สารบัญ - neurothai.orgneurothai.org/images/journal/2016_vol32_no2/2016_vol32_no2.pdf ·...

วารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย

ปท 32 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2559

www.neurothai.org

สารบญ

RECENT ADVANCE

HEMICRANIA CONTINUA: AN UPDATE

1

HLA-B*1502 AND ANTIEPILEPTIC DRUG HYPERSENSITIVITY

6

ORIGINAL ARTICLE

EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS IN THAI DEMENTIA PATIENTS: A CROSS-SECTIONAL STUDY

12

LIFESTYLE ADJUSTMENT AMONG ADULT PATIENTS WITH RECURRENT STROKE IN CENTRAL JAVA, INDONESIA

18

TOPIC REVIEW

CHRONIC DAILY HEADACHE

27

INTERESTING CASE

SUDDEN ONSET HEADACHE WITH RIGHT-SIDED NUMBNESS

38

OBESE LADY WITH HEADACHE AND DIPLOPIA

41

POLYRADICULONEUROPATHY MIMICKING GUILLAIN-BARRÉ SYNDROME AS AN INITIAL

PRESENTATION OF DIFFUSED LARGE B-CELL LYMPHOMA

43

JOURNAL READING

FREQUENCY, RISK FACTORS, AND OUTCOME OF COEXISTENT SMALL VESSEL DISEASE AND

INTRACRANIAL ARTERIAL STENOSIS RESULTS FROM THE STENTING AND AGGRESSIVE

MEDICAL MANAGEMENT FOR PREVENTING RECURRENT STROKE IN INTRACRANIAL STENOSIS (SAMMPRIS) TRIAL

47

FAQ

STATUS EPILEPTICUS

50

นานาสาระ

เครอขายการรกษาเรมไดจากทกคน

52

Thai

Journal

of

Neurology

วารสาร

ประสาทวทยา

แหงประเทศไทย

ISSN

2 2 2 8 - 9 8 0 1

คณะบรรณาธการของวารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย

บรรณาธการหลก

รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา

สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บรรณธการรวม

1. นพ.เมธา อภวฒนกล กลมงานประสาทวทยา สถาบนประสาทวทยา

2. พญ.กาญจนา อนวงษ กลมงานประสาทวทยา สถาบนประสาทวทยา

3. นพ.สรตน ตนประเวช. สาขาวชาประสาทวทยา มหาวทยาลยเชยงใหม

4. รศ.นพ.พรชย สถรปญญา สาขาวชาประสาทวทยา มหาวทยาลยสงขลานครนทร

5. พอ.(พเศษ) โยธน ชนวลญช สาขาวชาประสาทวทยา โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

6. พอ.(พเศษ) เจษฎา อดมมงคล สาขาวชาประสาทวทยา โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

7. นพ.ชศกด ลโมทย สาขาวชาประสาทวทยา โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

8. นพ.ดำารงวทย สขะจนตนากาญจน กลมงานประสาทวทยา โรงพยาบาลราชวถ

9. พญ.สรกลยา พลผล กลมงานประสาทวทยา โรงพยาบาลราชวถ

10. ศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร สาขาวชาประสาทวทยา มหาวทยาลยธรรมศาสตร

11. รศ.นพ.สมบต มงทวพงษา สาขาวชาประสาทวทยา มหาวทยาลยธรรมศาสตร

12. นพ.นรงฤทธ เกษมทรพย สาขาวชาประสาทวทยา มหาวทยาลยขอนแกน

13. รศ.พญ.นาราพร ประยรววฒน สาขาวชาประสาทวทยา คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

14. รศ.พญ.วรพรรณ เสนาณรงค สาขาวชาประสาทวทยา คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

15. ผศ.นพ.สพจน ตลยเดชานนท สาขาวชาประสาทวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

คณะบรรณาธการ

ประธานวชาการสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทย

ประธานวชาการสมาคมหลอดเลอดสมองแหงประเทศไทย

ประธานวชาการชมรมสมองเสอมแหงประเทศไทย

ประธานวชาการชมรมโรคพารกนสนแหงประเทศไทย

ประธานวชาการชมรมศกษาโรคปวดศรษะ

ประธานวชาการชมรมประสาทสรรวทยา

ประธานวชาการชมรม Multiple Sclerosis

สำานกงานสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย

เลขท 2 อาคารเฉลมพระบารม 50 ป ซอยศนยวจย ถ.เพชรบรตดใหม หวยขวาง บางกะป

กรงเทพฯ 10320 E-mail : [email protected]

www.neurothai.org

คณะกรรมการบรหารสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย

สมยวาระ พ.ศ.2558-2560

1. รศ.พญ.ศวาพร จนทรกระจาง ทปรกษา

2. นพ.สมศกด ลพธกลธรรม ทปรกษา

3. นพ.สมชาย โตวณะบตร ทปรกษา

4. รศ.พญ.นาราพร ประยรววฒน นายกสมาคม

5. นพ.ไพโรจน บญคงชน อปนายก คนท 1

6. พญ.ทศนย ตนตฤทธศกด อปนายก คนท 2 และเหรญญก

7. ศ.พญ.นจศร ชาญณรงค เลขาธการ

8. ผศ.นพ.สพจน ตลยาเดชานนท ประธานวชาการ

9. รศ.พญ.กนกวรรณ บญญพสฏฐ ประธานฝายพฒนาหลกสตร และกระบวนการฝกอบรม

และการสอบแพทยประจำาบาน สาขาประสาทวทยา

10. ศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร ประธานฝายวจย

11. นพ.จรงไทย เดชเทวพร ประธานฝายกจกรรมพเศษ

12. รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา บรรณาธการวารสารประสาทวทยา

13. ศ.นพ.รงโรจน พทยศร บรรณาธการตำาราประสาทวทยา และวเทศสมพนธ

14. นพ.เจษฎา อดมมงคล ประชาสมพนธ และเวบไซต

15. รศ.พญ.วรพรรณ เสนาณรงค ปฏคม และผชวยเหรญญก

16. พญ.กนกวรรณ วชระศกดศลป นายทะเบยน และตวแทนภาคเหนอ

17. รศ.นพ.พรชย สถรปญญา ผชวยประธานวจย และตวแทนภาคใต

18. นพ.อาคม อารยาวชานนท ผชวยประธานฝายกจกรรมพเศษ และตวแทนภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

19. นพ.วฑรย จนทรโรทย ผชวยเลขาธการ และตวแทนภาคตะวนออก

20. พญ.พาสร สทธนามสวรรณ ผชวยประธานฝายพฒนาหลกสตร และกระบวนการฝกอบรม

และการสอบแพทยประจำาบาน สาขาประสาทวทยา

21. พญ.กาญจนา อนวงศ ผชวยนายทะเบยน

ผแทนเขต

1. พญ.กนกวรรณ วชรศกดศลป ผแทนเขตภาคเหนอ

2. นพ.พรชย สถรปญญา ผแทนเขตภาคใต

3. นพ.วฑรย จนทโรทย ผแทนเขตภาคตะวนออก

4. นพ.อาคม อารยาวชานนท ผแทนเขตภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

คณะอนกรรมการฝายตาง ๆ

1. พญ.กาญจนา อนวงษ อนกรรมการฝายเลขาธการ

2. นพ.เมธา อภวฒนกล รองประธานฝายพฒนาหลกสตร และกระบวนการฝกอบรมและการสอบ

แพทยประจำาบาน สาขาประสาทวทยา

3. นพ.เอกราช เพมศร อนกรรมการฝายปฎคม

คณะกรรมการบรหารชมรมโรคพารกนสนไทย สมยวาระ พ.ศ. 2556-2558

1. รศ.นพ.รงโรจน พทยศร ประธานชมรม

2. นพ.อภชาต พศาลพงศ รองประธานชมรม

3. พนโท.นพ.ปานศร ไชยรงสฤษด ประธานวชาการ/เหรญญก

4. นพ.อครวฒ วรยเวชกล ประชาสมพนธ

5. นพ.ปรชญา ศรวานชภม เลขาธการชมรม

6. นพ.สมศกด ลพธกลธรรม ทปรกษา

7. พลตร.พญ.จตถนอม สวรรณเตมย ทปรกษา

8. นพ.ไพโรจน บญคงชน ทปรกษา

9. รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา กรรมการ

10. พญ.ณฎลดา ลโมทย กรรมการ

11. ผศ.พญ.สวรรณา เศรษฐวชราวนช กรรมการ

12. นพ.อาคม อารยาวชานนท กรรมการ

13. นพ.วฑรย จนทรโรทย กรรมการ

14. พญ.สญสณย พงษภกด กรรมการ

15. พญ.ปรยา จาโกตา กรรมการ

16. นาวาโทหญงสธดา บญยะไวโรจน กรรมการ

17. ศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร กรรมการ

18. นพ.ดำารงวทย สขะจนตนากาญจน กรรมการ

19. นพ.สรตน ตนประเวช กรรมการ

20. นพ.ประวณ โลหเลขา กรรมการ

คณะกรรมการบรหารชมรมศกษาโรคปวดศรษะ สมยวาระ พ.ศ. 2556-2558

1. รศ.พญ. ศวาพร จนทรกระจาง ประธาน

2. นพ.สมศกด ลพธกลธรรม รองประธาน คนท 1

3. นพ.สมชาย โตวณะบตร รองประธาน คนท 2

4. ศ.นพ.กมมนต พนธมจนดา ทปรกษา

5. นพ. สรตน ตนประเวช เลขานการ

6. พญ.เพชรรตน ดสตานนท เหรญญก

7. ศ.นพ.อนนต ศรเกยรตขจร ประธานฝายวชาการ

8. ผศ.นพ. ธนนทร อศววเชยรจนดา ประธานฝายวจยและพฒนา

9. ศ.นพ.วฒนชย โรจนวณชย นายทะเบยน

10. ดร.นพ.จรงไทย เดชเทวาพร ประชาสมพนธ

11. นพ. กรตกร วองไววาณชย ปฎคม

12. ศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร กรรมการภาคกลาง

13. พญ.พาสร สทธนามสวรรณ กรรมการภาคกลาง

14. รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา กรรมการภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

15. นพ.อาคม อารยาวชานนท กรรมการภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

16. นพ.สรตน ตนประเวช กรรมการภาคเหนอ

17. นพ.วชระ รตนชยสทธ กรรมการภาคเหนอ

18. รศ.นพ.คณตพงษ ปราบพาล กรรมการภาคใต\

19. พญ.กนกรตน สวรรณละออง กรรมการภาคใต

คณะกรรมการบรหารชมรมโรคเสนประสาทรวมกลามเนอและเวชศาสตรไฟฟาวนจฉย

สมยวาระ พ.ศ. 2556-2558

1. ศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร ประธานชมรม

2. นพ.ณฐ พสธารชาต เลขาธการ

3. รศ.พญ.กนกวรรณ บญญพสฏฐ เหรญญก

4. ดร.นพ.จรงไทย เดชเทวพร ประธานวชาการ

คณะกรรมการบรหารชมรม MS สมยวาระ พ.ศ. 2556-2558

1. รศ.พญ.นาราพร ประยรววฒน ประธานชมรม

2. พญ.สสธร ศรโท เลชาธการ

3. นพ.เมธา อภวฒนากล เหรญญก

4. ดร.นพ.จรงไทย เดชเทวพร ประธานวชาการ

ชมรมการนอนหลบผดปกต สมยวาระ พ.ศ. 2556-2558

1. นพ. โยธน ชนวลญช ประธาน

2. นพ. วฒนชย โชตนยวตรกล รองประธาน

3. พญ. ลลลยา ธรรมประทานกล เลขาธการ

4. นพ. เจษฎา อดมมงคล เหรญญก

5. พญ. นนทพร ตยพนธ ประธานวชาการ

6. นพ. ทายาท ดสดจต นายทะเบยน

7. พญ. พาสร สทธนามสวรรณ ปฏคม

8. นพ. สมศกด ลพธกลธรรม กรรมการ

9. นพ. สพจน ตลยาเดชานนท กรรมการ

10. นพ. สมบต มงทวพงษา กรรมการ

11. นพ. นพนธ พวงวรนทร กรรมการ

12. นพ. สมชาย โตวณะบตร กรรมการ

13. นพ. คณตพงษ ปราบพาล กรรมการ

14. พญ. ดารกล พรศรนยม กรรมการ

15. นพ. ชศกด ลโมทย กรรมการ

บทบรรณาธการ

สวสดครบทานสมาชกสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทยและผสนใจทกทานครบ วารสารททาน

กำาลงอานอยนนนเปนวารสารฉบบท 2 ประจำาป 2559 เนอหาในวารสารฉบบนยงเตมเปยมไปดวยบทความ

ทางวชาการทนาสนใจมากมาย มความหลากหลายในมตตางๆ ของความรดานประสาทวทยา และยงไดรบ

ความสนใจมผนพนธจากหลายสาขาวชาชพ ทงแพทย พยาบาล และเภสชกร บงชถงความยอมรบในวารสาร

ของสมาคมไดรบความสนใจมากขนดงนนกองบรรณาธการจงมความมงมนทจะพฒนาวารสารใหมความนาสนใจ

มากยงขน

ในชวงนเปนชวงเวลาแหงการสอบของแพทยผเชยวชาญสาขาตางๆ รวมทงอายรแพทยดานประสาทวทยา

ในแตละปนนมแพทยผเชยวชาญจบเปนจำานวนมาก ออกปฏบตงานในจงหวดตางๆ ทวประเทศไทย เพอใหการ

รกษาพยาบาลผเจบปวยอายรแพทยดานประสาทวทยาเองกมการจบการศกษาปละประมาณ32-33ทานผมเชอวา

ทกๆทานนนเตมเปยมไปดวยความร ความสามารถทพรอมออกไปดแลผปวยดานระบบประสาทไดรบการรกษาทด

มคณภาพมากยงขน ปจจบนจำานวนแพทยดานระบบประสาทของประเทศไทยนนมจำานวนพอประมาณแตกยง

ไมเพยงพอตอภาระงานทมในปจจบน จากการศกษาถงจำานวนของแพทยดานประสาทวทยาทเหมาะสมอาจอยท

ประมาณ700ทานทวทงประเทศแตสงสำาคญมากกวาจำานวนแพทยแลว คอการกระจายตวอยตามจงหวดตางๆ

อยางเหมาะสมทวประเทศไทยและความคงอยของแพทยเหลานนในแตละจงหวดปจจบนการกระจายตวของแพทย

ผเชยวชาญในเกอบทกสาขาประสบปญหาการกระจายตวทวประเทศมากกวาครงของแพทยผเชยวชาญอยในกรงเทพ

และปรมณฑล

ผมมความหวงและความฝนวาอยากเหนแพทยดานระบบประสาทปฏบตงานครบในทกจงหวด

ทวทงประเทศไทยพวกเราทกคนมารวมมอกนครบเพอการวางรากฐานระบบบรการโรคระบบประสาทในประเทศไทย

ใหดเพอคณภาพชวตทดของคนไทยทงประเทศ

รศ.นพ. สมศกด เทยมเกา

บรรณาธการ

คำาแนะนำาสำาหรบผนพนธในการสงบทความทางวชาการเพอรบการพจารณาลงในวารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย

(Thai Journal of Neurology)

วารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย หรอ

Thai Journal of Neurology เปนวารสารทจดทำาขน

เพอเผยแพรความรโรคทางระบบประสาทและความร

ทางประสาทวทยาศาสตรในทกสาขาทเกยวของ เชน

การเรยนรพฤตกรรมสารสนเทศความปวดจตเวชศาสตร

และอนๆตอสมาชกสมาคมฯแพทยสาขาวชาทเกยวของ

นกวทยาศาสตร ผสนใจดานประสาทวทยาศาสตร

เปนสอกลางระหวางสมาชกสมาคมฯและผสนใจเผยแพร

ผลงานทางวชาการและผลงานวจยของสมาชกสมาคมฯ

แพทยประจำาบานและแพทยตอยอดดานประสาทวทยา

นกศกษาสาขาประสาทวทยาศาสตร และเพอพฒนา

องคความร ใหม สง เสรมการศกษาตอเนอง โดย

กองบรรณาธการสงวนสทธในการตรวจทางแกไขตนฉบบ

และพจารณาตพมพตามความเหมาะสม บทความ

ทกประเภท จะไดรบการพจารณาถงความถกตอง

ความนาเชอถอความนาสนใจตลอดจนความเหมาะสมของ

เนอหาจากผทรงคณวฒจากในหรอนอกกองบรรณาธการ

วารสารมหลกเกณฑและคำาแนะนำาทวไปดงตอไปน

1. ประเภทของบทความบทความทจะไดรบการ

ตพมพในวารสารอาจเปนบทความประเภทใดประเภทหนง

ดงตอไปน

1.1 บทบรรณาธการ (Editorial)เปนบทความ

สนๆทบรรณาธการและผทรงคณวฒทกองบรรณาธการ

เหนสมควร เขยนแสดงความคดเหนในแงมมตาง ๆ

เกยวกบบทความในวารสารหรอเรองทบคคลนนเชยวชาญ

1.2 บทความทวไป (General article) เปน

บทความวชาการดานประสาทวทยาและประสาท

วทยาศาสตรและสาขาวชาอนทเกยวของ

1.3 บทความปรทศน (Review article) เปน

บทความทเขยนจากการรวบรวมความรในเรองใดเรอง

หนงทางประสาทวทยาและประสาทวทยาศาสตร และ

สาขาวชาอนทเกยวของ ทผเขยนไดจากการอานและ

วเคราะหจากวารสารตาง ๆควรเปนบทความทรวบรวม

ความรใหม ๆ ทนาสนใจทผอานสามารถนำาไปประยกต

ไดโดยอาจมบทสรปหรอขอคดเหนของผเขยนดวยกได

1.4 นพนธตนฉบบ (Original article) เปนเรอง

รายงานผลการศกษาวจยทางประสาทวทยาและประสาท

วทยาศาสตร และสาขาวชาอนทเกยวของของผเขยนเอง

ประกอบดวยบทคดยอ บทนำา วสดและวธการ ผลการ

ศกษาสรปแบะวจารณผลการศกษาและเอกสารอางอง

1.5 ยอวารสาร (Journal reading) เปนเรองยอ

ของบทความทนาสนใจทางประสาทวทยาและประสาท


1.6 วทยาการกาวหนา (Recent advance)

เปนบทความสน ๆ ทนาสนใจแสดงถงความร ความ

กาวหนาทางวชาการดานประสาทวทยาและประสาท


1.7 จดหมายถงบรรณาธการ (Letter to the

editor) อาจเปนขอคดเหนเกยวกบบทความทตพมพไป

แลวในวารสารและกองบรรณาธการไดพจารณาเหนวาจะ

เปนประโยชนตอผอานทานอนหรออาจเปนผลการศกษา

การคนพบความรใหมๆทสนและสมบรณในตว

1.8 กรณศกษานาสนใจ (Interesting case)

เปนรายงานผปวยทนาสนใจหรอผปวยทมการวนจฉยท

พบไมบอยผอานจะไดเรยนรจากตวอยางผปวย

1.9 บทความอน ๆ ทกองบรรณาธการเหน

สมควรเผยแพร

2. การเตรยมตนฉบบ

2.1 ใหพมพตนฉบบในกระดาษขาวขนาดA4

(8.5 x 11นว) โดยพมพหนาเดยวเวนระยะหางระหวาง

บรรทด2ชวง(doublespace)เหลอขอบกระดาษแตละ

ดานไมนอยกวา1นวและใสเลขหนากำากบไวทกหนา

2.2 หนาแรกประกอบดวย ชอเรอง ชอผเขยน

และสถานททำางานภาษาไทยและภาษาองกฤษ และ

ระบชอผเขยนทรบผดชอบในการตดตอ(corresponding

author) ไวใหชดเจนชอเรองควรสนและไดใจความตรง

ตามเนอเรอง

2.3 เนอเรองและการใชภาษาเนอเรองอาจเปน

ภาษาไทยหรอภาษาองกฤษถาเปนภาษาไทยใหยดหลก

พจนานกรมฉบบราชบณฑตยสถานและควรใชภาษาไทย

ใหมากทสดยกเวนคำาภาษาองกฤษทแปลแลวไดใจความ

ไมชดเจน

2.4 รปภาพและตาราง ใหพมพแยกตางหาก

หนาละ1รายการโดยมคำาอธบายรปภาพเขยนแยกไวตาง

หากรปภาพทใชถาเปนรปจรงใหใชรปถายขาว-ดำาขนาด

3”x5”ถาเปนภาพเขยนใหเขยนดวยหมกดำาบนกระดาษ

มนสขาวหรอเตรยมในรปแบบdigitalfileทมความคมชด

สง

2.5 นพนธตนฉบบใหเรยงลำาดบเนอหาดงน

บทคดยอภาษาไทยและภาษาองกฤษพรอม

คำาสำาคญ(keyword)ไมเกน5คำาบทนำา(introduction)

วสดและวธการ(materialandmethods)ผลการศกษา

(results)สรปและวจารณผลการศกษา(conclusionand

discussion) กตตกรรมประกาศ (acknowledgement)

และเอกสารอางอง(references)

2.6 เอกสารอางองใชตามระบบVancouver’s

InternationalCommitteeofMedical Journal โดยใส

หมายเลขเรยงลำาดบทอางองในเนอเรอง (superscript)

โดยบทความทมผเขยนจำานวน3คนหรอนอยกวาใหใส

ชอผเขยนทกคนถามากกวา3คนใหใสชอเฉพาะ3คน

แรกตามดวยอกษรetalดงตวอยาง

วารสารภาษาองกฤษ

LeelayuwatC,HollinsworthP,PummerS,etal.

Antibody reactivityprofiles following immunisation

withdiversepeptidesof thePERB11(MIC)family.

ClinExpImmunol1996;106:568-76.

วารสารทมบรรณาธการ

SolbergHe.Establishmentanduseofreference

valueswithanintroductiontostatisticaltechnique.

In:TietzNW,ed.FundamentalsofClinicalChemistry.

3rd.ed.Philadelphia:WBSaunders,1987:202-12.

3. การสงตนฉบบ

สงตนฉบบ1ชดของบทความทกประเภทในรปแบบ

ไฟลเอกสารไปท อเมลลของ รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา

[email protected] พรอมระบรายละเอยดเกยวกบ

โปรแกรมทใชและชอไฟลเอกสารของบทความใหละเอยด

และชดเจน

4. เงอนไขในการพมพ

4.1 เรองทสงมาลงพมพตองไมเคยตพมพหรอ

กำาลงรอตพมพในวารสารอนหากเคยนำาเสนอในทประชม

วชาการใดใหระบเปนเชงอรรถ(footnote)ไวในหนาแรก

ของบทความลขสทธในการพมพเผยแพรของบทความท

ไดรบการตพมพเปนของวารสาร

4.2 ขอความหรอขอคดเหนตางๆ เปนของผเขยน

บทความนน ๆ ไมใชความเหนของกองบรรณาธการหรอ

ของวารสารและไมใชความเหนของสมาคมประสาทวทยา

แหงประเทศไทย

4.3 สมาคมฯจะมอบวารสาร5เลมใหกบผเขยน

ทรบผดชอบในการตดตอเปนอภนนทนาการ

สารบญ

RECENT ADVANCEHEMICRANIA CONTINUA: AN UPDATE

1HLA-B*1502 AND ANTIEPILEPTIC DRUG HYPERSENSITIVITY

6ORIGINAL ARTICLE

EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS IN THAI DEMENTIA PATIENTS: A CROSS-SECTIONAL STUDY 12

LIFESTYLE ADJUSTMENT AMONG ADULT PATIENTS WITH RECURRENT STROKE IN CENTRAL

JAVA, INDONESIA

18TOPIC REVIEW


27INTERESTING CASE

SUDDEN ONSET HEADACHE WITH RIGHT-SIDED NUMBNESS

38OBESE LADY WITH HEADACHE AND DIPLOPIA

41POLYRADICULONEUROPATHY MIMICKING GUILLAIN-BARRÉ SYNDROME AS AN INITIAL

PRESENTATION OF DIFFUSED LARGE B-CELL LYMPHOMA

43JOURNAL READING

FREQUENCY, RISK FACTORS, AND OUTCOME OF COEXISTENT SMALL VESSEL DISEASE AND

INTRACRANIAL ARTERIAL STENOSIS RESULTS FROM THE STENTING AND AGGRESSIVE

MEDICAL MANAGEMENT FOR PREVENTING RECURRENT STROKE IN INTRACRANIAL STENOSIS

(SAMMPRIS) TRIAL

47FAQ

STATUS EPILEPTICUS

50นานาสาระ

เครอขายการรกษาเรมไดจากทกคน52

Vol.32 • NO.2 • 2016 Thai • Journal • of • Neurology 1

ผรบผดชอบบทความ:

อ.นพ.สรตน ตนประเวช

กลมศกษาโรคปวดศรษะเชยงใหม สาขาประสาทวทยา

ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ในชวงสบปทผานมามความกาวหนาในแงของการ

วนจฉยและการรกษาโรคปวดศรษะชนดปฐมภมขน

หลายประการ ในสวนของการวนจฉย ไดมการรายงาน

โรคปวดศรษะชนดใหม และมขอมลของโรคปวดศรษะ

ชนดปฐมภมชนดตางๆ เพมขนโรคหนงทมขอมลทงการ

วนจฉยและการรกษาไดแกโรคปวดศรษะครงซกตอเนอง

(hemicraniacontinua;HC)

Hemicraniacontinuaเปนโรคปวดศรษะชนดปฐม

ภมทมลกษณะของอาการปวดศรษะอยางตอเนองครงซก

โดยผปวยจะมอาการความผดปกตของระบบประสาท

อตโนมตของใบหนารวมดวย ไดแก อาการน�าตาไหล

ตาแดงและคดจมกHCจะตอบสนองดตอการรกษาดวย

IndomethacinกอนหนานHCไดรบการจ�าแนกโรคโดย

InternationalClassificationofHeadacheDisorder

-II(ICHD-II,2004)ใหอยภายใตกลมโรคปวดศรษะชนด

ปฐมภมอนๆ(otherprimaryheadachedisorder)แต

เมอมการปรบปรงเกณฑการวนจฉยในป2014Interna-

tionalHeadacheSociety(IHC)ไดจ�าแนกHCใหอย

ในกลมTrigeminalautonomiccephalalgias(TACs)

(ตารางท1)

แมวาHCจะพบไดนอยอยางไรกตามเนองจาก

อาการของHCจะมสวนทคลายคลงกบอาการของโรค

ปวดศรษะปฐมภมชนดอนๆ เชนไมเกรนหรอTACsซง

เปนสวนหนงทท�าใหมการรายงานของ HC นอยกวา

ความเปนจรง

HEMICRANIA CONTINUA: AN

UPDATE

อ.นพ.สรตน ตนประเวช

วารสารประสาทวทยาแหงประเทศไทย Vol.32 • NO.2 • 20162

ตารางท 1 แสดงเกณฑการวนจฉยโรคHemicraniacontinuaโดยICHD-IIIBeta

Diagnostic criteria:

A. UnilateralheadachefulfillingcriteriaB-D

B. Presentfor>3months,withexacerbationsofmoderateorgreaterintensity

C. Eitherorbothofthefollowing:

1. atleastoneofthefollowingsymptomsorsigns,ipsilateraltotheheadache:

a)conjunctivalinjectionand/orlacrimation

b)nasalcongestionand/orrhinorrhoea

c)eyelidoedema

d)foreheadandfacialsweating

e)foreheadandfacialflushing

f)sensationoffullnessintheear

g)miosisand/orptosis

2. Asenseofrestlessnessoragitation,oraggravationofthepainbymovement

D. Respondsabsolutelytotherapeuticdosesofindomethacin

E. NotbetteraccountedforbyanotherICHD-3diagnosis

The great mimics

เนองจากอาการปวดศรษะของHCจะมลกษณะ

ปวดแบบตอๆตงๆโดยมความรนแรงในระดบนอยถง

ปานกลาง โดยผปวยจะมการก�าเรบของอาการปวดเปน

พกๆ ท�าใหHCถกวนจฉยผดเปนโรคปวดศรษะชนดอน

ไดโรคทมอาการทคลายคลงกบอาการของHCไดแก

1. โรคปวดศรษะHCทมสาเหต (symptomatic

HC)

