ที่ปรึกษา - Ministry of Public...

http://www.malariajournal.com/content/8/1/73/figure/F1?highres=y




ทปรกษา

นายแพทยวทยา หลวเสร

ผอ านวยการส านกงานปองกนควบคมโรคท 10 เชยงใหม

แพทยหญงเสาวนย วบลสนต นายแพทยเชยวชาญ

รองผอ านวยการส านกงานปองกนควบคมโรคท 10 เชยงใหม

ดร.วรรณภา สวรรณเกด นกวชาการสาธารณสข ช านาญการพเศษ

หวหนางานสนบสนนสงเสรมวชาการ กลมพฒนาวชาการ

คณะผจดท า

ทน.พญ. ดร.องคณา แซเจง นกวชาการสาธารณสข ช านาญการ

ดร.นารถลดา ขนธกล นกวชาการสาธารณสข ช านาญการพเศษ

โรงพมพประชากร ถนนมหดล ต าบลทาศาลา อ าเภอเมอง จงหวดเชยงใหม

โทร 053 – 8677 050

มกราคม 2556

ISBN 978-616-335-458-7

ค าน า

การตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยดวยกลองจลทรรศนยงคงเปนวธทใช

เปนมาตรฐานส าหรบงานบรการในโรงพยาบาล และในงานควบคมโรค ใน

มาลาเรยคลนกทวประเทศไทย รวมทงในอกหลายประเทศ ซงโอกาสใน

การใหผลการตรวจทคลาดเคลอนหรอไมแนใจในผลการตรวจยงคงเปน

ปญหาส าหรบผตรวจ การมเอกสารทเปนรปภาพแสดงลกษณะของเชอแต

ละชนดจงมความส าคญอยางมาก เปนสอทแทนค าอธบายไดอยางด ดงนน

เอกสารคมอนจงจดท าขนโดยเนนรปภาพของเชอมาลาเรยมากกวาเนอหา

ขอความค าอธบาย เพอใหผใชประโยชนไดใชเปนเอกสารอางองส าหรบการ

ปฏบตงานประจ าวน

ผจดท าและคณะตองขอขอบพระคณผอ านวยการส านกงานปองกน

ควบคมโรคท 10 เชยงใหม นายแพทยวทยา หลวเสร หวหนากลมพฒนา

วชาการ แพทยหญงเสาวนย วบลสนต และหวหนางานสนบสนนสงเสรม

วชาการ ดร.วรรณภา สวรรณเกด ทใหการสนบสนนใหค าปรกษาและ

แนะน า และหวงเปนอยางยงวาหนงสอฉบบนจะเปนประโยชนส าหรบ

เจาหนาทในหองปฏบตการชนสตรโรงพยาบาล รวมทงเจาหนาททท าหนาท

ตรวจวนจฉยเชอมาลาเรย ในมาลาเรยคลนก หนวยควบคมโรคตดตอน า

โดยแมลง ศนยควบคมโรคตดตอน าโดยแมลง

ทนพญ.ดร.องคณา แซเจง

นกวชาการสาธารณสขช านาญการ

ดร.นารถลดา ขนธกล

นกวชาการสาธารณสขช านาญการพเศษ

หนา

บทน า 1

บทท 1 การเตรยมฟลมเลอด 2

บทท 2 การยอมสฟลมเลอด 6

บทท 3 การวนจฉยแยกชนดเชอมาลาเรย

ลกษณะเฉพาะของเชอมาลาเรยชนดฟลซพารม

ลกษณะเฉพาะของเชอมาลาเรยชนดไวแวกซ

ลกษณะเฉพาะของเชอมาลาเรยชนดมาลารอ

ลกษณะเฉพาะของเชอมาลาเรยชนดโอวาเร

ลกษณะเฉพาะของเชอมาลาเรยชนดโนไซต

9

15

19

23

27

31

บทท 4 การใชกลองจลทรรศนและการดแลรกษาใน

งานประจ าอยางถกวธ

39

เอกสารอางอง 43

- 1 -

การตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยดวยกลองจลทรรศนใหถกตองแมนย า ม

ความส าคญอยางมากตอการรกษาผปวย สงส าคญคอ ผตรวจจะตองรและ

ปฏบต วธการคอการเตรยมฟลมเลอดทถกตองตามมาตรฐาน และเครองมอ

อปกรณทด โดยเฉพาะกลองจลทรรศนซงถอวาเปนหวใจทส าคญ การตรวจ

วนจฉยเชอมาลาเรยดวยกลองจลทรรศนมขนตอนหลกๆ 3 ขนตอนคอ

1. การเจาะเลอดเตรยมฟลม ในปจจบนผตรวจจะตองเตรยมฟลม

เลอดในรปแบบของฟลมหนาและฟลมบางบนสไลดแผนเดยวกน

รายละเอยดการเตรยมฟลมเลอดในบทท 1

2. การยอมสฟลมเลอด เนองจากเปนการท าฟลมเลอดบางและหนาบน

ฟลมเดยวกนดงนน กอนยอมสจะตอง ท าการตรงผนงของเมดเลอด

แดงดวย เมทานอน (Methanol) ในสวนของทเปนฟลมบางกอนยอม

และเปลยนสอตราสวนของสยมซา ทใชเปลยนเปน อตราสวน 1 ตอ 10

(ส 1 สวน ตอ บพเฟอร pH 7.2 หรอน า

สะอาดอก 9 สวน ผลรวมทงหมดคอ 10) ยอมนาน 10 นาท

รายละเอยดการยอมสฟลมเลอดในบทท 2

3. การตรวจวนจฉยเชอมาลาเรย จากหลกการเดมทเคยตรวจเฉพาะ

ฟลมเลอดหนา เมอมฟลมบางแลวจะตองตรวจวนจฉยชนดของเชอ

มาลาเรยในฟลมบางดวย รายละเอยดวธการตรวจฟลมเลอดในบทท 3

ส าหรบในบทท 4 การใชกลองจลทรรศนและการดแลรกษากลองจลทรรศน

ซงถอวาเปนหวใจทส าคญของการตรวจวนจฉยเชอมาลาเรย แมวาจะเตรยมฟลม

เลอดมาอยางดไดมาตรฐาน และผตรวจจะมความร ความช านาญเพยงใดกตามกไม

สามารถตรวจวนจฉยไดอยางถกตองถากลองจลทรรศนมคณภาพไมดพอ เนองจาก

ไมสามารถเหนรปรางลกษณะเฉพาะของเชอมาลาเรยไดอยางชดเจน ดงนนการดแล

รกษากลองจลทรรศนจงเปนสงส าคญอยางมากทจะตองดแลรกษาอยางถกวธ เพอ

กลองสามารถใชงานไดนาน และมผลตอการตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยทถกตอง

- 2 -

การเตรยมฟลมเลอดส าหรบวนจฉยเชอมาลาเรยนน เดมในงานควบคม

โรคจะใชฟลมเลอดหนาเพยงอยางเดยว แตในปจจบนจะตองเตรยมฟลมเลอดทง

หนา และบางในแผนเดยวกน โดยฟลมหนาใชส าหรบหาเชอเนองจากมความไว

sensitivity หรอโอกาสทจะพบเชอมากกวาฟลมบางถง 20 – 30 เทา ฟลมบางใช

ส าหรบการระบชนดของเชอมาลาเรยเนองจากสามารถเหนรปรางของเมดเลอดแดง

ทตดเชอซงใชประกอบการตดสนชนดของเชอ และรปรางของเชอมาลาเรยทอยใน

เมดเลอดแดงชดเจนกวา ดงนนจงตองท าฟลมหนาส าหรบการวนจฉยวาผปวยตด

เชอมาลาเรยหรอไม และใชฟลมบางส าหรบการระบแยกชนดของเชอมาลาเรย

ชนดของเลอดทใชในการเตรยมฟลมเลอด

เลอดทไมมสวนผสมของสารกนเลอดแขง เชนเลอดทเจาะจากปลายนว

เลอดทมสวนผสมของสารกนเลอดแขง Anticoagulant blood EDTA

sodium citrate, and acid citrate-dextrose (ACD). และ Heparin อาจเปน

การเจาะจากเสนเลอดด า หรอเจาะจากปลายนวใสหลอด capillary ทมสาร

กนเลอดแขงตว

สารกนเลอดแขงทนยมใชคอ EDTA ส าหรบ Heparin นนไมแนะน าใหใช

เพราะท าใหเกดการจบตวของเกรดเลอด platelet clumps และท าใหเกด

การตดสเปนแบบมวงน าเงนอาจท าใหคดวาเปนเชอมาลาเรยได

การเตรยมฟลมเลอดแบบบาง (thin blood film) หลกการคอ การเตรยม

ฟลมเลอดใหเมดเลอดแดงเรยงตวเปนชนเดยว สามารถเหนรปรางลกษณะของเชอท

อยในเมดเลอดแดง และเหนการเปลยนแปลงของเมดเลอดแดงทตดเชอ เปรยบเทยบ

กบเมดเลอดแดงทไมตดเชอ เพอใชตดสนชนดของเชอมาลาเรยไดอยางถกตองมาก

ขน โดยจะใชเลอดประมาณ 10 – 20 ไมโครลตร หรอ 1 หยดเลก ใชสไลดตวไถแตะ

หยดเลอดแลวไถ ผนงเมดเลอดแดงจะถกตรงไวดวย แอลกอฮอล 95% (Methyl 95 -

100% หรอ absolute ethyl alcohol)

