1

Clinical Tracer

เรยนรการตามรอยโรค

Clinical Tracer มประโยชนอยางไร

• เปนรปธรรมท�เหนชดเจน

• เชญชวนผประกอบวชาชพท�เก�ยวของเขามารวม

• ตามรอยคณภาพไดทกองคประกอบ

• นาไปส Clinical CQI

• แตละสภาวะชวยเสรมมมมองท�แตกตางกน ทาใหมองไดความสมบรณข0น

Clinical Tracer Highlight

Clinical Tracer

Clinical Care

Clinical CQI, Research, Innovation

Clinical Tracer

• เปรยบเสมอน Clinical CQI Story ท�สะสมเร�องราวจากอดตถงปจจบน

เปนการบนทกเร�องราวการเก�ยวกบคณภาพของการดแลผปวยในแงมม

ตางๆ ท�สาคญ ซ�งชวยใหผจดทาเขาใจจดแขงจดออนของตนเอง ชวย

ใหผอานเกดความม �นใจในคณภาพการดแล

• มงเนนการตอบคาถามวาประเดนสาคญคณภาพในการดแลผปวยกลมน0

คออะไร ทาใหดไดอยางไร ทาไดดเพยงใด Clinical Tracer มงเนนการ

ประเมนและเรยนร (Learning & Improvement) เพ�อนาไปสการ

ปรบปรงระบบ

• Clinical Tracer เนนการใช Core Value & Concept ท�สาคญ

�Patient & Health Focus

�Teamwork

�Learning & Improvement

�Management by Fact

�Focus on Result

�Evidence-based & Professional Standard

�Creativity & Innovation

• Clinical Tracer ชวยใหเหนวาเราใช Core Value & Concept ในชวตจรง

โดยธรรมชาตอยแลวอยางไร

• ชวยใหเราเหนโอกาสท�จะใช Core Value & Concept เหลาน0ใหมากข0น

• Clinical Tracer เนนการใช Core Value &

Clinical Tracer

• ตามรอยคณภาพใหครอบคลม

1) ดานกระบวนการดแลผปวยหรอกระบวนการทางานในเร�องน0น

2) กระบวนการพฒนาคณภาพ

3) ระบบงานอ�นๆ ท�เก�ยวของกบคณภาพ / องคประกอบอ�นๆ

เชน การพฒนาบคลากร ระบบสารสนเทศ เคร�องมอ ส�งแวดลอม ระบบยา

การทางานกบชมชน เปนตน

(สรปแลวคอสามารถตามรอยไดในทกองคประกอบของมาตรฐานโรงพยาบาล)

• การตามรอยจะมองท 0งในแงคนหาส�งดๆ และคนหาโอกาสพฒนา โดยควรจะเร�มดวย

การคนหาส�งดๆ ท�มอยแลวเปนอนดบแรก จากน0นจงทบทวนเทยบกบเปาหมายวาม

อะไรท�สามารถพฒนาใหดข0นได

• การตามรอยกระบวนการพฒนาคณภาพ จะทาใหเหนโอกาสท�จะใชเคร�องมอหรอวธการ

ท�อาจจะถกละเลยไป

Clinical Tracer Highlight = Abstract

Clinical Tracer (Full Paper) = ขอมลท 0งหมดท�ทมงานเกบบนทก

ตวอยางขอเสนอแนะ : การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

• สงเสรมการพฒนาคณภาพการดแลผปวยท�เนนการเช�อมโยง ประสานการดาเนนงานในเชงระบบ

ใหเพ�มมากข0น มการกากบตดตามผลลพธท�สอดคลองกบความทาทาย ความเส�ยงเฉพาะโรคสาคญ

อยางตรงประเดน เช�อมโยงมมมองของการรกษาพยาบาลกบการสรางเสรมสขภาพในกลมโรค

สาคญตางๆ เขาดวยกน รวมท 0งตดตามผลลพธทางดานคลนกใหสามารถเทยบเคยง (Benchmark)