2.โรคปวดศรษะไมเกรนเรอรง (chronic mi-

graine)

3. โรคปวดศรษะจากพยาธสภาพบรเวณตนคอ

(cervicogenicheadache)

4. Chronicparoxysmalhemicrania(CPH)

5. Myaofascialpainsyndrome

6. DentalpainandTMJdisorder

โรคทมความคลายกบHCมากทสดไดแกโรคปวด

ศรษะไมเกรนเรอรง (chronicmigraine,CM)1 โดยม

อาการทมความซอนทบกนไดแก อาการ cranial auto-

nomic symptoms, อาการ unilateral headache,

ต�าแหนงทมอาการปวดศรษะ(ขมบกระบอกตาทายทอย

ตนคอ) อาการ aura หรอ premonitory symptoms

สงกระตน

อาการunilateralcranialautonomicsymptoms

(UAS)ทถอวาเปนอาการหนงในกลมอาการของ TACs

รวมถงHCกสามารถพบในผปวยไมเกรนไดถงรอยละ

37.4-562-4จากการศกษาโดยBarbantiและคณะ5พบ

วาไมเกรนทมUASมกเกดในผปวยทมระยะอาการปวด

ศรษะนานโดยเฉพาะถามอาการปวดศรษะนานกวา72

ชวโมงมกมอาการปวดศรษะขางเดยว, มความรนแรง

ของอาการปวดศรษะมาก,มphotophobiaและมภาวะ

allodyniaซงบงชวามทงperipheralและcentralsen-

sitizationRiescoและคณะ4 ไดศกษาผปวยCMทม

UASจ�านวน100รายพบวาผปวย82รายมUASโดย

พบวาอาการUASทพบไดแกlacrimation(รอยละ49),

conjunctivalinjection(รอยละ44),ptosis(รอยละ42),

eyelidoedema(รอยละ39),earfullness(รอยละ30)

และnasalcongestion(รอยละ20)อยางไรกตามความ


รนแรงของUASจะอยในระดบนอยถงปานกลางเทานน

เนองจากHCมอาการกลวแสง ไดถงรอยละ 75

นอกจากนยงพบอาการคลนไสอาเจยนไดถงรอยละ53

นอกจากนมรายงานของอาการน�า(aura)เชนความผด

ปกตทางการมองเหนทเหมอนกบทพบในผปวยไมเกรน

ได6 สงกระตนทท�าใหเกดอาการปวดศรษะ ไมสามารถ

น�ามาใชเปนปจจยทแยกระหวาง CM และ HC ได

เนองจากในHCพบสงกระตนเชนเดยวกบไมเกรนไดแก

ความเครยดเครองดมอลกอฮอลการนอนหลบไมเพยง

พอแสงจาอากาศรอนกลนฉนเปนตน7

ดงนนปจจยทน�ามาใชแยกโรคHCและCMไดแก

1. ต�าแหนงของอาการปวดศรษะ โดยCMจะม

อาการปวดศรษะขางเดยวหรอสองขางได

2. การตอบสนองตอindomethacinโดยCMจะ

ไมตอบสนองตอindomethacin

3. การตอบสนองตอยาจ�าเพาะตอโรคปวดศรษะ

ไมเกรนโดยHCจะไมตอบสนองตอยาergotamineและ

triptan

นอกจากน ในผปวย HC บางรายจะมลกษณะ

ทมอาการเคองตาดานทมอาการปวดศรษะเหมอนม

ทรายอยในตา(sandintheeye)8ดงนนจะเหนวาหาก

แพทยพบผปวยทอาการเหมอนไมเกรนทมอาการปวด

ศรษะขางเดยวเรอรง การลองใหการรกษาดวย in-

domethacin ถอวาเปนการทดลองการรกษาเพอการ

วนจฉยทเหมาะสมด

HC is an indomethacin responsive headache

ในกลมโรคปวดศรษะชนดปฐมภม จะมโรคปวด

ศรษะบางชนดทตอบสนองดตอการรกษาดวย In-

domethacin(indomethacinresponsiveheadache)

ซงไดแกsubsetของTACs(paroxysmalhemicrania

andhemicraniacontinua),valsalva-inducedhead-

aches(coughheadache,exerciseheadache,and

sexheadache),primarystabbingheadache,และ

hypnicheadache9ซงการทHCมการตอบสนองตอการ

ให indomethacinทดท�าใหมการก�าหนดวาตองมab-

soluteindomethacinresponseเปนหนงในเกณฑการ

วนจฉย HC โดยจากการศกษาผลการตอบสนองของ

Indomethacin ในHCจ�านวน39ราย โดยCittadini

และคณะพบวาพบวาผปวยทกรายทไดindomethacin

oraltherapyมการตอบสนองตอindomethacin7

ส�าหรบการใหการวนจฉยและการรกษาดวย in-

domethacinใหเรมในขนาด25mgวนละ3เวลา(75

mg/d) โดยสวนใหญผปวยจะตอบสนองตอการรกษา

ภายใน24ชวโมงส�าหรบผปวยทยงไมตอบสนองหรอ

ตอบสนองไมเตมท ใหเพมขนาดของ indomethacin

จนถง50mgวนละ3เวลา(150mg/d)ไดโดยการไม

ตอบสนองตอยาหมายถงอาการปวดศรษะไมตอบสนอง

ในขณะทใหขนาดของยา 300mg/d ซงตองคดถงโรค

อนๆมากกวาHC

Pathophysiology

ในป2004Matharuและคณะ10ไดศกษาความผด

ปกตของสมองของผปวยHCจ�านวน7รายโดยท�าPET

scanพบวาในผปวยHCมความผดปกตของการกระตน

ในสวนสมองposterior hypothalamusดานตรงขาม

และdorsalrostralponsดานเดยวกนในขณะทมอาการ

ปวดศรษะซงจะเหนไดวาสมองสวนทมความผดปกตท

เกดขนเปนสวนทเกดความผดปกตในผปวยไมเกรนและ

clusterheadacheเชนกน

ส�าหรบกลไกของการตอบสนองของHCตอ in-

domethacinยงไมเปนททราบแนชดแตเปนไปไดวาเกด

จากกลไกในการยบยงการสรางNitric oxide11 ซงเปน

substrateหนงในกระบวนการเกดโรคปวดศรษะไมเกรน

และclusterheadache

การตรวจเพอการวนจฉยแยกโรค

การใหการวนจฉยอาศยประวต การตรวจรางกาย

และการตอบสนองตอยา indomethacin เปนหลก

อยางไรกตามเนองจากวามผปวยจ�านวนหนงทมอาการ

เขาเกณฑการวนจฉย HC แตตรวจพบพยาธสภาพ


(symptomaticHC) เชน post-cranial surgryHC12,

post-traumaticHC13,cerebralvenousthrombosis14,

orbitalpseudotumor15,metastatic lungcancer16,17

ท�าใหการวนจฉยโรคตองแยกโรคอน ๆ โดยการตรวจ

วนจฉยเพมเตมไดแกการตรวจเอกเรยสมอง(CTorMRI

brain)ทกราย

Subforms of HC

HC เรมจากการรายงานผปวยจ�านวน2รายโดย

Sjaastad และ Spierings18 ทมอาการปวดศรษะทม

ลกษณะเปนขางเดยว และมการตอบสนองตอ in-

domethacin ทดคลายกบ chronic paroxysmal

hemicrania (CPH) แตตางกนทระยะของอาการปวด

ศรษะจะเปนอยางตอเนองจงตงชอวาhemicraniacon-

tinuaตามลกษณะอาการและระยะของอาการปวด

ท�าใหHCแบงออกเปนไดสองชนดตามระยะการ

เกดโรคไดแกchronic(unremitting)formเมอผปวยม

อาการปวดศรษะอยางตอเนองทกวนอยางนอยเปนเวลา

1ปและepisodic(remitting)formเมอผปวยมอาการ

ปวดศรษะอยางตอเนองแตมระยะทไมมอาการปวด

ศรษะโดยไมไดรบการรกษา

นอกจากนแมวาการตอบสนองตอindomethacin

และcranialautonomicsymptomsเปนเกณฑทตองม

ในการใหการวนจฉยHCแตกพบวาผปวยHCบางราย

อาจไมตอบสนองตอ indomethacinและในบางรายไม

พบcranialautonomicsymptomsหรอพบไดนอย19

Indomethacin, its response and the therapy other than indomethacin

HCเปนโรคปวดศรษะทตอบสนองดตอindometh-

acin ซงใชเปนยาปองกนอาการปวดซ�า สวนการรกษา

อาการปวดเฉยบพลน ไดมการทดลองใชการรกษาและ

ยากลมตางๆ ไดแกoxygentherapy,triptan,NSAIDs,

dihydroergotamine,ergotamine,codeine,lidocaine

intranasalพบวาไมไดผลด

สวนการรกษาชนดปองกน (การใหการรกษาเพอ

ปองกนการก�าเรบซ�า)ทดทสดไดแกindomethacinสวน

การรกษาอนๆทมรายงานวาไดผลบางไดแกgreater

occipitalnerveblock,topiramate20,botulinumtoxin

injection21,22,pregabalin23ผปวยสวนใหญทตอบสนอง

ตอ indomethacinทด มกตองใชยาไปเปนระยะเวลา

นาน โดยแนะน�าวา สามารถลดขนาดของยาลงใหถง

ขนาดทนอยทสดทควบคมอาการได โดยจากการศกษา

โดยการตดตามผปวยHCหรอCPHจ�านวน26รายเปน

เวลา3.8ปพบวารอยละ42ของผปวยลดขนาดของยา

ลงประมาณรอยละ56เพอคมอาการปวดศรษะ

อยางไรกตามการใช Indomethacin ในขนาดสง

อยางตอเนองจะท�าใหมปญหากบระบบทางเดนอาหาร

หรอระบบไตท�าใหตองใชขนาดใหนอยทสด หรอหยด

เปนชวงๆนอกจากนยงมรายงานของอาการปวดศรษะ

ทเกดขนภายหลงจากทได Indomethacin (Indometh-

acin induced headache) โดยทยงไมทราบกลไกท

ชดเจน24

สรป

จากทกลาวมาจะเหนไดวาแมวาHCจะเปนโรคท

พบไดไมบอยแตกมความคลายคลงกบโรคปวดศรษะท

พบไดบอยกวามากHCเปนโรคทการรกษาทจ�าเพาะซง

กจะท�าใหผปวยมคณภาพชวตทดหากไดรบการวนจฉย

และรกษาทถกตอง

เอกสารอางอง1. EvansRW,MimicsM.Headache2015;55:313-22.

2. LaiTH,FuhJL,WangSJ.Cranialautonomicsymptomsin

migraine: characteristics and comparisonwith cluster

headache.JNeurolNeurosurgPsychiatry2009;80:1116-

9.

3. GuvenH,CillilerAE.ComogluSS.Unilateralcranialauto-

nomicsymptomsinpatientswithmigraine.ActaNeurolBelg

2013;113:237-42.

4. RiescoN,PerezAI,VeranoL,etal.Prevalenceofcranial

autonomicparasympatheticsymptomsinchronicmigraine:

Usefulnessofanewscale.Cephalalgia2016;36:346-50.


5. BarbantiP,AuriliaC,DallArmiV,etal.Thephenotypeof

migraine with unilateral cranial autonomic symptoms

documents increasedperipheral and central trigeminal

sensitization.Acaseseriesof757patients.Cephalalgia

2016;Feb8.pii:0333102416630579.[Epubaheadofprint]

6. PeresMF,SiowHC,RozenTD.Hemicraniacontinuawith

aura.Cephalalgia2002;22:246-8.

7. CittadiniE,GoadsbyPJ.Hemicraniacontinua:aclinical

study of 39patientswith diagnostic implications.Brain

2010;133:1973-86.

8. CittadiniE,GoadsbyPJ.Updateonhemicraniacontinua:

CurrPainHeadacheRep2011;15:51-6.

9. VanderPluymJ.Indomethacin-responsiveheadaches.Curr

NeurolNeurosciRep2015;15:516.

10. MatharuMS,CohenAS,McGonigleDJ, et al. Posterior

hypothalamicandbrainstemactivationinhemicraniacon-

tinua.Headache2004;44:747-61.

11. DuZY,LiXY.Inhibitoryeffectsof indomethacinoninter-

leukin-1andnitricoxideproductioninratmicrogliainvitro.

IntJImmunopharmacol1999;21:219-25.

12. GantenbeinAR,SarikayaH,RiedererF,etal.Postoperative

hemicraniacontinua-likeheadache-acaseseries.JHead-

achePain2015;16:526.

13. EvansRW,LayCL.Posttraumatic hemicrania continua?

Headache2000;40:761-2.

14. MathewT,BadachiS,SarmaGR,etal.Cerebralvenous

thrombosismasqueradingashemicraniacontinua.Neurol

India2014:62:556-7.

15. DeLangeJM,RobertsonCE,KreckeKN,etal.Acasereport

of hemicrania continua-like headachedue to ipsilateral

inflammatory orbital pseudotumor.Headache 2014; 54:

1541-2.

16. PrakashS,ShahND,SoniRK.Secondaryhemicraniacon-

tinua:Case reportsanda literature review.JNeurolSci

2009;280:29-34.

17. RobbinsMS,GrosvergBM.Hemicraniacontinua-likehead-

ache frommetastatic lungcancer.Headache2010; 50:

1055-6.

18. SjaastadO,SpieringsEL.Hemicraniacontinua: another

headacheabsolutelyresponsivetoindomethacin.Cepha-

lalgia1984;4:65-70.

19. PrakashS,GolwalaP.Aproposalforrevisionofhemicrania

continuadiagnosticcriteriabasedoncriticalanalysisof62

patients.Cephalalgia2012;32:860-8.

20. FantiniJ,KoscicaN,ZorzonM,etal.Hemicraniacontinua

withvisualaurasuccessfullytreatedwithacombinationof

indomethacinandtopiramate.NeurolSci2015;36:643-4.

21. KhalilM,AhmedF.Hemicrania continua responsive to

botulinumtoxintypea:acasereport.Headache2013;53:

831-3.

22. MillerS,CorreiaF,LagrataS,etal.OnabotulinumtoxinAfor

hemicraniacontinua:openlabelexperiencein9patients.

JHeadachePain2015;16:19.

23. KikuiS,MiyaharaJ,KashiwayaY,etal.Successfultreat-

mentofhemicraniacontinuawithacombinationoflow-dose

indomethacin and pregabalin: a case report]. Rinsho

Shinkeigaku2014;54:824-6.

24. JurgensTP,SchulteLH,MayA.Indomethacin-induced

denovoheadacheinhemicraniacontinua--fightingfirewith

fire?Cephalalgia2013;33:1203-5.



ภก. วสรตน สงวรณ

หนวยแพยา โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

e-mail: [email protected]

บทน�า

การแพ ยากนชกในกล มทม โครงสร าง เป น

aromaticringมกพบรายงานการแพทเปนอาการแพยา

รนแรง(severeadversedrugeruption)เชนStevens-

Johnsonsyndrome(SJS),ToxicEpidermalNecrol-

ysis (TEN)และDrugHypersensitivity Syndrome

(DHS)หรอDrugRashwithEosinophiliaandSys-

temicSymptoms(DRESS)ซงมการศกษาพบวาการ

แพยาดงกลาวมความสมพนธกบ human leukocyte

antigen(HLA)allelesบนโครโมโซมคท61ของมนษย

น�าไปสการคาดการณความเสยงในการเกดอาการแพยา

ทรนแรงในยากนชกบางตวได ซงในปจจบนยากนชกท

พบวาความสมพนธกบยนHLA-B*1502ไดแกยาcar-

bamazepine,oxcarbazepine,phenytoinและlamo-

trigineท�าใหปจจบนเรมมการตรวจคดกรองหายนHLA-

B*1502 ในผปวยทจะตองใชยาดงกลาวกอนเรมการ

รกษาเพอลดความเสยงในการเกดอาการแพยาทรนแรง

บทความนจงไดรวบรวมการศกษาเกยวความสมพนธ

ของยนHLA-B*1502 กบการแพยากลมยากนชก ใน

ประชากรไทยหรอประชากรทมลกษณะทางพนธกรรม

ใกลเคยงกน เพอเปนขอมลในการสรางแนวทางการเฝา

ระวงหรอลดความเสยงการเกดอาการแพยาทรนแรงตอ

ยากนชกในอนาคต

ความสมพนธ ร ะหว าง เชอชาตกบยน HLA-B*1502

จากการศกษาทผานมาพบวายนHLA-B*1502ม

ความสมพนธกบการแพยาcarbamazepineทมอาการ

แสดงเปนSJSและTENอยางมากในกลมเชอชาตแถบ

เอเชยไดแกไตหวนจนฮนอนเดยและกลมประเทศเอเชย

ตะวนออกเฉยงใต2-4มการยนยนดวยการศกษาแบบ

meta-analysis5,6ในขณะทกลมเชอชาตเอเชยบางประเทศ

เชนญปน เกาหลกลมเชอชาตในทวปยโรปและอเมรกา

กลบไมพบความสมพนธดงกลาว4 ดงนนการตรวจคด

กรองยนHLA-B*1502กอนเรมการรกษาดวยยากนชกจง

แนะน�าใหท�าในกลมเชอชาตทมความถของยนดงกลาวสง

HLA-B*1502 AND ANTIEPILEPTIC DRUG

HYPERSENSITIVITY

ภก. วสรตน สงวรณ


ปจจบนไดมการศกษาเกบขอมลความถของยนHLA-B*1502พบวามความแตกตางกนในระหวางเชอชาตของ

ประชากรทวโลกแสดงดงตารางท1

ตารางท 1แสดงความถของยนHLA-B*1502ในประชากรทวโลก7

กลมเชอชาต ความถของยน HLA-B*1502 ทตรวจพบ (รอยละ)

ญปน 0.001

เกาหล 0.002

จนฮน 0.019-0.124

ไทย 0.061-0.085

อนเดย 0.060

กลมชนชาตคอรเคเชยน 0

ความสมพนธของยน HLA กบการแพทเปนอาการแพยารนแรง

ปจจบนกลไกการแพยาทท�าใหเกดการตอบสนอง

ทางระบบภมคมกนทแสดงอาการแพยารนแรงนนยงไม

ทราบแนชดโดยสวนใหญแลวการเกดการตอบสนองทาง

ระบบภมค มกนดงกลาว มการเสนอกลไกการเกดไว

2แบบ

แบบแรกคอ การทยา หรอ อนพนธของยานนๆ

เขาไปใหรางกายแลวเกดการสรางพนธะโควาเลนท กบ

โปรตนหรอโพลเปปไทด กลายเปนเฮปเทน (heptan)

หรอโปรเฮปเทน(proheptan)กรณทเกดจากอนพนธของ

ยา แลวเกดการน�าเสนอแอนตเจนใหแก T cell ผาน

majorhistocompatibilitycomplex(MHC)ทบนอยบน

ผวของantigenpresentingcellเรยกวาhapten-pro-

heptenconcept โดยทกลไกลกษณะนจะตองใชระยะ

เวลา(lagtime)1-3สปดาหหรอ2-3เดอนในยาบาง

ชนด ในระหวางท antigenpresentingcellท�าการสง

เฮปเทนหรอโปรเฮปเทนไปทMHC

สวนแบบทสองเรยกวาp-iconcept(pharmaco-

logicalinteractionofdrugswithimmunereceptors)

เกดจากการทยาไปจบกบMHCทผวของantigenpre-

sentingcellแลวเกดการกระตนTcellทTcellrecep-

tor(TCR)ไดโดยตรงโดยไมตองผานการสรางพนธะโค

วาเลนทกบโปรตน ซงจะใชระยะเวลาเรวกวากลไกแบบ

แรกโดยทกลไกทงสองแบบตองอาศยTCRและMHC

ทจ�าเพาะตอยานนๆ8 ดงรปท 1ซงภายในMHCจะม

HLAทคอยควบคมการตอบสนองทางภมคมกนทจ�าเพาะ

ของมนษย1

รปท 1 แสดงกลไกการแพยาแบบ hapten-prohepten concept และ p-i concept8

โดยในค.ศ.2007Yangและคณะไดมการศกษา

ในหลอดทดลอง เพอศกษาลกษณะการสรางพนธะ

ระหวางยาcarbamazepineและmetaboliteกบยน

HLA-B*1502พบวายาcarbamazepineและmetabo-

liteไมไดสรางพนธะcovalentกบยนHLA-B*1502ใน

ผปวยทแพยา carbamazepineทมอาการแสดงแบบ


SJSหรอTENจากผลการศกษาดงกลาวจงเชอวากลไก

การแพยาcarbamazepineมแนวโนมเปนp-iconcept

มากกวา9อยางไรกตามผลจากการศกษานไมไดอธบาย

ผปวยทแพยาcarbamazepineทมอาการแบบSJSหรอ

TENทตรวจไมพบยนHLA-B*1502จงเปนไปไดวากลไก

การแพยาcarbamazepineนนอาจมมากกวาหนงแบบ

ความสมพนธของHLA-B*1502กบการแพยากลมยา

กนชก

Carbamazepine

ในค.ศ.2004Chungและคณะไดเสนอผลการ

ศกษาแบบcase-controlทพบวายนHLA-B*1502ม

ความสมพนธอยางมากกบการแพยาcarbamazepine

ทมอาการแสดงแบบSJSหรอ TEN ในชาวจนฮน ใน

ประเทศไตหวน กลาวคอพบวา ผ ปวยทแพยา car-

bamazepineทมอาการแสดงแบบSJSหรอTENทก

คนถกตรวจพบวามยนHLA-B*1502(sensitivity100%

และspecificity97%)10ตอมาในค.ศ.2006Hungและ

คณะกไดผลการศกษาในทศทางเดยวกนในกลมชาวจน

ฮน ทอาศยอยในฮองกงและประเทศจน หรอชาวจนท

อาศยอยในประเทศสหรฐอเมรกา11และในค.ศ. 2010

Tassaneeyakul และคณะ ไดท�าการศกษาแบบ

case-controlเพอหาความสมพนธของยนHLA-B*1502

กบการแพยาcarbamazepine ในประชาการไทย โดย

น�าผปวยทสงสยแพยาcarbamazepineทมอาการแสดง

แบบSJSหรอTENภายในระยะเวลา3เดอนหลงเรม

การรกษาจ�านวน 42คน เปรยบเทยบกบกลมควบคม

จ�านวน 42คนทใชยา carbamazepineมานานกวา

6 เดอนแลวไมพบอาการไมพงประสงคจากยาพบวา

ผปวยทแพยา carbamazepineทมอาการแสดงแบบ

SJSหรอTEN37ใน42คนถกตรวจพบวามยนHLA-

B*1502(sensitivity88.10%)12นอกจากนยงมการศกษา

แบบmeta-analysisยนยนถงความสมพนธนพบวาทง

ชาวจนฮน และประชากรในกลมประเทศในแถบเอเชย

ตะวนออกเฉยงใตลวนแตพบความสมพนธของยนHLA-

B*1502กบการแพยาcarbamazepineทงสน5,6ดงนน

จากขอมลในปจจบนจงอาจสรปไดวายนHLA-B*1502

มความสมพนธอยางมากกบการแพยาcarbamazepine

ทมอาการแสดงแบบSJSหรอ TEN ในกลมประชากร

ไทย

ตอมาไดมการศกษาในหลอดทดลองโดยWeiและ

คณะ พบวาความสามารถในการจบของยา car-

bamazepineและอนพนธกบยนHLA-B*1502รวมถง

การตอบสนองของระบบภมคมกนสมพนธกบความเขม

ขนของยาและต�าแหนงโครงสราง5-carboxamideทตอ

กบtricyclicringในโมเลกลยาอาจเปนสวนส�าคญทใช

จบกบยนHLA-B*150213

นอกจากนในผปวยทแพยาcarbamazepineทม

อาการแสดงแบบSJSหรอTENบางรายนนแมตรวจ

ไมพบยนHLA-B*1502แตพบยนอนทอยในHLA-B75

serotypeเชนเดยวกบยนHLA-B*1502ไดแกยนHLA-

B*1508,HLA-B*1511และHLA-B*1518ซงทางWei

และคณะคาดวาอาจเปนเพราะยนดงกลาวมการเรยง

ตวของกรดอะมโนทคลายกบยนHLA-B*1502มากจง

อาจมผลกระตนใหเกดการแพยา carbamazepine ได

เชนเดยวกบยนHLA-B*150213โดยในประชากรไทยพบ

ยนHLA-B*1508และHLA-B*1511ดวยเชนกนโดยม

ความถอยท0.01%7

ในทางกลบกนผลการศกษาในกลมประชากรทาง

ทวปยโรปอเมรกาเหนอหรอแมแตบางประเทศในทวป

เอเชย เชนญปน หรอ เกาหล กลบไมพบความความ

สมพนธในลกษณะดงกลาว4, 14,15 ซงเหตผลทน�ามา

อธบายถงผลการศกษาในกลมเชอชาต หรอประชากรท

ไมพบความสมพนธของยนHLA-B*1502กบการแพยา

carbamazepine อาจมาจากความถของยน HLA-

B*1502ทพบในกลมเชอชาตหรอประชากรเหลานนดง

ขอมลทน�าเสนอมาแลวขางตน

ยากนชกอนๆ

ยากนชกในกลมทมโครงสรางหลกเปน aromatic

ringเชนยาcarbamazepine,phenytoin,phenobarbti-

tal,oxcabazepineและlamotrigineสามารถมarene

oxidemetaboliteไดซงพบการแพขามกน(cross-re-

activity)กนไดสง16,17ในค.ศ.2010Hungและคณะได

ศกษาความสมพนธของยนHLA-B*1502กบความเสยง

ตอการแพยาในกลมยากนชกทมโครงสรางหลกเปนaro-


maticในชาวจนฮนพบวายาphenytoin,lamotrigine,

และoxcabazepineมความสมพนธตอการแพยาแบบ

SJSหรอTENทรอยละ30.8,33และ100ตามล�าดบ18

ซงตอมาCheungและคณะไดท�าการศกษาแบบmeta-

analysisในค.ศ.2013พบวายนHLA-B*1502มความ

สมพนธกบการแพยาphenytoinทมอาการแสดงแบบ

SJSหรอTENอยางมนยส�าคญเชนกน (รอยละ46.7)

