- 1 -

- 1 -

บทท 1 บทน ำ

โรคปอดอดกนเรอรงเปนโรคระบบทางเดนหายใจทพบบอยในประเทศไทยเปนปญหาทส าคญทางดานสาธารณสขในแตละป เกดจากความผดปกตของระบบทางเดนหายใจ โดยมการอดกนของทางเดนหายใจอยางถาวร เนองจากมการเปลยนแปลงภายในหลอดลมหรอในเนอปอด ท าใหหลอดลมตบแคบลง สาเหตสวนใหญของปอดอดกนเรอรงมกเกดจากการทหลอดลมระคายเคองเปนเวลานานจากการสบบหร สงแวดลอมและอาชพทเกยวของกบมลภาวะ มผลท าใหเกดการอกเสบตดเชอในเวลาตอมา(คณาจารยสถาบนบรมราชนก,2548) จากสถตการระบาดวทยาในสหรฐอเมรกา พบวามผปวยโรคปอดอดกนเรอรงประมาณ 14 ลานคนและผทสบบหรจะเปนโรคปอดอดกนเรอรงประมาณ รอยละ 15 ท าใหประมาณไดวาในประเทศไทย ซงมผสบบหรประมาณ 10 ลานคน จะมผปวยโรคปอดอดกนเรอรงประมาณ 1.5 ลานคน และมรายงานอบตการณการตายจากโรคปอดอดกนเรอรงก าลงเพมขนเรอย ( Lopez & Murray , 1998 อางในวทยา ศรมาดา และคณะ, 2546 ) โดยเฉพาะในประเทศก าลงพฒนาซงมผสบบหรเพมขนและมมลภาวะทางอากาศสง สถตโรคปอดอดกนเรอรงในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 นครศรธรรมราช พบวา ในป พ.ศ. 2551 – 2553 มผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทรบไวรกษาในโรงพยาบาลจ านวน 141 ราย แยกเปน 27ราย 39 ราย และ 75 ราย ตามล าดบ ซงจากสถตพบวามจ านวนผปวยเพมมากขนทกป ท าใหเกดปญหาดานสาธารณสขตามมา เนองจากเมอผปวยจะมการอดกนหลอดลมไมสามารถแกไขใหกลบเปนปกตได ซงอาการจะขนอยกบความรนแรงของการอดกนของหลอดลม เมอเปนเรอรงจะเปนมากขนเรอย ๆ ทละนอยเรมตงแตการทดสอบพบวา การแลกเปลยนกาซภายในไมสมบรณ โดยทไมมอาการเหนอยหอบ และตอมามอาการเหนอยหอบเมอออกแรงจนถงระยะสดทายเกดภาวะออกซเจนลดต าลงอยางเรอรง ( Chronic hypoxemia ) ท าใหการด าเนนโรคแยลง เกดภาวะเนอเยอขาดออกซเจน และท าใหเกดภาวะหายใจลมเหลวตามมา ซงเปนภาวะแทรกซอนทส าคญของโรคปอดอดกนเรอรง (อมพรพรรณ ธรานตร,2549) ดงนนการดแลผปวยขณะทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล จงมความส าคญเปนอยางยงทจะชวยใหผปวยมชวตรอดโดยปราศจากอาการแทรกซอน พยาบาลซงเปนผทมบทบาทส าคญในสถานะทเปนผดแลใกลชดทงผปวยและครอบครว โดยตองใชความรความสามารถทางการพยาบาลทงภาคทฤษฎและการปฏบตการพยาบาล เพอจะไดใหการพยาบาลทถกตองรวดเรว รวมทงสามารถประเมนอาการของผปวย เพอใหการชวยเหลอดวยความละเอยดรอบคอบและมทกษะเฉพาะ และเพอใหการดแลทมประสทธภาพอนจะเปนการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเปนอนตรายตอชวตได และเมอออกจากโรงพยาบาลตองใหค าแนะน าในการดแลตนเองและฟนฟสภาพผปวยโรคปอดอดกนเรอรง เพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขน

- 2 -

- 2 -

บทท 2 ทบทวนองคควำมร

พยำธสภำพโรคปอดอดกนเรอรง( Chronic Obstructive Pulmonary Disease ) โรคปอดอดกนเรอรง (COPD) หมายถง กลมอาการของโรคทมลกษณะส าคญ คอ ทางเดนลม

หายใจภายในปอดถกอดกน เนองจากมการเปลยนแปลงในหลอดลม หรอในเนอปอด ท าใหหลอดลมตบแคบลงหรอตน การอดกนในปอดทเกดขนจะเปนเรอรงและเปนการเปลยนแปลงทไมกลบคนสสภาพปกต โดยมากการเปลยนแปลงทเกดขนจะเปนทวไป ๆ ทงปอด แตอาจเปนเฉพาะแหงกได การด าเนนของโรคจะคอยเปนคอยไป และเลวลง ในโรคกลมน ประกอบดวย โรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic bronchitis) และโรคถงลมโปงพอง (Emphysema) ซงในทางเวชกรรมจะพบรวมกนและแยกจากกนไดยากมาก หรอไมไดเลย นอกจากนอาจรวมโรคหอบหดเรอรง (Chronic asthmatic bronchitis) โรคหลอดลมพอง (bronchiectasis) หลอดลมทมการตอบสนองตอสงเราตาง ๆ เพมขน โดยทพยาธสภาพไมอาจกลบคนสภาพปกตลกษณะของโรคทส าคญ คอ การหายใจล าบากผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทมอาการฉบพลน ( COPD with acute exacerbation ) หมายถง ผปวยโรคหลอดลมอดกนเรอรงทมอาการเหนอยมากขนกวาเดม มปรมาณเสมหะเพมขน และมเสมหะเปลยนส ซงอาจเกดจากการตดเชอในระบบการหายใจ หรอ ภาวะหวใจลมเหลว หรอ ปจจยอน ๆ ทท าใหผปวยมอาการมากขนกวาทเคยเปนอย สำเหต

ยงไมทรำบแนชด แตสำเหตสงเสรมกำรเกดโรค ไดแก 1. กำรสบบหร เปนสาเหตสงเสรมทส าคญทสด โรคนพบในประชากรทสบบหรมากกวา

ประชากรทไมสบบหรถงประมาณ 20 เทา สารมากมายหลายชนดทมอยในควนบหร ทงทเปนอนภาคและเปนกาซ จะท าใหเกดการระคายเคองตอเยอบหลอดลม และถงลม ซงมฤทธตอหลอดลม 2 ประการ คอ ท าใหขนกวดของเยอบหลอดลมเสยหนาท และท าใหเซลลขบมกหลงน ามกมากขน ท าใหสงแปลกปลอมเขาสหลอดลม ท าใหเกดการอกเสบเรอรง และท าลายหลอดลมฝอยขนาดเลกและถงลมไปทละนอย เมอการท าลายมากถงขนาดทปอดเสอมสมรรถภาพ กจะมอาการแสดงของโรคปอดอดกนเรอรง

2. กำรตดเชอ (Infection) พบวาการตดเชอของทางเดนหายใจเปนสาเหตทส าคญทท าใหเกดอาการของโรครนแรง (acute exacerbation) ขน ซงอาจเกดจากเชอไวรส แบคทเรยชนดตาง ๆ กได ท าใหมการท าลายเยอบผว เกดเปนแผลเปนและชนใตเยอบผวหนาขนท าใหหลอดลมตบแคบถาวร จงท าใหเกด COPD ในวยสงอายได

3. มลภำวะ (Air pollution) การสดหายใจเอาควน ฝ นละออง เขาไปในปอดนานๆจะเปนตวเรง ท าใหเกดอาการของ COPD ได เชนเดยวกบการสบบหร

- 3 -

- 3 -

4. พนธกรรม (Heredity) ในคนทพรอง serum alpha 1 – antitrypsin พบวาเปน COPD ได ตงแตอายยงนอย ซงตามปกตโรคนจะพบมากในคนทมอาย 40 ป ขนไป

5. อำย เมออายมากขน ความยดหยนของเนอปอดนอยลง ใยเยอเหนยวและคอลลาเจนทชวยท าใหหลอดลมฝอยไมแฟบขณะหายใจออกท าหนาทนอยลง ท าใหเปนโรคปอดอดกนเรอรงไดงาย

6. สำเหตอน ๆ ไดแก 6.1 การเจรญทผดปกตของหลอดลม มการแบงแยกผดปกตหรอการไดรบสารพษ ขณะอย

ในครรภ 6.2 ผนงของถงลมทบางจะถกท าลายไดงายดวยenzyme โดยเฉพาะelastinการลมเหลว ของ

หลอดน าเหลอง และหลอดเลอดทจะเผาผลาญสารตาง ๆ และปองกนการรวมตวของสารพษ 6.3 ภาวะภมแพ

พยำธสภำพของโรคปอดอดกนเรอรง การเปลยนแปลงทางพยาธสภาพทเกดขนในผปวยหลอดลมอกเสบเรอรง โรคหอบหด และถงลม

โปงพอง แตกตางกน แตมหลาย ๆ อยางเหมอนกน ลกษณะและความกาวหนาของ COPD พอสรปได ดงน 1. มเสมหะในหลอดลม ผนงหลอดลมบวม การระบายของอากาศในถงลมไมเทากน ซงเปน

ผลจากการตดเชอหรอจากภมแพ 2. ถงลมบางสวนโปงพอง บางสวนแฟบ 3. การขยายของทรวงอกลดลงจากการอดกนทเกดขนตลอดเวลาของหลอดลม มอากาศขง

อยในปอด และทรวงอกจะขยายมากขน 4. มการท าลายของเนอปอด( Lung parenchyma ) และปอดจะสญเสยความยดหยน ปจจย

เหลานเปนสาเหตใหเกดความดนในปอดสงขน ( เปนลบนอยลง ) ซงท าใหหลอดลม Bronchiole และ Bronchi แฟบ

5. เนองจากความยดหยนของปอดลดลง ท าใหกระบงลมเคลอนต าลงจากน าหนกของ Viscera ในชองทอง

6. Tidal volume , Vital capacity และ Inspiratory reserve ซงจ าเปนส าหรบการไอทม ประสทธภาพ จะลดลง เนองจากการยดขยาย ของทรวงอกลดลง

7. ผปวยจะหายใจล าบากมากขน ตองออกแรงหายใจ ท าใหออนเพลย ไปไหนไมคอยไหว ตองนง ๆ นอน ๆ อยในบาน ตองใชกลามเนออน ๆ นอกเหนอจากทเคยใชชวยในการหายใจ เชน กลามเนอทคอ ไหล หนาทอง ตองเปาปากเวลาหายใจออก เพอเปดทางเดนหายใจใหลมหายใจออกนานขน

8. ในทสดการระบายของอากาศในถงลม ( Alveolar ventilation ) ของผปวยจะลดลงอยางมาก และเปนอยางถาวร เกดมการคงของคารบอนไดออกไซด ขาดออกซเจน และรางกายมภาวะเปนกรดจากการหายใจ ( Chronic respiratory acidosis ) เนองจากกลมอาการของการอดกนทางเดนหายใจมอากาศ

- 4 -

- 4 -

คงอยในถงลม ผนงหลอดลมออนแอ และถงลมขาด ท าใหถงลมบางสวนแฟบ บางสวนโปงพอง กลามเนอออนเปลยมากขน และเปนอยางเรอรง

9. เมอภาวะของผปวยเลวลงเรอย ๆ การขาดออกซเจนท าใหกลามเนอหวใจออนแรงลง การท างานของไตผดปกต เพม permeability ของหลอดเลอดฝอย และท าใหเมดเลอดแดงเพมขน ( Polycythemia ) เบออาหารและน าหนกลดลง

10. เพมตว Buffer ของรางกาย โดยการทพยายามปรบชดเชยตอภาวะทรางกายเปนกรดจากการคงของคารบอนไดออกไซด

11. ความสามารถของผปวย ทจะเผชญกบภาวะเครยดตาง ๆ ในชวตลดลง เกดการตดเชอของทางเดนหายใจบอย เชน หลอดลมอกเสบอยางเฉยบพลน ปอดบวม อาจเกดภาวะหวใจวายจากโรคปอด ( Corpulmonale ) ภาวะการหายใจลมเหลว หมดสต และถงแกกรรมได

- 5 -

- 5 -

แผนภมแสดงพยำธสภำพของโรคปอดอดกนเรอรง

ถงลมปอดโปงพอง

การท าลายถงลม ผนงหลอดลมฟบแฟบ (กลไกการหายใจบกพรอง )

หลอดลมอกเสบเรอรง

ผนงหลอดลมหนาขนสาร

มกในทางเดนอากาศหายใจ

หลอดลมบวมน า หลอดลมหดเกรง

การอดกนทางเดนอากาศหายใจ การซมซาน

บกพรอง การกระจายอากาศหายใจเขาไมสม าเสมอ

Vo

A /Q

o ขาด

สมดล

การระบายอากาศคลายเสยเปลา

การก าซาบคลายผสมดวยเลอดด า

เลอดพรอง O2

เลอดมเมดเลอดแดงมาก

เลอดหนด ปรมาตรเลอด

การท างานของหวใจ CO2 เกน

หวใจหองซายวาย

กลามเนอหวใจถกกด

การหดตวของหลอดเลอดแดง pulmonary

รางกายมภาวะเปนกรดจากการหายใจ

แรงตานในหลอดเลอดปอด

หวใจหองขวาวาย

หวใจหองขวาท างาน

หลอดเลอดในปอดอดตน

- 6 -

- 6 -

ลกษณะทำงคลนก ในระยะแรกๆ ผปวยอาจจะยงไมมอาการปรากฏแตในระยะตอมาเมอปอดถกท าลายมากขน กจะมอาการไอเรอรง หอบเหนอย และหายใจมเสยงหวดหวอ ผปวยโรคหลอดลมอกเสบเรอรง จะมอาการไอเรอรง มกเปนในตอนเชาและเสมหะมกมสขาว ถามการตดเชอรวมดวย เสมหะอาจเปลยนเปนสเขยวหรอสเหลอง อาการหอบเหนอยมกเกดขนบอย แตจะมลกษณะคอยเปนคอยไป และจะมอาการเลวลงเรอย ๆ การไอเปนเลอดนนไมคอยพบในผปวยโรค COPD ควรนกถงภาวะอน ๆทอาจเกดรวมอยดวย เชน Carcinoma , Tuberculosis , Bronchiectasis

ผปวย COPD ทมอาการรนแรง จะมลกษณะทางคลนกดงตอไปน 1. เมอเคาะปอดดแลว จะรสกวามลกษณะโปรง 2. หลอดลมจะถกดงลงไป ท าใหระยะทางระหวาง cricoid cartilage และ suprasternal notch

สนลง คอนอยกวา 3 finger – breadths 3. ขณะทผปวยหายใจเขา intercostal spaces และ supraclavicle fossa จะบมลง ทงนเพราะ

กลามเนอหายใจหดตวอยางรนแรง และมผลท าให intrapleural pressure ลดต าลงอยางมาก 4. เนองจากปรมาตรของปอดเพมขน anteroposterior diameter ของทรวงอกจงกวางขนตาม

ไปดวย โดยปกตมกจะไมคอยพบ finger clubbing ในผปวยโรค COPD ถามควรนกถงภาวะอนอยรวมดวย เชน carcinoma และ bronchiectasis เมอผปวยขาด oxygenate hemoglobin จนถงระดบทม reduced hemoglobin มากกวา 5 g/dl หรอ oxygen saturation ต ากวารอยละ 85 จะตรวจพบวาม cental cyanosis

กำรจดกลมผปวยจำกลกษณะทำงคลนก ลกษณะแตกตางของโรค Chronic bronchitis กบ Pulmonary emphysema สามารถเปรยบเทยบ

ไดจากอาการของผปวย ซงถกแบงออกเปน 2 กลม คอ pink puffer และ blue bloater ผปวยกลม pink puffer มกเปนพวกทมอาการของโรค Pulmonary emphysema ผปวยมกม

รปรางผอม และมอาการหอบเปนส าคญ แตไอไมมาก ตรวจรางกายจะไมคอยพบ central cyanosis และมกจะมทรวงอกลกษณะ hyperinflation การตรวจระดบกาซในหลอดเลอดแดงมกมคา PaO2 และ PaCO2 อยในเกณฑปกต ยกเวนในภาวะ acute exacerbation อาจมคา PaO2 ต าได

ผปวยกลม blue bloater คอพวกทเปนโรค Chronic bronchitis จะมอาการไอมาก ตรวจ รางกายจะพบ central cyanosis รวมกบลกษณะทางคลนกของ corpulmonale ผปวยในกลมนอาจมหนาแขงบวม และ jugular venous pressure สง บางรายม ascites การตรวจระดบกาซในหลอดเลอดแดงมกมคา PaO2 ต าและ PaCO2 สง , pH อยในเกณฑปกต ยกเวนพวกทม acute exacerbation อาจมคา PaCO2 สง รวมกบ pH ต าได

- 7 -

- 7 -

กำรเปลยนแปลงควำมสำมำรถในกำรท ำหนำทของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง 1. กำรเปลยนแปลงทำงดำนรำงกำย สมาคมโรคปอดแหงสหรฐอเมรกา ( American Lung Association, 1975 อางใน Dudley,

1980) แบงระดบการเสยหนาทของรางกายได 5 ระดบ ดงน ระดบท 1 ไมมขอจ ากดใดๆ สามารถท างานไดตามปกต โดยไมพบหอบเหนอย คา FEV1

ประมาณ 3 ลตร ระดบท 2 มขอจ ากดเลกนอยถงปานกลางในการท ากจกรรม คอยงสามารถท างานได แตไม

สามารถท างานทหนกหรอยงยากบางอยางได สามารถเดนทางราบไดแตไมกระฉบกระเฉงเทาคนปกต ไมสามารถเดนขนทสงหรอบนไดไดเทาคนวยเดยวกน แตสามารถขนตกสง 1 ชนได โดยไมหอบเหนอย ตองเรมปรบแบบแผนชวต คา FEV1 ประมาณ 2-3 ลตร

ระดบท 3 มขอจ ากดทชดเจนขน ไมสามารถท างานไดตามปกต แตสามารถชวยตวเองหรอดแลตนเองได ไมสามารถเดนทางราบไดเทาคนวยเดยวกน เหนอยหอบเมอเดนขนตกสง 1 ชน คา FEV1 ประมาณ 1.5-2 ลตร

ระดบท 4 มขอจ ากดในการท ากจกรรมมากขน ไมสามารถท างานได เคลอนไหวไดในขอบเขตทจ ากด เดนทางราบมากกวา 100 หลาไมได ตองหยดพกเมอเดนขนตกสง 1 ชน แตยงสามารถดแลตนเองได คา FEV1 ประมาณ 1.2 ลตร

ระดบท 5 มขอจ ากดในการท ากจกรรมอยางมาก การเคลอนไหวไดในขอบเขตจ ากด ไมสามารถชวยตวเองได เดนเพยง 2 – 3 กาวหรอลกนงกเหนอย เดนอยางชา ๆ มาก ๆ ได 50 หลา กมอาการเหนอยหอบมาก เหนอยหอบเมอแตงตวหรอพด คา FEV 1 ประมาณ 0.5 ลตร หรอต ากวา

รงสรรค ปษปาคม และ ประพาน ยงใจยทธ ( 2532 ) ไดจ าแนกผปวยโรคปอดอดกนเรอรงเปน 5 ระดบเชนกน แตอาศยการเปลยนแปลงในระดบออกซเจนและคารบอนไดออกไซด เปนสงส าคญ ระดบท 3,4 และ 5 ซงการด าเนนของโรคมกจะเลวลงเรอย ๆ สวนระดบ 1 และ 2 อาจอยในระดบนนหลายป หรออาจทรดลงอยางรวดเรวและตายในเวลา 2 – 3 ป สวนมากผปวยจะตายในเวลาอนสนถาการด าเนนของโรคถงระดบ 5

2. กำรเปลยนแปลงทำงดำนอำรมณและควำมรสกนกคด ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง มออกซเจนในเลอดต า ท าใหการท างานของสมองไมปกต พบความผดปกตทางดานจตใจหลายดาน เชน การเรยนร ความมนคงของอารมณและการปฏบตงาน เปนตน ภำวะแทรกซอนภำวะแทรกซอนในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ทส ำคญ คอ

1. กำรตดเชอ เปนสาเหตส าคญทสดทท าใหอาการก าเรบ ผปวยทมไข มน ามก ไอ หรอมเสมหะเปลยนส อาจเกดจากเชอไวรส เนองจากไขหว ด หลอดลมอกเสบ และปอดบวมจากเชอ Streptococus pneumoniae หรอ Hemophilus influenzae

