บทที่ 2 เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของ

ในการวิจัยนี้ผูวิจัย มวีัตถุประสงคเพื่อบรรยายประสบการณการบริหารความเสี่ยง ของหัวหนาหอผูปวย ในโรงพยาบาลที่คัดสรรแหงหนึ่ง สังกัดกระทรวงกลาโหม ซ่ึงผูวิจัย ไดทําการศึกษาคนควา เอกสาร ตํารา และงานวิจยัที่เกีย่วของ ที่มีสวนสัมพันธกับประสบการณ การบริหารความเสี่ยงของหวัหนาหอผูปวยที่จะใชเปนแนวทางในการศึกษาวจิัย และสราง แนวคําถามในการสัมภาษณ ในเรื่องดงัตอไปนี้ แนวคดิเกีย่วกบัการบริหารความเสี่ยง 1. ความหมายของความเสี่ยง 2. ความหมายของการบริหารความเสี่ยง 3. ประเภทของความเสี่ยงในโรงพยาบาล 4. กระบวนการบริหารความเสี่ยง (Risk Management Process) ในโรงพยาบาล 5. บทบาทของหัวหนาหอผูปวยในการบรหิารความเสี่ยง แนวคดิเกีย่วกบัการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล แนวคดิเกีย่วกบัการประกันคุณภาพ และการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนือ่งในโรงพยาบาล ความสัมพันธของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล การประกันคณุภาพ การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่องในโรงพยาบาล และการบริหารความเสี่ยง แนวคดิเกีย่วกบัการวิจยัเชิงคณุภาพ 1. ความสัมพันธของการรับรอง 2. ความสัมพันธของการประกัน งานวิจยัที่เกี่ยวของ

แนวคิดเกี่ยวกับการบรหิารความเสี่ยง การบริหารความเสี่ยง เปนการลดอุปสรรคในการปฏิบัตกิารพยาบาล ทําใหการพยาบาลมีคุณภาพมากขึ้น และทําใหเกิดความปลอดภัยขึน้กับผูรับบริการ ในการทําวิจัยนี้ ผูวจิัยมุงเนน ทําความเขาใจกับบริบทของการบริหารความเสี่ยง ในเรื่องของการใหความหมายของความเสี่ยง ความหมายของการบริหารความเสี่ยง ประเภทของความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล กระบวนการบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาล (Risk Management Process) และบทบาทของหัวหนาหอผูปวย ในการบริหารความเสี่ยง ดังตอไปนี ้

9

1. ความหมายของความเสี่ยง มีนักวิชาการทีใ่หความหมายของความเสี่ยงไวมากมายหลายทาน ผูวจิัยไดรวบรวม มาเสนอในงานวิจยั ดังนี ้ กฤษดา แสวงดี (2543) กลาววา ความเสี่ยง (Risk) หมายถึง โอกาสที่จะประสบ กับการบาดเจบ็ หรือความเสียหาย เหตุราย อันตราย ความสูญเสีย รวมทั้งโอกาสที่จะเผชิญกับ ความไมแนนอน หรือการเปดเผยตาง ๆ ซ่ึงเปนสิทธิสวนบุคคล อนุวฒัน ศภุชุติกุล (2543) กลาววา ความเสี่ยง คือ โอกาสที่จะประสบกับความสูญเสียหรือส่ิงที่ไมพึงประสงค

พงศเทพ ววิรรธนะเดช (2543) กลาววา ความเสี่ยง คือ ลักษณะของสถานการณ หรือการกระทําใด ๆ ที่มีผลไดมากกวา 2 อยาง และผลลัพธที่วานี้ไมสามารถบอกไดแนนอนวาจะเกดิอะไรขึ้นหรือไม และอยางนอยหนึ่งในผลลัพธนั้นไมพงึประสงค เจนเนตร มณนีาค (2548) กลาววา ความเสี่ยง หมายถึง เหตุการณหรือ การกระทําใด ๆ ที่อาจเกิดขึน้ภายในสถานการณที่ไมแนนอน และจะสงผลกระทบ หรือสราง ความเสียหาย หรือความลมเหลว หรือลดโอกาสที่จะบรรลุวัตถุประสงค ทั้งในระดับประเทศ ระดบัองคกร ระดับหนวยงาน และบุคลากรได วีณา จีระแพทย (2549) กลาววา ความเสี่ยง หมายถึง โอกาสของการเกดิความเสียหายหรือส่ิงที่ไมพึงประสงคที่เกดิขึ้นในองคการ โดยความเสีย่งจะแทรกซึมอยูในทกุขณะของ การปฏิบัติงาน ไดแก การรักษาพยาบาลผูปวย และครอบครัว การสอน และการติดตามสภาพผูปวย การตัดสินใจจดัลําดับความสาํคัญในการจัดบริการ การพัฒนาโครงการบริการสุขภาพ ตลอดจน การจัดซื้อยา และอุปกรณการแพทย เปนตน ปราชญา กลาผจัญ (2551) กลาววา ความเสี่ยง หมายถึง โอกาสที่บางสิ่งบางอยาง อาจจะเกิดขึ้น ซึ่งเปนผลลัพธของสิ่งที่เปนอันตราย ความเสี่ยงนี้เกดิจากความไมแนนอน Farnsworth and Ferguson (1994) กลาววา ความเสี่ยง คือ ส่ิงที่มีความเปนไปไดวา จะเกิดขึ้น หรือมีความเปนไปไดวา จะพบความรุนแรงของการบาดเจบ็ และมักเกิดขึ้น ในสถานการณตาง ๆ จากแนวคิดของผูรูที่ผูวิจัยไดไปทบทวนในเรื่อง ความหมายของความเสีย่ง ในงานวจิัยนี้ผูวิจัยไดใหความหมายของ ความเสี่ยงวา คอืโอกาสที่จะเกิดความสูญเสียหรือความเสียหาย อันตรายตาง ๆ ที่เกิดไดจากการคาดคิดหรือไมไดก็ตาม มแีนวทางสามารถปองกันได และปองกันไมได

10

2. ความหมายการบริหารความเสี่ยง นอกจากการใหความหมายของความเสี่ยงแลว การใหความหมายของการบริหาร ความเสี่ยงกจ็ะสามารถทําใหเขาใจงานวิจยันี้กระจางขึน้ ผูวิจัยไดศึกษาถึงการใหความหมาย ของการบริหารความเสี่ยง จากหลากหลายแนวคดิ ประกอบดวย

กฤษดา แสวงดี (2543) กลาววา การบริหารความเสี่ยงเปนกระบวนการคนหา ความเสี่ยง และการมีกระบวนการปองกัน หรือลดโอกาสที่จะเกดิความเสียหาย โดยมีวัตถุประสงค ที่สําคัญ คือ เพื่อลดอันตรายหรือเหตุรายที่อาจเกิดกับผูปวย/ ผูรับบรกิาร และผูใหบริการ และ ลดโอกาสที่จะสูญเสียดานการเงินของโรงพยาบาล

อนุวัฒน ศภุชุติกุล (2543) กลาววา การบรหิารความเสี่ยงคือ การรับรู และการกําจดัความเสี่ยง เพือ่ลดโอกาสเกิด และปริมาณความสูญเสียที่จะเกิดขึ้น สถาบันพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (2546) อธิบายวา การบริหาร ความเสี่ยง คือ กระบวนการคนหา วิเคราะห และควบคุมความเสี่ยงโดยมุงเนนการประกัน ความสูญเสียจากการที่ผูรับบริการฟองรอง

Wilson (1992) กลาววา การบริหารความเสี่ยง หมายถึง ความพยายามที่จะลดจํานวนและความรุนแรงของอุบัติเหตุ และเหตุการณที่เกดิขึ้น เพือ่ปองกันการสูญเสียทรัพยสิน และจํากัดความเสียหายที่จะเกิดขึ้นตอบุคลากร ระบบการปฏิบัติงาน และผูรับบริการรวมทั้งลด การถูกฟองรองทางกฎหมาย และการเสื่อมเสียช่ือเสียงขององคการ ในการใหความหมายของการบริหารความเสี่ยงจาก 4 แนวคิด ดังกลาวขางตน ผูวิจยัสามารถสรุปไดวาการบริหารความเสี่ยง หมายถึง การจัดการกับโอกาสที่จะเกิดความสูญเสีย หรือความเสียหาย อันตรายตาง ๆ ที่จะเกดิขึ้น อยางมกีระบวนการที่เปนระบบแบบแผนชัดเจน เพื่อลดโอกาสเกิด และปริมาณความสูญเสยีที่จะเกิดขึน้ 3. ประเภทของความเสี่ยงในโรงพยาบาล โดยทั่วไปอันตราย ความสญูเสีย หรือส่ิงที่ไมพึงประสงค ที่เกิดขึ้นกบัโรงพยาบาล สามารถเกิดขึ้นไดทั้งตอบุคลากรผูปฏิบัติงาน ผูรับบริการ และทรัพยสินของโรงพยาบาล ซ่ึงความสูญเสีย หรือส่ิงไมพงึประสงค สามารถแยกไดหลายแนวคิด โดย อนวุัฒน ศภุชุติกุล (2543) ไดแยกความเสี่ยงที่เกิดในโรงพยาบาล ไว 7 ประการดวยกัน คือ 3.1 ความสูญเสียที่เกิดกับผูปวย และผูรับบริการของโรงพยาบาล 3.2 การเสื่อมเสียช่ือเสียง ซ่ึงจะทําใหโรงพยาบาลไมไดรับความไววางใจ และขาด การสนับสนุนจากชุมชน

11

3.3 การสูญเสียรายได ซ่ึงจะมีผลใหเกิดความชะงักงันในการลงทุนพัฒนา และการดําเนนิการ ไมวารายไดนั้นจะเปนจากรัฐบาล หรือจากผูปวยโดยตรง 3.4 การสูญเสีย หรือความเสยีหายตอทรัพยสิน ซ่ึงหมายถึง คาใชจายที่เพิ่มขึ้นทรัพยสินนี้ครอบคลุมทรัพยสินของโรงพยาบาล ของผูปวย/ ญาติของเจาหนาที่ หรือของบุคคล ที่สามซึ่งทําธุรกิจในโรงพยาบาล 3.5 การบาดเจบ็ หรืออันตรายตอเจาหนาทีข่องโรงพยาบาล ซ่ึงเปนแรงงานมีฝมือ ที่ตองลงทุนสูง การบาดเจ็บจนไมสามารถปฏิบัติงานได หมายถึง ตนทนุที่เพิ่มขึ้นเพือ่การทดแทน 3.6 การทําลายสิ่งแวดลอม ซ่ึงอาจจะสงผลกระทบโดยตรงตอสุขภาพของประชาชนและส่ิงมีชีวิตอ่ืน ๆ ในบริเวณนั้น รวมทั้งตองมีคาใชจายในการแกไขปญหา 3.7 ภาระในการชดใชคาเสียหาย ซ่ึงอาจจะมีมูลคาเล็กนอยหรือมหาศาล จากการแยกประเภทความเสีย่งของ อนุวัฒน ศุภชุติกุล (2543) จะพบวา สามารถ แบงประเภทของความเสี่ยงไดเปน 2 ประเภท ประเภทแรก เปนประเภทที่เกิดเปนรูปธรรม เปนความเสีย่งที่จับตองได ไดแก ความสูญเสียที่เกิดกับผูปวย และผูรับบริการของโรงพยาบาล การสูญเสียรายได การสูญเสีย หรือความเสียหายตอทรัพยสิน การบาดเจ็บ หรืออันตรายตอเจาหนาที่ของโรงพยาบาล การทําลายสิ่งแวดลอม และภาระในการชดใชคาเสียหาย อีกประเภท คือ ความเสี่ยงที่เกดิเปนนามธรรม จับตองไมได ไดแก ความเสี่ยงที่จะเสื่อมเสียช่ือเสียงของโรงพยาบาล นอกจากการใหความหมายของประเภทความเสี่ยงในโรงพยาบาลของอนุวัฒน ศภุชุตกิุล (2543) แลว กฤษดา แสวงด ี(2543) ยังไดกลาวถึงประเภทความเสี่ยงในโรงพยาบาล วาอาจจาํแนกประเภทตามผลกระทบที่เกิดขึ้นไดดังนี ้ 1. ความเสี่ยงดานรางกาย เปนความเสี่ยงที่กอใหเกิดอันตรายตอรางกาย ไดแก การลืน่หกลม การพลดัตกจากเตียง หรือจากที่สูง การติดเชื้อในโรงพยาบาล การตัดอวัยวะผิด การระบ ุตัวผูปวยผิด การใหการรักษาพยาบาลผิดคน การใหยาผิด การชอกช้ํา หรือบาดเจ็บ จากการรักษาพยาบาล การทํารายรางกาย การทอดทิ้งผูปวยที่ชวยเหลือตนเองไมไดไวตามลําพัง การละเลย การเฝาระวังสังเกตอาการที่ไมเพียงพอ การรักษาลาชาจากการประเมินปญหาไมถูกตอง หรือการประเมินปญหาลาชา 2. ความเสี่ยงดานจิตใจอารมณ เปนความเสี่ยงที่จะกอใหเกิดการกระทบกระเทือน ดานจิตใจ อารมณ ไดแก การละเลยความเปนบุคคล การละเลยความรูสึกของผูปวย ครอบครัว การทําใหเสยีหนาอับอาย การละเมิดสิทธิความเปนสวนตัว เชน การไมยินยอมรับการรักษา การไมดูแลความเปนสวนตวั การใหขอมูลที่ไมเพียงพอแกการตัดสินใจ

