งานปฐมภม : PRIMARY CARE

โรงพยาบาลแกงคอย อาเภอแกงคอย จงหวดสระบร

ป พ.ศ. 2562

DISTRICT HEALTH SYSTEM : DHS

จากการพฒนาป พ.ศ. 2561

งานปฐมภม ป 2562 จดเนน...เชงคณภาพ

รพ.สต.ตดดาว

การเช$อมโยง

การพฒนาคณภาพชวตระดบอาเภอ ( พชอ.)

คลนกหมอครอบครว ( PCC ) และ

กบ

รพ.สต. ตดดาว เช-อม พชอ. + PCC+ FCT+PCC

สวนท$ 1 บรหารด

สวนท$ 2 ประสานดภาคมสวนรวม 15 %

25 %

หมวด 1 การนาองคกรและการจดการด 1.1 ภาวะผนา การนา ธรรมาภบาล 1.2 แผนปฏบตการดานสขภาพ 1.3 ระบบบรหารจดการท%สาคญ 1.4 การสนบสนนทมพ%เล*ยง เพ%อพฒนาตามเกณฑ รพ.สต.ตดดาวหมวด 2 การใหความสาคญกบประชากรเปาหมาย ชมชนและผมสวนไดสวนเสย

สวนท$ 5 ประชาชนมสขภาพด 20 % หมวด 5 ผลลพธ ( OTOP) และการจดระบบบรการ 5.1 Self care

5.2 ผลลพธตามตวชDวด 5.3 นวตกรรม งานวจย การจดการองคความร

สวนท$ 3 บคลากรด

สวนท$ 4 บรการด 30 %

10 % หมวด 3 การมงเนนทรพยากรบคคล

หมวด 4 การจดระบบบรการครอบคลมประเภทและกลมวย 4.1 การจดบรการตามสภาพปญหาของพDนท$ 4.2 การจดบรการในสถานบรการ OPD ER WBC ANC NCD ใหคาปรกษา

4.3 การจดบรการแพทยแผนไทย /กายภาพ / ทนตกรรม 4.4 การจดบรการ ในชมชน COC LTC SRRT

4.5 เภสชกรรม RDU IT IC LAB

FCT 8 ทม

พชอ.

Family Care Team

ผลลพธ

พชอ. พชต.

รพ.สต. ตดดาว เช-อม พชอ. + PCC+ FCT

สวนท$ 1 บรหารด

สวนท$ 2 ประสานดภาคมสวนรวม 15 %

25 %

หมวด 1 การนาองคกรและการจดการด 1.1 ภาวะผนา การนา ธรรมาภบาล 1.2 แผนปฏบตการดานสขภาพ 1.3 ระบบบรหารจดการท%สาคญ 1.4 การสนบสนนทมพ%เล*ยง เพ%อพฒนาตามเกณฑ รพ.สต.ตดดาวหมวด 2 การใหความสาคญกบประชากรเปาหมาย ชมชนและผมสวนไดสวนเสย

สวนท$ 5 ประชาชนมสขภาพด 20 % หมวด 5 ผลลพธ ( OTOP) และการจดระบบบรการ 5.1 Self care

5.2 ผลลพธตามตวช*วด 5.3 นวตกรรม งานวจย การจดการองคความร

สวนท$ 3 บคลากรด

สวนท$ 4 บรการด 30 %

10 % หมวด 3 การมงเนนทรพยากรบคคล

หมวด 4 การจดระบบบรการครอบคลมประเภทและกลมวย 4.1 การจดบรการตามสภาพปญหาของพDนท$ 4.2 การจดบรการในสถานบรการ OPD ER WBC ANC NCD ใหคาปรกษา

4.3 การจดบรการแพทยแผนไทย /กายภาพ / ทนตกรรม 4.4 การจดบรการ ในชมชน COC LTC SRRT

4.5 เภสชกรรม RDU IT IC LAB

FCT 8 ทม

พชอ. พชต.

Family Care Team

ทมพ$เลDยง ของโรงพยาบาล กลมการพยาบาล ,ยทธศาสตร , เภสชกร , อาชวอนามย , LAB , แพทยแผนไทย , ทนตกรรม , IT, IC + สสอ.