แตไมสงเทากบยา carbamazepine (รอยละ 92.3)19

ขณะทการศกษาในประชากรไทยในค.ศ.2008ทท�าโดย

Locharernkulและคณะพบวาผปวยในการศกษาทกคน

ทแพยาphenytoinทมอาการแสดงแบบSJSถกตรวจ

พบวามยนHLA-B*150220

ขอสรปและการอภปราย

จากการศกษาในปจจบนพบวายนHLA-B*1502

มความสมพนธอยางมากกบการแพยาcarbamazepine

ทมอาการแสดงแบบSJSหรอTENในชาวจนฮนและ

ประชากรในทวปเอเชยใตและตะวนออกเฉยงใตโดยใน

ประชากรไทยม sensitivity อยทรอยละ88.10ซงจาก

ขอมลดงกลาวนในค.ศ.2007ทางองคการอาหารและ

ยาของประเทศสหรฐอเมรกา แนะน�าใหมการตรวจคด

กรองหายน HLA-B*1502 กอนเรมการรกษาดวยยา

carbamazepine ในประชากรทวปเอเชย โดยเฉพาะ

เอเชยตะวนออกเฉยงใตโดยตามClinicalPharmaco-

geneticsImplementationConsortium(CPIC)guide-

lineไดระบวาในผปวยทตรวจพบยนHLA-B*1502กอน

เรมยาcarbamazepineแนะน�าใหหลกเลยงไปใชยากน

ชกตวอน ในขณะทผปวยทใชยา carbamazepineมา

นานกวา 3 เดอนแลวมการตรวจพบยนHLA-B*1502

ภายหลงอาจสามารถใชยาcarbamazepineตอไปได

หากมความจ�าเปน เนองจากโดยสวนใหญการแพยา

carbamazepineทมอาการแสดงแบบSJSหรอ TEN

มกเกดภายใน3เดอนแรกของการใชยาแตอยางไรกตาม

ยงตองมการเผาระวงการแพยาตอไปเนองจากมการพบ

ผปวยบางสวนทแพยาcarbamazepineหลงใชไปนาน

มากกวา 3 เดอน21 ส�าหรบผปวยทตรวจคดกรองไมพบ

ยนHLA-B*1502ยงคงตองมการตดตามอาการไมพง

ประสงคจากยา carbamazepineตอไป เนองจากยน

HLA-B*1502 แสดงความสมพนธกบการแพยา car-

bamazepine ทมอาการแสดงแบบ SJS หรอ TEN

เทานนและการแพยาดงกลาวสามารถเกดไดจากกลไก

อนทไมเกยวของกบยนHLA-B*1502ไดเชนกนดงทได

กลาวแลวขางตน

ตอในปพ.ศ.2556ไดมงานวจยประเมนความคม

คาทางการแพทยของการใหบรการการตรวจคดกรองยน

HLA-B*1502เพอเลยงการแพยาcarbamazepineทม

อาการแสดงแบบSJSหรอ TEN ในประเทศไทย โดย

เภสชกรวรญญารตนวภาพงษและคณะพบวาตรวจคด

กรองยนHLA-B*1502มแนวโนมคมคาในกรณของการ

ตรวจคดกรองกอนใหยา carbamazepine แกผปวย

ภาวะปวดทเกยวเนองกบระบบประสาทแตอยางไรกตาม

ไดมการเสนอแนะใหมการตรวจคดกรองในกลมผปวย

โรคลมชกดวย เพอไมใหเกดความไมเปนธรรมในระบบ

สขภาพและความขดแยงในทางปฏบต22

ในปจจบนประเทศไทยยงไมพบแนวทางการปฏบต

ส�าหรบการตรวจคดกรองยนHLA-B*1502ทชดเจนซง

การตรวจคดกรองยนHLA-B*1502 ของโรงพยาบาล

ศรราชจะขนอยกบดลพนจของแพทยผท�าการรกษาหรอ

ตามนโยบายของภาควชานนๆ โดยมหนวยอณพนธ

ศาสตรสถานสงเสรมการวจยคณะแพทยศาสตรศรราช

พยาบาลเปนผรบผดชอบในการทดสอบนอกจากนกรม

วทยาศาสตรการแพทยและหองปฏบตการของโรง

พยาบาลมหาวทยาลยบางแหงไดแกหองปฏบตการของ

ภาควชาเภสชวทยาคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลย

ขอนแกน หองปฏบตการอมมโนวทยา โรงพยาบาล

จฬาลงกรณ หองปฏบตการเภสชพนธศาสตรและการ

รกษาเฉพาะบคคล โรงพยาบาลรามาธบด ไดเปดให

บรการตรวจทางดานเภสชพนธศาสตรรวมถงการตรวจ

คดกรองยนHLA-B*1502เชนกน22

ส�าหรบยากนชกตวอนมเพยงphenytoin เทานน

ทมการศกษาแบบmeta-analysisถงความสมพนธของ

ยนHLA-B*1502กบการแพยาทมอาการแสดงแบบSJS

หรอTENอยางมนยส�าคญแตsensitivityไมสงเทากบ

ยาcarbamazepineอาจเปนเพราะยาphenytoinไมม


โครงสรางทเปน 5-carboxamide เหมอนยา car-

bamazepineโดยในปจจบนยงไมมการแนะน�าใหมการ

ตรวจคดกรองยนHLA-B*1502 ในผปวยทจะเรมใชยา

ดงกลาว เนองจากการศกษาทเกยวของและจ�านวนผท

เขารวมการศกษายงมคอนขางนอย อยางไรกตาม ใน

ค.ศ. 2008 ทางองคการอาหารและยาของประเทศ

สหรฐอเมรกาไดมการเพมเตมค�าแนะน�าเกยวกบการ

ตรวจคดกรองยนHLA-B*1502 โดยใหหลกเลยงการ

เลอกใชยาphenytoinหรอfosphenytoinเปนทางเลอก

แทนยาcarbamazepineในผปวยทตรวจพบยนHLA-

B*150223เชนเดยวกบยาoxcarbazepineเนองจากตว

ยามโครงสรางคลายกบยาcarbamazepineและมการ

ศกษาวาอาจความสมพนธของยนHLA-B*1502กบการ

แพยาทมอาการแสดงแบบSJSหรอTENได

จากขอมลความสมพนธระหวางยนHLA-B*1502

กบการแพยากนชกทมอาการรนแรงในปจจบนมเพยง

ยาcarbamazepineทพบวามความสมพนธอยางชดเจน

ซงทางผเขยนมความเหนวาควรมการตรวจหายนHLA-

B*1502 ในผปวยเอเชยทกราย ทตองเรมใชยา car-

bamazepineแตอยางไรกตามผปวยบางรายตองเสยคา

ใชจายเอง เนองจากปจจบนการตรวจหายน HLA-

B*1502ยงไมครอบคลมในสทธการรกษาบางประเภท

จงอาจเปนขอจ�ากดในทางปฏบตสวนยากนชกอนยงตอง

มการศกษาในอนาคตตอไปโดยยากนชกทอาจพจารณา

เลอกเปนยาทดแทนในผปวยทตรวจพบยนHLA-B*1502

ทคอนขางปลอดภยคอยากนชกในกลมทไมมโครงสราง

หลกเปนaromaticringไดแกยาvalproicacid,leveti-

racetamหรอtopiramateทปจจบนยงไมมขอมลในดาน

ความสมพนธของการแพยากบยนHLA-B*1502

Reference1. SunY,XiY.AssociationbetweenHLAgenepolymorphism

andantiepilepticdrugs-inducedcutaneousadversereac-

tions.InTech2014:247-55.

2. ChungWH,HungSI,Yang jy,etal.Medicalgenetics:a

markerforStevens-Johnsonsyndrome.Nature2004;428:

486.

3. ManCB,KwanP,BaumL,etal.AssociationbetweenHLA-

B*1502alleleandantiepilepticdrugs-inducedcutaneous

reactionsinHanChinese.Epilepsia2007;48:1015-8.

4. ChungWH,HungSI.Recentadvancesinthegeneticsand

immunologyofStevens-Johnsonsyndromeandtoxicepi-

dermalnecrolysis.JDermatolSci2012;66:190-6.

5. YipVL,MarsonAG,JorgensonAL,etal.HLAgenotypeand

carbamazepine-inducedcutaneous adversedrug reac-

tions:asystematicreview.ClinPharmacolTher2012;92:

757-65.

6. TangamornsuksanW,ChaiyakunaprukN,SomkruaR,et

al.RelationshipbetweentheHLA-B*1502alleleandcar-

bamazepine-induced Stevens-Johnson syndrome and

toxicepidermalnecrolysis:asystematicreviewandmeta-

analysis.JAMADermatol2013;149:1025-32.

7. MiddletonD,MenchacaL,RoodH,etal.Newallele fre-

quencydatabase:http://www.allelefrequencies.net.Tissue

Antigens2003;61:403–7.

8. BharadwajM,IllingP,TheodossisA,etal.Drughypersen-

sitivityandhumanleukocyteantigensofthemajorhisto-

compatibilitycomplex.AnnuRevPharmacolToxicol2012;

52:401–31.

9. YangCW,HungSI,JuoCG,etal.HLA-B*1502-boundpep-

tides:implicationsforthepathogenesisofcarbamazepine-

inducedStevens-Johnsonsyndrome.JAllergyClinImmunol

2007;120:870-7.

10. ChungWH,HungSI,HongHS,etal.Medicalgenetics:a

marker for Stevens-Johnson syndrome. Nature 2004;

428:486.

11. HungSI,ChungWH,JeeSH,etal.Geneticsusceptibility

tocarbamazepine-inducedcutaneousadversedrugreac-

tions.PharmacogenetGenomics2006;16:297–306.

12. TassaneeyakulW,TiamkaoS,JantararoungtongT,etal.As-

sociation betweenHLA-B*1502 and carbamazepine-in-

ducedseverecutaneousadversedrugreactionsinaThai

population.Epilepsia2010;51:926–30.

13. WeiCY,ChungWH,HuangHW,etal.Directinteraction

betweenHLA-Bandcarbamazepineactivates T cells in

patientswithStevens-Johnson syndrome. JAllergyClin

Immunol2012;129:1562-9.

14. LonjouC,ThomasL,BorotN,etal.RegiSCARGroup.A

EuropeanstudyofHLA-B inStevens-Johnsonsyndrome

and toxic epidermal necrolysis related to five high-risk

drugs.PharmacogenetGenomics2008;18:99–107.

15. UetaM,SotozonoC,InatomiT,etal.HLAclass I and II

genepolymorphisms inStevens-Johnsonsyndromewith


ocularcomplicationsinJapanese.MolVis2008;14:550–5.

16. SierraNM,GarciaB,MarcoJ,etal.Crosshypersensitivity

syndromebetweenphenytoinandcarbamazepine.Pharm

WorldSci2005;24:170–4.

17. RomanoA,PettinatoR,AndrioloM,etal.Hypersensitivity

toaromaticaniticonvulsants:invivoandinvitrocrossre-

activitystudies.CurrPharmDes2006;12:3372–81.

18. HungSI,ChungWH,LiuZS,etal.Commonriskallele in

aromaticantiepileptic-drug induced Stevens-Johnson

syndromeandtoxicepidermalnecrolysisinHanChinese.

Pharmacogenomics2010;11:349-56.

19. CheungYK,ChengSH,ChanEJ,etal.HLA-Ballelesas-sociatedwith severe cutaneous reactions toantiepilep-

ticdrugsinHanChinese.Epilepsia2013;54:1307-14.

20. Locharernkul C,Loplumlert J,Limotai C, et al. Car-

bamazepineandphenytoininduced Stevens-Johnson

syndrome is associatedwithHLA-B*1502 allele in Thai

population.Epilepsia2008;49:2087-91.

21. LeckbandSG,KelsoeJR,DunnenbergerHM,etal.Clinical

PharmacogeneticsImplementationConsortiumguidelines

forHLA-B genotype andcarbamazepine dosing. Clin

PharmacolTher2013;94:324-8.

22. วรญญารตนวภาพงษ,ธนญญาคพทกษขจร,นยนาประดษฐ

สทธกรและคณะ.การประเมนความคมคาทางการแพทยของการ

ใหบรการตรวจคดกรองยนHLA-B*1502 เพอหลกเลยงการเกด

ผนแพยาชนดกลมอาการStevens-Johnsonsyndrome(SJS)

และ toxic epidermal necrolysis (TEN) จากยา car-

bamazepine. รายงานการวจยโครงการประเมนเทคโนโลยและ

นโยบายดานสขภาพ2556:1-81.

23. ChengCY,SuSC,ChenCH,etal.HLAassociationsand

clinicalimplicationsinT-cellmediateddrughypersensitiv-

ityreactions:anupdatedreview.JImmunolRes2014:1-8.


Abstract:

Objective: To determine the prevalence of

excessivedaytimesleepiness (EDS) indementia

patientsatMaharatNakhonRatchasimaHospital

(MNRH) and identify the associated factors that

mightbecorrelatedwiththiscondition.

Material and Method:Across-sectionalstudy

amongdementiapatientsatMemoryclinic,MNRH

wasperformedbetweenJanuary-June2014.The

demographicsdatasuchasage,sex,typeofde-

mentia, cognitive status, neuropsychiatric symp-

tomsandmedicationswerecollected.TheEDSwas

evaluated by using Epworth Sleepiness Scale

(ESS).

Results:Sixty-sixdementiapatientswereen-

rolled in the study. Themeanagewas73.3±7.7

years and50%of thepatientswereAlzheimer’s

disease.AccordingtoESS,theaveragescorewas

6.3±5.2pointsand22.7%ofthepatientshadEDS.

TheEDSassociatedwiththeseverityofcognitive

impairment;whereasage,sex,durationofdisease,

typeofdementiaandpresenceofneuropsychiatric

symptomswerenotcorrelatedwiththiscondition.

Conclusion:TheprevalenceofEDSinThaidemen-

tiapatientsatMNRHwas22.7%.Thisconditionmay

associatewiththeseverityofcognitiveimpairment.

Key words:Excessivedaytimesleepiness,Thai

Dementiapatients.

Introduction:

Dementiaisoneofgrowingpublichealthprob-

lemsinmanycountriesincludingThailand.InThailand,

thestudy inover60-years-oldagedpopulationhas

beenreportedthat theprevalenceofdementiawas

11.4%(8%inmaleand13.9%infemale)1.

Pawut Mekawichai , Surin Saetang

Department of Medicine, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital,

Nakhon Ratchasima Province, Thailand, 30000

Correspondence :

Pawut Mekawichai

Department of Medicine, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital,

Nakhon Ratchasima Province, THAILAND 30000

Tel 081-878-5168, Fax 66 (044)-293-044

Email: [email protected]

EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS IN THAI

DEMENTIA PATIENTS: A CROSS-SECTIONAL

STUDY

Pawut Mekawichai , Surin Saetang


Dementiaisaprogressiveneurodegenerative

disease.Thissyndromecompoundsofthreemajor

presentations,declineincognitivefunction(mem-

ory),functionalactivitiesimpairmentanddevelop-

mentofneuropsychiatricsymptoms(NPS).Sleep

abnormalitiesisoneofthecommonNPSindemen-

tia patients. These problems include insomnia,

snoring,sleepwalking,excessivedaytimesleepi-

ness(EDS),difficultyinfallingsleep,etc2.Moreover,

several cross-sectional studies have reportedan

associationbetweensleepdisturbanceandcogni-

tive impairment, especially EDS3-6. In generally,

prevalenceofEDSindementiapatientsvariesfrom

about18-43%4,5;butinThailand,thisdatahavenot

beenreported.Thestudyaimedtodeterminethe

prevalenceofEDSandidentifytheassociatedfac-

torsthatmightbecorrelatedwiththisconditionin

ThaidementiapatientsatMemoryClinic,Maharat

NakhonRatchasimaHospital(MNRH),andtheterti-

arycarehospitalinnorth-easternregionofThailand.

Material and Methods:

Thisisacross-sectionalstudyinalldementia

subjectswhoparticipatedatMemoryclinic,MNRH

betweenJanuaryandJune2014.Everypatientwas

diagnosedasdementiafromneurologistaccording

toDSM-IV-Rcriteria7.

Afterinformconsentwasobtained.Thebase-

linecharacterssuchasage,sex,typeofdementia

(classified asAlzheimer’s disease (AD), vascular

dementia, Parkinson’s diseasedementia,mixed

dementia),durationoftreatment,currentcognitive

statusandmedicationswhichcommonlyassociate

withEDS(includingantipsychoticagent,sedative

agent,antidepressantandanticholinergicagent)(8)

thatwascurrently used in lastmonthbefore the

enrollmentwerecollected.

Eachsubjectwasinterviewedbywell-trained

nursetoassessthecognitiveperformancebyusing

Thai-Mini-Mental StateExamination (TMSE). This

testwasproved tobeequivalent toMiniMental

StateExamination (MMSE) from theprevious re-

search9. The neuropsychiatric symptomswere

evaluatedaccordingtoNeuropsychiatricInventory

(NPI)10.NPIisawidelyacceptedmeasureofNPS

in patientswith cognitive impairment. It collects

informationonsymptomsduringthepastmonthin

12domains: delusions, hallucinations, agitation,

depression,anxiety,euphoria,apathy,disinhibition,

irritability,aberrantmotorbehaviors,nighttimebe-

haviorandeatingproblems.

Inthestudy,EpworthSleepinessScale(ESS)

questionnairewas completed by patient’s car-

egiver for evaluating the symptoms of daytime

sleepinessineachpatient.Thistestisastandard

test for determining symptomof daytime sleepi-

ness11andreferredinThailanguagefromtheprevi-

ousstudy12.Thistestcompoundswitheightsimple

questions about chance of daytime sleepiness.

Each item is rated from 0-3 point depends on

chanceofdaytime sleepiness (0=never, 1=infre-

quent(oncepermonthorless),2=occasionally(up

toonceperweek),3=frequently(morethanonce

perweek).EDSwasdefinedasESSscoremore

than12points.Thestudyprotocolwasapproved

byMNRHInstitutionalReviewBoardinaccordance

withethicalstandardsonhumanexperimentation

andwiththeHelsinkiDeclaration.

Statistical analysis:

Thedatawereexpressedasmeanandstandard

deviationforcontinuousvariableswithnormaldistri-

bution(accordingtoKolmogorov-Smirnovtest)and

asmedianandrangesfornon-parametricdistribution.


Categoricaldatawereexpressedasfrequencyand

percentage.Toidentifytheassociatedfactorswith

EDS,allbaselinecharacterswereanalyzedbyusing

studentt-testorMan-WhitneyUtestandChi-squares

testorFischer-exacttestasappropriate.Thesignifi-

cancelevelwassetatp-valuelessthan0.05.

Results:

Therewere66dementiapatientswith40fe-

males(60.6%)andmeanage±standarddeviation

of73.3±7.7yearwereenrolledinthestudy.Theage

of diagnosed dementiawas 71.0±8.3 year and

median(range)treatmentdurationwas32.5(3-92)

months.ThebaselineandcurrentTMSEscorewere

19.7±5.8and19.9±8.2pointsinthatorder.Thirty-

threepatients (50.0%)wereAlzheimer’s typede-

mentia. About half (48.5%) of the patients had

neuropsychiatricsymptom,26patients(39.4%)had

currently used of sleepmedications. The other

baselinecharactersweresummarizedintable1.

Table 1 Thebaselinecharacteristicsof66dementiapatients

Characters Mean+SD Median Range

Age-year 73.3±7.7 73.0 57-88

Ageatonset-year 71.0±8.3 71.0 22-88

Treatmentduration-month 36.8±25.9 32.5 1-92

TMSEscoreatdiagnosis-point 19.7±5.8 21.0 3.0-23.0

CurrentTMSEscore-point 19.9±8.2 22.0 0-30.0

Female:n(%) 40(60.6)

Patientwithneuropsychiatricsymptoms:n(%) 32(48.5)

Sleepmedicationusage:n(%) (39.4)

Dementiatype:n(%)

- Alzheimer’sdisease

- Vasculardementia

- Parkinson’sdiseasedementia

- Mixeddementia*

33(50.0)

16(24.2)

9(13.6)

8(12.1)

Excessivedaytimesleepiness:n(%) 15(22.7)

TMSE:Thai-Mini-MentalStateExamination,*Alzheimer’sdiseaseandvasculardementia

Fifteenpatients (22.7%)hadEDS regarding

ESS questionnaire. The patients with EDS had

lowercognitivestatusthanthatinpatientswithout

EDS (average TMSE score 14.3±8.8 points and

21.7±7.3pointsrespectively).Accordingtotable2,

thesignificantdifferenceincognitiveperformance

betweenpatientswithorwithoutEDSwasobserved

(p <0.01).Whereasage,ageatonset,sex,cogni-

tivestatusatdiagnosis,thepresenceofneuropsy-

chiatricsymptomandcurrentlyuseofsleepmedi-

cationswerenotassociatedwithEDS.


Table 2 Factorcomparisonsbetweendementiapatientswithandwithoutexcessivedaytimesleepiness

(n=66)

FactorsExcessive daytime sleepiness

With (n=15) Without (n=51) OR (95% CI) p-value

Age-year 71.5±1.6 73.8±1.1 0.30

Ageatonset-year 68.9±1.8 71.6±1.2 0.28

Treatmentduration–month 42.0(8-92) 30.0(1-86) 0.35

TMSEscoreatdiagnosis-point 17.9±6.2 20.2±5.7 0.19

CurrentTMSEscore-point 14.3±8.8 21.7±7.3 <0.01

Female-n(%) 10(25.0) 30(75.0) 1.4(0.4-4.1) 0.77

Patientwith neuropsychiatric symp-

toms:n(%)

10(31.3) 22(68.8) 2.6(0.8-8.8) 0.11

Sleepmedicationusage:n(%) 7(26.9) 19(73.1) 1.5(0.5-4.7) 0.56

Alzheimer’stypedementia:n(%) 9(27.3) 24(72.7) 1.7(0.5-5.4) 0.56

Discussion:

Patientswith cognitivedysfunctionspresent

EDSwithvariablefrequency.TheprevalenceofEDS

indementia subjects range from18-43% (in the

studywas22.7%)andsignificantlyassociatewith

cognitivedysfunction.TheseinconsistenciesofEDS

frequencyineachstudycanbeexplainedbythe

differencesinstudydesign,samplesizeandhet-

erogeneity inassessmentofcognitionandsleep

quality.Inthestudy,ESSwasusedforassessing

thesymptomofEDSbecausethisisasimpletest

whicheasilyadministratedbypatientsorcaregivers

andcandetectbothfrequencyandseverityofEDS.

Our results supported the assumption from the

previousstudiesthatEDSwasapredictorandre-

latedwithseverityofcognitivedecline3-6inhealthy

elderlyandindementiapopulation.However,this

isthecross-sectionalstudywhichwasnotenough

power toproveabout thisconclusion.The future

longitudinalstudyshouldbeconducted toclarify

thispoint.

Notonlyindementiapeoplebutalsoinothers

neurodegenerativediseasepatients,abnormal in

sleep qualities (insomnia, EDS, difficulty falling

sleep)werefrequentlyreported13,14.Whenfocuson

EDS,theprevalenceofthisconditionrangedfrom

22-29% in normal elderly5,14,15, 15-51% inParkin-

son’sdisease16andabout70%inParkinson’sdis-

easedementia17 . ThusEDSand some types of

sleepdisordercouldbeamarkerfortheprogres-

sioninsomeneurodegenerativediseasessuchas

Parkinson’sdiseaseotherthandementia.

ThebrainsofADpatients,themostcommon

subtypeofdementiaasinourpopulation,showthe

intraneuronal changes known as neurofibrillary

tangles. IntheearlystagesofAD,thispathology

canbedetectedintheentorhinalregionandbrain-

stem18,19.Theseareasinvolvetheactivityofmany

neurotransmittersystemsthatinnervatethecerebral


cortex20.Fromthisreason,severalneurotransmitter

systemswhichhaveamainroleinthemaintaining

normalsleep-wakecyclesuchascholinergic,no-

radrenergicandserotoninergicsystem21mightbe

damagedinearlystageofAD.Additionally,amy-

loid-beta, themajorpathology inAlzheimer’sdis-

easehasbidirectionalassociatedwithsleep-wake

cycle22.Theshortsleepdurationandreducequal-

ityof sleephavebeen relatedwithand increase

burden of amyloid-beta accumulation in elderly

people23.Increasedamyloid-betahasbeenrelated

to increasewakefulness andalter sleeppattern.

Thus,poorsleepqualitymightbepromotethein-

flammationanddegenerationofneuron,especially

in hippocampal area (key area of learning and

memoryprocess)24,25.Thesewouldapossibleex-

planationhowEDSmaybeconsideredasanearly

predictor for cognitivedeclineparticularly inde-

mentiapatients.

Otherthanthecognitiveimpairment,thereare

many neuropsychiatric problems have been in-

volvedinAD.Thus,EDSwaspreviousreportedto

beassociatedwithdepressionandsomeneuropsy-

chiatricsymptoms26.However,thisstudyfailedto

exhibitthisassociationduetothesmallsamplesize.

Thereweresomemajorlimitationsinthestudy.

First,severalconditionswhichmayaffectdaytime

somnolenceandincreasetheprevalenceofEDS

suchasmedicalillness,alcoholused,caffeineused

andenvironmentaleffect,apathy,nocturnalsymp-

tomsandqualityofnighttimesleepwerenotevalu-

atedinthestudy.Second,thestudywasperformed

inout-patientsubjectsintertiarycarehospital,the

resultsmaybedifferenceifweconductthestudy

incommunityorday-caresubjects.Finally,thesmall

samplesizewhichnotenoughpowertodetermine

therelationshipbetweentypeofneuropsychiatric

symptoms,typeofdementiaandEDS.Furtherstud-

iesthatfocusontherelationshipsbetweenthese

factorsandEDSarerequired.

Conclusion:

TheprevalenceofEDSinThaidementiapa-

tientsatMNRHwas22.7%.Thisconditionassoci-

atedwiththeseverityofcognitiveimpairment.

References1. Clinicalpracticeguidelinefordementia.Nonthaburi;Pra-

satNeurologicalInstituteDepartmentofMedicalServices

MinistryofPublicHealth:2003.

2. PianiA,BrotiniS,DolsoP,BudaiR,GigliGL.Sleepdistur-

bances inelderly:asubjectiveevaluationover65.Arch

GerontolGeriatrSuppl2004;9:325-31.

3. FoleyD,MonjanA,MasakiK,RossW,HavlikR,WhiteL,et

al.Daytimesleepinessisassociatedwith3-yearincident

dementiaandcognitivedeclineinolderJapanese-Ameri-

canmen.JAmGeriatrSoc2001;49:1628-32.

4. JaussentI,BouyerJ,AncelinML,BerrC,Foubert-Samier

A,RitchieK,etal.Excessivesleepiness ispredictiveof

cognitivedeclineintheelderly.Sleep2012;35:1201-7.

5. MerlinoG,PianiA,GigliGL,CancelliI,RinaldiA,Barosel-

liA,etal.Daytimesleepinessisassociatedwithdementia

andcognitivedeclineinolderItalianadults:apopulation-

basedstudy.SleepMed2010;11:372-7.

6. GildnerTE,LiebertMA,KowalP,ChatterjiS,SnodgrassJJ.

Associationsbetweensleepduration, sleepquality, and

cognitive testperformanceamongolder adults fromsix

middleincomecountries:resultsfromtheStudyonGlobal

AgeingandAdultHealth(SAGE).JClinSleepMed2014;

10:613-21.

7. PsychiatryAssociation.Diagnosticandstatisticalmanual

ofmentaldisorderstextrevised.(DSM-IV-TR)4thedition.

Washington(DC):AmericanpsychiatricPress;2000.

8. PagelJF.Excessivedaytimesleepiness.AmFamPhysician

2009;79:391-6.

9. Train theBrainForumCommittee.ThaiMentalStateEx-

amination(TMSE).SirirajHospGaz1993;45:359-74.

10. CummingsJL,MegaM,GrayK,Rosenberg-ThompsonS,

CarusiDA,Gornbein J. TheNeuropsychiatric Inventory:

comprehensiveassessmentofpsychopathologyindemen-


tia.Neurology1994;44:2308-14.

11. JohnsMW.Anewmethodformeasuringdaytimesleepi-

ness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14:

540–5.

12. BanhiranW,AssanasenP,NopmaneejumruslersC,Meth-

eetrairutC.Epworthsleepinessscaleinobstructivesleep

disorderedbreathing:thereliabilityandvalidityoftheThai

version.SleepBreath.2011;15:571-7.

13. FoleyDJ,MonjanAA,BrownSL,SimonsickEM,Wallace

RB,BlazerDG.Sleepcomplaintsamongelderlypersons:

anepidemiologicstudyofthreecommunities.Sleep1995;

18:425-32.

14. WolkoveN,ElkholyO,BaltzanM,PalayewM.Sleepand

aging:1.Sleepdisorderscommonlyfoundinolderpeople.

CMAJ2007;176:1299-304.

15. WhitneyCW,EnrightPL,NewmanAB,BonekatW,FoleyD,

QuanSF.Correlatesofdaytimesleepinessin4578elderly

persons:theCardiovascularHealthStudy.Sleep1998;21:

27-36.