- 3 -

การเตรยมฟลมเลอดแบบหนา (thick blood film) หลกการคอการ

หยดเลอดบนสไลดทสะอาด โดยน ากระจกสไลดไปแตะเลอดจากปลายนวทเจาะเลอด

หรอใชเลอดจากหลอดเกบเลอดทมสารกนเลอดแขง จากนนเกลยเลอดใหมความ

หนาสม าเสอมกนขนาดประมาณ 1 ตารางเซนตเมตร เมดเลอดแดงจะเรยงตวกนเปน

ชนประมาณ 20-30 ชน อาจเกลยเปนวงกลมหรอสเหลยม วางในแนวราบ อาจใช

ความรอนชวยใหเลอดแหงเรวขน เชนใชไดรเปาผม เพอใหเลอดแหงเรวขน แตอยาให

รอนเกนไปเพราะจะท าเมดเลอดแดงถกตรงไมแตกขณะยอม

ขนตอนการเตรยมฟลมเลอดหนาและบางบนสไลดแผนเดยวกน

1. ใหเตรยมสไลดทสะอาด ไมมคราบไขมน เขยนรหสผปวย วนเดอนปทเจาะ

เลอด

2. ถาไมแนใจวาสไลดสะอาด หรอมคราบไขมนหรอไม อาจเชดท าความสะอาด

อกครงดวยส าลชบแอลกอฮอล 70% หรอ 90% รอใหแหงสนทกอน หาม

โดนสไลดบรเวณทจะเกบเลอด ใหจบทขอบสไลดเทานน

3. ใหเลอกเจาะเลอดจากมอขางทไมถนด จากนวนาง หรอ นวกลาง

4. ท าความสะอาดนวทจะเจาะเกบเลอดดวยส าลชบแอลกอฮอล 70% แบบ

หมาดๆ

5. เจาะเลอดดวยเขมเจาะเลอดใหมทแกะจากซองไมมรอยฉกขาดกอนน ามาใช

6. เชดเลอดหยดแรกดวยส าลสะอาดกอน

7. เกบเลอดจากปลายนวโดยน าสไลดมาแตะหยดเลอด 1 หยดใหญ หรอ 2-3

หยดเลก หางจากสตกเกอร ประมาณ 1 เซนตเมตร ส าหรบท าฟลมหนา

และ 1 หยดเลก หางจากหยดเลอดแรก 1 ประมาณ 1 เซนตเมตร ส าหรบท า

ฟลมบาง ตามรปท 1 อยาใหสไลดสมผสกบนวของผปวยโดยตรง ใหแคแตะ

เลอดเทานน ตามรปท 1

8. ไถเลอดท าฟลมบางกอน เนองจากขนาดของหยดเลอดทเลกกวาเลอดอาจ

แหงและไมสามารถท าฟลมบางได โดย (ตามรปท 2)

8.1. วางสไลดบนพนโตะทราบสะอาด พนสขาวหรอสออนๆจะดกวา

พนสเขม หรอสด าเพราะจะท าใหเหนฟลมเลอดไดชดเจน

- 4 -

8.2. น าสไลดทสะอาดขอบเรยบอกแผนมาเปนตวไถเลอด โดยเอยงท า

มมประมาณ 45 องศากบสไลดแลวไถ

8.3. ดงถอยหลงใหแตะหยดเลอด

8.4. รอใหเลอดแผออกเปนเสนตามแนวขอบไสลดทใชเปนตวไถเลอด

8.5. ไถสไลดไปดานหนาอยางรวดเรวและสม าเสมอจนสดสไลด หามยก

มอกอน

9. จากนนจงเกลยเลอดเพอท าฟลมหนา ใชกระจกสไลดหรอ ปลายเขมทใช

เจาะเลอดเกลยกระจายหยดเลอดนนออกไป ใหเปนรปสเหลยมจตรส ทม

ขนาด 1 x 1 ซม. หรอเปนรปวงกลม ตามแตถนดควรใหมความหนาพอทจะ

มองเหนตวเลขบนหนาปดนาฬกาขอมอได หรอทาบบนตวหนงสอพมพ

หมกด าพออานได รปท 3

10. วางไวในแนวระนาบรอใหฟลมเลอดแหง อาจใชความรอนชวย แตจะตองไม

รอนมากเกนไปเพราะจะท าใหผนงของเมดเลอดแดงถกตรงเมอน าไปยอมส

ฟลมหนาเมดเลอดแดงจะไมแตก (heat fix red cell membrane)