ผลลพธ

การดาเนนงาน รพ.สต.ตดดาว CUP แกงคอย

ม.ค.62

จดตDงคณะกรรมการทมพ$เลDยงรพ.สต.ตดดาว

อาเภอแกงคอย( CUP )

ก.พ.62 -ม.ค.62 รพ.สต.ประเมนตนเอง

เม.ย.-พ.ค. 62

คณะกรรมการทมพ$เลDยงอาเภอลงประเมน/ชวยเหลอพฒนาสวนขาด ของรพ.สต.

พ.ค.62 คณะกรรมการรพ.สต.ตดดาวจงหวดสระบร ลงประเมน

1. รพ.สต. หวยแหง ระดบ 5 ดาว

2. รพ.สต. ทาตม ระดบ 5 ดาว

3. รพ.สต. หาดสองแคว ระดบ 5 ดาว

4. รพ.สต. ชะอม ระดบ 4 ดาว

5. รพ.สต. โปงกอนเสา ระดบ 4 ดาว

6. รพ.สต. เตาปน ระดบ 4 ดาว

7. รพ.สต. ชาผกแพว ระดบ 4 ดาว

ผลลพธ ป 2562

ปญหา 1. ทมพ$เลDยงระดบอาเภอ กบ ระดบ

จงหวด ความเขาใจเนDอหาของเกณฑยงไมตรงกน

2. ทมระดบอาเภอ ไมสามารถ ประเมนไดทกรพ.สต.

แผนการพฒนา ป631. ประสานกบทมจงหวด จดอบรม ให

ทมระดบอาเภอกบทมระดบจงหวด ประเมนตรงกน

2. มงเนน รพ.สต.ท$ตองรบการประเมน3. พฒนา รพ.สต.ท$ยงไมไดประเมน 7

แหง

คลนกหมอครอบครว บานปาทาตมบานธาต : PCC

ป60 จดตDงPCC รวม รพ.สต.บานปา ทาตม บานธาต (ปชก.11,295 ) พฒนา 3S -Structer– -Staff -System - รวมขอมล Link กบ ระบบโรงพยาบาลป 61 พฒนา 3 S เพ$ม

-Medical instruments – หองบรการกายภาพ – หองบรการแพทยแผนไทย – ระบบ NCD Clinic - ระบบCOC เย$ยมบาน- ระบบITใน WWW KKhos.com

ป 62 พฒนา เชงคณภาพ -NCD Clinic แยกบรการตามกลมส -วางระบบ Registration แพทยคประชาชน- วางระบบ Individual Care plan - วางระบบ HL โดยสหสาขาวชาชพ

- ระบบCOC เย$ยมบาน – กายภาพบาบด ฟD นฟ - บรการแพทยแผนไทย - ระบบ PCC / WWW KKhos.com

ป57-59 ทม FCT ปาตม -ตรวจ NCD Clinic - เย$ยมบาน

แผนป 63 พฒนา เชงลกเนน Self Care - ระบบ ลงทะเบยน แพทยคกบประชาชน- ผปวยมสวนรวมดแล ตนเอง ( Individual care plan)- ผปวยม HL และดแลตนเอง ได

ผลการดาเนนงาน ดานบรการผปวย จานวนผปวย Pr imary care visit 3 ปยอนหลง • ( ป2562 ขอมลณ.วนท$ 27 มถนายน 2562 )

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

2560 2561 2562

PCC visit

รพ. Visit

เปรยบเทยบสดสวนการ visit ท$ PCC กบ visit ท$โรงพยาบาลแกงคอย

NCD Clinic รอยละผปวย โรคเบาหวานควบคมระดบนDาตาลไดด ( ขอมลจาก HDC )

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2560 2561 2562

บานปา

ทาตม

บานธาต

NCD Clinic รอยละ ผปวยโรคความดนโลหตสง ควบคมระดบความดนไดด ( ขอมลจาก HDC )

การใหบรการทางการแพทยแผนไทย :นวดรกษาเฉพาะจด, ประคบรอนการใชยาสมนไพร , เย$ยมบาน/ใหคาปรกษา ตามศาสตรการแพทยแผนไทย