- 8 -

- 8 -

2. ภำวะหำยใจวำย (Respiratory failure) ในผปวย COPD ทมการอดกนของหลอดลมอยางเรอรง จะเปนมากขนเรอย ๆ ทละนอย เรมตงแตการทดสอบพบวาหนาทการแลกเปลยนกาซภายในปอดไมสมบรณ โดยทผปวยยงไมมอาการเหนอยหอบ และตอมามอาการเหนอยหอบ เมอออกแรง (dyspnea on exertion) จนถงระยะสดทายจงมภาวะ PaO2 ลดต าลงอยางเรอรง (chronic hypoxemia) และมภาวะ PaCo2 สงขน ซงอาจใชเวลาหลายป แตกอนจะถงระยะสดทายของโรคจรง ๆ ผปวย COPD มกจะมการตดเชอของทางเดนหายใจเปนสาเหตส าคญทท าใหเกด Acute exacerbation bronchitis ซงอาจจะท าใหเกดภาวะหายใจวายเฉยบพลน (PaO2 < 50 มลลเมตรปรอท หรอ PaCo2 > 50 มลลเมตรปรอท)

3. Cor – pulmonale โรคหวใจขำงขวำลมเหลวเนองจากโรคของเนอปอดและ ulmonary vascular bed เมอ pulmonary vascular bed อดตน จะเกดความดนในปอดสงขน (pulmonary hypertension) ท าใหเลอดมาทเนอปอดไมได จงเกด hypoxia ดงนนการเพมความดนจงจ าเปนเพอรกษาระดบการไหลเวยนของเลอด หรอตองเพมมากขนเมอมการออกก าลง หวใจขยายและเพมแรงเพอตอบสนองตอการยดของกลามเนอหวใจ ซงจะตามดวย hypertrophy และหวใจวาย

4. Spontaneous pneumothorax การมลมในชองเยอหมปอด พบไดไมมากนกในผปวย COPD อนตรายทอาจพบไดมกขนอยกบขนาดของลม และความรนแรงของโรค ซงจะท าใหภาวะ hypoxemia เลวลง

5. Giant bullar การม bullar ขนาดใหญมกพบในผปวยทมการอกเสบของหลอดลมเรอรงและถงลมโปงพอง ในเนอเยอของปอดมถงโปง(bullae) แทรกอย ซงเปนอบตการณในการเกด spontaneous pneumothorax เมอ bullae ขนาดใหญจะเบยดเนอเยอของปอดท าใหพนทในการแลกเปลยนกาซลดลง กำรวนจฉยโรค

วตถประสงคในการวนจฉยโรค คอ เพอยนยนวาผปวยเปนโรคปอดอดกนเรอรงจรง และประเมนความรนแรงของโรค พรอมทงตรวจหาปจจยตาง ๆ ทเกยวของ รวมทงภาวะแทรกซอนทเกดขน

1. กำรซกประวต 1.1 ระยะเวลาและล าดบเหตการณ มกมประวตการปวยมานาน อาการก าเรบ อาจบอยในบาง

ราย ชวงเวลาทอาการมาก อาจเปนฤดฝน หรอฤดหนาว 1.2 ลกษณะเฉพาะโรค อาการส าคญของโรคถงลมโปงพอง คอ อาการเหนอยหอบ อาจมเปน

ระยะ ๆ หรอมตลอดเวลา ในระยะแรกอาจเหนอยหอบเวลาออกแรงมาก ๆ ในระยะหลงอาจหอบแมขณะอยเฉย ๆ ส าหรบโรคหลอดลมอกเสบเรอรงอาการเฉพาะคอ อาการไอ และเสมหะมาก ซงมกเกดขนตอนเชาและหลงตนนอน จากการสะสมของสารคดหลงในตอนกลางคน อาการไอมเสมหะในระยะแรก ๆ อาจเปนพก ๆ แมในระยะหลง ๆ อาจมเกอบตลอดเวลา เสมหะจะมสขาวและใส อาจเปลยนเปนเหนยวขน สเหลองเขยวหรอปนเลอดได ถามการตดเชอ

- 9 -

- 9 -

1.3 อาการรวมอยางอน - อาการเขยว (cyanosis) พบไดในรายทมภาวะแทรกซอน เชน Cor-pulmonale หรอ

pulmonary embolism - อาการเจบหนาอก แสดงถงภาวะแทรกซอน ซงอาจเปนภาวะมลมในชองปอด ปอดบวม

สารน าในชองปอด - อาการไข เปนเครองบงบอกถงการตดเชอ ซงอาจเปนไขหวด หลอดลมอกเสบ ปอดบวม - อาการทางสมอง เชน ซม และความคดสน แสดงวามภาวะหวใจวาย - อาการบวม หอบตอนกลางคน หรอหอบขณะนอนราบ แสดงวามภาวะหวใจวาย 1.4 สงภายนอกทอาจเปนสาเหตทส าคญ คอ การสบบหร ซงควรจะมทงจ านวนซองและ

จ านวนปทสบและมลพษทางอากาศ 1.5 ประวตโรคอน ๆ ถามโรคถงลมโปงพองรวมกบโรคตบแขง โดยเฉพาะในคนอายนอย

ควรนกถงภาวะขาด alpha – 1 – antitrypsin 2. กำรตรวจรำงกำย

5.1 ผวกายเขยวคล าเนองจากเลอดพรองออกซเจน มความอมตวออกซเจนต า 5.2 การหายใจเกน เปนลกษณะการหายใจแรง ผปวยจะหอปากหายใจออก นงตวโยมา

ขางหนาและตองใชกลามเนอ สเตอรโนไคลโดมาสตอยดและทราปเซยส ชวยหายใจ อาจมผวกายสชมพ 5.3 การหายใจนอยกวาปกต มลกษณะการหายใจแผว ผปวยมกมผวกายเขยวคล า 5.4 หายใจเขายาว เสยงหายใจเขาเบาลง , เสยงลมหายใจเขาปอดเบา เนองจากจ านวนอากาศ

ลดลง มน าใตเยอหมปอด หรอมการท าลายของเนอปอด เสยงหายใจออกยาวกวาปกต 5.5 ลกกระเดอกเคลอนทมากกวาปกต เกดจากขณะหายใจเขา หลอดลมถกดงลงมากกวา

ปกต ประกอบกบกระดกหนาอกถกยกสงขน จงมองเหนลกกระเดอกเคลอนขนลงตามการหายใจ 5.6 A.P. diameter เพมขน ทรวงอกรปรางคลายถงเบยร ( barrel chest ) 5.7 การฟงเสยงลมเขาปอด จะพบเสยงหวดหวอหรอเสยงอนแทรก หรอม hyperventilation 5.8 การขยายของทรวงอกขณะหายใจเขาออกลดลง กระบงลมแบนต าลง มชองวาง ใต

กระดกยอดอกและทางดานหลงเพมขน 5.9 การเคาะทรวงอก จะพบชวงการเคลอนไหวของกระบงลมสนกวาปกต เคาะไดเสยง

กองทวทรวงอก บรเวณทบทหวใจจะแคบ และเสยงทบของตบต ากวาต าแหนงปกต 5.10 หวใจซกขวาลางท างานหนกขน เนองจากความดนในปอดเพมขน ซงเปนผลจากการ

ขาดออกซเจน และรางกายมภาวะเปนกรด ตบโตขน บวมตามปลายมอปลายเทา ม corpulmonale ไดยนเสยงหวใจตรงบรเวณ Epigastrium EKG P wave สงแหลม และมแนวแกนกลางเคลอนมาทางขวา

- 10 -

- 10 -

5.11 คล าไดหลอดลมคอสวนเหนอหนาอกส นลง และหลอดลมคอกระตกเนองจาก หลอดลมถกดงลงต าและปอดพองมาก ดนกระบงลมต าลง นอกจากนยงคล าไดการเคลอนไหวของทรวงอกตามการหายใจลดนอยลงดวย

5.12 ความดนโลหต เวลาหายใจเขาชพจรเบาลง ( pulsus paradox ) เนองจากความพยายามทจะหายใจมผลตอจ านวนเลอดทไหลกลบจากหวใจ ในขณะหายใจเขาความดนในปอดจะเพมขน

3. กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร การวนจฉยโรค COPD อาจท าไดดวยวธตาง ๆ ดงตอไปน

3.1 การตรวจสมรรถภาพของปอด ( pulmonary function test ) ในผปวย COPD จะพบ - forced expiratory volume in one second ( FEV1) มคาต ากวาปกต - total lung capacity ( TLC ) มคาสงกวาปกต - อตราสวนของ forced expiratory volume in one second ตอ forced vital capacity

(FEV1/FVC x 100 ) มคาต ากวารอยละ 70 - อตราสวนของ residual volume ตอ total lung capacity ( RV/TLC x 100 ) มคามากกวารอย

ละ 40 - residual volume ( RV ) มคาสงขน - diffusing capacity ( DLCO ) มคาลดลงใน pulmonary emphysema 3.2 การตรวจภาพรงสทรวงอก ผปวย COPD มกมลกษณะ Hyperinflation ของทรวงอก กลาวคอ กระบงลมจะแบนราบ และ

หวใจมขนาดเลก ในภาพรงสทรวงอกของผปวยทม corpulmonale จะพบวาหวใจมขนาดโต และ vascular markings เพมมากขน

3.3 การตรวจวเคราะหกาซในเลอดแดง ( Arterial blood gas ) เปนวธการทใชเพอชวยวนจฉยและประเมนผลของผปวย COPD ในระยะแรก คา PaO2 ปกต

ตอมาจะมคา PaO2 ต าเลกนอย คออยระหวาง 65 – 75 มลลเมตรปรอท สวนคา PaCO2 มกจะปกต ในระยะหลงทมความรนแรงของโรคมากขน คา PaCO2 จะสงขน ในภาวะ acute exacerbation ผปวย จะมภาวะพรองออกซเจนมากขน และคา PaCO2 สงขน ( PaCO2 อยระหวาง 50 – 90 มลลเมตรปรอท) การพยากรณโรคมความสมพนธโดยตรงกบความรนแรงของ acidosis ในเลอดมากกวาระดบความสงของ PaCO2

3.4 การตรวจคลนหวใจ ( EKG ) หวใจหองลางขวาโต EKG พบวา right axis deviation “P pulmonale”

3.5 การตรวจทางหองทดลองอน ๆ การตรวจเสมหะ ลกษณะของเสมหะ โดยเฉพาะการยอมสแกรม จะชวยวนจฉยการตดเชอท

เกดขน

- 11 -

- 11 -

Classification based on post bronchodilator: FEV1ควำมรนแรงของ โรคปอดอดกนเรอรง 5 ระดบ โดยแบงตามอาการ ความรนแรงและความจของปอด จากการใช spirometry

Stage Characteristic 0: At Risk | :Mild COPD || : Moderte COPD ||| : Severe COPD |V : Very Severe COPD

- normal spirometry - chronic symptoms (cough , sputum production) -FEV1/FEC < 70% -FEV1> 80% predicted -with or without chronic symptoms (cough , sputum production) -FEV1/FEC < 70% -50% < FEV1< 80% predicted -with or without chronic symptoms (cough , sputum production) -FEV1/FEC < 70% -30% < FEV1< 50% predicted -with or without chronic symptoms (cough , sputum production) -FEV1/FEC < 70% - FEV1< 30% predicted or FEV1< 50% predicted plus chronic respiratory failure

FEV1 : forced expiratory volum in one second FVC : forced volum capacity กำรวนจฉยแยกโรค ตองแยกจากโรคอนทอาจท าใหมอาการไอเรอรงและเหนอยงาย เชน

1. bronchiectasis 2. old pulmonary TB with restrictive lung disease 3. Congestive heart failure 4. Obesity 5. Neuromuscular disease เชน motor neurone disease, myasthenia gravis

- 12 -

- 12 -

กำรตรวจสมรรถภำพของปอด ท าไมตองตรวจสมรรถภาพปอด 1. เพอการวนจฉยโรค สามารถบอกความผดปกตของระบบทางเดนหายใจใน

ขนแรกได 2. เพอใชในการควบคมความผดปกตของระบบทางเดนหายใจ 3. เพอแบงขน ความผดปกตของระบบทางเดนหายใจโดยสามารถบอกถงชนดหรอ

สภาพของความผดปกตของระบบทางเดนหายใจได 4. เพอใชรกษาผทมความผดปกตของระบบทางเดนหายใจไดอยางถกตองและ

เหมาะสม 5. เพอใชในการพยากรณโรคโดยใชประเมนคาอนตรายทจะเกดขนตอระบบ

ทางเดนหายใจรวบรวมขอมลทวดไดเพอใชเปนขอมลพนฐานส าหรบการตดตามความผดปกตทอาจเกดขนได ปรมำตรหำยใจม 4 แบบคอ

1. ปรมาตรหายใจ ( TV ) คอปรมาตรอากาศทหายใจเขาและหายใจออกระหวาง การหายใจตามปกตอยางธรรมดา

2. ปรมาตรการหายใจเขาส ารอง ( IRV ) คอปรมาตรของอากาศทสามาตรหายใจ เขาไดเตมทในการหายใจตามปกต

3. ปรมาตรหายใจออกส ารอง ( ERV ) คอ ปรมาตรของอากาศทสามาตรหายใจ ออกไดเตมทในการหายใจตามปกต

4. ปรมาตรคงคาง ( RV ) เปนปรมาตรของอากาศทยงเหลออยในปอดภายหลง การหายใจเตมท สวนควำมจปอด ม 4 ควำมจดงน

1. ความจคงคาง ( FRC) คอปรมาณของอากาศทยงคงเหลออยในปอดภายหลงการหายใจปกต นคอระดบพก ซงมคาของปรมาตรหายใจออกส ารองบวกกบปรมาตรคงคาง 2. ความจหายใจเขา ( IC ) คอปรมาณของอากาศทหายใจเขาไปไดเตมแรงจากระดบพกเปนคาของปรมาตรหายใจบวกกบปรมาตรหายใจเขาส ารอง

3. ความจหายใจ ( VC ) ปรมาณของอากาศซงสามารถหายใจเขาหรอหายใจ ออกเตมท เปนคาของปรมาตรหายใจออกส ารองบวกกบความจหายใจเขา

4. ความจปอด ( TLC ) คอ ปรมาณของอากาศทงหมดทอยในปอดเปนคาของ ความจหายใจบวกกบปรมาตรคงคาง ในผปวย COPD จะพบ

1. FEV1 / FVC ต ากวาปกต

- 13 -

- 13 -

2. TLC และRV เพมขน อากาศคงคางอยความยดหยนของปอดลดลง 3. คา FVC < VC เพราะชวงทหายใจออกตองใชแรงดนอากาศออกมาก 4. PaO2 ลดลงและถาเปนมาก PaCO2 สงขน

ปจจยทมผลตอกำรตรวจสมรรถภำพปอด 1. เพศ และอาย เพศชายมคาปรมาตรคงคางหลงหายใจออกเตมทแลว ( RV ) เพมขนประมาณ

1.5 ลตรเมออาย 20 ปและ 2.2 ลตร เมออาย 60 ปแตความจปอดทงหมดขณะหายใจเขาเตมท ( LC ) ไมเปลยนแปลง แตเพศหญงจะมคา LC ลดลง

คาปรมาตรอากาศทหายใจออกเตมท ภายหลงการหายใจเขาเตมทใน 1 วนาท ( FEV1 ) และคาความจหายใจ ( VC ) จะลดลงเมออายเพมขนทง สองเพศ

2. การสบบหรท าใหเกดการอดตนของทางเดนหายใจอยางเรอรงไดทงสองเพศ ดงนนการตรวจสมรรถภาพปอดในคนทสบบหร ควรท าหลงจากสบบหรแลวอยางนอย 1 ชวโมง เพอปองกนความผดพลาดของคาทวดได พบวาคา FEV1 และ FEV1/FVC% ในคนทสบบหรจะมคาต ากวาคนปกต โดยคา FEV1/FVC% ลดลง 0.05 ลตร/ปและคา FVC ลดลง 0.10 ลตร/ป และยงพบวาในคนทสบบหรคา VC และ TLC รวมทงความยดหยนของปอดลดลงสวนคา RV เพมขน ดวยเหตน การซกประวตการสบบหรจงจ าเปนและตองซกอยางละเอยดดวย ซงไดแก ไมเคยสบบหรเลย เพงเรมสบบหร สบบหรมาแลวกป จ านวนบหรทสบตอวน ถาหยดสบบหรแลวกตองถามวาหยดสบมาแลวกป ขอมลเชนนชวยในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพปอดใหแนนอนยงขน

1. การตรวจสมรรถภาพปอดจะไมท าในกรณทผตรวจปวย สบบหรอย หรอไดรบ ยาขยายหลอดลมภายใน 1 ชวโมง ทผานมา ส าหรบการรบประทานอาหารตองตรวจภายหลงทไดรบประทานอาหารแลว 2 ชวโมงสวนผทมประวตตดเชอในทางเดนหายใจ ภายใน 3 สปดาหทผานมา เชน ไขหวดใหญ ไขหวด หลอดลมอกเสบ ปอดบวม ใหงดการตรวจสมรรถภาพปอด จนกวาจะหายดเสยกอน

2. ความแตกตางในเรองวนเวลา หรอฤดกาล มผลเปลยนแปลงคาการตรวจ สมรรถภาพปอดได เชนการตรวจในตอนบาย จะไดคาสงสด แลวคอย ๆ ลดลงในตอนเยน การตรวจในฤดรอนจะไดคาสงกวาในฤดหนาว ดงนนในการตรวจควรจดท าตารางเหลาน ไวดวย เพอเปนขอพจารณาการเปลยนแปลงของคาดงกลาว

3. การพจารณาผลการตรวจสมรรถภาพปอด ใหพจารณาจากคาเดมเทยบกนหาก พบความผดปกต ใหท าการตรวจซ าภายใน 2 สปดาหเพอใหแนใจ กำรประเมนคำทวดได

หลกการค านวณ 1. หาคาความจปอด จากคาก าหนดมาตรฐาน โดยอาศยพจารณาจากเพศ อาย

สวนสงและน าหนกของผถกตรวจตามคาพยากรณ( prediction memogram) 2. หาคาความจปอดจากคาทวดไดจากการตรวจ

- 14 -

- 14 -

3. ค านวณอตราสวนของปรมาตรการหายใจออกเตมทในเวลา 1 วนาทไดจาก สตร FEV1 X 100

FVC กำรแปลผลกำรตรวจวดสมรรถภำพปอดดวย Spirometry

ความผดปกตของปอด เปอรเซนคาพยากรณ FEV1/ FVC%

FEV1 FVC ปกต >80 % >80 % >75 % อดตน <80 % >80 % <75 % ตบตน >80 % <80 % >75 %

ทงอดตนตบตน <80 % <80 % <75 % ทมา Christiani DC. And Wegman DH. Respiratory disorders . In Levy BS. And Wegman DH.(eds). Occupational Health : Recognizing and Preventing Wqo0rk-Relate disease. Third editor . Boston,Little,Brown and Co.,1995

กำรแปลผลควำมรนแรงของควำมผดปกตของทำงเดนหำยใจและปอด

ทางเดนหายใจอดตน FEV1 ( %ของคาพยากรณ ) เปนนอยๆ > 70 เปนปานกลาง > 60 และ < 70 เปนปานกลางคอนไปทางรนแรง > 50 และ < 60 รนแรง > 34 และ < 50 รนแรงมาก < 34 เนอปอดตบตน FVC ( %ของคาพยากรณ ) เปนนอยๆ > 70แต < คาต าปกต ( lower limit normal ) เปนปานกลาง > 60 และ < 70 เปนปานกลางคอนไปทางรนแรง > 50 และ < 60 รนแรง > 34 และ <50 รนแรงมาก < 34

- 15 -

- 15 -

* เมอไมมคา TLC ทมา MC Kay RT.and Hervath EP. Pulmonary function testing in industry. In Zenz C. et al(eds.) Occupation Medicine.St.Louise,Mosby,1994. กำรประเมนควำมรนแรงโดยกำรใชกำรตรวจสมรรถภำพปอดแบงควำมรนแรงเปน 4 ระดบตำมคำ FEV1 หลงกำรใหยำขยำยหลอดลม

1. mild COPD FEV1> 80 % ของคามาตรฐาน ไมมอาการเหนอย ไมมexacerbation 2. moderate COPD FEV ระหวาง 50-79 %ของคามาตรฐาน มอาการเหนอยหอบ เลกนอย ม

exacerbation เลกนอย ไมรนแรง 3. severe COPD FEV 1 ระหวาง30-49 % ของคามาตรฐาน มอาการเหนอยหอบจนรบกวน

กจวตรประจ าวน มexacerbation รนแรงมาก 4. very severe COPD FEV1 < 30 % ของคามาตรฐาน มอาการหายใจเหนอยหอบตลอดเวลา

มexacerbation ทมำ ; แนวทางเวชปฏบตเรองปอดอดกนเรอรงของ สมาคมอายรเวชแหงประเทศไทย วธตรวจโดยใชเครองตรวจกำรไหลของอำกำศสงสด ( Peak flow meter )