รปท 1 แสดงวธการเกบเลอดจากปลายนว

- 5 -

รปท 3 การเตรยมฟลมหนาใช

มมสไลดทเปนตวไถเกลยเลอด

หมนเปนวงกลม หรอสเหลยม

ขนาด ~ 1 ตารางเซนตเมตร

0

รปท 2 ขนตอนการเตรยมฟลมบาง 1) ใชสไลดสะอาดขอบ

เรยบอกแผนแตะบนสไลดดานหนาหยดเลอดท ามม 45 องศา

2) ดงสไลดถอยหลงกลบจนโดนหยด 3) รอใหหยดเลอดแผออก

4) ไถสไลดไปดานหนาอยางรวดเรวสม าเสมอ

รปท 4 ฟลมเลอดหนา

และฟลมเลอดบางบน

ส ไ ลด แ ผ น เ ด ย ว ก น

พรอมทจะด าเนนการ

ยอมสตอไป

- 6 -

สทนยมใชยอมสฟลมเลอด เชนส Giemsa, ส Leishman’s, Wright stain,

หรอ Wright-Giemsa stain เปนตน แตพบวาสทใชส าหรบยอมฟลมโลหตหนาท

เหมาะสมทสดคอ ส Giemsa มทงในรปแบบของสส าเรจแบบน า สะดวกตอการใช

และแบบผงทน ามาเตรยมเองเนองจากมราคาถก ทงสองแบบจะอยในรปแบบท

เรยกวาเปน stock สทยงไมไดผสม จะตองปดฝาใหสนท ไมใหมน าปนเปอน เมอจะใช

ใหแบงใสขวดทมฝาปดสนทสทบปองกนแสงได และเมอตองการใชให ใชสจากขวดท

แบงไวตามจ านวนทตองการผสมใช ส Giemsa จะสามารถยอมไดดถาผสมใชวนตอ

วน หามเกบไวขามคน และจะตองลางขวดสใหสะอาดเพอปองกนตะกอนส

การผสมส

1. ใหแบงสสยมซา (Giemsa) จากขวดใหญใสขวดเลกทเปนสชาส าหรบใชประจ าวน

2. การเตรยมสใชกระบอกฉดยา หรอหลอดดด (pasture pipette) ทมปรมาตรระบ

โดยจะตองแหงไมมน า ดดสจากขวดทแบงส ใสในขวดผสมส

3. ใหผสมส stock Giemsa กบ น าสะอาด หรอ บพเฟอร pH 7.2 ในอตราสวน 1

ตอ 10 (ส 1 สวน บพเฟอร 9 สวน) ส าหรบยอมนาน 10 นาท หรอส าหรบ

ฟลมเลอดทเกบไวนานกวา 2 วน ใหผสมส 3% (ส 3 สวน บพเฟอร 97

สวน) ยอมนาน 30 นาท

4. เขยาขวดผสมสเบาๆใหสเขากนอยาใหมฟองอากาศเวลายอมอาจมฟองอากาศท า

ใหเลอดไมตดสตรงต าแหนงทมฟอง

5. สทผสมแลวจะใชไดเฉพาะในวนนน หามเกบไวใชวนตอไป และตองลางขวดสทใช

ผสมทกครงหลงจากเสรจงาน

- 7 -

การยอมสฟลมเลอด

1. หลงจากทฟลมเลอดแหงแลว โดยฟลมหนาจะตองแหงสนทเพอ

ปองกนไมใหฟลมเลอดหนาหลดออกจากสไลดขณะยอมส อาจใชความ

รอนชวยท าใหฟลมเลอดแหงได เชนใชทเปาผม แตตองไมรอนจนเกนไป

เพราะจะท าใหการยอมสฟลมหนาไมดเนองจากเมดเลอดแดงไมแตก

ขณะยอม

2. เมอมนใจวาฟลมแหงแลวกอนยอมส จะตองท าการตรงผนงเมดเลอด

แดงในสวนทเปนฟลมบางดวย เมทานอน (Methanol) กอนทจะยอม

โดยจมเฉพาะสวนทเปนฟลมบางในเมทานอน นานประมาณ 5 นาท

และระวงอยาใหเมทานอนโดนสวนทเปนฟลมหนา

3. วางฟลมเลอดทจมเมทานอนในแนวดง ใหฟลมบางอยดานลางเสมอ รอ

จนเมทานอนระเหยหมด ฟลมเลอดแหงดแลวจงน าไปยอม

4. การยอมวางฟลมเลอดทแหงดแลวบนทยอมสใหอยในแนวราบใหได

ระนาบเพอปองกนไมใหสไหลออกจากสไลดขณะยอม

5. เทสทผสมไวแลวใหทวมฟลมเลอดทงฟลมหนา และฟลมบาง

6. ทงไว 10 นาท

7. การลางฟลมเลอดทยอมสเมอครบก าหนดเวลา น าทใชลางตองเปนน า

สะอาด คา pH (คาความเปนกรด-ดาง) เทากบ 7.2 คอนขางเปนดาง

เลกนอย

7.1. ในกรณทยอมสฟลมเลอดแบบหงายสไลด ใหเทน าลางทสะอาด

เบาๆ ลงบนมมดานใดดานหนงของสไลด จนสทวมลนไหลออก

อยาเทน าลางสบนฟลมบางโดยตรงเพราะฟลมเลอดอาจหลดได

ส าหรบฟลมเลอดบางจะหลดออกยากกวาเนองจากเลอดถกตรง

ดวยเมทานอน จะเหนวาตะกอนสทเปนฝาอยดานบนขณะทยอมส

จะไหลออกจนหมด เมอสยอมเปลยนเปนสฟาใส จงยกสไลดเทส

ออกแลวจมเบาๆ ในภาชนะใสน าลางส

7.2. ในกรณทมจ านวนฟลมเลอดหลายแผน (มากวา 10 แผน) แนะน า

ใหยอมแบบจม โดยใชกลองหรอขวดยอมส โดยผสมสใสในกลองให

- 8 -

ไดปรมาตรทเพยงพอทจะทวมสวนของฟลมหนาทงหมด แตไมถง

สตกเกอรทเขยนรหส หรอหมายเลขฟลมเลอดไว อตราสวนส

ผสมอาจใช อตราสวน 1 ตอ 10 (ส 1 สวน buffer 9 สวน) ยอม

นาน 10 นาทส าหรบฟลมเลอดทเจาะในวนเดยวกบทยอม แตถา

เปนฟลมเลอดทเกบไวนานกวา 2 วน ใหผสมสในอตราสวน 3%

ยอมนาน 30 นาท เมอครบตามเวลาทก าหนด ใหลางสโดยการเท

น าลางสทสะอาดเบาๆ ลงในมมใดมมหนงของกลองจนสทวมไหล

ออกจากกลอง จะเหนวาตะกอนสทเปนฝาจะไหลลนออกมา ใหเท

ในใสจนกวาสในกลอง หรอขวดเปนสฟาใสๆ

6. เมอลางฟลมโลหตแลว ใหตากใหแหงอาจใชความรอนชวยท าใหฟลมโลหต

แหงเรวขน แตกอยาท าใหรอนจดเพราะจะท าใหฟลมเลอดแตกและหลด

ออกได อกทงฟลมเลอดทยอมแลวจะเหนเปนส เขยว การตดสของเชอ

มาลาเรยเปลยนไป ท าใหยากตอการตรวจวนจฉยเชอ

7. ฟลมเลอดทยอมแลวสามารถเกบไวไดนานเปนเดอน แตดวยเหตผลทควรรบ

ด าเนนการตรวจเพอใหผปวยไดรกการรกษาอยางรวดเรว ดงนนจงควร

ด าเนนการตรวจทนท

- 9 -

การตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยจากฟลมเลอดนนควรตรวจหาเชอจากฟลม

หนา และตรวจแยกชนดของเชอจากฟลมบางตามทไดกลาวมาแลว การเลอกบรเวณ

ทตรวจหาเชอจากฟลมหนานนเลอกจากบรเวณทตรวจงายไมมตะกอนสมาก แลวจะ

อยระหวางขอบของฟลมเลอดทบางเกนไปและตรงกลางของฟลมทหนาเกนไป

จ านวนเมดเลอดขาวเฉลยประมาณ 10 – 20 ตวตอวงกลอง ส าหรบฟลมบางบรเวณ

ทเหมาะสมส าหรบวนจฉยชนดของเชอคอชวงระหวางตนฟลมและปลายฟลมเลอด

เมอดผานกลองจลทรรศนจะเหนเมดเลอดเรยงตวเปนชนเดยว ตามรปท 5

รปท 5 การเลอกบรเวณทเหมาะสมส าหรบตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยต าแหนงตรง

