บทบาททางศลยศาสตรปจจบนในการรกษาภาวะลาไสเนาตายในทารกแรกเกดCurrent surgical role in necrotizing enterocolitis

นพ.อนวตร พลานสนธอาจารยทปรกษา รศ.นพ.สรศกด สงขทต ณ อยธยา

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

19 มถนายน 2556

ภาวะลาไสอกเสบเนาตายหรอ NEC ม

องคประกอบทางพยาธวทยาหลก 2 ประการคอ

การเนาตาย (necrosis) และการอกเสบของสวน

ของผนงลาไส ซงอาจเกยวของหรอไมเกยวกบ

การตดเชอกได 2 และแมโดยสวนใหญพยาธ

สภาพชนดนจะเกดกบทารกคลอดกอนกาหนด

และมกพบบรเวณ ileum สวนปลาย cecum และ

ลาไสใหญสวนตน2 รอยละ 10 ของ NEC ยงพบ

ไดในทารกคลอดครบกาหนด3และอาจเกด

ตลอดความยาวของลาไส (NEC totalis หรอ

fulminant NEC)4และเนองจาก NEC มเฉดของ

พยาธสภาพทกวางตงแตการอกเสบเฉยบพลน

ไปจนกระทงการเนาตายและการแตกทะล การ

วนจฉยภาวะดงกลาวจงอาศยหลกฐานรวมทง

จากลกษณะทางคลนก หลกฐานทางรงสวทยา

และลกษณะทางพยาธวทยาโดยไมอาจใชเกณฑ

ว น จฉยเด ยวประการใดเปนเกณฑจ าเพาะ

อยางไรกตาม นยมแยกภาวะลาไสทะลเฉพาะ

บรเวณ (spontaneous perforation หรอ isolated

หรอ focal intestinal perforation) ออกจาก NEC

เนองจากมการดาเนนโรคและแนวทางการรกษา

ทแตกตางออกไป5,6

บทนา

คาจากดความ

! ในขณะทเทคโนโลยในการอภบาลทารก

แรกคลอดชวยใหทารกคลอดกอนกาหนดและ

ทารกแรกเกดนาหนกตวนอยมโอกาสรอดชวต

เพมขน ภาวะแทรกซอนทเกดขนในทารกเหลาน

กมอบตการณสงขน ภาวะลาไสอกเสบเนาตาย

(necrotizing enterocolitis) เปนภาวะแทรกซอน

ประการหนงซงนอกจากจะมอบตการณสงขน ยง

เปนสาเหตการตายท ส าคญของทารกในหอ

อภบาลทารกแรกคลอด ทารกซงรอดชวตไปได

ย งม โอกาสท จะประสบปญหาของทางเด น

อาหารตลอดจนพฒนาการทางระบบประสาท

(neurodevelopment) ในระยะยาว แมการรกษา

ภาวะลาไสอกเสบเนาตายในปจจบนเรมจากการ

ใหยาปฏชวนะ พกใชทางเดนอาหารและประคบ

ประคองระบบไหลเวยน ราวรอยละ 20-40 ของผ

ปวยตองการการผาตด1 บทความนมงทบทวน

ความรในปจจบนซงเกยวของกบภาวะปญหาดง

กลาวน โดยเฉพาะในแงมมของการดแลรกษา

ทางศลยศาสตร

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

2

! NEC เปนภาวะฉกเฉนของทางเดน

อาหารท เกดไดบอยท สดในทารกคลอดกอน

กาหนด โดยเฉพาะอยางยงในกลมซงมนาหนก

ตวนอยมาก (very low birth weight, VLBW,

<1500 กรม) และนาหนกตวนอยอยางยงยวด (extremely low birth weight, ELBL, < 1000

กรม)7 อบตการณในภาพรวมของ NEC พบได

ประมาณ 1 ตอ 1,000 รายของทารกเกดมชพ8,9

อบตการณมการแปรผกผนกบนาหนกแรกคลอด

อยางมนยสาคญ8,10 โดยทารกแรกเกดซงมนา

หนกตวนอยกวา 1,500 กรมมอบตการณของ

โรคสงถงรอยละ 3-1011,12 อบตการณของ

NEC มการแปรผนตามเชอชาต ในประเทศ

สหรฐอเมรกาพบคนผวดามความเสยงสงกวา

กลมอน13 ในกลมประเทศแถบเอเซยมรายงาน

อบตการณไวรอยละ 4 - 12 ของทารกนาหนก

ตวนอยมาก14-17 แนวโนมอบตการณของ NEC

ไดรบการรายงานวาคงท หรอสงข นในหลาย

รายงาน15,18 กลบพบมแนวโนมลดลงในบาง

รายงาน19 โดยเช อวามาตรการปองกนบาง

ประการเชนการใช probiotic อาจมอทธพลตอ

แนวโนมดงกลาว อตราตายของทารกซงประสบ

ภาวะ NEC อยทรอยละ 15 - 30 โดยทารกซง

จาเปนตองรบการผาตดมอตราตายสงกวา18

ปจจยเสยงทมอทธพลมากทสดตอการ

เก ด N E C ค อการคลอดก อนก าหนด

(prematurity) และนาหนกตวนอย ปจจยรวมท

สาคญมสองประการไดแกการขาดออกซเจนใน

ระยะปรกาเนด และการใหนมผสมผานทางเดน

อาหาร2 (ตารางท 1) ทารกคลอดใกลครบ

กาหนด มกมปจจยเสยงนอกเหนอไปจากอาย

ครรภมากกวาทารกคลอดกอนกาหนดนาหนก

ตวนอยมาก22 อกทงมอายขณะเรมเกดพยาธ

สภาพ (onset) เรวกวา3,23,24

ระยะกอนคลอดและระหวางคลอด ระยะหลงคลอด

- การคลอดกอนกาหนด- การเตบโตชาในครรภ (intrauterine growth retardation)- ปญหาระหวางคลอด เชน รกลอกตว ถงนาคราแตกกอนการเจบครรภคลอด การขาดอากาศขณะคลอด

- คะแนน APGAR ตา- มารดาเสพฝน

- Patent ductus arteriosus หรอความพการของหวใจชนดเขยว

- ภาวะ hypoxia หรอชอค- การใสสายสวนหลอดเลอด umbilical- ภาวะ polycytemia, anemia หรอ thrombosis- การใหเลอดหรอเปลยนถายเลอด- การใหอาหารผานทางเดนอาหาร hypertonic

feeding, การเรมใหอาหารเรว, ใช nonhuman milk formula

- ยาบางชนด เชน Indomethacin, H2 blocker

ตารางท 1 ปจจยเสยงของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกด (สรปจากเอกสารอางองท 7 และ 13) ตารางท 1 ปจจยเสยงของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกด (สรปจากเอกสารอางองท 7 และ 13)