ดานการฟD นฟ

ป 60 10 15

ป61 12 17

ป62 6 11

คน ครDง

ผลการดาเนนงาน ดานบรหารการพยาบาล กองการพยาบาล

สานกงานปลดกระทรวง

กระทรวงสาธารณสข

ตวชDวดแบบประเมน ป 60 ป 61 ป 62

การจดบรการพยาบาลในคลนกหมอครอบครว

ผานเกณฑ

ผานเกณฑ

ผานเกณฑ

ผบรหารระดบเขต CNO -R

ผบรหารระดบจงหวด CNO -P

ผบรหารระดบอาเภอ CNO -D

ปญหา แผนพฒนา ป 63

1.ความไมเขาใจ การดาเนนงาน เน$องจากเปนงานใหม 2. บรบทแตละรพ.สต. ไมเหมอนกน ไมสามารถ พฒนาเปนแบบเดยวกนได 3. บคลากรลาออก เปล$ยนพยาบาลใหม

1.เรยนรไปพรอม กๆน

2.พฒนาพรอมกนทDงหมด แตเร$มรพ.สต.ท$พรอมกอน เพ$อเปนตนแบบ

3.คอยเปนคอยไป 4. เพ$มผปวยในคลนก

คณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตอาเภอแกงคอย : พชอ.

พชต.• อบตเหตจราจรทางถนน

• การดแลผสงอายและผดอยโอกาส

พชต.• อาหารปลอดภย

• การดแลผสงอายและผดอยโอกาส

พชต.• การดแลผสงอายและ

ผดอยโอกาส

• การดแลส$งแวดลอม ขยะ

พชอ.

มคณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบตาบล

ครบ 14 ตาบล

“คณภาพชวต&ความเปนอย”

ทมหมอครอบครว ( FAMILY CARE TEAM : FCT*8 ทม )

ออกรพ.สต.ทกวนองคารและทกวนศกรของเดอน

รพ.

Primary & Secondary care

Pre-PCCFCT 4 ท�ามะปราง-

ชะอมปชก.10,482 คน

Pre-PCCFCT 2 คนบนดอย ปชก.3,711 คน

บานปาทาตม บานธาต : PCCDoctor+Care team

ปชก.11,295 คน

Pre-PCCFCT 1 ทบกวาง

หนองผกบ8ง ปชก.18,248 คน

Pre-PCCFCT 5 สองคอน พระบาทน8อย

ปชก.11,996 คน

Pre-PCCFCT 6 กล�มหนซ8อน

ปชก. 9,321 คน

Pre-PCCFCT 7 ตาลเดยว-เตาปน ปชก. 8,557 คน

Pre-PCCFCT 8 ตาลเดยว4

หม�+เทศบาล

Pre-PCCFCT 3 ฟEาร�ง

ปชก. 11,312 คน

รองรบ พระราชบญญต

ระบบสขภาพปฐมภมพ.ศ.2562

Primary Care Network : เครอขายบรการปฐมภม

การพฒนา SERVICE PLAN กบ ระบบ DHS ป 2562

Care manager

Stroke ทพวรรณ ปตใจ

ACS พชนย ภศร

จกษ บศรา

CKD Clinic ณภสสร ดวงวสทธx

COPD เทวน แสงรตน

DM-HT สพนฏา แสงรตน

Sepsis สพนฏา อ$งขวญ

มารดา และทารก วรรณภา บญสม

Palliative care ธดาใจ จนทรฉาย

Sepsis สพนฎา

สขภาพจต /จตเวช จนตนา แกวโชต

มะเรง สมบต บวบตร

ไมรจก ระบบ DHS /การทางานทมหมอครอบครว ( ทม FCT )

ในรพ.หนวยงานตางๆ

ผานระบบPCT

นอกรพ.รพ.สต.,ภาค

ผานระบบFCTพยาบาลรพ.สต.

พชอ. ตดดาว

ภายใต พชอ.

สราง Care managerเช%อม

การพฒนา SERVICE PLAN กบ DHS ป 2562

การพฒนา ระบบการบรการในเครอขาย ปฐมภม และ ทตยภม

NCD

ทนตกรรม

OPD

ER

ANC

WBC รพช.รพศ. รพ.สต. โอบอม

ผปวย

พชต.

