คู่มือการสอนประเด็นเนื้อหาหลักการใช้ยาอย่างสมเหตุผล...

คมอการสอนประเดนเนอหาหลกการใชยาอยางสมเหตผล รายวชาการพยาบาลผใหญและผสงอาย 2

รหสวชา (640–322)

ภาคการศกษาท 1 ปการศกษา 2561 สาขาวชาการพยาบาลผใหญและผสงอาย

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

ค าน า คมอแผนการสอนการใชยาอยางสมเหตผลรายวชาการพยาบาลผปวยผใหญและผสงอาย 2 เปนสวนหนง

ของแผนการสอนรายวชาการพยาบาลผปวยผใหญและผสงอาย 2 (640 – 322) จดท าขนเพอประกอบการจด การเรยนการสอนในประเดนเนอหาหลกของ การใชยาอยางสมเหตผล (RDU) ตามสมรรถนะทสภาการพยาบาลก าหนด เพอใชในการสอนนกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรบณฑต (หลกสตรปรบปรง พ.ศ. 2555) ชนปท 3 ในภาคการศกษาท 1 ปการศกษา 2561 เนอหาในเลมประกอบดวย แผนทการกระจาย RDU รายวชา การพยาบาลผปวยผใหญและผสงอาย 2 แผนการสอนตามหวขอทมเนอหา RDU และเนอหาการสอน RDU โดยสรป ซงผจดท าหวงเปนอยางยงวาคมอแผนการสอนการใชยาอยางสมเหตผลเลมน จะเปนประโยชนในการน าไปวางแผนจดการเรยนการสอนรายวชาการพยาบาลผปวยผใหญและผสงอาย 2 เพอสงเสรมใหผเรยนสามารถก าหนดกระบวนการพยาบาลในการใชยาอยางสมเหตผลไดอยางถกตอง

ผประสานงานรายวชา

สารบญ

ค าน า………………………………………………………………………………………………………………………......……… 2

สารบญ…………………………………………………………………………………………………………………………......... 3

แผนทการกระจายเนอหา RDU ตามสมรรถนะทสภาการพยาบาลก าหนดในรายวชา ........................ . 4

การใชยาอยางสมเหตผลในการพยาบาลผปวยภาวะชอก……………………………………………............……….. 5

การใชยาอยางสมเหตผลในการพยาบาลผปวยทใชเครองชวยหายใจ……………………………………………… 9

การพยาบาภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน………………………………………………................................................ 15

สถานการณตวอยางผปวยเลอดออกทางเดนอาหาร................................................................................. 20

การพยาบาลผปวยปลกถายอวยวะ............................................................................................. .............. 33

การใชยาอยางสมเหตผลในการพยาบาลผปวยแผลไหม.............................................................. .............. 47

สถานการณตวอยางผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน........................................................................... 51

สถานการณผปวยหมดสตจากตบวาย....................................................................................................... 57

สถานการณการพยาบาลผปวยภาวะกรดคโตนคงจากเบาหวาน................................................................. 66

สถานการณผปวยหมดสตจากโรคหลอดเลอดสมองชนดตบตนทมการใชยาละลายลมเลอด ................... 75

แผนทการกระจาย RDU รายวชาการพยาบาลผใหญ 2 การจดการเรยนการสอนในประเดนเนอหาหลกของ RDU ตามสมรรถนะทสภาการพยาบาลก าหนด

ตามมตทประชมคณะกรรมการคณะพยาบาลศาสตร ครงท 7/2561 วนท 14 พฤษภาคม 2561 Core topic =หวขอหลก, Core skills = เนนน าไปใชในการพฒนาทกษะ, Core attitude =เนนทศนคต ความตระหนกและจรยธรรม

*หมายถง สมรรถนะหลก หมายถง สมรรถนะรอง

รายวชาทรบผดชอบ

สมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล Core topics

Core skills

Core attitudes

ประเดนเนอหาหลก Consultation Prescribing

governance 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- พ.ผใหญฯ 2 (ป3) * * 3. Irrational/inappropriate use of medicine

- พ.ผใหญฯ 2 (ป3) 5. Adherence to treatment - พ.ผใหญฯ 2 (ป3) * * * 7. RDU in common illness - พ.ผใหญฯ 2 (ป3) * 11 .Prescribing for patients with

special requirements

สมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล รายวชา พ.ผใหญ 2 การรวมปรกษาหารอกอนใชยา (Consultation) 1. สามารถประเมนปญหาในผปวย ทอาจเกยวของกบการใชยา หรอความจ าเปนตองใชยารกษาได (Assess the patient) 2. สามารถเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม ตามความจ าเปน (Consider the opitons) 3. สามารถสอสารเพอใหการตดสนใจรวมของผปวยในการใชยา เปนไปบนขอมลทางเลอกทถกตอง เหมาะกบบรบทและเคารพในมมมองของผปวย (Reach a shared decision) การดแลใหเกดการใชยาทดอยางสมเหตผล (Prescribing governance) 8. สามารถใชยาไดอยางเหมาะสมตามความรความสามารถทางวชาชพ และเปนไปตามหลกเวชจรยศาสตร (Prescribe professionally)

5

แผนการสอนสมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล หวขอ การพยาบาลผปวยภาวะชอก โดยอาจารย เพญพชชา ถนแกว

ประเดนเนอหาหลก พ.ผใหญฯ2

การร

วมปร

กษาห

ารอก

อนใช

ยา (C

onsu

ltatio

n)

วตถประสงคเชงพฤตกรรม หวขอทสอน วธการสอน การประเมนผล

1. สามารถประเมนปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและระยะสดทาย/ ใกลตายได

7.การใชยาสมเหตผลในภาวะการเจบปวยทพบบอย RDU in common illness 11.การใชยาในผปวยทมความตองการพเศษ (Prescribing for patients with special requirements)

ปญหา/ความจ าเปน/เหตผลทตองใชยาในภาวะชอก

- บรรยาย อภปราย - สถานการณตวอยาง - ศกษาดวยตนเอง

- ประเมนจากค าตอบผเรยน (ขอสอบ) - แบบฝกหด - การวเคราะหสถานการณตวอยาง

2. สามารถเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม ตามความจ าเปนในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได

3.การใชยาไมสมเหตผลIrrational/inappropriate use of medicine 7.การใชยาสมเหตผลในภาวะการเจบปวยทพบบอย RDU in common illness

เหตผลในการใชยาในผปวยภาวะชอก - บรรยาย อภปราย - สถานการณตวอยาง - ศกษาดวยตนเอง


3. สามารถสอสารเพอใหการตดสนใจรวมในการใชยาของผปวยในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได

7. การใชยาสมเหตผลในภาวะการเจบปวยทพบบอย RDU in common illness

ขอบงช/การพยาบาลในการใชยาในผปวยทมภาวะชอก


- แบบฝกหด - การวเคราะหสถานการณตวอยาง

6

ประเดนเนอหาหลก พ.ผใหญฯ2 กา

รรวม

ปรกษ

าหาร

อกอน

ใชยา

(Con

sulta

tion)


1. สามารถประเมนปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและระยะสดทาย/ ใกลตายได


ปญหา/ความจ าเปน/เหตผลทตองใชยาในภาวะชอก





เหตผลในการใชยาในผปวยภาวะชอก - บรรยาย อภปราย - สถานการณตวอยาง - ศกษาดวยตนเอง




ขอบงช/การพยาบาลในการใชยาในผปวยทมภาวะชอก



การด

แลให

เกดก

ารใช

ยาทด

อยาง

สมเห

ตผล

8. สามารถใชยาไดอยางเหมาะสมตามความรความสามารถทางวชาชพในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและระยะสดทาย/ ใกลตายได

3. Irrational/inappropriate use of medicine

ขอควรระวง/การพยาบาล/การเฝาระวงผลขางเคยงในการใชยาในภาวะชอก



7

เอกสารการสอน หวขอ การพยาบาลผปวยภาวะชอก ผสอน อาจารยเพญพชชา ถนแกว วตถประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงการสอนผเรยนสามารถ

1. ระบปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในภาวะชอกไดถกตอง 2. ระบเหตผลในการเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม/ ตามความจ าเปนในภาวะชอก 3. ระบการพยาบาล/ ค าแนะน าแกผรบบรการในภาวะชอก

. เนอหาโดยสรป

ภาวะชอกมความจ าเปนทผปวยจะตองไดรบการรกษาดวยการใชยาหลายชนดดวยกน ไดแก ยาปฏชวนะ ยาทมผลตอการบบตวของหวใจ (inotropic agent) และการหดตวของหลอดเลอด (vasopressor agent) ซงยาแตละกลมลวนมทงขอดและผลขางเคยง ดงนนในการเรยนการสอนจงมการเนนย าในสวนของขอบงช ความจ าเปนในการใชยาในภาวะชอก รวมถงการใหการพยาบาลในขณะทไดรบยาดงกลาว เพอเปนการประเมนและ เฝาระวงผลขางเคยงตางๆ จากยาทอาจเกดขน โดยการใหยาทมผลตอการบบตวของหวใจ ( inotropic agent) และการหดตวของหลอดเลอด (vasopressor agent) จะมการใชเมอผปวยไมตอบสนองตอการใหสารน าทดแทนอยางเพยงพอแลว ยากลมดงกลาว ไดแก

1.2.1 Dopamine ออกฤทธกระตนตวรบ α1 adrenergic β1 adrenergic และ Dopaminergic receptor ท าใหหลอดเลอดสวนปลายตบ เพมแรงบบตวของหวใจ และเพมการไหลเวยนเลอดไปสอวยวะในชองทอง หามใหคกบ NaHCO3 เพราะจะท าใหตกตะกอน การออกฤทธของยาขนอยกบขนาดยาทให

1.2.2 Dobutamine ออกฤทธกระตนตวรบ β1 มากกวา β2 มผลเพมแรงบบตวของหวใจแตไมท าใหหวใจเตนเรวขน 1.2.3 Epinephrine ออกฤทธกระตนตวรบ α, β1, β2 สงผลใหหวใจบบตวแรงขน เพมอตราการเตนของหวใจ เพมปรมาตรเลอดไปเลยง

กลามเนอหวใจ เกดการหดตวของหลอดเลอดทผวหนง เยอบ และไต 1.2.4 Norepinephrine ออกฤทธกระตนตวรบ α, β1 สงผลใหหลอดเลอดหดตว เพมอตราการเตนของหวใจ ท าใหความดนโลหตสงขน

cardiac output เพมขน และเพมปรมาตรเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจ อาการขางเคยงทส าคญ คอ เลอดอาจไปเลยงอวยวะสวนปลายไมเพยงพอ 1.2.5 Isoproterenol ออกฤทธกระตนตวรบ α, β1, β2 สงผลใหหวใจเตนเรว และการบบตวแรงขน หลอดเลอดแดงขยายตว แรงเสยด

ทานของหลอดเลอดสวนปลายลดลง และลดความจและขนาดของหลอดเลอดด าฝอย ท าใหเลอดไหลกลบหวใจมากขน

8

เอกสารอางอง วลาวลย อดมการเกษตร. (2559). การพยาบาลบคคลทมภาวะชอก. กรงเทพ: ส. เจรญการพมพ จ ากด. เอกรนทร ภมพเชฐ. (2555). Shock: immediate response. ใน ดสต สถาวร สหดล ปญญถาวร และครรชต ปยะเวชวรตน (บรรณาธการ), From basics

to bedsides. กรงเทพ: บยอนด เอนเทอรไพรซ. Dellinger, R. P., Levy, M. M., Rhodes, A., Annane, D., Gerlach, H., Opal,l, S. M., et al. (2013). Surviving sepsis campaign: international

guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Intensive Care Medicine, 41(2), 17-60.

9

แผนการสอนสมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล หวขอ การพยาบาลผปวยทใชเครองชวยหายใจ โดยอาจารย ธาวน ชวยแทน

ประเดนเนอหาหลกพ.ผใหญฯ2

การร

วมปร

กษาห

ารอก

อนใช

ยา (C

onsu

ltatio

n)


1. สามารถประเมนปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยภาวะเจ บป วยวก ฤตและระยะส ดท าย/ ใกลตายได


ตวอยางเนอหา ปญหา/ความจ าเปน/เหตผลทตองใชยาพนในผปวยทใชเครองชวยหายใจ

- บรรยาย อภปราย - สถานการณตวอยาง ผปวยทใชเครองชวยหายใจ - ศกษาดวยตนเอง

- ประเมนจากค าตอบผเรยน - ระหวางการอภปรายในชนเรยน

2. สามารถเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม ตามความจ าเปนในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและระยะสดทาย/ ใกลตายได


ตวอยางเนอหา ยาพนทใชผปวยทใชเครองชวยหายใจ

- บรรยาย อภปราย - สถานการณตวอยางผปวยทใชเครองชวยหายใจ - ศกษาดวยตนเอง



ขอบงชในการใชยาพนในผปวยทใชเครองชวยหายใจ การพยาบาล/ค าแนะน าแกผปวย


10

ประเดนเนอหาหลกพ.ผใหญฯ2 กา

รรวม

ปรกษ

าหาร

อกอน

ใชยา

(Con

sulta

tion)


1. สามารถประเมนปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยภาวะเจ บป วยวก ฤตและระยะส ดท าย/ ใกลตายได


ตวอยางเนอหา ปญหา/ความจ าเปน/เหตผลทตองใชยาพนในผปวยทใชเครองชวยหายใจ

- บรรยาย อภปราย - สถานการณตวอยาง ผปวยทใชเครองชวยหายใจ - ศกษาดวยตนเอง

- ประเมนจากค าตอบผเรยน - ระหวางการอภปรายในชนเรยน

2. สามารถเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม ตามความจ าเปนในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและระยะสดทาย/ ใกลตายได


ตวอยางเนอหา ยาพนทใชผปวยทใชเครองชวยหายใจ




ขอบงชในการใชยาพนในผปวยทใชเครองชวยหายใจ การพยาบาล/ค าแนะน าแกผปวย


การด

แลให

เกดก

ารใช

ยา

ทดอย

างสม

เหตผ

ล 8. สามารถใชยาไดอยางเหมาะสมตามความรความสามารถทางวชาชพในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและระยะสดทาย/ ใกลตายได


ขอควรระวง/การพยาบาล/ค าแนะน าในการใชยาพนในผปวยทใชเครองชวยหายใจ

11

เอกสารการสอน หวขอ การพนยาในผปวยทใชเครองชวยหายใจ ผสอน อาจารย ธาวน ชวยแทน วตประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงการสอนผเรยนสามารถ

1. ระบปญหาในผปวย หรอความจ าเปนทตองใชยาพนในผปวยทใชเครองชวยหายใจไดถกตอง 2. ระบเหตผลในการเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม/ตามความจ าเปนในการใชยาพนในผปวยทใชเครองชวยหายใจ 3. ระบการพยาบาล/ค าแนะน าแกผปวยทใชเครองชวยหายใจทใชยาพนไดถกตอง

เนอหาโดยสรป

ความจ าเปน/เหตผลการใชยา ขอบงช/ขอหามการ

ใชยา กลไกการออกฤทธของยา การบรหารยา ผลขางเคยงของยา การพยาบาลทส าคญ

การพนยาเปนหนทางในการบรหารยาทางระบบหายใจ โดยก า ร พ น ย า ช ว ย น า ย า ไป สหลอดลมสวนปลายไดโดยตรง เชน ยาขยายหลอดลม ซงเปนยาทมฤทธในการท าใหหลอดลม ท ห ด เก ร ง ต บ ต ว เก ด ก า รข ย า ย ต ว ช ว ย ใ ห ม ก า รแลกเปลยนกาซและการท างานของปอดดขน ในผป วยท ใชเค ร อ งชวยหายใจ ผ ป วย ไมสามารถทจะใชยาพนไดดวยตนเอง พยาบาลมบทบาทส าคญในการบรหารยาใหกบผปวย และตองปฏบตตามหลกการพนยาในผป วยท ใช เคร องชวยหายใจอยางเครงครด เพอใหการพนยา

ขอบงใช : ยาขยายหลอดลม เปนยาทมฤท ธ ใน ก ารท า ใหหลอดลมทหดเกรง ต บ ต ว เก ด ก า รขยายตว จงใชรกษาภาวะทมการตบตวของหลอดลมในโรคทางเดนหายใจตาง ๆ เชน หด, หลอดลมอกเสบ, ถงลมพอง , หลอดลมอ ก เ ส บ เ ร อ ร ง หลอดลมพอง เปนตน ขอหามใช : - ห ามใชกบผท แพ

1.Beta2 - adrenoceptor agonists: เปนยาทมฤทธกระตนบตา (β –agonist ) ออกฤทธโดยการจบกบบตาทรเซบเตอร ( β2 receptor) บนกลามเนอหลอดลมและยบยงการหลงสารของมาสตเซลล (mast cells) ท าใหกลามเนอหลอดลมคลายตว และหลอดลมขยายตว สามารถแบงไดเปน 2 ชนดตามการออกฤทธ ไดแก 1.1 ยาทมฤทธกระตนบตาชนดออกฤทธเรวแตระยะสน (Short acting β2 agonist) ยาในกลมนจะมระยะเวลาในการออกฤทธประมาณ 4-6 ชวโมง ตวอยางยา ไดแก Terbutaline (Bricanyl®) และ

รปแบบการบรหารยาพนในผปวยทใชเครองชวยหายใจ แบงเปน 2 รปแบบ คอ 1. MDI (Meter dose inhaler) 2. SVN (Small volume nebulizer) 1. MDI ในผปวยทใชเครอง ชวยหายใจ - MDI เปนอปกรณทใหสารละอองฝอย ทมขนาดอนภาค 2-5 ไมครอน - สามารถตอ MDI กบวงจรเครองชวยหายใจไดโดยใชadapter โดยควรตดตง spacer chamber เขาทาง

1. Beta2 - adrenoceptor agonists: Adverse effects: - กลามเนอสน มอสน - หวใจเตนเรวกวาปกต (Tachycardia) - ปวดศรษะ - ควรใชอยางระมดระวงในผปวยทเปน Hyperthyroidism 2. ยากลมตานโคลเนอจก (Anticholinergic) Adverse effects: - ปากแหง, คลนไส, ทองผก, ปวดศรษะ, ปสสาวะคง 3. ยากลมเมทลแซนธน

1.ปฏบตตามหลกการใหยา 5 R 2. ลางมอและเตรยมอปกรณส าหรบการพนยา (ขนอยกบรปแบบของการพนยา) ไปทเตยงผปวย 3. ประเมนสภาพผปวย และจดทาใหผปวยศรษะสง 30-45 องศา 4 . ด ด เ ส ม ห ะ ใ น endotracheal tube กอนการพนยา 5. กอนพนยาตรวจสอบไมใหมน าขงอยใน circuit เครองชวยหายใจ 5. ปฏบตการพนยาตามวธการบรหารยา (ตาม

12



ม ป ระส ทธภ าพผ ป วย ได ร บปรมาณยาอยางตอเนองและครบถวน

ยากลมน - ควรระมดระวงการใ ช ย า น ก บ ผ ป ว ยโรคหวใจขาดเลอด โรคหวใจเตนผดปกต โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ผปวยดวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ผปวยทมภาวะตอมไทรอยดท างานเกน