ปจจยเสยงของโรค

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

3

นอกเหนอจากภาวะ respiratory distress และ

ความตองการการชวยหายใจซ งแทบจะเปน

เรองแยกไมไดจากภาวะคลอดกอนกาหนดอย

แลว อยางไรกตาม ภาวะ hypoxia จากปญหา

ระหวางการคลอด การหยดหายใจ (apnea) การ

ใสสายสวนหลอดเลอด umbilical artery ภาวะ

เลอดขนซ งอาจเกดจากการขาดน าหรอเมด

เลอดแดงมาก (polycytemia) ยงเปนปจจยเสยง

เสรมของโรค นอกจากน ความพการของหวใจ

แตกาเนดโดยเฉพาะอยางย งความพการซ ง

ทาใหเกดการลดเลอดจากซายไปขวาสงผลให

เลอดไหลเวยนไปยงหลอดเลอดของลาไสลดลง

เปนความเสยงอกประการหนง2

รอยละ 90 ของ NEC เกดกบทารกทรบ

อาหารผานทางเดนอาหารแลว และทารกซงได

รบนมผสม (formula feeding) มโอกาสเสยงทจะ

เกด NEC มากกวาทารกซงไดรบการเลยงดดวย

นมมารดา22,25 และเนองจากการใหนมผสมเปน

ปจจยเสยงซงเปนททราบมานาน จงมแนวทาง

ปฏบตของหออภบาลทารกแรกเกดในสมยหนง

ในการประวงการเรมใหนมผสมแกทารกใหชา

ลง แนวทางดงกลาวในปจจบนไดรบการพฒนา

เปนแนวทางมาตรฐาน standardized feeding

guideline ซงไดรบการพสจนในทางคลนกวา

สามารถลดความเสยงลงได25

พยาธกาเนดของ NEC ยงไมเปนท

ก ร ะจ า งท งหมด อย างไรก ตามเช อว า

กระบวนการอกเสบซงเปนพยาธสภาพเบองตน

ของการทาลายเยอบผวลาไสใน NEC เปนผล

ของปจจยรวมระหวางการขาดเลอด (ischemic

insult) การเจรญของแบคทเรย และนมผสมท

ทารกรบผานทางเดนอาหาร การอกเสบนามาซง

การทาลายเยอบผว การลกลาของแบคทเรยเขา

สผนงลาไส (bacterial translocation) ตลอดจน

กระบวนการตอบสนองทางภมค มกนเฉพาะท

อยางรนแรงทเกดจากเยอบผวลาไสเอง7,22 การ

อกเสบกอใหเกดการอดกนของหลอดเลอดใน

ระดบจลภาค (microvascular thrombosis) และ

สงผลซ ารายใหเกดการตายของเน อเย อใน

ลกษณะ coagulation necrosis แบคทเรยซงลก

ล าเขาส ผนงลาไสกอใหเกดกาซซ งสามารถ

แทรกไปตามชนของผนงลาไส และยงอาจแทรก

เขาสระบบเลอดดา portal ภาพท 1 แสดง

ลกษณะทางจลพยาธวทยาของ NEC ระดบซงม

การเนาตายแบบเตมความหนาและแตกทะล

พยาธกาเนดและลกษณะทางพยาธวทยา

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

4

ภาพท 1 ลกษณะทางพยาธวทยามหภาคและจลภาคของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ก. ลกษณะทางพยาธวทยาทพบขณะผาตด สงเกตลกษณะคลาขาดเลอดเปนหยอม จาเลอดบนผวลาไส ข. การอกเสบบนเยอบผว ต.การตายในลกษณะ coagulation necrosis ซงม exudate ปกคลมรวมกบการอกเสบตลอดความหนาและชองวางซงอาจเปน pneumatosis intestinalis (ไดรบความอนเคราะหจากสมรมาศ กนเงน ภาควชาพยาธวทยา)

ทฤษฎ พยาธ ก าเน ดระด บโมเลก ล

อธบายกลไกการกระตนการอกเสบวาเปนผล

สบเนองมาจาก การเกดเหตการณ ischemia-

reperfusion ขนกบเยอบผวลาไสซงยงพฒนา

ไมสมบรณ (immature intestinal mucosa)26,27

กระบวนการดงกลาวรวมกบการใหอาหารนม

ผานทางเดนอาหารกระตนการแสดงออกของ

ตวรบ Toll-like receptor (TLR) โดยเฉพาะ

อยางยง TLR4 ซงเปนตวรบสญญาณบนผว

เซลลของ Lipopolysaccharide (LPS) สญญาณ

การกระตนไดรบการสงผานจากตวรบ TLR ไป

ยงโมเลกลกลางคอ Nuclear factor kappa-B

(NF-kB) ใน cytoplasm ไปกระตนการ

แสดงออกของกลมจนซงเขารหสสาหรบ pro-

inflammatory cytokines ทสาคญไดแก Tumor

necrotic factor alpha (TNF-α) Platelet

activating factor (PAF) 27,28 และ Interleukin

829 การแสดงออกเพมขนอยางเกนสมดลยของ

วถสญญาณสงเสรมการอกเสบสงผลใหเกด

พยาธสภาพกบเย อบผวอยางตอเน องไดแก

การตายของเซลลแบบ apoptosis การแยกจาก

กนของรอยตอระหวางเซลลเยอบผว การเพม

ขนของ mucosal permeability ยงผลใหเกดการ

ลกลาของแบคทเรย7 นอกจากน การ

เปลยนแปลงของ สมดลยระหวาง Nitric oxide

(NO) และ Endothelin-1 (ET-1) ซงเปน

vasodilator และ vasoconstrictor ยงสงผลให

เกดการขาดเลอดของเนอเยอและการตายแบบ

coagulation necrosis (ภาพท 2)

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

5

ภาพท 2 พยาธสรรวทยาของการเกดภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก

ลกษณะทางคลนก การวนจฉยและการจดระดบความรนแรง

ลกษณะทางคลนกและการดาเนนโรค

ของ NEC มความหลากหลาย ขนกบระดบ

ความรนแรงของพยาธสภาพและอายครรภ การ

ทบทวนในรายงานฉบบหนงพบวาทารกซงปวย

ดวย NEC ซงคลอดกอนอายครรภ 29 สปดาหม

แนวโนมทจะแสดงอาการของ NEC ชากวา

(มธยฐานของอายขณะวนจฉย 14-28 วน) กลม

ซงคลอดหลง 29 สปดาห (มธยฐาน 6-8 วน)

อาการแสดงสวนใหญเปนอาการแสดงซ งไม

จาเพาะ เชน รบอาหารผานทางเดนอาหารได

นอยลง (feeding intolerance) หยดหายใจ

ชพจรเตนชา (bradycardia) อณหภมกายไม

สมาเสมอ ซมลง (lethargy) เกด mottling บน

ผวหนง หรอตองการระดบการชวยหายใจเพม

ขน7 การตกเลอดในทางเดนอาหารซงอาจตรวจ

พบในระดบ occult blood หรอ gross blood เปน

สญญาณทางคลนกท มความจาเพาะมากข น

เมอมลกษณะชวนใหสงสยดงกลาว

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

6

การตรวจทางหองปฏบตการเพอยนยน

การวนจฉยในเบองตนคอการตรวจเอกซเรย

ชองทอง ลกษณะทางรงสวทยาซงคอนขางม

ความจาเพาะไดแกการเหนเงาลมแทรกในผนง

ลาไส (pneumatosis intestinalis) ซงอาจเหนเปน

ลกษณะเปนเสน (linear) หรอเปนถงนา (cystic)