16. HobsonDE,LangAE,MartinWR,RazmyA,RivestJ,Flem-

ing J. Excessivedaytime sleepiness and sudden-onset

sleep in Parkinsondisease: a survey by theCanadian

MovementDisordersGroup.JAMA2002;287:455-3.

17. GuarnieriB,AdorniF,MusiccoM,AppollonioI,BonanniE,

CaffarraP,etal.Prevalenceofsleepdisturbancesinmild

cognitive impairment anddementingdisorders: amulti-

centerItalianclinicalcross-sectionalstudyon431patients.

DementGeriatrCognDisord2012;33:50-8.

18. BraakH,BraakE.StagingofAlzheimer’sdisease-related

neurofibrillarychanges.NeurobiolAging1995;16:271-8.

19. RubU,SchultzC,DelTrediciK,BraakH.Earlyinvolvement

ofthetegmentopontinereticularnucleusduringtheevolu-

tionofAlzheimer’sdisease-relatedcytoskeletalpathology.

BrainRes2001;908:107-12.

20. JonesBE.Activity,modulationandroleofbasalforebrain

cholinergicneuronsinnervatingthecerebralcortex.Prog

BrainRes2004;145:157–69.

21. SarterM,BrunoJP.Cognitivefunctionsofcorticalacetyl-

choline:towardaunifyinghypothesis.BrainRes1997;23:

28–46.

22. Ju YE, LuceyBP,HoltzmanDM. Sleep andAlzheimer

diseasepathology abidirectional relationship.NatRev

Neurol2014;10:115-9.

23. SpiraAP,GamaldoAA,AnY,WuMN,SimonsickEM,Bilgel

M,etal.Self-reportedsleepandβ-amyloiddepositionincommunity-dwellingolderadults.JAMANeurol2013;70:

1537-43.

24. ZhuB,DongY,XuZ,GompfHS,WardSA,XueZ,etal.

Sleepdisturbanceinducesneuroinflammationandimpair-

ment of learning andmemory.NeurobiolDis 2012; 48:

348-55.

25. MeerloP,MistlbergerRE,JacobsBL,HellerHC,McGinty

D.Newneurons in theadultbrain: theroleofsleepand

consequences of sleep loss. SleepMedRev 2009; 13:

187-94.

26. Jaussent I,Bouyer J,AncelinML,Akbaraly T, PeresK,

RitchieK,etal.Insomniaanddaytimesleepinessarerisk

factorsfordepressivesymptomsintheelderly.Sleep2011;

19:88-9


Meida Laely Ramdani1, Earmporn Thongkrajai

2,

Karnchanasri Singhpoo 3,4

1 Student of Master of Nursing Science (International Program),

Faculty of Nursing, Khon Kaen University2 Faculty of Nursing, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand

3 Community Medicine Service Section, Srinagarind Hospital,

Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand4 Northeastern Stroke Research Group, Khon Kaen University,

Khon Kaen, Thailand 40002

LIFESTYLE ADJUSTMENT

AMONG ADULT PATIENTS WITH

RECURRENT STROKE IN CENTRAL JAVA,

INDONESIA

Meida Laely Ramdani, Earmporn Thongkrajai, Karnchanasri Singhpoo

Abstract

Adjustmentinlifestyleisveryneededamong

strokepatients since lifestyle-related factors are

beingknowntohaveoverpoweringeffectsonrecur-

rentstroke.Theaimofthisdescriptivestudywasto

evaluatetherecurrenttimeofstrokeamongadult

patientswith recurrent stroke in accordance to

lifestyle adjustment inCentral Java, Indonesia.

SeventythreepatientswererecruitedinMargono

Soekardjo hospital, Central Java, Indonesia. All

patientswereaskedandbeinginterviewedusing

LifestyleAdjustmentScale (LSAS).Thedatawas

analyzedbyonewayANOVAtest.Analysisshowed

thattherewerestatisticallysignificantdifferenceon

dietary habit, stressmanagement andhealth re-

sponsibilitywiththerecurrenttimeofstrokewiththe

F=3.38,6.34,and3.75(p=≤0.04-0.003)respec-

tively.Thehigherscoreoflifestyleadjustmentscore

indicatethelongertimeofstrokerecurrence.Per-

sistentnursingeducationprogramregarding life-

styleadjustmentmustbeimplementedatalllevel,

locallyandnationally.

Keyword: lifestyle adjustment, Recurrent

stroke,Adultpatients

Introduction

Strokeistypicallycharacterizedbyneurologi-

caldeficitsduetoanacutefocalinjuryofthecentral

nervoussystem(CNS)byavascularcause,includ-

ingcerebral infarction, intracerebral hemorrhage

(ICH)andsubarachnoidhemorrhage(SAH).1The

recurrenceofstrokeisrelativelycommonafterre-

covery from the first stroke,patientssurvivingan

initial stroke are known to be at significantly in-

creased risk for future strokes compared to the

generalpopulation.2Oneoutoffour(25%)strokes


isrecurrence,whichinvolvesagreaterriskofdeath

thanthefirststroke.3DatafromAHAshowedthat

thosewhohadtransientischemicattack(TIA)and

newstrokewillhaveincreasedriskoffuturestroke.

Secondstrokemaybeoccurred5%withinthefirst

weekafterthefirstoccurrence.2-6Accordingtothe

meta-analysiswith13studiesofstrokerecurrence,

theriskofstrokerecurrenceare1.15-15%within1

month,7.0%-20.6%within1year,16.2%-35.3%

within5yearand14%-51.3%within10year.And

thecumulativeriskofstrokerecurrence,3.1%at30

days,11.1%at1year,26.4%at5yearand39.2%

at10year.7WhereasdatafromAHAratesofstroke

recurrencewere1.8%at1month,5%at6month,

8%at1yearand18.1%at4years.2Accordingto

comparableriskassessmentmethods,inappropri-

atelifestylecouldbesignificantfactorcontributing

recurrentstroke,disabilityanddeathintheworld.8

Recurrentstrokesareimportantcauseofmorbidity

andmortality,andmortalityafterrecurrentstrokeis

higherthanafirststroke.3

Theetiology of recurrent stroke is probably

multifactorialandmanyrecurrencesremainunex-

plainedbyconventionalrisk.9Almoststrokepatients

haveatleastoneclinicalriskfactorandotherbe-

havioralfactors,andthoseofteninadequatelyman-

agedduringfollow-up.10-12Fromthosefactors,life-

style-related factors being known to have

overpoweringeffectonitsincidence.13Toreduce

thenumberofstroke,healthylifestylehabitmustbe

implemented, and there is a stratified relation

betweenanindividual’snumberofhealthylifestyle

indicatorsandtheirriskofstroke.14Furthermore,the

riskofdeathfromallcausesamongindividualswho

havepreviously suffered strokedeclines as the

numberofhealthylifestylefactorsincreases.15

Lifestyleriskfactorsofrecurrentstrokearethe

sameasthoseforfirst-everstroke.16,17Toreduce

thenumberofpatientswith recurrentstroke, it is

essentialthatpatientsunderstandtheimportance

notonly for rehabilitationbutalsocontrolling risk

factors.18Nationalstrokeguidelinesidentifyclinical

conditionsandlifestylefactorsassignificantmodi-

fiableriskfactorsthatshouldbetargetedforsec-

ondaryprevention.3,5,19-21Adequatecontrolofrisk

factorsisdifficultwithoutlifestyleadjustments.

Theaimofthisstudyweretoexploredimension

of lifestyle adjustment (dietary habit, smoking

habit, physical activity, stressmanagement, and

health responsibility) and thedifferences timeof

stroke recurrence among adult recurrent stroke

patient inMargonoSoekardjo Puwokerto (MSP)

Hospital,CentralJavaProvince,Indonesia

Material and Methods

Design

Descriptivecrosssectionalstudydesignwas

usedinthisstudy.Studywasconductedbetween

NovemberstoDecember2015inMargonoSoek-

ardjoPurwokerto(MSP)hospital,CentralJava,In-

donesia.Patientswererecruitedaccordingtothe

followinginclusioncriteria:(1)age18-60yearsold,

(2)havehadrecurrentstroke,(3)recurrentstroke

patients inMSPHospital, (4)being ingoodcon-

sciousness,(5)abletocommunicateinIndonesian

orJavaneselanguage.

Researcheraskedthepatientsinthewaiting

roompriortoseeingthedoctor(outpatientsetting

in clinic of neurology)while for inpatient setting,

researcheraskedthepatientswhohospitalizedin

theinternistward.Initialinformationwasassessed

and reconfirmed througheach individual patient

medicalrecordfile.Thecalculationofsamplingto


know the number of participants’ needed in this

studywasdeterminedbyusinga formula for an

unknownpopulationfromLwangaandLemeshow22

andforestimationofproportionwasbasedonpre-

viousstudyinIndonesiabySoertidewiandMisbah23

whichis19,9%recurrentstrokepatients.Thesam-

plewas recruited using consecutive sampling.

Thus, the final sample consisted of 73patients.

Thosewhoagreed toparticipatesign thewritten

declarationofinformedconcernandcompletedthe

lifestyle instruments at the hospital. The time re-

quiredforcompletingthequestionnairetakennot

morethan30minute.

Instrument

Thequestionnaireincludetwoparts:1)demo-

graphicaldataform,thisformwasusedtodescribe

thepatient’scharacteristics;2)LifeStyleAdjustment

Scale(LSAS).LSASweremodifiedversionquestion-

naireby researcher taken fromacombinationof

several itemson thedomainof the four typesof

lifestylequestionnaire, thoseareSimpleLifestyle

InstrumentQuestionnaire(SLIQ)developbyGod-

winetal24LifestyleAppraisalQuestionnaire(LAQ)

part1developbyCraig,Hancock,&Craig25Health

PromotingLifestyleProfileII(HPLP)byWalkerSN,

SechristKR,&PenderNJ26andLifestyleInstrument

developedbyLeungandArthur27.Thetotalitems

takencover fromalldomainsof lifestyle thathas

been adapted to the literature of the WHO,

NationalStrokeFoundation, andAmericanHeart

Associat ion/American Stroke Associat ion

particularly lifestyle that influence to recurrent

stroke. And adapted to the circumstances and

culturesthatexistinIndonesiansociety.LSAScon-

sistof5domainand33 items,with18 favorable

questions and 15 unfavorable questions. These

soliciting informationon the followingdimension:

dietaryhabit(8);smokinghabit(3),Physicalactiv-

ity (5 items);Stressmanagement (8), andhealth

responsibility(9).ScoringforitemsinLSASques-

tionnairewereusedfourpointlikertscale.

Translation and reliability

TheLSASquestionnaireweretranslatedusing

back-translationtechniquebybilingualexpertsfrom

languagecenter,UniversityofMuhammadiyahPur-

wokerto.Thereliabilitytestingwascalculatedbased

on30patientswithsimilareligibilitycriteriaasthe

sample.Cronbach’salphaofLSASwas0.916.

Statistical Analysis

All statistical analysiswasperformedusing

StatisticalPackageforSocialSciences(SPSS)ver-

sion 21.0.Descriptive statisticswere generated

usingfrequencydistributionswithcategoricalvari-

ables andmeansor standarddeviationwith nu-

merical variables.OnewayANOVAwasused to

analyzethecomparisonbetweenlifestyleanddif-

ferentgroupofrecurrentstroke.

Results

Basic information

Therewere seventy threeparticipants of an

average age 54.22 (±7.5), frequency of the re-

spondentswas relatively higher amongpatients

aged39–60years(97.3%,n=71).Oftheseindi-

viduals,56.2%(n=41)wasmaleand43.8%(n=32)

wasfemale.Themajorityofparticipantsweremus-

lim(97.3%,n=71)andmarried(90.4%,n=66).Most

ofthesamples(60.3%)hadloweducationallevels,

attendingelementaryschool,juniorhighschooland

onlyonepatientwhohadnoeducation.Addition-

ally,53.4%respondentswerelowincomelevel(n=

39).Most of the patientswere ischemic type of

stroke(87.7%,n=64)withdurationofillnesswithin

1-5years(67.1%,n=49).


Characteristic of time of recurrent stroke

This study reported that themajority of re-

spondentareasecondstrokewiththepercentage

82.19%(n=60)andtherestonly17.81%(n=13)

arethemultiplestroke.Thedetailedcharacteristic

groupof timestrokerecurrencearepresented in

thetable1.

Table 1 Characteristicoftimeofrecurrentstroke(n=73).

Time of recurrent stroke (n) (%)

≤6month 10 13.70

7–12month 30 41.10

Over12month 33 45.20

Total 73 100

Comparison of time of recurrent stroke by

Lifestyle Adjustment (LSA)

Bivariateanalysisonthisstudyusingoneway

ANOVAtoidentifythecomparisonofdifferentgroup

oftimeofrecurrentstroke(3groupincludinggroup

≤6month,7–12monthandover12month) in

relationtolifestyleadjustment(5variablesincluding

dietaryhabit,smokinghabit,physicalactivity,stress

managementandhealthresponsibility).Therewere

threevariablesoutoffiveshowedstatisticallysig-

nificantdifferentwithgroupofrecurrentstroketime.

Thesevariablesweredietaryhabit,stressmanage-

mentandhealthresponsibility(thedetailedonthe

table2).Analysis showed that therewas statisti-

callysignificantdifferencesbetweendietaryhabit

andrecurrencetime(F=3.38,Pvalue0.40),stress

managementandrecurrenttime(F=6.34,pvalue=

0.003); andhealth responsibility and recurrence

timeofstroke(F=3.75;Pvalue=0.03).Twovariable

therewerenosignificantdifferencewiththerecur-

renttimeofstroke.Thereweresmokinghabitand

physicalactivity (F=2.24,Pvalue=0.11andF=

1.88;pvalue=0.15,respectively).Posthoctestfor

multiplecomparionamongthreesignificantdiffer-

encevariableshowedthattherewerestatistically

significantdifferenceofrecurrencetimebetween

thegroupwith7-12monthandover12month(p

value0.01)ondieataryhabitandstressmanage-

ment (p value 0.01 andp value=0.003 respec-

tively),andonvariablehealthresponsibilityamong

group≤6monthvsover12monthandgroup7-12

monthvs.over12monthwithpvalue0.04and0.02

respectively.Thisindicatesthatthegroupover12

monthhasthehighestvalueofthemeandifference

amongtheothergroups.Interpretationofthisfurther

results testare thehighermeanscoreof lifestyle

indicatesthelongertimetorecurrence.


Table 2 ComparisonoftimeofrecurrentstrokebyLifestyleAdjustment(LSA)

Dimension of Lifestyle

Adjustment

Time of Recurrent Stroke

F P value≤ 6 month 7 – 12 month over 12 month

Mean SD Mean SD Mean SD

LSA1:Dietaryhabit 72.12 9.93 70.20 7.50 76.51 11.32 3.38 0.04*

LSA2:Smokinghabit 77.46 18.85 71.63 23.00 82.03 15.73 2.24 0.11

LSA3:Physicalactivity 58.50 15.82 63.00 18.82 69.09 15.53 1.88 0.15

LSA4:Stressmanagement 67.50 11.71 69.70 6.52 76.70 10.36 6.34 0.003*

LSA5:Healthresponsibility 73.40 12.33 74.97 11.68 82.00 11.37 3.75 0.003*

Remarks:*Significant at p-value <0.05.

Discussion

Theresultsofthestudyabovepresentedthat

themajorityofrespondentarehadasecondstroke

thanmultiplestroke.Aspreviousstudywhichcon-

ducted among recurrent cerebrovascular stroke

clarifiedthatthemajorityofthepatientswereadmit-

tedwiththefirstofrecurrence.26Therecentfinding

alsoshowedthatmostofthepatientshadtheirtime

forrecurrentstrokeintimeofgroupover12month.

Thisfindingindicatesthepercentagefortheearlier

timetorecurrenceinlowpercentage,andthebig-

gestpercentagewasoccuramonglongtimeperiod

(over than12month). Previous findingalso sup-

ported that thebiggestpercentageof first recur-

renceofstrokeisthelongestperiodtime(10year)

andthesmallpercentage is in theearlier timeof

recurrent.27 Therewere somenotable significant

differentbetweenlifestyleadjustmentsandtimeof

strokerecurrence.Inparticular,dietaryhabitwas

statisticallysignificantdifferentontimeofrecurrent

stroke.Itwasalsofoundbyotherstudiesthatthere

were statistically significant difference between

consumptionhighfruitandvegetablewithstroke,

fruitsandvegetablesareprotectiveagainststroke,

withonerecentmeta-analysisdemonstratingthat

personswiththehighestfruitandvegetablecon-

sumptionwere 21% less likely to have a stroke

comparedtothosewiththelowestconsumption.28

Dietmayalsobeassociatedwithriskforrecurrent

strokeanddietmodificationmightrepresentanef-

fective intervention for secondary prevention.29

Well-balanceddiet,lowinfat,cholesterol,sodium

andsugarandstayin idealweight,eat lessthan

200mgofcholesterolperday,consumingfoodthat

arehighfiber(oatmeal,wholegrains,dried;beans,

andfruits),allofthesearedietarycontrolforrecur-

rentstrokeprevention.38

Regardingtotheresultofthisstudyshowed

thattherewerenostatisticallysignificantdifference

betweenlifestyleadjustmentonsmokinghabitand

time of recurrent.Other studies had shown that

strokeseveritywasnotaffectedbycigarettesmok-

ingsincethesmokersandthenon-smokersexpe-

riencedstrokerecurrence.26However,resultsofthe

currentstudyarecontradictedwithpreviousfind-

ings that suggested smoking raise the risks of

stroke, its recurrenceand severity.30Forpatients

whohave hadprevious stroke or TIA shouldbe

strongly encouragednot to smoke and to avoid


environmentaltobaccosmoke.31Thereisalsogrow-

ing evidence that exposure to environmental to-

baccosmoke(passivesmoking)isnotonlyarisk

factorforheartdiseasebutalsoforstroke.39There

are any benefit of smoking cessation, with ex-

smokersappearingtohavealesserriskofrecurrent

vasculareventsthancurrentsmokers.40

Thedata also indicated that therewere no

statisticallysignificantdifferencebetweenlifestyle

adjustmentonphysicalactivityandtimeofrecur-

rent.Contrarily,otherpreviousstudiedwhichstud-

iedaboutphysicalactivityamongstrokesurvivors

duringtheirhospitalstayandcommunitylivingre-

vealedthattherewerestatisticaldifferencesforall

categoriesofphysicalactivity.32Regularexercise

wasindependentlyassociatedwithlowerall-cause

mortalityafterstroke.15Physicalactivitylevelsare

reducedimmediatelypost-strokeandremainbelow

recommendedlevelsforhealthandwellbeingatthe

threeandsixmonthtimepoints.33Physicalactivity

isan importantaspectof lifestyle thatpatientsat

riskofrecurrentstrokecanmodify.41

Feelingsofdistressareverycommonfollowing

astroke,andareunderstoodtobepartofnatural

processofemotionalandbehavioraladjustment.34

Emotions experienced include shock, disbelief,

angerandfrustration.Feelingofdistresshavebeen

synchronizedtotheprocessofgrieving,inthecase

ofstrokethelossofformersenseofselfandlifestyle.

Inmanycasesthepatientsisabletoworkthrough

thesefeelingsandfindawayofadjustingtotheir

newlifeconditions.34Accordingtotheresultinthis

studyshowedthattherewerestatisticallysignificant

differencebetween lifestyleadjustmentonstress

management and time of recurrent.Other sup-

portedpreviousfindingalsorevealedthatpatients

withrecurrentstrokeoccurredpriortothefirstgroup

of depressedpatients comparedwith their non-

depressedpatients.35 Thepresenceofemotional

distresscanoftenhaveasignificantnegativeimpact

onapatient’srehabilitationandrecovery,asapa-

tientswillinevitablyengagelesswellintheirreha-

bilitation.34

Inaddition,thisrecentfindingshownthatthere

were statistically significant difference between

lifestyleadjustmentonhealthresponsibilityandtime

of recurrent. It haspreviously been shown that

lower adherence to secondary strokeprevention

medicationhavehighestincidentofrecurrence.35

Andalso,ithasrelationshipbetweencommitment

to chronicdisease treatment and stroke severity

anddemonstratedhighlevelofadherencetosec-

ondary strokeprevention.36 The risk of recurrent

cardiovasculareventcanbereducedbyover80%

withgoodadherencetocombinedsecondarystroke

preventionstrategies.35Thepresenceofemotional

distressamongstrokesurvivorscanoftenhavea

significantnegativeimpactonapatient’srehabilita-

tionandrecovery,asapatientswillinevitablyen-

gagelesswellintheirrehabilitation.34Thegoalto

achieved good recovery and rehabilitation are

through supporting and teaching thepatients to

adheretotreatmentregimen,importanceofstaying

onmedicationseventhoughtheydonotfeelany

difference,orperhapsfeelworsebecauseofside

effects, andby implementingnecessary lifestyle

changes.42

Limitation and recommendation

Theresultofthisstudyprovidebasicinforma-

tionforfuturestudyonadultpatientswithrecurrent

stroke.Therearesomelimitation,thefirstthingsis

thisstudyconductedonlyinsmallsample,lessthan

onehundredsubjects.Thestudyhavebeencon-


ductedonlyinoneoflocalhospitalonly,ifthestudy

havebeenconductedinalargescale,i.e.,atna-

tionallevel,resultcanbeconfirmedinamorecom-

prehensivemanner.2)Thisstudywasfocusedonly

on lifestyle adjustment, various study influencing

recurrentstrokeshouldbestudiedsuchaslocation

andtypeofstroke,whichcouldaffectoutcomeof

the timeof recurrenceandanotherprecipitating

factors.

Acknowledgment

My thankful goes to the Faculty ofNursing,

KhonKaenUniversity,ThailandandUniversityof

MuhammadiyahPurwokertowhichgavemesupport

during conducted this research.Researcher ex-

pressdeepestgratitudetoAssoc.Prof.Dr.Earm-

porn Thongkrajai for invaluable advice and irre-

placeableeffortson theconceptualizationof this

study.Researcheralsogratefulthefollowinggroup

whosupportedthestudyuntil itwassuccessfully

completed:theNortheasternCommitteeofStroke

Research,KhonKaenUniversity, Thailand. Re-

searcheralsothanktoallpatientswhoparticipated

inthestudyaswellasthenursingstaffandman-

agerinMargonoSoekardjoPurwokertoHospitalfor

theirkindnessassistance.

References 1. SaccoRL,KasnerSE,BroderickJP,CaplanLR,Culebras

A,ElkindMS,etal.Anupdateddefinitionofstrokeforthe

21stcenturyastatementforhealthcareprofessionalsfrom

theAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssocia-

tion.Stroke2013;44:2064–89.

2. GoAS,MozaffarianD,RogerVL,BenjaminEJ,BerryJD,

Bla-haMJ,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-2014

update: a report from theAmericanHeart Association.

Circulation2014;129:e28-e292.

3. FurieKL,Kasner SE,AdamsRJ,AlbersGW,BushRL,

FaganSC,etal.Guidelinesforthepreventionofstrokein

patientswithstrokeortransientischemicattackaguideline

forhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAs-

sociation/American StrokeAssociation. Stroke 2011;42

:227–76.

4. RahmanM,SmietanaJ,HauckE,HohB,HopkinsN,Sid-

diquiA,etal..Sizeratiocorrelateswithintracranialaneu-

rysm rupture status a prospective study. Stroke

2010:41:916–20.

5. Party ISW.Nationalclinicalguideline forstroke.London:

RoyalCollegeofPhysicians;2012.Availablefrom:http://

bsnr.org.uk/wp-content/uploads/2014/05/national-clinical-

guidelines-for-stroke-fourth-edition.pdf

6. GumbingerC,HolsteinT,StockC,RizosT,HorstmannS,

VeltkampR.Reasonsunderlyingnon-adherence to and

discontinuation of anticoagulation in secondary stroke

preventionamongpatientswithatrialfibrillation.European

Neurology2015:73:184–91.

7. MohanKM,WolfeCD,RuddAG,HeuschmannPU,Kolo-

minsky-RabasPL,GrieveAP.Riskandcumulativeriskof

strokerecurrenceasystematicreviewandmeta-analysis.

Stroke2011:42:1489–94.

8. MozaffarianD,BenjaminEJ,GoAS,ArnettDK,BlahaMJ,

CushmanM,etal.ExecutiveSummary:HeartDiseaseand

StrokeStatistics—2015UpdateAReportfromtheAmerican

HeartAssociation.Circulation2015:131:434–41.

9. TalelliP,TerzisG,KatsoulasG,ChrisanthopoulouA,Ellul

J.Recurrentstroke:theroleofcommoncarotidarteryinti-

ma-media thickness. Journal of Clinical Neuroscience

2007:14:1067–72.

10. Alvarez-SabinJ,QuintanaM,Hernandez-PresaMA,Alva-

rezC,ChavesJ,RiboM.Therapeutic interventionsand

successinriskfactorcontrolforsecondarypreventionof

stroke. Journal ofStrokeandCerebrovascularDiseases

2009:18:460–5.

11. ElkindMS.Outcomesafterstroke:riskofrecurrentischem-

icstrokeandotherevents.TheAmericanJournalofMedi-

cine2009:122:S7–S13.

12. HlatkyMA,GreenlandP,ArnettDK,etal.Criteriaforevalu-

ationof novelMarkersof cardiovascular riska scientific

statementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation

2009:119:2408–16.

13. VonSarnowskiB,PutaalaJ,Grittner,U,etal.Lifestylerisk

factorsforischemicstrokeandtransientischemicattackin

youngadultsintheStrokeinYoungFabryPatientsstudy.

Stroke2013:44:119–25.

14. ZhangY,TuomilehtoJ,JousilahtiP,WangY,AntikainenR,


HuG. Lifestyle factors on the risks of ischemic and

hemorrhagic stroke. Archives of Internal Medicine

2011:171:1811–8.

15. TowfighiA,MarkovicD,OvbiageleB.Impactofahealthy

lifestyle on all-cause and cardiovascularmortality after

stroke in theUSA. JNeurolNeurosurgPsychiatry 2012

;83:146–51.

16. LawrenceM,KerrS,WatsonH,JacksonJ,BrownleeM.A

summaryoftheguidancerelatingtofourlifestyleriskfactors

forrecurrentstroke:tobaccouse,alcoholconsumption,diet

andphysicalactivity.BritishJournalofNeuroscienceNurs-

ing2009;5:471–6.

17. LawrenceM,KerrS,McVeyC,GodwinJ.Theeffectiveness

ofsecondarypreventionlifestyleinterventionsdesignedto

change lifestylebehavior followingstroke:summaryofa

systematicreview.InternationalJournalofStroke2012::243–

7.

18. FukuokaY,HosomiN,HyakutaT,etal.BaselineFeature

of a randomized trial assessing the effects of disease

management programs for the Prevention of recurrent

ischemic stroke. Journal of StrokeandCerebrovascular

Diseases 2015 ;Available onhttp://www.sciencedirect.

com/science/article/pii/S1052305714005060.

19. ShalterK, Teasell R, FoleyN. SecondaryPrevention of

Stroke.Introductiontosecondarypreventionandriskfactor

management.TheEvidence-BasedReviewofStrokeRe-

habilitation (EBRSR) reviewscurrent practices in stroke

rehabilitation.London,Ontario,Canada;2010.

20. LindsayMP,GubitzG,BayleyM,et al.Canadian stroke

strategybestpracticesandstandardswritinggroup.Ca-

nadianBestPracticeRecommendations forStrokeCare

(update2010);2010.

21. NetworkSIGN.ManagementofpatientswithstrokeorTIA:

assessment, Investigation, immediatemanagement and

secondaryprevention.SIGN,Edinburgh;2008.

22. LwangaSK,LemeshowS.Samplesizedeterminationin

healthstudies:apracticemanual.Geneva:WorldHealth

Organization;1991.

23. Soertidewi L,Misbach J. Epidemiology stroke. Jakarta:

UniversitasIndonesia;2007

24. GodwinM,StreightS,DyachukE,etal.TestingtheSimple

LifestyleIndicatorQuestionnaire.CanadianFamilyPhysi-

cian2008;54:76–7.