Salbutamol or Albuterol (Ventolin®) 1.2 ยาทมฤทธกระตนบตาทชนดออกฤทธน าน (Long acting β2 agonist; LABA ) ยาในกลมนจะมระยะเวลาในการออกฤทธประมาณ 1 2 ช ว โม ง ต ว อ ย า งย า ได แ ก salmeterol,fenoterol, formoterol ย า มระยะเวลาในการออกฤทธนานขน ท าใหไมตองบรหารยาบอย (แตมขอดอยคอระยะเวลาเรมออกฤทธชากวากลมแรก จงไมน ามาใชในการรกษาหอบหดแบบเฉยบพลน เหนผลภายใน 30-60 นาท) 2 . ย าก ล ม ต าน โค ล เน อ จ ก (Anticholinergic) ยา ใน ก ล ม นออกฤทธโดยการยบยงการท างานของ ระบบประสาทโคล เนอรจก (cholinergic nervous system) ทร ะ ด บ โค ล เน อ ร จ ก ร เซ บ เต อ ร (cholinergic receptor) ท าใหหลอดลมขยายตว ไดแก ไอปราโทเป ย ม โ บ ร ไ ม ด ( Ipratropium bromide),ออกซโทรเปยมโบรไมด (Oxitropium bromide) ระยะเวลาออกฤทธ 3-5 นาท ออกฤทธสงสด

inspiratory limb ของ circuit และอยหางจากendotracheal tube ประมาณ 15 cm - หากพนยาเปนคร งแรกหรอหยดใชยานานกวา 2 สปดาห ใหกดยาทง 2 ครง เปนการเคลอบกระบอกยา เพอลดประจไฟฟาสถตทจะท าใหยาเกาะทขอบในของกระเปาะเปนปรมาณมาก - เขยากระบอก MDI อยางนอย 10 ครง ในแนวตรง กอนพนยาเสมอ - การกด MDI จะตองใหมจงหวะทสอดคลองกนกบ inspiratory flow และควรหางกนอยางนอย 15 วนาท ในการพนยาแตละครง 2. การใช SVN (small volume nebulizer) - ในผปวยท ใชเครองชวยหายใจควรใช SVN ทผลตละอองฝอย ทมขนาด 1 - 2 ไมครอน - ป ระกอบ SVN เข าก บ inspiratory limb ข อ ง

(Methylxanthines ) Adverse effects : - ระบบทางเดนอาหารเสย - กระตนระบบประสาทสวนกลาง (นอนไมหลบ , หงดหงด, ชกและปวดหว - ความดนโลหตต า (peripheral vasodilatation) - กระตนใหเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (arrhythmias)

รปแบบการใหยาแตละชน ด ) อ ย า ง เค ร งค ร ดเพ อ ใ ห ก า ร พ น ย า มประสทธภาพผปวยไดรบปรมาณยาอยางตอเนองและครบถวน 6. ประเมนสภาพผปวยหล งการพ นยา ควรฟ งเส ย ง ป อ ด ป ร ะ เม นค า พ า ร า ม เต อ ร ข อ งเครองชวยหายใจ เชน คาความดนในหลอดลมทวดไดสงสดในชวงหายใจเขา (peak inspiratory pressure; PIP) อตราการไหลของอากาศเข า ป อ ด ( inspiratory flow rate; IF) เปนตน 7. จดเกบอปกรณพนยาใหสะอาด และแหง ไมมหยดน าเกาะ เพอลดการยดเกาะของฝอยละอองยา 8. เปลยนอปกรณ ชนด Nebulizer ชดใหมทก 24 ช ว โม ง แ ต ห าก พ บ ว าสกปรกให เปลยนใชอนใหมทนทเพอปองกนการตดเชอ สวนกรณพนแบบ

13



1.5-2 ชวโมง ออกฤทธนาน 5 -8 ชวโมง 3. ยากลมเมทลแซนธน (Methylxanthines) ปจจบนตวทนยมน ามารกษาโรคหอบหด คอ Theophylline ยาออกฤทธโดยการยบยงเอนไซม phosphodiesterase (PDE) ท าใหมการเพมขนของ cAMP มผลท าใหหลอดลมคลายตว ยบยงการเคลอนเขาเซลลของ Ca2+ นอกจากนยงชวยลดการอกเสบ โดยยบยงการหลงสารสอตางๆและลดปฏกรยาตอบสนองทางภมคมกนลง

ventilator circuit ใหห างอยางนอย 30 cm จาก Y-piece เพอใช inspiratory limb เ ป น drug reservoir ท าใหมการสะสมของยาเพมมากขนในชวงหายใจเขา ชวยใหม drug delivery เพมมากขน - ใน ก า ร พ น ย า ค ว ร ใ ชแรงด น gas จากภ าย ในเครองชวยหายใจเองท าใหมการ Nebulize ยาเฉพาะชวงหายใจเขา เน องจากเครองชวยหายใจจะมการแบ งอากาศจากวงจรมาใ ห Nebulizer system ขณะใหแรงดนบวกกบผปวย ช วยลดการสญ เส ยขอ ง aerosol ในชวงหายใจออก ท าใหไมเปลองยา หากใชแ ร งด น ก า ซ จ า ก ร ะ บ บภายนอก ให เป ดก าซ ใหอตราไหลท 6 -8 ลตรตอนาท - ตองใหกระเปาะพนยาตงตรงอยเสมอ เพอใหเกดฝอยละอองยาอยางตอเนอง

ใชspacer สามารถใชไดนาน 7 วน โดยตองเกบ spacer ใหแหง เกบไวในถงสะอาด

14



และระวงไมใหสายตอกาซหลดซงท าใหยารวออกมาได

เอกสารอางอง

ภทรสร พจมานพงศ. (2559). การบรหารยาดวยวธการพนยา. ใน กตตกร นลมานต และธาวน ชวยแทน (บรรณาธการ), ทกษะทางคลนกทางอายรศาสตร: Medical clinical skills (หนา62-83). สงขลา: คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร Ari, A. (2012). Aerosol therapy for mechanically ventilated patients: devices, issues, selection & technique. Clinical Foundations,

14,1-12. O'Malley, C. A. (2015). Device Cleaning and Infection Control in Aerosol Therapy. Respiratory care, 60(6), 917-27.

15

แผนการสอนสมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล หวขอ การพยาบาลผปวยภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน โดย ผศ.ดร.กนตพร ยอดใชย

ประเดนเนอหาหลกวชาการพยาบาลผใหญและผสงอาย 2 (640-322)

การร

วมปร

กษาห

ารอก

อนใช

ยา (C

onsu

ltatio

n)


1. สามารถประเมนปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยภาวะเจบป วยวกฤตและระยะสดท าย/ ใกลตายได

7. การใชยาสมเหตผลในภาวะการเจบปวยทพบบอย RDU in common illness 11. การใชยาในผปวยทมความตองการพเศษ (Prescribing for patients with special requirements)

ตวอยางเน อหาปญหา/ความจ าเปน /เหตผลท ตองใชยาในภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน การรกษาภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน มดงน 1. เนนการรกษาเพอแกไขโรคทเปนสาเหตของภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน เชน แกไขภาวะ sepsis แกไขภาวะผปวยทมภาวะขาดสารน าและ เกลอ (volume depletion) เปนตน นอกจากนตองระมดระวงการใชยาในผปวยภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน โดยการหยดยาทมพษตอไต (nephrotoxic agent) แกไขภาวะขาดสารน าและเกลอ (volume depletion) 2. การรกษาภาวะแทรกซอนของภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน เชน การรกษาภาวะน าเกน ภาวะเลอดเปนกรด และ ภาวะโปแตสเซยมในเลอดสง เปนตน ดงนนผเรยนจะตองมความรในการบรหารยาและการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดแกผใชบรการไดอยางถกตองและหมาะสม

- อภปราย - สถานการณตวอยาง - ศกษาดวยตนเอง

- การตอบค าถามของ ผเรยน - การตงใจฟง - ขอสอบกลางภาค จ านวน 1 ขอ วดระดบรจ า

16

ประเดนเนอหาหลกวชาการพยาบาลผใหญและผสงอาย 2 (640-322) กา

รรวม

ปรกษ

าหาร

อกอน

ใชยา

(Con

sulta

tion)


2. สามารถเลอกใชยาได อ ย า ง เห ม าะ ส ม ตามความจ าเปนในผปวยภาวะเจบปวยว ก ฤ ต แ ล ะ ร ะ ย ะสดทาย/ ใกลตายได

3. การใชยาไมสมเหตผล rrational/ inappropriate use of medicine 7. การใชยาสมเหตผลในภาวะการเจบปวยทพบบอย RDU in common illness

ตวอยางเนอหายาทใชผปวยภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน

1. Furosemide 2. Sodium bicarbonate 3. RI 10 U + 50% glucose 50 ml

IV stat


- การตอบค าถามของผเรยน - การตงใจฟง

3 . ส าม ารถส อ ส ารเพ อใหการตดสนใจรวมในการใชยาของผปวยในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดท าย/ ใกลตายได


ขอบงชในการใชยาในภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน การพยาบาล/ค าแนะน าแกผปวย

1. การรกษาภาวะน าเกนในหลอด เลอด(intravascular hypervolvemia) โดย Furosemide 80-100 ม ล ล ก ร ม ท างเส นเลอดด า หรอ หยดอยางตอเนองทางเสนเลอดในอตรา 10-40 มลลกรมตอชวโมง ถาปรมาณปสสาวะยงไมเพยงพอใน 1 ชวโมง ใหพจารณาเพมขนาด Furosemide เปน 200-250 มลลกรม ฉดเขาเสนเลอดด า สงทตองเฝาระวงคอ ภาวะความดนโลหตต า ถายงมปสสาวะนอย หรอผปวยอยในภาวะวกฤต เชน ม hypoxemia ตองพจารณาร ก ษ า ด ว ย ก า ร บ า บ ด ท ด แ ท น ไ ต (renal replacement therapy: RRT)


- การตอบค าถามของผเรยน - การตงใจฟง

17

ประเดนเนอหาหลกวชาการพยาบาลผใหญและผสงอาย 2 (640-322) กา

รรวม

ปรกษ

าหาร

อกอน

ใชยา

(Con

sulta

tion)


2. Metabolic acidosis รกษาดวย sodium bicarbonate ค ว ร ใ ช เม อ ม metabolic acidosis รนแรง คอ ม pH ต ากวา 7.2 หรอร ะ ด บ HCO3- ใน เล อ ด ต า ก ว า 10-15 MEq/dL ขอควรระวงค อการให sodium bicarbonate ทางเสนเลอดด าจะท าใหมผลแทรกซอนทส าคญคอ จะม sodium เขาสรางกายจ านวนมากม volume overload และท าใหเกด ionized calcium ลดลงได 3. การรกษาภาวะ hyperkalemia เปนการกระตนใหเกด intracellular shifting โดยการดงโพแทสเซยมเขาสเซลลอยางรวดเรว จะสามารถปองกนหรอแกไขภาวะหวใจเตนผดจงหวะได วธการดงโพแทสเซยมเขาสเซลลสามารถท าไดโดย 3.1 การฉด RI 10 U+ 50% glucose 50 ml IV stat โดยอาศยฤทธของอนซลนในการน าโพแทสเซยมเขาสเซลล การใหกลโคสรวมดวยเปนการปองกนภาวะน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) ซงมกจะให glucose 25-50 กรม พรอมกบอนซลน 10-20 ยนตเขาทางหลอดเลอดด า สงเฝาระวง hypoglycemia 3.2 การฉด sodium bicarbonate ในภาวะท เลอดเปนกรด โพแทสเซยมจะเคลอนทออกนอกเซลล ดงนนตองแกไข

18

ประเดนเนอหาหลกวชาการพยาบาลผใหญและผสงอาย 2 (640-322) าร

รวมป

รกษา

หารอ

กอนใ

ชยา

(Con

sulta

tion)


ภาวะเปนกรดกสามารถท าใหโพแทสเซยมก ล บ เข า ส เซ ล ล ได โด ย ก า รฉ ด 10% NaHCO3 50-100 มลลลตร ฉดชาๆในเวลา 15-30 นาท ขนาดของยาขนอยกบความรนแรงของภาวะเลอดเปนกรด ผลขางเคยงอาจพบภาวะน าเกด, ภาวะโซเดยมในเลอดส ง แ ล ะ เก ด ก า ร ล ด ล ง ข อ ง ionized calcium เนองจาก metabolic alkalosis

การด

แลให

เกดก

ารใช

ยาทด

อยาง

สมเห

ตผล

8. สามารถใชยาไดอยางเหมาะสมตามความรความสามารถทางวชาชพในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดท าย/ ใกลตายได

3.Irrational/ inappropriate use of medicine

ขอควรระวง/การพยาบาล/ค าแนะน าในการใชยาในภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน 1. Lasix or furosemide: การใหยา Lasix ใน ผ ป ว ยภ าวะ ไตบ าด เจ บ เฉ ยบ พ ล น เนองจากตองการขบน าสวนเกนออกนอกรางกาย ผลขางเคยง ยา Lasix อาจมพษตอห (ototoxicity) ท าใหการไดยนลดลง ความดนเลอดต า ปรมาตรน าในเลอดต า กรดยรกในเลอด และเกดการแพยาได (ณฐวธและสภนนท, 2555; Bird & Walker, 2015) 2. การให RI 10 U + 50% glucose 50 ml IV stat เพอรกษาภาวะ hyperkalemia ควรเฝาระวงอาการน าตาลในเลอดต า เชน หว หนามด เหงอออก ใจสน มอเยน รวมทงน าตาลในเลอดสง เชน งวง ซม เปนตน

- การตอบค าถาม ของผเรยน - การตงใจฟง

19

เอกสารการสอน หวขอ ภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน ผสอน ผศ.ดร.กนตพร ยอดใชย วตประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงการสอนผเรยนสามารถ

1. ระบปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในภาวะไตบาดเจบเฉยบพลนไดถกตอง 2. ระบเหตผลในการเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม/ตามความจ าเปนในภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน 3. ระบการพยาบาล/ค าแนะน าแกผรบบรการในภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน


การดแลผปวยทมภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน เนนการรกษาตามสาเหต และการชวยลดภาวะแทรกซอนตางๆ เชน ภาวะน าเกน การเสยสมดลสารน าเกรอแร และกรด-ดาง การเฝาระวงยาทมพษตอไต พยาบาลจงมบทบาทส าคญทจะชวยเหลอดแลผปวย ปองกนภาวะแทรกซอนตางๆ และชวยลดอตราการเสยชวต ตลอดจนฟนฟสภาพจากภาวะไตบาดเจบเฉยบพลนไดอยางทนทวงท ดงนนพยาบาลจงตองมความรในการบรหารยาและการใหค าแนะน าแกผปวยและญาตไดอยางถกตองและมประสทธภาพ

เอกสารอางอง ณฐวธ สบหม และสภนนท อญเชญ. (2555). ยาขบปสสาวะ ใน ณฐวธ สบหม (บรรณาธการ), เภสชวทยาเนอหาส าคญและแบบฝกหด (หนา 333-357).

กรงเทพมหานคร:โฮลสตก พบลชชง. ธนนดา ตระการวณช, และวจตรา กสมภ. (2556). ภาวะไตวายเฉยบพลน (Acute Renal Failure). ใน วจตรา กสมภ, และคณะ (บรรณาธการ), การ

พยาบาลผปวยภาวะวกฤต: แบบองครวม (พมพครงท 5, หนา 489-524). กรงเทพมหานคร: สหประชาพาณชย. Bird, L., & Walker, D. (2015). Treatment of acute kidney injury. Ulology, 20(4), 204-210.

20

แผนการสอนสมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล หวขอ สถานการณตวอยางผปวยเลอดออกทางเดนอาหาร โดย อาจารย ทศนย ขาว

ประเดนเนอหาหลกพ.ผใหญฯ 2


การร

วมปร

กษาห

ารอก

อนใช

ยา (C

onsu

ltatio

n)

1. สามารถประเมนปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได


ปญหา/ความจ าเปน/เหตผลทตองใชยาในผปวยทมภาวะเลอดออกทางเดนอาหาร การควบคมภาวะเลอดออกทางเดนอาหาร (Hemorrhage Control) มหลายวธการรกษาโดยการใชยาเปนวธการทส าคญ เพ อการรกษาหยด เล อดออกทางเดนอาหาร อาจเลอกใหเปนทาง iv. หรอ oral กไดขนกบสภาพความรนแรงของภาวะเลอดออก สภาพการรตวของผปวยและความพรอมของโรงพยาบาล

- Power point - อภปราย บรรยาย - สถานการณตวอยาง - เอกสารการสอน

- นกศกษามสวนรวมสวนรวม ในการตอบค าถามและว เคราะหสถานการณ ตวอยางเก ย ว ก บ ห ล ก ก า รพยาบาลท ส าคญ ในผ ป ว ย ท ม ภ า ว ะเลอดออกในทางเดนอาหาร

2. สามารถเลอกใชยาได อ ย า ง เห ม าะส ม ตามความจ าเปนในผปวยภาวะเจบปวยว ก ฤ ต แ ล ะ ร ะ ย ะสดทาย/ ใกลตายได


ยาทใชผปวยทมภาวะเลอดออกทางเดนอาหาร 1) ย า ล ด ก ร ด ไ ด แ ก

Metoclopramide, Erythromycin , ยากลม proton pump inhibitor (PPI) ไ ด แ ก omeprazole, esomeprazole, และ pantoprazole (รงสรรค , พฒนงศ , อรรควชร , 2554; อวยพร, 2559; Marshall, & Gordon, 2015), และยาตานรเซพเตอร H2 ( H2 histamine receptor antagonist) ทางหลอดเลอดด า เปนกลมระงบการหลงกรดเกลอจากกระเพาะ

Power point อภปราย บรรยายพรอมรปภาพประกอบ สถานการณตวอยาง ฃเอกสารการสอน

- นกศกษามสวนรวมสวนรวมในการตอบค าถามและวเคราะหสถานการณตวอยางเกยวกบหลกการพยาบาลทส าคญในผปวยทมภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร

21

ประเดนเนอหาหลกพ.ผใหญฯ 2 วตถประสงคเชงพฤตกรรม หวขอทสอน วธการสอน การประเมนผล

อาหารและน ายอย ไดแก ranitidine, cimetidine (ส พจน , 2553; Marshall, & Gordon, 2015) 2) ยาทท าใหหลอดเลอดหดตวและลด splanchnic blood flow ไ ด แ ก Vasopressin (pitressin) ออกฤทธท าใหกลามเนอเรยบของทางเดนอาหารหดตว กลามเนอเรยบหลอดเลอดแดงใหญบ ร เ ว ณ splanchnic บ บ ต ว ท า ใหปรมาณเลอดไปอวยวะในชองทองลดลง ล ด splanchnic blood flow ห ร อ splanchnic pressure ท าให เลอดไหลผานระบบ portal ลดลง (รงสรรค, พฒน พ งศ ม แ ล ะ อ ร รค ว ช ร , 25 54 ) , Teripressin เปน insert analogue ของ vasopressin ออกฤทธ แบบ เด ยวก บ vasopressin สามารถหยดเลอดไดด แตมคาครงชวตยาวและมผลของ systemic vasoconstriction น อ ย ก ว า vasopression, แ ล ะ Somatostatin และยา octreotide ซงเปน synthetic analogue ของ Somatostatin ม ฤทธลดการหลงฮอรโมนทมคณสมบตขยายห ล อด เล อด เช น กล ค ากอน แล ะ vasoactive intestine peptide สามารถลด splenic blood flow ไดท า

22


ใหความดนในหลอดเลอด portal และ portal blood flow ล ด ล ง เห ม อ น Vasopressin ท าให ลดการไหล เวยนเลอดทตบ แตไมท าใหเสนเลอดอนบบตวจ งท า ให เก ด ผ ล ข า ง เค ย งน อ ย ก ว า vasopressin และการใหยาตอเนอง 5 วน ยงสามารถลดโอกาสเลอดออกตอเนองและเลอดออกซ าทจ าเปนตองรบการผาตดได โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะเล อดออกทางเดนอาหารจาก peptic ulcer (รงสรรค, พฒนพงศม และอรรควชร, 2554; อวยพร, 2559) 3) ยาขยายหลอดเลอด ไดแก isoproterenol, propranolol ท าให เก ดการลดแรงต านการไหลเวยนเลอดภายในตบ ท าใหแรงดน portal ลดลง 4) ยาชวยในการแขงตวของเลอด ให Vitamin K ทางหลอดเลอดด า เนองจากผปวยทมเลอดออกในทางเดนอาหารมกขาด vitamin K ซงจ าเปนตอการสราง prothrombin นอกจากนยงมยากลมอนๆ เชน beta-adrenergic blocker ออกฤทธลดปรมาตรเลอดทออกจากหวใจและหลอดเลอดในชองทองหดตวท าให splanchnic

23


blood flow ลดลงดวย

3. ส ามารถส อสารเพอใหการตดสนใจรวมในการใชยาของผปวยในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได


ขอบงชในการใชยา - กรณกระเพาะอาหารมการเคลอนไหวมากและม gastric content คางอยมาก ให พ จารณ าใช iv. Metoclopramide ห ร อ erythromycin (2 5 0 ม ก . iv. Bolus หรอขนาด 3 มก./ซม. หยดนาน 30 นาท) ถาใหกอนท าการส อ งก ล อ ง 30-60 น าท มป ระ โยชน ช วย ให มองเห นสภาพ ในก ร ะ เพ า ะ อ า ห า ร ด ข น Deboer, & Kirkwood, 2018) แ ต ถ า gastric content คางอยมากจรง อาจรอเวลาและท าซ าภายใน 24 ชวโมง - ย า ก ล ม proton pump inhibitor (PPI) ใชในการกดการสรางกรดจาก parietal cell โดยฤทธยาท าให ระดบ intragastric pH สงกวา 6 เพราะการทมภาวะความเปนกรดสงในกระเพาะนน pepsin จะถก activate และเกดการสลาย clot ได การใหยากลมนจงสามารถชวยให platelet aggregation ดขน ชวยท าใหแผลหายเรวขน IV. PPI ยงไมม

Power point อภปราย บรรยายพรอมรปภาพประกอบ สถานการณตวอยาง เอกสารการสอน

-- ขอสอบ 1 ขอ

24


ขอมลสรปแนชดถงขนาดยาทเหมาะสมท ส ด ท ม ก า ร ใ ช ก น ม า ก ค อ Omeprazole 80 mg bolus แ ล ะ ต อดวย 8 mg/hr IV drip เปนเวลา 3 วน หลงจากนนให Pantoprazole 40 mg ท ก ๆ 12 ช ว โม ง น าน 5 ว น แล ะเปลยนเปนใหรบประทานยาดงกลาวตอ วนละ 20 มก ./วน จนครบสปดาห สามารถลดอตราเลอดออกซ า อตราการผาตด และอตราตายจากภาวะแทรกซอนของโรคแผลในกระเพาะอาหารลงได (รงสรรค, พฒนงศ, อรรควชร,2554; อวยพ ร , 2559; Marshall, & Gordon, 2015) ) - ยาตานรเซพเตอร H2 (H2 histamine receptor antagonist) ทางหลอดเลอดด า เปนกลมระงบการหลงกรดเกลอจากกระเพาะอาหารและน าย อย ได แก ranitidine, cimetidine เพ อ ไม ให เก ดแผลและการอกเสบมากขน มกใชในผปวย กลม stress ulcer เพอปองกน แตอยางไรกตาม PPI กยงเปนยาตวแรกทพจารณา ใช การใช sucralfate ก ร ะ ต น ใ ห ม ก า ร ห ล ง prostaglandin ท าใหมการสราง gastric mucus มากขน กสามารถใชไดหากยา

25


กลมดงกลาวไมไดผล ใหขนาด 1 กรม ทาง NG tube วนละ 4 คร ง (สพจน , 2553; Marshall, & Gordon, 2015) - ยาทท าใหหลอดเลอดหดตวและลด splanchnic blood flow ไดแก Vasopressin (pitressin) สามารถหามเลอดจาก bleeding varices ไดผลประมาณรอยละ 50-60 ขนาดของยาทใชเรมให 20 ย น ต ใ น ส า ร ล ะ ล า ย 100-200 มลลลตร ใหเขาทางหลอดเลอดด าหมดภายใน 20 นาท ตอดวย drip 0.4 ยนต/นาท ยา vasopressin สามารถท าใหเลอดหยดไดทนทแตหลงจากหยดยาพบวามเลอดออกซ าไดบอย (รงสรรค , พฒนพงศม และอรรควชร, 2554) - Teripressin เ ป น insert analogue ของ vasopressin ออกฤทธแบบเดยวกบ vasopressin สามารถหยดเลอดไดด แตมคาครงชวตยาวและมผลของ systemic vasoconstrictionนอยกวา vasopression Somatostatin และยา octreotide ซงเปน synthetic analogue ของ Somatostatin การใหยาตอเนอง 5 วน ยงสามารถลดโอกาสเลอดออกตอเนองและเลอดออกซ าทจ าเปนตองรบการผาตดได โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะเลอดออกทางเดนอาหาร

26


จาก peptic ulcer ขนาดยา Somatostatin ทใช คอ 250 µgm. bolus ตามดวย 250 µg/hr IV. drip สวนขนาดยาของ Octreotide 50 µgm. Bolus ตามดวย 50 µg/hr IV drip (รงสรรค, พฒนพงศม และอรรควชร, 2554; อวยพร, 2559) การพยาบาล/ค าแนะน าแกผปวย ยาท ท าให หลอดเล อดหดต วและลด splanchnic blood flow ได แ ก Vasopressin (pitressin) ออกฤทธท าใหกลามเนอเรยบของทางเดนอาหารหดตว กลามเนอเรยบหลอดเลอดแดงใหญบรเวณ splanchnic บบตว ท าใหปรมาณเลอดไปอวยวะในชองทองลดลง ลด splanchnic blood flow หรอ splanchnic pressure ท าใหเลอดไหลผานระบบ portal ลดลง สามารถหามเลอดจาก bleeding varices ไดผล แตผลขางเคยงของยาท าใหเกดกลามเนอเรยบทวรางกายหดตว ท าให ล าไสขาดเลอด เกดอาการปวดทอง ทองเสย มอเทาซด ความดนโลหตสง อาจท าใหเลอดไปเลยงกลามเน อห วใจและสมองไมเพยงพอ ท าใหหวใจเตนชา ผทใชยานรวมกบ nitroglycerin เพ อลดอาการขางเคยงน (รงสรรค, พฒนพงศม และ

27


อรรควชร, 2554) - Teripressin มคาครงชวตยาวและมผลของ systemic vasoconstriction นอยกวา vasopression - Somatostatin และยา octreotide ซงเปน synthetic analogue ของ Somatostatin มฤทธลดการหลงฮอรโมนทมคณสมบตขยายหลอดเลอด เชน กลคากอน และ vasoactive intestine peptide สามารถลด splenic blood flow ไดท าใหความดนในหลอดเลอด portal และ portal blood flow ลดลง เหมอน Vasopressin ท าใหลดการไหลเวยนเลอดทตบ แตไมท าใหเสนเลอดอนบบตวจงท าใหเกดผลขางเคยงนอยกวา vasopressin (รงสรรค, พฒนพงศม และอรรควชร, 2554; อวยพร, 2559)

28


8 . สามารถใชยาไดอยางเหมาะสมตามความรความสามารถทางวชาชพในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและระยะสดท าย/ ใกลตายได


ขอควรระวง/การพยาบาล/ค าแนะน าในการใชยาในผปวยเลอดออกทางเดนอาหาร - การใชยาลดกรด (antacid) อะลมเนยม ไฮดรอกไซด ในรายทเปนกระเพาะอาหารอกเสบหรอเปนแผลควรใหขนาด 15-30 มล. หลงอาหารประมาณ 1 ชวโมง จะมประสทธภาพดกวาการใหกอนอาหาร กรณใหยากนตอเนองเพอรกษาแผลใหหายขาด DU 6-8 ส ปดาห GU 6 -12 สปดาห พ รอมท งต ดตามค า PH ในกระเพาะอาหารโดยเปาหมายการรกษาใหมคาระหวาง 3.5-4.5 - ก รณ ผ ป วย ใช NSAID รวมถ ง ASA จ าเปนตองใชยาลดการหลงกรดควบคไปดวย ซงไดแก PPI, Misoprostal หรอ H2 blockerจากการศ กษ าพ บ ว าก าร ใช aspirin รวมกบ esomeprazole 20 มก. ส า ม า ร ถ ป อ ง ก น recurrent ulcer bleeding ได - เนนการพบแพทยตามนด ควรตรวจหาและรกษา H.pylori ในผปวย UGIH ทกราย โดยท ก ารต รวจด วยว ธ Rapid urease test (RUT) ถ า ผ ล เป น ล บแนะน าใหท าการตรวจซ าดวยการตรวจ Urea Breath Test (UBT) ถ า ม high

- Power point - อภปราย บรรยายพรอมรปภาพประกอบ - สถานการณตวอยาง - เอกสารการสอน

- ขอสอบ 1 ขอ

การด

แลให

เกดก

ารใช

ยา

ทดอย

างสม

29


sensitivity ก ให ต ร วจ Rapid urease test อ กค ร งห น งท 4 ส ป ด าห ห ร อตดตามการรกษา H.pylori วาดอยาหรอหายขาดหรอไม โดยตรวจท 4 สปดาห หลงรกษาดวยวธการตรวจ UBT(Urea Breath Test) และตองอดอาหารรวมทงงดยา PPI นาน 1 สปดาหกอนตรวจ UBT (สมบตและวโรชา, 2550)

เอกสารการสอน หวขอ สถานการณตวอยางผปวยเลอดออกทางเดนอาหาร ผสอน อาจารย ทศนย ขาว วตถประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงการสอนผเรยนสามารถ

1. ระบปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในภาวะเลอดออกทางเดนอาหารไดถกตอง 2. ระบเหตผลในการเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม/ตามความจ าเปนในภาวะเลอดออกทางเดนอาหาร 3. ระบการพยาบาล/ค าแนะน าแกผรบบรการในภาวะเลอดออกทางเดนอาหาร

. เนอหาโดยสรป การรกษาภาวะเลอดออกทางเดนอาหาร

การควบคมภาวะเลอดออก (Hemorrhage Control) ดวยวธการตางๆ ไดแก

การรกษาโดยการใชยา อาจเลอกใหเปนทาง iv. หรอ oral กไดขนกบสภาพความรนแรงของภาวะเลอดออก สภาพการรตวของผปวยและความพรอมของโรงพยาบาล การเลอกใชยาลดกรดและยาทเกยวของเพอลดภาวะเลอดออก ไดแก

30

- กรณกระเพาะอาหารมการเคลอนไหวมากและม gastric content คางอยมาก ใหพจารณาใช iv. Metoclopramide หรอ erythromycin (250 มก. iv. Bolus หรอขนาด 3 มก./ซม. หยดนาน 30 นาท) ถาใหกอนท าการสองกลอง 30-60 นาท มประโยชนชวยใหมองเหนสภาพในกระเพาะอาหารดขน (Deboer, & Kirkwood, 2018) แตถา gastric content คางอยมากจรง อาจรอเวลาและท าซ าภายใน 24 ชวโมง

- ยากลม proton pump inhibitor (PPI) กดการสรางกรดจาก parietal cell โดยฤทธยาท าใหระดบ intragastric pH สงกวา 6 เพราะการทมภาวะความเปนกรดสงในกระเพาะนน pepsin จะถก activate และเกดการสลาย clot ได การใหยากลมนจงสามารถชวยให platelet aggregation ดขน ชวยท าใหแผลหายเรวขน IV. PPI ยงไมมขอมลสรปแนชดถงขนาดยาทเหมาะสมทสด ยากลมนไดแก omeprazole, esomeprazole, และ pantoprazole แตทมการใชกนมาก คอ Omeprazole 80 mg bolus และตอดวย 8 mg/hr IV drip เปนเวลา 3 วน หลงจากนนให Pantoprazole 40 mg ทก ๆ 12 ชวโมง นาน 5 วน และเปลยนเปนใหรบประทานยาดงกลาวตอ วนละ 20 มก./วน จนครบสปดาห สามารถลดอตราเลอดออกซ า อตราการผาตด และอตราตายจากภาวะแทรกซอนของโรคแผลในกระเพาะอาหารลงได (รงสรรค, พฒนงศ, อรรควชร,2554; อวยพร, 2559; Marshall, & Gordon, 2015)

- ยาตานรเซพเตอร H2 (H2 histamine receptor antagonist) ทางหลอดเลอดด า เปนกลมระงบการหลงกรดเกลอจากกระเพาะอาหารและน ายอย ไดแก ranitidine, cimetidine เพอไมใหเกดแผลและการอกเสบมากขน มกใชในผปวยกลม stress ulcer เพอปองกน แตอยางไรกตาม PPI กยงเปนยาตวแรกทพจารณาใช การใช sucralfate กระตนใหมการหลง prostaglandin ท าใหมการสราง gastric mucus มากขน กสามารถใชไดหากยากลมดงกลาว ไมไดผล ใหขนาด 1 กรม ทาง NG tube วนละ 4 ครง (สพจน, 2553; Marshall, & Gordon, 2015)

- ยาทท าใหหลอดเลอดหดตวและลด splanchnic blood flow ไดแก vasopressin (pitressin) ออกฤทธท าใหกลามเนอเรยบของทางเดนอาหารหดตว กลามเนอเรยบหลอดเลอดแดงใหญบรเวณ splanchnic บบตว

ท าใหปรมาณเลอดไปอวยวะในชองทองลดลง ลด splanchnic blood flow หรอ splanchnic pressure ท าใหเลอดไหลผานระบบ portal ลดลง สามารถหามเลอดจาก bleeding varices ไดผลประมาณรอยละ 50-60 ขนาดของยาทใชเรมให 20 ยนตในสารละลาย 100-200 มลลลตร ใหเขาทางหลอดเลอดด าหมดภายใน 20 นาท ตอดวย drip 0.4 ยนต/นาท ยา vasopressin สามารถท าใหเลอดหยดไดทนทแตหลงจากหยดยาพบวามเลอดออกซ าไดบอยและผลขางเคยงของยาท าใหเกดกลามเนอเรยบทวรางกายหดตว ท าให ล าไสขาดเลอด เกดอาการปวดทอง ทองเสย มอเทาซด ความดนโลหตสง อาจท าใหเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจและสมองไมเพยงพอ ท าใหหวใจเตนชา ผทใชยานรวมกบ nitroglycerin เพอลดอาการขางเคยงน (รงสรรค, พฒนพงศและอรรควชร, 2554)

31

Teripressin เปน insert analogue ของ vasopressin ออกฤทธแบบเดยวกบ vasopressin สามารถหยดเลอดไดด แตมคาครงชวตยาวและมผลของ systemic vasoconstriction นอยกวา vasopression

Somatostatin และยา octreotide ซงเปน synthetic analogue ของ Somatostatin มฤทธลดการหลงฮอรโมนทมคณสมบตขยายหลอดเลอด เชน กลคากอน และ vasoactive intestine peptide สามารถลด splenic blood flow ไดท าใหความดนในหลอดเลอด portal และ portal blood flow ลดลง เหมอน Vasopressin ท าใหลดการไหลเวยนเลอดทตบ แตไมท าใหเสนเลอดอนบบตวจงท าใหเกดผลขางเคยงนอยกวา vasopressin และการใหยาตอเนอง 5 วน ยงสามารถลดโอกาสเลอดออกตอเนองและเลอดออกซ าทจ าเปนตองรบการผาตดได โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะเลอดออกทางเดนอาหาร จาก peptic ulcer ขนาดยา Somatostatin ทใช คอ 250 µgm. bolus ตามดวย 250 µg/hr IV. drip สวนขนาดยาของ Octreotide 50 µgm. Bolus ตามดวย 50 µg/hr IV drip (รงสรรค, พฒนพงศม และอรรควชร, 2554; อวยพร, 2559)

- ยาขยายหลอดเลอด ไดแก isoproterenol, propranolol ท าใหเกดการลดแรงตานการไหลเวยนเลอดภายในตบ ท าใหแรงดน portal ลดลง - ให Vitamin K ทางหลอดเลอดด า เนองจากผปวยทมเลอดออกในทางเดนอาหารมกขาด vitamin K ซงจ าเปนตอการสราง prothrombin

นอกจากนยงมยากลมอนๆ เชน beta-adrenergic blocker ออกฤทธลดปรมาตรเลอดทออกจากหวใจและหลอดเลอดในชองทองหดตวท าให splanchnic blood flow ลดลงดวย ค าแนะน าในการใหยา

- ลดกรด (antacid) อะลมเนยมไฮดรอกไซด ในรายทเปนกระเพาะอาหารอกเสบหรอเปนแผล การใชยาลดกรดควรใหขนาด 15-30 มล. หลงอาหารประมาณ 1 ชวโมง จะมประสทธภาพดกวาการใหกอนอาหาร กรณใหยากนตอเนองเพอรกษาแผลใหหายขาด DU 6-8 สปดาห GU 6-12 สปดาห พรอมทงตดตามคา PH ในกระเพาะอาหารโดยเปาหมายการรกษาใหมคาระหวาง 3.5-4.5

- กรณผปวยใช NSAID รวมถง ASA จ าเปนตองใชยาลดการหลงกรดควบคไปดวย ซงไดแก PPI, Misoprostal หรอ H2 blocker จากการศกษาพบวาการใช aspirin รวมกบ esomeprazole 20 มก. สามารถปองกน recurrent ulcer bleeding ได

- เนนการพบแพทยตามนด ควรตรวจหาและรกษา H.pylori ในผปวย UGIH ทกราย โดยทการตรวจดวยวธ Rapid urease test (RUT) ถาผลเปนลบแนะน าใหท าการตรวจซ าดวยการตรวจ Urea Breath Test (UBT) ถาม high sensitivity กใหตรวจ Rapid urease test อกครงหนงท 4 สปดาห

32

หรอตดตามการรกษา H.pylori วาดอยาหรอหายขาดหรอไม โดยตรวจท 4 สปดาห หลงรกษาดวยวธการตรวจ UBT(Urea Breath Test) และตองอดอาหารรวมทงงดยา PPI นาน 1 สปดาหกอนตรวจ UBT (สมบตและวโรชา, 2550)

- กรณทมประวตความเสยงตอการเปนมะเรงล าไส ควรแนะน าใหประเมนโดยการสองกลอง กรณทมโรคประจ าตวตองรบประทานยา NSAIDs ควรแนะน าใหรบประทานยา PPI อยางตอเนอง รวมทงผทม varices bleeding แมท า banding แลว กควรรบประทานยา beta blocker อยางตอเนอง เอกสารอางอง รงสรรค ฤกษนมตร, พฒนพงศ นาวเจรญ, อรรควชร จนทรฉาย. (2554). แนวทางการรกษาภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตน. ในวทยา ศรมาดา (บรรณาธการ), Clinical practice guideline (หนา 211-219). กรงเทพมหานคร: สพจน พงศประสบชย. (2553). ปญหาทางระบบทางเดนอาหารและตบทพบบอยในหอผปวยอภบาล. ใน คณะกรรมการหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทาง

สาขาการพยาบาลผปวยวกฤต (พมพครงท 2), Clinical Care Nursing, (หนา 584-592). กรงเทพมหานคร: พ. เอ. ลฟวง จ ากด. สมบต ตรประเสรฐ และ วโรชา มหาชย. (2550). การดแลผปวยทมเลอดออกทางเดนอาหารแบบเฉยบพลน. ใน วทยา ศรดามา (บรรณาธการ), ต ารา

อายรศาสตร 4 (พมพครงท 3) (หนา 39-51). กรงเทพมหานคร: โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย. อวยพร เคาสมบตวฒนา. (2559). การดแลผปวยเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนกอนการสองกลอง. ใน มานพ พทกษณภากร , รตนา ชวนะสนทรพจน, ส

รตน ทองอย, มณทรา มณรตนะพร, และณสกาญจน องคเศกวนย (บ ร รณ าธ ก า ร ) , อ าย ร ศ าส ต ร ท น ย ค ๒ ๕ ๕ ๙ (ห น า 201 – 215) . กรงเทพมหานคร: หางหนสวนจ ากด ภาพพมพ.

Deboer, E., & Kirkwood, P. l. (2018). Gastrointestinal Bleeding. In V. S. Good, & P. L. Kirkwood (eds), Advanced critical care nursing (2nd ed., pp 362-374). St. Louis: Saunders: Elsevier.

Marshall, A., & Gordon, C. (2015). Gastrointestinal, metabolic and liver alterations. In L. Aitken., A. Marshall., W. Chaboye (Eds), Critical Care Nursing (3rd., pp. 651-672). Chatswood: Elsevier Australia.