(ภาพท 3) และเหนการสะสมของลมบรเวณ

หลอดเลอดดา portal (portal vein gas) การ

ตรวจเอกซเรยทาขาง (lateral cross-table) ชวย

เ พ ม ค ว า ม ไ ว ใ น ก า ร เ ห น เ ง า ล ม อ ส ร ะ

(pneumoperitoneum) ซงแสดงถงพยาธสภาพท

รนแรงกระทงมการแตกทะลของลาไส (ภาพท

4) ลกษณะอยางอนทพบไดและไมจาเพาะตอ

โรคมตงแตการพองของลาไส การพบระดบนา

(air-fluid level) การหายไปของลม (paucity of

gas หรอ gasless abdomen) หรอการเหนสวน

ของลาไสซงพองอยทเดมในการตรวจหลายครง

(fixed loops)7 การตรวจชองทองดวยคลนเสยง

ความถสงอาจมบทบาทในการประเมน viability

ของลาไสและของเหลวในชองทอง30 การตรวจ

เอกซเรยคอมพวเตอรหรอการตรวจ Magnetic

resonance imaging ไมมบทบาทในโรคน

การตรวจทางหองปฏบตการมงประเมน

ความรนแรงของการตดเช อในกระแสเลอด

ประกอบดวยการตรวจ CBC และการเพาะเชอ

จากตวอยางเลอด จานวน neutrophil ซงนอย

กวา 1,500 เซลลตอมลลลตรหรอจานวนเกลด

เลอดซงตากวา 10,000 ตอมลลลตรบงถงการ

พยากรณโรคทไมด16 การตรวจประเมน CBC

เปนระยะชวยบอกทศทางการดาเนนโรคโดย

เฉพาะอยางยงการเปลยนแปลงของระดบเกลด

เลอด นอกจากนการตรวจประเมนระบบการแขง

ตวของเลอด (coagulogram) ระดบ C-reactive

protein และ serum lactate ยงอาจชวยในการ

ประเมนระดบความรนแรงของภาวะตดเชอใน

กระแสเลอด อกทงเปนขอมลทเปนประโยชนใน

การเตรยมผลตภณฑของเลอดในรายซงจาเปน

ตองรบการผาตด

การวนจฉยแยกโรคของ NEC ในกรณ

พเคราะหปญหาทองอดและรบอาหารผานทาง

เดนอาหารไดนอยลงประกอบดวยภาวะลาไส

อดกนเชงกลเชนไสตบไสตนแตกาเนด ภาวะ

meconium peritonitis โรคลาไสขาดปมประสาท

(Hirschsprung’s disease) หรอลาไสหยดทางาน

จากการตดเชอในกระแสเลอด โดยขอมลทาง

คลนกโดยเฉพาะอยางย งประวตคลอดกอน

กาหนด รวมกบเอกซเรยชองทอง เปนขอมล

สาคญในการแยกโรค

การจดระดบความรนแรงของโรคใน

ปจจบนมรากมาจากระบบการจดระยะของ Bell

ซงมงใชเพอชแนวทางการรกษา31 แนวทางการ

จดระยะดงกลาวใชขอมลรวมทงจากลกษณะ

ทางคลนก การตรวจทางหองปฏบตการเบอง

ตนตลอดจนการตรวจทางรงสวทยา(ตารางท 2)

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

7

ภาพท 3 ลกษณะทางรงสวทยาของลมในผนงลาไส (pneumatosis intestinalis) (ซาย) cystic type และ (ขวา) linear type

ภาพท 4 ภาพรงสของลมอสระในเอกซเรยชองทองในภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกซงอาจเหนในลกษณะ (1) การลดลงของความทบรงสบรเวณตบ หรอ (2) เหนเปนเงาลมเหนอลาไสในเอกซเรยทาขาง (lateral cross table) (3) สายสวนหลอดเลอดแดง umbilical

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

8

ระยะ (stage) systemic criteria abdominal criteria เกณฑทางรงสวทยา (radiologic criteria)

1a: suspected NEC

อณหภมกายไมคงท หยดหายใจ ชพจรชา

เหลอ content กอน feed มาก, ทองอดเลกนอย, stool occult blood

ปกต หรอมลาไสพองตว ม ileus เพยงเลกนอย

1b: suspected NEC อณหภมกายไมคงท หยดหายใจ ชพจรชา

stool gross blood

ปกต หรอมลาไสพองตว ม ileus เพยงเลกนอย

2a: definite NEC, mildly ill

อณหภมกายไมคงท หยดหายใจ ชพจรชา

เหมอนระยะท 1 รวมกบ ฟง bowel sound ไมไดยน, possible abdominal tenderness

ม ileus หรอม pneumatosis intestinalis

2b: definite NEC, moderately ill

เหมอนขอ 1 รวมกบม mild metabolic acidosis และ เกลดเลอดตา (thrombocytopenia)

เหมอนขางตน รวมกบม peritonitis, definite abdominal tenderness, possible cellulitis, กอนบรเวณดานขวาลางของชองทอง

เหมอนขางตนรวมกบม portal vein gas

3a: advanced NEC, severely ill, intact bowel

เหมอนขอ 2 รวมกบ ความดนโลหตตก, severe combined respiratory and metabolic acidosis, DIC และ neutropenia

เหมอนขางตน รวมกบม marked tenderness และทองอดชดเจน

เหมอนขางตนรวมกบมนาในชองทอง (ascites)

3b: advanced NEC, severely ill, perforated bowel

เหมอนขอ 2 รวมกบ ความดนโลหตตก, severe combined respiratory and metabolic acidosis, DIC และ neutropenia

เหมอนขางตน รวมกบม marked tenderness และทองอดชดเจน pneumoperitoneum

ตารางท 2 การจดระยะของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ตามแบบฉบบ modified Bell’s staging, DIC; disseminated intravascular coagulation (ดดแปลงจากเอกสารอางองท 7)ตารางท 2 การจดระยะของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ตามแบบฉบบ modified Bell’s staging, DIC; disseminated intravascular coagulation (ดดแปลงจากเอกสารอางองท 7)ตารางท 2 การจดระยะของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ตามแบบฉบบ modified Bell’s staging, DIC; disseminated intravascular coagulation (ดดแปลงจากเอกสารอางองท 7)ตารางท 2 การจดระยะของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ตามแบบฉบบ modified Bell’s staging, DIC; disseminated intravascular coagulation (ดดแปลงจากเอกสารอางองท 7)

! การจดการรกษา NEC พจารณาตาม

ความรนแรงของโรคในลกษณะ severity-based

โดยนยมใชเกณฑจดระดบความรนแรงตาม

แบบฉบบ ‘modified Bell’s staging’ ดงกลาว

ขางตน องคประกอบหลกของการดแลรกษา

ประกอบดวย การระงบการกระตนการอกเสบ

การใหการพยงระบบไหลเวยนและเฝาตดตาม

การเปลยนแปลง (monitoring) ของผปวยเพอ

ปรบกระบวนการรกษาหรอคดแยกผ ปวยซ ง

จาเปนตองรบการรกษาโดยการผาตด

การรกษา

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

9

ผปวย NEC สวนใหญสามารถรบการ

รกษากระทงผานภาวะวกฤตไปไดโดยไมจาเปน

ตองรบการผาตด การระงบการกระตนการอก

เสบประกอบดวยการพกใชทางเดนอาหารและ

อาจใสสายสวนกระเพาะเพอระบาย การใหยา

ปฏชวนะชนดสเปกตรมกวาง มวตถประสงคทง

ลด bacterial toxin และรกษาการตดเชอตาม

ระบบ การพยงระบบไหลเวยนและภาวะ

โภชนาการประกอบดวยการใหสารนา การให

ยากลม vasopressor ตลอดจนการใหอาหารทาง

หลอดเลอด

การเฝ าต ดตามการเปล ยนแปลง

ประกอบดวยการใชเครองมอในการตดตามการ

ทางานของอวยวะทสาคญไดแกสญญาณชพ

ระดบ tissue oxygenation และปรมาณปสสาวะ

การสงตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย

การประเมนทางโลหตวทยา ระบบการแขงตว

ของเลอด การเพาะเชอจากเลอด การประเมน

ภาพรงสชองทองเปนระยะใหขอมลของทศทาง

การเปล ยนแปลงของพยาธสภาพในทางเดน

อาหารทมความหมาย โดยความถของการสง

ตรวจข นก บระด บความร นแรงของโรค

ศลยแพทยควรมสวนรวมในการประเมนผปวย

NEC ซงมโอกาสสงขนทจะตองรบการผาตด

กลาวคอผปวยซงจดอยในความรนแรงระดบ 2

ขนไป

การรกษาโดยการผาตด

! ขอบงชสมบรณของการผาตดในผปวย

NEC มเพยงประการเดยวคอการพบหลกฐาน

การแตกทะลของลาไส กลาวคอ พบ

pneumoperitoneum จากภาพเอกซเรยชองทอง

หรอการพบหลกฐานของอจจาระนอกลาไสจาก

การเจาะนาจากชองทอง (positive abdominal

paracentesis) ขอบงชสมพทธคอ อาการทวไป

ทางคลนกแยลงแมใหการรกษาแบบประคบ

ประคองอยางเตมทแลว (clinical deterioration

despite maximal medical therapy) ตวอยางเชน

ความตองการการชวยพยงระบบไหลเวยนเพม

ขน ความตองการการชวยหายใจเพมขน ภาวะ

เลอดเปนกรดมากขน เกลดเลอดตาลงเปน

ลาดบ หรอการเปลยนแปลงซงพบจากลกษณะ

ทางรงสเชนการพบ portal vein gas ลมในลาไส

ลดลง ของเหลวในลาไสหรอนาในชองทองเพม

ขน ภาวะ pneumatosis intestinalis กระจายใน

วงกวางขน การรกษาทางศลยศาสตรในปจจบน

ม 2 แนวทางมาตรฐานคอ การผาตดสารวจชอง

ทอง (exploratory laparotomy) หรอการใสทอ

ระบายชองทอง (peritoneal drainage)34 (ตาราง

ท 3)