กบโรงพยาบาลในระดบท�ใกลเคยงกน/สงกวาเพ�อการบรรลวสยทศนขององคกร

• ทมนาทางคลนกควรสงเสรมการเรยนรจากการทบทวน วเคราะหความเส�ยง/เหตการณไมพง

ประสงค โดยใชหลกการตามรอย เพ�มเตมความครอบคลมของการทบทวนเวชระเบยนกลมผปวย

โรคสาคญ เพ�อคนหากระบวนการดแลท�เปนโอกาสพฒนา รวมท 0งเรยนรการคนหาความตองการ /

ใชประโยชนจากขอมลท�เปนมมมองประสบการณของผปวย การใชหลกฐานทางวชาการนามา

กาหนดเปาหมายการพฒนาแตละโรครวมกนโดยทมสหวชาชพ มการปรบปรงกระบวนการดแล

รวมกบทมนาระบบ/หนวยงานท�เก�ยวของตามปญหา/โอกาสพฒนาท�พบอยางตรงประเดน รวมท 0ง

กากบ ตดตามผลการพฒนาดวยการ Monitor ตวช0วดในภาพรวมของทมท�สะทอนการบรรล

เปาหมาย ใหมความสมดลท 0งตวช0วดในเชงกระบวนการและผลลพธทางคลนก

• ควรสงเสรมใหทมนาทางคลนกทกทมมการพฒนาคณภาพทางคลนกครอบคลมกลมผปวยสาคญ

สอดคลองกบทศทางบรการตตยภม มาตรฐานสากล กาหนดตวช0วดท�สะทอนประเดนคณภาพและหา

โอกาสพฒนาไดอยางตอเน�อง

• ตามท�ทมนาทางคลนกแตละสาขาไดกาหนดกลมโรคสาคญไวแลวน 0น ขอใหทบทวนในเร�องความ

ครอบคลมของกลมประชากรทางคลนก ตามความเช�ยวชาญพเศษ มการวเคราะหประเดนสาคญของ

กลมท�เลอกมา เพ�อกาหนดเปาหมายในการดแลผปวย (Treatment goal) ใหสอดคลองกบประเดน

สาคญดงกลาว รวมท 0งมการตดตามประเมนผลลพธการดแลตามเปาหมายท�กาหนดไว (ท 0งเชง

กระบวนการ/ผลลพธท�คาดหวง) ดวยแนวคดการตามรอยในการปฏบตจรงตามกระบวนการท�ออกแบบ

ไวอยางรดกมในหนวยงานทางคลนกท�เก�ยวของอยางสม�าเสมอเพ�อใหเกดความปลอดภยตามจดเส�ยง

ตางๆอยางแทจรง

• ควรเพ�มการทบทวนการดแลผปวยในกลมสาคญ/ฉกเฉนเส�ยงสง และคนหาปญหา วเคราะหสาเหต

นามาเช�อมโยงสการพฒนาระบบสาคญท�เก�ยวของ เพ�อใหเกดผลลพธท�ดจากการทางานและผปวย

ไดรบความปลอดภยย�งข0น

ใ

ปญหาการใช Clinical tracer

ปญหาการใช Clinical tracer

• การเลอกกลมโรค ท�ตอบโจทยของ รพรรพพ. พพ. :

-- กลมผปวยสาคญญญ?

-- ความสามารถหลกของ รพรพ. พ. ?

-- เหมาะสมกบบรบท รพรรรพพพ.พพพ.? ??? ( ? ?? (((รพศพศพศพศพ . ศศศศ. , . , รพทพทพท. ทท. , . , รพชพชพช. ชช. ขนาดเลกลล /กก//ใหญ ญญ )

• การกาหนดเปาหมาย ย ย ? ? ? : : การประยกตใชใชใชใชหลกฐานทางางางวชาการ รรร ,รร , การเรยนร

จากความเส�ยงยยย /ยงยงยง///เหตการณ

ฐ

ณณณณณณณไมพงประสงคท�ผานมา

ฐ

าาา ,

,

, การเรยนรจากคกคคกคคกคกคกความ

ตองการของผปวยวว /

ยยยย//ครอบครว รวรวรว ,

,

ว ว , การเรยนรจากกระบวนการ

าา /

าราร//ข 0นตอนท�นทนท�ไมเกด

คณคา นาสการปรบปรง

• การใชใชใชแนวคด ดด 3ดด 33P P PPP ?

• กระบวนการพฒนาสะทอนใหเหนวงจร ร DALI LI ?

(((Design , Action , Learning, Improveve)

ปญหาในการใช Clinical tracer

• การใชประโยชนจากการตามรอยเพ�อพฒนากระบวนการดแล และระบบงาน

ท�เก�ยวของององ?

• การสงเสรมบทบาทการทางานรวมกนของทมสหวชาชพท�ชดเจนจน?

• ตามามามามรอยกระบวนการดแลเพยงบางางางางกระบวนการ ร รร ?

• ทบทวนเพยงอบตการณในรอบปท�ผานมา าา ?

• การารารตดตาม กากบผลการพฒนา การใชประโยชนจากตวช0วด ด ?