เปนเครองมอทใชวดอตราการไหลสงสดของอากาศทหายใจออกม ประโยชนใชแทนคาFEV1 ไดในกรณทตองการอานคาเปนระยะๆคาทวดไดจะเปนปฏภาคกบขนาดของรหลอดลม จงใชในการตรวจขนาดของทางเดนอากาศหายใจสวนลาง คาทวดไดขนอยกบ เพศ อาย ความสง และนสยการสบบหร

วธเปำ ใหผถกตรวจอยในทานงตวตรง หายใจเขาเตมท กลนหายใจ ใชปากอมปลายทอทตอกบเครองใหแนน ปดจมกเปาออกเรวและแรงการเปา ใหเปา 3 ครง จดคา เฉพาะคาทไดสงสด(หนวยเปนลตรตอนาท)เปรยบเทยบกอนและหลง ท างาน หรอพนยาเปรยบเทยบวนทท างาน กบวนทไมไดท างาน ,วนทมอาการและไมมอาการคาทถอวาผดปกตตองตางกนเกนกวา 10 % วธตรวจโดยใชวดกำรแลกเปลยนกำซในปอด

เปนเครองมอทชบอกโรคของถงลมปอดไดด แตเครองมอทมราคาแพง และตองใชผ ช านาญเฉพาะทาง อกทงจ าเปนตองใหผถกตรวจรวมมอดวยเปนอยางมากเมอเทยบกบเครองมอ สองอยางทกลาวมาแลวขางตนทงยงทคาความคลาดเคลอนไดสง(อาจถง 15 %) และคาพสยปกต (normal range )กวาง คาทวดไดขนอยกบ เพศ อาย สวนสง น าหนก และนสยการสบบหรของผถกตรวจ กำรรกษำ Acute exacerbation ของ COPD

การวนจฉย acute exacerbation อาศยขอมลทางคลนก คอ ผปวยจะมอาการเหนอยเพมขนกวาเดม ปรมาณเสมหะเพมขน และมเสมหะเปลยนส โดยตองแยกออกจากภาวะอน ๆ เชน ปอดอกเสบ หวใจลมเหลว กลามเนอหวใจตาย ภาวะลมในชองเยอหมปอด และ pulmonary embolism เปนตน ควรประเมน

- 16 -

- 16 -

ความรนแรงของภาวะ acute exacerbation กอน เพอเปนแนวทางในการรกษา โดยแบงผปวยเปน 2 กลม คอ กลมทสามารถใหการรกษาแบบนอกโรงพยาบาลได และกลมทจ าเปนตองรบไวในโรงพยาบาล acute exacerbation ทมควำมรนแรงนอย

1. เพมขนาดและความถของยาขยายหลอดลมชนดพน หรอใชยาผสมระหวาง Beta-2 agonist และ anticholinergic

2. คอรตโคสตรอยด ใหพจารณาเปนราย ๆ โดยใหเปน prednisolone ขนาด 20-30 มลลกรมตอวน นาน 5-7 วนยาตานจลชพ ใหพจารณาเปนราย ๆ โดยใหเปนชนดรบประทาน นาน 7-10 วน ขอบงชถงภำวะ acute exacerbation ทรนแรง

1. อตราการหายใจมากกวา 26 ครง / นาท หรอมอาการหอบเหนอยขณะพก 2. อตราชพจรมากกวา 110 ครง / นาท 3. มการใชกลามเนอเสรมการหายใจ 4. peak expiratory flow rate ( PEFR ) < 100 ลตร / นาท

acute exacerbation รนแรง 1. กำรใหออกซเจน ควรใหผาน cannula โดยตงอตราการไหล 1-3 ลตร/นาท 2. ยำขยำยหลอดลม

2.1 ควรใช Beta-2 agonist หรอ Beta-2 agonist รวมกบ anticholinergic เปนยาขนตนในการรกษา acute exacerbation ควรใหยาผานทาง metered dose inhaler อาจรวมกบ spacer ในขนาดยา 4-5 puffs หรอใหผานทาง nebulizer ในรปสารละลาย 1-2 มลลลตร ผานทาง nebulizer สามารถใหซ าไดทก 20-30 นาท จ านวน 3 ครง

2.2 Xanthine derivatives อนไดแก aminophylline, theophylline และ oxtriphylline นน เปนยาทตองใชดวยความระมดระวง เพราะม therapeutic ratio ต า กลาวคอ ระดบของยาในเลอด ควรอยระหวาง 8-12 มคก./มล. ถาระดบยาต ากวานกจะใชไมไดผล แตถาระดบยาสงกวาน จะเกดผลขางเคยงได ยากลมนชวยใหการหดตวของกระบงลมดขน ดงนน อาจชวยบรรเทาภาวะการลาของกระบงลม อนเปนปญหาทส าคญในผปวย COPD ขนาด aminophylline ทใช คอ 5 มก./กก. เปน loading dose ( ตองแนใจวาไมไดรบ theophylline ชนดกนมากอน ) และ maintenance dose 0.2-0.5 มก./กก./ชม. ควรตรวจหาระดบยาในเลอดเพอใชปรบขนาดยาดวย อยางไรกตามควรพจารณาใชยานทางหลอดเลอดด าเฉพาะกรณทไมตอบสนองตอการรกษาเบองตนเทานน

3. คอรตโคสตรอยด อาจมประโยชนในผปวยทอยในภาวะ respiratory failure ส าหรบผปวยทมหลอดลมตบหรอหดเกรงมาก ควรใหสตรอยดในรปของ hydrocortisone ขนาด 100-200 มก. หรอdexamethasone 5-10 มก. ฉดเขาเสนเลอดด าทก 6 ชวโมง เมอผปวย stable ดแลว กใหกน prednisolone วนละ 20-40 มก./วน ตอไปอกเปนเวลา 1 สปดาห แลวคอย ๆ ลดขนาดลง จนหยดยาในทสด

- 17 -

- 17 -

4. ยำตำนจลชพ ควรใหทกรายเชนกนโดยทางรบประทาน หรอทางหลอดเลอดด า ยาทควรเลอกใชนน ขนกบขอมลทางระบาดวทยาของพนทนน ๆ ตวอยางยาทแนะน าใหใช ไดแก Amoxycillin ถาผปวยแพยา penicillin ควรให cotrimoxazole หรอ doxycycline โดยใหกนตดตอกนเปนเวลา 10 วน ในบางรายทเชอดอตอ penicillin อาจพจารณาใช cephalosporins แผนกำรรกษำผปวยโรคปอดอดกนเรอรงตำมระดบควำมรนแรงของโรค

อำกำรทำงคลนก กำรรกษำ

ระดบท 1 mild COPD ไมมอาการเหนอยหอบ ยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธสนตามอาการ ไมมexacerbation FEV1 > 80 % ของคามาตรฐาน ระดบท 2 moderate COPD มอาการเหนอยหอบเลกนอย ยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธสนตามเวลา มexacerbation ไมรนแรง + sustained-release theophylline FEV1 ระหวาง 50- 79 %ของคามาตรฐาน หรอ บาขยายหลอดลมชนดออกฤทธยาวตาม

เวลา ระดบท3 severe COPD มอาการเหนอยหอบจนรบกวนกจวตรประจ าวน มexacerbation รนแรงมาก

เชนเดยวกบระดบท 2 + corticosteroid ชนดสด ( budesonide 800 – 1600 g. ตอวน หรอ fluticasone 500 – 1000 g. ตอวน) ถามอาการก าเรบของโรค > 2ครงในชวง 1ปทผานมา หรอมอาการก าเรบรนแรงมากจนตองเขารบการรกษาทรพ.. ถายงควบคมอาการไดไมด อาจพจารณาใชยาขยายหลอดลมหลายกลมรวมกน

ระดบท 4 very severe COPD มอาการหายใจเหนอยหอบตลอดเวลา เชนเดยวกบระดบท 3 มexacerbation รนแรงมากและบอย พจารณารกษาดวยออกซเจนระยะยาวในกรณม

ขอบงช FEV1 < 30 %ของคามาตรฐาน การผาตดรกษา

- 18 -

- 18 -

หมายเหต ผปวยในทกระดบ ตองแนะน าใหหยดบหรโดยเดดขาด และแนะน าใหวคซนปองกนไขหวดใหญปละ 1 ครง

ในระดบ 3 ถาใหยาผสมในหลอดเดยวกนระหวางคอรตโคสเตอรอยด กบB 2 agonist ชนดสดออกฤทธยาว สามารถลดขนาดของยาคอรตโคสเตยรอยด ลงไดเปน fluticasone 500 g ตอวน หรอ budesonide 800 g ตอวน

ขอบงชในกำรรบผปวยไวรกษำในโรงพยำบำล 1. ผปวยทตอบสนองไมดตอการรกษาแบบนอกโรงพยาบาล 2. มการเปลยนแปลงของสภาพความรสต 3. มโรคหรอภาวะอน ๆ รวมดวย เชน ภาวะหวใจลมเหลว กลามเนอหวใจวาย 4. ภาวะออกซเจนในเลอดต าลง 5. มภาวะคารบอนไดออกไซดในเลอดสงขนกวาเดม รวมกบ pH ในเลอดต าลง 6. อายมาก 7. การดแลทบานไมดพอ

กำรรกษำผปวยทมอำกำรนแรงมำกในโรงพยำบำล 1. การใหออกซเจนแบบควบคม ( controlled oxygen therapy ) ปรบอตราการไหลของออกซเจนเพอใหได SaO2 หรอ SpO2 90-92 % 2. ยาขยายหลอดลม ใช B2– agonist หรอ B2 – agonist รวมกบ anticholinergic โดยใช metred dose inhaler ผานทาง spacer 4-6 puff หรอใหผานทาง nebulizer ถาไมดขนสามารถใหซ าไดทก 20 นาทในชวโมงแรก หรอจนเกดผลขางเคยงคอ หวใจเตนเรวหรอผดจงหวะ เมอมอาการดขนแลวจงยอระยะเวลาการบรหารยาใหหางออกเปนใหยาตามอาการ ส าหรบการใช aminophyline ทางหลอดเลอดด า ผลทไดไมแนนอน อาจพจาราณาใหในรายทอาการรนแรงมากและไมตอบสนองตอการรกษาอนๆและจะตองสามารถตดตามระดบยาในเลอดได

3. corticosteroid ใหในรปของยาฉด dexamethasone 5- 10 mg หรอ hydrocortisoneขนาด 100-200 mg เขาหลอดเลอดด าทก 6 ชม. หรอรบประทานยา prednisolone 30 mg และเมอดขนแลวจงเปลยนเปน prednisolone รบประทาน 30 -40 mg ตอวน จนครบเวลา 10 -14 วน

4. antibiotic พจารณาใหทกราย โดยยาทเลอกใชควรออกฤทธครอบคลมเชอไดกวาง เชน beta-lactam/ beta –lactamase inhibitor, cephalosporin หรอ fluoroquinolone ทครอบคลมเชอ streptococcus sp ได เกณฑกำรจ ำหนำยผปวยออกจำกโรงพยำบำล

1. อาการของผปวยดขน เชน รบประทานอาหาร นอนหลบ หรอมกจวตรอนไดใกลเคยงกบเดมกอนจะมอาการก าเรบของโรค

2. ระดบความดนโลหต และ SaO2 คงทอยางนอย 24 ชม.

- 19 -

- 19 -

3. ตองการยาขยายหลอดลมชนดสดพนไมบอยกวา 4 ชม. 4. สามารถหยดยาฉดไดเปนเวลาอยางนอย 24 ชวโมง 5. ผปวยหรอผดแลสามารถใชยาชนดสดพนไดอยางถกตองและรบทราบแผนการรกษา

ตอเนองพรอมการนดหมายตรวจเพอตดตามอาการ กำรสงตอขณะทอำกำรสงบ

- ผปวยทมความรนแรงของโรคระดบท3และ4 ทไมสามารถจดหายาสดcorticosteroid ไดอยางเพยงพอ

- มภาวะหรอโรคอนทรนแรงรวมดวย กำรสงตอขณะโรคก ำเรบ

- ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาหรอมลกษณะทางคลนกเลวลงแมใหการรกษาอยางเตมท - มขดจ ากดในการดแลผปวยทตองใชเครองชวยหายใจในระหวางการดแลการหายใจของผปวยใหด ถาจ าเปนอาจพจารณาใสทอชวยหายใจผปวยกอนสงตอ - มภาวะหรอโรคอนทรนแรงรวมดวย กำรรกษำผปวย COPD ทอยในระยะสงบ ( Stable COPD ) จดมงหมายของการรกษาคอการบรรเทาอาการของโรคใหนอยลงปองกนภาวะ exacerbation และภาวะแทรกซอนตางๆ เพอคงสมรรถภาพการท างานของปอดไว หรอใหเสอมลงชาทสด ทงในระยะสนและระยะยาว รวมทงท าใหคณภาพชวตของผปวยดขน แนวทำงกำรรกษำผปวย COPD ทอยในระยะสงบ มดงน

1. การหยดบหร 2. การรกษาทางยา ( pharmacological therapy )

2.1 ยำขยำยหลอดลม ( bronchodilator ) ถงแมวาผปวยสวนใหญ จะมการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมนอย เมอวดจาก เครอง สไป

โรมเตอร กตาม แตยากลมนท าใหอาการและสมรรถภาพการท างานของผปวยดขน ยาในกลมน ไดแก 1. Beta-2 agonist มฤทธขยายหลอดลมเรวถง peak ในเวลา 15-30 นาท และมผลอยได 4-5

ชวโมง มผลตอหวใจนอย ผลในการขยายหลอดลมในผปวย COPD นอยกวาในผปวย Asthma จากการศกษาพบวา Beta-2 agonist จะสามารถปองกนภาวะ bronchoconstriction ทเกดจากสงกระตนตาง ๆ ได จงน ามาใชใน COPD เพอลดอาการของผปวย วธการบรหารยา ไดแก วธ aerosol โดยใช meter dose inhaler ( MDI ) ซงมผลขยายหลอดลมไดดกวาการใชยาในรปยากน และมผลขางเคยงนอยกวา ชนดเมดรบประทาน ใชเพอแกไขอาการหอบในชวงกลางคน หรอ ตอนเชามด

2. Anticholinergic drug มฤทธในการขยายหลอดลมชากวากลม Beta-2 agonist คอถง peak ในเวลา 30-90 นาท และมผลอยไดนาน 4-6 ชวโมง ในผปวย COPD การใชยา aerosol anticholinergic drug

- 20 -

- 20 -

หรอ ipratropium bromide จะไดผลดกวาการใช Beta-2 agonist และผลขางเคยงนอยกวา ดงนน ถาผปวยมอาการหอบบอย ๆ จงสามารถใหยาไดอยางสม าเสมอ การบรหารยาม แบบเดยวคอ เปนยาพน มการน า anticholinergic ผสมกบ Beta-2 agonist ในยาพนหลอดเดยวกน เชอวาสามารถเสรมฤทธกน และไดผลในการขยายหลอดลมไดด ในขนาดทต ากวาปกต

3. Methylxanthines ยากลมน คอ theophylline ซงมในรปยากนและaminophyllineซงมทงชนดกนและฉดยากลมนผลในการขยายหลอดลมนอยกวามากและมผลขางเคยงสง ปจจบนนยมใหในรปยากน ออกฤทธนาน ( 12-24 ชวโมง ) ฤทธขยายหลอดลมจะเรมเมอมระดบยาในเลอด > 5 มก./มล. และจะมผลขางเคยงเมอระดบยา > 15 มก./มล. นอกเหนอจากการขยายหลอดลม ยงมฤทธปองกนและลดภาวะกลามเนอการหายใจออนลา (respiratory muscle fatigue ) และฤทธกระตน mucociliary transport เปนตน

การใหยาผสม ( combination ) อาจจะไดผลดเพมขน ดงนน แพทยควรปรบยาใหเหมาะสมกบผปวยแตละรายไป

2.2 คอรตโคสตรอยด ( Corticosteroids ) ปจจบนยงไมมขอสรปทชดเจนเกยวกบบทบาทของ คอรตโคสตรอยด ในการรกษา

ผปวย COPD จากการศกษาพบวาผปวยCOPD ประมาณรอยละ 10-20 ไดรบผลดจาก คอรตโคสตรอยด ดงนนจงเปนทแนะน าวา ควรทดสอบผปวย COPD ทยงคงมอาการ ขณะทหยด สบบหรและไดรบยาขยายหลอดลมทเหมาะสมแลววา มการตอบสนองตอยานหรอไม โดยให รบประทาน prednisolone ขนาด 0.5 มก. /กก./วน นาน 2 สปดาห แลวตรวจด หากมการเพมของ FEV1 เกนรอยละ 20 และ 200 มล.ถอวาตอบสนองตอยา ผปวยกลมนอาจใหการรกษาดวย prednisolone ในขนาดทต าสด

3. Pulmonary rehabilitation เพอใหผปวยสามารถชวยเหลอตนเอง ท ากจวตรประจ าวนได และมคณภาพชวตดขน ดงนน

ผปวย COPD ทกรายทไดรบการรกษาทางยาทเหมาะสมแลว และอยในระยะสงบของโรค ควรจะไดรบค าแนะน าหรอการรกษาฟนฟสมรรถภาพการท างาน ผปวยตองไมมโรคอน ๆทเปนอปสรรคตอการฟนฟสมรรถภาพ ไดแก โรคหวใจ เชน หวใจลมเหลว หรอกลามเนอหวใจขาดเลอด โรคหลอดเลอดสมอง หรอขอเสอม เปนตน

- 21 -

- 21 -

แผนภมกำรรกษำโรคปอดอดกนเรอรงในระยะทโรคก ำเรบ

ผปวยสบบหรมาก มอาการหายใจเหนอยหอบมากวาเดม

ประเมนความรนแรง

กลมมความรนแรงนอย กลมมความรนแรงมาก

ไมมอาการทางคลนกทรนแรง มการใชกลามเนอชวยหายใจหรอมอาการกลามเนอ หายใจออนแรง

ชพจร > 120 ครง/นาท PEF < 100 ลตร / นาท SaO2 <90 % ซม สบสน หมดสต มอาการแสดงของหวใจหองขวาลมเหลวทเกดขนใหม อาการเลวลง รกษาตวในรพ. รกษานอกรพ.