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

10

1. การผาตดแบบเปด (Laparotomy)1. การผาตดแบบเปด (Laparotomy)

- Resection of necrotic segment and enterostomy- Resection of necrotic segment and primary anastomosis- Clip and drop with second look operation- Patch Drain and Wait- Intraluminal stent without anastomosis- Closure without resection

2. การวางทอระบายตงแตตน (Primary peritoneal drainage)2. การวางทอระบายตงแตตน (Primary peritoneal drainage)

ตารางท 3 ประเภทของการรกษาทางศลยศาสตรในกรณลาไสอกเสบเนาตายในทารกตารางท 3 ประเภทของการรกษาทางศลยศาสตรในกรณลาไสอกเสบเนาตายในทารก

การพบ portal vein gas ไดรบการตงขอ

สงเกตวาสมพนธกบภาวะ pan-intestinal

necrosis จงไดรบการเสนอใหเปนขอบงชของ

การรกษาโดยการผาตดประการหนง33 หลกฐาน

ซงสนบสนนแนวทางดงกลาวชวา portal vein

gas เปนสญญาณแสดงของ full-thickness

bowel necrosis34 ซงมอตราตายสงหากยงคง

ประวงการรกษาโดยไมผาตด35 อยางไรกตาม ม

รายงานการศกษาทเหนตาง และสามารถแสดง

ใหเหนวาผปวยซงม portal vein gas ซงไดรบ

การรกษาแบบไมผาตดมอตรารอดไดถงรอยละ

3036

การผาตดสารวจชองทองเปนแนวทาง

การผาตดรกษาด งเดมซ งยงคงเปนแนวทาง

ผาตดมาตรฐานในปจจบน การผาตดม

วตถประสงคทจะเปดชองทองเพอสารวจพยาธ

สภาพ นาลาไสสวนซงเนาตายและแตกทะลออก

ลางระบายการปนเปอน และยกลาไสเปดออก

ยงผนงหนาทอง (enterostomy) เทคนคการ

ผาตด โดยทวไปนยมเปดแผลผาตดตามแนว

ขวาง (transverse trans-rectus supraumbilical

incision) เมอเขาสชองทอง ดดซบสงปนเปอน

และนาลาไสออกจากชองทอง (evisceration)

เพอสารวจตลอดความยาว ลกษณะพยาธสภาพ

ของลาไสทพบขณะผาตดมกจะมจดเลอดออก

หอเลอด ดาคลาและอาจมฟองลมบนผนง การ

ตดสนใจตดลาไสและตอหรอยก enterostomy

นอกจากจะขนกบความยาวของลาไสซงเนาตาย

แลว ยงขนกบระดบการปนเปอน และสภาพโดย

รวมของระบบไหลเวยนของผปวย ในรายซงการ

ปนเปอนไมมากนก การแตกทะลเปนเฉพาะท

และสวนของลาไสซงจาเปนตองตดมความยาว

ไมมาก การตดสวนทเนาตายออกและตอ

primary anastomosis สามารถกระทาไดอยาง

ปลอดภย กรณซงสวนของการเนาตายม

ขอบเขตไมชดหรอมความยาวมาก ชองทองม

การปนเปอนมากและระบบการไหลเวยนของผ

ปวยไมเสถยรพอ

การผาตดแบบเปดสารวจชองทอง

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

11

การยกปลายลาไสเปนทวารเทยมไว

บร เวณส วนล างของช องท องในเบ องต น

เปนการลดความเสยงทอาจเกดจากการรวของ

รอยตอ เทคนคการยกปลายลาไสเปดเปนทวาร

เทยม ควรยกทงสองปลายเพอหลกเลยงปญหา

enterocele การยกสองปลายคกน หรอแยกออก

จากกนมใชประเดนสาคญเทาการยกใหหาง

จากแผลผาตดและการใหความเอาใจใสตอการ

ดแลทวารเทยมหลงผาตด เหตซงควรยกลาไส

ในบรเวณแยกจากแผลผาตดเนองจากการปน

เปอนของอจจาระบนแผลผาตดมโอกาสกอให

เกดการตดเชอและแผลแยก ในทางกลบกน

ภาวะแทรกซอนทเกดกบแผลผาตด เชนแผล

แยก มโอกาสทจะทาใหเกดภาวะแทรกซอนของ

ทวารเทยมตามมาเชนกน

สวนของลาไสซงขาดเลอด มสคลาหอ

เลอดแตยงไมตายโดยสมบรณควรไดรบการ

รกษาไวกอน การตดลาไสอยางกวางขวางโดย

เหลอความยาวของลาไสนอยกวา 30-40 เซนต

เมตรเปนเรองควรหลกเลยงเพอลดความเสยง

ของกลมอาการลาไสสน กรณซงมลาไสสวนซง

ไมสามารถแยกชดเจนวาเนาตายโดยสมบรณ

แลวหรอไม หลงจากควบคมการปนเปอนแลว

อาจวางสวนซงไมชดเจนกลบในชองทองและ

รอเวลาเพอผาตดเปดชองทองเพอประเมนซา

(second look) ใน 48-72 ชวโมง การใหเวลาใน

ลกษณะดงกลาว เปนการรอใหขอบเขตการตาย

ชดเจนขน ลดการตดสวนของลาไสโดยไม

จาเปน37 และในรายซงไดรบการวางแผนเปด

สารวจชองทองซา แนวทางการปดผนงหนาทอง

ชวคราวในลกษณะ vacuum dressing เชนทใช

ในผปวยอบตเหตสามารถนามาประยกตใชได

(ภาพท 5)

ภาพท 5 แสดงภาพตวอยางสาธกกรณปดชองทองชวคราวในทารกปวยดวย NEC ซงมภาวะแทรกซอน ของแผลผาตดและ จาเปนตองรบการผาตดหลายครง (C) colostomy, (D) wound dehiscence and fistula, (V) vacuum dressing

PSU Pediatric Surgery 2013

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

12

กรณซงลาไสมการเนาตายอยางกวาง

ขวางหรอมรอยรวหลายแหง (skip lesions) พบ

ไดราวรอยละ 10 และเปนกรณซงตดสนใจ

ใหการรกษายากประการหนง อตราตายของ

ทารกซงม pan-intestinal NEC สงถงรอยละ

80-9037 แนวทางการรกษาในปจจบนองอยบน

หลกฐานระดบรายงานผปวยหรอ case series

ขนาดเลก หากไลเรยงจากนอยไปหามากจะ

ประกอบดวย การปดชองทองโดยไมทาอะไร

เลย (open-and-close) ประการหนง ประการถด

มาคอการตดการยกทวารเทยมไวในสวนตน

ของลาไสและทงลาไสสวนปลายไวเพอรอเปด

สารวจชองทองซา แนวทางการตดลาไสสวนท

ตายออกในลกษณะ debridement และควบคม

การรวของอจจาระจากลาไสทเหลออยดวยการ

ใชคลปหนบไวและวางลาไสคนกลบชองทอง

(clip and drop back) เพอรอเปดสารวจชองทอง

ซ าโดยไมเปดทวารเทยมแตแรกไดร บการ

รายงานความสาเรจในผปวย NEC 3 ราย38

แนวคดเรอง Patch Drain and Wait ซงหมายถง

การผาตดเปดชองทองเพอเยบปดรรวบนลาไส

โดยไมมการตดและไมมการยกทวารเทยม (no

resection & no enterostomy) วางทอระบายสอง

ขางและรอดการเปลยนแปลง 7-14 วน ไดรบ

การเผยแพรมากอนทเทคนคการใสทอระบาย

ขางเตยงจะไดรบความนยม39 อยางไรกตาม สง

ทแตกตางระหวาง Patch Drain and Wait กบ

การใสทอระบายชองทองซงจะไดกลาวตอไปคอ

วธการแรกเชอในเรองความจาเปนในการเปด

สารวจชองทองเพอจดการการปนเปอนและเยบ

ซอมภายใตจกษทรรศนโดยตรง การตดลาไสท

ตายและรอยปลองลาไสสวนทเหลอเขาดวยกน

บน intraluminal stent โดยไมเยบ anastomosis

เปนความพยายามแกปญหาของเทคนค clip

and drop back ซงยงมความจาเปนตองสญเสย

ความยาวของลาไสสวนหนงจากการหนบหรอ

ผก40

การใสทอระบายชองทอง (Primary peritoneal drainage, PPD)