กลางคอต าแหนงทเหมาะสมส าหรบการวนจฉยมาลาเรยในฟลมเลอดบาง A

ต าแหนงทฟลมเลอดบางเกนไป เมดเลอดแดงกระจายตวมากท าใหโอกาสพบเชอ

นอยลง รปรางของเมดเลอดแดงไมปกต ไมเหมาะสมใชในการตดสนชนดของเชอ B

ต าแหนงทเหมาะสม เมดเลอดแดงเรยงตวเปนชนเดยวรปรางของเมดเลอดแดงทไม

ตดเชอ เปนลกษณะปกต และใชประกอบในการตดสนชนดของเชอ C ต าแหนงท

ฟลมเลอดหนาเกนไป เมดเลอดแดงซอนทบกนท าใหเมดเลอดแดงทมเชอถกบดบง

จากเมดเลอดแดงทไมมเชอรปรางของเมดเลอดแดงไมชดเจนเนองจากถกซอนทบ

A B C

- 10 -

เมอเลอกบรเวณส าหรบการวนจฉยแลว สงตอไปทตองด าเนนการคอ

จะตองแยกใหออกวาอะไรคอเชอ อะไรไมใชเชอ มขอสงเกตคอ เชอมาลาเรยจะตอง

ประกอบดวยโครมาตน ตดสแดงเปนจด และอยใกลๆกบไซโตพลาสซม อาจอยใน

ลกษณะเชอมตอกน หรอ อยกนเปนกลมกอน ขอบเขตของโครมาตนชดเจน ตามรป

ท 6 การตดสนชนดของเชอมาลาเรยจะตองดจากหลายๆลกษณะประกอบกน ไม

ควรตดสนจากเพยงการเหนเชอ 1 ตว เพราะมโอกาสผดพลาดสง ควรหาจากหลายๆ

ลกษณะประกอบการตดสนชนดของเชอ

รปท 6 ลกษณะเชอมาลาเรยและการตดสยอม ภาพดานซายเปนเชอมาลาเรยทอย

ในเมดเลอดแดงในฟลมเลอดบาง และภาพดานขวาเปนลกษณะของเชอทพบในฟลม

หนาซงจะไมเหนเมดเลอดแดง

- 11 -

ลกษณะทวไปของเชอมาลาเรยในฟลมเลอด

1. โครมาตน (Chromatin) หรอ นวเคลยส (Nuclease) ของเชอมาลาเรย ม

ลกษณะเปนกอนกลมทบตดสแดง ในบางครงอาจตรวจผดเหนเกรดเลอดเปน

นวเคลยสของเชอมาลาเรยได แตเมอปรบปมปรบภาพละเอยดจะเหนวามขอบเขต

ชดเจน และสจะเรยบ ตางจากเกรดเลอดซงจะมลกษณะคลายเปนจดเลกๆรวมตว

กนเปนกอน

2. ไซโตพลาสซม (Cytoplasm) ตดสน าเงนหรอสฟา ขนกบคาความเปนกรด

ดางของสยอม ดงแสดงในรปท 6 รปราง ขนาด ขนกบชนด และระยะของเชอ

มาลาเรย เชน P.vivax มลกษณะเปนแบบอะมบอย (amoeboid form) เกดจาการ

ยดและหดของซโตพลาสซม หรอ P.malariae ทมลกษณะไซโตหลาสซมหนาแนนเปน

กอนตดสเขม

3. แวดควโอ (Vacuole) เหนเปนชองวางใหญกลมอยตรงกลางตวเชอ

โดยเฉพาะเชอทเพงเรมเขาเมดโลหตแดงใหม ๆ จะเหนเปนชองวางใหญกลมอยตรง

กลางตวเชอและเบยด cytoplasm ไปอยตามขอบ ๆ ของตวเชอเปรยบเปนขอบวง

แหวนมสวน chromatin เปนหวแหวน สวน Vacuole ไมตดส เปนเหมอนเรอนแหวน

ทสวมนว ถาเชอเจรญขนจะเหน food vacuole เกดใน cytoplasm เปนวงเลก ๆ ใส ๆ

หลายอน

4. มาลาเรยพกเมนต (Malaria pigment) เปน ตะกอนทตกคางใน

cytoplasm ประกอบดวย globin และ iron prophyrin hematin เกดจาก incomplete

metabolisation ของฮโมโกลบนและโปรตนมองเหนเปนสน าตาลปนเหลองขนอยกบ

เชอมาลาเรย โดยปกต pigment นจะอยใน cytoplasm ของตวเชอ ยกเวน mature

schizont จงจะถกขบออกจากตวเชอมารวมกลมอยในเมดโลหตแดง

5. ชตเนอรดอท (Schuffner’s dots) เปนจดเลก ๆ สแดงจ านวนมากกระจาย

เตมเมดเลอดแดง เกดขนในตวเมดเลอดแดงทตดเชอ ไมใชในตวเชอมาลาเรยพบไดใน

P. vivax และ P.ovalae แต P.ovalae จะตดสเขมกวาและชดเจนกวาปจจบนเรยกวา

Jame’s dot

- 12 -

6. ซเมนตดอท Ziemann’s dots เปนจดละเอยดคลายฝนสแดง เกดจากเชอ

P.malariae ถายอมโดยวธธรรมดาจะไมตดส

7. มเรอรดอท Maurer’s dots เปนจดขนาดใหญรปรางเปนแฉก ๆ มมมแหลม

อยเปนกลมๆ เลกๆ กระจายอยหางๆ กนตดสแดงเกดในพวก asexual form ของ

P.falciparum

รปท 6 แสดงการตดสของเชอมาลาเรยจากการยอมดวยสยมซาทมภาวะความเปน

กรด-ดาง โดย

(A) เปนฟลมโลหตหนาทยอมดวยสทมความเปนกรด คา pH ต ากวา 7.2 ทง

chromatin และ cytoplasm ตดส แดง

(B) เปนฟลมโลหตหนาทยอมดวยสทมคา pH 7.2 ซงเหมาะสม จะเหนวา

cytoplasm ของเชอตดสน าเงน และ chromatin ตดสแดง และ

(C) เปนฟลมโลหตทยอมดวยสทมภาวะเปนดาง มคา pH สงกวา 7.2 ทง

chromatin และ cytoplasm ตดสน าเงน

- 13 -

รปท 7 แสดงขนตอนการวนจฉยแยกชนดของเชอมาลาเรยจากฟลมบาง

- 14 -

รปท 8 แสดงขนตอนการวนจฉยแยกชนดของเชอมาลาเรยจากฟลมหนา

- 15 -

ลกษณะเฉพาะของเชอ

พลาสโมเดยม ฟลซพารม (Plasmodium falciparum)

เมดเลอดแดงทมเชอเปรยบเทยบกบเมดเลอดแดงปกตไมมความแตกตาง ทง

ขนาด รปราง และการตดส

เชอระยะโทรโฟรซอยต (Trophozoite stage) แบงออกเปน 3 ระยะ

o ระยะเรมตน Early trophozoite: ในฟลมโลหตบางในหนงเมดเลอด

แดงมกพบเชอไดหลายตว (multiple infection) วงแหวนหนงอาจม 2 โคร

มาตน (double chromatin) มกพบเชอตรงขอบเมดเลอดแดงวางตวยาว

ตามแนวขอบ (marginal form, Accole form, Applique form) ในฟลม

โลหตหนานนลกษณะของเชอจะคลายๆกบฟลมบาง แตจะเหน

เฉพาะตวเชอโดยไมมขอบเขตเปนวงของเมดเลอดแดง ไซโตพลาสซมจะ

บาง ลกษณะทเฉพาะคอ มโครมาตนสองอน (double chromatin) และ

ลกษณะของเชอทคลายกบแหวนทมองจากดานบน โดยหวแหวนจะอย

ตรงกลางเปนสวนของโครมาตนตดสแดง สองขางจะเปนตวเรอนแหวน

ปลายเรยวเปนสวนของไซโตพลาสซม

o ระยะเจรญเตบโต Growing trophozoite ทงฟลมบางและฟลมหนา

จะเหนวาลกษณะของเชอทม วงแหวนทโตขน ไซโตพลาสซมหนาขน

อาจคลายเชอมาลาเรยชนด P.vivax ในฟลมบางเมอยอมสทเขมขนมาก

ขนอาจพบขดสแดงหยาบๆ (Maurer’s cleft) พบไดบนเมดเลอดแดงทม

เชอระยะน

o ระยะเจรญเตบโตเตมท Late trophozoite เชอทโตเตมท ลกษณะ

ของไซโตพลาสซมจะแนน ชองวางเกอบหมด เรมม pigment ในฟลม

หนาอาจดคลายเชอมาลาเรยชนด P.malariae

เชอระยะไชซอนต (Schizont stage) โดยปกตทวไปแลวจะไมพบเชอ

ระยะนในเลอดทเจาะจากปลายนว แตอาจพบไดในเลอดทเจาะจากเสน

เลอดแลววางทงไวนานกอนท าฟลม หรอผปวยตดเชอมานานและไมไดรบ

- 16 -

การรกษา ซงมกจะมอาการแทรกซอนทรนแรง ซงเชอระยะนทงฟลมโลหต

บาง และฟลมโลหตหนาจะมลกษณะทคลายๆกน แบงออกเปน 2 ระยะ

o ระยะเรมตน Young schizont มโครมาตน (Chromatin) แบงตวตงแต

2 ตวขนไป สของไซโตพลาสซมจางลง และม pigment สน าตาลปนด า

ปนเหลอง

o ระยะเจรญเตมท Mature schizont มขนาดโตเกอบเตมเมดเลอดแดง

และม Merozoites จ านวน 16 – 32 ตว โดยเฉลย 20 ตว ม Pigment

รวมเปนกลม อาจมกลมเดยว หรอมากกวา

เชอระยะแกมโตไซต (Gametocyte stage)

o ระยะเรมตน Young Gametocyte มลกษณะยาวเรยวแหลม ม

pigment ตดสน าตาล ด าปนเหลอง กระจดกระจายอยใน cytoplasm

o ระยะเจรญเตมท Mature Gametocyte ลกษณะคลายพระจนทร

เสยว หรอกลวยหอม แบงเปน Micro gametocyte แกรมโตไซตเพศผ

ลกษณะอวนสน ปลายมน cytoplasm ตดสมวงปนแดง chromatin

ตดสแดงออน จบตวกนหลวม และMacro gametocyte แกรมโตไซต

เพศเมย รปรางคอนขางเรยวยาว ปลายแหลม cytoplasm ตดสน าเงน

chromatin ตดสแดงทบ ม pigment สน าตาลด าเหลอง

- 17 -

รปท 9 รปรางลกษณะของเชอมาลาเรยชนดฟลซพารมในฟลมโลหตบาง (ดานซาย)

และฟลมโลหตหนา (ดานขวา) (แหลงทมาของภาพ: WHO, 1991. Basic malaria

microscope, Part I. Learner’s Guide)

แหลงทมาของภาพ http://parasito.montpellier-wired.com/proto/plasmodium_falciparum3.jpg วนท 13 สงหาคม 2552

ฟลมหนาฟลมบาง

โทรโ

ฟลซอ

ยต

Trop

hozo

ites

ไชตซ

อนต

Schiz

onts

แกรม

โตไซ

ต Ga

metoc

ytePlasmodium falciparum พลาสโมเดยม ฟลซพารม



โทรโ

ฟลซอ

ยต

Trop

hozo

ites

ไชตซ

อนต

Schiz

onts

แกรม

โตไซ

ต Ga

metoc

yte





โทรโ

ฟลซอ

ยต

Trop

hozo

ites

ไชตซ

อนต

Schiz

onts

แกรม

โตไซ

ต Ga

metoc

yteโท

รโฟล

ซอยต

Tr

opho

zoite

sไช

ตซอน

ตSc

hizon

ts

แกรม

โตไซ

ต Ga

metoc

ytePlasmodium falciparum พลาสโมเดยม ฟลซพารม

- 18 -

รปท 10 แสดงลกษณะของเชอมาลาเรย P.falciparum ทพบในฟลมบาง (a ) double

chromatin โครมาตน 2 จดสแดง (b) มเชอมาลาเรย 2 ตวอยในเมดเลอดแดงเดยว

double infection (c) เชอททาบขอบเมดเลอดแดง (d) เชอทโตขน เหนชองวางสขาว

ตรงกลาง (vacuole) (e) แกมมโตไซต gametocyte เปนรปกลวยหอม

รปท 11 แสดงลกษณะของเชอมาลาเรย P.falciparum ทพบในฟลมหนา ในบางครง

จะไมพบลกษณะของ double chromatin เลย จะเหนแตลกษณะของ ตวเชอทม ไซ

โตพลาสซมบางขอบเขตชดเจน (a) สยอมคอนขางเปนกรดนวเคลยสตดสแดงเขม พน

จะเปนสคอนขางแดง (b) เปนสยอมทเปนfดางสพนน าเงนสของนวเคลยสไมแดง เปน

จดสน าเงนเขม (c) แกมมโตไซต gametocyte เปนรปกลวยหอม

- 19 -


พลาสโมเดยม ไวแวกซ (Plasmodium vivax)