• ตวช0วดท�แสดงใหเหนถง ถง ถง Clinical outcome me ท�ดข0น

คณคาของ ง Clinical Tracer

เพ�อทบทวนการดแลผปวยแตละโรคในภาพรวม ในทกองคประกอบ

ทบทวนท 0งขอมลสถต และการปฏบตจรงในพ0นท�

เพ�อนาไปสการพฒนาอยางตอเน�อง และละผลลพธท�ดข0น

Needs & Experienceof Patients

Evidence &Professional

StandardWaste

Safety

Learning by considering NEWSPatient experience

Patient reported outcome measure

Efficiency gainValue to customer gain

RCA & human factor engineeringRisk monitoring

Compliance & outcome

2.ตามรอย (tracer) ระบบอ�นๆท�เก�ยวของ

- พจารณาวาสภาวะทางคลนกท�ใชเปนตวตามรอยน0น

เก�ยวของกบระบบหรอองคประกอบสาคญใด

- ทบทวนวาจะทาใหระบบหรอองคประกอบน0นมาเก0อหนน

การดแลสภาวะ/โรค น0นใหมากข0นไดอยางไร

HR, MSO/NSO, IM, ICENV/EQIP/MR /DRUG/HHC

สามารถใชโครงสรางมาตรฐานระบบงานตางๆ

พจารณาวายงมระบบหรอองคประกอบสาคญอ�นๆ อะไรบาง

ท�จะชวยสนบสนนกระบวนการดแลผปวยใหไดผลด

ตามรอยกระบวนการพฒนา

Purpose เปาหมายการดแลของโรค / ระบบงานPathway เสนทางท�จะตามรอยProcess-Normal วธการทางานในยามปกต/การส�อสาร/สงมอบ

การดแลผปวยท�เช�อมโยงกบหนวยงาน ระบบงานPreparedness การเตรยมพรอมรบสถานการณไมปกต

กลมผปวยท�มความเฉพาะชวงเวลาบางชวงส�งแวดลอมท�ไมพรอม/ไมเปนไปตามคาดอบตการณท�เคยเกด

Performance-Learning เรยนรจากการประเมนและปรบปรง

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment

Discharge

Continuity of Care

Ac. AppendicitisEctopic Preg, AMIHead InjuryUGIB ,Sepsis

DMHTAsthmaStrokeBack pain

Drug abuseCA breastCRF , Head injurySepsis

CVAHead InjuryCOPD , Stroke

TBSpinal Inj, Stroke

UGIBDHFSepsisAlc withdraw

DHFStrokeSepsis

Multiple Trauma

Multiple TraumaHIV , AMI , Stroke ,Sepsis

จากผปวยรายบคคล ไปยงกลมผ มผปวย และไปสภาพรวมของการดแลผปว

ปวปวย

23

Detailed Planning What to Trace? 5P(1) ระบโรค/ระบบทจะตามรอย

(2) ระบ Purpose (Quality Dimension) Purpose

(3) วเคราะห Pathway/Flow/Value Stream Map Pathway

(4) ระบ Key Risk/Quality Issue & ข �นตอนทเกยวของ

(5) วางแผนตามรอยคณภาพในกระบวนการทวเคราะหไว

1.Patient care process

2.Support process

Process

(6) วางแผนตามรอยคณภาพในลกษณะการเตรยมพรอมรบ

สถานการณ

Preparedness

(7) วางแผนตามรอยคณภาพในการสอสารและสงมอบ (Hand over)

(8) วางแผนตามรอยระบบ Monitoring โดยหวหนา/ทมนาทกากบ

ดแล

(9) วางแผนตามรอยผลลพธ (Performance/Results) และการเรยนร 4.Outcome Performance

(10) วางแผนตามรอยกระบวนการพฒนา NEWS-HIM-BR 3.Quality process

Detailed Planning

เปาหมาย: .........

ข 0นตอน/flow:

Key Risk/Quality Issue

Trace Process ทาอยางไรรบมอกบปญหาอยางไร

สงตอกนอยางไร (Hand over)

Trace Result

Trace Monitoring ตดตามกากบข 0นตอนท�สาคญอยางไร

ประเมนผลลพธวาเปนไปตามเปาหมายของกระบวนการอยางไร

Trace Quality Process มการพฒนากระบวนการอยางไรบาง เชน ....

Entry Assess

Investigate

Diagnosis

Inform

Plan

Care Delivery

Discharge Plan

Empower Continuing Care

Reassess

กระบวนการ: การดแลผปวยโรค……..