! เทคนคการใสทอระบายชองทองในผ

ปวย NEC ซงมการแตกทะลของลาไสเรมไดรบ

การรายงานในเบองตนโดย Ein SH และคณะ

ในป ค.ศ. 197741 ในรายงานดงกลาว คณะผ

วจย ไดใสทอระบายชองทองใหกบทารกคลอด

กอนกาหนดนาหนกตวนอยมากจานวน 5 ราย

นาหนก 760 - 1,600 กรม ซงปวยดวย NEC อย

ในสภาพหนกเกนไปกวาทจะดมยาผาตด การ

ใสทอระบายกระทาผานแผลผาตดขนาดเลก

บรเวณดานขวาลางของชองทองภายใตยาชา

เฉพาะท ทารก 3 ใน 5 รายรอดชวตและใน

จานวนน 1 รายมลาไสตบ (intestinal stricture)

ในระยะตอมา เปนทนาสนใจวา การตรวจศพ

ทารกซงเสยชวต 2 รายไมพบรอยรวบรเวณ

ลาไส และ 3 ปตอมา คณะผศกษากลมเดยวกน

รายงานผลการรกษา PPD เพมเตมในผปวย 15

รายนาหนก 600 - 3,040 กรม ในจานวนนครง

หนงหนกนอยกวา 1,000 กรม โดยผปวย 7 ราย

(รอยละ 46) รอดชวต42

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

13

รายงานการศกษาในระยะถดมาเปน

ขอมลจากการศกษายอนหลง (retrospective

review) ทสวนใหญไดจากการศกษาซงม

selection bias กลาวคอผปวยในกลมทไดรบการ

ใสทอระบายชองทอง มกจะมอาการหนกกวา

หรอมนาหนกตวนอยกวา สงทตามมาคออตรา

ตายทสงกวาอยางมนยสาคญเมอเทยบกบกลม

ซงไดรบการผาตดสารวจชองทอง43-45 การ

ศกษาซงเปน multicenter randomized trial

ขนาดใหญสองการศกษาไดรบการจดทาขนใน

ระยะเวลาไลเลยกน ไดแก NECSTEPS trial

และ NET trial (ตารางท 4) การศกษาแบบสม

ทงสองไมสามารถแสดงความแตกตางในอตรา

รอดระหวางผ ปวยซ งไดรบการรกษาท งสอง

แนวทางได46,47 ในระยะถดมาขอมลจากการ

ศกษาทงสองไดรบการนามาทามชฌมวคราะห

ภายใตการกากบของ Cochrane Collaboration

48 การวเคราะหดงกลาวไมพบความแตกตางใน

อตรารอดท 28 วน 90 วน และ 6 เดอน แมหลก

ฐานทมอยในปจจบนจงยงไมอาจสนบสนนวา

PPD เปนหตถการทางเลอกซงสามารถทดแทน

การผาตดสารวจชองทองสาหรบผปวยทารกซง

ประสบปญหาลาไสเนาทกราย ศลยแพทยสวน

หนงมแนวโนมทจะใสทอระบายกอนการผาตด

เปดชองทองดวยความเชอวาเปนการ stabilize

ผปวยเพอใหมความเสยงลดลง กระนนกตาม

รายงานจากคณะผวจยหลกของ NET trial

แสดงใหเหนวา PPD มไดชวยในการพยงภาวะ

ลมเหลวของระบบอวยวะ47 บทบาททไมมขอโต

แยงของ PPD ในปจจบนจงอยท NEC ในทารก

แรกเกดนาหนกตวนอยมากซงระบบไหลเวยน

ไมเสถยรพอทจะเขารบการผาตดใหญ

เทคนคการใสทอระบายกระทาภายใต

การใชยาชาเฉพาะท และเลอกลงแผลผาตด

บรเวณดานซายลางของชองทอง หรออาจใสทง

สองดานของชองทอง โดยใชทอระบายชนดนม

ปลายทอตอลงระบบซงปราศจากเชอ ไมนยม

irrigate สารนาเขาลางชองทองผานทอระบายน

การดแลระยะหลงผาตด

! หลงผาตดผปวยไดรบการดแลตอในหอ

อภบาลทารกแรกเกด โดยดแลใหการพยงระบบ

ไหลเว ยนดวยสารน าและยาพยงความดน

(inotropic drugs) พยงระบบหายใจโดยการใช

เครองชวยหายใจ เฝาระวงความผดปกตในการ

แขงตวของเลอด เฝาระวงภาวะตกเลอดในสมอง

ใหยาปฏชวนะครอบคลมเชอแบคทเรยกรมลบ

และแบคทเรยชนด anaerobe ตอไป 7-10 วนหรอ

จนกระทงหมดภาวะตดเชอในกระแสเลอด ควร

ใสทอกระเพาะอาหารเพอระบายทางเดนอาหาร

จนกวาจะมสญญาณการเร มการทางานของ

ลาไส การใหอาหารผานทางเดนอาหารมกจะ

เรมไดเมอหมดภาวะวกฤตและหมดภาวะตดเชอ

โดยทวไปมกกนเวลา 2-3 สปดาห โภชนบาบด

ทางหลอดเลอดดาจงเปนองคประกอบสาคญใน

การดแลทารกเหลาน

NECSTAGES NET trial

ผวจยหลก/สถาบนหลก R. Lawrence Moss, Yale University School of Medicine, USA

Clare M Rees, Institute of Child Health, UK

วารสารซงรายงาน New England Journal of Medicine 2006;354:2225-34

Annals of Surgery2008;248:44-51

สถาบนทเขารวม NICU 15 แหงในทวปอเมรกาเหนอ SNU 31 แหงใน 13 ประเทศทวโลก

ระยะเวลาเปดรบผปวย กรกฎาคม 1999 - พฤษภาคม 2005 ตลาคม 2002 - มนาคม 2006

สมมตฐานหรอคาถามหลก Does PPD improved survival as compared to laparotomy and resection for VLBL premature infants with perforated NEC?

Does PPD, compared with primary laparotomy, improve outcome of ELBW infants with bowel perforation?