ระยะตงแตเชอเขาเมดโลหตแดงแลวแบงตวสมบรณเมดโลหตแดงแตก ใชเวลา

ประมาณ 48 ชวโมง จะพบแกรมมโตไซตเรว กวาเชอ P.falciparum

ในปจจบนนไดมรายงานการยนยนแลววาเชอมาลาเรยชนด P.vivax ท าใหผปวย

มอาการแทรกซอน รนแรง และอาจถงแกชวตได

เชอมาลาเรยชนด P.vivax ปกตจะพบไดทกระยะทงในเลอดทเจาะจากปลายนว

และจากเสนเลอดด า

เชอจะชอบเมดเลอดแดงตวออน ซงจะมขนาดใหญ ดงนนในฟลมโลหตบางจะ

เหนวาขนาดของเมดเลอดแดงทตดเชอมขนาดใหญกวาเมดเลอดแดงทไมตดเชอ

เชอระยะโทรโฟรซอยต (Trophozoite stage) แบงออกเปน 2 ระยะ

o ระยะเรมโทรโปซอยต (Early trophozoite) วงแหวนคอนขางใหญ ใน

ฟลมบางจะเหนวาเมดเลอดแดงทตดเชอสวนใหญมกมเชอเพยง 1 ตว

ตอเมดเลอดแดง แตอาจพบมมากกวา 1 ตวได ส าหรบในฟลมหนาเชอ

อาจดคลายๆกบ P.falciparum ซงมกจะแยกไดยาก

o ระยะเตบโตโทรโปซอยต (Growing trophozoite) สวนใหญรปราง

คลายอะมบา (Amoeboid form) ไซโตพลาส cytoplasm ซมเวาแหวง

ฉกขาด รงรง ม dots มาก ละเอยด เรยกวา Schuffner’s dots ในฟลม

บางจะเหนวากระจายอยทวไปในเมดเลอดแดง ตวเชอจะมขนาดใหญ

เหน vacuole ชด

เชอระยะไชซอนต (Schizont stage)

o Immature schizont/ Young schizont: เชอมขนาดใหญ ไซโตพลาสซม

รวมกนเปนกอน และเรมแบง chromatin ตงแต 2 อนขนไป ม

pigment กระขายอยใน cytpplasm

- 20 -

o Mature schizont: ม merozoites 12 – 24 ตว ม pigments รวมเปน

กลมกนกระจายอยใน cytoplasm

เชอระยะแกรมโตไซต (Gametocyte stage)

o Microgametocyte แกรมโตไซตเพศผ มรปรางคอนขางกลม ในฟลม

บางจะเหนวาเกอบเตมเมดเลอดแดง โครมาตน chromatin ตดสแดง

จางๆ อยคอนขางกลาง cytoplasm ม pigment กระจายอยใน

cytoplasm

o Macro gametocyte มรปรางคอนขางกลม โตเกอบเตมเมดเลอด

แดง cytoplasm ตดสแดงเขม อยคอนขางรม cytoplasm ม

pigments กระจายอยใน cytoplasm

- 21 -

รปท 12 รปรางลกษณะของเชอมาลาเรยชนดไวแวกซในฟลมโลหตบาง (ดานซาย)



- 22 -

รปท 13 แสดงลกษณะของเชอมาลาเรยชนดไวแวกซ P.vivax ทพบในฟลมบาง (a ,

b) เชอระยะโทรโปซอยตทเปน อะมบอยฟอรม amoeboid form จะเหนชเนอรดอท

ชดเจน เมดเลอดทมเชอขนาดใหญกวาเมดเลอดทไมมเชอ (c) เชอระยะไชซอนต (d)

เชอระยแกมมโตไซต gametocyte เปนกลมขนาดนวเคลยใหญตดสแดง ไซโตพลา

สซมเกอบเตมเมดเลอดแดง

รปท 14 แสดงลกษณะของเชอมาลาเรยชนดไวแวกซ P.vivax ทพบในฟลมหนา T =

early trophozoite, A = Amoeboid form, S = Schizoint G = gametocyte

- 23 -


พลาสโมเดยม มาลารอ (Plasmodium malariae)

เชอมาลาเรยชนด P.malariae พบไดไมบอยนกทงในประเทศไทยและทวโลก

เปนเชอมาลาเรยทจดวามความรนแรงนอยกวาเชอมาลาเรยชนด P.falciparum และ

P.vivax ผปวยทตดเชอน มอาการไขทก 72 ชวโมง (Quartan malaria) คอวนเวนสอง

วน แตกพบวาในผปวยทตดเชอชนดนบางรายอาจมไขวนเวนวนได

ลกษณะของเมดเลอดแดงทตดเชอ (Infected Red Blood Cell

Morphology) เชอเขาสเมดเลอดแดงไดทกระยะ ดงนนเมดเลอดแดงทตด

เชอจะมขนาดปกต แตกมกพบวาขนาดของเมดเลอดแดงทตดเชอจะมขนาด

คอนขางเลกกวาซงกอาจเปนไปไดวาเชอชอบทจะเขาสเมดเลอดแดงทโต

เตมทสมบรณแลว

เชอระยะโทรโฟรซอยต (Trophozoite stage) แบงออกเปน 2

ระยะ

o Early trophozoite: ม chromatin ตดสเขม cytoplasm สน าเงน

รปรางคอนขางกลมแนน สามารถพบ pigment ไดตงแตในระยะน

แตไมมากนก

o Growing trophozoite: ในฟลมบางจะเหนเปนรปกลม และมกพบ

ลกษณะทเรยกวา แบนฟอรม (band form) คอลกษณะทเชอเปน

แถบพาดขวางเมดเลอดแดง แตถาเปนฟลมหนาเนองจากเมดเลอด

แดงจะจะถกท าลายไปขณะยอม จงท าใหเหนรปรางของเชอทบด

เบยวและรวมเปนกอนกลม Pigment จะเหนไดชดเจนขน เปนส

น าตาลเขมปนด า ม dots นอย บางครงมองไมเหนเรยก

Ziemann’s dots

- 24 -

เชอระยะไชซอนต (Schizont stage) แบงออกเปน 2 ระยะ

o Immature schizont/ Young schizont: เชอมขนาดใหญ ไซโตพ

ลาสซมรวมกนเปนกอน และเรมแบง chromatin ตงแต 2 อนขนไป

pigment สน าตาลเขม ปนด ากระจายอยใน cytoplasm

o Mature schizont: ม merozoites 6 – 12 ตวเรยงตวลอมกลม

pigment ดคลายดอกกหลาบ จงเรยกวา rosette form ซงจดวา

เปนลกษณะเฉพาะของเชอมาลาเรยชนดน


o Micro gametocyte แกรมโตไซตเพศผ มรปรางคอนขางกลมแนน

โครมาตน chromatin ตดสแดงจางๆ อยคอนขางกลาง cytoplasm

ตดสมวงปนชมพ ม pigment กระจายอยใน cytoplasm

o Macro gametocyte มรปรางคอนขางกลมแนน cytoplasm ตดส

น าเงน ม chromatin สแดงเขม อยคอนขางรม ม pigments

กระจายอยใน cytoplasm

- 25 -

รปท 15 รปรางลกษณะของเชอมาลาเรยชนดมาลารอ ในฟลมโลหตบาง และฟลม

โลหตหนา (แหลงทมาของภาพ: WHO, 1991. Basic malaria microscope, Part I.