25. CraigA,HancockK,CraigM.Thelifestyleappraisalques-

tionnaire: a comprehensive assessment of health and

stress.PsychologyandHealth1996:11:331–43.

26. Walker S, Sechrist K, PenderN. The health-promoting

lifestyleprofileII.1995.Retrievedfromhttps://ubir.buffalo.

edu/xmlui/handle/10477/2957

27. LeungS,ArthurDG.Thedevelopmentofalifestyleinstru-

mentformeasuringhealth-relatedbehavioursofChinese

inHongKong2004.Retrieved fromhttp://repository.lib.

polyu.edu.hk/jspui/handle/10397/2500

28. MorsyWYM,ElfekyHA,AhmedRA.Cerebrovascularstroke

recurrenceamongcriticallyillpatientsataselecteduniver-

sityhospitalinEgypt.JournalofBiology,Agricultureand

Healthcare2013;13:

29. MohanKM,WolfeCD,RuddAG,etal.Riskandcumulative

riskof stroke recurrenceasystematic reviewandmeta-

analysis.Stroke2011;42:1489–94.

30. HuD,HuangJ,WangY,ZhangD,QuY.Fruitsandvegeta-

bles consumption and risk of stroke ameta-analysis of

prospectivecohortstudies.Stroke2014;45:1613–9.

31. DearbornJL,UrrutiaVC,KernanWN.Thecasefordiet:a

safeandefficaciousstrategyforsecondarystrokepreven-

tion.FrontiersinNeurology2015:6.Retrievedfromhttp://

doi.org/10.3389/fneur.2015.00001.

32. HataJ,NinomiyaT,FukuharaM,etal.Combinedeffects

ofsmokingandhypercholesterolemiaontheriskofstroke

andcoronary heart disease in Japanese: theHisayama

study.CerebrovascularDiseases2011;31:477–84.

33. DickersonLM,QuattlebaumqRG.Preventionofrecurrent

ischemicstroke.Atherosclerosis2007;7:8.

34. Kerr A, Rowe P, EssonD, BarberM. Changes in the

physicalactivityofacutestrokesurvivorsbetweeninpatient

andcommunitylivingwithearlysupporteddischarge:an

observationalcohortstudy.Physiotherapy2015.Retrieved

fromhttp://doi.org/10.1016/j.physio.2015.10.010

35. MooreSA,HallsworthK,PlötzT, et al. Physical activity,

sedentarybehaviourandmetaboliccontrolfollowingstroke:

across-sectionalandlongitudinalstudy:e55263.PLoSOne.

2013:8. Retrieved from http://doi.org/http://dx.doi.

org/10.1371/journal.pone.0055263

36. MantJ,WalkerMF.ABCofstroke.JohnWiley&Sons;2011

37. SiboltG,CurtzeS,MelkasS,etal.Post-strokedepression

anddepression-executivedysfunctionsyndromeareas-

sociatedwithrecurrenceofischaemicstroke.Cerebrovas-

cularDiseases 2013:36;336–43.Available on http://doi.

org/10.1159/000355145.

38. TsaiJP,RochonPA,RaptisS,etal.APrescriptionatdis-

chargeimproveslong-termadherenceforsecondarystroke

prevention. Journal of Stroke andCerebrovascularDis-


eases 2014;23:2308–15. Available on http://doi.

org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.04.026

39. JohnsonVD.Promotingbehaviorchange:makinghealthy

choicesinwellnessandhealingchoicesinillness-useof

self-determinationtheoryinnursingpractice.NursClinN

Am2007;42:229–41.

40. Medicine,AmericanCongressofRehabilitation.Archives

ofPhysicalMedicineandRehabilitation2014;95:2227-8.

41. GalimanisA,MonoML,ArnoldM,etal.Lifestyleandstroke

risk:areview.CurrentOpinioninNeurology2009;22:60–8.

42. KimJ,GallSL,DeweyHM,etal.Baselinesmokingstatus

andthelong-termriskofdeathornonfatalvascularevent

inpeoplewithstroke:a10-yearsurvivalanalysis.Stroke

2012;43:3173–8.

43. ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN).Man-

agementofpatientswithstrokeorTIA:assessment,Inves-

tigation,immediatemanagementandsecondarypreven-

tion.Edinburgh:SIGN;2008

44. LewisSL,DirksenS,HeitkemperM,etal.Medicalsurgical

nursing.8thEdition.Stroke.St.Louis,MO:Mobsy,Inc.,an

affiliateofElsevierInc.2014(pp.1459-1484)



ศ.นพ.กองเกยรต กณฑกนทรากร


หนวยประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยธรรมศาสตร



หนวยประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลย

ธรรมศาสตร

อำาเภอคลองหลวง จงหวดปทมธาน 12120 โทร 02-926-9794 โทรสาร

02-926-9793


Correspondence:

Neurology Division, Department of Internal Medicine,

Faculty of Medicine,

Thammasat University, Klong Luang, Pathumthani 12120

Tel. 02-926-9794 Fax 02-926-9793


บทคดยอ

ภาวะปวดศรษะเรอรงทกวนพบไดบอยในเวชปฎบต

โดยใชเกณฑทผปวยมอาการปวดศรษะมากกวา 15 วน

ตอเดอนแพทยควรวนจฉยแยกโรคและใหการรกษาเหต

ปฐมภมและทตยภมกอนและใหการรกษาจ�าเพาะกบโร

คนนๆสาเหตทพบบอยไดแกโรคปวดศรษะเหตใชยาเกน

และโรคไมเกรนเรอรง ผปวยโรคปวดศรษะเหตใชยาเกน

มกมอาการปวดตอเนองโดยอาการเปลยนแปลงจากโรค

ปวดศรษะปฐมภมเดมและใชยาแกปวดมากเกน2–3

ครง/สปดาห ซงตองรกษาโดยหยดยาและใหการรกษา

จ�าเพาะเพอปองกนการกลบซ�า สวนโรคไมเกรนเรอรง

เปนการเปลยนแปลงจากโรคไมเกรนทเปนครงคราวเปน

ปวดถขนท�าใหธรรมชาตของโรคเปลยนแปลงไปผปวย

มกมความพการจากโรคสงควรไดรบยาปองกนตอเนอง

ค�าส�าคญ: ภาวะปวดศรษะทกวนเรอรง, โรคปวด

ศรษะเหตใชยาเกน,โรคไมเกรนเรอรง

Abstract

Chronicdailyheadacheiscommoninclinical

practice.Itimpliesheadachemorethan15daysa

month.Physicianshouldbeabletodifferentiateand

treateachprimaryheadacheorsecondaryhead-

ache.Common causes aremedication overuse

headacheandchronicmigraine.Medicationover-

useheadacheisasecondaryheadachedisorder

insusceptiblepatientswithprimaryheadache.It

causesbychronicanalgesicoverusemorethan2-3

times aweek. The causative analgesicmust be

steppedandspecifictherapyshouldbeinstituted

topreventrelapse.Chronicmigraineistransformed

fromepisodicmigraine.Duetoitsnaturalhistory,

patientsoftendisablefromthiscondition.Longterm

prophylactictreatmentisstronglyrecommended.

Key words : Chronicdailyheadache,Medica-

tionoveruseheadache,Chronicmigraine


บทน�า

ภาวะปวดศรษะเรอรง(chronicdailyheadache,

CDH) เปนกลมของอาการปวดศรษะทเกดขนมากกวา

15วนตอเนองอยางนอย3เดอนซงค�านหมายรวมทง

โรคปวดศรษะหลายชนดเขาดวยกนทท�าใหเกดอาการ

ปวดศรษะเรอรงผปวยสวนใหญมกมโรคปวดศรษะเดม

อยแลวเชนไมเกรน(migraine),ปวดศรษะชนดกลาม

เนอตงตว(tension-typeheadache,TTH)ภาวะCDH

นพบไดบอยมากในประชากรรอยละ 4-51,2 กอใหเกด

ความสญเสยดานทรพยากรมากสาเหตส�าคญคอการ

ใชยาแกปวดทมากเกนไปขอมลในประเทศไทยจากการ

ส�ารวจในคลนกโรคปวดศรษะ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

พบผปวยCDHรอยละ23สวนใหญเปนเพศหญงและ

เดมเปนโรคไมเกรนหรอปวดศรษะชนดกลามเนอตงตว

ผปวยกลมนรอยละ58.3ใชยาแกปวดทกวน3

อยางไรกตามเกณฑของInternationalHeadache

Society(IHS)ไมไดระบถงภาวะนไวแตจะแยกประเภท

โรคปวดศรษะเรอรงตามชนดทจ�าเพาะโดยใชระยะเวลา

ของอาการปวดท4ชวโมงเปนหลก(แผนภม)เพอแยก

โรคในกลมโรคปวดศรษะปฐมภม(primaryheadache)

ทเปนเหตของCDHอยางไรกตามสาเหตของCDHใน

กลมทตยภมทพบบอยและส�าคญทสดคอโรคปวดศรษะ

เหตใชยาเกน(medicationoveruseheadache,MOH)

จะกลาวรายละเอยดตอไป

ในขนแรกแพทยควรแยกสาเหตทตยภม(second-

aryheadache) ออกไปกอนเนองจากตองการการรกษา

ทเฉพาะมโอกาสหายขาดสงและบางโรคอาจถงแกชวต

หากผปวยมสญญานเตอนเหลานควรตรวจเพมเตมเปน

พเศษเชนไขคอแขงอาการปวดศรษะหรอเวลาทปวด

ปลยนแปลงไปการรคดผดปกตอาการและอาการแสดง

ทบงชถงพยาธสภาพเฉพาะทในสมองเชนออนแรงการ

รบความรสกผดปกตอาการทสมพนธกบจดกดเจบ เชน

บรเวณขมบในโรคหลอดเลอดอกเสบชนดเซลลยกษ

(giantcellarteritis)การวนจฉยและเกณฑการวนจฉย

ของแตละโรคจะเปนไปตามเกณฑIHSฉบบท3ทเรยก

วาInternationalClassificationofHeadacheDisor-

ders,3rdedition(ICHD-3)5

แผนภม: แนวทางการวนจฉยแยกโรคปวดศรษะทกวนเรอรง

Chronicdailyheadache

(Headache≥15days/month)

Evaluationforsecondaryheadache yes.

No

Headache Specificdiagnosis

Shortduration Duration4hours Longduration

- Chronicclusterheadache -Chronicmigraine

- Chromicparoxysmalhemicranias -Chronictensiontypeheadache

- Hypnicheadache -Hemicraniacontinua

- Primarystabbingheadache -Newdailypersistentheadache

- Trigeminalautonomiccephalalgia -Others

- Others


โรคปวดศรษะ เหตปฐมภมท มอาการมากกวา 4 ชวโมง

Chronic tension type headache (CTTH) ม

อาการปวดศรษะเหตกลามเนอตงตวมากกวา 15 วน/

เดอนโดยปวดศรษะทง2ขางปวดตอๆไมเปนจงหวะ

และไมมลกษณะพเศษ มกปวดเพมขนชาๆ มความ

รนแรงระดบนอยถงปานกลาง อาจมอาการกดเจบท

กลามเนอรอบศรษะหรอไมกได

Hemicraniacontinua (HC)มลกษณะพเศษคอ

ปวดตอเนองขางเดยวซงจะปวดขนๆลงๆแตไมเคยหาย

ปวดสนทหากมอาการรนแรงอาจมอาการกลวเสยงกลว

แสงคลนไส มกมอาการทางประสาทเสร (autonomic

nervous system)ดานเดยวกบทปวด เชนหนงตาตก

น�าตาไหลคดจมกโรคนตอบสนองดตอยาindomethacin

Newdailypersistentheadacheเปนอาการปวด

ศรษะทเกดขนทนท ผปวยมกระบวนเวลาทเรมปวดได

ชดเจนและปวดทกวนโดยไมเคยหายปวดตงแตเรมตน

หรอภายใน3วนหลงเรมปวดมกเกดกบผทเคยมโรคปวด

ศรษะอนมากอนมกปวด2ขางรสกกดบบโดยปวดนอย

ถงปานกลางบางครงอาจปวดคลายกบไมเกรนได

ChronicmigraineเปนสาเหตของCDHทส�าคญ

ทสดเกดขนในผปวยโรคไมเกรนเดมทปวดเปนครงคราว

(episodicmigraine) แลวเรมปวดถขนเรอยๆ โดย

ลกษณะของอาการปวดคอยๆ เปลยนแปลงไป (trans-

formedmigraine)ท�าใหปวดทกวนหรอเกอบทกวนโดย

ความรนแรงระดบนอยถงปานกลาง ระหวางนนอาจม

อาการปวดไมเกรนรนแรงแทรกเปนระยะๆ ซงกลาว

ละเอยดของโรคนภายหลง

โรคปวดศรษะเหตปฐมภมมอาการนอยกวา 4 ชวโมง

Chronicclusterheadacheอยในกลมปวดศรษะ

ทมลกษณะพเศษของอาการประสาทเสรร วมดวย

(trigeminalautonomiccephalalgia,TAC)โดยปวดขาง

เดยวตามแขนงของเสนประสาทสมองท 5 (Trigeminal

nerve) อยางรนแรงเปนพกๆ รอบตาหรอ ขมบครงละ

15-180นาทรวมกบอาการทางประสาทเสรขางเดยวกน

เชนหนงตาตกมานตาหรลงคดจมกน�ามกไหลตาแดง

น�าตาไหล โรคนชนดทเปนครงคราว (episodic cluster

headache)มกเปนวนละครงตดๆกนหลายวน–สปดาห

และมบางชวงเวลาทโรคสงบลงโดยไมปวดเลยเปนเดอน

–ปแตในผปวยเรอรงจะไมมการสงบของโรค

Chronicparoxysmalhemicrania(CPH)อาการ

คลายกบโรคปวดศรษะคลสเตอร คอมอาการประสาท

เสรรวมดวยแตอาการปวดจะเกดขางเดยวชวงสนๆโดย

มการปวดรวดเรวรนแรงประมาณ2-30นาทและปวดได

กวา10ครงตอวน โดยปวดตอเนองเปนปหรอสงบไม

เกน1เดอนโรคนตอบสนองดมากตอยาindomethacin

มกใหในขนาด 25มก. วนละ 3ครง และปรบไดตาม

อาการตอบสนองโดยเหนผลในเวลา1-2วนหลงเรมยา

Hypnicheadacheมดเกดกบผทมอายราว50ป

โดยจะปวดแบบตบๆหรอตบๆทเกดขนเฉพาะเวลาหลบ

และท�าใหผปวยตนขนมกปวดมากกวา15นาทหลงจาก

ตนนอนและไมเกน4ชวโมงความรนแรงปานกลางเกด

ขางเดยวหรอสองขางกไดซงมกเกดขนไดมากกวา10วน

ตอเดอน

Primarystabbingheadacheมลกษณะปวดแบบ

รนแรงชวงสนๆทบรเวณตารอบตาหรอขมบโดยปวดไม

กวนาทและอาจเกดตดๆกนหลายครงอาจปวดหลายๆ

วนครง หรอมากกวานนได เกดขนเรวโดยไมมอาการ

ประสาทเสรรวมดวย

Short–lastingunilateralneuralgiformheadache

attacksอยในกลมTACเชนกนโดยม2ชนดไดแกshort

–lastingunilateralneuralgiformheadacheattacks

withconjunctivalinjectionandtearing(SUNCT)และ

ชนดทมcranialautonomicsymptoms(SUNA)อาการ

ปวดทเกดขนจะเปนแบบปวดรนแรงทศรษะรอบตาหรอ

ขมบดานเดยวในทนท เปนชดหลายครงตอวนปวดซ�าๆ

แตละครงอยในชวงไมกวนาท–10นาทและมอาการทาง

ประสาทเสรหากเปนชนดครงคราวมกมชวงทไมปวดเลย

มากกวา1เดอนในชนดเรอรงมกเปนตอเนองนานเกน1

ป หรอโรคสงบนอยกวา1 เดอน โรคนไมตอบสนองตอ

indomethacinจงตางจากCPHและHC


โรคปวดศรษะเหตใชยาเกน (Medication overuse headache)

โรคปวดศรษะชนดนเปนโรคปวดศรษะเรอรงทเปน

ผลการใชยาแกปวดมากเกนไปยาแกปวดนรวมทงยาแก

ปวดทวไปยากลมtriptanหรอยาแกปวดศรษะอนโรค

นมชอเดมวา drug-induced headache, rebound

headache หรอmedication –misuse headache

ผปวยเหลานมกมโรคปวดศรษะเดมอยกอนแลว โดย

เฉพาะไมเกรนและโรคปวดศรษะเหตกลามเนอตงตวเมอ

ผปวยไดยาทไมตรงกบโรคของตนท�าใหเกดผลการรกษา

ทไมดนกจงกระตนใหใชยาแกปวดเองในขนาดทสงกวา

ทแนะน�าบอยขนหรอเปนเวลานานเกนสมควรท�าใหเกด

อาการปวดศรษะทเกดจากยาแกปวดนขนจงท�าใหผปวย

เขาใจวาอาการปวดศรษะของตนไมดขนและยงคงใชยา

แกปวดในขนาดทสงตอไปอกจนเปนวงจรอบาทว ยาท

มกใชบอยไดแกพาราเซตามอล,NSAIDs, เออรโกตา

มน,ยากลมฝนและทรปแทน6

โรคนถกจดอยในกลมheadacheattributedtoa

substanceor itswithdrawal ในเกณฑของ Interna-

tionalHeadacheSociety(IHS)ฉบบค.ศ.20135เปน

สาเหตราวครงหนงของผปวยทมอาการปวดศรษะทกวน

เรอรงขอมลจากการส�ารวจในประชากรทวโลกพบโรคน

ราวรอยละ1ของประชากรทงหมด ในผปวยทมความ

เสยงมกมปจจยทางกายพนธกรรมและจตเวชรวมดวย

ผปวยสวนใหญพบวาลกษณะเวชกรรมมความหลาก

หลายและเปลยนแปลงไดภายในวนเดยว โดยมอาการ

ปวดหลายลกษณะรวมกนไมวาจะเปนแบบไมเกรนหรอ

ปวดศรษะจากกลามเนอตงตว การใชยาแกปวดเกนจะ

เนนทความถของการปวดและความถของการใชยารป

แบบการใชยาแกปวดทใชบอยและทใชเปนประจ�า เชน

ใชขนาดไมสงนกหลายวนตอสปดาหจะมโอกาสเกด

ภาวะนสงกวากรณทผปวยใชยาตดๆกนหลายวนแลวม

ชวงทหยดยาเปนชวงทนานหลายสปดาหจะมโอกาสเกด

MOHนอยกวา

โรคMOHนมเกณฑแบงเปนชนดยอยๆตามชนด

ของยาแกปวดทใช หากผปวยทใชยามฤทธแรง เชน

opioid,เออรโกตามน,ทรปแทนจะใชเกณฑน10วนตอ

เดอนเปนเวลา3 เดอนสวนการใชยาแกปวดทวไปใช

เกณฑ15วนตอเดอนเปนเวลา3เดอนหากแพทยสงสย

วาเปนMOHแตยงไมไดหยดยาตามเกณฑ สามารถ

ใหการวนจฉยในเบองตนไดวาเปนprobableMOH

ตาราง: เกณฑการวนจฉยโรคไมเกรนเรอรง ตามเกณฑของ ICHD-35

Diagnosticcriteria: A. Headache(tension-type-likeand/ormigraine-like)on≥15dayspermonthfor>3monthsandfulfillingcriteriaBandC B. OccurringinapatientwhohashadatleastfiveattacksfulfillingcriteriaB-Dformigrainewithoutauraand/orcriteriaBandCformigrainewithaura C.On≥8dayspermonthfor>3months,fulfillinganyofthefollowing. 1. Migrainewithoutaura ⚫ Headachehasatleasttwoofthefollowingfourcharacteristics: ⚪ unilaterallocation ⚪ pulsatingquality ⚪ moderateorseverepainintensity ⚪ aggravationbyorcausingavoidanceof ⚪ routinephysicalactivity(e.g.walkingorclimbingstairs) ⚫ Duringheadacheatleastoneofthefollowing: ⚪ nauseaand/orvomiting ⚪ photophobiaandphonophobia


2. Migrainewithaura ⚫ Oneormoreofthefollowingfullyreversibleaurasymptoms: ⚪ Visual ⚪ Sensory ⚪ speechand/orlanguage ⚪ motor ⚪ brainstem ⚪ retinal ⚫ Atleasttwoofthefollowingfourcharacteristics: ⚪ at leastoneaurasymptomspreadsgraduallyover≥5minutes,and/or twoormoresymptomsoccurinsuccession ⚪ eachindividualaurasymptomlasts5-60minutes1 ⚪ atleastoneaurasymptomisunilateral ⚪ theauraisaccompanied,orfollowedwithin60minutes,byheadache 3. Believedbythepatienttobemigraineatonsetandrelievedbyatriptanorergotderivative D.NotbetteraccountedforbyanotherICHD-3

ลกษณะเวชกรรรม

ลกษณะส�าคญในผปวยมดงนอาการปวดศรษะมก

เปนทกวนหรอเกอบทกวนโดยมความแตกตางทงความ

รนแรงชนดและต�าแหนงในแตละครงอาการปวดจะปวด

2ขางมากกวาขางเดยวมกมลกษณะปวดตอๆบบๆทม

ความรนแรงนอย-ปานกลาง (ยกเวนทเกดจากยาทรป

แทนทจะปวดแบบตบๆและรนแรงกวา รวมกบอาการ

คลายไมเกรนอนๆ) อาการเหลานจะตองมมากกวา 15

วน/เดอนและใชยาแกปวดมากกวา3 เดอนซงจะตอง

หายไปหรอดขนมากหลงหยดยาภายใน2 เดอนผปวย

มกใชยาแกปวดทออกฤทธสนบอยๆ และเกนขนาดท

ก�าหนด อาการปวดศรษะมกจะเปลยนแปลงไปในแง

ความรนแรงลกษณะและต�าแหนงเมอเวลาผานไป

ผปวยมกทนตอความปวดไดต�า อาการมกก�าเรบ

เมอท�ากจกรรมใชสมองหรอใชความคดหากผปวยหยด

ยากะทนหนจะมอาการปวดรนแรงขนและตองกลบไปใช

ยาแกปวดอกอาการปวดมกเกดในชวงเชาตงแตตนนอน

และเมอหมดฤทธยาท�าใหตองใชยาตอเนองกนตลอดทง

วน โดยมกจะท�าใหตองใชยาเพมขนเรอยๆ เนองจากม

ภาวะชนยา (tolerance) เกดขน ซงอาจมอาการแสดง

ทางกายและพฤตกรรมดวยทงยงจะท�าใหการใชยาแบบ

ปองกนไมไดผลเทาทควรเมอผปวยหยดยาดงกลาวทนท

จะเกดอาการถอนยาและอาการปวดศรษะจะดขนมาก

หลงจากพนชวงแรกไปแลว มกมอาการทางกาย เชน

เหนอยเพลยคลนไสระบบทางเดนอาหารผดปกตอาการ

ทางจตเวช เชนหงดหงดกระวนกระวายซมเศรา ไมม

สมาธความจ�าไมดหากโรคนเกดจากการใชยาเออรกอต

ทมากเกนไปอาจมอาการใจสน มอเทาเยน ความดน

โลหตสงเวยนศรษะปวดกลามเนอหรอขาออนแรง

พยาธสรรวทยา

สาเหตหลกเชอวาเกดจากสมบตของยาแกปวดเอง

ทมคาครงชวตสน ท�าใหเกดผลยอนกลบ (rebound

effect) อาการปวดศรษะจงแปรผกผนกบระดบยาใน

เลอด ท�าใหเกดการเปลยนแปลงของสมอง (central

sensitization) โดยสมองจะเพมการตอบสนองตอการ

กระตนทเปนอนตรายและทไมเปนอนตราย เกดการสง

กระแสประสาททผดปรกตไดเองและเพมบรเวณตวรบ

ความรสกเจบปวดกลวธานดงกลาวนาจะเกดจากตวรบ

N-methyl-D-aspartate (NMDA receptor)ท�าใหเกด


ปรากฎการณทางเวชกรรมเชนผวหนงบรเวณศรษะเกด

การเจบปวดหรอไวตอการสมผส(allodynia)ตอมาการ

ใชยาแกปวดเปนเวลานานจะท�าใหเกดการเปลยนแปลง

ของการควบคมการปวดของสมองทางไทรเจมนล

นวเคลยส ในกานสมองและเกดการปรบระดบการรสก

ปวดขนใหม ตลอดจนเปลยนแปลงการตอบสนองของ

เสนประสาทไทรเจมนลตอการอกเสบเหตประสาทจาก

กลวธานของโรคไมเกรนเดมและท�าใหสารสอประสาท

ขาดความสมดลขนโดยเฉพาะเซโรโตนนดงนนการใช

ยารกษาจงควรค�านงการเปลยนแปลงดงกลาวดวย

ในดานประสาทสรรวทยาและระบบอนทพบความ

ผดปรกตเชนการเปลยนแปลงของเลอดทไปเลยงสมอง

จากยาเออรกอตpolymorphismของยนในระบบสารสอ

ประสาทระดบcorticotrophin releasing factorและ

orexinทเพมขนgrowthhormoneทลดลงระดบเซโรโตนน

ในเกลดเลอดและendocarnabinoidทต�าลง

ปจจยทางดานจตเวชนนมสวนส�าคญตอการปรบ

ตวและการรกษาผปวยโดยรวม เนองจากผปวยอาจม

ความกลวทจะปวดหรอมความกงวล (fear andcata-

strophism from pain) หรอท�าไปดวยความคนเคย

(operant conditioning) ผปวยมกมอาการทางจตรวม

ดวยเชนโรควตกกงวลซมเศราแพนกและอารมณสอง

ขว โดยเฉพาะโรคซมเศราสามารถพบไดในผปวยเหลา

นกวาครงหนง มการศกษาใชการทดสอบทางจตวทยา

หลายการศกษา พบความผดปรกตดงกลาวในผปวย

มากกวาบคคลทวไปอยางชดเจนและผปวยกลมนมกจะ

มผลการรกษาทไมดนก สวนปจจยทางจตสงคมท

เกยวของเชน ระดบการศกษาหรอเศรษฐานะทต�า ม

เหตการณรนแรงทางจตใจตดกาแฟหรอมการตดยาอนๆ

หรอมโรคปวดเรอรงอนรวมดวย

การรกษา

เนองจากภาวะนเกดจากปฏสมพนธระหวางโรค

ปวดศรษะเดมของผปวยยาทใช และการเปลยนแปลง

ของระบบประสาทจากยานนตลอดจนถงปจจยทางจต

สงคมการรกษาจงตองครอบคลมถงปจจยดงกลาวกอน

เรมท�าการรกษาแพทยควรใหความรและค�าปรกษาเกยว

กบภาวะทเกดขนและใหความมนใจผปวยตอแนวทาง

การรกษา เพอใหผ ป วยปฏบตตามอยางเครงครด

เนองจากอาการปวดศรษะอาจแยลงไดชวคราวผปวย

อาจมอาการกระวนกระวายนอนไมหลบคลนไสอาเจยน

ท�าใหผปวยไมรกษาตอไดซงอาการเหลานมกจะเกดขน

เปนเวลาไมนานนก(วน-สปดาห)