เกณฑนาเขา ทารกคลอดกอน 34 สปดาห นาหนกแรกคลอด < 1,500 กรมซงมหลกฐานของ pneumoperitoneum จากภาพรงส จากการเจาะดดนาชองทอง หรอจากความเหนรวมของแพทย

ทารกนาหนกตว < 1,000 กรมซงมหลกฐานของ pneumoperitoneum จากภาพรงส

เกณฑคดออก ความพการรวมของระบบทางเดนอาหาร เคยผาตดชองทองมากอน หรอม IVH ระดบรนแรง

เคยม NEC มากอนครงน เคยผาตดหรอใสทอระบาย หรอม IVH ระดบรนแรง

จานวนผปวยทเขาสการศกษา 117 ราย (PPD 55 ราย และ LAP 62 ราย)

69 ราย (PPD 35 ราย และ LAP 33 ราย)

ผลการศกษาหลก อตราตายในระยะ 90 วนPPD: 34.5%LAP: 35.5%p-value 0.92

อตรารอดระยะ 6 เดอนPPD: 51.4%LAP: 63.5%p-value 0.3

ผลการศกษารอง - ผปวย 5/55 รายในกลม PPD ไดรบการทา salvage laparotomy เนองจาก clinical deterioraton และ อก 16 ราย ไดรบการผาตด delayed laparotomy - ผปวยกลม PPD รบอาหารผานทางเดนอาหารอยางเตมทไดชากวาอยางมนยสาคญ

- รอยละ 74 ของผปวยกลม PPD ไดรบการผาตด delayed laparotomy

- PPD สามารถเปนการรกษาแบบเบดเสรจในการรกษา NEC เพยงรอยละ 11 ของผปวยทรอดในกลมน

การสรปผล ชนดของการผาตดไมมผลตออตรารอดและผลการรกษาในระยะสนในทารกซงม NEC

PPD ไมอาจเปนทางเลอกทดแทนการผาตดเปดชองทอง

ขอจากดทสาคญ ไมสามารถนาเขาผปวยไดตามจานวนเปาหมาย ตดตามผปวยระยะสน

ไมสามารถนาเขาผปวยไดตามจานวนเปาหมาย ตดตามผปวยระยะสน

ตารางท 4 สรปการศกษาแบบ randomized control trial ซงมวตถประสงคเปรยบเทยบแนวทางการรกษาทางศลยศาสตรสาหรบภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกดนาหนกตวนอย NICU; neonatal intensive care unit, SNU; surgical neonatal unit, PPD; primary peritoneal drainage, ELBW; extremely low birth weight infants, LAP; laparotomy และIVH; intraventricular hemorrhage

ตารางท 4 สรปการศกษาแบบ randomized control trial ซงมวตถประสงคเปรยบเทยบแนวทางการรกษาทางศลยศาสตรสาหรบภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกดนาหนกตวนอย NICU; neonatal intensive care unit, SNU; surgical neonatal unit, PPD; primary peritoneal drainage, ELBW; extremely low birth weight infants, LAP; laparotomy และIVH; intraventricular hemorrhage

ตารางท 4 สรปการศกษาแบบ randomized control trial ซงมวตถประสงคเปรยบเทยบแนวทางการรกษาทางศลยศาสตรสาหรบภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกดนาหนกตวนอย NICU; neonatal intensive care unit, SNU; surgical neonatal unit, PPD; primary peritoneal drainage, ELBW; extremely low birth weight infants, LAP; laparotomy และIVH; intraventricular hemorrhage

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

14

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

15

! จงหวะเวลาในการปดทวารเทยมมความ

หลากหลาย ศลยแพทยโดยทวไปมแนวโนมทจะ

รออยางนอย 8 สปดาหหรอกระทงทารกนาหนก

ตวมากกวา 2 กโลกรมขนไปดวยเหตผลในการ

รอให adhesion ในชองทองลดลงระดบหนง อก

ประการหนงคอการลดความเสยงทเกยวกบการ

ดมยาสลบในทารกคลอดกอนกาหนดซงยงอาย

นอย49 อยางไรกตาม การรวบรวมขอมลใน

ลกษณะ systematic review ไมพบความแตก

ตางของภาวะแทารกซอนระหวางการปดทวาร

เทยมกอนและหลง 8 สปดาห49

ภาวะแทรกซอน

! ภาวะแทรกซอนของการผาตดทางเดน

อาหารโดยทวไปไดแก หนองฝในทอง การรว

ของรอยตอ การเกด fistula ระหวางลาไสเลก

และลาไสใหญ สามารถพบไดนอกเหนอไปจาก

ภาวะแทรกซอนทเกดจากการตดเชอในกระแส

เลอดและความลมเหลวของระบบอวยวะ ภาวะ

แทรกซอนทางศลยศาสตรซ งพบไดบอยหรอ

สมควรได ร บการกล าวถ งเน องจากภาวะ

แทรกซอนเหลาน อาจเปนสาเหตการตายใน

ระยะซงทารกรอดจาก NEC ไปแลว50 ประกอบ

ดวย

ภาวะแทรกซอนของแผลผาตด

แผลผาตดบนผนงหนาทองในผ ปวย

NEC มความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนไดสง

ทงความเสยงจากการขาดเลอดเนองจากระบบ

ไหลเวยนบกพรอง จากการปนเปอนของเชอ

จากลาไส และจากความบกพรองของกลไกการ

แขงตวของเลอด การเยบปดแผลหนาทองจง

ควรใชความพยายามทจะหลกเลยงปญหาดง

กลาวโดยการใชความปราณตในการหยดเลอด

บรเวณแผล ใชเทคนคการเยบแบบเปนคา

(interupt suture) ไมเยบปดผวหนงกรณปน

เปอนมาก ตลอดจนวางตาแหนงของทวารเทยม

หางจากแผลผาตด กรณซงแผลมความตงสง

อาจปดชองทองลกษณะช วคราวโดยเทคนค

vaccuum dressing และรอกระทงทางเดนอาหาร

ยบบวม

ไมเฉพาะทารกซงไดรบการผาตดแบบ

เปด แผลผาตดในทารกซงไดรบการรกษาโดย

การใสทอระบายมโอกาสทจะมปญหาเชนเกดไส

เลอนของแผลผาตด (incisional hernia) ไดเชน

เดยวกน

การตกเลอดใตผวตบ (subcapsular

hematoma of the liver)

ภาวะแทรกซอนนพบไมบอยแตอาจเปน

สาเหตการตายได ย งกวาน นเปนภาวะ

แทรกซอนทมโอกาสปองกนได โดยเชอวาการ

ตกเลอดเปนผลของความบกพรองในกลไกการ

แขงตวของเลอด ซงเกดสบเนองจากการตดเชอ

ในกระแสเลอด รวมทงภยนตรายทเกดขนขณะ

ผาตด พยาธสภาพเรมจากการพบการหอเลอด

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

16

ขนาดออกเปนบรเวณกวาง40 และหากแตกออก

จะกลายเปนการตกเลอดออกส ช องทองซ ง

ควบคมไดยาก ขณะผาตดสารวจชองทองใน

ทารกเหลานจงควรระมดระวงภยนตรายตอตบท

เกดจากเครองถาง และเมอเกดขน ควรใหเวลา

กบการหยดการขยายของการหอเลอด พยายาม

เปนอยางยงมใหเปลอกตบแตกออก และแกไข

ภาวะ coagulopathy ในกรณทเปลอกตบแตก

ออกและเลอดไหลไมหยด การวางผาซบเลอด

หรอวสดหามเลอดรอบตบ (per ihepat ic

packing) และวางแผนสาหรบการผาสารวจซา

อาจเปนประโยชน

ลาไสตบ

ลาไสตบหลงการรกษา NEC ซงมอาการ

พบไดประมาณรอยละ 9-3616 และตวเลขจะสง

กวานหากมองหาดวยวธการตรวจทางรงสวทยา

โดยการทา contrast study51 พยาธสรรวทยาเชอ

วาเกดจากการหดรงซงเกดตามหลงการอกเสบ

โอกาสเกดลาไสตบไมขนกบระดบความรนแรง

ของ NEC การพบ pneumatosis intestinalis หรอ

อายครรภขณะคลอด แตอยางใด การตบอาจ

เปนในระดบทไมมอาการกระทงกอใหเกดการ

อดกนโดยสมบรณ กอนปดทวารเทยม ทารกจง

ควรไดรบการตรวจประเมนทางเดนอาหารสวน

ปลายและหากพบการตบ ลาไสสวนดงกลาวควร

ไดรบการแกไขโดยการตดสวนทตบหรอถาง

ขยายกอนทจะปลอยใหอจจาระผาน

กลมอาการลาไสสน

NEC เปนสาเหตทสาคญประการหนง

ของกลมอาการลาไสสนในเดก โดยทวไปหาก

ความยาวของลาไสเหลอนอยกวา 40 เซนตเมตร

ผปวยมกจาเปนตองไดรบโภชนบาบดทางหลอด

เลอดเปนระยะเวลานานขน ความพยายามใน

การเกบสวนของลาไสไวใหมากทสดจงมความ

สาคญสาหรบผปวยเหลาน การดแลทารกซง

ประสบปญหาดงกลาวนมงไปยงการทาใหลาไส

กลบมาม continuity โดยเรว ซงหมายถงการ

แกไขภาวะลาไสตบ การปดทวารเทยมเรวขน

เพอนาสวนของทางเดนอาหารมาใชตลอดความ

ยาวทมตลอดจนกระตนใหลาไสมการปรบตว

(adaptation)