12

3. ความเสี่ยงดานสังคม เปนความเสี่ยงทีจ่ะกอใหเกิดความสูญเสียทางสังคม ไดแกการเปดเผยผูปวยเกินความจําเปน การไมรักษาความลับ การปฏิบัติตอผูปวยที่มาสามารถชําระ คารักษาพยาบาล การรักษาพยาบาลที่เกินความจําเปนซึ่งอาจกอใหเกิดผลกระทบทางเศรษฐกิจ ของผูปวย และครอบครัว การเก็บรักษาทรัพยสินหรือของมีคา รวมทั้งการละเมิดสทิธิผูปวย 4. ความเสี่ยงดานจิตวิญญาณเปนความเสีย่งที่จะกอใหเกิดความขดัแยงตอความเชื่อสวนบุคคล ซ่ึงอาจคาบเกี่ยวกบัความเสี่ยงดานจิตใจอารมณ ไดแก การละเลยความรูสึกของผูปวย/ครอบครัว โดยเฉพาะผูปวยวาระสุดทาย ผูปวยไมรูสึกตวั ผูปวยวิกฤต ฉุกเฉิน หรือผูปวยครอบครัวที่ประสบความสูญเสียอวัยวะหรือชีวิต การใหขอมูลที่ไมเพียงพอ ไมคงเสนคงวา ซ่ึงกอใหเกิดความรูสึกไมมัน่คง ไมแนใจตัดสินใจไมได หรือการกระทําใด ๆ ซ่ึงเปนการทําลายความเชื่อ ความศรัทธาของผูปวย/ ครอบครัว จากแนวคิดของ กฤษดา แสวงดี (2543) ในการแยกประเภท ความเสีย่งที่เกิดขึ้น ในโรงพยาบาลจะแยกไดเปน 4 ดานไดแก ประเภทของความเสี่ยงดานรางกาย ดานจิตใจอารมณดานสังคม และดานจิตวิญญาณ ซ่ึงในมุมมองของ สิทธิศักดิ์ พฤกษปตกิุล (2543) ไดพิจารณาถึง ผูที่มีโอกาสรับความเสี่ยงในโรงพยาบาลคลายเคียงกับ กฤษดา แสวงดี (2543) แตไดแยกยอยละเอียดลงไป มีการแยกประเภทความเสี่ยงออกตามผูที่เกีย่วของกับโรงพยาบาล โดยแยกเปนดาน ๆซ่ึงทําใหเหน็ประเภทของความเสี่ยงอยางละเอียด และชดัเจนมากขึน้ประเภทความเสี่ยง ในโรงพยาบาลของ สิทธิศักดิ์ พฤกษปตกิลุ (2543) ได แบงเปนกลุม ๆ ดังนี ้ 1. ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นกับผูปวย หรือผูรับบริการ 1.1 ความเสี่ยงดานกายภาพ (Physical Risk) เชน การบาดเจ็บในโรงพยาบาล การเกิดผลแทรกซอนที่ไมพงึประสงค การติดเชื้อในโรงพยาบาล เปนตน 1.2 ความเสี่ยงดานอารมณ (Emotional Risk) เชน ความไมเปนสวนตวั ความรูสึกอับอาย หรือถูกทํารายจิตใจ เปนตน 1.3 ความเสี่ยงดานสังคม (Social Risk) เชน การถูกเปดเผยความลับ การถูกละเมิดสิทธิผูปวย การเสียคาใชจายที่ไมจําเปน หรือสูญเสียรายไดจากการนอนโรงพยาบาล ทรัพยสิน เงินทองเสียหาย เปนตน 1.4 ความเสี่ยงดานจิตวิญญาณ (Spiritual Risk) เชน การไดรับการปฏิบัติที่ผิด บทบัญญัติของศาสนา หรือความเชื่อ เปนตน 2. ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นกับเจาหนาที่หรือผูปฏิบัติงานของโรงพยาบาล 2.1 ความเสี่ยงดานกายภาพ (Physical Risk) เชน การติดเชือ้ในโรงพยาบาล การบาดเจ็บจากการทํางาน เปนตน

13

2.2 ความเสี่ยงดานอารมณ (Emotional Risk) เชน การรูสึกอับอายเสียหนา หรือไมเปนทีย่อมรับ การถูกลวงละเมิดทางเพศ เปนตน 2.3 ความเสี่ยงดานสังคม (Social Risk) เชน การถูกฟองรองเรียกคาเสียหาย การถูกยึดใบประกอบโรคศิลปะ การเสื่อมเสียช่ือเสียง ทรัพยสินสูญหาย เปนตน 2.4 ความเสี่ยงดานจิตวิญญาณ (Spiritual Risk) เชน การไดรับการปฏิบัติที่ผิด บทบัญญัติของศาสนา หรือความเชื่อ เปนตน 3. ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นกับโรงพยาบาล 3.1 การสูญหาย หรือเสียหายของทรัพยสิน 3.2 การเสื่อมเสียช่ือเสียง หรือภาพลักษณของโรงพยาบาล 3.3 การเสื่อมสภาพของเครื่องมืออุปกรณกอนเวลาอันควร 3.4 เครื่องมืออุปกรณใชการไมไดกะทันหนั 3.5 การทําผิดบทบัญญัติของกฎหมาย 3.6 การถูกฟองเรียกรองคาเสียหาย 3.7 ไฟไหม 3.8 น้ําทวม 4. ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นกับชมุชน 4.1 การจํากัดขยะมลูฝอยที่ไมเหมาะสม 4.2 การทําลายสิ่งแวดลอม ความเสี่ยงที่เกดิขึ้นในโรงพยาบาล เปนสิ่งที่ทุกคนไมอยากใหเกิดขึน้ เนื่องจาก มีความเกีย่วเนือ่งกับชีวิตมนษุย การจัดการความเสี่ยงในโรงพยาบาลมีความสําคัญ เพราะจะเปน ตัวที่บงบอกถงึคุณภาพมาตรฐานของการบริการที่เกิดขึน้ในองคการสขุภาพนั่น ๆ กลาวโดยสรุปในวจิัยนี ้ประเภทของความเสี่ยงในโรงพยาบาล สามารถแบงความเสี่ยง ที่เกิดขึ้นกับโรงพยาบาลไดเปน 2 ประเภท ประเภทที่ 1 เปนความเสี่ยงที่เกิดขึ้นแกผูปวย/ ผูรับบรกิาร ไดแก การบาดเจ็บ ในโรงพยาบาล การเกิดผลแทรกซอนที่ไมพึงประสงค การติดเชื้อในโรงพยาบาล ความไมเปนสวนตัว ความรูสึกอับอาย หรือถูกทํารายจติใจ การถูกเปดเผยความลับ การถูกละเมิดสิทธิผูปวย การเสียคาใชจายที่ไมจําเปน หรือสูญเสียรายไดจากการนอนโรงพยาบาล ทรัพยสินเงนิทองเสียหาย การไดรับการปฏิบัติที่ผิด บทบัญญัติของศาสนา หรือความเชื่อ

14

ประเภทที่ 2 เปนความเสี่ยงที่ไมไดเกิดขึ้นแกผูปวย/ ผูรับบริการ ไดแก ความเสี่ยงทีเ่กิดขึ้นกับเจาหนาที่ หรือพนักงานของโรงพยาบาล การเสื่อมเสียช่ือเสียง การสูญเสีย หรือความเสียหายตอทรัพยสิน การสูญเสียรายไดของโรงพยาบาล 4. กระบวนการบริหารความเสี่ยง (Risk Management Process ) ในโรงพยาบาล กระบวนการของการบริหาร เปนสิ่งที่มีความสําคัญ เพราะจะเปนแนวทางใหผูบริหารสามารถบริหารงานไดอยางเปนระบบ ในการบริหารความเสี่ยงกระบวนการบริหารความเสี่ยง เปนสิ่งจําเปนตอการจัดการกับภาวะเสีย่งตาง ๆ ที่เกิดขึน้ในองคการ การทบทวนวรรณกรรม เร่ืองกระบวนการบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาล จะทําใหผูอานมีความเขาใจงานวิจยัเร่ืองนี้ไดอยางกระจางแจง ผูวิจยัไดนําแนวคดิของ อนุวัฒน ศภุชุตกิุล (2543) และแนวคิดของ Wilson (1992) มานําเสนอในงานวิจยันี้ ซ่ึงทั้ง 2 แนวคดินี้มีความเหมือนกันในเรื่องของขั้นตอนกระบวนการบริหารความเสี่ยงซ่ึงประกอบดวยขั้นตอนพื้นฐาน 4 ขั้น ไดแก การคนหาความเสี่ยง การประเมินความเสี่ยง การจัดการความเสี่ยง การประเมินผลการจัดการความเสี่ยง รายละเอียดขั้นตอนมีดังนี ้ 4.1 การคนหาความเสี่ยง (Risk Identification) การคนหาความเสี่ยงเปนขั้นตอนแรกที่สําคัญ เพราะการบริหารความเสี่ยงเปนกลยุทธเชิงรุกเพื่อปองกันความสูญเสีย เราอาจคนหาความเสี่ยงไดจากการศึกษาความสูญเสีย ของโรงพยาบาลที่ผานมา อาจจะเรยีนรูจากประสบการณ หรือความผิดพลาดของคนอื่น และ การเรียนรูในระหวางการปฏบิัติงาน เพื่อชวยใหการคนหาภาวะเสี่ยงมีความครอบคลุม และถูกตอง วิธีการที่ซับซอนนอยที่สุด คือ การเฝาระวัง และมีระบบรายงานเมื่อเกิดปญหาเพื่อใหเกิด การประสานงาน และการตอบสนองอยางเหมาะสม การคนหาความเสีย่งทําไดหลายวิธี ดังนี ้ 4.1.1 การรายงานอุบัติการณ (Incident Report) เปนการคนหาความเสี่ยง โดยการเรียนรูจากประสบการณในอดตี ซ่ึงตรงกับแนวคดิของ Wilson (1992) ที่กลาววา เปนการคนหาความเสี่ยงโดยการศึกษาระบบบันทึกขอมูลที่มีอยูในหนวยงาน โดยการรวมมือ ของบุคลากรในหนวยงาน ในการเขียนรายงานอุบัติการณ เพื่อใชเปนขอมูลในการคนหาความเสี่ยง อุปสรรคในการปฏิบัติ หรือขอบกพรองของคูมือ ซ่ึงกอใหเกิดความผิดพลาดในการปฏิบัติงาน และมีผลเกิดอนัตรายตอบุคลากรผูปฏิบัติงาน และผูปวย ขอมูลที่ไดจะมีความสําคญักับการคนหาความเสี่ยง การเขียนรายงานจะตองรายงานเมื่อเกิดเหตกุารณที่ผิดปกตทิี่อาจทําใหเกดิปญหา ทางกฎหมาย องคการตองมีการระบุการเขยีนอุบัติการณที่ชัดเจน เขยีนเมื่อไหร และอยางไร การสงรายงานตองสงตรงที่ใคร และในกรณใีด การรายงานอุบตัิการณเปนการระบุเหตุการณ ปญหา ที่เกิดขึ้น และผลที่ตามมาโดยไมแทรกความคิดเห็น การเขียนรายงานทีด่ีควรเขียนทันทีเมื่อเกิดเหตุการณ โดยผูที่อยูในเหตกุารณ กฤษดา แสวงด ี(2543) กลาววา การบันทึกอุบัติการณที่ดีจะตอง

15

มีการบรรยายใหเห็นขอเท็จจริง มีความสมบรูณชัดเจน ไดใจความเขาใจไดงาย ตองมีช่ือผูบันทึก รวมทั้งชื่อที่อยูของผูเสียหาย มีความถูกตองเชื่อถือได อีกทั้งมีเวลากํากับเหตกุารณที่บรรยาย ถาหากไมไดบันทกึเลยจะตองเขียนเวลาที่บันทึกจริง และกลาวอางถึงเวลาที่เกดิขึ้น มีความเฉพาะเจาะจงกับเหตกุารณที่เกิดขึ้น 4.1.2 การทบทวนโดยเพื่อนรวมวิชาชีพ (Peer Review) ซ่ึงอาจเปนการคนหา ความเสี่ยง โดยการเรียนรูจากประสบการณของผูอ่ืน จะเปนการคนหาความเสี่ยง โดยการเรียนรู จากประสบการณในอดตี หรือระหวางการปฏิบัติงานก็ได เปนการเรยีนรูรวมกันในกลุมเพื่อน โดยอาศัยผลงานการดูแลผูปวยเปนจุดเริ่มตน เพื่อนําไปสูการพัฒนาคุณภาพอยางยั่งยืนและตอเนื่องการคนหาความเสี่ยงอาจใชวธีิการสัมภาษณ หรือสนทนากลุมโดยใชคาํถามตอไปนี้ อะไรคือส่ิงที่เลวรายที่สุดทีอ่าจเกิดขึน้ไดในหนวยงานเรา ในประสบการณของพวกเราเคยมีเหตกุารณที่ไมพึงประสงคอะไรเกิดขึ้นโดยเฉพาะอยางยิ่งทีม่ีความรุนแรงสูง หรือเกิดขึน้บอยครั้ง ในชวงเวลา หรือสถานการณใดที่ทําใหเรามีความเสี่ยงสูง มีการแกปญหาใดที่ทําอยูในกิจกรรมคณุภาพ การทบทวนโดยเพื่อนรวมวชิาชีพจะทําใหเห็นแนวโนมของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น 4.1.3 คํารองเรียนของผูปวย (Patient Complaint) การรองเรียนของผูปวยเปนสิ่งที่ผูบริหารควรคํานึงใหมาก เพราะความไมพอใจของผูปวยเปนสาเหตุสําคัญของการฟองรอง 4.1.4 การสํารวจ/ สัมภาษณหนวยงาน (Department Survey) เปนการสํารวจส่ิงแวดลอมทางกายภาพ สังเกตการณเคลื่อนไหวของคน การสํารวจจะทําใหไดขอมูลที่เปนจริง และถูกตอง 4.2 การประเมินความเสี่ยง (Risk Assessment) การประเมินภาวะเสีย่ง (Risk Assessment) เปนขั้นตอนการประเมินภาวะเสีย่ง ที่รวบรวมไดจากการคนหาความเสี่ยง ทั้งในลักษณะของการประเมินยอนหลัง การประเมิน ในปจจุบนั และการประเมนิไปขางหนา ดวยการพิจารณาความเสยีหาย หรืออันตรายที่เกิดขึ้น หรืออาจเกิดขึน้จากภาวะเสีย่งเหลานัน้ ในขั้นตอนการประเมินภาวะเสีย่งจะเกีย่วของกับกิจกรรมเหลานี้ คือ 4.2.1 การสืบสวนหาขอเทจ็จริงของเหตุการณ หรืออุบัติการณที่เกิดขึน้ อยางละเอียด ดวยการพิจารณาความถี่ ความรุนแรงของอันตราย และความเสียหายที่เกิดขึ้น โดยเมื่อมีเหตกุารณเกดิขึ้น ตองพิจารณาหาสาเหตุ ผลลัพธที่มีตอบุคลากรทางการพยาบาล หนวยงาน และองคการ ปจจยัสงเสริมที่ทําใหเกิดเหตุการณ และโอกาสที่จะเกิดเหตุการณนั้น ซํ้าอีกลักษณะของการรายงานเหตกุารณที่เกิดขึ้นตอผูบริหารหรือคณะกรรมการจัดการภาวะเสี่ยงงความชวยเหลือที่บุคลากรทางการพยาบาลตองการในการแกไขเหตุการณที่เกิดขึน้