- 22 -

- 22 -

กำรฟนฟสมรรถภำพผปวยCOPD การฟนฟสมรรถภาพของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง รวมถงการใหความรแกผปวยและครอบครวเพอใหรจกดแลตนเอง ตลอดจนการประคบประคองและการดแลทางดานอารมณนนผให การพยาบาลจะตองประเมนความจ าเปนในสงทผปวยตองเรยนรอยางรอบคอบ ความรทผปวยและบคคลทดแลผปวยควรจะทราบ ไดแก ความผดปกตของระบบหายใจทเกดขนการปองกนสาเหตชกน าทท าใหโรคเลวลงการปรบตวตอกจกรรมตางๆ และการรกษาของแพทย ความรเรองยา ขนาดเวลา และวธการใหยาฤทธขางเคยง อาหาร เทคนคการไอทมประสทธภาพ เปนตนการไดท าความ เขาใจและเรยนรโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพเหลาน พบวาชวยใหผปวยทนตอกจกรรมตางๆได มากขน และมคณภาพชวตทดขน (Make, 1990) ผใหการพยาบาลจะตองวางแผนการชวยเหลอรวมกบผปวยและครอบครวเพอชวยใหผปวย ไดมกจกรรมถงระดบทสงทสดส าหรบตนเอง ชวยผปวยใหยอมรบจดประสงคในระยะยาวและพง ตนเองเทาทสามารถจะกระท าได เพอเพมคณภาพชวตผปวยตองเรยนรทจะปรบกจวตรประจ าวนให เหมาะสมกบขดจ ากดของตน ถาผปวยสามารถชวยตนเองไดโดยไมมอาการหอบเหนอยจะท าใหผปวยรสกแขงแรงขนจากการไดท ากจกรรมตางๆ ททดแทนอาการเบอทเกดจากการอยเฉยๆ และตองระลกไวเสมอวาความทนทานตอการกระท ากจกรรมตางๆ ในผปวยแตละคนแตกตางกน และแมในผปวยคนเดยวกนอาจจะแตกตางกนในแตละวน หรอแตละเวลาการรบประทานอาหารใหเพยงพอทงปรมาณ และคณภาพมความส าคญมากส าหรบผปวย COPD เพราะจะชวยใหการท างานของระบบการหายใจมประสทธภาพมากขน ผปวยควรรบประทานอาหารใหชาลง เคยวใหละเอยด รบประทานอาหารทละนอยๆ แตบอยครง และหลกเลยงอาหารทเพมกาซในกระเพาะ (Hoffma และคณะ, 1989) ซงไดแก กระหล าปล ถว หวหอม ของหวานจด น าอดลม เปนตน พดคยระหวางการรบประทานอาหารใหนอยลงเพอไมใหลมเขาสกระเพาะ สวนผปวยทน าหนกลดลงอยางรวดเรวนนมกจะมการพยากรณโรคไมด (Felenley, 1988) การฟนฟสมรรถภาพของผปวย COPD สามารถท าไดส าเรจเชนเดยวกบผปวยทมความพการทางระบบประสาท กลามเนอและกระดก แมวาการฟนฟสมรรถภาพไมสามารถจะท าใหปอดทเสยไปกลบมาเปนปกตได แตสามารถท าใหผปวยสามารถมชวตอยกบทนส ารองของหวใจ และปอดทมขดจ ากดได และสามารถเตรยมผปวยใหดแลตนเองไดตามความสามารถทเหมาะสมท งรางกายและจตใจของผปวย โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพจะส าเรจไดโดยการกระตนใหผปวยและญาตมสวนรวม และบคคลส าคญอนๆ แพทย พยาบาล และเจาหนาทอนๆ จะตองวางแผน และกระท ารวมกนเปนทม การฟนฟสมรรถภาพทเหมาะสมจะชวยเพมสมรรถภาพในการท าหนาทของผปวยบางรายใหดขน และบางคนถงกบไปท างานบางอยางไดหรออยางนอยสามารถดแลตนเองในกจวตรประจ าวนได ผปวยทเปนโรคปอดเรอรงสวนใหญสามารถกลบไปท างานได ถาไดมโอกาสฝกอาชพทเหมาะสมกบขดจ ากดของโรคปอด ในโรงพยาบาลบางแหงมโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพ ซงมแพทย พยาบาล นกกายภาพบ าบด อาชวะบ าบด และนกสงคมสงเคราะห ผปวยทท างานซงตองเสยงตอสงแวดลอมทเปนอนตรายตอทางเดน

- 23 -

- 23 -

หายใจ หรอตองออกก าลงมากอาจตองหลกเลยง ผปวยบางรายอาจมปญหาทางเศรษฐกจในการซอยา หรอเครองมอบางอยาง เชน ออกซเจนจะตองสงปรกษานกสงคมสงเคราะหผปวย COPD จ าเปนตองไดรบการดแลเปนระยะยาวซงพยาบาลสาธารณสขหรอพยาบาลในชมชน จะมสวนชวยเหลอไดมาก พยาบาลอาจจะไปเยยมทบานเปนครงคราวเพอประเมนภาวะแวดลอมทบาน ใหค าแนะน าในการดแลตนเอง ชวยผปวยในการปรบวธการดแลตนเองในเรองตางๆ เชน อาหาร ยา การท า postural drainage และการใหออกซเจนทบาน (ในบางราย) ใหค าแนะน าในการจดสงแวดลอมทบานเพอใหใชพลงงานนอยทสดและชวยใหผปวยไดใชแหลงประโยชนตางๆ ในชมชนทพอจะชวยเหลอผปวยได การประคบประคอง ใหก าลงใจและการมสวนรวมของครอบครว และเจาหนาทหลายๆ ฝายจะชวยปรบปรงสขภาพจตและความสามารถในการกระท ากจกรรมตางๆ ของผปวยใหดขนลกษณะของโรค COPD อาจจะเปลยนวถทางด ารงชวตของผปวยและครอบครว ผปวยจะตองเผชญกบปญหาของโรค ซงคอยๆ เลวลงเรอยๆ จงท าใหเกดปญหาทางดานอารมณและสงคมตามมาหลายๆ อยาง เชน ไมสามารถจะเผชญกบปญหาตางๆ ได ผปวยอาจเกดความรสกทอแทหมดก าลงใจทจะจดการะดบปญหาตางๆ ทเกดขน ความสามารถของผปวยทจะปรบตวตอความเจบปวยจะลดลงเมอภาวะของโรคเลวลง และผปวยตองเขาออกโรงพยาบาล บอยซงจะเพมปญหาทงทางดานเศรษฐกจและสงคม ถาผปวยเปนหวหนาครอบครว หรอเปนมารดา จะท าใหเกดความล าบากในการรกษาบทบาทหนาทของตนเองทพงมตอครอบครว ซงเปนผลกระทบตอความสมพนธกบสมาชกอนๆสมาชกในครอบครวอาจจะทอดทงหรอปกปองผปวยมากเกนไป ถาผปวยถกทอดทงอาจรสกตกใจกลวและอาจมพฤตกรรมทรบกวนหรอเรยกรองมากขน ในทางตรงกนขามถาผปวยไดรบการดแลปกปองจากครอบครวมากเกนไป จะท าใหผปวยแยกตนเองและรสกวาตนเองมคณคานอยลง ความรสกมคณคานนเปนปจจยส าคญทชวยใหผปวยมก าลงใจ และมความพยายามในการดแลตนเอง ทกษะในการปรบตวของสมาชกในครอบครวของผปวยมกจะขนอยกบทกษะทเคยใชในอดต เพราะฉะนนการสงเกตปฏสมพนธระหวางสมาชกในครอบครวกบผปวยอาจจะชวยใหพยาบาลไดเขาใจอยางลกซงพฤตกรรมทแสดงออกของผปวย และครอบครว ซงจะชวยใหพยาบาลไดชวยเหลอ ชแนะ และสนบสนนใหก าลงใจผปวยและครอบครวใหสมารถพงพาตนเองและเผชญกบปญหาตางๆ ได อยางมประสทธภาพ โปรแกรมฟนฟผปวยโรคปอด ผปวยโรคปอดไมวาจะเปนผปวยโรคปอดเฉยบพลน เชน ปอดอกเสบ หรอปอดบวม หอบหด ทอทางเดนหายใจอกเสบละผปวยโรคปอดเรอรง อนไดแกถงลมโปงพอง กลามเนอทใชในการหายใจออนแรง รวมถงผปวยทตองใสทอชวยหายใจนานๆเปนตนมผลใหผปวยมอาการหอบ ไอ เหนอยงาย วตกกงวล สมรรถภาพทางกายลดลงจงไดมการน าโปรแกรมการฟนฟสภาพผปวยโรคปอดมารวมผสมผสานในการรกษาผปวยดงกลาว ซงพบวาโปรแกรมฟนฟสภาพฯชวยลดปญหาตางๆทไดกลาวมาเบองตนนอกจากน ยงชวยลดระยะเวลาของการอยในโรงพยาบาล สรางความมนใจใหผปวยไดดขน เนองจากมการเพม

- 24 -

- 24 -

ประสทธภาพในการหายใจ และสมรรถภาพทางกาย ดขนอยางชดเจน จงท าใหโปรแกรมนแพรหลายใน โรงพยาบาลมากขน

กำรฟนฟสภำพของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง กรณทผปวยมเสมหะอยใหปฏบตซ าจนรสกวาเสมหะออกหมดแลวและควรดม น าอนวนละ 8-10 แกว ในกรณทไมมขอหาม เพอชวยใหเสมหะออนตวหลดออกได 1. กำรจดทำเพอระบำยเสมหะ เปนการระบายเสมหะออกโดยอาศยแรงโนมถวงของโลก ชวยใหเสมหะออกจากหลอดลมเลกสหลอดลมใหญ และถกขบออกโดยการไออยางมประสทธภาพ ซงอาจท ารวมกบการเคาะหรอการสนสะเทอน เพอชวยใหเสมหะทตดคางบรเวณผนงหลอดลมหลดออกมา ไมมการคงคางของเสมหะและควรจดท ากอนหรอหลงรบประทานอาหารแลวอยางนอย 2 ชวโมง เพอปองกนการอาเจยนหรอส าลก ในการจดทาเพอระบายเสมหะควรพจารณาตามความเหมาะสมกบสภาพผปวยโดยคอย ๆ เพมขนเรอย ๆ เมอผปวยเกดความคนเคยการจดทาและการเคาะปอดเปนวธทชวยใหเสมหะทตดอยตามหลอดลมหลดออกมาไดงายขน แตผปวยกลมนจะพบในวยสงอาย โครงสรางทรวงอกจงคอนขางแขง เนองจากมความออนตวของซโครงนอยจงตองใชความระมดระวงเพราะอาจท าใหเกดการหกของซโครงไดงาย และอาจท าใหผปวยทหอบเหนอยมอาการหอบเหนอยมากขน ดงนนถาผปวยมอาการหอบเหนอยควรหยดทนท หามในผปวยทมแนวโนมไอเปนเลอด ภาวะปอดบวมน า ภาวะทางหวใจและหลอดเลอดไมคงท ผปวยทมพยาธสภาพในชองเยอหมปอดเชนน าทวมปอด และผปวยมะเรงกระดกหรอมะเรงทแพรกระจายเขากระดกวธการจดทาเพอระบายเสมหะออกจากสวนตางๆ ของปอด ท าไดโดยวธตาง ๆ ดงน (อมพรพรรณ ธรานตร , 2542 : 188 – 193) ทำท 1 กำรจดทำเพอระบำยเสมหะบรเวณสวนยอดของปอดกลบบน ใหผปวยนงบนเกาอหลงพงหมอน เอยงตวประมาณ 30 องศา เคาะบรเวณระหวางกระดกไหปลารา และกระดกสะบกของแตละขาง ดงในภาพท 1

ภาพท 1 การจดทาเพอระบายเสมหะบรเวณสวนยอดของปอดกลบบน

- 25 -

- 25 -

ทำท 2 กำรจดทำเพอระบำยเสมหะบรเวณดำนหลงของปอดกลบบน ใหผปวยนงโนมตวมาขางหนาประมาณ 30 องศา โดยวางหมอนสอดไวใตทองใหผปวยกอดไว เคาะบรเวณสวนหลงดานบนทงสองขาง ดงในภาพท 2

ภาพท 2 การจดทาเพอระบายเสมหะบรเวณดานหลงของปอดกลบบน

ทำท 3 กำรจดทำเพอระบำยเสมหะบรเวณดำนหนำของปอดกลบบน ใหผปวยนอนหงายใชหมอนสอดใตเขาทงสองขางเคาะบรเวณหนาอกดานหนาชวงบนหรอบรเวณระหวางกระดกไหปลารากบราวนมทงสองขาง ดงในภาพท 3

ภาพท 3 การจดทาเพอระบายเสมหะบรเวณดานหนาของปอดกลบบน

ทำท 4 กำรจดทำเพอระบำยเสมหะบรเวณสวนกลำงของปอดกลบกลำงขวำ จดใหปลายเตยงสงจากพน 14 นว หรอ 15 องศา ผปวยนอนตะแคงดานซายศรษะต าเอนไปดานหลงเศษหนงสวนส (1/4) ใชหมอนรองสวนหลงบรเวณหวไหลถงสะโพกใหงอเขาเลกนอยยกแขนขวาไวเหนอศรษะเคาะบรเวณระหวางราวนมดานขวาและรกแรดงในภาพท 4

ภาพท 4 การจดทาเพอระบายเสมหะบรเวณสวนกลางของปอดกลบกลางขวา

- 26 -

- 26 -

ทำท 5 กำรจดทำเพอระบำยเสมหะบรเวณดำนลำงของปอดกลบบนซำย จดเตยงเชนเดยวกนกบทาท 4 ใหผปวยนอนตะแคงดานขวาศรษะต าโดยเอนไปทางดานหลงประมาณ 1/4 ใหหมอนรองสวนหลงบรเวณหวไหลจนถงสะโพกงอเขาบนเลกนอย เคาะบรเวณระหวางราวนมดานซายและรกแร ดงในภาพท 5

ภาพท 5 การจดทาเพอระบายเสมหะบรเวณดานลางของปอดกลบบนซาย

ทำท 6 กำรจดทำเพอระบำยเสมหะบรเวณดำนบนของปอดกลบลำง ใหผปวยนอนคว าใช

หมอน 2 ใบสอดใตทองผปวย เคาะบรเวณกลางหลง สวนตนของกระดกสะบก ระหวางกระดกสนหลงทงสองขาง ดงในภาพท 6

ภาพท 6 การจดทาเพอระบายเสมหะบรเวณดานบนของปอดกลบลาง

ทำท 7 กำรจดทำเพอระบำยเสมหะบรเวณฐำนดำนหนำของปอดกลบลำง จดใหปลายเตยงสงจากพน 18 นว หรอ 30 องศา ใหผปวยนอนตะแคงดานขวา กรณมเสมหะบรเวณปอดขางซายหรอนอนตะแคงดานซาย กรณทมเสมหะบรเวณปอดขางขวาใชหมอนรองบรเวณเขา งอเขาเลกนอยเคาะบรเวณซโครงดานลางใตรกแรลงมาของปอดแตละขาง ดงในภาพท 7

- 27 -

- 27 -

ภาพท 7 การจดทาเพอระบายเสมหะบรเวณฐานดานหนาของปอดกลบลาง

ทำท 8 กำรจดทำเพอระบำยเสมหะบรเวณฐำนดำนขำงของปอดกลบลำง จดเตยงเชนเดยวกบทาท 7 ใหผปวยนอนคว า เอนตวขนมา 1/4 นอนตะแคงดานขวากรณมเสมหะบรเวณปอดขวา ใชหมอนรองบรเวณตนขา งอเขาเลกนอย เคาะบรเวณสวนทสงทสดของชายโครงสวนลาง ดงในภาพท 8

ภาพท 8 การจดทาเพอระบายเสมหะบรเวณฐานดานขางของปอดกลบลาง

ทำท 9 กำรจดทำเพอระบำยเสมหะบรเวณฐำนดำนหลงของปอดกลบลำง จดปลายเตยงสงจากพน 18 นว ใหผปวยนอนคว า ศรษะต าใหหมอนรองบรเวณสะโพกเคาะบรเวณซโครงซสดทายใกลกบกระดกสนหลงทงสองขาง ดงในภาพท 9

ภาพท 9 การจดทาเพอระบายเสมหะบรเวณฐานดานหลงของปอดกลบลาง

- 28 -

- 28 -

2. กำรระบำยเสมหะ โดยการจดทาจ าเปนทจะตองรกายวภาคของปอด หลอดลม และสวนตาง ๆ ของแขนงหลอดลมเปนอยางด ซงตองอาศยผช านาญการดานน ไดแก แพทย พยาบาล นกกายภาพบ าบด โดยค านงถงสภาพของผปวยในขณะนนเชนกน 2.1 การเคาะ เปนการท ากายภาพบ าบดทรวงอกเพอชวยใหเสมหะทเกาะตดอยกบผนงหลอดลมหลดออกมา โดยอาศยการสนสะเทอน และการจดทาเพอระบายเสมหะรวมดวย การเคาะมขนตอนดงน 1) ใชองมอในลกษณะคมนวแตละนวชดกน โดยวธสะบดหรอเคลอนไหวเฉพาะสวนของขอมอ 2) เวลาเคาะควรใชมอทงสองขางเคาะใหเปนจงหวะสลบกนไมชาหรอเรวเกนไป 3) ใชผาทหนาพอสมควรรองบนผวหนงบรเวณทจะท าการเคาะ 4) เวลาหรอแรงทใชในการเคาะขนอยกบสภาพของผปวย อาย หรอความรวมมอ การเคาะแตละสวนนานประมาณ 2-3 นาท 5) การเคาะกระตนใหผปวยมการบรหารการหายใจและการไออยางมประสทธภาพรวมดวย 2.2 การสนสะเทอน เปนการสงเสรมใหมการระบายเสมหะอยางมประสทธภาพยงขน โดยการวางฝามอทงสองขางซอนทบกนบนทรวงอกสวนทตองการ เกรงกลามเนอบรเวณ ตนแขนและหวไหล ออกแรงสนลงมาบรเวณฝามอใหผานลงไปบรเวณผนงทรวงอก ในขณะทผปวยหายใจเขาเตมทและจะสน สะเทอนตลอดชวงทผปวยหายใจออก 2.3 การฝกการหายใจเพอลดอาการเหนอย การฝกการหายใจเพอลดอาการเหนอยจะชวยเพมปรมาตรอากาศเขาสปอด เพมการแลกเปลยนกาซในถงลมท าใหขบคารบอนไดออกไซดไดดยงขน และปองกนปอดแฟบมขนตอนการปฏบตดงภาพท 10 และการฝกหายใจ โดยการหอรมฝปากขณะหายใจออก (purse lip breathing) เปนการชวยใหแรงดนในหลอด ลมลดลงชาขณะหายใจออก หลอดลมจงไมปดเรวท าใหลมคางในปอดนอย (hyperinflation) การแลก เปลยนกาซดขน ขนตอนท 1 นอนหงายหนนหมอนและยกเขาทง 2 ขาง

ขนตอนท 2 วางฝามอดานซายไวบนหนาทองและวางฝามอขวาไวทหนาอกสวนลาง

- 29 -

- 29 -

ขนตอนท 3 หบปากหายใจเขาผานทางจมกชา ๆ ใหทองโปงขน

ขนตอนท 4 หายใจออกชา ๆ ทางปากในลกษณะหอรมฝปากพรอมกบแขมวหนาทองหรอใชมอซายกดใหแฟบลง พรอมกบนบในใจ หนง....สอง....สาม ระยะเวลาหายใจออกควรนานเปน 2 เทาของระยะเวลาหายใจเขา

ภำพท 10 กำรฝกกำรหำยใจเพอลดอำกำรเหนอย ควรฝกบรหารการหายใจทกวนเชาและเยน ครงละประมาณ 10-15 นาท ใหเกดความเคยชน ซงใหผปวยสขสบายขน 2.4 การออกก าลงกายการออกก าลงกายทถกตองเหมาะสมจะชวยท าใหรางกายมความสมบรณแขงแรง และปอดท าหนาทในการระบายอากาศไดดขน ซงจะสงผลใหผปวยสามารถออกแรงท ากจวตรประจ าวนไดนานขน โดยมอาการเหนอยหอบลดลง (ปราณ ทไพเราะ, 2543 : 124) และพบวาการออกก าลงกายชวยท าใหคณภาพชวตของผปวยโรคปอดอดกนเรอรงดขนอยางมาก (อมพรพรรณ ธรานตร, 2542: 205) การออกก าลงกายเพอใหเกดประโยชนสงสด มขอควรปฏบตดงน 2.4.1 สถานทออกก าลงกาย ควรเปนพนราบ โลง เงยบสงบ อากาศปลอดโปรง และมแสงสวางเพยงพอ 2.4.2 ชวงเวลาทเหมาะสม คอ ชวงกอน หรอหลงรบประทานอาหารอยางนอย 2 ชวโมง อาจเปนเวลาเชาหรอเยน 2.4.3 พกผอนกอนและหลงการออกก าลงกายใหเพยงพอ หากรสกเหนอยหอบขณะออกก าลงกายใหหยดพก และท าการบรหารการหายใจ 2.4.5 ระยะเวลาทเหมาะสมในการออกก าลงกาย ควรฝกปฏบตสปดาหละ 3-4 ครง วนเวน

- 30 -

- 30 -

วนนานครงละ 15-20 นาท อยาออกก าลงกายอยางหกโหม การออกก าลงกาย แบงเปน การบรหารรางกายทวไปและการบรหารรางกายเฉพาะสวนของกลามเนอ ดงน 2.5 การบรหารรางกายทวไป ไดแก 2.5.1 การเดนเลน เปนการออกก าลงกายทงายทสดใชความเรวตามปกตของผปวยขณะเดนปลอยแขนตามสบาย แกวงแขนเลกนอย เปนจงหวะตามการหายใจเขาทางจมก และหายใจออกทางปากชา ๆ โดยการหอปาก ใชเวลาในการเดนครงละประมาณ 5 นาท 2.5.2 การขนลงบนได ใหยนตวตรงหนาบนได สดหายใจเขาทางจมกชา ๆ แลวผอนลมหายใจออกชา ๆ ทางปากโดยการหอปาก พรอมกบกาวขาขนยนบนบนไดหนงขน ท าชา ๆ จนสนสดการหายใจออก การลงบนไดใชวธการเดยวกนในการถอยหลง ใชเวลานานประมาณ 5 นาท แลวพกท าการบรหารการหายใจ 2-4 ครง 2.5.3 การนงและยนสลบกน โดยนงบนเกาอในทาทผอนคลาย เทาทงสองขางวางราบกบพน มอทงสองขางวางบนเขา สดหายใจเขาทางจมกชา ๆ แลวผอนลมหายใจออกชา ๆ ทางปาก โดยการหอปากพรอมกบลกขนยน หลงจากนนสดหายใจเขาชา ๆ ทางจมก ผอนลมหายใจออกชา ๆ ทางปากโดยการหอปากพรอมกบทรดตวลงนงบนเกาอตามเดมแลวพก ท าการบรหารการหายใจ 2-4 ครง ออกก าลงกายดวยการนงและยนสลบกนซ า ๆ นาน 5 นาท 2.6 การบรหารเฉพาะสวนของกลามเนอไหล ทรวงอก แขนและขา ม 4 ทา ดงน (อมพรพรรณ ธรานตร, 2542 : 208-211) ทาท 1 การบรหารเฉพาะสวนของกลามเนอไหล ดงในภาพท 11 1. นงบนเกาอในทาทผอนคลาย เทาทงสองขางวางราบกบพนแยกหางกนเลกนอย มอทงสองขางวางไวบนเขา (ดงภาพ ก.) 2. สดหายใจเขาทางจมกพรอมกบกางแขนทงสองขางออกดานขางเสมอไหล แขนเหยยดตรง (ดงภาพ ข.) 3. ผอนหายใจออกชา ๆ ทางปากพรอมกบหมนแขนทงสองขางไปขางหลงเปนวงกลมประมาณ 4 รอบ พอดกบสนสดการหายใจออก (ดงภาพ ค.) 4. หยดหมนแขน กางแขนทงสองขางนง ๆ เมอเรมสดหายใจเขาใหม 5. ผอนหายใจออกชา ๆ ทางปากโดยการหอปาก ขณะเดยวกนเรมหมนแขนทงสองขางใหมไปขางหนาเปนวงกลมประมาณ4รอบพอดกบสนสดการหายใจออก(ดงภาพ ง.) 6. หายใจเขาทางจมกชา ๆ วางแขนทงสองขางบนเขา 7. พกและท าการบรหารการหายใจ