33

แผนการสอนสมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล หวขอ การพยาบาลผปวยปลกถายอวยวะ โดยอาจารยศศธร มกประดบ



การร

วมปร

กษาห

ารอก

อนใช

ยา (C

onsu

ltatio

n)



กลมผปวยทไดรบการปลกถายอวยวะมความจ าเปนทตองไดรบยากดภมคมกนเพอปองกนหรอลดการสลดกราฟซงเปนภาวะแทรกซอนทส าคญและพบบอยหลงปลกถายอวยวะ โดยผปวยจะตองรบประทานยากดภมคมกนตลอดชวต ซงระดบยาทผปวยไดเพอปองกนหรอลดการสลดกราฟขนอยกบ (1) อวยวะทท าการปลกถาย (2) อายของผป วย (3) ระยะเวลาจากการปลกถาย (4) ภาวะการตดเชอ และ(5) การตอบสนองตอยาของผปวย โดยการรกษาปจจบนใชวธรกษาดวยยาหลายชนด (multi modal therapy) เพอใหไดประสทธภาพสงสดในการกดภมคมกนและมผลขางเคยงนอยทสด ซงสามารถแบงการใหยาเปน 2 ประเภทดงน (Moten & Doligalski, 2013) 1.ยากดภมคมกนทใหเพอเหนยวน าใหเกดการกดภมคมกน (induction agents) ไดแก 1 . 1 Polyclonal agents ค อ ย า ก ดภมคมกนทท าใหเกดการสราง polyclonal antibody ซงมผลท าใหเมดเลอดขาวทลมโฟไซต


- ประเมนจากค าตอบผเรยน - ขอสอบ (ถาม)

34



(T-lymphocyte) ล ด ล ง ( lymphocyte depleting agents) ไ ด แ ก rabbit antithymocyte globulin ( rATG) ห ร อ thymoglobulin (สมงคล , สรสห , ภทรา , และสาธต , 2014 ; Moten & Doligalski, 2013) โดยม ผลย บย งก ารท างานของ intercellular adhesion molecules, และ cytokines (สมงคล , สรสห , ภทรา , และสาธต, 2014) 1.2 Monoclonal antibodies คอ ยากดภมคมกนชนด monoclonal antibody ซงไม ม ผลท าให เม ดเล อดขาวท ล ม โฟ ไซต (T-lymphocyte) ลดลง (lymphocyte non-depleting agents) ได แก basillximab หรอ simulect ซงเปนสารกดภมคมกนทไดจากการต ดต อพ นธกรรมระหวางมนษย และหน (chimeric monoclonal antibody) โด ยจ ะท าห น าท ล ด ก า รก ระ ต น ก า ร เพ ม T-lymphocyte (สมงคล, สรสห, ภทรา, และสาธต, 2014; Moten & Doligalski, 2013) นอกจากนยงมยา alemtuzumab จะเปนสารกดภมคมกนทไดจากคน (humanized monoclonal antibody) ซ งท าหนาท ลดการกระตนการเพม T และ B lymphocyte ซงไดผลดในการรกษาเพอปองกนการสลด

35



กราฟหล งการปลกถ ายอวย วะ แต ย า alemtuzumab มผลใหเกดภาวะเมดเลอดขาวและเกลดเลอดต า โดยไมมระดบยาทแนนอน (Moten & Doligalski, 2013) 1.3Corticosteroid หรอ Steroids ได แก methylprednisolone ผปวยจะไดรบยาสเตยรอยดในระดบสงเพอปองกนภาวะสลดกราฟ โดยยาสเตยรอยดจะท าหนาทกดภมคมกนและลดการท างานของ T cells โดยจะใหตงแตกอนการผาตด (Moten & Doligalski, 2013) 2.ยากดภมคมกนเพอรกษาระดบการกดภมคมกนใหอยในระดบคงทผปวยจะไดรบยากดภมคมเพอรกษาระดบการกดภมคมกนใหอยในระดบคงทตงแตผาตดจนกระทงตลอดชวต ซงสวนใหญจะเปนยากลม calcineurin inhibitor (CNI) ย ากล ม antimetabolite และ corticosteroid หรอ steroids ซงอาจไดรวมกนกบยากดภมคมกนชนดอนเพอเพมประสทธภาพของการรกษา ซงมรายละเอยด ดงน (Moten & Doligalski, 2013) 2 .1 Calcineurin inhibitors เป น ย าก ดภมคมกนทมผลยบยงการท างานของ T-cell ไดแก (1) ยา Tacrolimus หรอ Prograf ซงเปนยาอกตวทนยมใชในกลมน โดยสามารถ

36



ใหทงแบบรบประทาน ยาฉด หรออมใตลนแตสวนใหญจะใหในรปของแบบรบประทาน (2 ) Cyclosporine ได แ ก Sandimmune, Neoral หรอ Gengraf เปนยาต วแรกในกล ม น โด ยส วน ให ญ จ ะ ให ร ป ข อ งย ารบประทาน (Moten & Doligalski, 2013) 2.2 Antimetabolites เปนยากลมแอนตเมตาบอไลท ท าหน าท ข ดขวางการผล ต T และ B cells ไดแก (1) Mycophenolate ไ ด แ ก Mycophenolate mofetil ห ร อ CellCept และ Mycophenolate sodium ห ร อ Myfortic ซ ง ย า Mycophenolate mofetil จะใหในขนาด 1,000-1,500 mg ทก 12 ชวโมง สามารถให ไดรปแบบของยาร บ ป ร ะ ท า น แ ล ะ ย า ฉ ด แ ต ย า Mycophenolate sodium จะม แ ผ น ฟ ล มเคลอบอย (enteric-coated) ซงยาจะคอยๆออกฤทธและท าใหมผลขางเคยงดานทางเดนอาหารนอยกวา Mycophenolate mofetil (2) Azathioprine หรอ Imuran จะใหในขนาด 3-5 mg/kg/day วนละ 1 ครงตดตอกนทกวน ผลขางเขยงของยาเหมอนกบ Mycophenolate (3) Corticosteroid หรอ Steroids สามารถใหไดท งเหนยวน าและรกษาใหการกดภมคมกนคงท ซงเปนตวเลอกแรกทใชในการรกษาภาวะสลด

37



กราฟ สวนใหญ ใหรปของยารบประทาน ไ ด แ ก prednisolone แ ล ะ methylprednisolone หรอในรปของยาฉด ไดแกmethylprednisolone (Moten & Doligalski, 2013)

2. สามารถเลอกใชยาได อ ย า ง เห ม าะสม ตามความจ าเปนในผปวยภาวะเจบปวยว ก ฤ ต แ ล ะ ร ะ ย ะสดทาย/ ใกลตายได


1. ยากดภมคมกนทใหเพอเหนยวน าใหเกดการกดภมคมกน (induction agents) ไดแก 1.1 Polyclonal agents ไ ด แ ก rabbit antithymocyte globulin ( rATG) ห ร อthymoglobulin (สมงคล , สรสห , ภทรา , แ ล ะ ส าธ ต , 2014; Moten & Doligalski, 2013) โดยระดบยาท ให 1.5 mg/kg/day วนละครง ตดตอกน 3-10 วนหลงการผาตด หรอสามารถใหยาตามระดบเมดเลอดขาวลมโฟไซต CD3 โดยผปวยตองม CD3 count อยในระดบ 20-30 mg/ml ระหวางไดรบยาตวน (Moten & Doligalski, 2013) 1.2 Monoclonal antibodies ไ ด แ ก basillximab ห ร อ simulect โด ย จ ะ ให ยาในระดบท 20 mg iv drip 20-30 นาท ในหล งผ าต ดวนท 0 และ 4 (Moten & Doligalski, 2013) น อ ก จ า ก น ย ง ม ย า alemtuzumab โดยไมมระดบยาทแนนอน แตสวนใหญจะใหวนละครง 30 mg iv drip


38



ใน 2 ชวโมง (Moten & Doligalski, 2013) 1.3 Corticosteroid ห ร อ Steroids ได แ ก methylprednisolone ผป วยจะได รบยา สเตยรอยดในระดบสงเพอปองกนภาวะสลดกราฟ โดยจะใหตงแตกอนการผาตดซงระดบยา methylprednisolone ทผปวยไดรบจะอยในระดบ 500-1500 mg/day (Moten & Doligalski, 2013) 2. ยากดภมคมกนเพอรกษาระดบการกดภมคมกนใหอยในระดบคงท 2.1 Calcineurin inhibitors ไดแก (1) ยา Tacrolimus หรอ Prograf ซงเปนยาอกตวทนยมใชในกลมน โดยสามารถใหท งแบบรบประทาน ยาฉด หรออมใตลนแตสวนใหญจะใหในรปของแบบรบประทาน ซงเรมใหในปรมาณ 0.1mg/kg/day โดยแบงใหเปน 2 ครงหรอใหได 1-3 mg ทก 12 ชวโมง และตองรกษาระดบยาในรางกายใหอยในระดบ 8 -12 ng/ml ซ งม ผ ลต อก ารร กษ า (2) Cyclosporine ไ ด แ ก Sandimmune, Neoral หรอ Gengraf เปนยาต วแรกในกล ม น โด ยส วน ให ญ จ ะ ให ร ป ข อ งย ารบประทาน ขนาด 10 -18 mg/kg/day แบงเปน 2 ครง/วน ซงตองรกษาใหระดบยา

39



อย ในรางกาย 200 -300 ng/ml แตหากผปวยไมสามารถรบประทานไดสามารถเปลยนใหในรปของยาฉดได โดยใหทก 6 ช ว โม งท า งห ล อ ด เล อ ด ด า (Moten & Doligalski, 2013) 2.2 Antimetabolites ไดแก (1) Mycophenolate ไดแก Mycophenolate mofetil หรอ CellCept และ Mycophenolate sodium หรอ Myfortic ซงยา Mycophenolate mofetil จะใหในขนาด 1,000-1,500 mg ทก 12 ชวโมง สามารถใหไดรปแบบของยารบประทาน (2) Azathioprine หรอ Imuran จะใหในขนาด 3-5 mg/kg/day วนละ 1 ครงตดตอกนทกวน (3) Corticosteroid หรอ Steroids ไดแก prednisolone และ methylprednisolone หรอในรปของยาฉด ไดแก methylprednisolone โดยปรมาณยา prednisolone ทผปวยไดรบขนาด 5 mg หรอ0.5 mg/kg (Moten & Doligalski, 2013)

3. สามารถสอสารเพอใหการตดสนใจรวมในการใชยาของผปวยในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ


กลมผปวยทไดรบการปลกถายอวยวะมความจ าเปนทตองไดรบยากดภมคมกนเพอปองกนหรอลดการสลดกราฟซงเปนภาวะแทรกซอนทส าคญและพบบอยหลงปลกถายอวยวะ โดยผปวยจะตองรบประทานยากดภมคมกน


40



ระยะสดทาย/ ใกลตายได

ตลอดชวต ซงระดบยาทผปวยไดเพอปองกนหรอลดการสลดกราฟขนอยกบ (1) อวยวะทท าการปลกถาย (2) อายของผป วย (3) ระยะเวลาจากการปลกถาย (4) ภาวะการตดเชอ และ(5) การตอบสนองตอยาของผปวย โดยการรกษาปจจบนใชวธรกษาดวยยาหลายชนด (multi modal therapy) เพอใหไดประสทธภาพสงสดในการกดภมคมกนและมผลขางเคยงนอยทสด

8 สามารถใชยาไดอยางเหมาะสมตามความรความสามารถทางวชาชพในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได

3.Irrational/inappropriate use of medicine

1. ยากดภมคมกนทใหเพอเหนยวน าใหเกดการกดภมคมกน (induction agents) ไดแก 1.1 Polyclonal agents อาจท าใหผปวยมอาการไข หนาวสน ผนคน ความดนโลหตต า เกลดเลอดต า (thrombocytopenia) และเม ด เล อ ด ขาวต า ( leukopenia) ด งน นระหวางใหยานควรตดตามสญญาณชพและต ด ต า ม ผ ล เ ล อ ด เ ป น ร ะ ย ะ เ พ อ เฝาระวงภาวะแทรกซอน โดยระดบยาทให 1.5 mg/kg/day วนละครง ตดตอกน 3-10 วนหลงการผาตด หรอสามารถใหยาตามระดบเมดเลอดขาวลมโฟไซต CD3 โดยผปวยตองม CD3 count อยในระดบ 20-30 mg/ml ระหวางไดรบยาตวน (Moten & Doligalski,

การด

แลให

เกดก

ารใช

ยา

ทดอย

างสม

41



2013)1.2 Monoclonal antibodies ไดแก basillximab หรอ simulect ผลขางเคยงของยา ไดแก คลนไส อาเจยน ปวดแสบบรเวณหลอดเลอดขณะใหยา แตพบไดนอยและไมมผลใหเกดเมดเลอดขาวและเกลดเลอดต า (Moten & Doligalski, 2013) นอกจากน ย งม ยา alemtuzumab มผลใหเกดภาวะเมดเลอดขาวและเกลดเลอดต า โดยไมมระดบยาทแนนอน แตสวนใหญ จะให วนละคร ง 30 mg iv drip ใน 2 ช วโมง (Moten & Doligalski, 2013) 1.3 Corticosteroid หร อ Steroids ได แก methylprednisolone ระหว างทผปวยไดรบยาอาจมอาการทางระบบประสาท เชน หแวว ภาพหลอน สบสน นอนไมหลบ น าตาลในเลอดสงจากภาวะดอตออนซลน และภาวะความดนในเลอดสงจากการกระตนการท างานของตอมหมวกไต (Moten & Doligalski, 2013) 2. ยากดภมคมกนเพอรกษาระดบการกดภมคมกนใหอยในระดบคงท ผปวยจะไดรบยากดภมคมเพอรกษาระดบการกดภมคมกนให อ ย ใ น ร ะ ด บ ค งท ต ง แ ต ผ า ต ด จ น กระทงตลอดชวต ซงสวนใหญจะเปนยากลม calcineurin inhibitor ( CNI) ย า ก ล ม antimetabolite และ corticosteroid หร อ steroids ซงอาจไดรวมกนกบยากดภมคมกน

42



ชนดอนเพอเพมประสทธภาพของการรกษา ซงมรายละเอยด ดงน (Moten & Doligalski, 2013) 2 .1 Calcineurin inhibitors ได แ ก ( 1 ) ย า Tacrolimus ห ร อ Prograf มผลขางเคยงใหเกดอาการมอสน ชก สบสน น าตาลในเลอดสง ความดนโลหตสง การตดเชอ และมพษตอการท างานของไต (2) Cyclosporine ไ ด แ ก Sandimmune, Neoral ห ร อ Gengraf ม ผ ล ข า ง เค ย งเหมอนกบยา Tacrolimus ดงนนจะเหนไดว า ผ ป ว ย ท ได ร บ ย า ก ล ม Calcineurin inhibitors จะตองรบประทานยาตรงเวลา สม าเสมอ เนองจากจะตองมการเจาะเลอดเพอตดตามระดบยาหลงไดรบยา ซงหากไดรบยาคลาดเคลอนหรอมการเปลยนแปลงปรมาณยาจะมผลตอระดบยาในกระแสเลอดได โด ยพ บ ว า ระด บ ยาในกระแสเล อดจะเปล ยนแปลงหล งได ร บยา 3-5 คร ง (Moten & Doligalski, 2013)2.2 Antimetabolites เปนยากลมแอนตเมตาบอไลท ท าหนาทขดขวางการผลต T และ B cells ไ ด แ ก (1) Mycophenolate ไ ด แ ก Mycophenolate mofetil ห ร อ CellCept แ ล ะ Mycophenolate sodium หร อ Myfortic ซ ง ย า

43



Mycophenolate mofetil ซงมผลขางเคยงใหเกดภาวะ เมดเลอดขาวต า มผลตอทารกในครรภ และท าให เก ดภาวะgastrointestinal intolerance ได แก ปวดท อง อาหารไม ย อย คลนไสอาเจยน ทองเสยหรอทองผก ซ งเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยในผปวยทไดรบยาน แตยา Mycophenolate sodium จะม แผ นฟ ล มเคลอบอย (enteric-coated) ซ งยาจะคอยๆออกฤทธและท าใหมผลขางเคยงดานทางเดนอาหารนอยกวา Mycophenolate mofetil (2) Azathioprine หร อ Imuran ผลข างเข ยงของยาเหม อนก บ Mycophenolate ( 3) Corticosteroid ห ร อ Steroids ซงยากลมนมผลขางเคยงใหเกดภาวะไขมนในเลอดสง (hyperlipidemia) น าตาลในเลอดสง ความดนโลหตสง ตอกระจก และก ร ะ ด ก พ ร น ได (Moten & Doligalski, 2013)

44

เอกสารการสอน หวขอ ภาวะการพยาบาลผปวยปลกถายอวยวะ ผสอน อาจารยศศธร มกประดบ วตประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงการสอนผเรยนสามารถ

1. ระบปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยปลกถายอวยวะไดถกตอง 2. ระบเหตผลในการเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม/ตามความจ าเปนในผปวยปลกถายอวยวะได 3. ระบการพยาบาล/ค าแนะน าแกผรบบรการในผปวยปลกถายอวยวะได

. เนอหาโดยสรป ยากดภมคมกนกบการปลกถายอวยวะ

วตถประสงคหลกของการใหยากดภมคมกนเพอปองกนหรอลดการสลดกราฟซงเปนภาวะแทรกซอนทส าคญและพบบอยหลงปลกถายอวยวะ โดยผปวยจะตองรบประทานยากดภมคมกนตลอดชวต ซงระดบยาทผปวยไดเพอปองกนหรอลดการสลดกราฟขนอยกบ (1) อวยวะทท าการปลกถาย (2) อายของผปวย (3) ระยะเวลาจากการปลกถาย (4) ภาวะการตดเชอ และ (5) การตอบสนองตอยาของผปวย โดยการรกษาปจจบนใชวธรกษาดวยยาหลายชนด (multi modal therapy) เพอใหไดประสทธภาพสงสดในการกดภมคมกนและมผลขางเคยงนอยทสด ซงสามารถแบงการใหยาเปน 2 ประเภทดงน (Moten & Doligalski, 2013)

1. ยากดภมคมกนทใหเพอเหนยวน าใหเกดการกดภมคมกน (induction agents) ไดแก 1.1 Polyclonal agents คอ ยากดภมคมกนทท าใหเกดการสราง polyclonal antibody ซงมผลท าใหเมดเลอดขาวทลมโฟไซต (T-

lymphocyte) ลดลง (lymphocyte depleting agents) ไดแก rabbit antithymocyte globulin (rATG) หรอ thymoglobulin (สมงคล, สรสห, ภทรา, และสาธต, 2014; Moten & Doligalski, 2013) โดยมผลยบยงการท างานของ intercellular adhesion molecules, และ cytokines (สมงคล, สรสห, ภทรา, และสาธต, 2014) ซงอาจท าใหผปวยมอาการไข หนาวสน ผนคน ความดนโลหตต า เกลดเลอดต า ( thrombocytopenia) และเมดเลอดขาวต า (leukopenia) ดงนนระหวางใหยานควรตดตามสญญาณชพและตดตามผลเลอดเปนระยะเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอน โดยระดบยาทให 1.5 mg/kg/day วนละครง ตดตอกน 3-10 วนหลงการผาตด หรอสามารถใหยาตามระดบเมดเลอดขาวลมโฟไซต CD3 โดยผปวยตองม CD3 count อยในระดบ 20-30 mg/ml ระหวางไดรบยาตวน (Moten & Doligalski, 2013)

1.2 Monoclonal antibodies คอ ยากดภมคมกนชนด monoclonal antibody ซงไมมผลท าให เมดเลอดขาวทลมโฟไซต (T-lymphocyte) ลดลง (lymphocyte non-depleting agents) ไดแก basillximab หรอ simulect ซงเปนสารกดภมคมกนทไดจากการตดตอพนธกรรม

45

ระหวางมนษยและหน (chimeric monoclonal antibody) โดยจะท าหนาทลดการกระตนการเพม T-lymphocyte (สมงคล, สรสห, ภทรา, และสาธต, 2014; Moten & Doligalski, 2013) โดยจะใหยาในระดบท 20 mg iv drip 20-30 นาท ในหลงผาตดวนท 0 และ 4 ผลขางเคยงของยา ไดแก คลนไส อาเจยน ปวดแสบบรเวณหลอดเลอดขณะใหยา แตพบไดนอยและไมมผลใหเกดเมดเลอดขาวและเกลดเลอดต า (Moten & Doligalski, 2013) นอกจากนยงมยา alemtuzumab จะเปนสารกดภมคมกนทไดจากคน (humanized monoclonal antibody) ซงท าหนาทลดการกระตนการเพม T และ B lymphocyte ซงไดผลดในการรกษาเพอปองกนการสลดกราฟหลงการปลกถายอวยวะ แตยา alemtuzumab มผลใหเกดภาวะเมดเลอดขาวและเกลดเลอดต า โดยไมมระดบยาทแนนอน แตสวนใหญจะใหวนละครง 30 mg iv drip ใน 2 ชวโมง (Moten & Doligalski, 2013)