แนวทางการรกษาหลกคอตองหยดยาแกปวดท

เปนสาเหตโดยทนทและเรมยาปองกนทเหมาะสมโดย

อาจเรมยาปองกนนกอนหรอพรอมกบการหยดยาแกปวด

กได การเลอกยาปองกนโรคปวดศรษะเดมในผปวย

แตละราย มกใชยาทมฤทธปองกนไมเกรนเนองจาก

ไมเกรนเปนสาเหตทส�าคญของMOHนนเอง เชนใช

tricyclic antidepressant, selective serotonin re-

uptake inhibitorในผปวยทมโรคซมเศรารวมดวยหรอ

ใชยาในกลม beta-blocker ในผปวยความดนโลหตสง

ยาทมบทบาทมากขนคอvalproicacidและtopiram-

ate โดยเชอวาสามารถแกไขกลวธานทผดปรกตของ

ระบบประสาทในการรบรความเจบปวดนนซงยาปองกน

นจะออกฤทธเตมทในเวลาหลายสปดาห เพอปองกนไม

ใหโรคกลบซ�ายาเหลานมประสทธผลใกลเคยงกนจงควร

เลอกใชตามหลกฐานทางวชาการและโรครวมของผปวย

แตละราย7,8

การรกษานนอาจท�าไดหลายรปแบบตามความ

รนแรงของอาการและยาทผ ปวยเคยไดรบ อาจใหค�า

แนะน�าในการหยดยาและปรบยาแบบผปวยนอกหรอ

รกษาแบบผปวยในโรงพยาบาลชวงสนๆหรอระยะยาว

เพอเขาโปรแกรมในการถอนยา (detoxification pro-

gram) ซงประสทธผลของทง 2 วธไมตางกน9 หากจะ

รกษาผปวยแบบผปวยนอกสามารถเลอกใชการรกษาได

2แบบคอ

1. หยดยาทใชเกนขนาดนนทนท หากจ�าเปนจรงๆ

อาจใชยาชนดอนแทนชวคราวทผปวยไมเคยไดรบมากอน

เชนNSAIDsทออกฤทธยาว เออรโกตามนสเตยรอยด

หรอทรปแทนแลวจงหยดยาทใชแทนทลงเรอยๆโดยท�าได

คอนขางเรวในระหวางทปรบเพมยาปองกนขางตนขอควร

ระวงคอ อาจมอาการถอนยารนแรงท�าใหเกดอาการชก

ไดในผปวยทไดรบยาทมสวนผสมของยากลมทมฤทธสงบ


ระงบหรอนอนหลบเชนphenobarbitalในBellergal®,

butobarbitalในBelloid®และยานอนหลบอนๆ

2. หยดยาเดมทใชอยางชาๆ โดยเฉพาะผทไดรบ

ยากลมทมฤทธสงบระงบหรอนอนหลบและใหยากลม

NSAIDsทออกฤทธยาวแทน(ถาผปวยไมเคยรบยากลม

นมากอน)เพอเปนการบรรเทาอาการปวดศรษะทเกดจาก

การถอนยาในระหวางทรอใหยาปองกนออกฤทธ

อาการถอนยาทเกดขนไดแก อาการปวดศรษะ

รนแรงจากเดมคลนไสอาเจยนความดนโลหตต�าลงใจ

สนนอนไมหลบกระวนกระวายอาการเหลานมกคงอย

ราว2-10วนแตอาจตอเนองไดหลายสปดาหหากผปวย

ใชยาทรปแทนหรอเออรกอตชวงเวลาทปวดจากการถอน

ยามกสนกวาผทใชยาNSAIDSหรอยาแกปวดทวไป9

หากคาดวาผปวยอาจเกดอาการถอนยารนแรงหรอรกษา

แบบผปวยนอกไมไดผลหรออาจมอนตรายจากการหยด

ยาทนทในกลมopioid,benzodiazepineหรอbarbitu-

rateควรรกษาแบบผปวยในเพอใหหยดยาทนท

ระหวางนนควรใหสารน�าอยางพอเพยงรวมกบยา

ตานคลนไส-อาเจยนทางหลอดเลอดด�าและยาแกปวด

ชนดฉดหรอกนตามความเหมาะสมควรหลกเลยงการใช

ยาในกลมฝน ในตางประเทศนยมใชยาdihydroergot-

amineชนดฉดซงอาจใหไดในขนาด0.5-1มก.รวมกบ

metoclopramide10มก.ทางหลอดเลอดด�าทก8ชวโมง

หากไมไดผลหรอไมมยาในกลมนอาจใชยากลม neu-

roleptics เชน prochlorperazine, chlorpromazine,

dromperidol รวมกบสเตยรอยดขนาดสงชวงสน ใน

ระหวางทผปวยอยในโรงพยาบาลควรมการประเมนดาน

จตเวชใหความรกบผปวยใหพฤตกรรมบ�าบดและปรบ

เลอกใชยาใหเหมาะสม เมอผปวยหายจากอาการปวด

จากการถอนยาซงมกเปนเวลาไมกวนแลวสามารถให

จ�าหนายผปวยได จากนนจงปรบยาปองกนและรกษา

แบบผปวยนอกตอไป4,7

ในระยะหลงมการศกษาโดยละเอยดถงรปแบบการ

รกษาตางๆและมขอมลระยะยาวในผปวยกลมนมากขน

พบวาผทไดรบยาปองกนมากอนหนาทจะเขาโปรแกรม

ถอนยาแบบผปวยนอกจะท�าใหผลการรกษาดขน โดย

ลดจ�านวนวนทปวดศรษะลงในเดอนท3และ12ดกวา

กลมทหยดยาทนทกอนใหยาปองกนอยางมนยส�าคญถง

แมวามความนยมในการใชยาสเตยรอยดขนาดสงในชวง

ทถอนยานน แตยานยงไมมขอมลจากการศกษาขนาด

ใหญชดเจนนก อยางไรกตามผเชยวชาญสวนใหญมก

แนะน�าใหใชยากลมสเตยรอยด (เพรดนโซนหรอเพรดน

โซโลนอยางนอย60มก.)หรอamitryptyline(ปรบจนถง

50มก.) ในชวงเวลาดงกลาว10 มการศกษาถงรปแบบ

ของภาพรวมในการศกษาภาวะนไมวาจะเปนแบบใหค�า

แนะน�าอยางเดยวโปรแกรมถอนยาแบบผปวยนอกหรอ

ผปวยในมความส�าเรจในการถอนยาและอตราการกลบ

ซ�าของโรคไมตางกน11

การพยากรณโรค

ผลการรกษาผปวยโรคปวดศรษะชนดนโดยรวมนน

อยในเกณฑทดผปวยสวนใหญมกมอาการทดขนเรอยๆ

ใชยานอยลงและมอาการปวดศรษะเปนครงคราวหรอไม

กลบมาปวดศรษะอกขอมลระยะสนท2เดอนพบวาราว

รอยละ70จะกลบมาปวดศรษะเปนครงคราวหรอลดการ

ใชยาเองไดนอยกวา10วนตอเดอนในกลมทเปนโรคไม

รนแรงนก11สวนขอมลท1ปพบวาผปวยรอยละ57หาย

จากอาการปวดศรษะเรอรงและไมใชยาเกนขนาดอกรอย

ละ3 ไมดขนหลงจากถอนยาและรอยละ40มอาการ

กลบซ�าและใชยาอก ซงผทมอาการกลบซ�ามกเปนผทม

ความถของโรคปวดศรษะเดมสงใชเออรโกตามนหรอม

ความพการจากโรคสงกอนการรกษา12

การพยากรณโรคมกขนกบโรคปวดศรษะเดมการ

ใชยาปองกนและการรกษาในชวงถอนยาเปนหลก ถง

แมวาวธการรกษาในชวงนยงแตกตางกนอตราการกลบ

ซ�าของโรคพบประมาณรอยละ1เมอตดตามเปนเวลา30

ป ซงอตรานคอนขางต�ากวาภาวะตดสารเสพตดอน7

อยางไรกตามโรคนเปนโรคทปองกนไดหากรกษาผปวย

โรคปวดศรษะใหไดผลตงแตระยะแรกเชนเรมยาปองกน

การปวดศรษะเรวขน รวมกบการรกษาทางจตเวช ในผ

ปวยเดกและวยรนพบภาวะMOHไดเชนกนแตความชก

ต�ากวาและมกใชยาแกปวดธรรมดาอยางไรกตามการ

รกษามกไดผลดกวาผใหญยกเวนในรายทเปนมานาน

กวา2ป13,14


โรคไมเกรนเรอรง (Chronic migraine)

โรคนเปนภาวะทเปลยนแปลงจากโรคไมเกรนชนด

ครงคราว(episodicmigraine)ท�าใหเกดอาการปวด

มากกวา15วนตอเดอนซงเกดไดในทกกลมอายตงแต

วยรนจนถงผสงอายโดยพบเกอบรอยละ2ในเพศหญง

และราวรอยละ0.8ในเพศชายซงยงผลใหเกดความสญ

เสยทางเศรษฐกจและสงคมอยางมาก15ผปวยมกมความ

พการจากโรคตองหยดงานคณภาพชวตลดลง

การใชยาแกปวดทไมเหมาะสมและการปองกนโรค

ทไมสามารถลดจากการปวดครงคราวไดดมผลโดยตรง

ตอการเปลยนแปลงธรรมชาตของโรคเปนชนดเรอรง ผ

ปวยทมความเสยงสงมกเปนผหญงมการศกษาต�าอวน

มปญหาการนอนหลบสบบหรมอบตเหตตอศรษะและ

คอมภาวะปวดอนรวมดวยฯลฯ16การเปลยนแปลงจาก

ไมเกรนชนดครงคราวเปนชนดเรอรงนนเกดขนเฉลยรอย

ละ3.1ตอปและสงขนในกลมทรกษาไมดถง2เทาเมอ

เทยบกบกลมทรกษาไดด17

เกณฑการวนจฉย

ใชตามเกณฑ ICHD-3 ในภาพรวมผปวยมกม

อาการปวดนอย –ปานกลางทมอาการไมเกรนอยบาง

รวมดวยเชนกลวแสงจาหรอเสยงดงและมอาการปวด

ไมเกรนรนแรงซอนกนเปนครงคราวบางรายมปญหาทาง

จตเวชการนอนหลบออนเพลยความจ�าหรอสมาธไมด

หรออาการอนๆทางระบบทางเดนอาหารรวมดวย

พยาธสรรวทยา

เชอวาเกดจากการกระตนระบบtrigeminovascu-

larsystemอยางตอเนองจากการปวดซ�าๆท�าใหสาร

สอประสาทในกลมทออกฤทธกบหลอดเลอด(vasoac-

tiveneuropeptides) สงขนความไวของตวรบตอสาร

สอประสาทอนผดปกต และมผลตอการอกเสบ เกด

เปนการปรบตวทผดปกตของสมอง(centralsensitiza-

tion)ซงมการยนยนจากการตรวจทางประสาทรงสวทยา

ททางการเปลยนแปลงในสมองหลายต�าแหนงเชนperi-

aqueductalgraymatter,locusceruleus,dorsalra-

phenucleusนอกจากนนปจจยทางจตสงคมทกลาวขาง

ตนยงผลใหผทมความเสยงสงเกดภาวะนไดเรวและงาย

ขนอก16

แนวทางการรกษา

แนวโนมในการรกษาในปจจบนจงเนนทการจดการ

กบอาการปวดศรษะไมเกรนเฉยบพลนอยางรวดเรวตาม

ความรนแรงของการปวดแตละครง(stratifiedcareap-

proach)หมายความวาผปวยสามารถประเมนตนเองได

วาปวดรนแรงแคไหน แลวเลอกใชยาเองตามความ

รนแรงแตละครงโดยอาจใชยาชนดเดยวทมประสทธภาพ

สงหรอใชยาหลายชนดรวมกนตงแตตนรวมกบการใชยา

ปองกนเรวขนในรายทมอาการบอยเพอปองกนการ

ด�าเนนโรคเปนโรคปวดศรษะไมเกรนเรอรงหรอการใชยา

แกปวดทมากเกนไป

ผปวยไมเกรนสวนใหญมกมอาการปวดแบบเดยว

กนซ�าๆหลายครงซงอาจมความรนแรงและความถตาง

กนในแตละรายรวมกบอาการอนๆเชนคลนไสอาเจยน

ตาสแสงไมได เวยนศรษะ ดงนนแพทยจงควรใหการ

รกษาทเหมาะสมทงอาการปวดและอาการรวมทเกดขน

ไปพรอมกน เชน ใชยากลมNSAIDหรอ ergotamine

รวมกบยาแกอาเจยนเชนmetoclopramideหรอdom-

peridoneหรอยากลอมประสาทหากผปวยรบประทาน

ยาทางปากไมไดอาจใชยาแกปวดกบยาแกอาเจยนชนด

ฉดน�าไปกอนแลวตามดวยยารบประทานภายหลง ใน

บางรายอาจมอาการปวดไดบอยขนเรอยๆ หรอปวด

รนแรง จนตองหยดงานหรอหยดเรยนจงควรพจารณา

ใหการรกษาแบบการปองกน18

การเลอกใชยาบ�าบดรกษาไมเกรน

ยาบรรเทาปวดเฉยบพลน (Abortive treatment)

การใชยานมเปาหมายในการบรรเทาอาการปวดให

ไดเรวทสด และปองกนการปวดกลบซ�าในชวงนน โดย

ทวไปยาทมคาครงชวตสนและดดซมเรวจะออกฤทธไดเรว

แตมกมอาการปวดซ�าในวนเดยวกนไดบอยการเลอกยา

จงควรพจารณารปแบบของอาการปวดของผปวยรวมดวย


1. NSAIDSยาibuprofenในขนาด400-800มก.

ทก6-8ชวโมงพบวาชวยบรรเทาปวดอยางมนยส�าคญใน

ผปวยราวครงหนงเมอรบประทานครงเดยวเชนเดยวกบยา

aspirinทมขอมลยนยนถงประสทธภาพในขนาด900-1000

มก.หากไดยาmetoclopramideรวมดวยจะมประสทธผล

ดขน และลดอาการอาเจยนไดดวย ยาอนทแนะน�าเชน

naproxen500มก.ทก12ชวโมงหากมขอหามอาจใชยา

ในกลมCOX-2inhibitorในขนาดสงไดในชวงสนๆยากลม

นอาจใชเปนยาปองกนไมเกรนทเกดรวมกบชวงมระด

(menstrualmigraine)โดยใหยาราว 1สปดาหตอเดอน

ใหครอบคลมชวงกอนระหวางและหลงมระด

2. Paracetamolพบวามประโยชนในขนาด1,000

มก.เหนอกวายาหลอกอยางไรกตามผปวยสวนหนงได

รบยานมากอนแลวกอนพบแพทยแตไมไดผลจงมกตอง

ใชยาอนในกลมอนแทน

3. Ergotamineมกไดผลดทงในระยะทมอาการ

เตอนและเรมมอาการปวดไมนานนกแตควรระวงอาการ

ใจสนคลนไสและไมควรใชตอเนองควรควบคมไมใหใช

เกนขนาดทแนะน�าหลกเลยงในผปวยตงแตวยกลางคน

ขนไปหรอมปจจยเสยงดานโรคหลอดเลอดหรอมโอกาส

เกดอนตรกรยากบยาอนทมฤทธยบยงการท�าลายของยา

นเชนยาตานไวรสHIVทท�าใหยาergotมระดบสงขน

มากจนมผลขางเคยงรนแรงในการหดหลอดเลอดหวใจ

และหลอดเลอดสวนปลายท�าใหอวยวะนนขาดเลอด

4. Triptanเปนยาในกลมselective5-HT1B/1D

receptoragonistมหลายชนดทงยารบประทานพนจมก

และฉด เชน sumatriptan (ขนาด 50-100มก./ครง),

eletriptan (ขนาด40มก./ครง) ยา triptan จงเปนยา

มาตรฐานและมกใชเปนอนดบแรกในตางประเทศแตยง

มราคาสงเมอเทยบกบกลมอนๆในประเทศไทยแนะน�า

ใหใชในรายทใชยาอนไมไดผลหรอมผลขางเคยงจากยา

อนเนองจากยานมผลหดหลอดเลอดจงควรหลกเลยงใน

ผทมปจจยเสยงดานโรคหลอดเลอดเชนกน

5. Opioidไมควรใชเปนยาล�าดบแรกโดยเฉพาะ

pethidineเนองจากมโอกาสดอยาและตดยาไดงาย

6. ยาเสรมอนๆยาแกอาเจยนเชนmetoclopra-

mide, domperidoneทจะชวยบรรเทาอาการรวมและ

ท�าใหดดซมยาแกปวดไดดขนแนวทางการรกษาในยโรป

แนะน�าใหใชยากลมนรวมกบยาแกปวดเสมอถาเปนไป

ได20ในรายทจ�าเปนอาจใชยานอนหลบชวงสนๆเพอให

ผปวยไดพกผอน การใชสเตยรอยด เชนdexametha-

soneฉดเปนยาเสรมในชวงทมอาการก�าเรบรนแรงอาจ

ชวยปองกนการเกดโรคซ�าในชวงนนได

ยาปองกน (Prophylactic treatment)

ยากล มนมความส�าคญมากในการปองกนการ

ด�าเนนโรคจากโรคชนดทปวดครงคราวเปนชนดเรอรง

สามารถลดการใชยาแกปวดไดจงลดโอกาสการเกดโรค

ปวดศรษะเหตใชยาเกนไดดวยคณภาพชวตของผปวยจะ

ดขนมากโดยมกใหยาตอเนองอยางนอย3–6เดอนจน

โรคสงบลงและคาดวาจะลดความถอาการปวดไดราวครง

หนง ยาทมกแนะน�าเปนยาขนานแรก เชนยาตานเศรา

กลม tricyclic antidepressantและยาbetablocker

สวนยากนชกนนมประสทธภาพด แตควรระวงผลขาง

เคยงและภาวะทารกวรป จงมกใชยากลมนเมอใชยา 2

กลมแรกไมไดผล แนวทางการรกษาทงในยโรปและ

สหรฐอเมรกาแนะน�าใหใชยา3กลมแรกเปนยาขนานแรก

โดยเลอกยาตามความหมาะสมของผปวยแตละรายหาก

จ�าเปนแนะน�าใหใชยาหลายกลมรวมกนได

1. Tricyclic antidepressant เชน amitriptyline

หรอnortriptylineในขนาด10-25มก.กอนนอนมกได

ผลดในผปวยทนอนหลบยากมความกงวลหรอมโรคปวด

ศรษะแบบกลามเนอตงตวรวมดวยยากลมนมราคาถก

และมแพรหลายแพทยควรใหยาอยางตอเนองนานอยาง

นอยหลายสปดาห-เดอนแตควรเตอนใหผปวยทราบถง

ผลขางเคยงเชนกน เชน ทองผก ปากแหง คอแหง

ปสสาวะล�าบาก

2. Betablockerเชนpropranololขนาด10-40

มก. วนละ2-3ครง, atenololหรอmetoprolol ขนาด

50-100มก. วนละครงมกใชไดดในผปวยทมอาการใจ

สนความดนโลหตสงรวมดวย

3. ยากนชก เชน valproicacidขนาด200-500

มก.วนละ2ครงหรอtopiramateขนาด50-100มก.

ตอวน ยากลมนมผลขางเคยงสงกวายากลมอน และม


โอกาสเกดภาวะทารกวรปสงจงควรหลกเลยงในหญงวย

เจรญพนธ

4. ยากลมอนๆเชนverapamil,tizanidine,flunar-

izine, gabapentin, carbamazepine, candesartan,

clonidine,cyprohepatadine,fluoxetineมความนยมลด

ลงเนองจากมผลขางเคยงไดบอยและมขอมลไมมากนก19,20

5. วตามนและอาหารเสรม มความนยมใชสาร

เหลานในประชากรทวไปและผปวยมากขนหลกฐานเชง

ประจกษชวงไมกป ทผ านมา พบวาสารบางชนดม

ประโยชนในการปองกนเชน petasites (butterbur),

feverfew,magnesium,riboflavinแตกอนใชควรศกษา

ถงขนาดทเหมาะสมและมการศกษายนยนในผปวยกลม

ใดเปนพเศษหรอมขอควรระวงหรอไม20

6. Botulinumtoxinมการศกษาในผปวยทมอาการ

รนแรงปวดถมากเกอบทกวนและใชยาปองกนอนไมได

ผลเทาทควร พบวาสามารถลดจ�านวนวนและความ

รนแรงไดบางเหนอกวายาหลอกแตตองฉดในขนาดทสง

รอบศรษะและมคาใชจายสงจงยงเปนทถกเถยงถงการ

ใชในเวชปฏบตส�าหรบผปวยทวไป ผปวยกลมนควรได

รบการตรวจประเมนโดยละเอยดโดยผเชยวชาญกอน

พจารณาใช

7. ยาใหมอนๆทมการวจยอยแอนตบอดทจ�าเพาะ

กบสารสอประสาทบางชนด เชนanti-calcitoningene

relatedpeptide(CGRP)monoclonalantibodies

แนวทางการรกษาโดยไมใชยานนชวยเสรมในการ

ลดอาการปวดและท�าใหผปวยปรบตวกบโรคดขน การ

ใชวธสกดเสนประสาท(nerveblock)เชนgreateroc-

cipitalnerveblockดวยยาชาและสเตยรอยดในภาวะ

ปวดเฉยบพลนวธการทใชบอยในรายทปวดเรอรงเชน

biofeedback,relaxationtherapy,cognitivebehav-

ioraltherapyและกายภาพบ�าบดมการวจยใชการกระ

ตนเสนประสาทในต�าแหนงอนๆ เชน transcutaneous

supraorbitalnervestimulation,transcutaneousva-

galnervestimulation

ดงนนแนวทางในการดแลผปวยไมเกรนเรอรงซง

ยากตอการรกษานนจะเนนทการลดความพการจากโรค

หรอเพมคณภาพชวตของผปวยปองกนการใชยาแกปวด

ทมากเกนไป ปรบยาบรรเทาอาการปวดครงคราวให

เหมาะกบอาการนนๆ ใชยาปองกนทเหมาะสมและมอง

หาโอกาสและทางเลอกในการรกษาอนๆ รวมดวยทงการ

ใชยาและไมใชยา

อยางไรกตามแพทยไมควรเพมยาเขาไปเรอย ๆ

โดยไมมเหตผลอนสมควรหากยาใดไมไดผลใหหยดยา

เพอลดผลขางเคยงอนตรกรยาและคาใชจายไมควรใช

ยาหลอกในการรกษาโรค หรอใชยาทไมมขอมลทาง

วทยาศาสตร นอกจากจะเขารวมการวจยทกระท�าอยาง

ถกตองหลกเลยงการใชยาทออกฤทธตอจตประสาททม

โอกาสเกดการตดยาไดและทายสดใหความหวงผปวย

เสมอเนองจากธรรมชาตของโรคมการเปลยนแปลงได

สรป

ภาวะปวดศรษะทกวนเรอรงเปนภาวะทพบบอยใน

เวชปฏบต โดยใชเกณฑทมอาการปวดมากกวา 15 วน

ตอเดอนภาวะนเกดไดทงผปวยโรคศรษะปฐมภม และ

ทตยภมซงแพทยควรวนจฉยแยกโรคใหถกตองสาเหต

ส�าคญของภาวะนไดแกโรคปวดศรษะเหตการใชยาเกน

และโรคไมเกรนเรอรงโรคปวดศรษะเหตใชยาเกนมกเกด

กบผ ปวยโรคปวดศรษะไมเกรนเดม ทใชยาแกปวด

มากกวา10-15วนตอเดอนการรกษาตองหยดยาแกปวด

เดม และใหยาปองกนตามโรคไมเกรนเพอปองกนการ

ปวดซ�าสวนโรคไมเกรนเรอรงเปนการเปลยนแปลงจาก

โรคไมเกรนทปวดเปนครงคราวเปนปวดเรอรงมากกวา

15วนตอเดอนเปนเวลามากกวา3เดอนซงท�าใหมผล

ตอคณภาพชวตของผปวยไดมากจ�าเปนตองไดรบการ

รกษาจ�าเพาะและตอเนองเพอปองกนอาการปวดซ�า

Take home message

- ภาวะปวดศรษะทกวนเรอรงเปนอาการปวด

ศรษะทเกดมากกวา15วนตอเดอน

- สาเหตส�าคญคอ โรคปวดศรษะเหตใชยาเกน

และโรคไมเกรนเรอรง

- ไมควรใชยาแกปวดไมวาเปนยากลมใดเกน2-3

วนตอสปดาห


- หากเกดโรคปวดศรษะเหตใชยาเกนตองหยด

ยาแกปวดโดยเรวและบ�าบดรกษาโรคปวดศรษะเดมเพอ

ปองกนการกลบซ�า

- โรคไมเกรนเรอรงควรไดรบยาปองกนตอเนอง

เพอลดการก�าเรบและท�าใหธรรมชาตของโรคดขน

เอกสารอางอง1. Pascual J,ColasR.Castillo J. Epidemiology of chronic

dailyheadache.CurrPainHeadacheRep2001;5:529-36.

2. ScherAI,StewartWF,LibermanJ,LiptonRB.Prevalence

offrequentheadacheinapopulationsample.Headache

1998;38:497-506.

3. อนนต ศรเกยรตขจร, กมมนตพนธมจนดา. Prevalenceand

clinicalfeaturesofchronicdailyheadacheinaheadache

clinic.Headache1997;37:277-80.

4. GoadsbyPJ,BoesC.Chronicdailyheadache.JNeurol

NeurosurgPsychiatry2002;72(SupplII):ii2–ii5

5. HeadacheClassificationCommittee of the International

HeadacheSociety(IHS).TheInternationalClassificationof

HeadacheDisorders,3rdedition(betaversion).Cephala-

lgia2013;33:629-808.

6. กองเกยรต กณฑกนทรากร. ปวดศรษะจากยาแกปวด.คลนก

๒๕๔๕;๑๘:๙๒๔-๖.

7. EversS,MarziniakM.Clinicalfeatures,pathophysiology,

and treatment ofmedication-overuseheadache. Lancet

Neurol2010;9:391-401.

8. กองเกยรต กณฑกนทรากร.ต�าราประสาทวทยาทนยค.ส�านก

พมพนโอดจตอล.กรงเทพ.๒๕๕๔.

9. KatsavaraZ,FritscheG,MuessigM,DienerHC,Limmroth

V.Clinicalfeaturesofwithdrawalheadachefollowingover-

useoftriptansandotherheadachedrugs.Neurology2001;

57:1694-98.

10. Evers S, Jensen R. Treatment ofmedication overuse

headache-guidelineof theEFNSheadachepanel.EurJ

Neurol2011;18:1115-21.

11. RossiP,DiLorenzoC,FaroniJ,CesarinoF,NappiG.Advice

alonevs.structureddetoxificationprogrammesformedica-

tionoveruseheadache:aprospective,randomized,open-

labeltrialintrans-formedmigrainepatientswithlowmedi-

calneeds.Cephalalgia2006;26:1097-105.

12. Zidverc-Trajkovic J, Pekmezovic T, Jovanovic Z, et al.

Medicationoveruseheadache:clinicalfeaturespredicting

treatmentoutcomeat1-yearfollow-up.Cephalalgia2007;

27:1219-25.

13. DybG,HolmenTL,ZwartJA.Analgesicoveruseamong

adolescentswithheadache:theHead-HUNT-YouthStudy.

Neurology2006;66:198-201.

14. HersheyAD.Chronicdailyheadache inchildren.Expert

OpinPharmacother2003;4:485-91.

15. BuseDC,ManackAN,FanningKM,SerranoD,ReedML,

TurkelCC,etal.Chronicmigraineprevalence,disability,

andsociodemographicfactors:resultsfromtheAmerican

Migraine Prevalence and Prevention Study.Headache

2012;52:1456-70.

16. FerrariA,BaraldiC,SternieriE.Medicationoveruseand

chronicmigraine: a critical reviewaccording to clinical

pharmacology. Expert Opin Drug Metab Toxicol.

2015;11:1127-44.

17. LiptonRB,FanningKM,SerranoD,ReedML,CadyR,Buse

DC.Ineffectiveacutetreatmentofepisodicmigraineisas-

sociatedwith new-onset chronicmigraine. Neurology.

2015;84:688-95.

18. SilbersteinSD,HollandS,FrietagF,etal.Evidence-based

guideline update: pharmacologic treatment for episodic

migrainepreventioninadults:ReportoftheQualityStand-

ardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurol-

ogy and the American Headache society. Neurology

2012;78;1337-45.