- 31 -

- 31 -

ภาพท 11 การบรหารเฉพาะสวนของกลามเนอไหล ในตอนนจะกลาวถงการรกษาซงประกอบยาหลายตว เครองขยายหลอดลม การฟนฟสมรรถภาพของปอด จงเหนไดวาการรกษาภาวะปอดอดกนเรอรงนยงยาก และไมหายขาด จงควรปองกนจะดกวา

กำรฟนฟสมรรถภำพกำรท ำงำนของปอด การฟนฟสมรรถภาพการท างานของปอด เปนสงจ าเปนในการพฒนารางกายผปวยโรคปอดอดกนเรอรง มผลท าใหเพมความแขงแรงความทนทานของกลามเนอ มความทนตอการออกก าลงกายเพมขน สงผลใหผปวยสามารถปฏบตกจวตรประจ าวน ดวยตนเองไดมากขนเปนการเพมความหวงและความรสกมคณคาในตนเองของผปวย ลดระยะเวลาของการทผปวยตองเขารบรกษาตวในโรงพยาบาลรวมถงความถของการเขารกษาตวในโรงพยาบาลดวย ลดอาการเหนอยหอบ และบรรเทาความรสกกลว วตกกงวลใจและความซมเศราของผปวย และทส าคญทสดคอความผาสกในชวตผปวยเพมขนอนหมายถงคณภาพชวตทดของผปวยนนเอง(อมพรพรรณ ธรานตร , 2542 : 175) การฟนฟสมรรถภาพการท างานของปอด ไดแก การใหความรเรองโรค การใชยา การใชออกซเจนทบาน และการสงเกตอาการผดปกต กายภาพบ าบดทรวงอก การออกก าลงกายกาย เทคนคการสงวนพลงงาน 1. กายภาพบ าบดทรวงอก การท ากายภาพบ าบดทรวงอกในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงเพอชวยใหขบเสมหะทคงคางออกไดดมการแลกเปลยนกาซในปอดดขน อาการหายใจล าบากลดลง ทนตอการท ากจกรรมตาง ๆ ไดดขนและปองกนการตดเชอของระบบทางเดนหายใจดวย ซงประกอบดวยเทคนคส าคญ ดงตอไปน 1.1 เทคนคทชวยใหทางเดนหายใจโลง ไดแก 1.1.1 การไออยางมประสทธภาพการดแลเรองการไออยางถกวธ จะชวยใหมการขบเสมหะทคงคางอยในทางเดนหายใจออกไดด สามารถปฏบตไดดงในภาพท 3 1) ผปวยควรนงบนเกาอในทาผอนคลาย ไมเกรงกลามเนอสวนใด ๆ ของรางกายเทาทงสองขางวางราบกบพน แขนทงสองขางกอดหมอนหรอกอดอกไว 2) หบปากและสดหายใจเขาทางจมกชา ๆ อยางเตมท กลนหายใจไวครหนงประมาณ 2-3

- 32 -

- 32 -

วนาท 3) โนมตวมาขางหนาเลกนอย อาปากกวาง ๆ แลวไอออกมาตดตอกนประมาณ 2-3 ครง ใหเสมหะออกมา 4) พกโดยการหายใจเขา ออกชา ๆ เบา ๆ

ภาพท 12 การไออยางถกวธ

แนวปฏบต โดยสงเขปส ำหรบกำรจดโปรแกรม ฟนฟผปวยโรคปอด 1. บคลากรทรบผดชอบ การจดโปรแกรมฟนฟผปวย โรคปอด ควรประกอบดวยทมผดแลไดแก แพทย พยาบาล นกกายภาพบ าบด และนกกจกรรมบ าบด พรอมดวยบคคลส าคญทขาดไมไดคอ ผปวยและ ญาตทดแลผปวย 2. รายละเอยดของโปรแกรม 2.1 ประเมนสภาวะของผปวย เชน ไข ไอ ลกษณะ และปรมาณเสมหะ หอบ เครยด เหนอย อตรา การหายใจ ชพจร ความดนโลหต ปรมาณ ออกซเจนในเลอด ความสามารถในการด าเนน กจวตรประจ าวน เชน อาบน า แตงตว ใสเสอผา ขบถาย ลก นง ยน เดน เปนตน 2.2 แนวทางการปฏบต ประกอบดวย 2.2.1 เทคนคการระบายเสมหะ เชน การไอ กระแอมฝกการหายใจ ดวยกลามเนอทเกยว ของกบการหายใจ เชน กระบงลมกลามเนอทรวงอก หรอการหายใจ ชวยดวยปาก (pursed-lip breathing 2.2.2 การจดทาระบายเสมหะ รวมกบการ เคาะปอด หรอการสนปอดดวยมอ หรอvอปกรณชวย 2.2.3 การจดทานอน นง และฝกการผอน คลายกลามเนอ 2.2.4 การบรหารกลามเนอ เพอปองกน ขอตด เพมความแขงแรงและความ ทนทานของกลามเนอ 2.2.5 การออกก าลงกาย เพอเพมสมรรถ- ภาพทางกาย ซงหมายถงสมรรถภาพ ของปอดและหวใจทดขนดวย 2.2.6 การเพมกจกรรมในชวตประจ าวน เพอใหเหมาะสมกบสมรรถภาพของ ปอดและหวใจ

- 33 -

- 33 -

2.2.7 โภชนาการทเหมาะสมส าหรบผปวย โรคปอด 2.2.8 การใหความรและการลดปจจยเสยง ตางๆ ทเกยวกบโรคปอด รวมถง อปกรณทชวยในการดดเสมหะและ ชวยในการหายใจ 3. การประเมนผล ดชนชวดผลของโปรแกรมการ ฟนฟผปวยโรคปอด ประกอบดวย 3.1 สญญาณชพ ไดแก ชพจร ความดนโลหต อตราการหายใจ 3.2 ชนดและปรมาณเสมหะ 3.3 ปรมาณออกซเจนในเลอด 3.4 ภาพถายทางรงสของปอด 3.5 สมรรถภาพทางกาย ทนยมใชมากคอ ระยะทางการเดนในเวลา 6 นาท (6 minutes walk test) 3.6 อตราการใชออกซเจน และเครองชวยหายใจ 3.7 ระยะเวลาของการอยโรงพยาบาล 3.8 คณภาพชวต รวมถงความพงพอใจของ ผปวยและญาต ขอควรระวงของกำรใชโปรแกรมฟนฟผปวยโรคปอด บคลากรทเกยวของกบโปรแกรมดงกลาว ตอง ไดรบการฝกฝน อบรมวธการประเมนผปวย และการ ฝกเทคนคตางๆมาเปนอยางด รวมถงขอหามและขอควร ระวงในการฟนฟผปวยโรคปอด เชน ผปวยโรคหวใจ หรอโรคทางสมองทก าลงอยในขนวกฤต ผปวยกระดก ซโครงหก เปนตน โปรแกรมกำรฟนฟสมรรถภำพ มดงน 1. การออกก าลงกายทวไป

1.1 ออกก าลงแบบแอโรบค ( aerobic) แนะน าใหใชวธการเดนหรอขจกรยาน เปนวธทเหมาะสม โดยใหผปวยก าหนดระยะเวลาการออกก าลงดวยตนเอง คอ ออกก าลงจนรสกเหนอย หรออาจทดสอบเบองตน โดยวธ 6 – minute walk หรอ 12 – minute walk test

1.2 muscle training ใหผปวยฝกการบรหารรางกายในทาตาง ๆ แนะน าใหท าวนละ 2 ครง 3 – 5 วน/สปดาห

- 34 -

- 34 -

โปรแกรมบรหำรรำงกำยทว ไป

ล ำดบทำ ทำ กจกรรม 1. ทาฝกหายใจ นงสบาย ๆ มอทงสองขางวางไวทหนาทอง หายใจเขาทางจมก 2. ทากางแขน เหยยดแขนทงสองขาง ตรงมาขางหนาเสมอไหล กางแขน เหวยงแขน

ไปดานขาง พรอมกบสดหายใจเขาเตมท หบแขนมาทเดม หายใจออกท าปากจ และแขมวทอง

3. ทากระดกขอเทา นงสบาย ๆ เหยยดขาตรง กระดกขอเท า สลบซาย - ขวา 4. ทาเหวยงแขน ยนกางขาเลกนอย เหวยงแขนไปดานหนาขนเหนอศรษะ พรอมกบ

สดหายใจเขาเตมท เอาแขนลงขางล าตว พรอมกบหายใจออกท าปากจ และแขมวทอง

5. ทาบดขเกยจ ยนมอซาย จบพนกพงใหแนน ตวตรง หายใจเขา บดตวเหวยงแขนไปทางขวา หายใจออก ท าปากจ และแขมวทอง เหวยงแขนกลบมาทเดม และท าสลบอกขาง

6. ทาเดนตามสบาย ใหเดนตามสบาย ๆ พรอมกบหายใจเขาเตมท หายใจออกท าปากจ พรอมแขมวทอง

7. ทาพก ยนเหวยงแขนสลบซาย – ขวา พรอมกบฝกหายใจ หมำยเหต ใหฝกทาละ 5 ครง ท าทกวน วนละ 2 เวลา ถาอาการดขน ฝกมากขน โดยการเพมจ านวนครงแตละทา

2. กำรฝกกลำมเนอหำยใจ ( respiratory muscle training ) ท าโดยการฝกใหผปวยหายใจดวยวธ pursed lips นานประมาณ 5 นาท ทงนอาจท าพรอมกนไป กบการบรหารกลามเนอทวไป ในขอ 1.2

3. กำรฟนฟสมรรถภำพอน ๆ ไดแก ใหค าแนะน าในการประหยดก าลงงาน เชน จดเครองใชไมสอย ใหอยในท ๆสะดวกตอการหยบใช เปนตน นอกจากนนควรใหสขศกษาแกผปวยถง ธรรมชาตของโรค โภชนาการทเหมาะสม รวมทงใหการสนบสนนในดานจตใจแกผปวยดวย

ควรประเมนผลการฟนฟสมรรถภาพเปนระยะ เชน ทก 3 เดอน โดยประเมนจากอาการ สมรรถภาพการท างานของปอด , visual analoque score และ 6 – minute walk test

4. กำรรกษำดวยวธใหออกซเจนระยะยำว ( Long term oxygen therapy ) ผลดของการใหออกซเจนระยะยาว - ลดอตราการตายในผปวย COPD

- 35 -

- 35 -

- ลดความเขมขนของเมดเลอดแดง ( Hct ) - ลดอาการหอบเหนอย และลดแรงทใชในการหายใจ - เพมคณภาพชวต - ท าใหผปวยมอายยนนานขน

ขอบงช ในการใหออกซเจนระยะยาวในผปวย stable COPD เนองจากออกซเจนมราคาแพง การรกษาดวยวธนจงมอาจกระท าได กบผปวยทกรายไป จงมขอ

บงชทจะใหดงนคอ 1. มระดบ PaO2 55 mmHg หรอ Oxygen saturation 88% 2. มระดบ PaO2 ระหวาง 55 – 59 mmHg และมภาวะดงตอไปน ขอใดขอหนง

2.1 corpulmonale 2.2 pulmonary hypertension 2.3 erythrocytosis ( Hct > 55% )

การใหการรกษาดวยออกซเจนระยะยาวนน ควรแนะน าใหผปวยสดดมออกซเจน เปนเวลาไมนอยกวา 15 ชวโมง / วน และไมควรเวนระยะนานเกน 2 ชวโมง และควรใหในขณะนอนหลบเสมอ จะให flow ประมาณ 1 – 3 ลตร/ นาท อปกรณในการใหออกซเจนทสะดวกทสด คอ nasal cannula รปแบบของออกซเจนทใหกบผปวยมดงน

1. Compress gas system ซงบรรจในถงออกซเจน มราคาถก ขอเสย คอ มขนาดใหญ เคลอนยายล าบาก น าตดตวไปไมได ตองเตมออกซเจนบอย

2. Liquid oxygen system ขอดคอ มขนาดเลก พกตดตวได และสามารถเตมออกซเจนได ขอเสยคอมราคาแพง

3. Oxygen concentrator ซงสามารถผลตออกซเจนออกมาจากบรรยากาศไดดวยตนเอง โดยใชหลกการกรองออกซเจนผานผนง membrane ทสรางดวย aluminum silicate แตมราคาแพง

4. กำรรกษำอน ๆ ทยงไมมขอมลสนบสนนแนชด หรออยในขนตอนการศกษา 4.1 ยาขบเสมหะหรอยาละลายเสมหะ อาจชวยในแงบรรเทาอาการไอ และท าใหเสมหะออกไดงายขน แตไมชวยเพมสมรรถภาพของปอด 4.2 ยากระตนการหายใจ เชน doxapram และ almitrine โดยเฉพาะ almitrine นอกจากมฤทธกระตน peripheral chemoreceptor แลว ยงท าให ventilation – perfusion matching ดขนดวย อยางไรกตามยานท าใหมภาวะ pulmonary hypertension ได จงไมแนะน าใหใช 4.3 Alpha –1 antitrypsin protien ใชในการรกษาผปวย COPD ทเกดจากภาวะขาดเอนไซม Alpha –1 antitrypsin protien ซงกยงไมแนชดวาสามารถชะลอการเกดถงลมโปงพองได 4.4 การปลกถายปอด ปจจบนน ามาใชรกษาผปวย COPD ระยะทายไดผล โดยมอตรารอดชวตภายหลง 2 ป ประมาณ 60 – 70 % แตมปญหาในแงของจ านวนผบรจาคอวยวะ

- 36 -

- 36 -

พยำบำล โรคปอดอดกนเรอรง เมอเกดภาวะเจบปวยดวยโรคปอดอดกนเรอรง จะพบวาผปวยอาจเกดปญหาทางดาน การ

พยาบาลทส าคญดงตอไปน คอ 1. มโอกาสเกดภาวะการหายใจวาย 2. มภาวะขาดสารอาหาร 3. มปญหาเกยวกบการพกผอนนอนหลบ 4. ไมสามารถทนตอการปฏบตกจกรรมได 5. มปญหาทางดานจตใจ และสงคม 6. ขาดความรในการดแลตนเองขณะอยทบาน

1. มโอกำสเกดภำวะกำรหำยใจวำย (respiratory failure) ภาวะหายใจวาย หมายถง ความลมเหลวในการท างานของอวยวะเกยวกบการหายใจ ท าใหไม

สามารถรกษาระดบออกซเจน และ/หรอ คารบอนไดออกไซดในเลอดใหอยในระดบปกต ซงโดยทวไปถอเอาระดบ PaCO2 50 มลลเมตรปรอท หรอสงกวาและ/หรอ ระดบ PaCO2 60 มลลเมตรปรอท หรอต ากวาเปนภาวะการหายใจวาย

ภาวะการหายใจใน COPD อาจเกดเมอโรคด าเนนไปจนถงขนรนแรง แตสวนมากมกเกดจากภาวะแทรกซอนของระบบหายใจอยางเฉยบพลน เชน การตดเชอ การอดตนของเสนเลอดในปอด เปนตน การเกดภาวะการหายใจวายในผปวย COPD จะกอใหเกดปญหาหลายอยางตามมา เชน ปญหาจากเซลลของรางกายไดรบออกซเจนไมเพยงพอ การเกดภาวะเลอดเปนกรด

แผนกำรพยำบำลเพอปองกนและแกไขภำวะกำรหำยใจวำย มดงน 1. ขจดสาเหตสงเสรมทท าใหเกดภาวะหายใจวาย พบวาการตดเชอเปนเหตสงเสรมทส าคญ

ดงนน จงตองปองกนไมใหผปวยเกดการตดเชอในทางเดนหายใจขนโดยใชหลก aseptic technique ในการดแลผปวย หรอ ถามการตดเชอเกดขนจะตองแกไขโดยเรว โดยการใหยาปฏชวนะทเหมาะสมตามแผนการรกษา

2. ประเมนอาการของการอดตนทางเดนหายใจจากการมเสมหะคงคางในหลอดลม หลอดลมหดเกรง หรอตบแคบ ซงจะน าไปสภาวะการหายใจวาย ดแลทางเดนหายใจของผปวยใหโลงเสมอ และพยายามก าจดเสมหะออกจากทางเดนหายใจ

- แนะน าใหผปวยหลกเลยงจากสงระคายเคองตาง ๆ - ใหความชนแกเสมหะ โดยกระตนใหผปวยดมน ามาก ๆ หรอ ดแลใหไดรบความชนในอากาศหายใจ โดยเครองพนละอองน า (nebulizer)

- ดแลใหผปวยไดรบยาขบเสมหะ เชน ammonium chloride Potassium iodide - ชวยขบเสมหะออก โดยการท า postural drainage

- 37 -

- 37 -

3. ประเมนอาการและอาการแสดงของการม O2 ในเลอดต า และการม CO2 คงในเลอด ซงอาการของทงสองภาวะนคลายกนมาก ในรายทมระดบ PaO2 ต ากวา 50 มลลเมตรปรอท คาดวาเนอเยอจะไดรบออกซเจนไมเพยงพอ ดงนนในรายทม O2 ในเลอดต า ควรใหการพยาบาล ดงน

- ใหผปวยพกผอนทงดานรางกาย และจตใจ เพอลดการใช O2 - ลดภาวะตาง ๆ ทจะท าใหการเผาผลาญในรางกายเพมขน เชน ภาวะตดเชอหรอมไข เปน

ตน - ดแลใหผปวยไดรบ O2 อยางเหมาะสม การให O2 แกผปวย COPD จะใหในขนาดทเพม O2

แกเนอเยอโดยไมท าใหเกด necrosis ดงนนจงนยมใหในขนาดต า ๆ แลวคอย ๆ เพมขนโดยรกษาระดบ PaO2 50-60 มลลเมตรปรอท ผปวย COPD จะตองอาศยระดบ O2 ทต าเปนตวกระตนการหายใจแทนการใชระดบ CO2 ทสง การให O2 ขนาดสงจะท าใหระดบ O2 ในเลอดสงขน ท าใหไมมตวกระตนการหายใจ ผปวยจะหายใจชาลง การคงของ CO2 เพมขน ท าใหเกดอาการงวงซม (necrosis) หรอหมดสตจนถงหยดหายใจ

4. ในรายทมการคงของ CO2 ซงเกดรวมกบภาวะ O2 ต า เลอดเปนกรดจะท าใหผปวยเกดอาการตาง ๆ ขน โดยเฉพาะอาการทางระบบประสาท การพยาบาลจงมงทใหการระบายอากาศดขน เพอชวยให CO2 ถกขบออกจากรางกายมากขนโดย

- สอนวธการหายใจทถกตอง โดยหายใจชาและลก ขณะหายใจออกใหหอปากและหดกลามเนอหนาทอง ทงนเพอใหอากาศถกขบออกมาไดมากทสด

- สอนวธไออยางมประสทธภาพ และดแลทางเดนหายใจใหโลง ชวยในการก าจดเสมหะออกมา

- ดแลใหผปวยไดรบ intermittent positive pressure breathing (IPPB) ซงจะท าใหการ ถายเทอากาศดขน

- แนะน าใหผปวยหลกเลยงการใชยาระงบประสาททอาจกดการหายใจ - ในรายทผปวยใสทอหายใจ อาจตอง hyperventilate lung ใหบอย ๆ - สงเกตระดบความรสกตวของผปวยอยางสม าเสมอ

1. ภำวะขำดสำรอำหำร ภาวะขาดสารอาหารจะมผลตอผปวย COPD เปนอยางมาก การไดรบแคลอร และโปรตนไม

เพยงพอจะท าใหการสลายโปรตนจากกลามเนอมากขน ท าใหกลามเนอในการหายใจเหยวและออนแรง ประสทธภาพในการท างานจะลดลง นอกจากนการขาดสารอาหารยงท าใหภมคมกนของรางกายลดลง เกดการตดเชอไดงาย โดยเฉพาะการตดเชอของทางเดนหายใจ การขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตน และไขมน จะมผลตอการตดเชอของทางเดนหายใจ การขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตน และไขมน จะมผลตอการสรางสารเคลอบผว (Surfactant) เปนผลใหเกดปอดแฟบได การขาดโปรตน ท าใหระดบอลบมน