16

4.2.2 การจัดทาํแฟมรายชื่อความเสี่ยงที่มใีนหนวยงาน เปนการรวบรวมอันตรายหรือการบาดเจ็บที่เกิดขึน้ หรือมีโอกาสจะเกิดขึ้นจากความเสี่ยงที่มีในหนวยงานโดยรายชื่อ ความเสี่ยงนี้ตองครอบคลุมภาวะเสี่ยงทั้ง 2 ลักษณะ คือ ความเสี่ยงที่พบไดทั่วไปในหนวยงาน และความเสี่ยงที่มคีวามเฉพาะเจาะจง ซ่ึงเกีย่วของกับลักษณะการปฏิบัติงานที่แตกตางจากหนวยงานอืน่ ขอมูลที่รวบรวมลงในแฟมบัญชีรายช่ือความเสี่ยงในขัน้ตอนนี้ ประกอบดวย ชนดิของอนัตราย การบาดเจ็บ หรือความเสียหายที่มีตอบุคลากร รวมทั้งความถี่ และความรุนแรงของเหตุการณ หรืออุบัติการณแตละชนิด 4.2.3 การปรับปรุงรายชื่อความเสี่ยงตองปฏิบัติอยางตอเนื่อง และคงไวซ่ึง ความเสี่ยงที่มคีวามสําคัญของหนวยงาน ไมควรใหความเสี่ยงที่ไดจากการคนพบใหมบดบัง การจัดการกับความเสี่ยงที่มมีาแตเดิมซึ่งมคีวามสําคัญอยู เชน อันตรายของแผนกรังสีรักษา คือ การไดรับรังสีจึงมกีารปองกนัหลายประการในหนวยงานใหแกบุคลากร แตจากการปฏิบัติงานพบวา มีผูปวยล่ืนหกลม หรือตกเตียงบอยมาก ซ่ึงในการจัดการความเสี่ยงใหมนี้ ไมควรลืม การปองกันอนัตรายจากรังสีที่เปนความเสี่ยงสําคัญของหนวยงานตอไปอยางตอเนือ่ง การประเมนิความเสี่ยงจึงเปนจุดเริ่มตนที่จะนําไปสูการจัดการความเสี่ยง เมื่อประเมินความเสี่ยงไดแลว ควรจัดลําดับความสําคัญของความเสี่ยงที่ตองการควบคุมหรือแกไข เพือ่นําไปสูการจดัการที่ดีตอไป 4.3 การจัดการความเสี่ยง (Action to Manage Risk) การจัดการความเสี่ยงที่เกิดขึน้ในองคการ โดยใชกลยุทธในการจดัการกับความเสี่ยง (Risk Control) จาก 2 แนวคดิของ อนุวัฒน ศุภชุติกุล (2543) และ Wilson (1992) ที่ผูวิจัยไดไปทบทวนมาจะมีความเหมือนกันทั้ง 5 ขั้นตอนดังนี้ การหลีกเลี่ยงความเสี่ยง (Risk Avoidance) การถายโอนความเสี่ยง (Risk Transfer) การบําบัดความเสี่ยง (Risk Treatment) การลดความเสี่ยง (Risk Reduction or Minimization) และการแบงแยกทรพัยากร (Asset Segregation) สามารถอธิบายไดดังนี้ 4.3.1 การหลีกเลี่ยงความเสี่ยง (Risk Avoidance) การหลีกเลี่ยงความเสี่ยง โดยการใชกลวิธีตาง ๆ ในการจัดการ เมื่อพบวา ใชกลวธีิตาง ๆ แลวความเสี่ยงก็ไมอาจจะยุติได อาจมีการหลีกเลี่ยงความเสี่ยง โดยไมทํากจิกรรมที่จะทําใหเกิดความสญูเสีย เชน สงตอผูปวย ไปโรงพยาบาลที่ศักยภาพต่ํากวา เปนตน 4.3.2 การถายโอนความเสี่ยง (Risk Transfer) การโอนถายความเสีย่งไปยัง หนวยอ่ืน โดยการยอมจายเบีย้ประกนัใหบริษัทประกัน เพื่อเปนการกําจัดคาใชจายทีจ่ะตองสูญเสียใหแกผูปวย โดยบริษัทประกันเปนผูรับผิดชอบ

17

4.3.3 การบําบัดความเสี่ยง (Risk Treatment) เปนทางเลอืกที่องคการสุขภาพ จะนําไปจัดการกับความเสี่ยง คือ การควบคุมความเสี่ยง (Risk Control) เนื่องจากมนษุยไมสามารถจะจดัการความเสี่ยงใหหมดไปได เพราะความเสี่ยงแฝงอยูในระบบ หรือไมมีอํานาจทีจ่ะควบคุมเหตุการณได (อนุวัฒน ศภุชุติกุล, 2543) ซ่ึงตรงกับแนวคดิของ Wilson (1992) ในการปองกันภาวะเสี่ยง (Risk Prevention) โดยการหาแนวปฏิบัติที่เหมาะสม แตกระนัน้ก็ตามการกําหนดมาตรฐาน ในการควบคุมอาจลดผลที่เกิดขึ้นได โดยอาศัยมาตรการ ดังนี ้การพัฒนากระบวนการประเมิน ความเสี่ยง การพัฒนาโปรแกรมการศึกษา และอบรมในการจัดการกับความเสี่ยง เพราะการศึกษาและอบรมจะสรางความตระหนกัใหแกคน การฝกปฏิบัติจะทําใหเกิดความชํานาญ การใชนโยบายกระบวนการ แผนปฏิบัติการ (Protocol) ขั้นตอนการดําเนินการ (Pathway) และแนวทางการดูแล (Clinical Guideline) และมีการทบทวนเปนระยะ ปรับปรุงใหทันสมัย และแนะนําใหเจาหนาที่รับทราบ การวางแผนปองกนัอุบัติภยัในอนาคต เปนการลดผลกระทบที่อาจเกิดขึน้กบัความเสี่ยง 4.3.4 การลดความเสี่ยง (Risk Reduction or Minimization) การลดความเสี่ยงเกี่ยวของกับการควบคุมความสูญเสียตอเหตุการณที่ไมพงึประสงค ซ่ึงไดเกดิขึ้นแลว โดยใชวิธียอมรับ หรือหลีกเลี่ยงความเสี่ยง ความพยายามในการลดความเสี่ยงเปนหัวใจสําคัญของการบริหารความเสี่ยงขององคการ ความสูญเสียจากความผิดพลาด หรือความบกพรองจะลดลงได ถาสามารถคนพบความเสีย่งไดเร็ว 4.3.5 การแบงแยกทรัพยากร(Asset Segregation) เปนการจัดแบงทรัพยากรออกหลายสวน เพือ่ใหมีระบบสาํรองทรัพยากรไวใชในกรณทีี่มีความเสี่ยงซึ่งอาจมีอันตรายหรือสูญเสียมากขึ้นกับบุคคล หรือระบบปฏิบัติงาน เชน การจัดสํารองอุปกรณการแพทย หนวยสํารองเครื่องมือผาตัด เปนตน ในการเลือกกลยุทธทีมผูบริหารระดับสูงจะตองเลือกทางเลือกที่เปนไปได และสอดคลองกับเปาหมายขององคการ ในขณะที่มองจากมุมการบริหารความเสี่ยง การหลีกเลี่ยงกิจกรรมเหลานั้น หนาที่ของผูบริหารในขั้นตอนนี้ คือ การกําหนดกลยทุธการควบคุมความเสี่ยงและการบรหิารเงินชดเชยความเสียหาย สําหรับความเสี่ยงที่สําคัญที่ระบุไวจากลําดับที่สําคัญที่สุดไปสูระดับรอง ๆ ลงไป จนครอบคลุมความเสี่ยงหลัก ๆ ไดหมด 4.4 การประเมินผล (Evaluation) การประเมินผลการจัดการความเสี่ยงเปนขัน้ตอนสุดทายของกระบวนการบริหารความเสี่ยงที่ผูบริหารตองเชื่อมโยงผลที่เกิดจากการจัดการภาวะเสี่ยงกบัตัวช้ีวดัของหนวยงาน และระบบการประกันคณุภาพโดยกจิกรรมที่ผูจัดการความเสี่ยงควรปฏิบัติมี 3 ขั้นตอนนี้ไดแก

18

4.4.1 การประเมินผลประสบการณ เปนการติดตามผลของการจัดการความเสี่ยง จากตัวช้ีวัดความเสี่ยงของหนวยงาน มีการทบทวนโดยคณะกรรมการโรงพยาบาล ในแงของความถี่และความรุนแรงของความเสียหาย การฟองรอง เหตุการณไมพึงประสงค และอุบัติการณอ่ืน ๆ พรอมทั้งตั้งคําถามวาระบบบริหารความเสีย่งของโรงพยาบาลมีประสิทธิภาพเพยีงใด มีการเปรียบเทยีบผลงานที่เปนอยูกับขอมูลเดิม และของสถานประกอบการอื่น ๆ 4.4.2 การประเมินวิธีการแกปญหา เปนการเปรียบเทียบผลการจัดการความเสี่ยงกับขอมูลเดิมที่มีอยู ดวยการทบทวนประสบการณเกีย่วกับการจัดการความเสี่ยง การบริหาร ความเสี่ยงเปนการลดความเสี่ยงที่ไมจําเปนลงไปถึงระดบัผลประโยชนในการทํางานที่มีมากกวาผลเสีย เมื่อมีผูสูงอายุเพิ่มขึ้นในโรงพยาบาล ความเสี่ยงตอการบาดเจ็บ เนื่องจากสิ่งแวดลอมจะมีเพิ่มขึ้น เชน การลื่นลม การทํารายตนเอง การหลงทางการประเมินแนวทางแกไขปญหา คือ การพิจารณาวาถาโรงพยาบาลไมเพิ่มเจาหนาที่เพื่อเพิ่มการดูแลใกลมากขึ้น ก็ตองถามวาจะใหผูปวยกลุมนี้อยูดวยกันเปนกลุมในขอบเขตที่จํากัดไดหรือไมหากทําเชนนั้นจะทําใหคุณภาพชีวิตลดลงหรือไม 4.4.3 การสะทอนกลับ ประเมินวิธีการจดัการความเสี่ยงทีไ่ดปฏิบัติไปแลว ดวยการพิจารณาความเหมาะสม ประสิทธิภาพของวิธีปฏิบัติ ปญหาอุปสรรคในการปฏิบัติแลวนํามาแกไขปรับปรุงเปลี่ยนกลยุทธในการจดัการความเสีย่งใหเหมาะสมยิ่งขึ้น โดยเฉพาะกรณีที่มีการเกิดอุบัตกิารณชนิดเดียวกันซ้ําอีกการนําเสนอรายงานตอคณะกรรมการโรงพยาบาลหรือ ทีมผูบริหารระดับสูงทุก 3 เดือนไมเปนการเพียงพอแตจะตองมีการสื่อสาร การตอบสนอง ของคณะกรรมการโรงพยาบาลออกมาใหผูเกี่ยวของทราบ ไดพิจารณา และใหความสาํคัญ ตอความปลอดภัยของผูปวย ญาติ เจาหนาที่ และทรัพยสินของโรงพยาบาล การประเมินผลควรมีการทบทวนอยางนอยปละ 1 คร้ัง ดวยการนําเหตุการณ และความสูญเสียที่เกิดขึ้นมาตรวจสอบความเพียงพอของเกราะกําบังทีเ่ลือกใชปองกนั ประเดน็ ที่ควรทบทวน ไดแก อัตราอุบัติการณที่เกิดขึ้น และเงนิทีต่องจายเพื่อชดเชยความสูญเสียจําแนก ตามลักษณะของความเสี่ยง และการจายเงนิ ควรเปรียบเทียบกับอุบัติการณของโรงพยาบาลในอดีต และเปรียบเทยีบกับคาเฉลี่ยทั่วไปของประเทศ กจิกรรมการบริหารความเสี่ยงที่ไดดาํเนินการไป ในรอบป รวมทั้งคาใชจายทีเ่กิดขึ้น และประเมินความตระหนกั และการมีสวนรวมของเจาหนาที่ ภายใตสมมติฐานวา เจาหนาที่ทุกคน คือผูจัดการความเสี่ยง

19

แนวคดิ กระบวนการบริหารความเสี่ยง ทีไ่ดกลาวมาขางตนมีสวนสําคัญตอบทบาท ของหัวหนาหอผูปวย ในการจัดการความเสี่ยงที่จะเกิดขึน้ในหอผูปวย บทบาทของหัวหนาหอผูปวยในการจดัการความเสี่ยงถามคีวามสอดคลองกับกระบวนการบริหารความเสี่ยง จะทาํใหสามารถจัดการกับความเสี่ยงไดเปนระบบ และงายตอการปฏิบัติงาน 5. บทบาทของหัวหนาหอผูปวยในการบริหารความเสี่ยง หัวหนาหอผูปวยเปนผูบริหารระดับตน ดําเนินงานในระดับหนวยงานใหบรรลุวัตถุประสงคของโรงพยาบาลเปนผูเชื่อมโยงงานระดับนโยบายสูการปฏิบัติของผูปฏิบัติ รวมทั้งเปนผูนําในการปฏิบัติงานใหคําปรึกษา และวินจิฉัยส่ังการ แกไขปญหาในหนวยงาน บริหาร ความเสี่ยงในระดับหนวยงาน จึงเปนบทบาทหนาที่สําคัญประการหนึง่ของหัวหนาหอผูปวย การบริหารความเสี่ยงในหนวยงานเปนกิจกรรมประจําวนัของหัวหนาหอผูปวยทีจ่ะจัดการ ความเสี่ยงในขอบเขตอํานาจของตน ควรมีบทบาทที่จะสงเสริมกิจกรรมการจัดการความเสี่ยงดังนี้ คือ (อนุวัฒน ศุภชุติกุล, 2543) มีระบบการทํางานเปนทีมทั้งในสวนการแลกเปลี่ยนขอมูล และ การชวยเหลือกัน มีการตัดสนิใจรวมกัน และในเรื่องของการวางระบบการจัดการความเสี่ยงควรมีการดําเนนิการตามระบบเพื่อประสิทธิภาพในการปฏิบัติงาน จัดใหมีการกําหนดตัวผูรับผิดชอบกิจกรรมการจดัการความเสีย่งที่ชัดเจน มกีารประสานกิจกรรมการจัดการความเสี่ยงกบัระบบตาง ๆที่สอดคลองกัน จัดระบบสารสนเทศเกี่ยวกับการบริหารจัดการความเสี่ยงใหงายตอการใชงาน และมีการรับทราบรายงานเกีย่วกบัความเสี่ยง ดาํเนินการอยางเหมาะสม ส่ิงเหลานี้จะเปนองคประกอบ ใหการจดัการความเสี่ยงเปนไปไดอยางมีทศิทาง นอกจากนี้หนาที่ความรับผิดชอบในการจดัการความเสี่ยงของหัวหนาหอผูปวยในฐานะผูจัดการความเสี่ยง (Risk Manager) ระดับหนวยงานประกอบดวย การปรับปรุงคูมือ หรือแนวทางปฏิบัติงานที่เกีย่วกับความปลอดภัย ปรับปรุงการปฏิบัติงานของบุคลากร ปฏิบัติกิจกรรม ที่เหมาะสมในการควบคุมความเสี่ยง จัดระบบบันทึกรายงานอุบัติการณ หรือเหตุการณที่ไม พึงประสงคใหมีความถูกตองและสมบูรณ จะตองมีการจัดสภาพแวดลอมที่ทํางาน การจัดผัง ใหปลอดภยั การตั้งคณะกรรมการ มอบหมายงานรับผิดชอบ การติดตามผลการปฏิบัติงาน (ปรียาพร วงศอนุตรโรจน, 2544) ใหความรู และจัดอบรมความรูใหแกบุคลากรทางการพยาบาลเกี่ยวกับความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน จัดระบบปองกันอัคคีภยั ตรวจตราความเรียบรอย ในหนวยงาน และใหความชวยเหลือแกบุคลากรเมื่อมีปญหาเกิดขึน้ในการปฏิบัติงาน รวมทั้งจัดหาอุปกรณที่ชวยปองกันอันตราย และจัดระบบการบํารุงรักษาอุปกรณเครือ่งมือใหดใีนการใชงาน จากการทบทวนวรรณกรรมสามารถสรุปไดวา บทบาทของหัวหนาหอผูปวย ในการจดัการความเสี่ยง สามารถสรุปไดตามกระบวนการบริหารความเสี่ยง ดังนี ้