1.3 Corticosteroid หรอ Steroids ไดแก methylprednisolone ผปวยจะไดรบยาสเตยรอยดในระดบสงเพอปองกนภาวะสลดกราฟ โดยยาสเตยรอยดจะท าหนาทกดภมคมกนและลดการท างานของ T cells โดยจะใหตงแตกอนการผาตดซงระดบยา methylprednisolone ทผปวยไดรบจะอยในระดบ 500-1500 mg/day และระหวางทผปวยไดรบยาอาจมอาการทางระบบประสาท เชน หแวว ภาพหลอน สบสน นอนไมหลบ น าตาลในเลอดสงจากภาวะดอตออนซลน และภาวะความดนในเลอดสงจากการกระตนการท างานของตอมหมวกไต (Moten & Doligalski, 2013)

2. ยากดภมคมกนเพอรกษาระดบการกดภมคมกนใหอยในระดบคงท ผปวยจะไดรบยากดภมคมเพอรกษาระดบการกดภมคมกนใหอยในระดบคงทตงแตผาตดจนกระทงตลอดชวต ซงสวนใหญจะเป นยากลม

calcineurin inhibitor (CNI) ยากลม antimetabolite และ corticosteroid หรอ steroids ซงอาจไดรวมกนกบยากดภมคมกนชนดอนเพอเพมประสทธภาพของการรกษา ซงมรายละเอยด ดงน (Moten & Doligalski, 2013)

2.1 Calcineurin inhibitors เปนยากดภมคมกนทมผลยบยงการท างานของ T-cell ไดแก (1) ยา Tacrolimus หรอ Prograf ซงเปนยาอกตวทนยมใชในกลมน โดยสามารถใหทงแบบรบประทาน ยาฉด หรออมใตลนแตสวนใหญจะใหในรปของแบบรบประทาน ซงเรมใหในปรมาณ 0.1mg/kg/day โดยแบงใหเปน 2 ครงหรอใหได 1-3 mg ทก 12 ชวโมง และตองรกษาระดบยาในรางกายใหอยในระดบ 8-12 ng/ml ซงมผลตอการรกษา อยางไรกตามยา Tacrolimus มผลขางเคยงใหเกดอาการมอสน ชก สบสน น าตาลในเลอดสง ความดนโลหตสง การตดเชอ และมพษตอการท างานของไต (2) Cyclosporine ไดแก Sandimmune, Neoral หรอ Gengraf เปนยาตวแรกในกลมน โดยสวนใหญจะใหรปของยารบประทาน ขนาด 10 -18 mg/kg/day แบงเปน 2 ครง/วน ซงตองรกษาใหระดบยาอยในรางกาย 200-300 ng/ml แตหากผปวยไมสามารถรบประทานไดสามารถเปลยนใหในรปของยาฉดได โดยใหทก 6 ชวโมงทางหลอดเลอดด า ซงมผลขางเคยงเหมอนกบยา Tacrolimus ดงนนจะเหนไดวาผปวยทไดรบยากลม Calcineurin inhibitors จะตองรบประทานยาตรงเวลา สม าเสมอ เนองจากจะตองมการเจาะเลอดเพอตดตามระดบยาหลงไดรบยา ซงหากไดรบยาคลาดเคลอนหรอมการเป ลยนแปลงปรมาณยาจะมผลตอระดบยาในกระแสเลอดได โดยพบวาระดบยาในกระแสเลอดจะเปลยนแปลงหลงไดรบยา 3-5 ครง (Moten & Doligalski, 2013)

2.2 Antimetabolites เปนยากลมแอนตเมตาบอไลท ท าหนาทขดขวางการผลต T และ B cells ไดแก (1) Mycophenolate ไดแก Mycophenolate mofetil หรอ CellCept และ Mycophenolate sodium หรอ Myfortic ซงยา Mycophenolate mofetil จะใหในขนาด 1,000-1,500

46

mg ทก 12 ชวโมง สามารถใหไดรปแบบของยารบประทานและยาฉด ซงมผลขางเคยงใหเกดภาวะเมดเลอดขาวต า มผลตอทารกในครรภ และท าใหเกดภาวะ gastrointestinal intolerance ไดแก ปวดทอง อาหารไมยอย คลนไสอาเจยน ทองเสยหรอทองผก ซงเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยใน ผปวยทไดรบยาน แตยา Mycophenolate sodium จะมแผนฟลมเคลอบอย (enteric-coated) ซงยาจะคอยๆออกฤทธและท าใหมผลขางเคยงดานทางเดนอาหารนอยกวา Mycophenolate mofetil (2) Azathioprine หรอ Imuran จะใหในขนาด 3-5 mg/kg/day วนละ 1 ครงตดตอกนทกวน ผลขางเขยงของยาเหมอนกบ Mycophenolate (3) Corticosteroid หรอ Steroids สามารถใหไดทงเหนยวน าและรกษาใหการกดภมคมกนคงท ซงเปนตวเลอกแรกทใชในการรกษาภาวะสลดกราฟ สวนใหญใหรปของยารบประทาน ไดแก prednisolone และ methylprednisolone หรอในรปของยาฉด ไดแก methylprednisolone โดยปรมาณยา prednisolone ทผปวยไดรบขนาด 5 mg หรอ 0.5 mg/kg ซงยากลมนมผลขางเคยงใหเกดภาวะไขมนในเลอดสง (hyperlipidemia) น าตาลในเลอดสง ความดนโลหตสง ตอกระจก และกระดกพรนได (Moten & Doligalski, 2013)

เอกสารอางอง มงคล แตงกลบ, สรสห พรอมมล, ภทรา คระทอง, และสาธต คระทอง. (2014). Induction therapy ในการปลกถายไต. Vajira Medical Journal, 58 (3),

65-74. Moten, M. A., & Coligalski, C. T. (2013). Postoperative transplant immunosuppression in the critical care unit. American Associtaion of

Critical-Care Nurses Advanced Critical Care, 24(4), 345-350.

47

แผนการสอนสมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล หวขอ หลกการพยาบาลผปวยแผลไหม โดย ผชวยศาสตราจารย ดร.จนตนา ด าเกลยง



การร

วมปร

กษาห

ารอก

อนใช

ยา (C

onsu

ltatio

n)

1. อธบายประเภทของสารน าทใหใน 24 ชวโมงแรกหลงการบาดเจบจากแผลไหมไดถกตอง 2. ค านวณปรมาณสารน าทควรไดรบใน 24 ชวโมงหลงบาดเจบจากแผลไหมไดถกตอง 3. อธบายการพยาบาลเพ อ ก าร เฝ า ร ะ ว งแ ล ะปองกนภาวะแทรกซอนจ า ก ก า ร ให ส า ร น า ในผบาดเจบจากแผลไหมไดถกตอง


การใหสารน าทดแทน เพอแกไขการเสยสมดลของสารน าและปองกนการเกดภาวะชอกจากการสญ เสยน า ท าใหเนอเยอไดรบสารน าและออกซเจนอยางเพยงพอ เพอใหการท างานของอวยวะตางๆอยในเกณฑปกต โดยรปแบบของสารน าท ให ใน 24 ชวโมงแรก คอ Crystalloid solution การใหสารละลายชนดนอยางเพยงพอ จะท า ให ส าม ารถ ร ก ษ าระด บ ขอ งสารละลายในหลอดเลอด (plasma volume) และ cardiac output ไว ได โดยทวไปจะให fluid resuscitation ในผปวยแผลลกตงแต superficial partial-thickness burn ( ห ร อ superficial second degree burn) หรอเรมตงแตความกวางของแผลไหมมากกวา 20% TBSA สารน าทนยมใช คอ Ringer’s lactate solution ซ งเป นสารละลาย isotonic crystalloid ท ม ค ว า ม ด นออสโมตคใกลเคยงกบเลอดมากทสด โดยนยมใหตามสตรของปารคแลนด

- อภปราย - สถานการณตวอยาง และฝกการค านวณสารน าทผปวยตองไดรบใน 24 ชม .แรก จากการประเมนความรนแรงของแผลไหม

- ประเมนจากค าตอบผเรยน-ขอสอบ 1 ขอ

48



(Parkland’s formula) คอ - ให Ringer’s lactate solution จ านวน 4 มลลลตรตอน าหนกตวเปนกโลกรมตอรอยละความกวางของพนทแผลไหม (Ringer’s lactate solution [ml] = 4 ml/kg/%TBSA) - แ บ ง ให Ringer’s lactate solution ครงหนงของปรมาณทค านวณไดทงหมด ใน 8 ชวโมงแรก และอกครงหนงทเหลอใหใน 16 ชวโมงตอมา ตวอยางการค านวณสารน า การค านวณสารน าทใหทางหลอดเลอดด า ใน 24 ช ว โม งแรกต ามส ต รของ Parkland ในผปวยแผลไหม 50% TBSA น าหนก 70 kg 1. สตร Ringer’s lactate solution [ml] = 4 ml/kg/%TBSA 2. แทนคาสตร Ringer’s lactate solution [ml] = 4 ml x 70 kg x 50 %TBSA = 14,000 ml/24 hr. 3. ครงหนงใหใน 8 ชม. แรก = 14,000 ml ÷ 2 = 7,000 ml อตราทให 875 ml/hr. (หรอ 7,000 ml ÷ 8) 4. ครงหนงทเหลอในอก 16 ชวโมงตอมา = 7,000 ml อตราทให 438 ml/hr.

49



(หรอ 7,000 ml ÷ 16) การเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการไดรบน าเกน จ านวนสารน าทค านวณไดเปนเพยงตวเลขทใชเปนแนวทางในการใหสารน าทดแทนในทางปฏบตอาจใหมากหรอนอยกวาทค านวณได ขนอยกบสภาพผปวยและจ านวนปสสาวะทออกในแตละชวโมง เนองจากจ านวนปสสาวะทออกในแตละชวโมงจะเปนตวชวดทางคลนกทส าคญท บ งชวาการได รบสารน าน นเพยงพอหรอไม ในผ ใหญจ านวนของปสสาวะทออกในแตละชวโมง ควรอยระหวาง 0.5 ml – 1 ml/kg/hr. ดงนน จงควรมการปรบอตราของสารน าทใหตามปรมาณของปสสาวะทออก เพอคงไวซงความสมดลของสารน าและอเลคโตรลยตในรางกาย

50


1. Smeltzer, S. C. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L. & Cheever, K. H. (2010). Management of patients with burn injury. In S. C. C. Smeltzer, B. G. Bare, J. L. Hinkle, & K. H. Cheever (Eds.). Brunner & Suddarth's textbook of medical-surgical nursing (Vol. 2) (12th ed.) (pp.1718-1753). China: Lippincott Williams & Wilkins.

2. Stout, L.R. (2018). Burns and common integumentary disorders. In P.C. Morton & D.K. Fontaine (Eds.). Critical Care Nursing: A Holistic Approach (11th ed.) (pp. 1026-1047). China: Lippincott Williams & Wilkins.

3. Victorians burns unit. (2015). Initial management of patients with severe burn. Retrieved June 13, 2015 from http://www.vicburns.org.au/burns-assessment/burn-depth/superficial-epiderma-burns.html

http://www.vicburns.org.au/burns-assessment/burn-depth/superficial-epiderma-burns.html

51

เอกสารการสอน หวขอ สถานการณตวอยางผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ผสอน ดร.จารวรรณ กฤตยประชา และอาจารยฐตรตน ดลกคณานนท วตถประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงการสอนผเรยนสามารถ

1. ระบปญหาหรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนไดถกตอง 2. ระบเหตผลการเลอกใชยาในผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนไดถกตอง 3. ระบการพยาบาล/ค าแนะน าแกผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทไดรบยาชนดตาง ๆ ไดถกตอง


เนอหา สอ/แนวทางการ

สอน การประเมนผล

แนวทางการรกษาผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน การรกษาผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนมเปาหมายของการรกษา คอ ลดการท างานหนกของหวใจ เพมประสทธภาพในการบบตวของกลามเนอหวใจ ลดความตองการออกซเจนของกลามเนอหวใจ และปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน โดยแนวทางการรกษา ไดแก การรกษาดวยยา การท าหตถการขยายหลอดเลอดหวใจ (percutaneous coronary intervention: PCI) และการผาตดหลอดเลอดหวใจ (coronary artery bypass graft: CABG) ซงในทนจะกลาวถงยาทใชในการรกษาผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน โดยมรายละเอยดดงน (สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ, 2557)

กลมยา ขอบงช ชนดและขนาดยา ขอหามใช/ขอควรระวง Aspirin (ASA) (Antiplatelet)

- Pt. ACS ทกรายท ไมมขอหามใช เพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอน

- 160-325 mg เคยวกลนทนท ตามดวย 75-325 mg/day

- มประวตแพยาแอสไพรน เชน เกด bronchospasm, angioedema, หรอ anaphylaxis - ก าลงมภาวะเลอดออกรนแรง (active bleeding)

Thienopyridine (Antiplatelet)

- Pt. ACS ทไมสามารถใหยา ASA ได - Pt. ACS กลมความเสยงปานกลางถงสง โดยใหรวมกบ ASA นาน 12

- Clopidogrel 300 mg ทนท ตามดวย 75 mg/day - Ticlopidine 500 mg ทนท ตามดวย 250 mg วนละ 2 ครง

- มโอกาสเกด rash, severe neutropenia, thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) ซงโดยสวนใหญพบใน

กจกรรมผสอน 1. ก าหนดประเดนค าถามเกยวกบแนวทางการรกษาผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 2. สรปเนอหาและป ร ะ เด น ค า ต อ บเกยวกบยาทใชบอยใ น ผ ป ว ย ภ า ว ะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบ กจกรรมผเรยน -ร วมอภ ปราย/ตอบค าถามต อประเด นค าถาม ซกถามเม อมปญหาหรอขอสงสย

นกศกษาสามารถบอกความจ าเปนในการใชยา เหตผลในการเลอกใชยา และให ก ารพ ยาบ าล /ค าแนะน าแกผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทไดรบยาช น ด ต า ง ๆ ไ ดถกตอง โดยประเมนจากการม ส วน ร วม ในการตอบค าถาม/ซกถามเมอมขอสงสยและ/หรอรวมอภปรายประเดนค าถาม

52

เดอน

ผปวยทใช Ticlopidine

Heparin (UFH) (Anticoagulant)

- Pt. ACS โดยใหเปนเวลา 3-5 วน - Pt. ACS ทตองท า CABG ภายใน 24 ชม. - Pt. ทไดรบ rt-PA, rPA, TNK-tPA หรอ SK โดยใหนาน 24-48 ชม. - Pt. ACS ทเสยงตอการเกด systemic emboli สง

- เร ม ให 50-70 U/ kg ( ไม เก น 5000 U) IV bolus ตามด วย IV drip 12-15 U/ kg/ hr ( ไ ม เ ก น 1000 U/hr) ปรบขนาดยาเพอใหคา aPTT อยในชวง 1.5-2.5 เทาของคาควบคม

- ก าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง - ม ป ร ะ ว ต heparin-induce thrombocytopenia (HIT)

สอการสอน power point

กลมยา ขอบงช ชนดและขนาดยา ขอหามใช/ขอควรระวง

Fibrinolytic Agents (Plasminogen activator)

- Pt. STEMI โดยใหภายใน 12 ชวโมงหลงเรมมอาการ

1. กลมยา fibrin non-specific agents - SK 1.5 mU IV drip ใน 60 นาท 2. กลมยา fibrin specific agents - Alteplase (rt-PA) 15 mg IV bolus ตามดวย 0.75 mg/kg (ไมเกน 50 mg) IV ใน 30 นาท และ 0.5 mg/kg (ไมเกน 35 mg) IV ใน 60 นาท - Tenecteplas (TNK-tPA) 0.5 mg/kg IV bolus - Reteplase (rPA) 10 units IV ใน 2 นาท 2 ครงหางกน 30 นาท

ดงแบบฟอรม 1

Low molecular heparin (Anticoagulant)

- Pt. ACS โดยใหเปนเวลา 3-5 วน - Pt. ACS ทไมไดรบ reperfusion therapy ใหเปนเวลาอยางนอย 48-72 ชม.

- Enoxaparin 1 mg/kg SC ทก 12 ชม.

- ก าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง - มโอกาสเกด HIT ต ากวา UFH - ลดขนาดยาลงครงหนงถา Cr. < 30 cc/min

53

Warfarin (Anticoagulant)

- Pt. ACS ทเสยงตอการเกด systemic emboli สง โดยใหรวมกบ ASA

- ปรบขนาดยาใหระดบ INR อยในชวง 2-3

- ควรระวง drug-drug และ food-drug interaction

Beta-blockers - Pt. ACS ทกรายทไมมขอหามใช - Pt. ทมอาการเจบเคนอก หลงมภาวะ MI - Pt. HF - Pt. ACS ทมความดนโลหตสง

การใหทางหลอดเลอดด า: - Propanolol 1 mg IV ทก 5 นาท จนขนาดยารวมกนไมเกน 0.15 mg/kg - Metoprolol 5 mg IV ทก 5 นาท X 3 ครง - Atenolol 5 mg IV ทก 10 นาท X 2 ครง การใหทางปาก: - Atenolol 50-200 mg/day - Metoprolol 50-200 mg/day - Propanolol 20-80 mg วนละ 2 ครง - Bisoprolol 5-10 mg/day

- มประวตแพยากลม Beta-blockers - ม Bradycardia - ม HF - มความดน systolic < 100 mmHg - PR interval > 0.24 sec - ม 2nd / 3rd AV block - เปนหอบหดหรอภาวะปอดอดกนเรอรง

กลมยา ขอบงช ชนดและขนาดยา ขอหามใช/ขอควรระวง

Calcium antagonists

- Pt. ACS ท ม ข อ ห าม ใช ย าก ล ม Beta-blockers - Pt. ACS ทไมสามารถควบคมดวย Beta-blockers และ nitrates - Pt. ท ม อาการเจบ เคนอกหล งมภาวะ MI ทไมสามารถควบคมอาการดวย Beta-blockers - ใชควบคมความดนเลอดเมอใชยากลมอนไมไดผล

- Diltiazem 120-320 mg/day - Verapamil 120-480 mg/day - Amlodpine 5-10 mg/day - Felodipine 5-10 mg/day

- ผปวยทม LVEF < 0.4 - ผปวยทมอาการและอาการแ ส ด ง ข อ ง น า ท ว ม ป อ ด (pulmonary congestion) - ม 2nd / 3rd AV block

ACEIs ห ร อ - Pt. ACS ทกราย เพอปองกนการ ขนาดสงสดจากผลการศกษา - มประวต แพ ยากล ม ACEIs

54

ARB ในรายทไมส ามารถ ใชย า ACEIs ได (ยาลดความดนโลหตสง)

เสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอน - Pt. ภายหลงมภาวะ MI ทกรายทไมมขอหามใช โดยเฉพาะผทม LVEF < 0.4 ,ม large wall MI, มอาการหวใจลมเหลว - Pt. ACS ม LVEF < 0.4 และ/หรอม HF - Pt. ACS ทไมสามารถควบคมดวย Beta-blockers และ nitrates

- Captopril 150 mg/day - Enalapril 40 mg/day - Lisinopril 40 mg/day - Fosinopril 40 mg/day - Ramipril 10 mg/day - Quinapril 40 mg/ day ห ร อ ARBs - Losartan 100 mg/day

หรอทนผลขางเคยง เชน ไอ ไมได - ม AS ระด บ ป าน ก ล างถ งรนแรง - มหลอดเลอดแดงทไตตบทง 2 ข า ง (bilateral renal artery stenosis) - มประวต เกด angioedema ลมพษหรอผน เมอไดยากลม ACEIs - มภาวะ Hyperkalemia - มการท างานของไตเสอมลงอยางรนแรง