- 38 -

- 38 -

ในเลอดลดลง แรงดนออสโมตคของหลอดเลอดในปอดจงต าลง ท าใหเกดการคงของน าทปอด ( pulmonary edema ) ได สำเหตของกำรขำดสำรอำหำรในผปวย COPD

1. อาการหายใจล าบาก ผปวยจะรสกเหนอยมากขน เมอรบประทานอาหารมาก เนองจากกระเพาะอาหารทโปงพอง จะดนกระบงลมขน ท าใหปอดขยายตวไดไมเตมท

2. ภาวะการเจบปวยเรอรง ท าใหความอยากอาหารลดลง และรางกายตองสญเสยพลงงานอยางมาก

3. ภาวะการตดเชอ จะเปนผลใหเมตาบอลซมในรางกายสงขน ท าใหรางกายตองการพลงงานมาก

4. ผลของยาทใชรกษาโรค โดยเฉพาะยาขยายหลอดลมทงกลมซมพาโทมเมตค และกลม ทโอฟลลน (Theophylline derivatives) ซงจะท าใหผปวยรสกคลนไส อาเจยน เบออาหาร

5. การใชเครองมอพเศษตาง ๆ เชน การใสทอหายใจ การใชเค รองชวยหายใจ ท าให ผปวยไมสามารถรบประทานอาหารได

6. การถกละเลยดานความตองการอาหาร โดยเฉพาะในผปวยทก าลงมปญหาอนท รนแรงมากกวา จะตองไดรบการแกไขอยางทนทในรายนน

7. สถานะทางเศรษฐกจของผปวยไมด ท าใหไมสามารถสนองความตองการทางดานอาหาร ใหแกผปวยไดอยางเหมาะสม แผนกำรพยำบำลส ำหรบปญหำกำรขำดสำรอำหำรในผปวย COPD มดงตอไปน

1. ประเมนภาวะโภชนาการของผปวยอยางสม าเสมอ ควรประเมนวาผปวยมความอยากอาหารมากทสดเวลาใด ลกษณะอาหารทชอบและไมชอบ จ านวน ความถของการรบประทานอาหาร เครองดมทชอบ การไดวตามน เกลอแร และอน ๆ ใครเปนผจดอาหาร หรอเปนผออกคาใชจาย เกยวกบอาหารส าหรบผปวย

2. อธบายใหผปวยและญาตทราบถงความส าคญของการไดรบสารอาหารและน าอยางเพยงพอ เพอความรวมมอในการปฏบตตามค าแนะน า

3. กระตนใหผปวยรบประทานอาหาร ชวยใหรบประทานอาหารไดมากขนเพยงพอกบความตองการของรางกาย โดยการท าความสะอาดชองปากและฟนกอนรบประทานอาหาร โดยการบวนปากจะชวยใหเยอบในชองปากชมชน และพยายามหลกเลยงการใหการรกษา และการพยาบาลทท าใหผปวยเกดความไมสขสบายกอนการรบประทานอาหาร เชน การฉดยา การใหสารน าทางหลอดเลอดด า

4. จดชนดของอาหารใหเหมาะสมกบอาการของผ ปวย เชน ถามอาการเหนอยลาจดให รบประทานอาหารออนยอยงาย ชวยลดการเผาผลาญและการใชออกซเจนของรางกายนอยลง

5. เพมจ านวนมออาหาร โดยใหรบประทานมอละนอย ๆ แตบอยครงขน โดยจดใหประมาณ 5-6 มอตอวน แบงเปนมอเชา กลางวน เยน และระหวางมออก 2 มอ

- 39 -

- 39 -

6. ดแลใหไดรบปรมาณอาหารและพลงงานอยางเพยงพอในแตละวน โดยการตรวจสอบชนดและปรมาณอาหารทจดใหผปวยรบประทานทกวน ไมควรใหมากหรอนอยเกนไป การให พลงงานมากเกนไปท าใหเกดกาซคารบอนไดออกไซดมาก มผลท าใหหายใจล าบากมากขน และถาไดรบนอยเกนไป จะท าใหไดรบพลงงานไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย ถาหากปรมาณอาหารมากเกนไป จะท าใหมอาการแนนอดอด ไมสขสบายไดงาย

2. ปญหำเกยวกบกำรพกผอนนอนหลบ ผปวย COPD มกมปญหาพกผอนนอนหลบไมเพยงพอ มกนอนไมหลบ สาเหตอาจเกดจากการ

หายใจเขาผดปกต หายใจเรวขน หรออาจเกดจากความไมสขสบายทงรางกาย และจตใจ ทงจากพยาธสภาพทเกดขน วธการรกษา และฤทธขางเคยงของยาตาง ๆ ทไดรบ นอกจากผปวยจะพกผอนไมเพยงพอแลว การนอนหลบในผปวยเหลานอาจกอใหเกดปญหาตาง ๆ ไดแก การเกด ภาวะออกซเจนในเลอดต า อากาศถายเทลดลงขณะหลบ เกดการเตนผดปกตของหวใจ การอดตนของทางเดนหายใจจากการคงของเสมหะหรอจากการหดตวของหลอดลม และยงพบการหายใจผดปกตไดอกดวย แผนกำรพยำบำลส ำหรบปญหำเกยวกบกำรพกผอนนอนหลบ มดงน

1. ประเมนสาเหตของการพกผอนนอนหลบไมเพยงพอ และปจจยทชวยสงเสรมการนอนหลบของผปวย

2. ขจดสาเหตตาง ๆ ทท าใหผปวยนอนหลบไมเพยงพอ และสงเสรมใหผปวยนอนหลบใหไดมากทสด เชน ถาไอมาก ๆ ควรใหนอนในทาศรษะสง ซงจะลดอาการไอได จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ ดแลความสขสบายของรางกาย สอนวธการผอนคลายตาง ๆ หรอกระตนออกก าลงกายตอนกลางวนบาง ในรายทไมสามารถนอนหลบในตอนกลางคนไดเลย ควรจดใหนอนในตอนกลางวนเปนระยะ ๆ

3. สงเกตอาการของผปวยขณะนอนหลบอยางใกลชด โดยเฉพาะการหายใจ เพอประเมนปญหาตาง ๆ ทเกดขน

3. ปญหำกำรไมสำมำรถทนตอกำรปฏบตกจกรรมได (activity intolerance) ผปวย COPD มกมปญหาไมสามารถทนตอการปฏบตกจกรรมตาง ๆ ได เนองจาก พยาธ

สภาพของโรค ท าใหมระดบออกซเจนในเลอดต า มคารบอนไดออกไซดคงในเลอดและ รางกายมภาวะความเปนกรด ยงเมอออกก าลงหรอปฏบตกจกรรมจะยงท าใหภาวะผดปกตดงกลาวเกดมากขน เปนผลใหผปวยตองพงบคคลอนๆ ตลอดเวลา ไมสามารถด าเนนชวตตามปกตได แผนกำรพยำบำล เพอชวยเหลอใหผปวยสามารถปฏบตกจกรรมตาง ๆ ไดตามความเหมาะสม ดงน

1. ประเมนสภาพผปวย เพอดวาผปวยมพยาธสภาพเกดขนมากนอยเพยงใด และสามารถปฏบตกจกรรมไดเพยงใด และมสาเหตอะไรทท าใหผปวยไมสามารถปฏบตกจกรรมได ตามควรแกสภาพของเขา

2. สอนและกระตนใหผปวยไดออกก าลงกายอยางถกวธ โดยวธการ ดงน - สอนใหผปวยหายใจออกโดยการเปาปาก เพอปองกนการปดของหลอดลมเรวเกนไป ชวย

ใหระยะเวลาการหายใจออกนานขน และลดการคงของคารบอนไดออกไซดใหผปวยหายใจเขาทางจมก

- 40 -

- 40 -

กอน โดยใหนบ 1 ถง 2 แลวหายใจออกทางปาก โดยลกษณะการหอปาก คลายผวปาก ในชวงเวลานบ 1 ถง 4 แนะน าใหผปวยหายใจโดยวธดงกลาว ขณะมกจกรรมตาง ๆ ซงจะชวยใหผปวยสามารถปฏบตกจกรรมนนได โดยไมเหนอยเกนไป - แนะน าใหมกจกรรมหรอออกก าลงขณะหายใจออก เนองจากผปวยใชแรงขณะหายใจออกนอยกวาหายใจเขา - แนะน าใหเรมออกก าลงกายทละนอย ไมควรถมาก ไมหกโหม ใหผปวยไดพกในระยะ พอเหมาะ - ถาผปวยสามารถออกก าลงถงระดบทตองการแลว และคดวาผปวยสามารถทจะออกก าลงขนมากกวาเดมได ควรคอย ๆ เพมความถของการออกก าลงหรอการปฏบตกจกรรมกอน แลวคอย ๆ เพมระยะเวลาใหนานขน และเพมความรนแรงขนเปนอนดบสดทาย ทงน ถาผปวยไดรบออกซเจนอย ตองพจารณาจ านวนใหเหมาะสมกบขนาดของกจกรรมหรอการออกก าลงทผปวยมอย - จดตารางการออกก าลงกายใหกอนอาหาร และใหอาหารผปวยนอย ๆ เพราะถามอาหารในกระเพาะมากเกนไป ท าใหปอดขยายตวไมด - หลกเลยงการออกก าลงในระยะทผปวยไดรบยา เชน อลฟา หรอเบตาซมพาโทมเมตคส(alpha or

beta sympathomimetise) หรอยาตานฮสตามน ก าลงออกฤทธสงสด เพราะระยะนน อตราการเตนของหวใจและการหายใจจะสง

4.ปญหำทำงดำนจตใจ และสงคม

COPD เปนการเจบปวยทเกดขนอยางเรอรง แมอาการตาง ๆ ทเกดขนจะไมท าใหผปวยถงแกชวตทนท แตจะรบกวนตอบทบาทและแบบแผนชวตของผปวย กอใหเกดปญหาทางดานจตใจ เศรษฐกจ และสงคม ของผปวยเปนอยางมาก พยาบาลตองเขาใจวา ผปวยตองการ การประคบประคอง การชวยเหลอในขณะมปญหาตาง ๆ เปนอยางมาก โดยเฉพาะในระยะแรก ซงผปวยตองปรบตว เพอใหพนบทบาทของผ เจบปวย พยาบาลจะตองท าใหผปวยและครอบครวเกดความไววางใจเปดโอกาสใหครอบครวไดแสดงความคดเหนหรอซกถามขอของใจตาง ๆ รวมทงเปดโอกาสใหระบายความเครยดของตวเองดวย ทงควรใหความรแก ผปวยและครอบครว เพอใหเขาใจเกยวกบโรค วธการรกษาพยาบาล ตลอดจนภาวะแทรกซอนตาง ๆ ทอาจเกดขน ชวยเหลอในการปรบตวตอการเปลยนแปลงตาง ๆ ประคบประคองเพอใหผปวยและครอบครวไดมชวตอยอยางมความสขตามสมควรแกสภาพ โดยตองพจารณาถงการตอบสนอง และการปรบตวดงกลาว จะขนอยกบภาวะของจต สงคมของผปวย แตกตองอาศยการประคบประคองจากพยาบาลดวย พยาบาลจงตองมความเขาใจ และชวยเหลอผปวยอยางเหมาะสม

5. ขำดควำมรในกำรดแลตนเองขณะอยทบำน ผปวย COPD สวนใหญไมจ าเปนทจะตองรบการรกษาในโรงพยาบาล การดแลตนเองอยางม

ประสทธภาพ จงเปนสงจ าเปนทจะชวยใหผปวยสามารถด ารงชวตอยไดโดยไมเกดอาการรนแรงของโรค

- 41 -

- 41 -

และไมเกดภาวะแทรกซอนตาง ๆ การขาดความรในการดแลตนเองจะท าใหผปวยปฏบตตวไมถกตอง ไมไดรบการรกษาอยางตอเนอง และผปวยมกไมรวมมอในแผนการรกษาพยาบาล จงตองวางแผนทจะใหความรแกผปวย เพอใหผปวยสามารถดแลตนเองได ตลอดจนใหบคคลในครอบครวมความร และทกษะในการดแลผปวยทบาน ควรใหมความรเกยวกบ โรค ภาวะแทรกซอนตาง ๆ วธการรกษาพยาบาล การสะสมพลงงานและการออกก าลงกายทเหมาะสม พยาบาลควรเปนผให ค าปรกษาแกผปวยและครอบครว เมอเกดปญหาขนควรดแลประคบประคองผปวยและควรประสานงานกบหนวยงานอนในการใหการดแลผปวย การชวยเหลอหรอการเตรยมผปวยเพอใหสามารถดแลตนเอง ขณะอยทบานไดเปนอยางด จะท าใหผปวยมชวตอยอยางสขสบายตามสมควรแกสภาพ ความจ าเปนทจะตองมารบการรกษาในโรงพยาบาลจะนอยลง ลดความสนเปลองทางดานเศรษฐกจของครอบครวได นอกจากนการดแลผปวยทบาน โดยเฉพาะผปวยระยะสดทายของโรค จะท าให ผปวยมความสขสบายและถงแกกรรมอยางสงบได

- 42 -

- 42 -

บทท 3 กรณศกษา

ขอมลทวไปของผรบบรการ ผปวยชายไทยวยท างาน อาย 57 ป ความสง 160 เซนตเมตร น าหนก 41 กโลกรม ดชนมวลกาย 16.01 ตอตารางกโลเมตร สถานภาพสมรส เชอชาตไทย สญชาตไทย นบถอศาสนาพทธ ระดบการศกษา เรยนจบชนประถมศกษาปท 4 อาชพท านา - ท าสวน รบไวในโรงพยาบาล : วนท 3 กรกฎาคม 2552 เวลา 07.30 น. วนทจ าหนาย : วนท 5 กรกฎาคม 2552 เวลา 11.30 น. อาการส าคญทมาโรงพยาบาล : หายใจเหนอยหอบกอนมา 5 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล

ประวตการเจบปวยในปจจบน : 1 วนกอนมาโรงพยาบาลหายใจเหนอยหอบ หายใจล าบาก ไอมเสมหะสเหลอง มไข ไดซอยาจากรานขายยาในหมบานมารบประทานแตไมทเลา อาการเหนอยหอบ หายใจล าบากเพมมากขน นอนราบไมได ญาตจงน าสงโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 แพทยรบไวรกษาตวในโรงพยาบาลในแผนกผปวยใน

ประวตการเจบปวยในอดต : กอนหนานสขภาพแขงแรงดมาตลอด 7 ปทผานมาเรมมอาการเหนอยหอบ และเขารกษาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท 11 ดวยโรคปอดอดกนเรอรง รกษาไมตอเนองเคยรบไวนอนในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ท 11 จ านวน 2 ครง เมอ 12 ธนวาคม 2551 และ 23 มนาคม 2553 มพฤตกรรมสบบหรตลอด ขาดนด 2 ครงเนองจากคดวาหายแลวไมเปนตองรกษาตอ จนกระทงมอาการเหนอยหอบและตองรกษาตวในโรงพยาบาลครงน

: ปฏเสธการเจบปวยดวยโรคตดตอหรอโรครายแรง : ปฏเสธการผาตดหรอไดรบอบตเหตรายแรง ประวตการเจบปวยในครอบครว : ปฏเสธสมาชกในครอบครวเจบปวยดวยโรครายแรง โรคเรอรง และ

โรคตดตอทางพนธกรรมใดๆ ประวตการแพยาและสารเคม : ปฏเสธการแพยาอาหารและสารเคม ลกษณะทวไป ผปวยชายไทยวยผใหญ รปรางคอนขางผอม ผวด าแดง การแตงกายสะอาดเหมาะสม รสกตวด ออนเพลย ไมคอยมแรง ไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าทแขนขางซาย หายใจเหนอย ไ ดรบออกซเจนแคนลา 3 ลตรตอนาท บนเหนอยเมอออกแรง

- 43 -

- 43 -

กำรตรวจรำงกำยตำมระบบ สญญำณชพ : อณหภมรางกาย 38.5 องศาเซลเซยส ชพจร 90 ครง/นาท อตราการหายใจ 32 ครง/นาท ความดนโลหต 110/70 มลลเมตรปรอท ผวหนงและเลบ : ผวหนงมความตงตวด เลบมอและเลบเทาสะอาด Capillary refill คนตวภายใน 2 วนาทไมมผนคน ไมมผวแหงแตก ไมมรอยนน หรอบวม เลบปกต ไมมเลบชอน ศรษะ : ผมสนหยกศกมผมหงอกเลกนอย หนงศรษะไมมรงแค กะโหลกศรษะไดรป ใบหนำ : ใบหนาเหมอนกนทงสองขาง ไมม Facial palsy ตำ : หนงตาไมบวม ไมตก เปลอกตาไมมการอกเสบหรอกอนบวม ลกตาปกต เยอบตาไมซด การเคลอนไหวของลกตาปกต รมานตา 2.5 มลลเมตร ทงขางซายและขวา มปฏกรยาตอแสงทงสองขาง ห : การไดยนปกต ไมเปนหน าหนวกหรอหอกเสบ ไมมประวตการไดรบการกระทบกระเทอนรนแรงทบรเวณห การไดยนเทากนทงสองขาง ไมมอาการเวยนศรษะ จมก : รปรางปกต ไมมน ามกหรอสงขบหลงออกจากจมก กดบรเวณโพรงจมกไมเจบ การรบกลนปกต ไมมอาการคดจมก ชองปำก : ไมมกลนปาก ไมมแผลทรมฝปาก มฟน 29 ซ ฟนบน 15 ซ ฟนลาง 14 ซ มคราบหนปนเกาะ ไมมเหงอกอกเสบ ไมมปญหาดานการเคยว คอ : ไมมอาการปวดคอ ไมเจบคอ ไมมกอนทคอ เสนเลอดทคอไมโปงพอง ตอมน ำเหลอง : ไมมกอนทหลงกกห คอ รกแร หรอขาหนบ เตำนม : ไมพบความผดปกต ทรวงอกและทำงเดนหำยใจ : มอาการหายใจล าบาก /เหนอย/หอบ สวนมากชวงเชาหลงตนนอน ไอมเสมหะสขาวใส เกอบทกวน บางครงรสกหายใจไมเตมอม ทรวงอกมลกษณะอกถงเบยร ทรวงอกไมเบยว การเคลอนไหวเทากนทงสองขาง หายใจเหนอย ฟงปอดไดยนเสยงวดทงสองขาง อตราการหายใจ 32 ครงตอนาท ไมมอาการเจบหรอแนนหนาอก หวใจและหลอดเลอด : ไมมอาการเจบหนาอก มอาการเหนอยงายเวลาเดนไกล ๆ ไมมประวต โรคลนหวใจรว ไมมอาการบวมทปลายขา ไมมปลายมอปลายเทาเขยว ระบบทำงเดนอำหำร : กดทองไมเจบ คล าไมพบกอน ตาและตวไมเหลองไมมอาการคลนไสอาเจยน หรอปวดแนนทอง รบประทานอาหารไดนอย มอละ 3-4 ค า เคยมอาการทองอด นานๆครง มอาการทองผกนานๆครง ระบบประสำท : การรบรปกต พดคยรเรองไมเคยมประวตเปนลม ออนแรงหรอชกกระตก ไมมอาการแขนขาออนแรง /ชา

- 44 -

- 44 -

กลำมเนอและกระดก : กลามเนอและกระดกมการเคลอนไหวปกต ก าลงแขนขาปกต กระดกสนหลงตรง แขนขาไมบวม ไมมประวตแขนขาหกหรอการผาตดหรอไดรบบาดเจบ การยนเดน ปกต ไมมเสนเลอดขอด ไมมอาการปวด บวม แดง ของขอ ระบบปสสำวะ : ปสสาวะปกตวนละ 4-5 ครงไมมปสสาวะแสบขด ไมมอาการปวดทองนอยหรอปวดหลง ระบบตอมไรทอ : ผปวยไมเคยมประวตการปวยเปนโรคเบาหวาน ระดบน าตาลในเลอด (FBS ) 110 มลลกรมเปอรเซนต จากการตรวจพบตอมไทรอยดไมโต กำรประเมนสภำพจตใจ : ผปวยรบรสภาพความเจบปวยวาตองรบการรกษาโดยการใชยาพนควบคมอาการ และยาพนปองกนอาการหอบ ชวงหลงรกษาไมตอเนองและขาดนด 2 ครง เพราะคดวาหายแลวไมจ าเปนตองรกษาตอเนอง ไมมอาการหงดหงดแตมความวตกกงวลเกยวกบโรคทเปนอย ใหความรวมมอในการรกษาด แบบแผนกำรด ำเนนชวต : ผปวยชวยเหลอตวไดปกตนอนหลบวนละ 6 - 8 ชวโมง รบประทานอาหารวนละ 3 มอ ถายปสสาวะปกตตอนกลางวนวนละ 3 - 4 ครง ตอนกลางคน 1 ครงและบางวนไมไดถายปสสาวะตอนกลางคน ถายอจจาระ 1 ครงตอวน มทองผกบางนานๆ ครง ไมตองใชยาระบาย ขณะรกษาตวทโรงพยาบาลกลางวนไมนอน กลางคนนอน 5 - 6 ชวโมง รบประทานอาหาร 3 มอ มอละ 3-4 ค า ไมมอาการคลนไสอาเจยน ผลกำรตรวจของหองปฏบตกำร (3 กรกฎำคม 2552) BUN = 14 mg% , Cr = 1.0 mg% , Sugar = 110 mg% , Na = 143 mEq/L , K = 3.59 mEq/L , CL = 106.1 mEq/L , O2 Sat = 91% , ( ขณะท ON O2 canular 2 L/min ) Chest X-ray : no Pulmonary infiltration คา PEER FLOW 70 % กำรวนจฉยเบองตน : Chronic Obstructive Pulmonary Disease กำรวนจฉยครงสดทำย : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