Learner’s Guide)



โทรโ

ฟลซอ

ยต

Trop

hozo

ites

ไชตซ

อนต

Schiz

onts

แกรม

โตไซ

ต Ga

metoc

yte

Plasmodium malariae พลาสโมเดยม มาลารอ



โทรโ

ฟลซอ

ยต

Trop

hozo

ites

ไชตซ

อนต

Schiz

onts

แกรม

โตไซ

ต Ga

metoc

yte



โทรโ

ฟลซอ

ยต

Trop

hozo

ites

ไชตซ

อนต

Schiz

onts

แกรม

โตไซ

ต Ga

metoc

yteโท

รโฟล

ซอยต

Tr

opho

zoite

sไช

ตซอน

ตSc

hizon

ts

แกรม

โตไซ

ต Ga

metoc

yte

Plasmodium malariae พลาสโมเดยม มาลารอ

- 26 -

รปท 16 แสดงลกษณะของเชอมาลาเรยชนดมาลารอ P.malariae ทพบในฟลมบาง

(a) เชอระยะโทรโปซอยตทเรมแรก (b) เชอระยะโทรโปซอยตทเจรญเตบโตมลกษณะ

ของ band form (c) เชอระยะไชซอนต (d) เชอระยแกมมโตไซต gametocyte เปน

กลมขนาดนวเคลยใหญตดสแดง ไซโตพลาสซมเกอบเตมเมดเลอดแดงแตมขนาดเลก

กวาเมดเลอดแดงทไมมเชอ

รปท 17 แสดงลกษณะของเชอมาลาเรยชนด มาลารอ P.malariae ทพบในฟลม

หนา (a) เชอระยะโทรโปซอยตระยะแรกซงจะคลายเชอมาลาเรยชนดฟลซพารม (b)

เชอระยะโทรโปซอยตระยะเจรญเตบโตแลวไซโตพลาสซมหนาขน (c) เชอระยะไช

ซอนตทเปนคลายดอกกหลาบ Rosette form (d) เชอระยแกมมโตไซต gametocyte

เปนกลมขนาดนวเคลยใหญตดสแดง ไซโตพลาสซมหนาเมอเปรยบเทยบกบเชอ

ไวแวกซจะมขนาดเลกกวา

- 27 -


พลาสโมเดยม โอวาเร (Plasmodium ovale)

เชอมาลาเรยชนด P.ovale สวนใหญพบในแถบแอฟรกาตะวนตก ฟลปปนส

อนนเซย และปาปวนวกน พบวามรายงานวาพบในประเทส ไทย กมพชา อนเดย

และเวยดนามบาง เชอชนดนมลกษณะคลายๆกบเชอมาลาเรยชนด P.vivax ระยะ

ตงแตเชอเขาเมดโลหตแดงแลวแบงตวสมบรณเมดโลหตแดงแตก ใชเวลาประมาณ 48

ชวโมง ผปวยทตดเชอจะมไขวนเวนวน นอกจากนพบวาเชอชนดนมระยะทแฝงในตบ

(hypnozoite) เชนเดยวกบ P.vivax


Morphology) เชอจะชอบเมดเลอดแดงตวออนเชเดยวกบ P.vivax ท าให

เหนวาเมดเลอดทตดเชอมขนาดใหญขน แตลกษณะเฉพาะคอเมดเลอดแดง

ทตดเชอจะมรปรางร ขอบของเมดเลอดแดงจะไมเรยบเวาแหวง อาจพบวาม

รอยหยกขางเดยว หรอสองขาง ซงเปนลกษณะเฉพาะของเชอมาลาเรยชนด

น และเปนลกษณะส าคญทชวยแยกเชอมาลาเรยชนด P.ovale ออกจาก

P.vivax ดงนนจงมกจะใชฟลมบางเปนตวชวยในการแยกเชอทงสองชนด


ระยะ

o Early trophozoite: ม chromatin เปนกอนกลม สแดงเขม

cytoplasm สน าเงน

o Growing trophozoite: รปรางไมแนนอน cytoplasm รปไข ในฟม

บางจะเหนรปรางของเมดเลอดแดงเปนรปไข หรอขอบหยกตามทกลาว

มาแลว นอกจากนยงพบวาเชอชนดนจะม Shuffner’s dots คลายๆกบเชอ

P.vivax ลกษณะทแตกตางจากเชอ P.vivax คอ cytoplasm ของเชอชนดนจะ

ไมเปน amoeboid form

- 28 -


o Immature schizont/ Young schizont: เชอมขนาดใหญ ไซโตพ

ลาสซมรวมกนเปนกอน และเรมแบง chromatin ตงแต 2 อนขนไป ม

pigment กระขายอยใน cytoplasm

o Mature schizont: ม merozoites 6 - 12 ตว ม pigments รวมตว

จบเปนกลม เชอมาลาเรยชนดนจะมจ านวน merozoite ไมเกน 12 ตว ซง

เปนอกลกษณะทชวยในการแยกชนดของเชอชนดน


o Micro gametocyte แกรมโตไซตเพศผ มรปรางคอนขางกลม ใน

ฟลมบางจะเหนวาเกอบเตมเมดเลอดแดง โครมาตน chromatin ตดสแดงจางๆ

อยคอนขางกลาง cytoplasm ม pigment กระจายอยใน cytoplasm

o Macro gametocyte มรปรางคอนขางกลม โตเกอบเตมเมดเลอด

แดง cytoplasm ตดสแดงเขม อยคอนขางรม cytoplasm ม pigments

กระจายอยใน cytoplasm

- 29 -

รปท 18 รปรางลกษณะของเชอมาลาเรยชนดโอวาเรในฟลมโลหตบาง (ดานซาย)



- 30 -

รปท 19 แสดงลกษณะของเชอมาลาเรยชนดโอวาเร P.ovale ทพบในฟลมบาง (a)

โทรโปซอยตc\ระยแรก คลายเชอ มาลาเรยอ (b) โทรโปซอยตระยะเจรญเตบโตแลว

คลาย P.vivax จะเหนวาเมดเลอดเปนรปไข ขอบหยก คลายเชอไวแวกซ (c) เชอระยะ

ไชซอนตทเรมแบงตว ม 2 นวเคลยส (d) เชอระยะแกมมโตไซต gametocyte เปน

กลมขนาดนวเคลยใหญตดสแดง ไซโตพลาสซมเกอบเตมเมดเลอดแดงมพกเมนตส

น าตาลเขม

รปท 20 แสดงลกษณะของเชอมาลาเรยชนดโอวาเร P.ovale ทพบในฟลมหนา (a)

โทรโปซอยตc\ระยแรก คลายเชอ มาลาเรยอ (b) โทรโปซอยตระยะเจรญเตบโตแลว

คลาย P.vivax จะเหนขอบเมดเลอดรางๆ มลกษณะเปนรปไข ดคลายเชอไวแวกซ (c)

เชอระยะแกมมโตไซต gametocyte เปนกลมขนาดนวเคลยใหญตดสแดง ไซโตพลา

สซมหนาใหญ

- 31 -


พลาสโมเดยม โนไซต (Plasmodium knowlesi)

ลกษณะเฉพาะของเชอ P.knowlesi เมอตรวจวนจฉยโดยใชกลองจลทรรศน

ในฟลมหนา และฟลมบาง เชอระยะ early trophozoite หรอระยะ ring form จะ

คลายกบเชอมาลาเรยชนด P.falciparum อาจพบเชอทมลกษณะของ double

chromatin หรอ triple chromatin ได ในฟลมบาง ขนาดของเมดเลอดแดงทตดเชอจะ

ปกต และพบวาเกรดเลอดต า (Platelet count decreased) เชอ P.knowlesi ระยะ

growing trophozoite จะมลกษณะคลายกบ P.malariae และเมอตรวจวนจฉยจาก

ฟลมโลหตบางจะเปนลกษณะของ Band form แตพบวาจะมความหนาแนนของเชอ

มากกวา เนองจากเชอชนดนจะแบงตวอยางรวดเรว พบเชอไดทกระยะใน peripheral

blood โดยสวนมากหรอเกอบทงหมด มรปรางกลมแนนสม าเสมอเหมอน ๆ กน เวลา

ระยะ asexual life cycle ในกระแสเลอด ใชเวลาเพยงประมาณ 24 ชวโมงระยะเวลา

ในการเจรญเตบโตแบบมเพศประมาณ 48 ชวโมง ซงจะชากวาเชอระยะไมมเพศ


Morphology) เชอเขาสเมดเลอดแดงไดทกระยะ ดงนนเมดเลอดแดงทตด

เชอจะมขนาดปกต


ระยะ

o Early trophozoite: ม chromatin ตดสเขม cytoplasm สน าเงน จะ

คลายกบ P.falciparum อาจพบอาจพบเชอทมลกษณะของ double

chromatin หรอ triple chromatin (2 หรอ 3 โครมาตน) ทงในฟลม

โลหตบาง และฟลมโลหตหนา อาจพบวามเชอมากกวา 1 ตวในเมด

เลอดแดง 1 ตว

- 32 -

o Growing trophozoite: ลกษณะของเชอขะคลายกบ P.vivax ซง

cytoplasm ของเชอจะคลายกบ amoeboid form แตกมขนาดเลก และ

บางกวา P.vivax

o Mature trophozoite: ลกษณะของเชอจะคลายกบ P.malariae ในฟลม

โลหตบางจะเหนเชอมลกษณะเปนแถบพาดเมดเลอดแดง ในฟลมหนา

กจะเหนเปนกอนกลมคลายกบ P.malariae


o Immature schizont/ Young schizont: เชอมขนาดใหญ ไซโตพลาสซม

รวมกนเปนกอน และเรมแบง chromatin ตงแต 2 อนขนไป pigment ส

น าตาลเขม ปนด ากระจายอยใน cytoplasm

o Mature schizont: จะม merozoites โดยเฉลย 10 ตว และอาจมไดมาก

ถง 16 ตว ตวเรยงตวลอมกลม pigment ดคลายดอกกหลาบ จง

เรยกวา rosette form ซงคลายกบ P.malariae


o Micro gametocyte แกรมโตไซตเพศผ มรปรางคอนขางกลมแนน โคร

มาตน chromatin ตดสแดงจางๆ อยคอนขางกลาง cytoplasm ตดส

มวงปนชมพ ม pigment กระจายอยใน cytoplasm

o Macro gametocyte มรปรางคอนขางกลมแนน cytoplasm ตดสน า

เงน ม chromatin สแดงเขม อยคอนขางรม ม pigments กระจายอย

ใน cytoplasm

- 33 -

รปท 21 แสดงรปรางลกษณะของเชอมาลาเรย Plasmodium knowlesi ทพบในฟลม

โลหตบาง (แหลงทมาของภาพ http://www.dpd.cdc.gov)

