outliners – ประชมกลมผปวยเพอแสดงความคดเหนเรองปจจยเสยง – เยยมบานผปวย

• หวขอการตงสมมตฐาน – แหลงเชอ – ชองทางการตดตอ – ปจจยเสยงตอการเกดโรค

55

6. สรางสมมตฐานการเกดโรค

ตวอยาง การตงสมมตฐาน • การสก เปนปจจยเสยงของโรคตบอกเสบ บ เพราะ ผป. 13 จาก 15 ราย ปวยหลงจากมาการสกผวหนงไมนาน

• บอน าเปนแหลงแพรเชอชเกลลา เพราะผปวยสวนใหญใชน าจากบอน

• น าสมคนในโรงเรยนเปนสาเหตของโรค เพราะม พนกงานสงน าอดลมมาแวะดมน าสมคนเพยงแกวเดยวแลวปวย (outliner)

ค าถามท 3 • การระบาดของอาหารเปนพษ พบนกเรยนและครทไปรวมงานศพปวยดวยอาการคลนไส

อาเจยน เวยนศรษะ หลงรบประทานลาบปลาสก 15 - 30 นาท • ผลการสอบสวนผปรงอาหาร แจงวา ลาบปลาสกทปรงใหครและนกเรยนตนเองหยบสาร

ชนดหนง ซงคดวาเปนเกลอใสลงไป มาทราบภายหลงวาเปนปยแอมโมเนย • ทบทวนขอมลวชากรพบวาอาการปวยของผปวยเขาไดกบพษของปยดงกลาว • สมมตฐาน อาหารเปนพษครงนเกดจากพษของปยเคมทผปรงหยบผด • ทานคดวาการสอบสวนครงนตองท าการศกษาเชงวเคราะหหรอไม?

7. การศกษาเชงวเคราะห (ทดสอบสมมตฐาน)

• เพอพสจนสมมตฐานทไดจากการศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา

• เปนการเปรยบเทยบปจจยเสยงทสงสยเปนสาเหตของการระบาด ระหวางกลมผปวยและกลมทไมปวย

Cohort study • เปนการศกษาหาความสมพนธของปจจยทสงสยกบการปวย โดยกลมเปรยบเทยบคอ

– กลมทสมผสปจจย – กลมทไมสมผสปจจย

• ใชไดดในกรณประชากรกลมเสยงมจ านวนไมมาก จ ากดขอบเขตประชากรกลมเสยงได – การระบาดของอาหารเปนพษในวด โรงเรยน งานเลยง – แนวโนมสามารถตามเกบขอมลไดหมด

• เกบขอมลการเจบปวยและปจจยเสยงประชากรในกลมประชากรเสยงทงหมด • ค านวณอตราปวยตามรายการปจจยเสยงแยกระหวางกลมทสมผสปจจย กบกลมทไมสมผส

ปจจยและน ามาค านวณหา Risk ratio

Cohort study

Cohort study

ชนดของการศกษา

• Prospective cohort study : จดเรมตนของการศกษา ผศกษาก าหนด cohort ทงกลมทสมผสและไมสมผสปจจยเสยงในปจจบนแลวตดตามตอไปเพอหาการเกดโรคในอนาคต

• Retrospective cohort study : จดเรมตนของการศกษา ผศกษา ก าหนด cohort ทงกลมทสมผสและไมสมผส ปจจยเสยงทเกดขนแลวในอดต แลวตดตามตอไปเพอหาการเกดโรคในเวลาตอมา โดยการเกดโรคนนอาจเกดขนในอดต หรอในปจจบน หรอในอนาคต

การระบาดของอาหารเปนพษในโรงเรยน A

รายการอาหาร

กลมผกน กลมผไมกน RR P-value

ปวย ไมปวย attack rate

ปวย ไมปวย Attack rate

ขาวมนไก

30 6 83% (30/36)

4 40 9% (4/44)

9 0.000

แกงเนอ 25 4 86% (20/24)

30 6 83% (30/36)

1 0.74

การค านวณ Risk ratio โดยตาราง 2x2

30 6

4 40 ขาวมนไก

กน

ไมกน

ปวย ไมปวย Attack rate 30/36

4/44

RR = a (c+d)/b(a+b)