จากกรณศกษาพบวาผปวยรายนเปนโรคถงลมโปงพองมา 7 ป รกษาไมตอเนอง เคยรบไวนอนในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ท 11 2 ครง เมอ 12 ธนวาคม 2551 และ 23 มนาคม 2553 มพฤตกรรมสบบหรตลอด ขาดนด 2 ครงเนองจากคดวาหายแลวไมจ าเปนตองรกษาตอ จะรกษาเมอมอาการ มาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 ดวยอาการหายใจเหนอย ไอมเสมหะอตราการหายใจ 32 ครงตอนาท ฟงปอดพบมเสยงวดทงสองขาง ออกซเจนในรางกาย 91 เปอรเซนต แพทยรบไวรกษาตวในโรงพยาบาลวนท 3 กรกฎาคม 2552 กำรรกษำขณะนอนพกรกษำในโรงพยำบำลแผนกผปวยในโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพ ศนยอนำมยท 11

1. 5% D/N/2 1,000 1000 ซซ เขาเสนเลอดด า 80 ซซ ตอชวโมง ( 3 กรกฎาคม 2552 - 4กรกฎาคม 2552 )

- 45 -

- 45 -

2. Ampicillin เขาเสนเลอดด า 1 กรมทก 6 ชวโมง ( 3 กรกฎาคม 2552 – 5 กรกฎาคม 2552 ) เปนยาปฏชวนะ ใหเพราะผปวยมไขเพอปองกนโรค Pneumonia

3. Sulbutamol 2 NB พน ทนท (3 กรกฎาคม 2552) หลงจากนน Sulbutamol 1 NB พนทก 4 ชวโมง (3 กรกฎาคม 2552) Sulbutamol 1 NB พนทก 6 ชวโมง (3 กรกฎาคม 2552 - 5 กรกฎาคม 2552) Sulbutamol MDI กด 1 - 2 ครง เวลาหอบ และ Salbutamal 2 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน เปนยาขยายหลอดลมบรรเทาอาการเหนอยหอบ

4. Theophyllin 200 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เยน (เรม 3 กรกฎาคม 2552) เปนขยายหลอดลมกระตนการท างานของหวใจและการหายใจหลงใหยาสงเกตอาการขางเคยงของยาคอใจสน หนามด ชพจรเตนเรว ความดนโลหตต าส าหรบผปวยรายนไมมอาการดงกลาว

5. Bromhexine 8 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน ( เรม 3 กรกฎาคม 2552) เปนยาแกไอขบเสมหะ

7. Lorazepam 0.5 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมด กอนนอน เปนยาชวยใหนอนหลบ ( เรม 3 กรกฎาคม 2552)

8. Paracetamol 500 มลลกรม รบประทานครงละ 2 เมด เวลาปวดหรอมไข อำกำรผปวยขณะอยโรงพยำบำล วนท 1 : ผปวยดวยอาการเหนอยหอบ หายใจล าบาก ไอมเสมหะสเหลอง มไข เปนมา 1 วน ตรวจวดสญญาณชพ ความดนโลหต 110/70 มลลเมตรปรอท อณหภม 38.5 องศาเซลเซยส ชพจร 90 ครง / นาทสม าเสมอ อตราการหายใจ 32 ครง/ นาท O2 Sat 91 % ฟงปอดไดยนเสยงวดทงสองขาง ไดรบการพนยา Salbutamol 2 NB ทนท หลงพนยาคา O2 Sat 95 % ฟงปอดไดยนเสยงวดทงสองขางลดลง แพทยรบรกษาในโรงพยาบาลแผนกผปวยใน (3 กรกฎาคม 2552) วนจฉยเปนโรคปอดอดกนเรอรง แรกรบผปวยรสกตวดถามตอบรเรอง ทาทางออนเพลย หายใจเหนอยหอบ แพทยใหการรกษาโดย On O2 canular 3 lit / min , Film chest X-ray ผลปกต เจาะเลอดสงตรวจ BUN , Creatinine , Sugar , Sodium , Potassium , Chloride ผลการตรวจทางหองปฏบตการทกอยางปกต On 5% D/N/2 1,000 CC IV rate 100 CC / hr , Ampicilline 1 gm IV ทก 6 hrs, Ventolin 1 nebule พน ทก 4 hr, Theophyllin (200) รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เยน , Salbutamal (2) รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน, Bromhexine รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน , Lorazepam (0.5) รบประทานครงละ 1 เมด กอนนอน, Paracetamol (500) รบประทานครงละ 2 เมด เวลาปวดหรอมไข และบนทกจ านวนสารน าเขาและออกจากรางกาย วนท 2 : ผปวยมอาการเหนอยหอบลดลง อตราการหายใจ 24- 26 ครง/ นาท O2 Sat 96-97 % ฟงปอดไดยนเสยงวดทงสองขางลดลง ไมใชกลามเนอหนาทองชวยหายใจ ไอมเสมหะขาวนานๆ ครง มไขลดลง อณหภม 37.8 - 38 องศาเซลเซยส

- 46 -

- 46 -

วนท 3 : ผปวยหายใจเหนอยหอบลดลงอตราการหายใจ 22- 24 ครง/ นาท O2 Sat 97-98 % ฟงปอดไดยนเสยงวดทงสองขางลดลง มการเฝาระวงอาการและอาการแสดงอยางตอเนองจนผปวยอยในภาวะปกตและไดวางแผนการจ าหนายโดยเนนย าเรองการปฏบตตนการปรบเปลยนพฤตกรรมการสบบหร การดแลตนเองและการฟนฟสภาพปอด แนะน าวธการพนยาชนดสด (MDI) แนะน าเรองการเคาะปอด การหายใจเขา – ออกทถกวธ และประสานทมเยยมบานเพอตดตามการรกษาอยางตอเนอง นดเขาคลนกโรคหอบหด วนท 19 กรกฎาคม 2552 แพทยอนญาตใหกลบบาน

- 47 -

- 47 -

บทท4 ขอวนจฉยทางการพยาบาล

จำกกรณศกษำสำมำรถสรปขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลไดดงน ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 1 เสยงตอภำวะเนอเยอในรำงกำยไดรบออกซเจนไมเพยงพอเนองจำกกำรหดเกรงของหลอดลม ขอมลสนบสนน Subjective Data 1. หายใจเหนอยหอบ 2. ผปวยไอบอยมเสมหะเหนยวในคอ Objective Data 1. ฟงเสยงปอดไดยนเสยงวดทงสองขาง 2. อตราการหายใจ 32 ครงตอนาท ผปวยตองออกแรงในการหายใจเขาและหายใจออก วตถประสงค เพอใหเนอเยอในรางกายไดรบออกซเจนเพยงพอ เกณฑกำรประเมนผล 1. อตราการหายใจอยในชวง 18 - 24 ครง/นาท สม าเสมอ ความเรว ความลกและจงหวะในการหาย ใจปกต 2. ไมมภาวะรางกายขาดออกซเจน (cyanosis) คอ รมฝปาก ปลายมอ ปลายเทาเขยว คาออกซเจนในรางกายมากกวา 90 เปอรเซนต ฟงเสยงปอดไดยนเสยงวดลดลง กจกรรมกำรพยำบำล 1. ดแลใหไดรบยาขยายหลอดลม Salbutamal 2 NB ทนท และ 1 NB ทก 4 ชวโมง ตามแผนการรกษาของแพทยและสงเกตอาการขางเคยงจากการใชยา เชน ปวดศรษะมาก ใจสน ความดนโลหตลดลงอยางรวดเรว หมดสต ถาพบอาการดงกลาวใหการชวยเหลอตามขอบเขตแหงวชาชพและรายงานแพทยทราบ 2. ดแลใหไดรบยาขยายหลอดลม Theophyllin 200 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เยน ตามแพทยการรกษาของแพทย และสงเกตอากรขางเคยง เชน ใจสน ชพจรเตนเรว หนามด คลนไส อาเจยน หรอความดนโลหตต าหากพบอาการดงกลาวรบรายงานแพทยเวรทราบ 3. ใหออกซเจนแคนนลา 3 ลตรตอนาทเพอปองกนภาวะรางกายขาดออกซเจน 4. จดใหผปวยนอนศรษะสงประมาณ 45 องศา เพอใหกลามเนอหนาทองหยอนตว ปอดขยายตวไดดขนและปอดมพนทในการแลกเปลยนกาชเพมขน 5. ใชหฟงตรวจสอบเสยงการหายใจทปอด เพอประเมนความผดปกตจากมการอดกนของทางเดนหายใจ ซงอาจเกดเนองจากเสมหะอยในหลอดลมปอดหรอถงลมปอด

- 48 -

- 48 -

6. สงเกตอาการขาดออกซเจนทผวหนง เลบ เยอบชองปาก รมฝปากเขยวหรอไม โดยการกดเลบมอพอใหเนอเลบใตนวมอซดแลวปลอยทนท ในคนปกตเนอใตเลบทซดจะกลบแดงภายใน 1 วนาท บนทกอาการเปลยนแปลงอยางสม าเสมอ ถาพบภาวะขาดออกซเจนใหการชวยเหลอตามขอบเขตแหงวชาชพ รายงานแพทยและชวยเหลอตอไป 7. วดสญญาณชพทก 30 นาท และตดตามการเปลยนแปลงของผปวย สงเกตและบนทกการหายใจ เพอประเมนภาวการณหายใจและใหความชวยเหลออยางถกตองตอไป 8. แนะน าการไออยางมประสทธภาพและวธการไอทถกวธเพอชวยในการขบเสมหะทคงคางในระบบทางเดนหายใจออกไดดมขนตอนดงนใหผปวยนงในทาทสบายไมเกรงกลามเนอสวนใดของรางกายหบปากและสดหายใจเขาทางจมกชา ๆ อยางเตมทกลนหายใจไวประมาณ 2-3 วนาทโนมตวไปขางหนาเลกนอยอาปากกวาง ๆแลวไอออกมาตดตอกนประมาณ 2 - 3 ครงเพอใหเสมหะออกมาแลวพกโดยการหายใจเขาออกชา ๆ และเคาะปอดหลงพนยาเพอขบเสมหะไดดขน 9. แนะน าไมใหผปวยออกแรงหรอพดโดยไมจ าเปน ชวยเหลอกจกรรมในการรบประทานอาหาร ดมน า ใหผปวยท ากจกรรมทกอยางทเตยงโดยพยายามท าในเวลาเดยวกนเพอใหผปวยไดพกผอนและลดการใชออกซเจนในการเผาผลาญใหเกดพลงงานของรางกาย 10. แนะน าวธการใชยาขยายหลอดลม Salbutamal MDI กดพน 1 ครงเวลามอาการเหนอย และ Pulmicort MDI กดพน 1 - 2 ครง เชา เยน ทถกตองแกผปวยดงน 10.1 เปดฝาครอบทปดสวนส าหรบพนเขาปากออกแลวเขยากระปองบรรจยาเมอใชแตละครง 10.2 ถออปกรณส าหรบพนใหตงตรงโดยนวโปงอยดานลางและวางอกหนงหรอสองนวไวบน กระปองหายใจออกทางปากอยางชา ๆ 10.3 ใสอปกรณส าหรบพนเขาปาก อมไวระหวางพนบนกบฟนลางแลวปดปากใหสนทเรม หายใจเขาทางปากชา ๆ พรอมกบกดกระปองลงพนยา 1 ครง หายใจเขาลก ๆ และสม าเสมอ 10.4 น าอปกรณส าหรบพนออกจากปากและกลนหายใจไว 10วนาทหรอนานเทาทท าไดแลว หายใจออกชาๆ 10.4 ถาจะพนอกครงใหรออยางนอย 1 นาท และท าซ าตามขอ 2, 3, และ 4 10.5 หลงพนยาเสรจใหบวนปากดวยน าอนทกครงเพอปองกนการเกดเชอราในชองปาก 10.6 จดสงแวดลอมทเหมาะสมในการด ารงชวตประจ าวนเพอลดการออกแรงและลดการใชออกซเจน ผลกำรประเมน 1. อตราการหายใจอยในชวง 24 - 26 ครง/นาท ชพจร 84 - 90 ครง/นาท สม าเสมอ ความดนโลหต 110/70 มลลเมตรปรอท สญญาณชพปกต 2. ไมมภาวะขาดออกซเจน รมฝปาก ปลายมอ ปลายเทาไมเขยว ออกซเจนในรางกาย 95 เปอรเซนตฟงเสยงปอดไดยนเสยงวดลดลง

- 49 -

- 49 -

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 2. เสยงตอกำรตดเชอในระบบทำงเดนหำยใจ เนองจำกมเสมหะคงในปอดเปนจ ำนวนมำก ขอมลสนบสนน Subjective Data 1. ผปวยบอกวาไอบอยและมเสมหะสเหลอง 2. ครนเนอครนตวหนาว ๆ รอน ๆ Objective Data 1. ผปวยไอมเสมหะสเหลองจ านวนมาก ผปวยไมสามารถขบเสมหะออกไดหมด 2. ฟงปอดมเสยง Secretion 3. ผปวยมไข อณหภม รางกาย 38.5 องศา วตถประสงค - ผปวยไมมการตดเชอ เกณฑกำรประเมนผล 1. ผปวยไมมอาการไข 2. ปรมาณเสมหะลดลง ส กลนเสมหะไมเปลยนแปลง 3. ฟงปอดไมไดยนเสยง Secretion กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนอาการและการด าเนนของโรคอยางตอเนอง พรอมบนทกการเปลยนแปลง บนทก Vital signs รวมทงอณหภมของรางกาย เพอประเมนภาวการณตดเชอ 2. ประเมนลกษณะเสมหะของผปวย และสอนผปวยใหสงเกตลกษณะเสมหะทมการตดเชอ เชน จ านวนเพมขน สเปลยนไป ใหแจงใหพยาบาลทราบเพอด าเนนการแกไขตอไป 3. ใชหฟงตรวจสอบเสยงการหายใจทปอด เพอประเมนความผดปกตจากมการอดกนของทางเดนหายใจ ซงอาจเกดเนองจากเสมหะอยในหลอดลมปอดหรอถงลมปอด 4. สอนและฝกการบรหารการหายใจและการไอทถกวธ โดยให ผปวยอยในททผอนคลายอาจเปนทาทนงหรอนอนศรษะสง ปลอยตวตามสบายไมเกรงกลามเนอสวนใด ๆ หายใจเขาออกลก ๆ ชาๆ 2-3 ครง จากนนสดหายใจเขาชาๆ ทางจมกอยางเตมทและกลนหายใจไวครหนงประมาณ 2-3วนาท โนมตวมาขางหนาเลกนอย อาปากกวางๆ และไอออกมาตดตอกนประมาณ 2-3 ครงใหเสมหะออกมา พกโดยการหายใจเขาออกชาๆ เบาๆ 4- 5 ครงและใหท าซ าจนกวาเสมหะจะออกหมด 5. เคาะปอด และดดเสมหะออกใหผปวยในกรณทผปวยไมสามารถขบเสมหะออกไดหมด 6. แนะน าใหดมน ามากๆ เพอชวยละลายเสมหะใหสามารถขบออกไดดขน 7. แนะน าเชดตวลดไขอยางถกวธ โดยการเชดทวนเขมนาฬกาหรอเชดเขาหาหวใจเพอเปดรขมขนใหระบายความรอนออกจากรางกายไดดขน

- 50 -

- 50 -

8. ดแลใหยา Ampicillin เขาเสนเลอดด า 1 กรมทก 6 ชวโมง ตามแผนการรกษาของแพทยเพอปองกนการตดเชอ เฝาระวงอาการแพยา คน ผนขน บวม หายใจล าบาก ความดนโลหตลดลงต ามาก หลอดเลอดหยดท างาน ผวหนงลอก หนาสน เจบกลามเนอ ปวดคลายเปนโรคปวดขอ และรสกตะครนเนอครนตวตองรายงานใหแพทยทราบ 9. รกษาสขภาพปากใหดอยเสมอ โดยการแปรงฟนอยางนอยวนละ 2 ครง เพอลดเชอโรคในชองปาก ผลกำรประเมน 1. ผปวยไมมอาการไข อณหภมรางกาย 37 องศาเซลเซยส 2. ผปวยหายใจเปนปกตไมมอาการแนนหนาอก 3. ปรมาณเสมหะลดลง สใสขน 4. ฟงปอด ไดยนเสยง Secretion ลดลง ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 3 . ไดรบอำหำรและน ำไมเพยงพอกบควำมตองกำรของรำงกำย เนองจำกผปวย เบออำหำร ขอมลสนบสนน Subjective Data 1. ผปวยบอกวาเบออาหาร รบประทานอาหารไดนอย มอละ 3 –4 ค า Objective Data 1. ดชนมวลกาย ( BMI ) 16.01 กโลกรมตอตารางเมตร 2. สงเกตผปวยขณะรบประทานอาหาร ผปวยไมมความอยากรบประทานอาหาร วตถประสงค

- เพอใหรางกายไดรบอาหารและสารน าเพยงพอกบความตองการของรางกาย เกณฑกำรประเมนผล 1. มความรสกอยากรบประทานอาหารมากขน รบประทานอาหารไดมากขน 2 . น าหนกตวเพม 1 กโลกรม / 2 สปดาห 3. ผวหนงไมแหง 4. ปสสาวะสเหลองใส 5. ซรมอเลคโตรลยทอยในระดบปกต กจกรรมพยำบำล 1. อธบายผปวยและญาตทราบถงความส าคญของการไดรบสารอาหาร และน าอยางเพยงพอกบความตองการของรางกาย เพอความรวมมอในการปฏบตตามค าแนะน า 2. ใหผปวยไดมโอกาสเลอกในการรบประทานอาหาร โดยสนบสนนญาตมสวนรวมในการดแลและจดหาอาหารใหผปวยตามความตองการและเหมาะสมกบอาการของผปวย

- 51 -

- 51 -

3. หลกเลยงการใหการรกษาและพยาบาลทท าใหผปวยเกดความไมสขสบายกอนการบประทานอาหาร เชน การฉดยา การใหสารน าทางหลอดเลอดด า ยกเวนกรณฉกเฉน 4. ท าความสะอาดชองปากและฟนกอนรบประทานอาหาร โดยใหบวนปากจะชวยให เยอบในชองปากชมชนและกระตนตอมน าลายใหมการหลงน าลายมากเพอเพมความ อยากรบประทานอาหารมากขน 5. จดสงแวดลอมใหเหมาะสมในการเลอกรบประทานอาหารสามารถหยบสงของเครองใชในการรบประทานอาหารไดสะดวกขนชวยใหผปวยรสกสบายในการรบประทานอาหาร 6. เพมจ านวนมออาหาร โดยการแบงมออาหารใหมเพมมากขน เพมอาหารวางระหวาง มอ โดยแบงเปน 5- 6 มอในแตละวน 7. ดแลใหผปวยดมน าวนละ 2,000 - 3,000 มลลลตร โดยประเมนอาการของภาวะขาดน า ไดแก ออนเพลย ปากแหง ผวหนงแหง 8. แนะน าญาตจดซออาหารทผปวยชอบ ใหรบประทานควร เลอกชนดอาหารทมโปรตนสง เปนอาหารออน เคยวงาย ยอยงาย หลกเลยงอาหารทท าใหเกดแกส อาหารรสจด ควรมอาหารทชวยในการขบถาย เชน กลวย สม มะละกอ ไมควรใหอาหารทมแปง ขาวมากเกนไป จนท าใหมการเพมการผลตคารบอนไดออกไซด และมการคงในเลอดมากขน 9. แนะน าใหญาต จดถาดอาหารใหดนารบประทานและสะอาด ตลอดจนจดสงแวดลอมใหสะอาด เพอกระตนใหผปวยรสกอยากรบประทานอาหารมากขน 10. ตดตามผลซรมอเลคโตรลยท เนองจากการขาดอเลคโตรลยทท าใหกลามเนอการหายใจออนแรงภาวการณหายใจลมเหลวยงทรดหนกมากขน ผลกำรประเมน 1. ผปวยรบประทานอาหารไดหมดถาด 2. น าหนกตวเพม 1 กโลกรม / 2 สปดาห (จากการนดมาตดตามอาการหลง D/C 2 สปดาห) 3. ปสสาวะปกต สเหลองใส ไมแสบขด 4. ซรมอเลคโตรลยทอยในระดบปกต ( Na = 143 mEq/L ,K = 3.59 mEq/L , CL = 106.1 mEq/L) ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 4. วตกกงวลเกยวกบภำวะของโรคทเปนอยเนองจำกตองนอนพกรกษำตวใน โรงพยำบำลกลวรกษำไมหำย ขอมลสนบสนน Subjective Data 1. ผปวยบอกวาเครยดและวตกกงวลเวลามอาการหอบเหนอยมาก ๆและ ตองนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลกลวรกษาไมหาย Objective Data 1. รบประทานอาหารและนอนหลบไดนอย ชวงมอาการ