วธการท�จะรบรขอมลในประเดนสาคญ1. Review Documentation : เอกสารท�เก�ยวของกบกระบวนการต7งแตตนจนจบ , เวชระเบยน

ผปวย 2. Interview & Listening :

- พจารณาจดตางๆท�ตวตามรอยจะตองผานไป หรอกระบวนการท�จะเกดข7น - พจารณาวา ตรงน7นมประเดนใดนาสนใจ หรอมประเดนท�จะเกด Pitfall อะไร- ชวนเจาของกระบวนการเลาใหฟงวามการปฏบตในข7นตอนน7นอยางไร

3. Observation Process & Procedure : - สงเกตการปฏบตงานวาสอดคลอง เปนไปตามมาตรฐาน / แนวทางฯ หรอไม อยางไร ? - สงเกตรปธรรมของส�งท�ดกวางๆ เลอกบางกลม/บางอยางในการตามรอย

4. Recording : ขอดเอกสารท�เก�ยวของกบกระบวนการท�เกดข7น

ตามรอยเพ�อการเรยนร มใชเพ�อสงการบาน

การเรยนรจะเกดข� นไดตอเม�อ… มการเกบ บ & & & วเคราะหขอมอมลมการต�งคาถามจากขอมลท�

ลลทท�ได

มการคนหาความรเพ�มเตม

วดท 7งในเชงกระบวนการและเชงผลลพธในภาพรวม

เคร�องช7 วดท�สะทอนความสาเรจในการดแลผปวย ?

• นาประเดนสาคญมากาหนดเปาหมายของการดแลสภาวะน0

• กาหนดเคร�องช0วดตามเปาหมายและประเดนสาคญ

• เลอกเคร�องช0วดสาคญในจานวนท�เหมาะสม

• ทบทวนวาเคร�องช0วดน0พอเพยงสาหรบ

– การตดตามความกาวหนาในการพฒนา

– การวดความสาเรจในการดแลผปวย

• พจารณาคาจากดความของเคร�องช0วดและวธการเกบขอมล

• พจารณาแหลงขอมลและการเกบขอมลยอนหลง

• นาเสนอขอมลดวย run chart หรอ control chart ถาทาได

เปาหมายและเคร�องช0วด

เปาหมายและเคร�องช0วด : มตคณภาพ

กจกรรม • 1. โรค/หตถการ/กลมเปาหมาย ?

• 2. ประเดนสาคญของโรคน0 3-5 ประเดน ? (จาก NEWS)

• 3. เปาหมายของการดแลผปวยกลมน0 ? (ตามประเดนสาคญ)

• 4. ตวช0วดสาคญ ? (ตามเปาหมาย)

• 5. หนวยงานท�จะตามรอย ?

• 6. กระบวนการดแลผปวยเพ�อบรรลเปาหมาย ข 0นตอนใดสาคญมาก ? ทาไดดหรอไม ?

ดอยางไร ? จะทาใหดข0นไดอยางไร ?

• 7. ระบบหรอองคประกอบอ�นๆ ท�สาคญเพ�อบรรลเปาหมาย มอะไร? ทาไดดหรอไม ?

ดอยางไร ? ควรปรบปรงอยางไร?

• 8. กระบวนการพฒนาคณภาพ ใชแนวคดและเคร�องมออะไรบาง ? อะไรยงไมไดใช ?

ควรจะนามาใชหรอไม ? อยางไร ?

• 9. มการ Monitoring ? ผลลพธเปนอยางไร ?

Purpose Process Performance

จะทาใหดข� นไดอยางไร

กจกรรม : 5P กบการตามรอยโรค ……

11.

Pathway Process ระบบงานท�เก�ยวของ

ความเส�ยงสาคญ

1.

1.

บทสรป

• การสรปบทเรยน Clinical tracer ไมใชการเขยนเอกสารวชาการเร�องเทคนคการดแลผปวย

• ส�งท�สนใจ คอ กระบวนการคณภาพ เปนเร�องท�แสดงใหเหนภาพรวมของการดแลผปวยวาสอดคลองกบปญหาและความตองการผปวยเพยงใด ?

• ระบบการทางานเพ�อบรรลเปาหมายและหลกเล�ยงความเส�ยงไดรบการออกแบบไว อยางไร ? มการควบคมอยางไร ?

• ประเดนคณภาพและความเส�ยงสาคญคออะไร ?• มการตดตามประเมนผลอยางไร ? ผลลพธเปนอยางไร ?• นาผลมาใชปรบปรงตอเน�องอยางไร ?• มการใชเคร�องมอและแนวคดการพฒนาคณภาพอยางไร ?