สามารถค านวณคา Chi square เพอไปหาคา p-value โดยใชสตร/โปรแกรม Epi Info

การแปลผล

• RR = 1 :ไมมความสมพนธหรอไมมผล

• RR > 1 : ความสมพนธเปนบวกหรอเปนปจจยเสยง (Risk Factor)

• RR < 1 : ความสมพนธเปนลบหรอเปนปจจยปองกน (Protective Factor)

Case control study • ท าการศกษาหาความสมพนธของปจจยทสงสยกบการปวย โดยแยกกลมเปรยบเทยบเปน

– กลมผปวย – กลมควบคม (ไมปวย)

• เลอกใชกรณประชากรกลมเสยงมจ านวนมาก หรอจ ากดขอบเขตประชากรเสยงไมได – เชน การระบาดของอาหารเปนพษในโรงเรยนขนาดใหญประชากรเสยง 1200 คน

• ขนตอนส าคญ คอ การเลอกกลมควบคม – ตองเปนตวแทนของประชากรกลมเสยง – ใชวธการสม – กลมควบคมทใชทวไป เชน เพอนบาน เพอนในหองเรยน ผปวยทดแลดวยแพทยคนเดยวกน เปนตน – จ านวนกลมควบคม 1-4 คน ตอ ผปวย 1คน

• คาความสมพนธทไดระหวางปจจยทศกษากบการปวยเรยกวา Odds ratio

Case control study

การค านวณ odds ratio

รายการอาหาร

ปวย ไมปวย OR

ขาวมนไก

กน 30 6 50

ไมกน 4 40

แกงเนอ

กน 25 4 1.2 ไมกน 30 6

Odds ผปวยในการกนตอไมกนขาวมนไก = 30/4 Odds ผไมปวยในการกนตอไมกนขาวมนไก=6/40 Odds ratio ของขาวมนไก = 30x40/4x6 =50

Odds ratio= ad/bc

Odds คอ โอกาสของการเกดเหตการณ(มปจจย) เทยบกบ โอกาส ของการไมเกดเหตการณ(ไมมปจจย)

การแปลผล

• OR = 1 : ไมมความสมพนธหรอไมมผล

• OR > 1 : ความสมพนธเปนบวกหรอเปนปจจยเสยง (Risk Factor)

• OR < 1 : ความสมพนธเปนลบหรอเปนปจจยปองกน (Protective Factor)

8. การศกษาเพมเตม 1. การเกบสงสงตรวจทางหองปฏบตการ • เปนขนตอนหนงทอาจใหค าตอบหลกแกการสอบสวนโรค • บอกชนดของเชอหรอสารทกอใหเกดการปวย (ในกรณทเกบตวอยางจากผปวย) และการ

ถายทอดโรค (เกบตวอยางจากผปรงอาหาร) • รวมถงอาจสามารถพสจนไดวาอาหารชนดใด หรอสงแวดลอมจดไหนทเปนแหลงแพรเชอ

ใหแกผปวย (ในกรณทเกบตวอยางจากสงแวดลอม) 2. การศกษาสภาพแวดลอม • การส ารวจสภาพโรงครว สถานทเกบอาหาร ตลาด ชมชน • ขนตอนการประกอบอาหาร/การผลต

9. การด าเนนมาตรการปองกนและควบคมโรค • เรวทสดทท าได • ตดวงจรหวงโซการเกดโรค

– ก าจดแหลงเชอ แหลงรงโรค เชน ก าจดอาหารปนเปอน – ตดชองทางการตดตอ เชน แยกผปวย – ลดประชากรทมความไวตอการตดเชอ เชน ฉดวคซน ใหยาปองกนกอนการเดนทางไปพนท

เสยง มาตรการทวไป - เสรมสรางความร - คนหาผปวย - ฝาระวงโรค 2 เทาระยะฟกตวสงสด มาตรการเฉพาะส าหรบแตละกลมโรค

10. การน าเสนอผลการสอบสวนโรค

• การพดสรปผลการสอบสวนและขอเสนอแนะในการปรบปรงนโยบายสาธารณสขแกทมพนท – ขอเสนอแนะควรสอดคลองกบผลการศกษา

• เขยนรายงาน – รายงานการสอบสวนโรคเบองตน – รายงานการสอบสวนฉบบสรปเสนอผบรหาร – รายงานสอบสวนฉบบสมบรณ/เผยแพรในเอกสารวชาการ

<< ขอบคณครบ >>