20

5.1 การคนหาความเสี่ยง ซ่ึงประกอบไปดวย 5.1.1 การรายงานอุบัติการณ (Incident Reporting) จะเปนการที่จะชวยใหทราบแนวโนมของปญหาซึ่งเปนการเฝาระวัง การรายงานอุบตัิการณมีหลายประเภท เชน รายงานเฉพาะเหตุการณที่เกีย่วกับการดแูลผูปวย รายงานเหตุการณประจําวัน รายงานการประชุมปรึกษาหารือ รายงานการรองเรียนของญาติผูปวย และบคุลากร รายงานการหนกีลับของผูปวย รายงาน การเสียชีวิต บาดเจ็บจากพยาธิสภาพของโรค รายงานการบาดเจ็บขณะรบัใหม รายงานการทํารายตนเอง อุบัติการณผูปวยสูญหายขณะอยูในความดแูล อุบัติการณการเกิดขอขัดแยงระหวางเจาหนาที่กับผูปวย รายงานการจําหนายโดยไมสมัครใจรักษาในโรงพยาบาลตอ รายงานภาวะแทรกซอน จากการนอนโรงพยาบาล รายงานการยายโรงพยาบาล รายงานการรักษาผิดพลาดจากการใหยาผิด รักษาผิดคน ไมไดรับการดแูลรักษาอยางใกลชิด เปนตน เมื่อมีอุบัติการณเกดิขึ้นควรมีการบันทึกอุบัติการณไวทุกครั้ง เพื่อใชเปนแนวทางในการแก เปนบทบาทหนาทีสํ่าคัญของหัวหนาหอผูปวยในการกระตุนใหผูปฏิบัติงานมีสวนรวมในการเขียนรายงาน 5.1.2 การคัดกรองเหตุการณ (Occurrence Screening) โดยการทบทวนเวชระเบียน ทบทวนภาวะแทรกซอน หรือทบทวนจากอุบัติการณตาง ๆ เมื่อไดขอมูลจากการคนหาความเสี่ยง บทบาทหนาที่ตอไปของหัวหนาหอผูปวย คือการนําขอมูลเหลานั้นมาทําการประเมินความเสี่ยงตอไป 5.2 การประเมนิความเสี่ยง เพื่อกําหนดวาความเสี่ยงที่เกดิขึ้นมีระดับความรุนแรง มากนอยเพียงใด ปญหาความเสี่ยงเรื่องใดมีความสําคัญกอนหลัง โดยประเมินน้ําหนักทั้งจากความถี่ความรุนแรง (ผองศรี ศรีมรกต, 2546) ซ่ึงหัวหนาหอผูปวยสามารถประเมินความเสี่ยงที่ไดจาก การคนหาความเสี่ยงได 3 ชวง 5.2.1 การประเมินความเสี่ยงในชวงกอนเกดิเหตุ โดยประเมินยอนหลังวามีโอกาสเสี่ยงมากนอยเพียงใด บอยเทาใด จะกอใหเกิดความสูญเสยีเทาใด และในสถานการณใดที่จะเกดิมาก 5.2.2 การประเมินในขณะเกดิเหตุ หรือในปจจุบัน โดยประเมินกระบวนการบันทึกจัดลําดบัสถานการณที่ตองแกไข พจิารณาถึงสาเหตุการเกดิอุบตัิการณซํ้า ผลเสียหาย ที่เกิดขึ้นกับผูปวย ปจจัยสงเสริมที่ทําใหผูปวยไดรับอันตราย บาดเจ็บ เชน สภาพแวดลอม ความรูของบุคลากรเกี่ยวกับการพยาบาล เปนตน 5.2.3 การประเมินไปขางหนา ดวยการพิจารณาความเสียหาย หรืออันตราย ที่เกิดขึ้น โดยพิจารณาถึงความเสียหาย ความสูญเสียของหนวยงานทีจ่ะชดเชยใหผูปวย

21

นอกจากนี้ ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยง จะตองสืบสวนหาขอเท็จจริง ของเหตุการณ หรืออุบัติการณที่เกดิขึ้นอยางละเอียด เมื่อมีเหตุการณที่เกิดขึ้นตองพจิารณาหาสาเหตุ ผลลัพธที่มีตอผูปวย ปจจัยสงเสริมที่ทําใหเกิดเหตุการณ และโอกาสที่จะเกดิเหตกุารณซํ้าอีกม ีการแยกแยะความเสี่ยงที่มใีนหนวยงาน รวบรวม จดัลําดับความสําคญั และตามความดวน ของความเสี่ยงนั้น ซ่ึงขอมูลที่รวบรวมลงในแฟมบัญชีรายช่ือความเสี่ยง หลังจากที่ไดทําการประเมนิขอมูลที่ไดมาเรียบรอยแลว บทบาทหนาที่หลังจากนี้ในการจดัการความเสี่ยงที่หวัหนาหอผูปวยที่ตองใหความสําคัญอยางมาก คือ การกําหนดแนวทางในการจดัการความเสี่ยง เพราะถามีแนวทางในการจดัการความเสี่ยงทีด่ี ก็จะมีสวนชวยใน การดําเนนิการจัดการความเสี่ยงที่งาย และเปนระบบมากขึ้น 5.3 การกําหนดแนวทางในการจัดการความเสี่ยง โดยหัวหนาหอผูปวย ซ่ึงมีบทบาทในการหาแนวทาง ควบคุม ลด ปองกัน หลีกเลี่ยง แกไข กระจาย หรือถายโอน ความเสี่ยงที่ประเมินได และคัดเลือกนําไปปฏิบัติ พิจารณาขอดีขอเสียของแตละแนวทาง โดยอาจจัดประชุมบุคลากรทุกระดับในหนวยงาน ประเมินความสามารถของหนวยงาน และดูงบประมาณ ที่ตองใชในการจัดการเพยีงพอหรือไม มีการพัฒนาทักษะความรูของบคุลากรทุกระดบั และ จัดสภาพแวดลอม รวมถึงอุปกรณทางการพยาบาลตาง ๆ ในบริเวณหอผูปวย การจดัระบบ การติดตอส่ือสาร การประสานงาน ในการปฏิบัติการพยาบาล มีการดําเนินการควบคุม การปฏิบัติงานของบุคลากรใหเปนไปตามแนวทางที่ไดกําหนดไว 5.4 การประเมนิผล โดยติดตามวาการดําเนนิการ ตลอดจนแนวทางที่กําหนดขึ้นไดผลมากนอยเพียงใด โดยหวัหนาหอผูปวยมีบทบาทในการติดตามสถิติของอุบัติการณความเสีย่งตาง ๆ เพื่อประเมินความเหมาะสม และแกไขปรับปรุงตามแนวทางทีไ่ดกําหนดไว เปนการนําเหตุการณความสญูเสียที่เกิดขึ้นมาตรวจสอบความเพียงพอของวิธีการที่เลือกใชปองกัน โดยการประเมินการปฏิบัติตามแนวทางทีก่ําหนดไว ทัง้เรื่องของอัตราการเกิดอุบัตกิารณของผูปวย สาเหตุของการเกิดอุบัติการณซํ้าอันตรายที่ผูปวยรับความเสียหายทีม่ีตอหนวยงานขอรองเรียน ของญาติเพื่อชดเชย เปนตน การประเมินผลควรมีอยางนีป้ละครั้งและทบทวนในประเด็นอุบัติการณที่เกิดขึ้น บทบาทของหัวหนาหอผูปวยในการจัดการความเสี่ยงเปนสิ่งที่มีความสําคัญ มีปจจัยที่เกี่ยวของกับความสําเร็จในการบริหารความเสีย่งมากมายหลายปจจยั นอกจากความรูความสามารถของหัวหนาหอผูปวยแลว ยงัขึ้นอยูกับประสบการณการบริหารความเสี่ยง โดยตรงของหัวหนาหอผูปวยดวย ส่ิงเหลานี้จะเปนตัวการใหหัวหนาหอผูปวยมีความสามารถในการจัดการบริหารความเสี่ยงที่ดีที่จะนาํพาองคการมุงสูการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลตอไป

22

ผูวิจัยไดทบทวน เร่ือง แนวคิดของการบริหารความเสี่ยง ซ่ึงประกอบไปดวย ความหมายของความเสี่ยง ความหมายของการบริหารความเสี่ยง ประเภทของความเสี่ยง ในโรงพยาบาล กระบวนการบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาล (Risk Management Process) และ บทบาทของหัวหนาหอผูปวยในการบริหารความเสี่ยง เพื่อผูวิจัยจะไดมีความเขาใจในสถานการณในงานวิจยันี้อยางกระจางแจง และใชเพื่อประกอบในการสรางแนวคําถามในการสัมภาษณ และในการรายงานการเก็บรวบรวมขอมูลในงานวจิัยคร้ังนี้ ในการศึกษาทีเ่กี่ยวของกับความเสี่ยงในโรงพยาบาลจะเปนไปเกือบไมไดเลยที่จะไมทําความเขาใจในเรื่องเกีย่วกับการรับรองคุณภาพมาตรฐานโรงพยาบาล (Hospital Accreditation: HA) เพราะการบริหารความเสี่ยงเปนหนึ่งในมาตรฐานของการรับรองคุณภาพมาตรฐานโรงพยาบาล รวมทั้งผูวิจยั และผูอานยังตองเขาใจ และทราบถึงความสัมพันธของการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (อันประกอบดวย การประกนัคุณภาพ (Quality Assurance: QA) การพฒันาคุณภาพอยางตอเนื่อง (Continuous Quality Improvement: CQI) และการบริหารความเสี่ยง (Risk Management: RM)) ฉะนั้น ในการทบทวนตอจากนี้ผูวจิัยจะไดนําเสนอแนวคดิดังกลาว ดังรายละเอยีดตอไปนี ้

แนวคิดเกี่ยวการรับรองคณุภาพโรงพยาบาล การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) คือ ระบบการรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ซ่ึงขยายความได คือ ระบบที่รวบรวมสิ่งที่ซับซอนเขาดวยกันใหเปนไปแนวทาง และทิศทางเดียวกันภายใตมาตรฐานที่เกิดจากพันธะรวมของกลุมวชิาชีพทางการแพทย เปนการรับรองวาเปนการมีการประกันคุณภาพ วาทําไดมาตรฐานที่กําหนดโดยบุคคลที่สามอยางแทจริง และเนนคณุภาพสถานพยาบาลซึ่งออกแบบเฉพาะโรงพยาบาล เพื่อใชประเมินและพัฒนาตนเอง อยางตอเนื่องยกระดับคุณภาพบริการในภาพรวมทั้งหมด โดยมุงผูปวยหรือผูรับบริการเปนศูนยกลาง (กฤษฎ อุทัยรัตน, 2543) เราจะเห็นความสําคัญของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลจากผลตอบรับ ของผูรับบริการ การสรางความเชื่อมั่นเปนสิ่งสําคัญกับองคการสุขภาพในปจจุบนั และ จากหลากหลายแนวคิดที่ชีใ้หเห็นความสําคัญของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล แนวคิด ของ อนุวัฒน ศุภชุติกุล (2542) ก็เปนแนวคดิหนึ่งที่เนนถึงความสําคัญของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล โดยไดกลาวไววา “การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) เปนกลไกกระตุนใหเกิด การพัฒนาระบบงานภายในโรงพยาบาลอยางเปนระบบทั่วทั้งองคการ ทําใหองคการเกิดการเรยีนรู มีการประเมิน และพัฒนาตนเองอยางตอเนือ่งโดยใชแนวทางที่กําหนดไวในมาตรฐานโรงพยาบาล”ซ่ึงมีความสอดคลองกับแนวคิด ของ สิทธิศักดิ์ พฤกษปติกุล (2543, หนา 11) ที่วา “ระบบ