ภาพท 6 ลกษณะทพบขณะผาตดของภาวะลาไสเลกตบทเกดตามหลงภาวะอกเสบเนาตายของลาไสในทารก (บรเวณศรช)

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

17

ผลการรกษาระยะยาว

! อตรารอดของทารกซ งประสบปญหา

NEC แปรผกผนกบความรนแรงของโรค ความ

ยาวของลาไสซงเกดพยาธสภาพ และนาหนกตว

ของทารก รายงานอตรารอดในยคปจจบนอยท

ประมาณรอยละ 60-70 ใน NEC ระดบ 2 ขน

ไป7,16 ซงเปนตวเลขทไมมการเปลยนแปลงจาก

ในอดตมากนก เปนทยอมรบกนโดยทวไปวา

NEC ซงจาเปนตองรบการรกษาโดยการผาตดม

อตรารอดในภาพรวมต ากวารายซ งประสบ

ความสาเรจในการรกษาเชงอภบาล การศกษา

จากอฟรการายงานหนงพบอตรารอดในระยะ

30 วนแรกรอยละ 69 อยางไรกตาม ทารกตาย

ดวยภาวะแทรกซอนในระยะถดมาเพมเตมจน

เหลออตรารอดระยะยาวเพยงรอยละ 50 ความ

ผดปกตของระบบประสาทและพฒนาการสงถง

รอยละ 4950

การปองกนภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก

! มาตรการปองกน NEC ในทารกซงม

ความเสยงซงไดรบการยอมรบกนในปจจบนคอ

การเลอกใหนมมารดาและบรหารนมโดยใช

standardized feeding protocol52 การใช

probiotic หมายถงการใหเชอแบคทเรยตวเปน

เขาส ทางเดนอาหารของทารกซ งโดยท วไป

หมายถง Lactobacillua, Bifidobacterium และ

Streptococcus20 แนวทางดงกลาวไดรบการ

พสจนซ งประโยชนในการธารงคกลไกการ

ป องก นของเย อบ ผ วล าไส ผ านการหล ง

immunoglobulin A การควบคมสมดลยของการ

สรางและการตายของเยอบผว การลดการสราง

nitric oxide ตลอดจนควบคม intestinal

permeability16,20,53,54 ขอมลการศกษาทาง

คลนกสนบสนนประโยชนของ probiotic ในการ

ลดอบตการณของ NEC55 การปองกน NEC

ซ งย งอย ในระด บการศ กษาว จ ยในระด บ

ว ทยาศาสตร พ นฐานประกอบดวยการใช

epidermal growth factor และ erythropoietin

เปนตน

บทสรป

ภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกยงคง

เปนสาเหตการตายท สาคญของทารกคลอด

กอนกาหนดนาหนกตวนอย ในทางศลยกรรม

ประเดนทาทายอยทการเลอกจงหวะเวลาและ

การเลอกวธการผาตดท เหมาะสมแกผ ปวย

แตละราย โดยนอกจากมงเอาชวตรอด ยงตอง

คานงถงการหลกเลยงภาวะแทรกซอนของทาง

เดนอาหารในระยะยาวอกดวย แนวทางการ

ศกษาวจย NEC ในอนาคตมงไปทมาตรการ

ปองกนทมประสทธภาพ

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

18

1. Blakely ML, Gupta H, Lally KP. Surgical management of necrotizing enterocolitis and isolated intestinal perforation in premature neonates. Semin Perinatol. 2008;32:122-6. 2. Fox TP, Godavitarne C. What really causes necrotising enterocolitis? ISRN Gastroenterol. 2012;2012:628317. 3. Maayan-Metzger A, Itzchak A, Mazkereth R, Kuint J. Necrotizing enterocolitis in full-term infants: case-control study and review of the literature. J Perinatol. 2004;24:494-9. 4. Lambert DK, Christensen RD, Baer VL, Henry E, Gordon PV, Besner GE, Wilkes J, Wiedmeier SE, Gerday E. Fulminant necrotizing enterocolitis in a multihospital healthcare system. J Perinatol. 2012;32:194-8. 5. Sangkhathat S, Kunapermsiri T, Leksrisakun P, Laohapensang M. Gastric perforation in very low birth weight infants following indomethacin administration: 2 case reports. Siriraj Hosp Gaz 2000;52:492-4966. Berman L, Moss RL. Necrotizing enterocolitis: an update. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:145-50. 7. Dominguez KM, Moss RL. Necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol. 2012 Jun;39:387-401. 8. Llanos AR, Moss ME, Pinzòn MC, Dye T, Sinkin RA, Kendig JW. Epidemiology of neonatal necrotising enterocolitis: a population-based study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2002;16:342-9.9. Holman RC, Stoll BJ, Curns AT, Yorita KL, Steiner CA, Schonberger LB. Necrotising enterocolitis hospitalisations among neonates in the United States. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006;20:498-506.10. Gagliardi L, Bellù R, Cardilli V, De Curtis M; Network Neonatale Lombardo.Necrotising enterocolitis in very low birth weight infants in Italy: incidence and non-nutritional risk factors.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:206-10.

11. Sankaran K, Puckett B, Lee DS, Seshia M, Boulton J, Qiu Z, Lee SK; Canadian Neonatal Network. Variations in incidence of necrotizing enterocolitis in Canadian neonatal intensive care units. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:366-72.12. Yee WH, Soraisham AS, Shah VS, Aziz K, Yoon

W, Lee SK; Canadian Neonatal Network. Incidence

and timing of presentation of necrotizing

enterocolitis in preterm infants. Pediatrics.

2012;129:e298-304.

13. Carter BM, Holditch-Davis D. Risk factors for

necrotizing enterocolitis in preterm infants: how

race, gender, and health status contribute. Adv

Neonatal Care. 2008;8:285-90.

14. Boo NY, Cheah IG.Risk factors associated with

necrotising enterocolitis in very low birth weight

infants in Malaysian neonatal intensive care units.

Singapore Med J. 2012;53:826-31.

15. Kusuda S, Fujimura M, Uchiyama A, Totsu S,

Matsunami K; Neonatal Research Network,

Japan.Trends in morbidity and mortality among

very-low-birth-weight infants from 2003 to 2008 in

Japan. Pediatr Res. 2012;72:531-8.

16. Wu SF, Caplan M, Lin HC.Necrotizing

enterocolitis: old problem with new hope.Pediatr

Neonatol. 2012;53:158-63.

17. Bak SY, Lee S, Park JH, Park KH, Jeon JH.

Analysis of the association between necrotizing

enterocolitis and transfusion of red blood cell in

very low birth weight preterm infants.Korean J

Pediatr. 2013;56:112-5.

18. Luig M, Lui K; NSW & ACT NICUS Group.

Epidemiology of necrotizing enterocolitis--Part II:

Risks and susceptibility of premature infants during

the surfactant era: a regional study. J Paediatr

Child Health. 2005;41:174-9.