Morphine (ยาระงบปวด)

- Pt. ACS ทยงคงมอาการเจบเคนอก หลงไดรบยากลม nitrates

- ขนาด 2-5 mg IV ทก 5-15 นาท - ผปวยทมความดนโลหตต าและมประวตแพ morphine - ควรระวงเกดความดนเลอดต าและการกดระบบหายใจ

Nitrates (ยาขยายหลอดเลอดหวใจ)

- Pt. ACS ทยงมอาการเจบหนาอก - Pt. ACS ทตองการควบคมความดนเลอดและรกษาภาวะหวใจลมเหลว

- ชนดอมใตลน 1 เมด หรอสเปรย 1 ครง ซ าไดทก 5 นาท - ชนด IV เรม NTG ท 10 𝜇g/min เพมไดทก 5 นาท สงสดไมเกน 200 𝜇g/min

- ผปวยทม systolic < 90 mmHg - ผปวยทม PR < 50 bpm - ผปวยทสงสยวาม right ventricular MI

Statin (ยาลดไขมนในเลอด)

- Pt. ACS ทกราย เพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอน

- Simvastatin 10-80 mg/day - Atorvastatin 10-80 mg/day - Pravastatin 10-80 mg/day - Rosuvastatin 10-40 mg/day

- ตบอกเสบรนแรง - ตงครรภ

นอกจากน สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ (2557) ไดก าหนดแผนภมการใหยาละลายลมเลอดในผปวย STEMI และแผนภมแนวทางการดแลผปวยภาวะเจบเคนอกเรอรง ดงภาพท 1 และ 2 ตามล าดบ

55

ภาพ 1. แบบฟอรมการใหยาละลายลมเลอด ส าหรบผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนด ST elevation จาก สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ (2557)

ภาพ 2. แนวทางการดแลผปวยภาวะเจบเคนอกเรอรง จาก สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ (2557)

56

เอกสารอางอง สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ. (2557). แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557. กรงเทพฯ: บรษท ศรเมองการพมพ จ ากด. Sakai, Y., Takahata, M., Tan, S., Nagahiro, T., & Walters. (2018). MIMS. Retrieved from: https://www.mims.com/thailand

57

แผนการสอนสมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล หวขอ สถานการณผปวยหมดสตจากตบวาย โดยอาจารย ทศนย ขาว



การร

วมปร

กษาห

ารอก

อนใช

ยา (C

onsu

ltatio

n)

1. สามารถประเมนปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยภาวะเจบป วยวกฤตและระยะสดท าย/ ใกลตายได

7.การใชยาสมเหตผลในภาวะการเจบปวยทพบบอย RDU in common illness 11 .ก าร ใช ย า ใน ผ ป วย ท ม ค วามตองการพเศษ ( Prescribing for patients with special requirements)

ปญหา/ความจ าเปน/เหตผลทตองใชยาในผปวยหมดสตจากตบวาย Hepatic encephalopathy อ า ก า รห ม ด ส ต จ า ก ภ า ว ะ ต บ ว า ย เ ป นภาวะแทรกซอนทางสมองหรอการท างานของระบบประสาท neuropsychiatric disorders เกดจากการท างานของตบทผดปกตหรอภาวะตบตบวาย (Vilstrup et al, 2014) จากการทเนอตบถกท าลายตงแตรอยละ 60 ขนไป ซงสวนใหญอาการจะป ร าก ฏ ห ล งจ าก ส ญ เส ย ห น าท ข อ ง hepatocyte มากกวา รอยละ 75 ขนไป จนเกดการสะสมของสารทเปนพษตอสมอง ท าใหมผลตอระดบความรสกตวลดลงเนองจากมการคงของแอมโมเนยในกระแสเลอดจนถงหมดสต ความรเกยวกบการใชยาทใชรกษาภาวะตบวายและการหลกเลยงยาทสงเสรมใหเกดตบวายจงมความส าคญ เพอไมใหตบถกท าลายเพมขนและคงไวซงประสทธภาพการท างานของตบ

- Power point - อ ภ ป ร าย บ ร ร ย ายพรอมรปภาพประกอบสถานการณตวอยาง -- - เอกสารการสอน

- นกศกษามสวนรวมสวนรวมในการตอบค าถามและวเคราะหสถานการณตวอยางเก ย ว ก บ ห ล ก ก า รพยาบาลท ส าคญ ในผปวยหมดสตจากตบวาย

58



2. สามารถเลอกใชยาได อ ย า ง เห ม าะ ส ม ตามความจ าเปนในผปวยภาวะเจบปวยว ก ฤ ต แ ล ะ ร ะ ย ะสดทาย/ ใกลตายได


ยาทใชผปวยภาวะหมดสตจากตบวาย - ยา แลคทโลส lactulose เปนคารโบไฮเดรทชนด (nonabsorbable carbohydrate or non-absorbable disaccharides) ทไมถกดดซมในทางเดนอาหาร ใชในขบแอมโมเนย โดยยาไปเปลยน พเอชในล าไสเลกใหเปนกรดเพมขนชวยท าลายแบคทเรยในล าไสและลดการดดซมแอมโมเนยจากอาหารทรบประทานเขาไปลดการผลตแอมโมเนยทเพมขน รวมทงมฤทธเปนยาระบายชวยขบสารประกอบโปรตนออกจากล าไสเพมขนและเรวขน แลคทโลสในขนาดท เหมาะสมจะท าใหถาย 2 -3 ครง/วน (Salgado, & Cortes, 2013) -ยาปฏชวนะ ดแลใหไดรบยา นโอมยซน (neomycin) 20 mg/kg ทางปาก ทก 12 ชวโมง (Salgado, & Cortes, 2013) หรอ metronidazole 500 mg ถง 1.5 กรม/วนตอเน องกน 1 สปดาห (Sole, Klein, & Moseley, 2014) และ Rifaximin ขนาด 400 mg ทางปากทก 8 ชวโมง (Marshall, & Gordon, 2015; Stacy, 2016; Martin, 2018; Salgado, & Cortes, 2013) นอกจากนในรายทมการตดเชอในชองทอง ( spontaneous bacterial peritonitis

- Power point - อ ภ ป ร าย บ ร ร ย ายพรอมรปภาพประกอบสถานการณตวอยาง - เอกสารการสอน

ขอสอบ 1 ขอ

59



หรอ SBP) จะมการใหยาปฏชวนะทไวตอการท าลายเชอโรคแตละชนดนนๆ และยาระบาย เชน แมกนเซยมซลเฟต จะชวยก าจดโปรตนและแหลงแอมโมเนยในล าไส -ให Zn เพอรกษาระดบ Zinc level 200-500 µg/dl เพราะ Zinc เปนโคแฟคเตอร ในการเผาผลาญ urea การสงเคราะหกลตามน และการขบแอมโมเนยลดลง - สวนอจจาระดวยสารละลายทเปนกลาง หรอเปนกรด เพอลดการดดซมแอมโมเนย นยมสวนดวยน าเกลอ หรอแลคทโลส - ดแลใหไดรบยาลดกรด กลม antacid แ ล ะ H2-Blocker ( Sole, Klein, & Moseley, 2014) รวมท งเฝาระวงภาวะเล อด ออก งายต าม ระบ บ ต า งๆ ขอ งรางกายเนอจากภาวะการแขงตวของเลอดและการสรางเกรดเลอดทลดลงจากตบเสยหนาท

3 สามารถสอสารเพอใหการตดสนใจรวมในการใชยาของผปวยในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได


ขอบงช ในการใชยาในการพยาบาล/ค าแนะน าแกผปวยหมดสตจากตบวาย - ดแลใหไดรบประทานหรอสวนแลคทโลส (lactulose) 25 ml ทก 1-2 ชม. ในชวงแรกของการรกษาปองกนการกลบเปนซ าของโรคได (Vilstrup et al, 2014 ) ลดการคงของแอมโมเนยในกระแสเลอด ก าจด

- Power point - อ ภ ป ร าย บ ร ร ย ายพรอมรปภาพประกอบ - สถานการณตวอยาง - เอกสารการสอน

60



และลดการสรางแอมโมเนยเปนไปอยางมประสทธภาพ ยาสามารถลดหรอขบของเสยออกจากล าไส (Marshall, & Gordon, 2015; Stacy, 2016) - ยาปฏชวนะ เพอลดการสรางแอมโมเนยโดยฆาแบคทเรยในล าไส เชน ดแลใหไดรบยานโอมยซน neomycin) 20 mg/kg ทางปาก ทก 12 ชวโมง (Salgado, & Cortes, 2013) หรอ metronidazole 500 mg ถง 1.5 กรม/วนตอเนองกน 1 สปดาห (Sole, Klein, & Moseley, 2014) แ ล ะ Rifaximin ขนาด 400 mg ทางปากทก 8 ช ว โ ม ง (Marshall, & Gordon, 2015; Stacy, 2016; Martin, 2018; Salgado, & Cortes, 2013) - ใน ร าย ท ม ก า รต ด เ ช อ ใน ช อ งท อ ง ( spontaneous bacterial peritonitis หรอ SBP) จะมการใหยาปฏชวนะทไวตอการท าลายเชอโรคแตละชนดนนๆ และยาระบาย เชน แมกนเซยมซลเฟต จะชวยก าจดโปรตนและแหลงแอมโมเนยในล าไส

61



8. สามารถใชยาไดอยางเหมาะสมตามความรความสามารถทางวชาชพในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได


ขอควรระวง/การพยาบาล/ค าแนะน าในผปวยหมดสตจากตบวาย - หากไดรบ lactulose ถายมากกวา 3 ครง/วน งดยามอตอไปกอนเพราะการขบถายทมากเกนไปจะท าใหเกดการสญเสยน า อเลคโตรไลน เกดอาการทองอด ตะครว และภาวะ hypernatremia ตามมา และตองดแลใหผปวยไดรบน าอยางเพยงพอ เพราะอาจกดการท างานของสมองหรอท าใหการท างานของตบเลวลง (Salgado, & Cortes, 2013) - ควรหลกเลยงการใชยาทท าใหสงเสรมการเกดปจจยกระตน (precipitating factors) ทท าใหเกดภาวะหมดสตจากตบวายไดงายขน 1. ปจจยทกดการท างานของสมองหรอท าใหการท างานของตบเลวลง ไดแก การใชยากลอมประสาท ยานอนหลบกลม benzodiazepine barbiturate ห ร อ opiates ยากลม acetaminophen ซงเปนชกน าไปสภาวะตบวายเฉยบพลน และการสญเสยสารน าหรอปรมาณน าในรางกายลดล ง จากก าร ได ร บ ย าข บ ป ส ส าวะ (diuretic overload) 2. ปจจยทกระตนการเพมระดบของ

- Power point - อ ภ ป ร าย บ ร ร ย ายพรอมรปภาพประกอบ - สถานการณตวอยาง - เอกสารการสอน

- ขอสอบ 1 ขอ

การด

แลให

เกดก

ารใช

ยา

ทดอย

างสม

62



แอมโมเนยในกระแสเลอดโดยตรง ความผดปกตของเกลอแรและกรดดางในรางกาย (electrolyte disorder) เชน ภาวะโปตสเซยมต า (hypokalemia) ภาวะโชเดยมในเลอดต า (hyponatremia) และภาวะทรางกายเปนดาง (alkalosis) เพราะแอมโมเนยจะซมผานสสมองไดดขนในภาวะดาง ผปวยตบวายมแนวโนมจะเกดโปตสเซยมต าไดงายจากหลายสาเหต ไดแก การสญเสยโปตสเซยมจากการไดรบยาขบ

เอกสารการสอน หวขอ สถานการณผปวยหมดสตจากตบวาย ผสอน ทศนย ขาว วตประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงการสอนผเรยนสามารถ

1. ระบปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในภาวะหมดสตจากตบวายไดถกตอง 2. ระบเหตผลในการเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม/ตามความจ าเปนในภาวะหมดสตจากตบวายไดถกตอง 3. ระบการพยาบาล/ค าแนะน าแกผรบบรการในภาวะหมดสตจากตบวายไดถกตอง

. เนอหาโดยสรป

ตบเปนอวยวะทซบซอน (complex organ) มบทบาทส าคญในการเผาผลาญของรางกาย เชน การหลงน าดและเอนไชมทมผลตอการยอยและการดดซม ทงคารโบไฮเดรท โปรตน และไขมน สะสมวตามน ควบคมการหลงฮอรโมน การสรางปจจยการแขงตวของเลอด ภมคมกนของรางกาย การท าลายสารพษทเกดขนภายในและสารพษภายนอก รวมถงก าจดยาออกจากรางกาย (Lgnatavicius, 2010) ภาวะหมดสตจากตบวาย (hepatic encephalopathy หรอ portosystemic encephalopathy หรอ hepatic coma) เปนภาวะแทรกซอนทางดานประสาทรบรทวกฤตกอใหเกดอนตรายถงแกชวตไดสง การใชยา ในการดแลภาวะวกฤตจากตบวายจงมบทบาทส าคญยงตอการชวยเหลอใหผปวยและครอบครวสามารถด ารงชวตไดอยางผาสกตามควรแกอตภาพ ลดอตรา

63

การตายทเกดภาวะหมดสตจากตบวาย ตลอดจนสามารถสงเสรมดการดแลตนเองไดอยางถกตองเหมาะสมและสามารถฟนฟสภาพตบใหสามารถท าหนาทไดมากทสด

ปจจยกระตน (precipitating factors) ทท าใหเกดภาวะหมดสตจากตบวายไดงายขน สามารถสรปไดเปน 2 กลมใหญ ดงน (Bacon, 2008; Dirksen, Lewis, Heitkemper, & Bucher, 2011; LeMone, Burke, & Bauldoff, 2011; Linton, 2012) ซงสวนทมาจากยา ไดแก

1. ปจจยทกดการท างานของสมองหรอท าใหการท างานของตบเลวลง ไดแก การใชยากลอมประสาท ยานอนหลบกลม benzodiazepine

barbiturate หรอ opiates ยากลม acetaminophen ซงเปนชกน าไปสภาวะตบวายเฉยบพลน การไดรบยาขบปสสาวะ (diuretic overload) น าไปสการสญเสยสารน าหรอปรมาณน าในรางกายลดลง

2. ปจจยทกระตนการเพมระดบของแอมโมเนยในกระแสเลอดโดยตรง ความผดปกตของเกลอแรและกรดดางในรางกาย (electrolyte disorder) เชน ภาวะโปตสเซยมต า (hypokalemia) ภาวะโชเดยมในเลอดต า

(hyponatremia) และภาวะทรางกายเปนดาง (alkalosis) เพราะแอมโมเนยจะซมผานสสมองไดดขนในภาวะดาง ผปวยตบวายมแนวโนมจะเกดโปตสเซยมต าไดงายจากหลายสาเหต ไดแก การสญเสยโปตสเซยมจากการไดรบยาขบปสสาวะ และมอลโดสเตอรโรนสง (secondary hyperaldosteronism) จะมการน าไฮโดรเจนอออนเขาสเซลเพอแลกเปลยนกบโปตสเซยมในเซลออกนอกเซล ท าใหรางกายเกดภาวะดาง ซงเปนภาวะทแอมโมเนยสามารถซมผานสสมองไดดดงไดกลาวแลว

ยาทมฤทธเพมแอมโมเนยโดยตรง เชน แอมโมเนยมคลอไรด ยาไอบางชนด ยากลม anagesics, narcotics, และ sedative ซงจะออกฤทธนานกวาปกตควรจะหลกเลยง หากผปวยมอาการวนวายควรใชยากลม short-acting benzodiazepine or propofol (Diprivan) (พรทพย, 2556) ยาทใชในการลดการคงของแอมโมเนยในกระแสเลอด เปนไปอยางมประสทธภาพ ดงน

1.1 ดแลใหการก าจดและลดการสรางแอมโมเนยโดยดแลใหไดรบประทานหรอสวนแลคทโลส (lactulose) 25 ml ทก 1-2 ชม. ในชวงแรกของการรกษาปองกนการกลบเปนซ าของโรคได (Vilstrup et al, 2014 ) ยาลดหรอขบของเสยออกจากล าไส (Marshall, & Gordon, 2015; Stacy, 2016) แลคทโลสเปนคารโบไฮเดรทชนด (nonabsorbable carbohydrate or non-absorbable disaccharides) ท ไมถกดดซมในทางเดนอาหาร ใชในขบแอมโมเนย โดยยาไปเปลยน พเอชในล าไสเลกใหเปนกรดเพมขนชวยท าลายแบคทเรยในล าไสและลดการดดซมแอมโมเนยจากอาหารทรบประทานเขาไปลดการผลตแอมโมเนยทเพมขน รวมทงมฤทธเปนยาระบายชวยขบสารประกอบโปรตนออกจากล าไสเพมขนและเรวขน แลคทโลสในขนาดทเหมาะสมจะท าให

64

ถาย 2-3 ครง/วน หาก ถายมากกวา 3 ครง/วน งดไวกอน รายงานแพทยเพอพจารณางดยามอตอไปเพราะการขบถายทมากเกนไปจะท าใหเกดการสญเสยน า อเลคโตรไลน เกดอาการทองอด ตะครว และภาวะ hypernatremia ตามมา ตองดแลใหผปวยไดรบน าอยางเพยงพอ (Salgado, & Cortes, 2013) 1.2 ดแลใหไดรบยาปฏชวนะ เพอลดการสรางแอมโมเนยโดยฆาแบคทเรยในล าไส เชน ดแลใหไดรบยา นโอมยซน (neomycin) 20 mg/kg ทางปาก ทก 12 ชวโมง ยาจะถกดดชมไดนอยทางเดนอาหาร ยาอาจมพษตอไตจงตองตดตามการท างานของไตทกวน (Salgado, & Cortes, 2013) หรอ metronidazole 500 mg ถง 1.5 กรม/วนตอเนองกน 1 สปดาห (Sole, Klein, & Moseley, 2014) และ Rifaximin ขนาด 400 mg ทางปากทก 8 ชวโมง (Marshall, & Gordon, 2015; Stacy, 2016; Martin, 2018; Salgado, & Cortes, 2013) นอกจากน ในรายทมการตดเชอในชองทอง (spontaneous bacterial peritonitis หรอ SBP) จะมการใหยาปฏชวนะทไวตอการท าลายเชอโรคแตละชนดนนๆ และยาระบาย เชน แมกนเซยมซลเฟต จะชวยก าจดโปรตนและแหลงแอมโมเนยในล าไส

1.3 การแนะน าให Zn เพอรกษาระดบ Zinc level 200-500 µg/dl เพราะ Zinc เปนโคแฟคเตอร ในการเผาผลาญ urea การสงเคราะหกลตามน และการขบแอมโมเนยลดลง 1.4 สวนอจจาระดวยสารละลายทเปนกลาง หรอเปนกรด เพอลดการดดซมแอมโมเนย นยมสวนดวยน าเกลอ หรอแลคทโลส 1.5 ดแลใหไดรบยากลมลดกรด กลม antacid และ H2-Blocker (Sole, Klein, & Moseley, 2014) เอกสารอางอง พรทพย บญพวง. (2556). ภาวะวกฤตจากตบวาย เลอดออกในทางเดนอาหารและการพยาบาล. ใน สจตรา ลมอ านวยลาภ และชวนพศ ท านอง

(บรรณาธการ), การพยาบาลผปวยทมภาวะเจบปวยวกฤต Critical care nursing. (พมพครงท 7., หนา 275-303). ขอนแกน: โรงพมพคลงนานาวทยา.

Bacon, B. R. (2008). Cirrhosis and its complication. In A. S. Fauci., D. L. Kasper., D. L. Longo., E. Braunwald., S. L. Hauser., & J. Loscalzo. (Eds.), Harrison’s principles of internal medicine. (17th ed., pp. 1971-1980). New York: McGraw Hill.

Lgnatavicius, D. D. (2010). Care of patients with liver problems. In D. D. Ignatavicius., & M. L. Workman. (Eds.), Medical-surgical nursing: Patient-centered collaborative care. (6th ed., pp. 1344-1365). St. Louis: Saunders Elsevier.

LeMone, P., Burke, K., & Bauldoff, G. (2011). The patient with cirrhosis. In Medical-surgical nursing: Critical thinking in client care. (5th ed., pp. 736-749). New York: Pearson Education, Inc.