23

การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) เปรียบเสมือนกลไกอันหนึง่ที่มีวตัถุประสงคเพื่อใหองคการเกิดระบบพัฒนาองคการ เปนการพัฒนาที่เกิดขึ้นทัว่ทั้งองคการอยางเปนระบบ ทําใหเกิดการเรยีนรูเร่ืองการพัฒนาคุณภาพ การแกไขปญหาและเรื่องอื่น ๆ ที่เปนประโยชนตอการบริหารคุณภาพ ของโรงพยาบาล” การพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) เปนการพัฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาล รวมกับการเรียนรูแลกเปลี่ยนกับที่ปรึกษา และมีการรับรองโดยองคการภายนอก การรบัรองคุณภาพ หมายถึง การรบัรองวาโรงพยาบาลมีความนาไววางใจนานับถือ (สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล, 2546) มีการประเมินและรับรองโดยองคการภายนอกวา โรงพยาบาลมีระบบงานที่มีมาตรฐาน มีระบบการตรวจสอบตนเองที่นาไววางใจ และยังกระตุนใหผูปฏิบัติงานในโรงพยาบาลสรางระบบงาน และระบบตรวจสอบทีด่ีดวยตนเอง เพื่อเปนหลักประกันวาจะใหบริการอยางมคีุณภาพ โดยอาศัยมาตรฐานระดับชาติเปนแนวทาง ในการพัฒนา เพื่อใหเปนไปในแนวทางเดยีวกัน และเมื่อโรงพยาบาลสามารถที่จะสรางระบบงานและระบบตรวจสอบที่ดีได กส็ามารถประกาศใหประชาชนทราบโดยการรับรองจากองคการภายนอกวาโรงพยาบาลมีระบบที่เปนมาตรฐาน และมีระบบตรวจสอบที่นาไววางใจ (ธิดา นิงสานนท, 2541) การมีมาตรฐานโรงพยาบาลยังเปนตวักําหนดทิศทางในการทํางาน ของผูปฏิบัติงานทุกคน เพื่อใหดูแลสุขภาพของผูปวยไดอยางถูกตอง (เพ็ญจันทร แสนประสาน, รจนา กัลยางกรู, อารีย ฟองเพชร, สิริเกต สวัสดิวัฒนากลุ และรุงนภา ปองเกียรติชยั, 2542) ปจจัยหลายประการเปนตวักระตุนใหเกดิการเปลี่ยนแปลงในโรงพยาบาล ไดแก ความคาดหวังของผูปวยที่สูงขึ้น ขอบัญญัติกฎหมายใหม ๆ ที่เพิ่มขึ้น คําประกาศสิทธิผูปวย มาตรฐานวิชาชีพที่เขมงวด ความเชื่อถือของผูรับบริการลดลง ความผิดพลาดในการใหบริการ และขอกําหนดดานสิ่งแวดลอม แนวคดิในการพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาลจึงเกิดขึน้ เพื่อปฏิวัติสาธารณสุขไทย กอใหเกดิกระแสการปรับตัวครั้งสําคัญของโรงพยาบาลทั่วประเทศ(สิทธิศักดิ์ พฤกษปติกุล, 2543) โรงพยาบาลเปนสวนหนึง่ของระบบบริการสุขภาพซึ่งความเสี่ยง ที่จะเกิดขึ้นนัน้จะมีความเกีย่วพนัธกับชีวติมนุษย ถามีความเสี่ยงเกิดขึน้จะมีผลกระทบที่รุนแรง ตอตัวผูรับบริการ และผูใหบริการ ดังนั้น การพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาลจึงเปนเรื่องที่มีความสําคัญ เพราะจะเปนตวักําหนดทิศทาง และกลไกกระตุนใหเกดิระบบงานภายในโรงพยาบาลอยางเปนระบบทั่วทั้งองคการ ทําใหองคการเกิดการเรยีนรูมีการประเมนิ และพัฒนาตนเอง อยางตอเนื่อง เพื่อประโยชนสูงสุดตอผูรับบริการ โดยใชแนวทางที่กําหนดไวในมาตรฐานโรงพยาบาลแตละโรงพยาบาล จึงตองมีการพัฒนาคุณภาพ 3 ระดับ ดังนี้ (สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข, 2541)

24

1. คุณภาพพืน้ฐานในการรบัประกันความปลอดภัยของสถานบริการสาธารณสุข คือ ปกปองกันความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับผูปวย (RM) เปนเกณฑมาตรฐาน ดานโครงสรางอาคาร วัสดุครุภัณฑ และบคุลากรตามกฎหมาย 2. การประกนัคุณภาพ (QA) คือ เกณฑมาตรฐานในการบริการผูปวยที่มีตัวช้ีวดัชัดเจน อางอิง เชน อัตราการติดเชื้อ มาตรฐานการบริการตาง ๆ 3. การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) เปนความพยายามในการพัฒนาคุณภาพงานใหดีขึ้นทุกดาน ทั้งในดานบริการ วิชาการ และบริหาร โดยมีการประเมนิตนเองเปรียบเทียบกบัเกณฑทั้งภายใน และภายนอกองคการ การที่จะมาไดซ่ึงการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลนั้นจะตองมีกระบวนการ ในการพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ซ่ึงประกอบดวย 3 ขั้นตอน ดังนี ้ 1. การพัฒนาตนเองของโรงพยาบาลตามแนวทางที่กําหนดไวในมาตรฐานโรงพยาบาล คือ การจัดการระบบบริหาร และระบบการทาํงานที่กําหนดไวในมาตรฐานโรงพยาบาลตามแนวทางที่กาํหนดไวในมาตรฐานโรงพยาบาล โรงพยาบาลมีระบบตรวจสอบ เพื่อแกไข ปรับปรุงดวยการประสานกิจกรรมการบริหารความเสี่ยง การประกันคุณภาพ และการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่องเขาดวยกัน 2. การประเมนิตนเองเพื่อประเมินความกาวหนา เปนการคนหาโอกาสพัฒนา ตรวจสอบความกาวหนาในการพัฒนาคุณภาพ โดยครอบคลุมการประเมินเพื่อคนหาโอกาสพัฒนา การตรวจเยี่ยมเพื่อสังเกตการปฏิบัติงานจริง การทบทวนแนวคิด แนวทางปฏิบัติ การปฏิบัติงานจริง และผลลัพธที่เกิดขึ้น เพื่อนําไปสูการแกไขปญหา และพฒันาวิธีทํางานอยางตอเนื่อง เพื่อความพรอมในการขอใหองคการภายนอกเขามาประเมิน 3. การประเมนิ และการรับรองโดยองคการภายนอก คอื การรับทราบหลักฐานและความจริงวาโรงพยาบาลไดมีการปฏิบัติตามขอกําหนดในมาตรฐานโรงพยาบาล ส่ิงที่ระบุไวในนโยบาย หรือคูมือการปฏิบัติงานของโรงพยาบาล ขอเสนอแนะของผูเชี่ยวชาญ ที่ปรึกษา และ การเยี่ยมสํารวจซึ่งจะตองสอดคลองกับแนวคิดมาตรฐานที่เนนผูปวยเปนศูนยกลาง และการพัฒนาอยางตอเนื่อง โดยมีประเด็นหลักในการรับรอง 6 ประการ คือ 1) โรงพยาบาลมีความมุงมั่น ที่จะใหบริการอยางมีคุณภาพ 2) มีทรัพยากรที่เพียงพอ และมีการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ 3) มีระบบการบริหารความเสี่ยง 4) มีการกํากับดูแลมาตรฐาน และจริยธรรมวิชาชีพ 5) มีการพิทักษสิทธิผูปวย และดูแลดานจริยธรรมองคการ และ 6) มีกระบวนการทํางาน และดแูลผูปวยที่มีคณุภาพ ประเด็นหลักในการรับรองทั้ง 6 ประการกจ็ะมุงผลประโยชนเพื่อผูรับบริการจะไดการบริการที่มีมาตรฐาน และปลอดภยั

25

การพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาลเปนกลไกในการพัฒนาคุณภาพ ตัวบงบอกถึงคุณภาพของโรงพยาบาลที่ผูรับบริการสามารถเกิดความเชื่อมั่น และกลาที่จะตัดสินใจเลือกใชบริการทางสุขภาพ โดยจะมหีลักฐานแสดงชัดเจนใหผูรับบริการที่ไมเคยใชบริการของโรงพยาบาล เกิดความนาเชือ่ถือ ซ่ึงถือไดวาเปนใบเบิกทางที่งายตอการตัดสินใจเลอืกใชบริการ

แนวคิดเกี่ยวกับการประกนัคุณภาพ และการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่องในโรงพยาบาล ดังที่ไดกลาวขางตนวา การประกันคณุภาพ (QA) และการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) เปนสวนหนึ่งของการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล รายละเอียดของ 2 แนวคดินี้มดีังนี ้ การประกันคณุภาพ (QA) เปนการประกนัหรือคํ้าประกันคุณภาพโดยทําใหมัน่ใจไดวา มีคุณภาพจริง ๆ วัตถุประสงคของการค้ําประกันคณุภาพคือการปองกันไมใหเกิดปญหาอยางเดิม ๆ ขึ้นซ้ําอีกเปนการขจัดสิ่งบกพรองที่เคยเกดิขึ้นแ ละไดรับการแกไขมาแลว เปนการทําใหลูกคา เกิดความพึงพอใจ (กฤษฎ อุทัยรัตน, 2543) การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) เปนการพัฒนาคณุภาพทีไ่มส้ินสุด ไมหยดุยั้ง เปนการพัฒนาที่จะพยายามทาํใหดีขึน้เรื่อย ๆ ไมพึงพอใจกับคุณภาพที่เปนอยูในปจจบุัน มีการปรับปรุงกระบวนการเพื่อตอบสนองความตองของผูรับบริการอยางตอเนื่อง โดยท่ีทุกคน ในองคการมสีวนรวมในการพัฒนา เกดิการเรียนรู และการพัฒนาตนเอง (อนุวัฒน ศภุชุติกุล, 2542) การพัฒนาคุณภาพในองคการสุขภาพจึงมีความสําคัญที่จะสามารถนําพาองคการใหมุงไปสู การรับรองคุณภาพโรงพยาบาลไดอยางมีประสิทธิภาพ การประกันคณุภาพ และการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่องในโรงพยาบาลจะเปนตวัชวยใหองคการสุขภาพเกดิการพฒันาอยางเปนระบบ ทั้ง 2 กจิกรรมนี้จะทํางานในระบบที่เกื้อหนนุ ซ่ึงกันและกัน กลาวคือ หลักการทํางานของทั้ง 2 กิจกรรมจะมีความเชือ่มโยงกัน อธิบายไดดังนี้ คอืการวางระบบ หรือการออกแบบระบบ กําหนดมาตรฐานงาน (Plan, System Design) การทําตามระบบ การปฏิบัติตามขอกําหนด (Do) การวัด/ การตรวจสอบระบบเพื่อหาโอกาสพัฒนา (Check) และการตอบสนองตอผลการวัด/ ตรวจสอบ การแกปญหา ปองกันไมใหเกิดปญหาซ้ํา หรือพัฒนา ใหดีขึ้นอยางตอเนื่อง (Act) ซ่ึง 4 ขั้นตอนจะทํางานประสานกันเปนวงกลม โดยที่การประกันคุณภาพ (QA) จะเริ่มจากการวางมาตรฐาน คือ Plan เพราะการประกันคณุภาพไดนัน้จะตองรูกอนวาควรจะทําอะไร สวนการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) จะเริ่มการตรวจสอบเพื่อหาโอกาสพัฒนา คือ Act พอทําการประกันคณุภาพ (QA) ก็ตองตอดวยการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) เมื่อพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) ก็ตองรักษาไวดวย การประกนัคุณภาพ (QA) กิจกรรมทัง้ 2 กิจกรรมนี้จึงไมสามารถที่จะแยกออกจากกนัได การประกันคุณภาพ (QA) และการพฒันา

26

คุณภาพตอเนือ่ง (CQI) เปนเรื่องที่ทุกองคการสุขภาพใหความสําคัญ เพราะจะเปนสิง่ที่ชวยเพิ่มศักยภาพในการทํางาน และยงัทําใหองคการเกิดการพัฒนาที่ไมหยดุนิ่ง สงผลใหเกิดความกาวหนาในองคการอยางยั่งยืนและมัน่คง

ความสัมพันธของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล การประกันคุณภาพ การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่องในโรงพยาบาล และการบรหิารความเสี่ยง ผูวิจัยนําเสนอความสัมพันธของแนวคดิ 4 แนวคดิ เปน 2 สวนคือ สวนแรกจะเปนความสัมพันธของ การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) กับการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (ซ่ึงประกอบดวยการประกันคุณภาพ (QA) การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) และการบริหารความเสี่ยง (RM) ) และในสวนที ่2 จะนําเสนอความสัมพันธของ การประกันคณุภาพ (QA) การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) และการบริหารความเสี่ยง (RM) 1. ความสัมพนัธของ การรบัรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) กับการพฒันาคณุภาพโรงพยาบาล (ซ่ึงประกอบดวยการประกันคุณภาพ (QA) การพัฒนาคณุภาพอยางตอเนื่อง (CQI) และการบริหารความเสี่ยง (RM) ) การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) เปนตัวกระตุนใหโรงพยาบาลเกดิการพัฒนาระบบงานไดหลายมิติ (สิทธิศักดิ์ พฤกษปติกุล, 2543) ซ่ึงจะแสดงใหเห็นความสัมพันธ ของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลกับการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลไดชัดเจนขึ้น สามารถอธิบายเปนมิติได 3 มิติ ดังนี ้ มิติที่ 1 ในฐานะที่การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) เปนระบบการพัฒนาคุณภาพ ซ่ึงมุงเนนการมุงมั่น และการมีสวนรวมของบุคลากรทั่วทั้งองคการ (Total Commitment/ Total Involvement) ความตองการของลูกคา หรือผูปวยเปนหลัก (Customer/ Patient Focus) โดยเนนผูปวยเปนศนูยกลาง การมีภาวะผูนําที่เขมแข็ง (Strong Leadership Support) ที่จะพาองคการมุงสูเปาหมายทีไ่ดตั้งไว การทํางานรวมกนัเปนทีม (Team Approach) ทําใหเกิดความสามัคคีกัน ในองคการการเสริมพลังแกบุคลากรทุกระดับ (Empowerment) ใหบุคลากรมีความเชือ่มั่น และมั่นใจในองคการ การพึ่งพาอาศัยซ่ึงกันและกันในองคการ (Interdependency) และการคิด อยางระบบ (System Thinking) โดยมุงกระบวนการ และระบบงานเปนหลัก (Process Based) ซ่ึงหากโรงพยาบาลสามารถประยุกตใชแนวทางนี้ในการบริหารระบบคุณภาพของโรงพยาบาล ยอมกอใหเกดิการพัฒนาระบบงานไดอยางตอเนื่อง (CQI)