19. EversS,AfraJ,FreseA,GoadsbyPJ,LindeM,MayA,

SándorPS;EuropeanFederationofNeurologicalSocieties.

EFNSguidelineonthedrugtreatmentofmigraine-revised

reportofanEFNStaskforce.EurJNeurol2009;16:968-81.

20. SilbersteinSD,HollandS,FrietagF,etal.Evidence-based

guidelineupdate:NSAIDSandothersupplementarytreat-

mentsforepisodicmigrainepreventioninadults:Reportof

theQuality Standards Subcommittee of theAmerican

AcademyofNeurologyandtheAmericanHeadachesoci-

ety.Neurology2012;78;1346-53.


SUDDEN ONSET HEADACHE WITH

RIGHT-SIDED NUMBNESS

นพ. สรศกด โกมลจนทร, พญ. ขวญรตน หวงผลพฒนศร,

พญ. ทศนย ตนตฤทธศกดนพ. นทศน เกยรตหรญนนท,

นพ. กาวหนา สขสชะโน

นพ. สรศกด โกมลจนทร, พญ. ขวญรตน หวงผลพฒนศร,

พญ. ทศนย ตนตฤทธศกด, นพ. นทศน เกยรตหรญนนท,

นพ. กาวหนา สขสชะโน

กลมงานประสาทวทยา สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ผปวยหญง อาย 47 ป อาชพ ท�างานบาน

อาการน�า:แขนขาซกขวาชา7ชวโมงกอนมารพ.

อาการปจจบน :2วนกอนมาโรงพยาบาล(รพ.)ขณะ

นงดโทรทศนผปวยมอาการปวดศรษะแบบตบๆรนแรง

ขนมาทนท ปวดมากบรเวณกลางศรษะลามมาขมบทง

สองขาง มอาเจยนออกมาเปนเศษอาหาร ไปตรวจท

รพ.ไดยามารบประทานบอกวาเปนปวดศรษะไมเกรนยง

มอาการปวดตอเนองเวลาลกนงหรอเดนจะปวดมากขน

มบางครงนอนหลบแลวตนขนมาเพราะอาการปวด

7ชวโมงกอนมารพ. รสกมอาการชา

แขนขาซกขวาแตไมมออนแรงจงมารพ.

ประวตอดต :ปฎเสธโรคประจ�าตว,ใชยาคมตอเนองมา23ป

General examination:

Vital signs : Temp 37 oc, BP 138/80 mmHg,

RR16/min,HR76/min

HEENT:nolymphnodeenlargement

Heartandlungs:normal

Abdomen:normal

Extremities:nopittingedema

Neurological examination:

Goodconsciousness,normalorientation

Pupil3mmRTLBE,fundi:sharpdisc,normalvisualfield

NolimitationofEOM

IntactofCNV-XIIresponse

Normalmuscletoneandstrength

Impairedpinpricksensationofrightsideofbody

Normalcerebellarsign

Absentofneckstiffness

Deeptendonreflex2+,normalplantarresponse

Investigations

Bloodchemistry:BS87mg%,HbA1C6,BUN/Cr

10/0.67mg/dl,TC163,TG38,HDL42,LDL110mg/dl,

AST/ALT 18/12 U/L, ALP 48U/L, Alb 3.6 g/dl,


Glo3.5g/dl

CBC:WBC5,200/L(N51.20%,L33.8%,E2.40%),

Hb10.5g/dl,Hct35.4%Platelet383,000k/uL

Iron study: serum iron 16 ug/dl, TIBC399ug/dl,

transferrinsaturation4.0%,serumferritin3.5ng/ml

VDRL:NR,RF:negative

PT14.2,INR0.97,PTT22.0

LA(confirmdRVVT)31.50sec(31.3-42.6)

AnticardiolipinIgG:pending

AntithrombinIII96.0%,proteinC81.0%,proteinS

64.0%activity

Antinuclearantibody:negative

AntiHIV:negative

Discussion

ผปวยรายนมาดวยอาการชาทรางกายดานขวาโดย

มอาการปวดหวรนแรงน�ามากอน2วนโดยอาการปวด

หวมลกษณะพเศษคอปวดหวอยางเฉยบพลนลกษณะ

onsettimeแบบนเปนลกษณะทตองคดถงthunderclap

headacheซงท�าใหมการวนจฉยแยกโรคตอไดวาโรคท

จะท�าใหเกดอาการปวดหวแบบthunderclapมอะไรได

บาง ขณะทโรคปวดหวอนๆทงจากกลม primaryหรอ

secondaryอนๆสวนใหญonset timeกจะไมรวดเรว

เทากบปวดหวแบบthunderclapส�าหรบprimarystab-

bingheadacheหรอoccipitalneuralgiaแมวาonset

จะเรวแบบนไดแตdurationกจะสนๆ

โรคทสามารถท�าใหมอาการปวดหวแบบthunder-

clapไดบอยๆคอ

Reversible cerebral vasoconstriction syndrome

Subarachnoid hemorrhage

สวนโรคอนทอาจมอาการแบบนไดบางคอ

Cerebral infection

Cerebral venous sinus thrombosis

Cervical artery dissection

Complicated sinusitis

Hypertensive crisis

Intracerebral hemorrhage

Ischemic stroke

Spontaneous intracranial hypotension

Subdural hematoma

ทเหลอกเปนโรคทพบไมบอยและยากทจะมอาการ

แบบนเชนpituitary apoplexy

ส�าหรบdifferentialdiagnosisทส�าคญในกลมthun-

derclapheadacheอนดบแรกคอsubarachnoidhemor-

rhage ในผปวยรายนถานบตงแตปวดหวจนถงมาทโรง

พยาบาลกเปนเวลา 2 วนแลว การตรวจรางกายกควรพบ

ลกษณะของneckstiffnessบางแตรายนกลบไมพบท�าให

ความนาจะเปนของsubarachnoidhemorrhageมไมคอย

มากอยางไรกตามneuroimagingและ/หรอการตรวจทาง

น�าไขสนหลงกจะชวยยนยนวาใชหรอไมอกทหนง

สาเหตอนดบทสองทมอาการแบบthunderclapได

คอreversiblevasoconstrictionsyndromeซงกยงพอ

เปนไปได แตลกษณะทชวยใหนกถงโรคนไดมากขนอก

คอถาเปนปวดหวจาก reversible vasoconstriction

syndrome มกจะมปวดหวแบบ thunderclap ซ�าๆ

หลายๆครงในชวง 1-2 อาทตยกอนพบแพทย รวมทง

ประวตการใชยาบางอยางเชนยาตานซมเศรายาแกไอ

ในผปวยรายนไมมลกษณะดงกลาวและกไมไดทานยา

อะไรดงนน reversible vasoconstriction syndrome

โอกาสทนาจะเปนกยงไมชดมาก

สาเหตอนๆ ทอาจมาดวยปวดหวแบบน เช น

Carotidหรอvertebralarterydissectionกยงไมเหมอน

มากเชนกนเพราะคนไขแมวาจะมาดวยปวดหวแบบนได

บางแตกนอยเพยงรอยละ4-10และกมกพบneckpain

รวมดวยประมาณ2/3 ส�าหรบ dissect ท vertebral

arteryและ1/3ส�าหรบทdissectตรงcarotidartery

ส�าหรบ intracranial hypotensionแมวาบางครง

อาจปวดหวทนทไดรวมทงมลกษณะทดคลายintracra-

nialhypotensionในผปวยรายนคอมปวดหวมากขนเวลา

อยในทาuprightแตเมอรวมกบอาการชาทม กอาจจะไม

สามารถอธบายอาการไดทงหมดเพราะผปวยintracranial

hypotensionมกไมคอยมfocalneurologicaldeficit

สวนcerebralvenousthrombosisกอาจมาดวย

ปวดหวแบบนไดเชนกนแตกไมบอยนกสวนอาการชาท


ตรวจไดวา decreasedpin prick sensation ขณะท

corticalsensationปกตรอยโรคกนาจะอยตรงทthala-

musดงนนถาม venous thrombosis จรง thrombus

อยางนอยกนาทจะอยทdeepvenoussystemบรเวณ

thalamostriatevein,internalcerebralveinเพราะวา

สมองบรเวณนรบdrainageมาจากthalamus

สวนarterialstrokeสวนใหญมกปวดแบบtension

มากกวาและในรายนกมปวดหวน�ามากอนถง2วนกอน

ทจะมอาการชาความนาจะเปนจากarterialstrokeเลย

ดนาจะยาก

สาเหตอนๆทเหลอเชนpituitaryapoplexyอาจ

ปวดหวแบบ thunderclap ได แตถาม neurological

deficitกนาจะเปนdiplopiaจากความผดปกตของเสน

ประสาทสมองท3,4,6มากกวาอาการชาเนองจากneu-

roanatomyของcavernoussinusท cranialnerves

ชดนอยชดจะอยตดกบpituitarygland

สดทายprimary thunderclapheadacheรายน

ไมนาคดถง เพราะไมมปวดหวแตเพยงอยางเดยว แตม

neurologicaldeficitรวมดวย

จากเหตผลขางตนผปวยนาจะเปน thunderclap

headache จาก reversible vasoconstriction syn-

dromeหรอcerebralvenoussinusthrombosisบรเวณ

deep venous system มากกวาสาเหตอน คงตอง

พจารณาขอมลเพมเตมจากneuroimaging

Neuroimaging

a b cFig a: Axial FLAIR; Hypersignal intensity lesion at the left thalamus and medial aspect of the right thalamusFig b: Sagittal non-contrast CT; Thrombus at the straight sinus and vein of GalenFig c: Sagittal source image of MRV; Filling defect of the straight sinus and vein of Galen

สรป

ผปวยเปน thunderclap headache จากdeep

cerebralvenousthrombosisมthrombusอยทtha-

lamostriatevein,internalcerebralvein(ไมไดแสดง

ในภาพประกอบ),veinofGalenและstraightsinusซง

โดยปกต cerebral venous thrombosisมกไมคอยม

อาการปวดหวแบบเฉยบพลน และในรายนเกดเฉพาะ

deep venous systemอยางเดยวไมมท superficial

systemรวมดวยส�าหรบกลไกทท�าใหปวดหวแบบthun-

derclapถงตรงนกยงไมมการอธบายอยางชดเจน

ผปวยไดรบการรกษาดวยanticoagulationอาการ

ปวดหวคอยๆดขนตามล�าดบworkupหาสาเหตไมพบ

อะไรชดเจนนอกจากพบเพยงแตวาใชยาคมก�าเนด

บรรณานกรม1. Schwedt,TJ.Thunderclapheadache.Continuum:Lifelong

LearninginNeurology2015;21:1058-71.

2. TanFU,TelliogluS,KocRS,LeventogluA.Migraine-like

headacheincerebralvenousthrombosis.NeurolNeurochir

Pol2015;49:78-80.

3. TimóteoÂ, InácioN,MachadoS, PintoAA, Parreira E.

Headache as the sole presentation of cerebral venous

thrombosis:aprospectivestudy.JHeadachePain2012;

13:487-90.


OBESE LADY WITH HEADACHE AND

DIPLOPIA

พญ.ปาลตา จตตนนทน, พญ.สญสณย พงษภกด

พญ.ปาลตา จตตนนทน1, พญ.สญสณย พงษภกด

2

1แพทยประจำาบาน,

2สาขาประสาทวทยา กองอายรกรรม

โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

ประวตและการตรวจรางกาย

นกศกษาหญงอาย 19 ป ไมมโรคประจ�าตว

มาโรงพยาบาลดวยอาการปวดศรษะบรเวณขมบทงสอง

ขางราวไปทตนคออาการปวดเปนๆหายๆมา2สปดาห

ไมมไขและเรมมอาการมองเหนภาพซอนในแนวราบมา

1สปดาหเปนเวลามอง2ตาพรอมกนไมเปนเวลาทมอง

ดวยตาขางเดยว อาการปวดศรษะเปนมากขน 3 วน

อาการปวดเปนตลอดเวลาจนไมสามารถนอนไดอาการ

ปวดเปนมากขนเวลาไอหรอจามกนยาแกปวดอาการไม

ดขนบางทมอาเจยนทนทโดยไมมคลนไสรวมดวย ไมม

แขนขาออนแรงไมมปากเบยวหนาเบยวไมมลนแขงหรอ

พดไมชดกอนหนานไมเคยมอาการเชนนมากอน

ตรวจรางกายพบความดนโลหต155/83mmHg,

น�าหนก110กโลกรม,ดชนมวลกาย40.4kg/m2ตรวจ

รางกายทางระบบประสาทพบpapilledemabotheyes,

limitedlateralgazebotheyes,enlargedblindspot,

motorpowergradeVall,nostiffneck


POLYRADICULONEU-ROPATHY

MIMICKING GUILLAIN-BARRÉ

SYNDROME AS AN INITIAL

PRESENTATION OF DIFFUSED LARGE

B-CELL LYMPHOMA

นพ.พฒน กอรตนคณ, รศ.นพ. พรชย สถรปญญา

นพ.พฒน กอรตนคณ, รศ.นพ. พรชย สถรปญญา

สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

บทน�า

ภาวะแทรกซอนโดยตรงของ non-Hodgkin’s

lymphomaตอระบบประสาทสวนปลายพบไดไมบอย

การศกษาลกษณะอาการทางคลนกและพยาธวทยาใน

ผปวยnon-Hodgkin’slymphomaทมpolyneuropathy

ทไมไดเกยวของกบวธการรกษา จ�านวน 32 ราย โดย

TomitaMและคณะ1พบวาสามารถแบงผปวยไดเปน

สามกลม คอ กลมแรกperipheral nervous system

neurolymphomatosisมผปวยจ�านวน15รายสวนมาก

มอาการปวดรนแรงเปนอาการส�าคญผปวย2ใน15ราย

ทมอาการsymmetricalpolyneuropathyโดยพบdirect

invasionoflymphomacellจาการตรวจทางพยาธวทยา

9รายและตรวจพบpositivesignalinFDG-PETscan

6รายกลมทสองparaneoplasticneuropathyมผปวย

จ�านวน 5 ราย โดยทมอาการ chronic inflammatory

demyelinating polyneuropathy (CIDP) 3 ราย

sensory ganglionopathy 1 ราย และ vasculitic

neuropathy 1 ราย กลมทสาม unclassified group

มผปวยจ�านวน12รายประกอบดวยmultiplemonone-

uropathy10รายและacutepolyneuropathy2รายซง

มอาการเลยนแบบGuillain-Barré syndrome เมอ

พจารณาชนดของ lymphomaพบวาในจ�านวนผปวย2

รายทมอาการacutepolyneuropathyเปนTcelllym-

phomaและperipheralTcelllymphomaunspecified

สวนผปวยทเปนdiffuselargeBcell lymphomaสวน

มากจะมอาการneurolymphomatosisหรอmononeuri-

tismultiplexแตไมพบacutepolyneuropathy เลยผ

เขยนน�าเสนอผปวยหนงรายทเปนdiffuse largeBcell

lymphomaทมาดวยอาการคลายperipheralneurolym-

phomatosisแตไมมอาการปวดนอกจากนนยงคลายคลง

กบGuillain-Barrésyndromeในชวงทายของอาการ

รายงานผปวย

หญงไทยค อาย 69ป อาชพ ขาราชการบ�านาญ

ภมล�าเนา อ.เมอง จ.สงขลามาดวยอาการส�าคญคอ

แขนขาออนแรง 2 สปดาหกอนถกสงตวมารกษาตอ


ผปวยมโรคเบาหวาน รกษาดวยmetformin เปนระยะ

เวลา3ปควบคมระดบน�าตาลในเลอดไดด

2เดอนกอนมาโรงพยาบาลผปวยมไขสงชวงกลาง

คน ไมมอาการหนาวสน รสกออนเพลยกนไดนอยน�า

หนกลด 3 กโลกรมใน 1 เดอน 4 สปดาหกอนมาโรง

พยาบาลผปวยยงมไขและออนเพลยมากขน ไดรบการ

รกษาแบบโรคตดเชออาการดขนบางสวน2สปดาหกอน

มาโรงพยาบาลผปวยพบวาแขนและขาซายออนแรง

รวมกบหนงตาซายตกจงเขารบการรกษาทโรงพยาบาล

แหงหนงจากการการประเมนพบวาpupil3mmBRTL,

ptosis lefteye, limitedEOMbotheyes, proximal

muscleweakness,decreasepinpricksensationat

proximal armsand legs,decreasepropioceptive

sensation, reflex1+all ผปวยไดรบการทางหองปฏบต

การพบวาตรวจน�าไขสนหลงพบCSF-WBC2cells,

monocyte2cells,RBC30cells/cu.mm.,CSFpro-

tein179mg%,CSFsugar70mg%,serumsugar120

mg% ตรวจnerve conduction study andneedle

electromyographyพบความผดปกตของเสนประสาท

และไดรบการวนจฉบวาเปนGuillain-Barrésyndrome

(GBS) จงใหการรกษาดวยยา Intravenous Immu-

noglobulin(IVIG)3วนเมดเลอดขาวลดลงเหลอ1700

cells/cu.mmและตดเชอในระบบทางเดนหายใจจงหยด

ยาIVIGแลวสงมารกษาตอ

ตรวจรางกายทวไปพบวาผปวยถกใสendotracheal

tubewithmechanicalventilatorสญญาณชพในขณะ

ไดรบยา Levophed60:1 rate 30ml/hr,BT 38.4oC,

BP140/80mmHg,PR100/min,RR20/mindrowsi-

ness,mildpale,mild jaundice,nopalpable lymph

nodesตรวจรางกายทางระบบประสาทพบวาpupil3mm

SRTL both ptosis LE, total ophthalmoparesis all

direction,generalizedhypotonia,symmetricalmuscle

weakness,motorpower-upperlimbsgrade1/5และ

lowerlimbsgrade2/5,deeptendonreflexes0ทงหมด

ไมพบBabinski’ssign,clonusและmeningealsigns

ผลการตรวจnerveconductionstudyandnee-

dleelectromyographyพบความผดปกตแบบaxonal

polyneuropathyดงแสดงผลในรปท1

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวา complete

bloodcount:WBC1500,PMN2%,lymphocyte14%,

monocyte7%,atypicallymphocyte2%[diff25WBC],

Plt 129,000,Hb7.5,Hct 23, MCV84,MCH27,

MCHC32,RDW19,liverfunctiontest:DB1.92,TB

2.25,SGOT66,SGPT36,ALP310,TP4.6,albumin

1.8, LDH881, serumprotein electrophoresis-no

monoclonalgammopathy

ผลการตรวจทางรงสวทยา พบวา computed

tomographybrain :negativestudy,จาการทบทวน

magneticresonanceimagebrainจากรพ.ทสงผปวย

มา พบ abnormal gadolinium enhancement at

postero-inferiorpartofbilateralcavernoussinuses

and nasopharygeal area, ultrasonograpgy of

hepatobiliary: mild hepatomegaly, no focal

hepaticlesion,nobiliarydilatation

ผลการตรวจน�าไขสนหลงพบวา openpressure

23mmH2O,CSF-clear colorless,WBC22 cells,

mono20cells,PMN2cells,protein179mg%,CSF

glucose97mg%, serumglucose157mg%,CSF

cytologystudy:negative formalignancy4speci-

mens,serumandCSFparaneoplasticprofile-neg-

ative,serumandCSFantiganglioside-negative

เนองจากการตรวจทางหองปฏบตการเบองตน ไม

สามารถใหการวนจฉยไดจงสงผปวยเขารบการตรวจทาง

โสตศอนาสก ดวย telescope 0 degreeพบวา ม

minimaladenoidglandhyperplasiaผลการตดชนเนอ

โพรงจมก(nasopharynx)ตรวจทางพยาธวทยาพบnon

Hodgkin lymphoma,diffuse largeBcell [CD20+,

CD3-,CD56-,EBER-]นอกจากนผลการตรวจไขกระดก

กพบnonHodgkinlymphoma,diffuselargeBcell

[CD20+,CD3-,CD56-,EBER-]เชนกน


รปท1 nerve conduction study and needle electromyography

วจารณ

ปญหาของผปวยรายน คอมไขเรอรง น�ามากอน

อาการprogressiveproximalmuscleweaknesswith

ophthalmoplegiaพจารณาลกษณะอาการทางคลนก

ทงหมดเขาไดกบภาวะ peripheral polyneuropathy

แมวาจะมอาการอยางรวดเรว ซงดคลายคลงกบกลม

อาการ Guillain-Barré Syndrome แตกมข อควร

พจารณาส�าคญคอ ผปวยรายนมอาการไขน�ามากอน

และอาการแสดงของเสนประสาทสวนปลายเกดขนใน

ขณะทยงมไขอยซงไมใชลกษณะของGBSทเปนpost

infectious polyradiculoneuropathy ในทางตรงขาม

ท�าใหตองคดถงโรคทางระบบ(systemicillness)อนๆท

เปนสาเหตของอาการไขและมภาวะแทรกซอนทางระบบ

ประสาทการเกดภาวะpolyradiculoneuropathyและ

ophthalmoplegia พรอมกน แสดงถงพยาธสภาพท

กระจดกระจายหลายต�าแหนงดงนนพยาธสภาพทเปน

ไปไดคอmeningeal infiltrationwith involvementof


multiplenerverootsandcranialnervesโดยมผลการ

ตรวจน�าไขสนหลงทพบวา ทเปน lymphocytic, high

proteinandnormalsugarprofileเปนขอมลสนบสนน

นอกจากนผลMRIbrainพบความผดปกตทcav-

ernoussinusรวมกบnasopharyngealenhancement

และไดท�าตดชนเนอของnasopharyngealmucosaผล

ทางพยาธวทยารายงานวาเปน non-Hodgkin’s lym-

phoma,diffuselargeBcell(CD20+,CD3-,CD56-

andEBER-) ผลbonemarrowbiopsyกพบnon-

Hodgkin’s lymphoma,diffuse largeBcell เชนกน

อาการทงหมดนาจะเกดจากlymphomatousmeningitis

withpolyradiculoneuropathyandcavernoussinus

involvement

Jearanaisilp S และคณะ1 ไดท�าการศกษา

neoplasticmeningitisในประชากรไทยพบสาเหตจาก

lymphoma,leukemiameningitis(LM)มากกวาsolid

organmalignancyโดยทรอยละ70ของLMมสาเหต

มาจาก acute lymphoblastic leukemia (ALL) และ

non-Hodgkin’slymphoma(NHL)อาการทพบบอยคอ

ปวดหวและcranialneuropathyCSFพบlymphocytic

pleocytosisรอยละ90,CSFcytologypositiveรอยละ

95.7โดยทพบCSFcytologypositiveตงแตการตรวจ

ครงแรกรอยละ82.35

ขอส�าคญทางคลนกในผปวยรายน คอ การทมไข

รวมกบอาการpolyradiculoneuropathyและอาการออน

แรง เรมตนดวยความไมสมมาตรโดยเรมทขางหนงของ

รางกายกอน ซงจะคดคานกบลกษณะทางคลนกของ

Guillain-BarréSyndromeอกทงผลการตรวจทางไฟฟา

วนจฉยของเสนประสาทกไมพบวามหลกฐานแสดงถง

การลอกตวของเยอไมอลน (demeylination) ประการ

หนงประการทสองความผดปกตทางรากประสาทและ

เสนประสาทผปวยรายนนาจะเกดจากการบกรกของลม

โฟมาเซลลโดยตรงตอเยอหมสมองและไขสนหลงแตไม

แสดงอาการปวดดงทมรายงานกนมา(painlessperiph-

eralneurolymphomatosis)

สรป

Neurologicalmanifestationของผปวยdiffuse

large B cell lymphoma ทมอาการ symmetrical

polyradiculoneuropathyพบไดนอยและอาจจะแสดง

อาการคลายGuillain-Barrésyndrome(GBS)ไดการ

พบอาการเจบปวยทาง systemic illnessภาวะไขใน

ขณะทเรมตนอาการออนแรงเปนสงทแพทยตองพงระวง

ในการวนจฉยGuillain-Barré syndrome (GBS)และ

ตองใหการวนจฉยแยกโรคภาวะอนๆทสามารถมอาการ

คลายคลงกน

Reference1. TomitaM,KoikeH,KawagashiraY, et al.Clinicopatho-

logicalfeaturesofneuropathyassociatedwithlymphoma.

Brain2013;136:2563-78.

2. JearanaisilpS,SangrujiT,DanchaivijitrC,DanchaivijitrN.

Neoplasticmeningitis: a retrospective reviewof clinical

presentations,radiologicalandcerebrospinalfluidfindings.

JMedAssocThai2014;8:870-7.


ผลการตรวจMRIและMRVอยในเกณฑปกตแต

ผลการเจาะน�าไขสนหลงพบวามความดนของน�า

ไขสนหลงสงopenpressure60cmH2O,closedpres-

sure53cmH2OซงเขาไดกบภาวะIdiopathicintrac-

ranialhypertension

วจารณ

Idiopathic intracranial hypertension (IIH) ชอ

เดมคอpseudotumorcerebriหรอbenign intracra-

nial hypertension คอ ภาวะทมความดนของน�า

ไขสนหลงสงผดปกตโดยไมพบสาเหตพบบอยในผหญง

วยเจรญพนธทมภาวะอวนรวมดวย ผปวยมกมาดวย

อาการปวดศรษะตามองเหนภาพซอนเนองจากมความ

ผดปกตของเสนประสาทคท 6 จากภาวะความดนน�า

ไขสนหลงทสงขนการตรวจรางกายทพบไดคอpapille-

dema,6thnervepalsy,enlargedblindspotซงการ

ตรวจเพมเตมทจะพบความผดปกตคอความดนน�า

ไขสนหลงทสงขน(มากกวา20cmH2Oในทวไปและ

มากกวา25cmH2Oในผปวยทมภาวะอวนรวมดวย)โดย

ตองตดสาเหตอนทท�าใหความดนน�าไขสนหลงสงออกไป

ทงหมดจงจะใหการวนจฉยภาวะน

การรกษาภาวะIdiopathicintracranialhyperten-

sion(IIH)นนสงทส�าคญทสดในผปวยทกรายคอการลด

น�าหนก สวนการรกษาอนๆนนประกอบดวยการรกษา

โดยการใชยาและการรกษาโดยการผาตด ซงแนวทาง

การรกษานนสงทมความจ�าเปนตองรกษาคอvisualloss

ซงในชวงแรกอาจพจารณาใหการรกษาโดยไมผาตดไม

วาจะเปนการเจาะน�าไขสนหลง การใชยา acetazola-

mide,furosemideหรอsteroidสวนการผาตดนนมการ

ท�าopticnervesheathfenestration,CSFshuntpro-

cedureซงจะพจารณาท�าเมอการรกษาดวยยาไมไดผล

หรอยงมการมองเหนทผดปกตเพอปองกนpermanent

visualloss

บรรณานกรม1. BallAK,ClarkeCE. Idiopathic intracranial hypertension.

TheLancetNeurology.2006;5:433–42.

2. WallM. Idiopathic IntracranialHypertension.Neurologic

Clinics.2010;28:593–617.


JOURNAL READING

FREQUENCY, RISK FACTORS, AND OUTCOME OF COEXISTENT SMALL VESSEL DISEASE AND INTRACRANIAL ARTERIAL STENOSIS RESULTS FROM THE STENTING AND AGGRESSIVE MEDICAL MANAGEMENT FOR PREVENTING RECURRENT STROKE IN INTRACRANIAL STENOSIS (SAMMPRIS) TRIAL

ทมา : Hyung-Min Kwon, Michael J. Lynn, Tanya

N. Turan, Colin P. Derdeyn, David Fiorella, Bethany

F. Lane, Jean Montgomery, L. Scott Janis, Zoran Rum-

boldt, Marc I. Chimowitz, MD, for the SAMMPRIS

Investigators. Frequency, Risk Factors, and Outcome

of Coexistent Small Vessel Disease and Intracranial

Arterial Stenosis Results From the Stenting and Ag-

gressive Medical Management for Preventing Recur-

rent Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS)

Trial. JAMA Neurol 2016;73:36-42. doi:10.1001/

jamaneurol.2015.3145.