Linton, A. D. (2012). Disorders of the liver, gallbladder, and pancrease. In Introduction to medical- surgical nursing. (5th ed., pp.838-858). St. Louis: Elsevier Saunders.

65

Marshall, A., & Gordon, C. (2015). Gastrointestinal, metabolic and liver alterations. In L. Aitken., A. Marshall., W. Chaboye (Eds), Critical Care Nursing (3rd., pp. 651-672). Chatswood: Elsevier Australia.

Matin, R. K. (2018). Liver Dysfunction and failure. In V. S. Good, & P. L. Kirkwood (eds), Advanced critical care nursing (2nd ed., pp 375-391). St. Louis: Saunders: Elsevier.

Salgado, M. , & Cortes, Y. ( 2013) . Hepatic Encephalopathy: diagnosis and treatment. Compendium: Continuing Education for Veterinarians, 1-10.

Sole, M. L., Klein, D. G., & Moseley, M. J. (2017). Clinical Care Nursing (7th ed., pp.506-515)..St. Louis, Missouri: Elsevier. Vilstrup, H., Amodio, P., Bajaj, J., Cordoba, J., Ferenci, P., Mullen, K. D.,… Wong, P. (2014). Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver

Disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Journal Hepatology, 61(3), 642-659. doi: 10.1016/j.jhep.2014.05.042.

White, D. G., & Baumle, N. (2013). Liver failure. In Medical-surgical nursing: An integrated approach. (3rd ed., pp.743-747). Clipton Park, NY: Delmar Cengage Learning.

66

แผนการสอนสมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล หวขอ สถานการณการพยาบาลผปวยภาวะกรดคโตนคงจากเบาหวาน (การใชยาอยางสมเหตสมผลในผปวยภาวะวกฤตทมภาวะ DKA) โดยอาจารย ผศ.ดร.ทพมาส ชณวงศ

ประเดนเนอหาหลก พ.ผใหญฯ 2


การร

วมปร

กษาห

ารอก

อนใช

ยา (C

onsu

ltatio

n)

1 สามารถประเมนปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได


ตวอยางเนอหา -ประเมนสาเหตของการเกด DKA โดยเฉพาะทเกยวของกบการใชยาไมเหมาะสม เช น ก ารล ม ก น ย า ก ารห ย ด ก น ย าเบาหวานเพราะมอาการขางเคยง การทญาตมธระไมมญาตชวยฉดยาให เปนตน -เขาใจเหตผลของการให RI drip และสามารถ บรหารยา RI drip ไดอยางมประสทธภาพ -การป ระ เม น ภ าวะ hypoglycemia รายงานแพทย และชวยจดการแกไขถาผปวยม hypoglycemia ขณะ drip RI ไดเหมาะสม

-รวมอภปรายจากสถานการณตวอยาง

-ประเมนจากค าตอบผเรยน

2 สามารถเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม ตามความจ าเปนในผปวยภาวะเจบปวยวกฤต

3.การใชยาไมสมเหตผลIrrational/inappropriate use of medicine 7.การใชยาสมเหตผลในภาวะการ

ตวอยางเนอหา -การบรหารยา RI drip -การบ รก าร Insulin ชน ด ต างๆ เม ออาการดขน และแพทยเปลยนแผนกา

-อภปราย -สถานการณตวอยาง -ศกษาดวยตนเอง


67

ประเดนเนอหาหลก พ.ผใหญฯ 2


และ ระยะสดทาย/ ใกลตายได

เจบปวยทพบบอย RDU in common illness

รกษาจาก RI drip เปน insulin เชน RI, NPH, Mix-tard ทาง SC

3 สามารถสอสารเพอใหการตดสนใจรวมในการใชยาของผปวยในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได


ขอบงชในการใชยา อซลน ขนดตางๆ การออกฤทธของยา และอาการขางเคยงทพบบอย

-อภปราย -สถานการณตวอยาง -ศกษาดวยตนเอง

-ประเมนจากค าตอบผเรยน -ขอสอบ เรองการบรหาร Ri drip หรอ insulin 1 ขอ

การด

แลให

เกดก

ารใช

ยา

ทดอย

างสม

เหตผ

ล 8 สามารถใชยาไดอยางเหมาะสมตามความรความสามารถทางวชาชพในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได

3.Irrational/inappropriate use of medicine

-ขอควรระวง/การพยาบาล/ค าแนะน าในการใชยาในภาวะ DKA และระยะฟนฟสภ าพ ท ม ก ารใช ยา insulin ฉ ด SC ตอเนอง -แนวทางการใหค าแนะน าผปวยใหมการฉด insulin อยางเหมาสม

อภปราย สถานการณตวอยาง ศกษาดวยตนเอง


เอกสารการสอน หวขอ สถานการณการพยาบาลผปวยภาวะกรดคโตนคงจากเบาหวาน (การใชยาอยางสมเหตสมผลในผปวยภาวะวกฤตทมภาวะ DKA) ผสอน ผศ.ดร.ทพมาส ชณวงศ วตประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงการสอนผเรยนสามารถ

68

1. ระบปญหาในผปวย หรอความจ าเปนตองใชยารกษาในภาวะ DKA ไดถกตอง 2. ระบเหตผลในการเลอกใชยาไดอยางเหมาะสม/ตามความจ าเปนในภาวะ DKA 3. ระบการพยาบาล/ค าแนะน าแกผรบบรการในภาวะ DKA


ภาวะกรดคโตนคงจากเบาหวาน (diabetic ketoacidosis: DKA) หมายถง ภาวะฉกเฉนของโรคเบาหวาน ซงประกอบดวย ภาวะน าตาลในเลอดสงรวมกบภาวะท มการคงของสารคโตนในรางกายเนองจากการขาดอนสลนอยางรนแรง ท าใหมการสลายตวของไขมนและท าใหเกดภาวะกรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis หรอ ketoacidosis) เกดขน การวนจฉยภาวะ DKA ทส าคญ (Urden, Stacy, & Lough, 2010) ไดแก 1) มภาวะน าตาลในเลอด (blood glucose) มากกวา 250 มก/ดล. 2) pH ของเลอดนอยกวา 7.3 3) คาไบคารบอเนต (serium bicarbonate) นอยกวา 15 mEq/L 4) มคโตนในเลอด (ketonemia) ในระดบปานกลางถงมาก รวมทงมคโตนใน ปสสาวะ (ketonuria) DKA มกพบในผปวยเบาหวานชนดท 1 และ HHS มกพบในผปวยเบาหวานชนดท 2 และอาจเกดรวมกนจนไมสามารถแยก 2 ภาวะนออกจากกนไดอยางชดเจน พบอตราตายในผปวย DKA รอยละ 5 และในผปวย HHS รอยละ 15 โดยผทมอายมากขน และมคา osmolarity ในซรมสงจะมโอกาสเสยชวตสงขนดวย (ฉตรประอร, 2551)

สาเหตและปจจยสงเสรมของภาวะ DKA มดงน (Dunning, 2009; Lamanna & Amidei, 2017; Urden, Stacy, & Lough, 2018 อางตาม ทพมาส, 2561 เอกสารประกอบการสอนรายวชาการพยาบาลผปวยผใหญและผสงอาย 2 หวขอสถานการณการพยาบาลผปวยภาวะกรดคโตนคง จากเบาหวาน)

1. มความผดปกตในการรบประทานอาหาร เชน รบประทานจกจก รบประทาน ยาไมสมพนธกบมออาหาร รบประทานอาหารทเขาใจผดวาไมหวาน คดวาคงม สวนประกอบของน าตาลนอย เชน นมเปรยว สบปะรด มะมวง

2. การหยดฉดอนซลน หรอไมไดรบประทานยา พบไดประมาณ 33% มกเกด จากหลายสาเหต เชน ลม โดยเฉพาะชวงเดนทาง มอาการไมสบาย หรอรสกเบอหนาย จากการทเจบปวยยาวนาน

3. การใชขนาดยากนหรอยาฉดทไมเหมาะสม หรอฉดอนซลนผดวธ จนไดรบ ยาไมเพยงพอ 4. มกพบในผปวยเบาหวานชนดท 1 รายใหม ทมารบการรกษาดวยเรอง DKA โดยไมทราบมากอนวาตนเองเปนเบาหวาน พบไดประมาณ 5-30% 5. มความเครยดทางจตใจรนแรง (severe emotional distress) 6. มการเจบปวยเฉยบพลน เชน การตดเชอ พบไดประมาณ 10-20% ม ภาวะกลามเนอหวใจตาย การบาดเจบ มแผลไหม เปนโรคหลอดเลอดสมอง

และไดรบการผาตด 7. ขาดอนซลน เนองจากอปกรณการใหอนซลน ท างานบกพรอง ในกรณท ไดรบยาอยางตอเนองและใชเครองมอในการปมยาใหผปวย

69

8. มความผดปกต ของต อม ไรท อ (endocrine disorder) พบไม มาก เช น คอ พอกเป น พษ (thyrotoxicosis) เน อ งอกต อมหมวกไต (pheochromocytoma), กลม อาการคชชง (Cushing’s disease)

9. การไดรบยาบางชนด เชน เสตยรอยด ยาขบปสสาวะกลมไธอะไซน (Thiazide diuretics) ยากลมตานแคลเซยม (calcium channel blockers), อพเนฟฟ รน ยากนชก เชน phenytoin, รวมทงการดมเหลา

10. มภาวะตานอนซลน (insulin resistance) และยงพบวาปจจยกระตน (precipatiting fators) ทใหเกดภาวะ DKA ทพบบอย (ฉตรประอร, 2551, รชนวรรณ, 2560; Lough, 2018) คอ การตดเชอ พบไดรอยละ 30-50 โดยผปวยทตดเชอไมจ าเปนตองมไข สาเหตอนๆ ไดแก 1) การมารบการรกษาเบาหวานไมสม าเสมอ หรอไมทราบวาเปนเบาหวานจงไมเคยมารบการรกษา มกพบมากในกลม HHS 2) การดมอลกอฮอร 3) ตบออนอกเสบ 4) การไดรบบาดเจบ (trauma) 5) ไดรบยาบางชนดทมผลตอเมตาบอลซมของคารโบไฮเดรท เชน corticosteroid, thiazide และยากลม sympathomimetic ทใชรกษาภาวะชอค เชน epinephrine, norepinephrine, dopamine เปนตน ปจจยสงเสรมอนทพบไดการดแลผปวย ไดแก การไดรบสารน าทมน าตาลเปนสวนประกอบ 10% หรอมากกวา การไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดด า (total peripheral nutrition: TPN) การไดรบอาหารทางสายยางมากเกนความตองการ หรอเรวเกนไป การไดรบน าตาลจากน ายาลางไต ขณะท าการลางไตทางชองทอง โดยเฉพาะเมอใช 2.5 หรอ 4.25% PDF แนวทางการรกษา DKA และ HHS มหลกการส าคญ (ฉตรประอร, 2551, รชนวรรณ, 2560; Lough, 2018) ดงน

2.1 การทดแทนน าทสญเสยไป (fluid therapy) เพอเพมการไหลเวยนเลอดไปเลยงทไต ควรเรมดวย 0.9%NSS 1-1.5 ลตร ในชวโมงแรก หลงจากนนแพทยจะพจารณาเลอกชนดของสารน าตามระดบเกลอแรและปรมาณปสสาวะ ควรทดแทนปรมาณน าทขาดภายใน 24 ชวโมงแรก

2.2 แกไขภาวะน าตาลในเลอดสง โดยการใหอนซลนทางหลอดเลอดด าอยางตอเนอง โดยสามารถลดคาน าตาลในเลอดลงได 50-70 มก./ดล. ตอชวโมง เมอระดบน าตาลในเลอดลดลงควรเปลยนเปนสารน าชนด 5% dextrose และปรบ insulin เปนใหทาง SC และปรบการใหอาหารทสอดคลอง กบขนาดของอนซลน/ยาลดน าตาลในเลอดทไดรบ

2.3 ส าหรบผปวย DKA ถา pH 6.9-7 ตองแกไขภาวะ metabolic acidosis โดยการใหไบคารบอเนต 2.4 ทดแทนเกลอแรตางๆทสญเสยไป มกพบปญหาโปตสเซยมต า จากการทปสสาวะมาก และมการกลบเขาเซลลของโปตสเซยมในภาระทรางกาย

เปนกรด มการทดแทนโดยให add KCL 20-30 mEq ตอสารน า 1 ลตร ใหฟอสเฟตในผทมฟอสเฟตต ากวา 1.10 มก./ดล. และมการท างานของหวใจและระบบหายใจไมด รวมกบมภาวะซด

2.5 คนหาและรกษาสาเหตทกระตน และภาวะแทรกซอน เชน การรกษาภาวะตดเชอในกระแสเลอด 2.6 ปองกนการเกด DKA และ HHS ในอนาคต เนนการสนบสนนการจดการตนเองดานยา อาหาร มกจกรรมทางกาย/ออกก าลงกาย การผอน

คลายความเครยด/จดการอารมณ และการปองกนการตดเชอ

70

การใชยาควบคมภาวะ DKA อยางสมเหตผล เนองจากการรกษาภาวะ hyperglycemia มกใช RI SC แตในภาวะ DKA แพทยจะให RI (1:1) drip ภายหลงใหสารน าอยางเพยงพอ รวมกบการทดแทนเกลอแร และควบคมภาวะกรดจากเมตาบอลซม อยางเหมาะสม แนวทางการใหยา RI มดงน

1. ใหยา RI drip ตามหลก 5R อยางเครงครด 2. ตดตาม DTX เพอเฝาระวงภาวะ hypoglycemia และรบรายงานแพทยเพอเพมขนาดยา ถา DTX หรอ BS ยงสงอย และลดขนาดยา ถา DTX

เรมต ากลาคาทแพทยใหเฝาระวง โดยเฉพาะเมอต ากวา 200 มก./ดล. 3. ตดตามคาเกลอแร เนองจากการไดรบ RI อาจมผลใหมการเคลอนยายของคา K เขาสเซลล อาจท าใหผปวยมภาวะ hypokalemia ได รวมกบ

สญเสย K ถามปสสาวะมาก (อาการ polyuria –osmotic diuretic status) จากการมภาวะน าตาลในเลอดสง 4. นอกจากนการบรหารยา RI ควรมการใหทาง syringe pump หรอ infusion pump เทานน และไมควรตอยา RI ทางเดยวกบเสนทให IV หรอ

สารละลายอนๆ โดยเพาะ NaHcO3 (แพทยจะใหเมอผปวยม severe metabolic acidosis, blood pH < 7.2) ซงอาจท าใหระดบยาทเขาไปในหลอดเลอดด าของผปวยไมคงท และอาจพบความไมเขากนของยา

5. เมอผปวยดขนแพทยจะใหเปลยน RI drip มาเปน RI หรอ NPH หรอ Mix-tard แบบฉดทาง SC พยาบาลควรมการบรหารยาอยางเหมาะสม โดย การเขบายาทเปนน าขนทกครงกอนดดยา หมนตรวจสอบขนาดยาทดดมาใชใหเทยงตรง ฉดใหถกคน ถกเวลา เลอกต าแหนงทฉดยาอยางเหมาะสม เนนทหนาทอง และหมนเวยนไปทหนาขา หรอแขน อยางเหมาะสม ฉดอนซลนดวยเทคนคการฉดยาทเหมาะสม โดยผกผงหนงบรเวณทฉดยาขนมา ยกคางไว ปกเขมลงไป 90 องศา หรอลดระดบเขมเปน 45 องศาถาผปวยผอมมาก คอยๆ เดนยาลงไปประมาณ 10 วนาทแลวคางเขมไว 10 วนาทกอนจะถอนเขมออก เพอใหยาซมเขาไปในชนไขมนไดเตมท ไมมยาตดปลายเขมฉดยาออกมา

6. แนะน าผปวยกนอาหารใหสมพนธกบเวลายา และถาตองกลบไปฉดยาตอเนองดวยตนเองทบาน พยาบาลควรมสอการสอนทชวยใหผปวยและญาตเรยนรการฉดยา อยางมประสทธภาพ อกทงยงมระบบตดตามผปวยและญาตใหแนใจวาสามารถฉดยาไดถกชนด ถกขนาด ถกต าแหนง ถกวธ และสามารถสงเกตและแกไขภาวะแทรกซอน หรอขอความชวยเหลอไดอยางเหมาะสม

7. การใชยา RI อยางตอเนอง พยาบาลตองมความรเกยวกบชนด และการออกฤทธของ RI ดงน อนซลนเปนยาทจ าเปนในการรกษาผปวยเบาหวานชนดท 1 ทกราย และผปวยเบาหวานชนดท 2 บางรายทไมตอบสนองตอยาเมดเบาหวานตงแตเรมแรก (primary failure) หรอ ภายหลง (secondary failure) (วราภณ, 2556) ชนดของอนซลนทใชในปจจบน นยมแบงตามระยะเวลาการออกฤทธ โดยแบงเปน 4 ประเภท ดงน (ทพาพนธและชลธรา, 2555; พสนธ, 2557)

71

7.1 อนซลนออกฤทธเรว (Rapid acting insulin) ไดแก ลสโพร (Lispro) หรอ แอสพารท (Aspart) เรมออกฤทธภายใน 5 นาทหลงไดรบยา โดยจะออกฤทธเตมทภายใน 1 ชวโมง และคงอยในกระแสเลอดนาน 3-5 ชวโมง อนซลนประเภทนคลายกบอนซลนทรางกายผลตขนเมอไดรบอาหาร

7.2 อนซลนออกฤทธระยะสน (Short acting insulin) เรมออกฤทธ 30 นาท โดยจะออกฤทธเตมทภายใน 2-3 ชวโมง และยงคงอยในกระแสเลอดนาน 4-6 ชวโมง

7.3 อนซลนออกฤทธระยะยาว (Intermediate acting insulin) ไดแก เอนพเอช (NPH) หรอ เลนท (Lente) ใชเวลา 2-4 ชวโมงกอนจะเรมออกฤทธ โดยจะออกฤทธเตมทในชวง 4-12 ชวโมง หลงจากไดรบ และอยนาน 14-20 ชวโมง

7.4 อนซลนออกฤทธระยะยาว (Long acting insulin) ไดแก อลตราเลนท (Ultralente) หรอ กลารจายน (Glargine) หลงไดรบแลวจะใชเวลา 6-10 ชวโมงจะเรมออกฤทธ และจะคงอยในกระแสเลอดนาน 20-24 ชวโมง

ภาวะแทรกซอนจากการ drip RI ทพบบอย คอ ภาวะน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) ซงเปนภาวะทมระดบกลโคสในเลอดต ากวาปกต ซงมกพบบอยในผปวยเบาหวานชนดท 1 มากกวาชนดท 2 ในผปวยเบาหวานชนดท 2 จะพบภาวะ hypoglycemia ในรายทรกษาดวยยาลดระดบน าตาลในเลอดทงชนดรบประทานและชนดฉด การวนจฉยตองอาศย Whipple’s triad ในการวนจฉย ซงประกอบดวย 1) ระดบกลโคสในเลอดนอยกวา 50-80 มก./ดล. 2) มอาการตางๆ ของภาวะ hypoglycemia และอาการหายไปหลงจากแกไขใหระดบกลโคสในเลอดกลบสปกต โดยปกตปจจบนผปวยทพกรกษาตวในโรงพยาบาลแพทยจะใหรายงานและเรมใหการรกษาดวยน าตาล เชน น าหวาน 150-200 ซซ IV ชนดทม dextrose หรอ push 50%glucose 50 cc กรณกนเองไมได ถามคา DTX < 80 mg%

การใชยาอยางสมเหตผลในผปวยภาวะวกฤตทมภาวะน าตาลในเลอดต า เปนการทพยาบาลสามารถสงเกตไดอยางรวดเรววาผปวยมอาการและอาการแสดงของภาวะน าตาลในเลอดต า และมการประเมนใหแนใจวามภาวะนจรงหรอไม โดยการเจาะ DTX แลวถาพบวาม DTX นอยกวา 80 มก./ดล. ใหรบรายงานแพทย เพอใหความชวยเหลอโดยใหไดรบน าตาล 15-18 กรม หรอ 25-50 กรมในกรณมอาการรนแรง (50% glucose 50 cc ม glucose = 25 gram =100 kcal) โดยใหดม หรอ feed น าหวาน 150-200 ซซ รวมกบการให IV ชนดทม dextrose (มกใหกรณ NPO) หรอถา unconscious และมอาการ hypoglycemia รนแรงแพทยมกมแผนการรกษาให push 50% glucose 50 cc และมการตดตามคา DTX รวมกบการคนหาสาเหตจนกวาจะมคา DTX >/= 80 mg%

สรป พยาบาลควรมความรเกยวกบพยาธสรรภาพและสาเหตทมกท าใหผปวยเกดภาวะ DKA และ มความรอยางลกซงเกยวกบกลมยาเบาหวาน การออก

ฤทธ อาการขางเคยงทพบบอย และสามารถบรหารยาภายใตหลก 5R อยางมประสทธภาพ พรอมกบควรพฒนาทกษะการประเมน เฝาระวงและแกไข

72

ภาวะแทรกซอน เมอเกดภาวะ hypoglycemia ไดอยางเหมาะสมและทนทวงท พรอมมการบนทกสงตอขอมลของผปวยเพอใหผปวยไดรบการดแล อยางครอบคลม เปนระบบและตอเนอง

เอกสารอางอง คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต. (2553). คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต ยาระบบประสาทสวนกลาง เลม 1. กรงเทพฯ:

โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย. คณะท างานขบเคลอนการพฒนาระบบการผลตและพฒนาก าลงคนดานสขภาพเพอการใชยาอยางสมเหตผลภายใตคณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสม

เหตผล. (2560). คมอการเรยนการสอนเพอการใชยาอยางสมเหตผล. นนทบร: ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข. คณะท างานจดท าแนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคเบาหวาน. (2560). แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560. กรงเทพมหานคร: ศรเมองการพมพ. ฉตรเลศ พงษไชยกล. (2548). ภาวะฉกเฉนระบบตอมไรทอ. ขอนแกน: คลงนานาวทยา. ชมรมตอมไรทอเดกและวยรนแหงประเทศไทย. (2553).