เอกสารอางอง

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

19

19. Rüegger C, Hegglin M, Adams M, Bucher HU; Swiss Neonatal network.Population based trends in mortality, morbidity and treatment for very preterm and very low birth weight infants over 12 years. BMC Pediatr. 2012:22;12:17. 20. Lin PW, Nasr TR, Stoll BJ. Necrotizing enterocolitis: recent scientific advances in pathophysiology and prevention. Semin Perinatol. 2008;32:70-82. 21. Thyoka M, de Coppi P, Eaton S, Khoo K, Hall NJ, Curry J, Kiely E, Drake D, Cross K, Pierro A. Advanced necrotizing enterocolitis part 1: mortality. Eur J Pediatr Surg. 2012;22:8-12.22. Gephart SM, McGrath JM, Effken JA, Halpern MD. Necrotizing enterocolitis risk: state of the science. Adv Neonatal Care. 2012;12:77-8723. Ostlie DJ, Spilde TL, St Peter SD, Sexton N, Miller KA, Sharp RJ, Gittes GK, Snyder CL.Necrotizing enterocolitis in full-term infants. J Pediatr Surg. 2003;38:1039-42. 24. González-Rivera R, Culverhouse RC, Hamvas A, Tarr PI, Warner BB.The age of necrotizing enterocolitis onset: an application of Sartwell's incubation period model.J Perinatol. 2011;31:519-23. 25. Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet. 1990;336(8730):1519-23. 26. Grave GD, Nelson SA, Walker WA, Moss RL, Dvorak B, Hamilton FA, Higgins R, Raju TN. New therapies and preventive approaches for necrotizing enterocolitis: report of a research planning workshop. Pediatr Res. 2007;62:510-4. 27. Afrazi A, Sodhi CP, Richardson W, Neal M, Good M, Siggers R, Hackam DJ. New insights into the pathogenesis and treatment of necrotizing enterocolitis: Toll-like receptors and beyond. Pediatr Res. 2011;69:183-8.28. Gribar SC, Sodhi CP, Richardson WM, Anand RJ, Gittes GK, Branca MF, Jakub A, Shi XH, Shah S, Ozolek JA, Hackam DJ.Reciprocal expression and signaling of TLR4 and TLR9 in the

pathogenesis and treatment of necrotizing enterocolitis.J Immunol. 2009;182:636-46.29. Nanthakumar N, Meng D, Goldstein AM, Zhu W, Lu L, Uauy R, Llanos A, Claud EC, Walker WA. The mechanism of excessive intestinal inflammation in necrotizing enterocolitis: an immature innate immune response. PLoS One. 2011;21;6:e17776. 30. McBride WJ, Roy S, Brudnicki A, Stringel G. Correlation of complex ascites with intestinal gangrene and perforation in neonates with necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg. 2010;45:887-9. 31.Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP,

Marshall R, Barton L, Brotherton T. Neonatal

necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions

based upon clinical staging. Ann Surg.

1978;187:1-7.

32.Henry MC, Moss RL. Necrotizing enterocolitis.

Annu Rev Med. 2009;60:111-24.

33.Tam AL, Camberos A, Applebaum H.Surgical

decision making in necrotizing enterocolitis and

focal intestinal perforation: predictive value of

radiologic findings.J Pediatr Surg.

2002;37:1688-91.

34.Henry MC, Lawrence Moss R. Surgical therapy

for necrotizing enterocolitis: bringing evidence to

the bedside. Semin Pediatr Surg. 2005;14:181-90.

35. Molik KA, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR,

Engum SA, Grosfeld JL. Portal venous air: the

poor prognosis persists. J Pediatr Surg.

2001;36:1143-5.

36. Sharma R, Tepas JJ 3rd, Hudak ML, Wludyka

PS, Mollitt DL, Garrison RD, Bradshaw JA, Sharma

M. Portal venous gas and surgical outcome of

neonatal necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg.

2005;40:371-6.

37. Kosloske AM. Necrotizing enterocolitis. in Puri

P. Newborn Surgery. (second edition). 2003,

Arnold, London, pp. 501-512

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

20

38. Vaughan WG, Grosfeld JL, West K, Scherer

LR 3rd, Villamizar E, Rescorla FJ. Avoidance of

stomas and delayed anastomosis for bowel

necrosis: the 'clip and drop-back' technique. J

Pediatr Surg. 1996;31:542-5.

39. Moore TC. Successful use of the "patch, drain,

and wait" laparotomy approach to perforated

necrotizing enterocolitis: is hypoxia-triggered

"good angiogenesis" involved? Pediatr Surg Int.

2000;16:356-63.

40. Lessin MS, Schwartz DL, Wesselhoeft CW Jr.

Multiple spontaneous small bowel anastomosis in

premature infants with multisegmental necrotizing

enterocolitis. J Pediatr Surg. 2000;35:170-2.

41. Ein SH, Marshall DG, Girvan D. Peritoneal

drainage under local anesthesia for perforations

from necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg.

1977;12:963-7.

42. Janik JS, Ein SH.Peritoneal drainage under

local anesthesia for necrotizing enterocolitis (NEC)

perforation: a second look.J Pediatr Surg.

1980;15:565-6.

43. Cheu HW, Sukarochana K, Lloyd DA.

Peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis. J

Pediatr Surg. 1988;23:557-61.

44. Morgan LJ, Shochat SJ, Hartman GE.

Peritoneal drainage as primary management of

perforated NEC in the very low birth weight infant.

J Pediatr Surg. 1994;29:310-4.

45. Horwitz JR, Lally KP, Cheu HW, Vazquez WD,

Grosfeld JL, Ziegler MM.Complications after

surgical intervention for necrotizing enterocolitis: a

multicenter review.J Pediatr Surg. 1995;30:994-8

46. Moss RL, Dimmitt RA, Barnhart DC, Sylvester

KG, Brown RL, Powell DM, Islam S, Langer JC,

Sato TT, Brandt ML, Lee H, Blakely ML, Lazar EL,

Hirschl RB, Kenney BD, Hackam DJ, Zelterman D,

Silverman BL. Laparotomy versus peritoneal

drainage for necrotizing enterocolitis and

perforation. N Engl J Med. 2006;354:2225-34.

47. Rees CM, Eaton S, Kiely EM, Wade AM,

McHugh K, Pierro A. Peritoneal drainage or

laparotomy for neonatal bowel perforation? A

randomized controlled trial. Ann Surg.

2008;248:44-51.

48. Rao SC, Basani L, Simmer K, Samnakay N,

Deshpande G. Peritoneal drainage versus

laparotomy as initial surgical treatment for

perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous

intestinal perforation in preterm low birth weight

infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011;

(6):CD006182.

49. Struijs MC, Sloots CE, Hop WC, Tibboel D,

Wijnen RM. The timing of ostomy closure in infants

with necrotizing enterocolitis: a systematic review.

Pediatr Surg Int. 2012;28:667-72.

50. Arnold M, Moore SW, Sidler D, Kirsten GF.

Long-term outcome of surgically managed

necrotizing enterocolitis in a developing country.

Pediatr Surg Int. 2010;26:355-60.

51. Ball WS Jr, Seigel RS, Goldthorn JF, Kosloske

AM. Colonic strictures in infants following intestinal

ischemia. Treatment by balloon catheter dilatation.

Radiology. 1983;149:469-71.

52. Christensen RD, Gordon PV, Besner GE. Can

we cut the incidence of necrotizing enterocolitis in

half--today? Fetal Pediatr Pathol. 2010;29:185-98.

53. Bergmann KR, Liu SX, Tian R, Kushnir A,

Turner JR, Li HL, Chou PM, Weber CR, De Plaen

IG. Bifidobacteria stabilize claudins at tight

junctions and prevent intestinal barrier dysfunction

in mouse necrotizing enterocolitis. Am J Pathol.

2013;182:1595-606.

54. Chen CC, Allan Walker W. Probiotics and the

mechanism of necrotizing enterocolitis. Semin

Pediatr Surg. 2013;22:94-100.

55. Patel RM, Denning PW. Therapeutic use of

prebiotics, probiotics, and postbiotics to prevent

necrotizing enterocolitis: what is the current evidence? Clin Perinatol. 2013;40:11-25.

อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก

21