27

มิติที่ 2 ในฐานะที่การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) เปนมาตรฐานโรงพยาบาลเนื่องจากการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) ใชมาตรฐานโรงพยาบาลเปนแนวทางในการพัฒนาคุณภาพซึ่งในมาตรฐานโรงพยาบาลจะมีขอกําหนดตาง ๆ ซ่ึงคุณภาพพื้นฐานในการรับประกันความปลอดภยัของสถานบริการสาธารณสุข คือ ปกปองกันความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับผูปวย (RM) เปนเกณฑมาตรฐานดานโครงสรางอาคาร วัสดุครุภณัฑ และบุคลากรตามกฎหมายที่โรงพยาบาล พึงมี หากโรงพยาบาลหมั่นตรวจสอบตนเองกับมาตรฐานดังกลาว ดวยการประกันคณุภาพ (QA) และเรงปรับปรุงระบบงานทีย่ังไมสอดคลองกับมาตรฐานจะเปนตวักระตุนใหเกิดการพัฒนาระบบงานอยางตอเนื่อง (CQI) ได มิติที่ 3 ในฐานะที่การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) เปนกระบวนการรับรองคุณภาพ เนื่องจากการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) เปนกระบวนการรับรองคุณภาพ หากโรงพยาบาลไดรับการรับรองคุณภาพจะสงผลในดานบวกตอโรงพยาบาลหลายประการ ทั้งในดานเสริมสรางภาพลักษณ และความเชื่อมั่นใหแกสังคม และผูรับบริการ การสงเสริมศักยภาพในการแขงขัน การเสริมสรางระบบบริหารจัดการที่ดีขององคการ (Good Governance) ตลอดจนการพัฒนาคุณภาพของทรัพยากรมนุษย สําหรับโรงพยาบาลซึ่งยังไมผานการรับรอง ก็อาจไดรับผลกระทบในเชิงลบทั้งจากสังคม และองคการซึ่งเปนผูรับผิดชอบคาใชจาย ดังนัน้ การที่โรงพยาบาลจะไดรับการรับรองคุณภาพหรือไมจะเปนปจจยัหนึ่งที่กระตุนใหเกดิการพัฒนาระบบงานอยางตอเนื่อง การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เปนการสงเสริมและกระตุนใหโรงพยาบาลทําในสิ่งที่ควรทํา ทําในสิ่งที่ดีงาม การรับรองคุณภาพเปนเสมือนการใหรางวัล ยอมกอใหเกิดความคาดหวังตาง ๆ นานา (สงคราม ทรัพยเจริญ, 2545) เพื่อประโยชนสูงสุดของผูปวย ผูวจิัยไดศึกษาแนวคิด ถึงความคาดหวังตอการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลไว 2 แนวคดิ เพื่อผูอานจะไดเล็งเห็นถึง ความจําเปนในการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ดังนี้ แนวคิดแรกเปนแนวคิดของ สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล กลาวถึง ความคาดหวังตอการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ดังนี ้ 1. การกระตุนใหโรงพยาบาลเกิดแรงจูงใจในการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง การประกาศใหสังคมรับทราบ ซ่ึงเปนขอผูกมัดที่โรงพยาบาลจะตองดําเนินการพัฒนาอยางตอเนือ่ง 2. การสรางความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตอสังคม ซ่ึงโรงพยาบาลทั้งภาครัฐ และภาคเอกชนตองแสดงออก เพื่อใหสังคมมีความมั่นใจตอระบบบริการของโรงพยาบาล ดวยการยนิยอมใหองคการภายนอก ซ่ึงมีความรูความเขาใจระบบการดแูลผูปวยเขาไปประเมิน ตามกรอบที่ตกลงรวมกัน

28

3. การใหขอมลูขาวสารตอผูรับบริการ เพื่อประกอบการตดัสินใจของผูรับบริการ 4. การสรางสังคมแหงการเรยีนรูเร่ิมกัน โดยการที่ผูบริหาร และผูประกอบวิชาชีพของโรงพยาบาลตาง ๆ ทําหนาที่เปนที่ปรึกษา และผูประเมินในลักษณะของอาสาสมัคร และแนวคิดที่ 2 ของ สิทธิศักดิ์ พฤกษปตกิลุ (2543) ไดเพิ่มเติม ความคาดหวัง ตอการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลของสถาบันพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ใหงายตอความเขาใจเปนหัวขอดังนี ้ 1. โรงพยาบาลมีความมุงมั่นในการพัฒนาคุณภาพ อาท ิมีผูนําที่เข็มแข็ง และมุงมั่นในการพัฒนาคุณภาพ มีการนําองคการที่เอื้อตอการพัฒนาคุณภาพ มีเปาหมาย และแผนงาน ที่ชัดเจนในเรือ่งการพัฒนาคุณภาพ เจาหนาที่ทุกระดับรับทราบ และเขาใจบทบาทของตนเอง มีการเปลี่ยนแปลงซึ่งสงผลตอผูรับบริการอยางชัดเจน 2. โรงพยาบาลมีทรัพยากรที่พอเพียง และจัดการทรัพยากรที่มีประสิทธิภาพ อาทิ มีการวางแผน และบรหิารทรัพยากรทีม่ีประสิทธิภาพ มีความรวมมือ และประสานงานที่ด ีมีโครงสรางทางกายภาพ และสิ่งแวดลอมที่ดี สะดวก สบาย และปลอดภัย มเีครื่องมือที่ไดมาตรฐานและพอเพยีงในการใหบริการ มีระบบบํารุงรักษาที่ดี มีระบบการจดัการเรื่องความปลอดภัยที่ด ีมีการบริหารทรัพยากรบุคคลที่มีประสิทธิภาพ มีการพัฒนากําลังคนอยางตอเนื่อง มีระบบ การปองกัน และควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ มีระบบสารสนเทศที่เอื้อตอการบริหาร การบริการ และการพัฒนาคุณภาพ 3. โรงพยาบาลมีการบริหารความเสี่ยง (RM) การประกนัคุณภาพ (QA) และการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) โดยเนนผูปวยเปนศูนยกลาง อาทิ มีการคนหา ความเสี่ยง มีระบบปองกันความเสี่ยง และมีวิธีควบคุมความสูญเสียหรือเสียหาย มกีารทํางาน เปนทีมภายในหนวยงาน ระหวางหนวยงาน และระหวางสาขาวิชาชีพ มีการศึกษา และตอบสนองความตองการของผูปวย และผูรับบริการ (ทั้งภายใน และภายนอก) มีการประกันคณุภาพ ในทุกกระบวนการหลัก มีการติดตามดัชนช้ีีวัดคุณภาพทีสํ่าคัญ มีการปรับปรุงระบบงาน และกระบวนการอยางตอเนือ่งทั้งในดานบริการทั่วไป และดานคลินิกบริการ มีทีมประสานงานโรงพยาบาลที่รับผิดชอบเรื่องการพัฒนาคณุภาพทีม่ีประสิทธิภาพ 4. โรงพยาบาลมีการดูแลมาตรฐาน และจรรยาบรรณวิชาชีพที่นาไววางใจ อาทิ มีการจัดตั้งองคการแพทยเพื่อทําหนาที่กํากับดแูลมาตรฐานวิชาชพี และพัฒนาทักษะ และความรูของแพทย มีกิจกรรมเพื่อทบทวน และตรวจสอบผลการดูแลผูปวยในรูปแบบตาง ๆ เชน การทบทวนโดยเพื่อนรวมวชิาชีพ (Peer Review) การทบทวนโดยการสังเคราะหกระบวนการ

29

(Utilization Review) และการตรวจสอบในเรื่องการรักษา (Medical Audit) เปนตน มีระบบบริหารการพยาบาลเพื่อดูแลมาตรฐาน และจริยธรรมของวิชาชีพตลอดจนพฒันาความรู และทักษะ ของพยาบาล 5. โรงพยาบาลมีระบบคุมครองสิทธิผูปวย และดูแลจรยิธรรมองคการที่นาเชื่อถือ อาทิ มีการพิทักษ และคุมครองสิทธิผูปวย มีการปฏิบัติที่เหมาะสมในเรือ่งการประชาสัมพันธ การรับ/ สงตอผูปวย การแจงคารักษาพยาบาล และการดูแลผูปวยระยะสดุทาย 6. โรงพยาบาลมีกระบวนการดูแลผูปวยทีม่ีคุณภาพ อาท ิมีการทํางานเปนทีมรวมกนัระหวางสาขาวิชาชีพตาง ๆ มีการเตรียมความพรอม และแลกเปลีย่นขอมูลระหวางผูใหบริการ และผูรับบริการ มีการประเมนิแรกรับที่สมบรูณทั้งดานรางกาย จิตใจ อารมณ สังคม มีการวางแผนการดูแลรักษาผูปวยแตละราย กระบวนการดูแลรักษาเปนไปตามมาตรฐานวิชาชีพ มีการบันทึกขอมูลในเวชระเบียนอยางสมบูรณเพียงพอสําหรับการดูแลตอเนื่อง มีการเตรียมพรอมสําหรับสําหรับการดูแลผูปวยหลังการจําหนาย ความคาดหวังในการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เปนสิ่งที่ดีเพราะจะเปนสิ่งที่ชวยกระตุนใหองคการสุขภาพไดเห็นถึงความสาํคัญในการรับรองคุณภาพ จะไดมกีารพัฒนาองคการสุขภาพใหมีคณุภาพทีด่ี ซ่ึงจะสงผลดีมาถึงตัวผูรับบริการ การทบทวนในเรื่องความสมัพันธของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) กับการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (ซ่ึงประกอบดวยการประกันคณุภาพ (QA) การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) และการบริหารความเสี่ยง (RM) มีวตัถุประสงคเพื่อใหผูวิจยัจะไดความเขาใจถึงความสําคัญของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล และพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล จะไดใชเปนแนวทางในการทํางานวิจยั เพราะงานวิจัยเชิงคุณภาพ เครื่องมือที่สําคัญที่สุดของงานวิจยัก็คือ ตัวผูวิจยั ดังนัน้ ผูวิจยัจะตองทําความเขาใจในทกุแงมุมที่มีสวนเกีย่วของกับงานวจิัยนี้ และยังทําใหผูอานไดเล็งเหน็ถึงความสําคัญของงานวิจยัเร่ืองนี้อีกดวย งานวิจยัเร่ือง ประสบการณการบริหารความเสี่ยงของหัวหนาหอผูปวยนี้ ผูอานจะมีความเขาใจกระจางมากขึ้น หากผูอานไดทราบถึง ความสัมพันธของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล การประกันคณุภาพ การพัฒนาคณุภาพ อยางตอเนื่อง และการบริหารความเสี่ยง 2. ความสัมพนัธของการประกันคุณภาพ (QA) การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) และการบริหารความเสี่ยง (RM) องคการสุขภาพไดใหความสําคัญกับการพัฒนากระบวนการดูแลรักษาเพิ่มขึ้นทุกดาน มีการนําเอาระบบบริหารจัดการคุณภาพในรูปแบบตาง ๆ มาใชพัฒนาคุณภาพบรกิาร (สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล, 2546) มีการนําระบบบริหารจดัการในรูปแบบตาง ๆ

30

ที่สามารถนํามาใชในการพัฒนาคุณภาพบรกิารพยาบาล ไดแก การบริหารความเสี่ยง (RM) การประกันคณุภาพ (QA) การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนือ่ง (CQI) (เพญ็จันทร แสนประสาน, 2553)เพื่อการพัฒนาคุณภาพจะไดเปนไปอยางมปีระสิทธิภาพ และประสิทธิผลตามที่องคการสุขภาพ ไดตั้งเปาหมายไว องคการสุขภาพไดใหความสําคัญในเรื่องความปลอดภยั โดยมกีารศึกษาถึง ความสูญเสียในประเทศสหรัฐอเมริกามีการประมาณการวาในแตละปมผูีเสียชีวิตกวา 44,000 คน จากความผิดพลาดในการดแูลรักษาของโรงพยาบาลทําใหประเทศตองสูญเสียเงินกวา 37,600 ลานเหรียญสหรัฐ ทั้งนี้ยังมคีวามสูญเสียทางจิตใจ และสังคม ซ่ึงไมอาจประเมินคาไดอีกมาก และรอยละ 50 ของเหตุการณไมพึงประสงคเกิดจากความผิดพลาดของระบบที่สามารถปองกันได (สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล, 2546) ในประเทศไทยผูปวยที่เขารับการรักษา ที่โรงพยาบาลตางมีความคาดหวังที่สูงในการบริการ และสอดคลองกับพระราชบัญญัติประกันสุขภาพ ซ่ึงไดกําหนดทิศทางสุขภาพที่เนนคุณภาพการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพ จึงทําใหเกิด การบริหารความเสี่ยงขึ้นมา เพื่อการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล ถือเปนมาตรฐานหนึ่ง การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล และไดมีกจิกรรมรวมในการพัฒนาคุณภาพอีกหลากหลายกิจกรรม การประกันคณุภาพ (QA) การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนือ่ง (CQI) และการบริหาร ความเสี่ยง (RM) เปนกิจกรรมในการพัฒนาที่จะสงเสรมิใหโรงพยาบาลมุงไปสูการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) กิจกรรมแตละกจิกรรมมีการเกื้อหนุนซึ่งกันและกัน เพื่อเปาหมายในการพัฒนาสามารถอธิบายความสัมพันธของกิจกรรม การประกันคณุภาพ (QA) การพัฒนาคุณภาพ อยางตอเนื่อง (CQI) และการบริหารความเสี่ยง (RM )ที่สงผลตอการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) ไดดังนี้ การประกันคณุภาพ (QA) กบัการพัฒนาคณุภาพอยางตอเนื่อง (CQI) เปนกิจกรรม ที่ผลักดันใหเกดิการพัฒนาคณุภาพ เพื่อมุงไปสูเปาหมายตามที่พันธกิจ (Mission) และวิสัยทัศน (Vision) ไดตั้งไว โดยมีการบริหารความเสี่ยง (RM) คอยจัดการกับความเสี่ยงหรือความผิดพลาด ที่เกิดขึ้นในระบบ เมื่อสามารถแกไขกับความเสี่ยง หรือความผิดพลาดไดแลว ก็จะเกิดการประกันคุณภาพ (QA) ตอไป ถาสามารถประกันคุณภาพใหดีขึ้นอยางตอเนื่องก็จะเปนการพฒันาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) (อนุวัฒน ศุภชุติกุล, 2542) ดังนั้น ทัง้ 3 กิจกรรมการประกันคุณภาพ (QA) การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) และการบริหารความเสี่ยง (RM) จึงมีความสัมพันธกัน เพื่อผลักดันใหเกิดคณุภาพ และจะเปนหนทางที่นําไปสูการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) ตอไปสามารถแสดงไดดังรูปภาพที่ 1