Management guideline for diabetic ketoacidosis of Childhood and Adolescence. Retrieved from http://www. thaipediatrics.org/html/download/Diabetic Ketoacidosis_28_09_20101.pdf

เฉลาศร เสงยม. (2557). การพยาบาลผจดการรายกรณผปวยเบาหวาน. ใน ศรอร สนธ และ พเชต วงรอต. (บรรณาธการ). การจดการรายกรณผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (พมพครงท 2, หนา 9- 112). กรงเทพฯ: โรงพมพวฒนาการพมพ.

ทพมาส ชณวงศ. (2561). เอกสารประกอบการสอนรายวชาการพยาบาลผปวยผใหญและผสงอาย 2 หวขอ สถานการณการพยาบาลผปวยภาวะกรดคโตนคงจากเบาหวาน. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

ทพมาส ชณวงศ. (2561). เอกสารประกอบการสอนรายวชาการพยาบาลผปวยผใหญและผสงอาย 1 หวขอ สถานการณตวอยางผใหญและผสงอายทมภาวะเบาหวาน. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

ปราณ ทไพเราะ (บรรณาธการ). (2554). คมอยา (พมพครงท 12). กรงเทพมหานคร: N P Press Limited Partnership. พสนธ จงตระกล. (บรรณาธการ). (2557) การใชยาอยางสมเหตสมผลเพอการจดการโรคเบาหวาน ความ ดนโลหตสง. (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: โรงพมพ

วฒนาการพมพ. รชนวรรณ ขวญเจรญ. (2560). (บรรณาธการ). บทท 21 ภาวะฉกเฉนทางตอมไรทอ ใน จราภรณ ศรออน, รพพร โรจนแสงเรอง และชายวฒ สววบรณ.

Geriatric Emergrmcy: ภาวะฉกเฉนในผสงวย. (หนา 318-336). กรงเทพมหานคร: บรษทพมพด จ ากด. รตนา สวรรโณ. (2556). ภาวะวกฤตเกยวกบระบบตอมไรทอ. ใน วจตรา กสมภ. การพยาบาลผปวยวกฤต: แบบองครวม (พมพครงท 4 ฉบบปรบปรง, หนา

337-374). กรงเทพฯ: หางหนสวนสามญนตบคคล สหประชาพานชย.

73

สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย. (2561). แนวทางเวชปฏบตส าหรบโรคเบาหวาน. กรงเทพฯ: อรณการพมพ. สารช สนทรโยธน. (2556). การปองกนการเกดโรคเบาหวานชนดท 2. ใน สารช สนทรโยธน (บรรณาธการ). ต าราโรคเบาหวาน (พมพครงท 2, หนา 53-59).

กรงเทพฯ: โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย. สทศน รงเรองหรญญา. (2553). Metabolic control: Blood sugar. ใน เอกรนทร ภมพเชษฐ และไชยรตนเพมพกล (บรรณาธการ). Critical care: At

difficult time. (หนา 517-526). อภรด ศรวจตรกมล. (2554). Glycemic control in critically ill patients. ในดสต สถาวร, อนนต วฒนธรรม และ เอกรนทร ภมพเชฐ. Critical care

medicine: Make it easy. (หนา 406-418). กรงเทพมหานคร: บ. บยอนด เอนเทอรไพรซ จ ากด. อรพนท สขาว. (บรรณาธการ). (2558). การจดการโรคเบาหวาน: มตของโรคและบทบาทพยาบาล. กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด เอม แอนด เอม เลเซอรพ

รนต. Ackley, B. J., & Ladwig, G. B. (2011). Nursing diagnosis handbook. (9th eds.). St. Louis: Mosby Elsevier. American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus. (2013). Guidelines Abstracted from the

American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. Journal of American Geriatric Association 2013, 61(11): 2020–2026. doi:10.1111/jgs.12514.

Barke, K. M. et al. (2007). Medical surgical nursing care. (2nd eds.). New Jersy: Pearson Prentice Hall. Bonsall, L. M., Rader, J., & Terry, D. (2012). Nursing drug handbook. (32th eds.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &

Wilkins. Camach, P. M. (2007). Evidence-based endocrinology. (2nd eds.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Cefalu, W.T. et al. (2017). American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care, 40(Supplement 1), S1-S135. doi: 10.2337/dc17-S001 DeGroot, L. J., & Jameson, J. L. (2010). Endocrinology adult and pediatric: Volume 1. (6th eds). Philadelphia: Saunders Elsevier. Dunning, T. (2009). Care of people with Diabetes. Iowa: Wiley- Blackwell. Fonseca, V.A. (2006). Clinical - diabetes translating research into practice. (1st ed.). Philadelphia: Saunders Elsevier. Kronenberg, H. M. et al. (2008). Williams textbook of endocrinology. (11th eds.). Philadelphia: Saunders Elsevier. LaManna, J. & Amidei, C. (2017). Endocrine alteration. (pp. 516-553). In M. L., Sole, D. G., Klein, & M. J. Moselty. (Ed). Introduction to

critical care nursing (7th eds.) Missouri: Elsevier.

74

Lough, M. E. (2018). Endocrine disorders and therapeutic management. In L. D., Urden, K. M., Stacy, & M. E., Lough (2018). Critical care nursing: Diagnosis and management. (8th eds.). (page 725-763) Missouri: Elsevier.

75

แผนการสอนสมรรถนะทพงมดานการใชยาอยางสมเหตผล

หวขอ สถานการณผปวยหมดสตจากโรคหลอดเลอดสมองชนดตบตนทมการใชยาละลายลมเลอด โดยอาจารย อรชร หล าพรม


การร

วมปร

กษาห

ารอก

อนใช

ยา (C

onsu

ltatio

n)




ปญหาความความจ าเปนและเหตผลทตองใชยา rt-PA ในโรคหลอดเลอดสมองชนดตบตน

- บรรยาย อภปราย สถานการณตวอยางผปวยโรคหลอเลอดสมอง - ศกษาดวยตนเองจากแหลงขอมลทให

- ประเมนจากค าตอบผเรยนระหวางการอภปรายในชนเรยน - การท าแบบฝกหดทายคาบ - ขอสอบเกยวกบการใชยา rt-PA จ านวน 2 ขอ



การเลอกใชยา rt-PA ในโรคหลอดเลอดสมองชนดตบตน


3. สามารถสอสารเพอใหการตดสนใจรวมในการใชยาของผปวยในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตาย


ขอบงชและขอหามในการใชยา rt-PA ในโรคหลอดเลอดสมอง


76

ได กา

รดแล

ใหเก

ดการ

ใชยา

ทดอย

างสม

เหตผ

ล 8 สามารถใชยาไดอยางเหมาะสมตามความรความสามารถทางวชาชพในผปวยภาวะเจบปวยวกฤตและ ระยะสดทาย/ ใกลตายได


แนวทางการบรหารยา rt-PA ในโรคหลอดเลอดสมองชนดตบตน ประเดนขอควรระวง การพยาบาลผปวยทไดรบยาชนดน และค าแนะน าในการใชยาแกผปวยและญาต

- บรรยาย อภปราย สถานการณตวอยางผปวยโรคหลอเลอดสมอง - ยกตวอยางสถานการณการใชยา rt-PA ทไมสมเหตผล

เอกสารการสอน หวขอ สถานการณผปวยหมดสตจากโรคหลอดเลอดสมองชนดตบตนทมการใชยาละลายลมเลอด ผสอน อาจารย อรชร หล าพรม วตประสงคเชงพฤตกรรม ภายหลงการสอนผเรยนสามารถ

1. ระบปญหาในผปวย ความจ าเปน หรอเหตผลในการใชยา rt-PA ในผปวยหมดสตจากโรคหลอดเลอดสมองชนดตบตนไดเหมาะสม 2. ระบขอบงชและขอหามในการใชยา rt-PA ในโรคหลอดเลอดสมองชนดตบตนไดถกตอง 3. ระบการพยาบาล หรอค าแนะน าแกผรบบรการในระหวางทไดรบยา rt-PA ไดถกตอง

. ยาละลายลมเลอด (Thrombolytic Agents) ส าหรบรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดตบ/ตน ระยะเฉยบพลน

ยาละลายลมเลอดทส าคญทใชรกษาภาวะหลอดเลอดสมองตบหรอตนในระยะเฉยบพลน คอ tissue plasminogen activator หรอ rt-PA โดยมชอทางการคาทรจก คอ Alteplase ทเปนโปรตนชนด tissue ทเกดจากกระบวนการ recombinant DNA techniques ซงเปนยาทมขอมลทางการแพทยทใชเพอรกษาหลอดเลอดสมองอดตนในระยะเฉยบพลนมากทสด และถอเปนมาตรฐานการรกษาผปวยกลมนเมอมารบการรกษาภายในระยะเวลา 3-4.5 ชวโมงนบตงแตมอาการของสมองขาดเลอด ดวยกลไกการสลายลมเลอดบรเวณหลอดเลอดสมองทมการตบหรอตน จะชวยคนเลอดใหมาเลยงสมองสวนทข าดเลอดไป ปองกนไมใหบรเวณเซลสมองทขาดเลอดตายอนมผลตออตราความพการทจะตามมาภายหลงการเกดโรค

77

ขอบงใช 1. มอาการของสมองขาดเลอดภายใน 4.5 ชวโมง 2. มความผดปกตทางระบบประสาททตรวจพบไดจากการประเมน National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 3. ผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT brain) ไมพบวามเลอดออกในสมอง (Intracerebral hemorrhage) หรอเลอดออกในชนใตเยอหม

สมอง (Subarachanoid hemorrhage) 4. ไดรบการเซนยนยอมการรกษาจากผปวยหรอญาต

ขอหามใช

1. มประวตเลอดออกในสมองมากอน 2. มประวตบาดเจบทศรษะรนแรงภายใน 3 เดอนทผานมา 3. มประวตผาตดใหญภายใน 14 วนทผานมา 4. เลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วนทผานมา 5. ผปวยมการทางระบบประสาทดขนเองมากในเวลาอนรวดเรว หรอมอาการนอยกอใหเกดความพการทไมรนแรง เชน ชาเลกนอยเพยงอยางเดยว 6. มอาการชกแตเรมแรก 7. มประวตกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนในชวงเวลาอนใกล 8. ความดนโลหตในชวงกอนใหการรกษาสง Systolic blood pressure > 185 mmHg หรอ Diastolic blood pressure > 110 mmHg 9. ระดบน าตาลในเลอด (blood sugar) นอยกวา 50 mg/dl หรอมากกวา 400 mg/dl 10. มปรมาณเกรดเลอดนอยกกวา 100,000 /mm3 11. ไดรบยา heparin ภายใน 48 ชวโมงและมคา Partial Thromboplastin time (PT) ผดปกต 12. ไดรบยาตานการแขงตวของเลอด โดยมคา Prothrombin time (PT) มากกวา 15 วนาท หรอมคา International Normalized Ratio (INR)

มากกวา 1.7

78

ขอหามเพมเตมกรณทจะใหยา rt-PA ชวง 3-4.5 ชวโมง

1. อายมากกวา 80 ป 2. NIHSS > 25 (National Institute of Health Stroke Scale) 3. เคยเปนโรคหลอดเลอดสมองมากอน หรอเปนเบาหวานรวมดวย 4. รบประทานยาปองกน การแขงตวของเลอดอย โดยไมค านงถง INR

กลไกการออกฤทธ

ออกฤทธโดยกระตนการเปลยน plasminogen เปน plasmin ทมคณสมบตเปน serine protease ท าหนาทสลาย fibrin, fibrinogen, และ clotting factor V และ VIII โดยเมอ plasmin จบกบ fibrin ทผวนอกของลมเลอด (thrombus) จงเกดกระบวนการสลายลมเลอด (thrombolysis) ทอดตนหลอดเลอดสมอง เมอลมเลอดสลาย ท าใหเลอดสามารถไหลเวยนกลบเขาไปในบรเวณสมองทขาดเลอดได นอกจากน ในกระบวนการสลายลมเลอดยงม fibrin degradation product (FDP) ปลดปลอยออกมาในกระแสเลอดและชวยเสรมฤทธของยาตานการแขงตวของเลอด (anticoagulant) เพมขน (รปท1.)

รปท 1 กระบวนการสลายลมเลอดดวย rt-PA

https://en.wikipedia.org/wiki/File:Fibrinolysis.png

79

ผลขางเคยงของยา

ผลขางเคยงทส าคญคอ การเกดภาวะเลอดออกในสมอง เนองจากบรเวณทหลอดเลอดสมองอดตนนนท าใหหลอดเลอดเสอมสภาพ microvascular barrier ถกท าลายและมเมดเลอดแดงผานออกไปทเนอสมองได เกดเปน hemorrhagic infarction ประกอบกบกลไกการสลายลมเลอดทเมอเกดการแตกของหลอดเลอดสมองท าใหกระบวนการหามเลอดมประสทธภาพลดลง เลอดกจะออกในสมองเพมขนๆ ผลขางเคยงอนคอ สามารถพบเลอดออกในระบบต างๆ ของรางกายได เชน ระบบทางเดนอาหาร ระบบทางเดนปสสาวะ

การพยาบาลผปวยทไดรบยา rt-PA

เมอประเมนไดวาผปวยอยในขอบงชทสามารถใหยา rt-PA ได ผปวยจะไดรบยาดงกลาวแตเนองจากผลขางเคยงขางตนทส าคญและผปวยมโอกาสการเปลยนแปลงทางระบบประสาทไดมาก จงมความจ าเปนทจะตองเฝาระวง ใหการพยาบาลทส าคญ และใหค าแนะน าผปวยและญาตในระหวางทมการใหยา rt-PA และภายหลงการใหยา ดงตอไปน

การพยาบาลระหวางให rt-PA ใน 24 ชวโมงแรก

1. ดแลใหรบ rt-PA ตามแผนการรกษาในขนาด 0.9 mg/kg (max dose = 90 mg) โดยให 10% ของ dose ทงหมดแบบ bolus ใน 1 นาท จากกนน drip ยาในขนาดทเหลอในเวลาอยางนอย 60 นาท 2. วดและบนทกสญญาณชพหลงใหยา ทก 15 นาทนาน 2 ชวโมงแรก ทก 30 นาทนาน 6 ชวโมงและทก 1 ชวโมงจนครบ 24 ชวโมง โดยเฉพาะความดนโลหต เนองจากความดนโลหตทสงอาจท าใหหลอดเลอดสมองแตก ซงควรควบคมความดนโลหตใหต ากวา 185/110 mmHg ทงกอนรกษาและภายหลง 24 ชวโมงหลงการรกษา 3. ประเมนความผดปกตทางระบบประสาทเชนเดยวกบสญญาณชพ ประกอบดวย ระดบความรสกตว ขนาดและการตอบสนองของรมานตา อาการและอาการแสดงทางระบบประสาท เชน ปวดศรษะ อาเจยน ตาพรามว วงเวยน ออนแรงเพมขน เปนตน 4. ประเมนภาวะแทรกซอนจากการมเลอดออกในระบบตางๆ เชน เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร ทางเดนปสสาวะ เปนตน 5. หากมอาการปวดศรษะ มความดนโลหตสงอยางเฉยบพลน คลนไสอาเจยน หรออาการทางระบบประสาทแยลงในระหวางการให (GCS ลดลง ≤2) ใหหยดการใหยาทนท รายงานแพทย แลวสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรฉกเฉนตามแผนการรกษา 6. หลกเลยงการท าหตถการทเสยงตอการเกดเลอดออกงาย เชน การใสสายใหอาหาร สายสวนปสสาวะ สายสวนหลอดเลอดแดง เปนตน

80

การพยาบาลภายหลงให rt-PA 24 ชวโมง

1. ประเมนพยาธสภาพในสมองภายหลงการใหยาครบ 24 ชวโมง โดยการท าเอกซเรยคอมพวเตอรสมองซ า 2. ประเมนอาการทางระบบประสาทอยางตอเนอง รวมถงการวดและบนทกสญญาณชพ 3. อาจมการยดการใหยากลม anticoagulants และ antiplatelet หลงให rt-PA 24 ชวโมง (เชนเรมให ASA 325 mg 1 tab ๏ OD pc หลงจาก 24 ชวโมงหาก CT ไมพบเลอดออกในสมอง) 4. ดแลใหรบสวนประกอบของเลอดตามแผนการรกษา 5. ประเมนภาวะแทรกซอนการมเลอดออกในระบบตางๆ 6. Monitor EKG อยางนอย 24 ชวโมง

ตวอยางสถานการณการใชยา rt-PA ทไมสมเหตผล

สถานการณการใชยาทไมสมเหตผลส าหรบ rt-PA ไดแก การใชยาทไมตรงขอบงช เชน ไมอยในระยะเวลาเรงดวน นนคอ 3 -4.5 ชวโมงตงแตเรมมอาการ (onset) หรอมความเสยงในการใชยาเมอผปวยมภาวะความดนโลหตสง (>185/110 mmHg) โดยไมไดรบการจดการกอนไดรบยา และการใชขนาดยาทไมตรงกบน าหนกของผปวย ซงท าใหผปวยมความเสยงทจะมอาการทางสมองแยลงและมโอกาสเกดเลอดออกในสมองได


American Heart Association Stroke Council. (2018). 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 49, e46-e99. doi:10.1161/STR.0000000000000158

ดวงพร คงเปยม. (2015). การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน. วารสารโรงพยาบาลมหาสารคาม, 12(2), 49-58. เสาวล นจอภย. (2017). การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ (Ischemic stroke) ในชมชน: กรณศกษา. วารสารสมาคมเวชศาสตรปองกนแหงประเทศ

ไทย, 7(3), 321-328. นนทยา แสงทรงฤทธ. (2012). การดแลและเฝาระวงการเกดภาวะเลอดออกในสมองภายหลงไดรบยาละลายลมเลอด (rt-PA) ในผปวยโรคสมองขาดเลอด

เฉยบพลน. วารสารพยาบาลสภากาชาดไทย, 5(1), 9-18

คู่มือการสอนประเด็นเนื้อหาหลักการใช้ยาอย่างสมเหตุผล...

Documents

Transcript of คู่มือการสอนประเด็นเนื้อหาหลักการใช้ยาอย่างสมเหตุผล...