CM DM HT

CM STROKE

CM ACS

CM CKD

CM PALLIATIVE CARE

CM LTC ทม FCTCM จตเวช

CM ANC

CM Intermediate care

รพ.สต. ตดดาว พชอ.

CAUSE OF DEAD : การดแลผปวย ในโรงพยาบาล

19

45

15

6

การพฒนาระบบการดแลผปวย รายโรค/ SERVICE PLAN

อนดบ1,2

• SEPSIS

• CKD

อนดบ 3,4

• ACS/STEMI

• HEAD INJURY /TRAUMA

อนดบ 5,6

• STROKE

• DM HT

จดลาดบความสาคญในกลมโรคท$ตองพฒนา ตามนDาหนกความสาคญ( High r isk High cost High volume complex care)

จดทา Diver Diagram รพ.แกงคอยครอบคลม Staff System IT

นานDาหนกความเส$ยง

ประสทธผลรปแบบในการดแลผปวยท$มภาวะตดเชDอในกระแสโลหต ( SEPSIS )

step 1 วเคราะหสถานการณ ปญหา สถต ป 59 , 60 , 61 ผปวยแนวโนมเพ$มขDน เปน 127 , 130 , 186 ราย ตามลาดบ สาเหตเสยชวต ลาดบท$ 2

ทบทวนเวชระเบยน การประเมนลาชา รอยละ.. พยาบาลไมเขาใจ SOS Score

step 1 วเคราะหสถานการณ ปญหา สถต ป 59 , 60 , 61 ผปวยแนวโนมเพ$มขDน เปน 127 , 130 , 186 ราย ตามลาดบ สาเหตเสยชวต ลาดบท$ 2

ทบทวนเวชระเบยน การประเมนลาชา รอยละ.. พยาบาลไมเขาใจ SOS Score

Step 2 - สรางเคร-องมอ MEWS ( SOS Score / Q SOFA Score)ในการ ประเมนผปวย - อบรมเพ$มทกษะการใช SOS Score สาหรบพยาบาล รพ. และ รพ.สต. - ทา Standing order จาก Q SOFA Score ใชเปนแนวเดยวกน

Step 2 - สรางเคร-องมอ MEWS ( SOS Score / Q SOFA Score)ในการ ประเมนผปวย - อบรมเพ$มทกษะการใช SOS Score สาหรบพยาบาล รพ. และ รพ.สต. - ทา Standing order จาก Q SOFA Score ใชเปนแนวเดยวกน

Step 3 – ประเมนประสทธผล ( PDCA ) ลดอตราตาย , เขาถง ATB ภายใน 1 ชม. Step 3 – ประเมนประสทธผล ( PDCA ) ลดอตราตาย , เขาถง ATB ภายใน 1 ชม.

เปาหมายประเมนไดเรว-ลดตาย-เขาถงเรว- ATB เรว

Referral SystemsReferral Systems

ส$งท$ตองพฒนาตอเน$อง - รพ.สต. ตดดาว , Pr imary Care Cluster : PCC พชอ. พชต. พชม. ทม FCT , Service plan , และ นโยบาย อ$น ๆท$ไดรบมอบหมาย

รพ.สต. PCC พชอ. (สงเสรม , ปองกนเกดโรค / ภาวะแทรกซอน )

-ทม FCT -รพ.สต.ตดดาวหนวยงานท$เก$ยวของ

ของ รพ.

Service plan

ลดความแออด

Self care

ส$งท$ตองการสนบสนน

การเปล$ยนแปลง ระบบ และทาส$งใหม ๆ นDนยาก แต .... ส$งท$ยากกวา คอ รอใหหลาย ๆคนเขาใจ และกาวไปดวยกน

การพฒนา ระบบการบรการในเครอขายปฐมภม

รพช. รพ.สต.

กลมวยเรยน สมาธส.น อบตเหต

กลมวยเดก พฒนาการลาชา

กลมวยทางาน DM HT COPD Asthma อบตเหต

PALLIATIVE CARE

กลมวยผสงอาย กลมตดเตยง ผดอยโ อกาส

กลมระยะสดทาย

ภาคเครอขายตางๆ