แหลงทมาของภาพ http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Frames/M-R/Malaria/knowlesi/body_malariadf_knowlesi.htmวนท 13 สงหาคม 2552

โทรโ

ฟลซอ

ยต

Trop

hozo

ites

ไชตซ

อนต

Schiz

onts

แกรมโตไซต Gametocyte

Plasmodium knowlesi พลาสโมเดยม โนไซต


โทรโ

ฟลซอ

ยต

Trop

hozo

ites

ไชตซ

อนต

Schiz

onts



โทรโ

ฟลซอ

ยต

Trop

hozo

ites

ไชตซ

อนต

Schiz

onts

ไชตซ

อนต

Schiz

onts


Plasmodium knowlesi พลาสโมเดยม โนไซต

http://www.dpd.cdc.gov/

- 34 -

รปท 22 เชอมาลาเรย P.knowlesi ในผปวย ฟลมบางทยอมดวยสยมซา

เปนเชอระยะ early trophozoites จะเหนวามลกษณะคลายเชอมาลาเรยชนด

P.falciparum (a-J) และเปน double chromatin (k,l,m,n) และอาจพบ triple

chromatin (p) นอกจากนยงพบวาเมดเลอดแดง 1 เมดอาจมเชอมากกวา 1 ตว

multiple infection (q,r,s) อาจพบเชอทาบทขอบของเมดเลอดแดงซงเปน

ลกษณะเฉพาะของเชอมาลาเรยชนด P.falciparum (t) แหลงทมาของภาพ

http://www.malariajournal.com/content/8/1/73 วนท 24 มกราคม 2553

http://www.malariajournal.com/content/8/1/73%20วนท%2024%20มกราคม%202553

- 35 -

รปท 23 เชอมาลาเรย P.knowlesi ในผปวย ฟลมบางทยอมดวยสยมซา

เปนเชอระยะ late trophozoites จะเหนวามลกษณะคลาย amoeboid form ของเชอ

มาลาเรยชนด P.vivax (a-d, f,g,h) และเมอเชอเจรญเปน growing trophozoites จะ

มลกษณะเปนแถบคาดเมดเลอดแดงคลายเชอมาลาเรบชนด P.malariae (j-n) และ

อาจพบวา cytoplasm ของเชอจะมขนาดหนาขน เชอจะกลมคลาย P.malariae แต

cytoplasm ไมเปนกลมหนาแนนเทา P.malariae (o-t) แหลงทมาของภาพ

http://www.malariajournal.com/content/8/1/73 วนท 24 มกราคม 2553

- 36 -

รปท 24 เชอมาลาเรย P.knowlesi ในผปวย ฟลมบางทยอมดวยสยมซา เปนเชอ

ระยะ schizonts จาก early schizonts จนถงระยะ late schizonts (a p)

แหลงทมาของภาพ http://www.malariajournal.com/content/8/1/73 วนท 24


- 37 -

รปท 25 เชอมาลาเรย P.knowlesi ในผปวย ฟลมบางทยอมดวยสยมซา เปนเชอ

ระยะ Gametocyte จะเหนวามลกษณะกลมคลาย P.vivax, P.malariae และ P.ovale

แหลงทมาของภาพ http://www.malariajournal.com/content/8/1/73 วนท 24


- 38 -

รปท 26 สงแปลกปลอม (Artifacts) ทปนเปอนขณะเตรยม และยอมสฟลมโลหต

มกพบไดบอยในการตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยดวยกลองจลทรรศน

กลมของซากเมดเลอดแดงตวออนท

มโครมาตนเนองจากการตดเชอ

มาลาเรยมานาน

แกรนของเมดเลอดขาว

Eosinophil

เกรดเลอด Platelets

และเมดเลอดขาว lymphocyte

Bacteria แบคทเรย

Spores สปอร

เซลลของพช Vegetable cells Hyphae and spores Fungus

ไฮฟ และสปอร ของ เชอรา

ละอองพน ผลกตะกอน

สยมซา

รอยขดขวยบนสไลด เปนรปกางปลา คลาย gametocyte ของ Pf

และเปนแบบขดเปนหลม คลาย schizonts

- 39 -

ขนตอนการใชกลองจลทรรศน อยางถกวธ

1. การยกกลอง ควรใชมอหนงจบทแขนกลอง (arm) และอกมอหนงรองทฐาน

(base) และตองใหล ากลองตงตรงเสมอเพอปองกนการเลอนหลดของเลนส

ใกลตา ซงสามารถถอดออกไดงาย

วางกลองลงอยางระมดระวง บนโตะทแขงแรง พนเรยบไมเอยง

2. ตรวจสอบวาสวทซไฟปดอย กอนทจะเสยบปลก

3. เสยบปลกไฟ และตรวจสอบวา ตวหรไฟอยในต าแหนงทหรไฟไวต าสด กอน

เปดสวทซไฟ

4. ส าหรบกลองจลทรรศนทไมมหลอดไฟในตวเอง จะใชกระจกเลนสรวมแสง

จะตองปรบกระจกเลนสรวมแสง ซงอาจใชแสงจากธรรมชาต หรอ หลอดไฟ

ซงคอนขางยงยากในการปรบใหเหมาะ

5. ใหปรบใหเลนสทก าลงขยายต าสดอยในต าแหนงตรงกบแทนวาง

วตถ ทใชงาน

6. วางวตถ (Blood sample slide) ทตองการตรวจบนแทนวาง ใชสปรง

คลป Specimen holder ยดจบวตถทจะตรวจเลอนวตถ/ สไลดให

ต าแหนงทตองการดอยตรงกลาง

7. ปรบแสงใหเหมาะสม โดยดผานทเลนสตา ซงถาเปนกลองใชแสง

อาจตองปรบเลนสรวมแสงใหเหมาะสม

8. ใหปรบหาระยะภาพ โดยปรบทปมปรบภาพหยาบกอนจนเหนภาพ

แลวจงปรบทปมปรบภาพละเอยด

9. เมอปรบภาพภาพอยในระยะท focus เหมาะสมแลว ขนตอนตอไปคอการ

ปรบแสง โดยปรบท condenser diaphragm

- 40 -

การปรบภาพใหเหมาะสมส าหรบการใชงานในการตรวจ

วนจฉยโรคในหองปฏบตการ

ในการใชงานส าหรบการตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยนนจะตองปรบภาพทเหน

ในกลองจลทรรศนใหพอดกบสายตาของผทท าหนาทวนจฉยซงใชระยะเวลา

ในการปฏบตงานตดตอกนนานๆนนมความส าคญอยางมาก ซงมขอแนะน า

ตามขนตอนการใชงานดงน

1. หลงจากทปรบกลองจลทรรศนจนเหนภาพแลว ในบางครงจะเหน

วาภาพทเกดขนภาพใตกลองจลทรรศนจะมภาพปรากฏเปน 2 วง

ทอาจซอนทบกน ดงนนจะตองปรบใหวงภาพทเหนรวมเปนภาพ

วงเดยว โดยเลอน interpupillary distance ปรบระยะหางระหวาง

เลนสตาสองขาง พบวาในแตละคนจะมระยะหางของตาทแตกตาง

กน

2. เมอเหนภาพเปนวงเดยวกนแลวใหใชตาขางขวาเพยงขางเดยวด

ภาพปรบโฟกสของภาพจนชดดวยปมปรบภาพละเอยด

3. จากนนใหปรบ eyepiece diopter คอการหมนทเลนสตาใหขนลง

จนไดภาพทดแลวสบายตา ทงนเนองจากบางคนมสายเอยงซงจะ

ชวยลดปญหา ท าใหภาพทเหนอยในแนวระนาบเรยบ

10. ในกรณท มปญหาเรองระยะหางระหวางตาทไมสามารถปรบใหภาพรวมเปน

ภาพเดยวกนได ใหใชตาขางเดยวส าหรบการด และอาจใชแวนทปดตาขาง

หนงไวชวย

11. ถาตองการขยายภาพใหใหญขน ใหหมนเลนสใกลวตถทมก าลงขยาย

สงขน เขามาในแนวล ากลอง โดยไมตองขยบสไลดอก แลวหมนปมปรบภาพ

ละเอยดเพอใหเหนภาพชดเจนขน

12. การปรบแสงทเขาในล ากลองใหมากหรอนอยใหหมนปมปรบไดอะแฟรม

(diaphragm) ปรบแสงตามตองการ

- 41 -

13. ความคมชดของภาพ สามารถเพมขนโดยปรบท condenser

diaphragm เพอลดปรมาณแสงลง แตกจะมผลท าให resolution

ของภาพลดลงดวย

14. การใชกลองทกครงควรเรมทก าลงขยายของเลนสวตถทต าสดเสมอ

15. ขณะใชเลนสใกลวตถทมก าลงขยายสง ถาจะปรบภาพใหชดใหหมนเฉพาะปม

ปรบภาพละเอยดเทานน

การดแลรกษาในการปฏบตงานประจ าวน

เนองจากกลองจลทรรศนเปนอปกรณทมราคาสงและมสวนประกอบทอาจ

เสยหายงายโดยเฉพาะเลนส จงตองใชและเกบรกษาดวยความระมดระวงใหถกวธ

สงทควรท า/ ควรปฏบต

1. การยกกลอง ควรใชมอหนงจบทแขนกลอง (arm) และอกมอหนงรองทฐาน

(base) และตองใหล ากลองตงตรงเสมอเพอปองกนการเลอนหลดของเลนส

ใกลตา ซงสามารถถอดออกไดงาย

2. การเกบกลองกลองทใชหลอดไฟฟาเปนแหลงก าเนดแสง ใหหรไฟตรง

sliding control lever ไปทระดบต าสดกอนปดสวทซไฟ และดงปลกไฟออก

ตามล าดบ ในกรณทเปนกลองใชแสงธรรมชาต ใหปรบกระจกเงาใหอยใน

แนวตงฉากกบพน

3. เลอนแทนวางวตถ (stage) ลงต าสดทกครงหลงจากใชงาน

4. หมนเลนสใกลวตถก าลงขยายต าสดซงจะสนทสดใหอยในต าแหนงต าสด

ตรงกบแทนวางวตถใหอยตรงกบล ากลอง และเลอนล ากลองลงต าสด

5. น าสไลดออกจากแทนวางวตถทกครง

6. ใชกระดาษเชดเลนสเชดเลนสตากอน จากนนจงเชดเลนสทมก าลงขยาย

ต าสด จนถงเลนสทมก าลงขยายสงสด ตามล าดบ

7. เชดท าความสะอาดเลนส immersion oil lens ทกครงหลงใชงาน

8. ในกรณทเชดเลนส immersion oil แลวพบวายงมน ามนเปอนอยใหใชกระดา

เชดเลนสเชดซ าจนแนใจวาไมมน ามนเหลอ หามใชผาหรอกระดาษอนเชด

เลนสเดดขาด

- 42 -

9. ใชผานมๆสะอาดเชดฝนละอองตามล าตวกลองทวไป

10. ใชผาคลมไวเมอเลกใชงาน แตตองรอใหกลองเยนกอนทจะคลม ประมาณ

15 – 20 นาท

สงทตองพงระวง

1. หามใชมอแตะเลนส ในการท าความสะอาดใหใชกระดาษส าหรบเชดเลนส

เชดเทานน

2. หามวางสไลดไวบนกลองเมอไมตองการใช

3. รกษา mechanical stage ใหแหงสะอาด ถามของเหลวหยดลงไป เชดใหแหง

ดวยผาสะอาด อาจใชกระดาษทชชหรอผากอซชบ xylene หมาดๆ เชด แลว

ใชผาแหงสะอาดเชดอกครง

4. อยาเอยงกลองจลทรรศนขณะท oil immersion lens ยงอยระหวางใชงาน

เนองจาก น ามนอาจไหลเขาไปภายใต mechanical stage ท าความสะอาด

ยาก และน ามนอาจหยดลงบน condenser และเกาะแนนบรเวณนน

5. อยาเกบกลองไวในทชนเพราะจะท าใหเลนสขนรา

6. อยาเลอนปมปรบภาพหยาบขณะทใชเลนส oil immersion lens และตาดอย

ทภาพในกลองทเลนสตา

- 43 -

เอกสารอางอง

Coleman R E, Stabongkot J, Promstaporn S, Maneechai N, Tippayachai B,

Kengluecha A, Rachapaew N, Zollner G, Miller R S, Vaughan J A,

Thimasarn K, Khuntirat B. Comparison of PCR and microscopy for

detection of asymptomatic malaria in a Plasmodium falciparum/ vivax

endemic area in Thailand. Malaria Journal 2006, 5: 121.

Collins WE., and Jeffery GM. Plasmodium malariae: Parasite and disease. Clinical

Microbiology Review. 2007, 20; 4: 579 – 592

Das B.S. Review Articles. Renal failure in malaria. Journal vectore Borne

Disease. 2008; 45: 83 – 97.

Dhanpat KK, Vishal S, Singh N, Kochar SK, Kumar SV and Das A. Plamodium

vivax malaria. Emerging Infectious Disease. 2005, 11; 1: 132 -134

Diagne N, Rogier C, Sokhna CS, Tall A, Fontenille D, Roussilhon C, Spiegel A,

Trape J-F. Increased susceptibility to malaria during the early

postpartum period. The New England Journal of Medicine. 2000, 343: 9:

598 -603.

Jongwutiwes S, Putaporntip C, Iwasaki T, Sata T, and Kanbara H. 2004

Naturally Acquired Plasmodium knowlesi Malaria in Human, Thailand.

Emerging Infectious Diseases. 2004, 10; 12: 2211 -2213.

Kumar S, Melzer M, Dodds P, Watson J, Ord R. P.vivax malaria complicated by

shock and ARDS. Scand J infect Dis 2007; 39: 255 – 6.

Lee KS., Janet CS., Brooke G., Matusop A., Singh B. Plasmodium knowlesi

from archival blood films: Further evidence that human infections are

widely distributed and not newly emergent in Malaysian Borneo.

International Journal for Parasitology. 2009(a). 39; 10: 1125 – 1128

Lee KS., Cox-Singh J., Singh B.. Morphological features and differential counts

of Plasmodium knowlesi parasite in naturally acquired human infections.

Malaria Journal. 2009(b)

- 44 -

Markkar RPS., Mukhopadhyay S., Monga A. and Gupta AK. Plasmodium Vivax

Malaria Presenting With Severe Thrombocytopenia. The Brazillian

Journal of Infectious Disease. 2002; 6 (5): 263 – 265.

MCKENZIE, F. E., PRUDHOMME, W. A., MAGILL, A. J., FORNEY, J. R., PERMPANICH, B.,

LUCAS, C., GASSER, R. A., JR. & WONGSRICHANALAI, C. White blood cell counts

and malaria. J Infect Dis 192, 2005, 323-30.

Mueller I., Widmer S., Michel D., Maraga S., McNamara DT., Kiniboro B., Sie A.,

Smith TA., Zimmerman PA. High sensitivity detection of Plasmodium

species reveals positive correlations between infections of different

species, shifts in age distribution and reduced local variation in Papua

New Guinea. Malaria Journal. 2009, 11; 8: 41

Ozen M, Gungor S, Atambay M, Daldal N. Cerebral malaria owing to

Plasmodium vivax: case report. Ann Trop Paediatr 2006; 26: 141 – 4

Prakash J, Sigh AK, Kumar NS, Saxena RK. Acute renal failure in Plasmodium

vivax malaria. J Assoc Physicians India. 2003; 51: 265 -267

Price RN, Tjitra E, Guerra C A, Young S, White N J and Anstey NM. Vivax

malaria : neglected and not benign. American Journal Tropical Medicine

Hygiene. 2007, 77 (6): 79 – 87.

Qari SH., Shi YP., Goldman IF., Udhayakumar V., Alpers MP., Collins WE., Lal

AA. Identification of Plasmodium vivax-like human malaria parasite.

Lancet. 1993, 341; 8848: 780 – 783

WHO. Basic Malaria Microscopy; Part I. Learner's Guide. 1991 (a)

WHO. Basic Malaria Microscopy; Part II. Tutor's Guide. 1991(b)

Wongsrichanalai, C., Barcus, M.J., Muth, S., Sutamihardja, A., Wernsdorfer, W.

H. A Review of Malaria Diagnosis Tools: Microscopy and Rapid

Diagnostic Test (RDT). Am J Trop Med Hyg 2007, 6, 119-127.

ที่ปรึกษา - Ministry of Public...

Documents

Transcript of ที่ปรึกษา - Ministry of Public...