31

ภาพที ่1 แสดงความสัมพันธของ การประกันคุณภาพ (QA) การบริหารความเสี่ยง (RM) และการพัฒนาคุณภาพอยางตอเนือ่ง (CQI) ในการพัฒนาโรงพยาบาลสูคุณภาพ เพื่อการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) (เพ็ญจันทร แสนประสาน และคณะ 2553, หนา 202) การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) ตองการใหองคการเกิดการพัฒนาในองคการตลอดเวลา การพัฒนาคุณภาพตองมีความครอบคลุมในเรื่องการปองกัน และการแกไขปญหา ซ่ึงสอดคลองกับการประกนัคุณภาพ (QA) และการพฒันาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) การที่จะไดมาซึ่งการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) ก็ตองอาศัยทั้ง การประกันคุณภาพ (QA) และ การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง (CQI) โดยที่การบริหารความเสี่ยง (RM) จะชวยใหระบบเกิด การสมดุล (อนุวัฒน ศภุชุตกิุล, 2542) เมื่อไดทราบถึงความสัมพันธของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล การประกันคณุภาพ การพัฒนาคุณภาพอยางตอเนื่อง และการบริหารความเสี่ยงแลว จะทําใหผูอานเกิดความเขาใจถึงความสําคัญของงานวิจยัคุณภาพเรื่องนี้มากขึ้น งานวิจยันี้เปนงานวิจยัเชิงคุณภาพ วัตถุประสงค เพื่อตองการศกึษาประสบการณของหัวหนาหอผูปวยในการบริหารความเสี่ยง งานวิจัยเชิงคุณภาพเปนการศึกษาเพื่อที่จะมุงเนนทําความเขาใจประสบการณของบุคคล การทําความเขาใจในเรื่อง การศึกษาการวิจัยคณุภาพจึงเปนสิ่งที่ผูวิจัยใหความสําคญั

Mission/Vision

Accredit

Accredit

คุณภาพ

QA/Standard

RM

CQI

32

แนวคิดเกี่ยวกับการวิจัยเชิงคุณภาพ ผูวิจัยเสนอแนวคิดการวิจยัเชงิคุณภาพ เพื่อใหผูอานมีความเขาใจในการวิจัยคณุภาพ มากขึ้น การวจิัยเชิงคณุภาพเปนการศึกษาที่ทําในสถานการณที่เปนธรรมชาติใชวิธีการศึกษา และเครื่องมือในการเก็บขอมูลที่หลากหลาย แตเครื่องมอืที่สําคัญในการเก็บขอมูล คือ ตัวผูวิจยัเอง(นิศา ชูโต, 2545) การวจิัยแบบนี้มีการออกแบบที่ยดืหยุน ผูวิจยัเชิงคณุภาพดําเนนิการศึกษา และทําการวิเคราะหขอมูลดวยหลักตรรกะแบบอุปนัย คือ ไมดวนตั้งสมมุติฐานกอนทีจ่ะไดลงมือเก็บขอมูลในสนามแลว สมมติฐานที่ตั้งไวเชนนั้นสามารถปรับปรุงได เมื่อขอมูลช้ีวา มีความจําเปนตองปรับเพื่อความเหมาะสม การวิเคราะหกบัการเก็บขอมลู เปนกระบวนการ ที่สามารถดําเนินไปพรอมกนัไดในสนาม การวิเคราะหเริ่มจากการพินจิพิเคราะหขอมูลเชิงประจักษอยางละเอียด จนมองเหน็มโนทัศน หรือแนวคิดที่มีความหมายจากขอมูล และเห็นความเชื่อมโยงของมโนทัศนเหลานั้น จนนกัวิจยัสามารถสรุปเปนคําอธิบาย แนวคิด หรือทฤษฎีเบือ้งตนได การวิจยัเชิงคณุภาพมุงการตีความเพื่อทําความเขาใจความหมายของพฤติกรรม หรืออธิบายปรากฏการณในทักษะของผูที่ถูกศึกษา โดยมีจุดยืนอยูบนบริบทของปรากฏการณหรือของคน ผูที่ถูกศึกษาเหลานั้น (ชาย โพธิสิตา, 2547) การวิจยัเชิงคณุภาพมีจุดมุงหมายที่ทําความเขาประสบการณอยางเปนองครวม ใหความสําคญัในการศึกษาเฉพาะกรณี ใหความสําคัญในบริบทที่จะศึกษา ขอมูลที่ไดเปนขอมูล เชิงคุณภาพที่เจาะลึก และตรงประเด็น การวิจัยเชิงคุณภาพเหมาะที่จะศกึษาถึงประเดน็ใหม ๆ ใชเพื่อตองการการตรวจสอบ หรือหาคําอธิบายสําหรับขอคนพบจากการวิจยัเชิงปรมิาณ และจะใชเมื่อสถานการณนั้นไมเหมาะที่จะทาํการศกึษาวจิัยเชิงปริมาณ แตไมควรทําการวจิัยเชิงคุณภาพ ถาเพียงพบวา ไมมี หรือไมรูจะใชวิธีการวจิัยแบบใดดี เพราะการทําวจิัยเชิงคณุภาพไมใชเร่ืองงาย เปนเรื่องที่ละเอียดออนตองใชใจแลกใจกว็าได ผูวิจยัเชิงคุณภาพเปนเครื่องมือที่ใชในการวิจยั เชิงคุณภาพ การวิจัยเชิงคณุภาพจะออกมาด ีหรือตัวแปรนีสํ้าคัญที่สุด การเขาใจบทบาทของผูวิจัย จึงเปนเรื่องที่ไมควรละเลย 1. บทบาทของผูวิจัย (Role of Researcher) ในการวิจัยเชิงคุณภาพ ผูวิจยัเปนเสมือนเครื่องมือการวิจยั เนื่องจากเปนผูที่สะทอน และอธิบายปรากฏการณ และขอมูลตาง ๆ ออกมา (Streubert & Carpenter, 1999) ไดเสนอ การเปลี่ยนประสบการณที่พบเปนภาษาเขยีนใหผูอ่ืนไดเขาใจไว 5 ขั้นตอน ไดแก 1.1 เปล่ียนประสบการณหรือส่ิงที่พบเห็นมาเปนภาษาตามคําบอกเลาของผูใหขอมูลโดยการพดูคุยกัน และเสริมสรางโอกาสที่จะใหมีการแบงปนประสบการณระหวางกนั

33

1.2 เปล่ียนแปลงสิ่งที่เห็น และไดยนิ แลวทําความเขาใจในประสบการณเดิม ตั้งแตคนที่ไมมีประสบการณ และอะไรที่ทําใหคนอื่น ๆ มีประสบการณ โดยตัวผูวิจยัตองม ีความไววางใจ ผูใหขอมูล (The Data Participants) ซ่ึงเปนบุคคลที่มีสวนรวมในการพฒันาประสบการณเหลานั้น ผูวิจยัเชิงคุณภาพมักจะตองเขาใจในประสบการณรวมกนัของผูใหขอมูล 1.3 เปล่ียนความเขาใจประสบการณ ไปตามลําดับชั้นของความคิดที่เปนแกนสําคัญของประสบการณเดิม 1.4 เปล่ียนสาระสําคัญแลวนํามาเขียนเปนขอความ ซ่ึงขอมูลบางสวนอาจสูญหาย หรือยังคงอยู ดังนั้น จึงควรมีการทบทวนจากผูใหขอมูล (Participant) เพื่อใหไดขอมลูที่ถูกตอง ไมมีส่ิงใดเพิ่มเขามา หรือขาดหายไป 1.5 เปล่ียนขอมูลมาเขียนเปนรายงาน โดยทําใหชัดเจนทกุขั้นตอน ในการเขียน มีการอางอิงจากการพรรณนาประสบการณอยางครอบคลุม และละเอยีด ขอมูลมีคุณคาไมผิดเพีย้นหรือสูญหาย ในการแปลความหมายทั้ง 5 ขั้นตอนนี้ ผูวจิยัตองยินยอมใหผูใหขอมูลมสีวนรวม ในการแปลความดวย มีความสามารถในการสื่อสารอยางชัดเจน สรางบรรยากาศใหผอนคลาย มากที่สุด เพื่อใหการเก็บขอมูลมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ ผูวิจยัยังตองยอมรับในลักษณะเฉพาะ ของแตละบุคคล ทั้งการพูด เพศ อายุ ลักษณะนิสัย ซ่ึงจะมีผลตอการเก็บขอมูล ทําใหผูวิจัยจําเปนตองเลือกตัวอยางในการเก็บขอมูลเปนแบบจําเพาะเจาะจง วิธีการวิจัยมีความยดืหยุนสูง วิธีการวิจยัมีความยดืหยุนนัน้ไมไดหมายความวาไมมี การวางแผน ผูวิจัยอาจวางแผนไววาจะเขาไปในสนามวจิัยเมื่อไร สัมภาษณ สังเกต เวลาใด แตเมื่อเขาไปจริง ๆ แลวพบปญหาที่ตองแกไข ปรับแผน ใชวธีิการหาขอมูลหลาย ๆ วิธี จนกวาจะไดขอมูลที่ไดความหมายนัน่เอง การประเมินความแกรง และความนาเชื่อถือของผลการวิจัย เปนสิ่งทีม่ีความสําคัญมากสําหรับวิจยัเชิงคุณภาพ การทําความเขาใจในเรื่องนี้จะใหผูวิจยัสามารถดําเนินการวิจัยไดอยางมหีลักการ สงผลใหการวจิัย ที่ไดจะมีความนาเชื่อถือไดในระดับสูง 2. การประเมินความแกรง และความนาเชื่อถือของผลการวิจัย กระบวนการวเิคราะหขอมูลของการวิจยัเชงิคุณภาพ การตีความหมายของขอมูล ตลอดจนการนําเสนอประเด็นหลัก และทฤษฎี เปนกระบวนการที่ตืน่เตน และทาทายในทกุขั้นตอนของการวิจยั นกัวิจยัพึงระลึกถึงการสรางความนาเชื่อถือของผลการวิจัย (Trustworthiness) ตลอดเวลาในการวิจยัเชิงคณุภาพ นักวิจยัเชิงคุณภาพพยายามเรียบเรยีงสิ่งที่ดําเนินการตลอดการวิจยั เพื่อใหผูอานเชื่อวาผลงานวจิัยช้ินนี้มีความนาเชื่อถือเพยีงใด ความนาเชื่อถือของการวิจัยเชิงคณุภาพมีเกณฑพิจารณาแตกตางจากการวจิัยเชิงปริมาณ ส่ิงที่นักวิจัยเชิงคุณภาพพึงดําเนนิการเพื่อประเมิน

34

ความแกรง และความนาเชื่อถือของการวิจยัเชิงคุณภาพม ี3 ประการ คือ การสรางความนาเชื่อถือได (Credibility) ของการวิจยั การบันทึกสิ่งที่นักวจิัยใชเพื่อยืนยนัความสม่ําเสมอ (Consistency) ของการวิจยั และการบันทึกสิ่งที่นักวิจยัไดกระทําเพื่อยนืยันการควบคุมอคติความลําเอียง (Confirm Ability) (กิติพฒัน นนทปทมะดุลย, 2550) รายละเอียดดังตอไปนี ้ 3. การสรางความนาเชื่อถือได (Credibility) ของการวิจัย การวิจยัเชิงคณุภาพเปนกระบวนการที่ขึน้อยูกับวิจารณญาณ และความมีวนิัย ในการดําเนินงานของนักวิจยัแตละบุคคล นักวจิัยควรไดพรรณนาใหผูอานงานวจิัยทราบวาทําไมผูอานจึงตองเชื่อวาผลงานวจิัยของตนนั้นมีความนาเชื่อถือได นักวิจัยจะตองพรรณนาใหเห็นตั้งแต คุณสมบัติของนักวจิัย เพศ อายุ คุณวุฒิการศึกษา ประสบการณการทํางาน นักวิจยัตองกลับไปดูบันทึกเอกสารตาง ๆ ที่นักวจิยับันทึกตั้งแตเริ่มแรก ตั้งแตความคิดจะศึกษาวิจยัเร่ืองนัน้ ความคิด ที่เกิดขึ้นในชวงเก็บขอมูล ชวงการวเิคราะห การตัดสินใจในขั้นตอนตาง ๆ หลักการ และเหตุผลของการตัดสินใจ ส่ิงเหลานี้มคีวามสําคัญเพียงพอที่จะเปนการยืนยันวาผลการวิจัยนั้น มีความนาเชื่อถือเพียงใด การพรรณนาใหเห็นสิ่งที่นักวิจยัดําเนนิการจะเปนสิ่งที่ชวยประกอบ การพิจารณาของผูอานงานวจิัยวาผลการศึกษานาเชื่อถือหรือไม กลวิธีในการสรางความนาเชื่อถือได (Credibility) ของการวิจยัเชิงคุณภาพม ี7 วิธี ไดแก การที่นักวจิัยใชเวลาใกลชิด และนานเพียงพอกับผูใหขอมูลในการวิจัย (Prolonged Engagement) การสังเกตอยางอุตสาหะ และตอเนื่อง (Persistent Observation) การตรวจสอบดวยวิธีการโยงแบบสามเสา (Triangulation) การใหเพื่อน ที่ไมมีผลประโยชนโดยตรงชวยสะทอนความคิดเห็น (Peer Debriefing) การวิเคราะหหาแบบแผน ที่แตกตางออกไป (Negative Case Analysis) การตรวจสอบกับแหลงขอมูลที่เชื่อถือได (Referential Adequacy) การตรวจสอบโดยผูใหขอมูลในการวจิัย (Member Checking) 4. การบันทึกส่ิงท่ีนักวิจัยใชเพื่อยืนยันความสม่ําเสมอ (Consistency) ของการวิจัย สําหรับความสม่ําเสมอ (Consistency) ของการวิจยัเปนอีกองคประกอบหนึ่งที่ชวยยนืยันใหผลการวิจยันาเชื่อถือ นักวิจัยดําเนนิการอยางเปนระบบ มีเหตุมีผล และมีบันทกึเปนเครื่องเตือนความจํา มีการดําเนินการวิจยัที่สอดคลองกับเหตุผลอยางสม่ําเสมอแลวการยนืยนัในเรื่องความสม่ําเสมอก็จะเปนที่ยอมรับนักวจิัยอาจตองพรรณนาถึงประเด็นการยนืยันเรื่องความสม่ําเสมอ ในเรื่องดังตอไปนี้ การกลาวถึงบริบทในเรื่องของการสัมภาษณ และวธีิการที่นักวจิัยนําบริบท ในการสัมภาษณเชื่อมโยงไปสูการวิเคราะห สถานการณในการเก็บรวบรวมขอมูลบางสถานการณอาจจะใหความนาเชื่อถือของขอมูลมากกวาสถานการณอ่ืน ทําใหนักวิจยัตองเลือกการสัมภาษณ ในสถานการณที่เหมาะสม เพื่อผูอานจะไดพิจารณาถึงความนาเชื่อถือของขอมูล และยืนยันถึง ความสม่ําเสมอที่เกิดขึ้นในกระบวนการวิจยั นอกจากนัน้การตรวจสอบโดยการเชื่อมโยงแบบ