พญ. ศภารตน ชยสรจนดา, รศ.นพ. พรชย สถรปญญา

เรยบเรยงและวจารณโดย

พญ. ศภารตน ชยสรจนดา, รศ.นพ. พรชย สถรปญญา

สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

บทน�า

ภาวะหลอดเลอดแดงขนาดใหญของสมองตบ

(intracranialarterialstenosis;ICAS)เปนสาเหตทพบ

บอยของโรคหลอดเลอดสมองและมความเสยงสงทจะ

กลบเปนซ�าไดICASมกพบรวมกบโรคแขนงหลอดเลอด

เลกในสมองตบ(smallvesseldisease;SVD)ลกษณะ

ภาพรงสวนจฉยของ SVD จะพบเปนwhitematter

hyperintensity,oldlacunarinfarctหรอmicrobleed

อยางใดอยางหนง หรอรวมกนกไดและมความสมพนธ

กบความเสยงทจะเกดโรคหลอดเลอดสมองตบซ�า และ

ความจ�าเสอม ในการศกษา SAMMPRIS มขอมล

สนบสนนวาผปวยทเปนICASสามารถพบรวมกบSVD

ไดบางสวนแตยงมขอมลทจ�ากดในเรองความถ ปจจย

เสยงทพบและผลของSVDในการเกดโรคหลอดเลอด

สมองซ�า (recurrentstroke;RS) รวมถงการเสอมถอย

ของพทธปญญา(cognitivedecline)ในผปวยทมICAS

และSVDรวมกนและไดรบการรกษาดวยยาอยางเขม

ขนจากงานวจย SAMPRIS งานวจยนจงเปนการ

วเคราะหตอภายหลงจากการศกษาแรก (post hoc

analysis)เพอวตถประสงคดงกลาว

กลมประชากรและระเบยบวจย

โดยใชผลจากงานวจยSAMPRISทเปนการศกษา

ไปขางหนามาวเคราะหขอมลตอมาภายหลง(posthoc

analysis) จากจ�านวนผปวยทรวบทงหมด 451 คน

มผปวยทมผลการตรวจภาพรงสสนามแมเหลกของสมอง

(MRI brain) เบองตนจ�านวน 313คน (รอยละ 69.4)

เพอตรวจหาSVDซงประกอบดวยลกษณะทางรงสวทยา

ดงตอไปนoldlacunarinfarction,grade2to3ont

heFazekasscale(forhigh-gradewhitematterhy-

perintensities),ormicrobleeds.มาท�าการศกษาตอไป

จดประสงคหลกหรอการวดผลหลกทตองการ

ส�าหรบการศกษานคอ 1) ท�าการส�ารวจปจจยเสยงพน

ฐานเปรยบเทยบในผปวยทมและไมมSVDและ2)ความ

สมพนธของSVDรวมกบกบปจจยเสยงพนฐานอนๆกบ

การเกดโรคหลอดเลอดสมองตบทต�าแหนงหนงต�าแหนง


ใด(anyischemicstroke)และโรคหลอดเลอดสมองตบ

ในพนททเลยงดวยหลอดเลอดแดงสมองทตบอยกอน

แลว(ischemicstrokeintheterritoryofthestenotic

artery)วเคราะหผลทางสถตโดยใชproportionalhaz-

ards regression และในการศกษานท�าการศกษา

ประเดนตางๆทกลาวมาเฉพาะในกลมทไดรบการรกษา

ดวยยาอยางเขมขนเทานน

การวเคราะหทางสถต

1. เปรยบเทยบปจจยเสยงพนฐานของโรคหลอด

เลอดระหวางผปวยทมและไมมในผปวยทไดรบการรกษา

ดวยการใสขดลวดและทไดรบการรกษาอยางเขมขนดวยยา

2. ในกลมทไดรบการรกษาดวยยา ใชการวเคราะห

แบบสองตวแปรรวม โดยทม SVD เปนตวยนพนรวมกบ

ปจจยเสยงพนฐานอกหนงตวแปรเพอประเมนผลของปจจย

เสยงแตละปจจยกบการเกด any ischemic strokeและ

ischemicstrokeintheterritoryofthestenoticartery

3. คดเลอกปจจยเสยงทมคาp<0.1จากขอ2เพอ

น�ามาวเคราะหตวแปรพหปจจย (multivariable analy-

sis)ตอไป

4. หลงจากตดปจจยท เป นตวแปรกอกวนใน

ผลลพธทไดจากการวเคราะหเบองตนจะวเคราะห ad-

justed hazard ratio ตอ SVD โดยใช proportional

hazardsregressionmodelทรวมSVDและตวแปรกวน

แตละตวเปนคๆ

ผลการศกษา

สรปผลการศกษาทส�าคญไดดงน

จากจ�านวนผปวย 451 คน ถกคดออก 138 คน

เนองจากผปวยเหลานไมไดรบการตรวจMRI brain

ท�าใหเหลอผปวยทเขารวมทงสน 313 คน จากผปวย

จ�านวนนพบวามผปวยทไมมSVD158คนและมSVD

155คนผลจากการวเคราะหทางสถตพบวา

1. ปจจยเสยงพนฐานทมความส�าคญทางสถตใน

ผปวยทเกด SVDคอ อายมากกวาmean (SD) 63.5

(10.5)ป (P<0.001)ความดนโลหตซสโตลก (systolic

bloodpressure) 149(22)mmHg (P<0.001) ระดบ

น�าตาลในเลอด130(50)mg%(P=0.03)คะแนนMoCA

[median (Q1,Q3)] 24 (20,26) (P=0.02)อนๆ ไดแก

จ�านวนผปวยทมโรคหรอการรกษาเหลานมากอนสงกวา

ในกลมทม SVDอนไดแก โรคเบาหวาน รอยละ 56.8

(P=0.003)โรคหลอดเลอดหวใจ29.7%(P=0.004)เคย

มโรคหลอดเลอดสมองมากอน38.1%(P<0.001)เคยม

แขนงของเสนเลอดสมองตบ56.8%(P<0.001)และได

รบยาตานการแขงตวของเลอด(antithromboticagents)

ในชวงทเกดอาการของโรคหลอดเลอดสมองอนเปนขอ

บงชในการเขาสการวจยแรก(SAMMPRIS)รอยละ70.3

(P=0.005)

2. โอกาสเกดrecurrentstrokesทงสองกรณ(any

ischemicstrokeและischemicstrokeintheterritory

of thestenoticartery)ไมแตกตางกนระหวางกลมทม

และไมมSVDเมอตดตามไปนานถง2ป

3. ผ ปวยทมคะแนนMoCA ลดลง 5 คะแนน

hazardratio(95%CI):1.5(1.1-2.1)(p=0.02)โรคเบา

หวาน:2.4(1.1-5.4)(p=0.03)และModifiedRankin

scale(mRs)มากกวา1:4.9(1.2-21.1)(p=0.03)ผปวย

ทไมไดกนยาstatinตงแตตอนเขาการศกษา:3.7(1.6-

8.2)(p=0.002) เปนปจจยเสยงอสระหลงจากตด SVD

ออกไปทจะท�าใหเกดanyischemicstrokeอยางมนย

ส�าคญจากmultivariableanalysis

4. ตอเนองจากขอ 3 คะแนนMoCAทลดลง 5

คะแนนยงคงมผลตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง any

ischemicstrokeอยางมนยส�าคญเมอปรบตวแปรอนๆ

โดยมhazardratio(95%CI):1.6(1.1-2.1)(p=0.006)

5. การทไมเคยไดยาstatinมากอนhazardratio

(95%CI):1.9(4.5-11.2)(p=0.001)เคยมหลอดเลอด

สมองตบในพนททเลยงโดยหลอดเลอดแดงทตบอยกอน

แลว:4.0(1.5-10.3)(p=0.005)และmRsมากกวา1:

4.3(1.0-18.7)(p=0.049)มผลตอการเกดโรคischem-

icstroke intheterritoryof thestenoticarteryจาก

multivariableanalysis


สรปและการน�าไปใชทางคลนก

1. ปจจยเสยงพนฐานคลายคลงกบทพบในผปวย

SVDทวไป

2. โดยล�าพงการทผปวยทมหรอไมมSVDในผปวย

ICASจากการศกษานไมมผลตอโอกาสเกดหลอดเลอด

สมองตบใดๆ (any ischemic stroke) และโรคหลอด

เลอดสมองตบในพนทรบผดชอบของหลอดเลอดแดง

สมองทตบ (ischemic stroke in the territory of the

stenoticartery)ไมวาจะตดตามไปจนถง2ปกตามทงน

จะตองมตวแปรอนๆตวใดตวหนงทกลาวมารวมอยดวย

หรอกลาวอกนยหนงคอ ตองมปจจยเสยงพนฐานรวม

ดวยอกหนงตวในการกอใหเกดrecurrentstrokeดงนน

การสบคนและใหการควบคมปจจยเสยงอนๆนอกเหนอ

จากSVDจงเปนสงทควรปฏบตทางคลนก

3. ประเดนนาสนใจทตางไปจากการศกษาอนทพบ

วาคะแนนMoCAทลดลง5คะแนนเปนปจจยส�าคญ

ตวหนงผลตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองanyischem-

icstrokeอยางมนยส�าคญเมอวเคราะหดวยmultivari-

ableanalysisและเมอปรบตวแปรอนๆออกไป(ผลการ

ศกษาขอ3และ4)สงนอาจจะสะทอนวาการเสอมถอย

ของcognitive functionจากรอยโรคของสมองสวนใต

ตอเปลอกสมอง (subcortical brain) ซงในอกนยหนง

แสดงถงSVDทไมมอาการออนแรงเปนภยเงยบส�าหรบ

การเกดanyischemicstrokeนบเปนผลการศกษาทนา

สนใจอนหนงทยงไมคอยมการกลาวถงท�าใหแพทยอาจ

จะตองพจารณาตดตามอาการคนไขกลมนดวยคะแนน

MoCAนอกเหนอจากตดตามปจจยเสยงพนฐานทวๆไป

อยางทท�ากนมาตลอด

4. ผปวยทไมเคยไดยาstatinมากอนเคยมหลอด

เลอดสมองตบในพนททเลยงโดยหลอดเลอดแดงทตบอย

กอนแลวและmRsมากกวา1มความเสยงตอการเกด

โรคischemicstrokeintheterritoryofthestenotic

arteryจากmultivariableanalysisโดยทสองปจจยแรก

นาจะมความเสยงสงและมนยส�าคญมากกวาอกปจจยท

เหลอดงนนจงควรพจารณาสงยาstatinใหกบผปวยใน

ลกษณะดงกลาว โดยเฉพาะผทเคยมหลอดเลอดสมอง

ตบในพนททเลยงโดยหลอดเลอดแดงทตบอยกอนแลว

นอาจจะเปนหลกฐานเชงออม(indirectevidence)อก

ชนหนงทสนบสนนผลการปองกนโรคหลอดเลอดสมอง

ทตยภมของstatin

ความเหนของผนพนธ จดแขงของการศกษานคอ

การหยบยกเอาประเดนปญหาในทางเวชปฏบตทยงไมม

ค�าตอบทชดเจนเปนค�าถามการวจยทนาสนใจและมการ

วเคราะหขอมลทคอนขางรดกมโดยทเอาSVDเปนปจจย

หลกควบคไปกบปจจยเสยงพนฐานอน และสามารถ

แสดงใหเหนในเบองตนวาตองมปจจยเสยงพนฐานอน

อกหนงอยางควบคไปกบดวย จงจะมความสมพนธกบ

การเกดrecurrentstrokes

มจดออนตรงทเปน posthocanalysisและการ

วเคราะหแบบยอนกลบ (retrospective) จากขอมลตง

ตนทไมไดออกแบบมาเพอตอบค�าถามหรอวตถประสงค

หลกของงานวจยชนนโดยตรง จงสงผลใหไดจ�านวน

ตวอยางนอยเกนไป คา hazard ratio ทไดจากการ

วเคราะหของหลายปจจยเสยงพนฐานแมวาจะแสดงวา

สงกวาตวเปรยบเทยบกจรงแตคา95%CIคอนขางกวาง

และมากกวา 1.0 เพยงเลกนอย แมวาคาทไดจะมนย

ส�าคญทางสถตกตาม เชนmRsและMoCA เปนตน

แสดงวาชวงระยะของคาขอมล(range)ในแตละปจจย

เสยงพนฐานนนๆคอนขางกวางจนเกอบจะคาบเกยวกน

กบกลมเปรยบเทยบ การศกษาไปขางหนาแบบ pro-

spectivecohortทรวบรวมจ�านวนตวอยางทมากขนนา

จะแกจดออนทกลาวมา


ค�าถาม : การรกษาภาวะ statusepilepticus (SE)

ควรเรมใหยากนชกหลงจากการชกอยางตอเนองนานเทาใด

ค�าตอบ:การรกษาภาวะSEควรเรมหลงจากมการ

ชกตอเนองนานตงแต5นาทขนไปหรอการชกทนานกวา

ปกตทเคยเปน

ค�าถาม :การรกษาดวยยากนชกทางintravenous

(IV)นนถาไมมยากนชกphenytoinหรอsodiumval-

proateจะสามารถใหยาvaliumชนดฉดไดทงหมดกครง

ค�าตอบ :การรกษาดวยIVvaliumนนสามารถให

ไดเพยง2ครงหางกนประมาณ10นาทดงนนถาไมม

ยากนชกชนดอนๆกตองรบสงตอผปวยใหเรวทสดซงใน

ระหวางนนถามอาการชกซ�ากสามารถใหยาซ�าได

มากกวา 2ครง แตตองระวงการหายใจทถกกดจากยา

valium

ค�าถาม : ถาไมมยากนชกชนดฉดใดๆเลยควรให

ยาvaliumโดยน�ามาcontinuousdripหรอไม

ค�าตอบ :การน�ายาvaliumมาcontinuousdrip

ไมควรอยางยงเพราะจะกดการหายใจผปวยจนอาจเกด

ภาวะหยดหายใจได

ค�าถาม : การเลอกใชยาphenytoinหรอsodium

valproateในการรกษาภาวะSEกรณทโรงพยาบาลมยา

ทง2ชนดนนเลอกอยางไร

ค�าตอบ :ตามแนวทางการรกษาภาวะSEนนระบ

วายาphenytoinเปนยากนชกชนดแรกทใหในการรกษา

ภาวะSEแตถาผปวยSEรายนนเปนลมชกใชยาso-

diumvalproateเปนยาประจ�าหรอมภาวะตองหามใน

การใชยาphenytoinเชนภาวะhypotension,arrhyth-

mia,congestiveheartfailure,แพยาphenytoin

ค�าถาม : การใหยากนชกควรใหขนาดปกตหรอ

ขนาดสงในการรกษาภาวะSE

ค�าตอบ : ควรใหยากนชกขนาดสงและใหดวย

ความเรว เพอใหระดบยาสงขนอยางรวดเรว จงจะ

สามารถหยดอาการชกไดรวดเรวเชนphenytoinขนาด

STATUS EPILEPTICUS



สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน


15-20mg/kg/doseกควรใหขนาดสง20mg/kg/dose

และใหดวยความเรว50mg/minยกเวนในกรณผปวยม

ขอควรระวงในการใหยาขนาดสงและเรว

ค�าถาม :การรกษาดวยยากนชกnewAED เชน

lacosamide,levetiracetamน�ามาใชเปนfirstlineAED

ในการรกษาภาวะSEไดหรอไม

ค�าตอบ : ยากนชกกล ม new AED ดงกลาว

สามารถน�ามาใชไดในบางกรณ เชน levetiracetamใน

กรณทผปวยใชยา levetiracetam เปนยาทานประจ�า

และเกดภาวะSEขนหรอมขอหามในการใชยากนชก

กลมstandardAEDเชนhepatitis,renalfailureหรอ

แพยากลม standardแบบรนแรง ถงแมยากลม new

AEDยงไมมขอมลทางการศกษาถงผลการรกษาในผปวย

SEแบบdoubleblindrandomizedcontroltrialกตาม

ค�าถาม : การรกษาดวยยากนชกในภาวะSEนน

ควรใหยากนชกเพยงชนดเดยวหรอหลายๆชนดรวมกน

ค�าตอบ : การรกษาถาสามารถควบคมการชกได

ดวยยากนชกเพยงชนดเดยวและไมมการชกซ�าขนมาอก

การใชยากเพยงชนดเดยวกเพยงพอ แตถาควบคมได

เบองตน และมการชกซ�า กจ�าเปนตองไดยากนชก

มากกวา1ชนดรวมกนอยางไรกตามการศกษาชวงหลง

นมการแนะน�าใหยากนชก 2 ชนดรวมกนในการรกษา

ภาวะSE

ค�าถาม :การรกษาภาวะSEเมอควบคมอาการชก

ไดตองใหยากนชกนานเทาใดจงหยดยากนชกได

ค�าตอบ : การรกษาดวยยากนชกเมอควบคม

อาการชกไดแลว ตองใหยาขนาดเดมตอเนองนาน

ประมาณ24ชวโมงและคอยๆลดลงอยางชาๆ จนหยด

ยาไดแตกตองใหยาขนาดmaintenance

ค�าถาม : การรกษาภาวะ SE จ�าเปนตองตรวจ

monitorEEGหรอไม

ค�าตอบ :การรกษาถาควบคมการชกได โดยการ

ประเมนจากอาการไดชดเจน กไมมความจ�าเปนตอง

ตรวจmonitorEEGแตถารกษาไปแลวผปวยไมการฟน

คนสต และกไมมการชกแบบconvulsive SE ใหเหน

ชดเจน กมความจ�าเปนตองตรวจmonitor EEG เพอ

ใหการประเมนทแนชดวามการชกแบบnon-convulsive

SEหรอไม


นานาสาระ

คงไมมใครปฏเสธไดวา เมอเรามอาการเจบปวย

หรอมปญหาสขภาพเกดขนสงททกคนตองการมากทสด

คอการหายจากอาการเจบปวยเรวทสดผปวยสวนหนง

จงตองการการรกษาจากแพทยผเชยวชาญโดยเฉพาะใน

บางกรณทโรคนนๆกใหการวนจฉยไดยาก รกษากยาก

มความจ�าเปนตองไดรบการรกษาจากแพทยผเชยวชาญ

โดยตรง แตดวยระบบการรกษาของเราในปจจบน

จ�านวนแพทยผเชยวชาญการกระจายตวของแพทยผ

เชยวชาญสงผลใหการเขาถงการรกษาดวยแพทยเฉพาะ

ทางนนท�าไดไมง ายนก จงเกดปญหาในการรกษา

พยาบาลมากพอสมควรทงในสวนของผปวยและทมผ

ใหบรการดานสขภาพ

การเพมจ�านวนแพทยผ เชยวชาญโดยการเพม

ต�าแหนงในโรงพยาบาลของรฐระดบตางๆกเปนวธหนง

ทจะเพมจ�านวนแพทยผเชยวชาญได แตกตองรอเวลา

และการท�าใหแพทยผเชยวชาญเหลานนคงอยในโรง

พยาบาลทขาดแคลนแพทย กเปนปญหาอกระดบหนง

ปจจบนจงมการสรางเครอขายในการรกษาโรคทเปน

ปญหาเรงดวน เชน โรคหรอภาวะทตองการการรกษา

แบบเรงดวน ไดแก โรคหลอดเลอดสมอง (stroke fast

track) โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด (STEMI) โรค

อบตเหตทศรษะ (head injury)หรอโรคทตองไดรบการ

ดแลตอเนองระยะยาวและมปญหาการดแล ไดแก วาร

ฟารนคลนก (warfarin clinic) การดแลผปวยระยะ

สดทาย(palliativecare)โรคมะเรงเตานมการตงครรภ

ในภาวะทมความเสยง ภาวะฆาตวตาย เดกแรกเกด

เปนตน กลมโรคหรอภาวะตางๆ ขางตนนน ถอวาเปน

ปญหาเรงดวนทตองไดรบการแกไขใหผปวยเขาถงระบบ

บรการไดอยางมากขนและทนเวลาจงตองใชวธการแก

ปญหาในหลายๆ วธ ทงการก�าหนดเปนนโยบายของ

ประเทศการสงเสรมและก�ากบตดตามจากองคกรตางๆ

ของกระทรวงสาธารณสข และการสรางเครอขายการ

รกษากเปนวธหนงทไดน�ามาใชในการรวมมอกนในการ

พฒนาระบบบรการในกลมโรคดงกลาวขางตน

การสรางเครอขายนนเรมจากททางส�านกงานหลก

ประกนสขภาพแหงชาตไดเขามาสนบสนนใหเกดทมและ

ระบบในการบรการผปวยในแตละกลมโรคมการระดม

เครอขายการรกษาเรมไดจากทกคน



สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

กลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

เครอขายบรการโรคหลอดเลอดสมอง เขตบรการสขภาพท 7


ความคดเหนจากทมแพทยผเชยวชาญแพทยผปฏบต

งานในโรงพยาบาลทกระดบพยาบาลเจาหนาทประจ�า

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล และคนอนๆ ท

เกยวของ เพอมารวมก�าหนดแนวทางในการรกษาท

เหมาะสม และความเปนไปไดในแตละพนท ก�าหนด

หนาทใหชดเจนของแตละบคคล แตละทม โดยม

พยาบาลเปนผจดการประสานงานในทกๆดานทเรยกวา

casemanager มแพทยเปนหวหนาทม และมการ

สนบสนนจากส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตใน

แตละเขตพนทสขภาพ

การท�างานของแตละทมเรมจาก

1. การรวบรวมปญหา

2. ก�าหนดเปาหมายทชดเจน

3. ก�าหนดตวชวดทเปนเปาหมายในการแกปญหา

4. การทบทวนแนวทางการรกษาของนานาชาต

ของประเทศและ

5. น�ามาปรบใหเขากบความพรอมของแตละสถาน

พยาบาล

6. สรางระบบการสงตอทเกดจากการตกลงกนใน

เขตบรการและเครอขายการบรการนนๆ

การพฒนาระบบเครอขายการบรการเฉพาะโรคนน

ท�าให

1. เกดการพฒนาของรปแบบการท�างาน

2. การรวมมอกนอยางเปนจรงของทกทม

3.ผปวยไดรบการรกษาทเปนไปตามมาตรฐานการ

รกษาเดยวกน

4. ผปวยสามารถเขาถงระบบบรการไดดขน งาย

ขน

5. เกดการใชทรพยากรรวมกนอยางมประสทธภาพ

6. สรางความเขมแขงใหทมบรการ

การท�างานในรปแบบเครอขายนนท�าใหทกทมทก

ระดบเกดการเรยนรอยางเปนระบบเกดการพฒนาตนเอง

และพฒนาวธการท�างานทเปนรปธรรม เกดการดง

ศกยภาพทมอยในตวออกมาใชอยางเตมท และเกดการ

เรยนรระหวางกนทงผปวยและทมสขภาพ

ผมขอยกตวอยางของการพฒนาเครอขายบรการ

โรคหลอดเลอดสมองหรอStrokeFast Trackของเขต

บรการสขภาพเขต7รอยแกนสารสนธและของภาค

อสาน(เขตบรการสขภาพท8,9,10)เพอเปนกรณศกษา

ดงน

เรมตนในป2551โดยโรงพยาบาลศรนครนทรเปน

แมขายเรมตนเปดบรการ stroke fast track ทโรง

พยาบาลศรนครนทรมหาวทยาลยขอนแกนกอนและใน

ปตอมาไดขยายตอไปทโรงพยาบาลขอนแกนรวมมอกบ

ส�านกงานสาธารณสขจงหวดขอนแกนอบรมเจาหนาท

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบลเจาหนาทอาสาสมคร

สาธารณสขทมแพทยพยาบาลในโรงพยาบาลชมชนจน

สามารถใหบรการไดอยางครอบคลมทงจงหวดขอนแกน

และไดขยายเครอขายจนครบทง4จงหวดคอรอยเอด

ขอนแกนมหาสารคามและกาฬสนธ

โดยแนวทางในการรกษานนใชแนวทางเดยวกนทง

4จงหวดวธการคดกรองการตวจรางกายการตรวจเลอด

เอกซเรยคอมพวเตอรสมอง การรกษาทกอยางใช

แนวทางเดยวกนทงหมด โรงพยาบาลไหนทมประสาท

แพทย (neurologist) ทางประสาทแพทยกเปนหวหนา

ทม (ศรนครนทร ขอนแกนมหาสารคาม รอยเอด) โรง

พยาบาลกาฬสนธมอายรแพทยเปนหวหนาทมการสราง

เครอขายไดขยายวงกวางสโรงพยาบาลชมชนขนาดใหญ

ไดแกโรงพยาบาลชมแพโรงพยาบาลกฉนารายณและ

ลาสดคอโรงพยาบาลโพนทองโดยเครอขายมเปาหมาย

คอการขยายการบรการใหทวถงทกพนทมากทสด เพอ

ลดระยะเวลาการเขาถงบรการใหสนทสด

วธการพฒนาระบบบรการดงกลาว ใชแนวคด

re-designคอการท�าใหแพทยผเชยวชาญสามารถเขา

ถงผปวยหรอกลมเปาหมายไดงายขนโดยผานระบบการ

สรางเครอขายใหครอบคลมทกพนท เพอลดระยะเวลา

ตงแตมอาการผดปกตจนเขาถงระบบการรกษาทได

มาตรฐานเดยวกนตามแนวทางการรกษาทเปนแนวทาง

เดยวกนทวทงเขตบรการ


โรงพยาบาลไหนทมอายรแพทย หรอแพทย

เวชศาสตรฉกเฉน หรอแพทยทสนใจ รวมกบมเครอง

เอกซเรยคอมพวเตอรในโรงพยาบาลหรอในชมชนนนทม

แมขายกจะลงไปสรางความพรอมอบรมความรพฒนา

ระบบและเสรมสรางความมนใจใหกบโรงพยาบาลนนๆ

รวมทงโรงพยาบาลเครอขายของโรงพยาบาลนนๆ อก

ดวย การท�าแบบน กจะเทากบการเพมเครอขายการ

บรการใหขยายวงกวางมากยงขน

แนวทางการสรางเครอขายนไดมการพฒนาไป

พรอมๆกบเขตสขภาพท8,9,10ทวทงภาคอสานจน

ท�าใหภาคอสานเปนภาคแรกทโรงพยาบาลทกโรง

พยาบาลอยในเครอขายการใหบรการโรคหลอดเลอด


สมองและทกจงหวดสามารถใหการบรการรกษาดวยการ

ใหยาละลายลมเลอดไดครบทกจงหวดและอก 13 โรง

พยาบาลชมชนสงทไดสรางความรใหมกบเครอขายของ

เราในภาคอสานคอ แพทยเวชปฏบตทวไปกสามารถ

ใหการรกษาผปวยดวยยาละลายลมเลอดไดภายใตการ

ใหค�าปรกษาของประสาทแพทย ซงท�าส�าเรจทโรง

พยาบาลรตนบรจงหวดสรนทรและการใหยาละลายลม

เลอดโดยแพทยฝกหด(intern)ภายใตการใหค�าปรกษา

ของอายรแพทยทโรงพยาบาลโพนทองจงหวดรอยเอด

การสรางเครอขายระบบบรการโรคหลอดเลอด

สมองใชหลกการดงภาพ

ดงนนเราจะเหนไดวาการสรางเครอขายนนสามารถ

เรมไดทกทเรมไดในทกทมเรมไดในทกโรงพยาบาลเรม

ไดในทกระดบของการใหบรการ เรามาเรมการสราง

เครอขายกนเถอะครบ โดยเรมตนทตวเราเองทกคน

สารบัญ - neurothai.orgneurothai.org/images/journal/2016_vol32_no2/2016_vol32_no2.pdf ·...

Documents

Transcript of สารบัญ - neurothai.orgneurothai.org/images/journal/2016_vol32_no2/2016_vol32_no2.pdf ·...