35

สามเสา (Triangulation) ที่มีสาระสําคัญอยูที่การเปรียบเทียบจากมุมมองหลาย ๆ ดาน เพื่อตรวจสอบความถูกตองของขอมูล ผลการวิเคราะห ตลอดจนผลการวิจัย ซ่ึงมีผลเปนการยืนยันความสม่ําเสมอ การตรวจสอบโดยการเชือ่มโยงแบบสามเสา สามารถดําเนินการได 4 กลวิธี ดังนี ้1) การตรวจสอบความถูกตองโดยเปรียบเทียบจากแหลงขอมูลหลาย ๆ แหลง 2) การเปรียบเทียบจากการใชวิธีการเก็บขอมูลหลาย ๆ วิธี 3) การเปรียบเทยีบจากทฤษฎแีนวคดิหลาย ๆ ชุด และ 4) การเปรียบเทียบจากทัศนะของนักวิจยัหลาย ๆ ทาน และการตรวจสอบโดยผูมีสวนรวม ในการวิจัย (Member Checking) เปนการยนืยันความสม่ําเสมอสามารถดูไดจากผลการตรวจสอบ ของผูใหขอมูล และเปนกลวิธีที่มีความสําคัญที่สุดวิธีหนึ่งในการสรางความแกรง และความนาเชื่อถือของผลการวิจยั 5. การบันทึกสิ่งท่ีนักวิจัยไดกระทําเพื่อยืนยันการควบคุมอคติความลําเอียง (Confirm Ability) การบันทึกสิ่งที่นักวจิัยไดกระทําเพื่อแสดงใหผูอานเห็นวา นักวิจยัไดควบคุมอคติ ความลําเอียง (Biases and Preconceptions) อยางไร ในการเรียบเรียงรายงานวิจยัจะเปนประโยชนอยางมากในการควบคุมอคติความลําเอียง เปนการการสรางความแกรง และความนาเชื่อถือ ของผลการวิจัย กลวิธีที่สามารถควบคุมอคติความลําเอียง ไดแก การบันทึกแนวทางของการสรางความนาเชื่อถือ (Audit Trail) และการบันทึกใหเห็นการตรวจสอบแบบโยงสามเสา (Triangulation) จากแนวคิดของการวิจยัเชิงคณุภาพ ผูวิจยัคดิวามีความเหมาะสมกับเรื่องที่ตองการศึกษา เพราะการวิจยัเชิงคุณภาพนี้เปนการคนหาความจริงในสภาพที่เปนอยูจริง โดยมองภาพรวมรอบดานในทุกแงมุม และสามารถนําความรูที่ไดมาอธิบายวัตถุประสงคของการศึกษาไดอยางครอบคลุม และลึกซึ้งตามมุมมองที่เกิดขึน้จริง สําหรับการศึกษาในเรือ่ง ประสบการณการบริหารความเสี่ยงของหัวหนาหอผูปวย ในโรงพยาบาลที่คัดสรรแหงหนึ่ง สังกัดกระทรวงกลาโหมนั้น จะทําใหทราบถึงประสบการณการบริหารความเสี่ยงของหัวหนาหอผูปวยในทุกแงมมุ ซ่ึงขอมูลเหลาเปนขอมูล ที่ไดจากความคิด มุมมอง ความรูสึกของผูใหขอมูล และไมไดถูกจํากัดอยูกับตวัแปรที่เราสนใจ เพียงเทานั้น

งานวิจัยที่เกี่ยวของ จากการทบทวนงานวจิัยในประเทศไทยเกีย่วกับการบรหิารความเสี่ยงพบวา งานวิจยัสามารถแบงไดเปน 3 ประเภท ประเภทที่ 1 การพัฒนารปูแบบการบรหิารความเสี่ยง ประเภทที่ 2 การจัดการความเสี่ยง และประเภทที ่3 การศึกษาเปรียบเทียบการบริหารความเสี่ยง

36

ประเภทที่ 1 การพัฒนารูปแบบการบริหารความเสี่ยง จากการทบทวนงานวิจยัพบวา มีผูศึกษา 4 เร่ือง ไดแก การพัฒนารูปแบบการบริหารความเสี่ยงแบบมสีวนรวมในหนวยงานอุบัติเหตุ และฉุกเฉิน โรงพยาบาลรัฐ กรุงเทพมหานคร (วิมลพร ไสยวรรณ, 2545) การพัฒนา การบริหารความเสี่ยงในงานผูปวยในกลุมการพยาบาล โรงพยาบาลพระอาจารยฝน อาจาโร จังหวดัสกลนคร (วิสัย คะตา, 2547) การพัฒนารูปแบบการบริหารความเสี่ยงในหอผูปวยในโรงพยาบาลพล จังหวดั ขอนแกน (ชวไล ชุมคํา, 2545) และผลของการฝกอบรมการปองกันความเสี่ยง ตอความสามารถในการจัดการความเสี่ยงของพยาบาลวิชาชีพ กรณีศกึษาโรงพยาบาลเลิศสิน(อภิญญา ทิทํา, 2546) จากทั้ง 4 งานวิจยั ผลของการวิจยัทีส่อดคลองกัน คือ หลังการไดรับ การพัฒนาจะพบวา มีคาเฉลีย่ของคะแนนความรูที่สูงขึ้นกวากอนไดรับการพัฒนา ความตาง ของงานวิจยัในแตละเรื่องอยูที่การเลือกทีจ่ะศึกษาในตัวแปรที่ตางกัน จึงทาํใหผลการวิจัย มีความแตกตางกัน ดังนี้ วิมลพร ไสยวรรณ (2545) พบปญหาในการพัฒนารูปแบบการบริหาร ความเสี่ยงแบบมีสวนรวม ในเรื่องของการคนหาความเสีย่งที่ไมผานเกณฑรอยละ 80 และวิสัย คะตา (2547) ไดทําการศึกษาการพัฒนารูปแบบการบริหารความเสี่ยงในหอผูปวยใน ไดผลการศึกษาวากอนการพฒันาการบริหารความเสี่ยง งานผูปวยในมีการคนควาความเสี่ยง และจัดทําบัญชีรายการความเสี่ยง และหลังการพัฒนาพบวามีการดําเนินงานบรหิารความเสี่ยง คือ มีการกําหนดโครงการบริหารความเสีย่ง กําหนดบทบาทหนาที่ของคณะกรรมการบริหาร ความเสี่ยง และกําหนดมาตรการจัดการในการจัดการเมื่อเกิดอุบัติการณ หรือเหตุการณ จากความเสี่ยง พรอมกับจัดทาํคูมือในการบริหารความเสีย่ง งานวิจยัที่เกี่ยวกับการบริหารความเสี่ยง ประเภทที่ 2 คือ เร่ืองที่เกี่ยวกับการจัดการ ความเสี่ยง ผูวจิัยไดทบทวนงานวิจยั 4 เร่ืองมีทั้งวิจยัเชิงปริมาณ และวจิัยเชิงคณุภาพ ไดแก การจัดการภาวะเสีย่งของหวัหนาหอผูปวยโรงพยาบาล มหาราชนครเชียงใหม (ชะลอ นอยเผา, 2544) การศึกษาการจัดการตอความเสี่ยงของการปฏิบัติการพยาบาล ในโรงพยาบาลของรัฐ (อาภา นิตยศักดิ์, 2533) การจัดการภาวะเสี่ยงของหัวหนาผูปวยจิตเวช ในโรงพยาบาลจิตเวช สังกัดกรมสุขภาพจิต (กันตวรรณ มากวิจติ, 2548) และการบริหารความเสี่ยงในองคการพยาบาลโรงพยาบาลชุมชนที่คัดสรร (พัฑฒิดา สุภสุีทธิ์, 2550) เปนการศึกษาประสบการณการใช การบริหารความเสี่ยงในการปฏิบัติการพยาบาล ของพยาบาลวิชาชีพในโรงพยาบาลชุมชนแหงหนึ่ง โดยใชระเบียบวิธีวิจยัเชิงคณุภาพ ซ่ึงผลของงานวิจยันีแ้สดงวาพยาบาลวิชาชีพไดใชกระบวนการบริหารความเสี่ยง 4 ขั้นตอน ไดแก 1) การรวบรวมรายงานความเสี่ยง 2) การวิเคราะหความเสี่ยง 3) การรายงานความเสี่ยง 4) การจัดการกับความเสี่ยงเขาจัดการกับความเสี่ยงอยางเปนระบบ ซ่ึงมีความเหมอืนกันกับวิจยัเชิงปริมาณ และพยาบาลวิชาชีพมีการรับรูปญหา และอุปสรรค

37

ของการดําเนนิงานการบริหารความเสี่ยง 2 ดาน คือ ดานกระบวนการ พบปญหาในเรื่องของการ ไมเขียนรายงานอุบัติการณ และดานบุคลากร พบปญหาในเรื่องการขาดความรูเร่ืองกระบวนการบริหารความเสี่ยง การไมใหความรวมมือ และความรูสึกขาดขวัญกําลังใจ สวนในงานวิจยั เชิงปริมาณผลของการวิจยัจะมีความคลายคลึงกันในเรื่อง การจัดการภาวะเสีย่งของหวัหนา หอผูปวยมแีนวโนมจะปฏิบัติไดมากขึ้น เมื่อหัวหนาหอผูปวยมีระดับการศึกษาที่สูงขึ้น ไดรับ การฝกอบรมใหมีความรูในการจัดการภาวะเสีย่ง และมปีระสบการณการปฏิบัติงานทางดานบริหารที่มากขึ้น ประเภทที่ 3 คือ การศึกษาเปรียบเทียบการบริหารความเสี่ยง มีงานวจิัยของ ภวพร ไพศาลวัชรกิจ (2542) ที่ศึกษาถึงการเปรียบเทียบการบริหารความเสี่ยงของหวัหนาหอผูปวยโรงพยาบาลศูนยที่เขารวม และไมเขารวมโครงการพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาล โดยที่ผลการวจิัยไมพบขอแตกตางในการบริหารความเสี่ยงของหัวหนาหอผูปวยในแตละดาน ยกเวนในเรื่องดานการปองกนัอัคคีภัย ที่โรงพยาบาลศูนยที่เขารวมโครงการพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาลสูงกวา โรงพยาบาลศูนยที่ไมเขารวมโครงการพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาล การบริหารความเสี่ยงจัดไดวาเปนการบริหารในเชิงรุกที่จะสงผลดีตอทุกสวนที่เกี่ยวของ การทบทวนงานวิจยัที่เกีย่วของครั้งนี้จะทําใหทราบถึงแนวโนมของงานวิจยัที่เกีย่วของ กับการบริหารความเสี่ยงในประเทศไทย งานวิจยัที่ไดจากการทบทวนจะเปนการศึกษาในบริบทของโรงพยาบาลที่แตกตางกนัไป ไมวาจะเปนการศึกษาในโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย โรงพยาบาลเฉพาะทาง เชน โรงพยาบาลจิตเวช สังกัดของโรงพยาบาลก็แตกตางกันไป มีทั้งสังกัด กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงกรมการแพทย กรมสุขภาพจิต เปนตน แตยังไมพบงานวิจยั เชิงคุณภาพใดที่ทําการศึกษาในโรงพยาบาลระดับตติยภมูิที่สังกัดกระทรวงกลาโหม ซ่ึงมีความแตกตางในเรื่องของสายงานบังคบับัญชาที่มีระบบของสายงานบังคับบัญชาของทหาร เขามามีสวนรวมในการบริหารงาน ผูวิจัยไดเห็นความสําคัญของการศึกษาในเรื่องของการบริหารความเสี่ยงที่เกดิขึ้นในองคการสุขภาพโดยเฉพาะในโรงพยาบาลที่มีบริบทที่แตกตางกัน เพราะจะทาํใหเห็นสิ่งสําคัญที่ทําใหองคการสุขภาพนัน้ ๆ สามารถดํารงอยูไดอยางมีคุณภาพมาตรฐาน หรือส่ิงใดที่เปนขอขัดของในการบริหารงาน ซ่ึงเหมาะทีจ่ะใชเปนแนวทางในการบรหิารงานสําหรับองคการสุขภาพที่ตองการพัฒนาตอไป จากการทบทวนแนวคิดเรื่องการบริหารความเสี่ยง การใหความหมายของความเสี่ยงความหมายของการบริหารความเสี่ยง ประเภทของความเสี่ยงในโรงพยาบาล กระบวนการบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาล (Risk Management Process) และบทบาทของหัวหนาหอผูปวย

38

ในการบริหารความเสี่ยง แนวคิดเกีย่วกับการพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ถึงความสัมพันธของการพัฒนา และรับรองคุณภาพโรงพยาบาล และความสัมพันธของการบริหารความเสี่ยงกับการพัฒนา และการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล แนวคิดเกี่ยวกับการวิจยัเชิงคุณภาพ และการทบทวนงานวิจยัที่เกี่ยวของกับการบริหารความเสี่ยง จะสรุปไดวา การบริหารความเสี่ยง มีความสัมพันธในการพัฒนาองคการสุขภาพ และงานวิจยัสวนมากจะเปนการศึกษาวจิัย ในเชิงปริมาณ (Quantitative Research) โดยเลือกศึกษาเฉพาะตวัแปรทีผู่วิจัยสนใจ ขอมูลที่ไดยังมีขอจํากัดของคาํตอบที่ไดรับ ขาดความยดืหยุน และความลึกซึ้งในบางประเด็นเกี่ยวกับประสบการณที่ไดรับตามการรับรูของผูใหขอมูลวาเปนอยางไร ทําไมจงึเปนเชนนัน้ ซ่ึงตรงกับแนวคดิในการศึกษาวจิัยเชิงคุณภาพ (Qualitative Research) ที่ใหความสําคัญ และนํามาซึ่งคําตอบเหลานั้น แตผูวิจัยยังไมพบวา มีการศึกษาวจิัยที่เกี่ยวกับประสบการณการบริหารความเสี่ยง ของหัวหนาหอผูปวย ทําใหผูวิจัยเกิดความสนใจที่จะศกึษา เพราะสามารถนําไปสูการพัฒนาองคการพยาบาล เปนผลใหองคการพยาบาลมีความเจรญิกาวหนา และผูวิจยัจึงสนใจที่จะใชแนวคดิตาง ๆ ที่กลาวมาเปนแนวทางในการศึกษาวิจัยคร้ังนี้ เพื่อตอบคําถามการวิจัย โดยใชการวิจัย เชิงคุณภาพ