- 52 -

- 52 -

2. ซกถามเกยวกบการหายและความรนแรงของโรคเปนระยะ ๆ 3. สหนาวตกกงวลตลอดการรกษา วตถประสงค

1. ลดความวตกกงวลของผปวยและผปวยสามารถปรบตวด าเนนชวตไดตามปกต 2. ระดบความเครยดของผปวยอยในระดบปกต

หลกเกณฑกำรประเมน 1. หนาตาสดชนแจมใสขน คลายความวตกกงวลลง 2. รบประทานอาหารและนอนหลบไดมากขน

3. ระดบความเครยดของผปวยอยในระดบปกต กจกรรมพยำบำล 1. สรางสมพนธทดกบผปวย เพอใหเกดความไววางใจประเมนความเครยดของผปวยโดยใช 2 ค าถาม (2Q)เพอประเมนระดบความเครยดของผปวยวาอยในระดบใด 2. เปดโอกาสใหผปวยระบายความรสกออกมา ซกถามปญหาตาง ๆ ตอบค าถามดวยค าสภาพ สหนาและอารมณคงท ยอมรบการแสดงออกของผปวย 3. อธบายใหผปวยเขาใจเกยวกบภาวะของโรคและแผนการรกษาพยาบาลเปดโอกาสใหซกถาม ใหความมนใจแกผปวยในการเผชญกบโรคทเปน 4. แนะน าเกยวกบการปฏบตตนทถกตองตามแผนการรกษาพยาบาล เพอใหผปวยรวมมอดวยความเตมใจ 5. เปดโอกาสใหผปวยไดซกถามขอของใจจากแพทย เพอความเขาใจยงขน 6. กอนใหการรกษาพยาบาลหรอการรกษาแตละครงอธบายหรอบอกใหทราบกอนเพอใหผปวยเขาใจ ลดความกลว วตกกงวล 7. สนบสนนใหญาตไดมสวนรวมในการแกปญหาของผปวยเพอใหยอมรบสภาพความเจบ ปวยของผปวย และสามารถชวยเหลอผปวยในดานตาง ๆ ได ประเมนผล 1. หนาตาสดชนแจมใสขน คลายความวตกกงวลลง 2. รบประทานอาหารและนอนหลบไดมากขน 3. ระดบความเครยดของผปวยอยในระดบปกต

- 53 -

- 53 -

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 5 ผปวยและญำตยงขำดควำมรในกำรดแลตนเองและฟนฟสภำพผปวยเมอกลบไปบำน ขอมลสนบสนน Subjective Data 1. ผปวยบอกวาเวลาอยบาน ถามอาการเหนอยเลกนอยจะไมคอยพน ยา ตองรอใหเหนอยมากๆ จงจะพนยา ไมเคยเคาะปอด ไมเคยฝกการหายใจ และไมเคยออกก าลงกายเพราะคดวาโรคปอดอดกนเรอรงไมสามารถออกก าลงกายได 2. ผปวยบอกวายงสบบหรวนละประมาณ 10 มวนอยากเลกแตเลกไมได Objective Data 1. ผปวยและญาตไมสามารถตอบค าถามเกยวกบการการดแลตนเองและฟนฟสภาพ ผปวยเมอกลบไปบานไดถกตอง เกณฑกำรประเมนผล - ผปวยและญาตสามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลตนเองและฟนฟสภาพผปวยเมอกลบไปบาน กจกรรมพยำบำล 1. ใหความรเกยวกบโรคปอดอดกนเรอรงอยางยอ ๆ เพอใหทราบถงสาเหตการก าเนดโรค การรกษาและภาวะแทรกซอนทส าคญ 2. อธบายใหผปวยหลกเลยงสงซงสงเสรมใหอาการของโรคก าเรบ เชนอากาศรอนจด เยนจด ฝ นละออง ควนไฟ โทษและอนตรายของบหร ซงจะไประคายเคองเยอบหลอดลมท าใหมเสมหะมากขน หลอดลมเกรงและท าใหมการอกเสบ การตดเชอในทางเดนหายใจไดงายการท างานทออกแรงมากเกน ไป สอนใหรจกปองกนตนเองจากการตดเชอทางเดนหายใจดงน หลกเลยงจากคนทมอาการตดเชอทางเดนหายใจ รกษาความสะอาดของรางกายอาบน าวนละ 2 ครงเชาเยน ปากและฟนแปรงฟนวนละ 2 ครงเชาเยน สงเกตอาการผดปกตของตนเอง เมอเกดการตดเชอ เชน เจบคอ มไข หนาวสน หายใจล าบาก มเสมหะขนเหนยว มฝาขาวในปากซงตองรบมาพบแพทยเพอรบการรกษา ไมควรปลอยไวจนมอาการรนแรง 3. แนะน าใหดมน าอนวนละ 2,000 – 3,000 มลลลตรเพอชวยใหเสมหะออนตวหลดออกไดงาย 4. สอนและฝกการบรหารการหายใจและการไอทถกวธ การไอแบบ Cascade เพอชวยขจดเสมหะทงในหลอดลมใหญและเลกโดยให ผปวยอยในททผอนคลายอาจเปนทาทนงหรอนอนศรษะสง ปลอยตวตามสบายไมเกรงกลามเนอสวนใด ๆ ของรางกาย ถาเปนทานงเทาทงสองขางควรวางราบกบพน แขนสองขางอาจกอดหมอนหรอกอดหนาอกไว หายใจเขาออกลก ๆ ชาๆ 2-3 ครง จากนนสดหายใจเขาชาๆ ทางจมกอยางเตมทและกลนหายใจไวครหนงประมาณ 2-3วนาท โนมตวมาขางหนาเลกนอย อาปากกวางๆ และไอออกมาตดตอกนประมาณ 2-3 ครงใหเสมหะออกมา พกโดยการหายใจเขาออกชาๆ เบาๆ การไอแบบ Huff การไอวธนจะชวยขบเสมหะทอยตามทอหลอดลมใหญ

- 54 -

- 54 -

เทานน วธปฏบตเชนเดยวกบการไอแบบ Cascade ยกเวนไมตองอาปากและไอ แตใหรองค าวา “ฮบ” (Huff) ภายหลงจากหายใจเขาลกๆ ชา 5 . การเคาะ เพอชวยใหเสมหะทเกาะตดอยกบผนงหลอดลมหลดออกมาโดยอาศยการสนสะเทอนบรเวณผนงอกและใหแรงดงกลาวผานลงไปยงหลอดลม ใหใชองมอไมควรใชฝามอโดยท ามอใหเปนลกษณะคมนวแตละนวชดกนท าใหเกดการอดของอากาศระหวางมอกบผนงทรวงอกเกดการสนสะเทอนมเสยงลกษณะกอง และการเคาะควรใชวธสะบดหรอเคลอนไหวสวนขอมอ การเคาะควรใชมอทงสองขางเคาะใหเปนจงหวะ ไมเรวหรอชาจนเกนไปเนองจากผปวยอยในวยสงอาย ไมควรเคาะลงบนผวหนงของผปวยโดยตรง เพราะท าใหผปวยระคายเคองและเจบได ควร ใชผาหนาๆ รองกอนเคาะทกครง ใชเวลาเคาะแตละสวนควรนานประมาณ 2-3 นาท โดยรวมใชเวลาทงหมดไมเกน 20 นาท หลงจากการเคาะกระตนใหผปวยสดหายใจเขาชาๆ ทางจมกและผอนออกทางปากโดยการหอปาก พรอมกบการไออยางมประสทธภาพ 2-3 ครงจะชวยท าใหเสมหะออกไดดยงขน 6 . การสนสะเทอนปอด(Vibration) โดยใชมอทงสองขางซอนกนบนผนงทรวงอกสวนทตองการ เกรงกลามเนอบรเวณตนแขนและหวไหล ขอศอกตรงหรองอเลกนอย ออกแรงสนลงมาบรเวณฝามอใหผานลงไปบรเวณผนงทรวงอกของผปวย ในขณะหายใจเขาเตมทและจะสนตลอดชวงทผปวยหายใจออก ประสทธภาพดถาผปวยหายใจออกชาๆ โดยการหอรมฝปาก และไอระบายเสมหะออกมา 7 . เทคนคการหายใจ หรอการบรหารการหายใจ (Respiratory Muscle training) เพอใหกลามเนอทชวยในการหายใจแขงแรงโดยมทาตางๆ ดงน ทำท 1 ทาฝกหายใจ: นงสบายๆมอทง2ขางวางไวทหนาทอง หายใจเขาทางจมกใหทองปอง หายใจออก ท าปากจและแขมวทอง ทำท 2 ทากางแขน: เหยยดแขน 2 ขางมาขางหนาเสมอไหล กางแขน เหวยงแขนไปดานขางพรอมสดหายใจเขาเตมท หบแขนมาทเดม หายใจออกท าปากจและแขมวทอง ทำท 3 ทากระดกขอเทา: นงสบายๆเหยยดขาตรง กระดกขอเทาซายขวาสลบกน ทำท 4 ทาเหวยงแขน: ยนกางขาเลกนอยเหวยงแขนไปดานหนาเหนอศรษะพรอมสดหายใจเขาเตมท เอาแขนลงขางล าตวพรอมหายใจออก ท าปากจและแขมวทอง มประโยชน ในภาวะออกซเจนในเลอดต า ทำท 5 ทาบดขเกยจ: ยนมอซายจบพนกพงใหแนน ตวตรง หายใจเขา บดตวเหวยงแขนไปทางขวา ตอมาหายใจออกพรอมท าปากจแขมวทอง เหวยงแขนกลบมาทเดม ท าสลบอกขาง ทำท 6 ทาเดนตามสบาย: เดนตามสบายพรอมหายใจเขาเตมท หายใจออกท าปากจและแขมวทอง ทำท 7 ทาพก : ยนเหวยงแขนสลบซายขวาพรอมฝกหายใจ ท าทาละ5ครง ทกวน วนละ2เวลา ถาอาการดขนใหเพมจ านวนครงในแตละทา

- 55 -

- 55 -

8. เนนเรองการฟนฟสภาพตอทบานใหแกผปวยและภรรยาดวย จะไดชวยกนดแลและกระตนใหผปวยปฏบตอยางสม าเสมอ ไดแก การฝกการหายใจโดยใชกลามเนอหนาทองและกระบงลม การเปาลมลงขวดน า ซงอาจใชขวดน าขวดเดยวและใชสายยางเสนเดยว หรออาจเปาลกโปง การฟนฟสภาพทกวธใหท าไดบอย ๆ เทาทจะท าได แตอยาใหเหนอยจนเกนไป 9. แนะน าการออกก าลงกายทวไปแบบ Aerobic exercise โดยการ เดนหรอขจกรยาน จนรสกเหนอย 10. แนะน าใหรบประทานยาตามแผนการรกษาของแพทยอยางตอเนอง และอธบายใหทราบถงอาการขางเคยงของยาทไดรบ เชน ใจสน หวใจเตนไมสม าเสมอ มอสน คลนไส – อาเจยน เปนตน สงเกตอาการผดปกตทตองมาพบแพทย หามซอยาระงบอาการหอบ อาการไอรบประทานเอง เพราะอาจเกดอนตรายได แนะน าใหผปวยเหนความส าคญของการมารบการตรวจตามนด และอาการทตองมาพบแพทยกอนนด เชนเหนอยมากพนยาแลวอาการไมทเลา มไข บวม หรอ นอนราบไมได เปนตน 11. อธบายเกยวกบการใชบรการหนวยการแพทยฉกเฉน ตดสตกเกอรเบอรโทรศพท EMS ของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท 11ไวทบตรประจ าตวคนไข 5 กรกฎำคม 2552 แพทยอนญำตใหกลบไปฟนฟสขภำพตอทบำนยำทใหไปรบประทำนตอทบำน 1. Theophyllin 200 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เยน / 60 เมด 2. Amoxycillin 500 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมดหลงอาหาร เชา-เทยง-เยน / 20 เมด 3. Salbutamal 2 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมดหลงอาหาร เชา-เทยง-เยน / 90 เมด 4. Bromhexine 8 มลลกรมรบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน / 90 เมด 5. Lorazepam 0.5 มลลกรม รบประทานครงละ 1 เมด กอนนอน / 30 เมด 6. Paracetamol 500 มลลกรม รบประทานครงละ 2 เมด เวลาปวดหรอมไข / 20 เมด 7. Ventolin MDI กดพน 2 ครง เวลามอาการเหนอยหอบ / 1 หลอด 8. Pulmicort MDI กดพน 1 ครง เชา เยน ใชรกษาอาการหดเกรงของหลอดลม / 1 หลอด ค ำแนะน ำกอนกลบบำน 1. ใหความร ความเขาใจเกยวกบความเจบปวยทเปนอย 2. การรบประทานยาตามแพทยสง ใหความรเกยวกบยา : เปนยาชนดใด ใชเพอรกษาอะไร วธการใชยาและผลขางเคยงทอาจเกดขน 3. แนะน าใหรกษาสขภาพอนามยใหแขงแรงอยเสมอ 3.1 รบประทานอาหารทมประโยชนครบ 5 หม ดวยอาหารทพอเหมาะไมมากหรอนอยเกนไป 3.2 การนอนหลบพกผอนใหเพยงพอ 3.3 การรกษาความสะอาดและรกษาความอบอนของรางกาย 3.4 การออกก าลงกายใหเหมาะสมกบวย

- 56 -

- 56 -

4. แนะน าใหมาตรวจตามนดของแพทย และสงเกตอาการผดปกตของรางกาย หากพบอาการผดปกตเกดขน ใหมาพบแพทยไดทนทหลงจากใหค าแนะน าตางๆ ผปวยและญาตรบฟงและเขาใจเปนอยางด

- 57 -

- 57 -

สรปกรณศกษา กรณศกษาผปวยโรคปอดอดกนเรองรง เปนชายไทย อาย 57 ป มารบบรการทโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11นครศรธรรมราช เมอวนท 3 กรกฎาคม 2552 เวลา 07.30 น. ดวยอาการเหนอยหอบ หายใจล าบาก ไอมเสมหะสเหลอง มไข เปนมา 1 วน ตรวจวดสญญาณชพ ความดนโลหต 110/70 มลลเมตรปรอท อณหภม 38.5 องศาเซลเซยส ชพจร 90 ครง / นาทสม าเสมอ อตราการหายใจ 32 ครง/ นาท O2 Sat 91 % ฟงปอดไดยนเสยงวดทงสองขาง ไดรบการพนยา Salbutamol 2 NB ทนท หลงพนยาคา O2 Sat 95 % ฟงปอดไดยนเสยงวดทงสองขางลดลง แพทยรบรกษาในโรงพยาบาลแผนกผปวยใน (3 กรกฎาคม 2552) วนจฉยเปนโรคปอดอดกนเรอรง แรกรบผปวยรสกตวดถามตอบรเรอง ทาทางออนเพลย หายใจเหนอยหอบ แพทยใหการรกษาโดย On O2 canular 3 lit / min , Film chest X-ray ผลปกต เจาะเลอดสงตรวจ BUN , Creatinine , Sugar , Sodium , Potassium , Chloride ผลการตรวจทางหองปฏบตการทกอยางปกต On 5% D/N/2 1,000 CC IV rate 100 CC / hr , Ampicilline 1 gm IV ทก 6 hrs, Ventolin 1 nebule พน ทก 4 hr, Theophyllin (200) รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เยน , Salbutamal (2) รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน, Bromhexine รบประทานครงละ 1 เมด หลงอาหาร เชา-เทยง-เยน , Lorazepam (0.5) รบประทานครงละ 1 เมด กอนนอน, Paracetamol (500) รบประทานครงละ 2 เมด เวลาปวดหรอมไข และบนทกจ านวนสารน าเขาและออกจากรางกาย ลงจากผปวยไดรบการรกษาจากแพทยตามแผนการรกษาของแพทย และไดรบการดแลจากพยาบาลตามกระบวนการพยาบาล มการเฝาระวงอาการและอาการแสดงอยางตอเนองจนผปวยอยในภาวะปกตและไดวางแผนการจ าหนายโดยเนนย าเรองการปฏบตตนการปรบเปลยนพฤตกรรมการสบบหร การดแลตนเองและการฟนฟสภาพปอด แนะน าวธการพนยาชนดสด(MDI) แนะน าเรองการเคาะปอด การหายใจเขา – ออกทถกวธ และประสานทมเยยมบานเพอตดตามการรกษาอยางตอเนอง นดเขาคลนกโรคหอบหด วนท 19 กรกฎาคม 2552 แพทยอนญาตใหกลบบาน รวมวนนอนพกรกษาในโรงพยาบาล 3 วน บทวจำรณ โรคปอดอดกนเรอรง (COPD) มสาเหตสวนใหญจากการสบบหร และจากสงแวดลอมเชนควนพษฝ นละออง และอากาศทเปลยนแปลง เมอเปนโรคปอดอดกนเรอรงจะตองใชเวลารกษาทยาวนานตลอดชวต ตองเลกสบบหรและหลกเลยงปจจยกระตนไมใหโรคก าเรบ ดงนนในผปวยรายนตองย าใหเหนความส าคญของการเลกสบบหรและแนะน าการดแลตนเองรวมทงการฟนฟสภาพปอดเพอใหผปวยกลบมาใชชวตไดปกต ลดการก าเรบของโรค เพอเพมความมคณคาในตนเองของผปวยในการด าเนนชวตในสงคมตอไป

- 58 -

- 58 -

ขอเสนอแนะ การดแลผปวยโรค โรคปอดอดกนเรอรง (COPD) นอกจากใหผปวยตระหนกถงความส าคญของภาวะโรคและมความร ความเขาใจเกยวกบ โรคปอดอดกนแลว ญาตมสวนส าคญเปนอยางมากในการดแลสขภาพผปวย เพราะสวนมากผปวยทปวยดวยโรคความดนโลหตสงจะเปนผสงอาย ดงนนถาญาตมความรความเขาใจในเกยวกบ โรคปอดอดกนเรอรง (COPD) กสามารถดแลสขภาพผปวยไดอยางถกตองเหมาะสมและเปนก าลงใจใหผปวย ลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนและลดคาใชจาย เพอใหผปวยด าเนนชวตไดอยางปกตสขในครอบครวและชมชนตอไป

- 59 -

- 59 -

เอกสำรอำงอง เฉลมศร สวรรณเจดยและจฬาภรณ สมรป . คมอกำรใชยำและกำรจดกำรพยำบำล . พมพครงท 3 .บรษทบรพสการพมพจ ากด : กรงเทพฯ , 2546. รศ. นายแพทย วทยา ศรดามา และคณะ , Evidence Based clinical Practice Guideline ทำงอำยรกรรมเวชกรรมเวชศำสตรรวมสมย 2546 . คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณ มหาวทยาลย 23-27 มถนายน 2546 . โรงพมพจฬาลงกรณ มหาวทยาลย สมจต หนเจรญกล . ต ำรำอำยรศำสตร 2 . พมพครงท 3 . โรงพมพยนต พบลเคชน : กรงเทพฯ , 2541. คณาจารยสถาบนบรมราชนก.(2541) กำรพยำบำลผใหญและผสงอำย เลม 2 . พมพครงท 2.กรงเทพมหานคร: โครงการสวสดการวชาการ สบช อมพรพรรณ ธรานตร .(2539)กำรศกษำพฤตกรรมกำรดแลตนเองของผปวยโรคปอดอดกนเรอรง. คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน ปราณ ทไพเราะ. กำรผนแปรออกซเจนและกำรระบำยอำกำศ . กรงเทพมหานคร: บรษท ลฟวง ทรานสมเดยจ ากด, 2543 ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตรวทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย . กำรพยำบำลอำยรศำสตรเลม1. พมพครงท1 รนท 3. กรงเทพมหานคร: โรงพมพตรณสาร, 2538

- 60 -

- 60 -

กรณศกษำ กำรดแลตนเองและกำรฟนฟสภำพของผปวยโรคปอดอดกน

เรอรง

นำงเตอนใจ แสงดำรำ

แผนกผปวยใน โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพ

ศนยอนำมยท 11 นครศรธรรมรำช กรมอนำมย

- 61 -

- 61 -

ค ำน ำ

โรคปอดอดกนเรอรง (chronic obstructive pulmonary disease : COPD) เปนโรคระบบทำงเดนหำยใจทพบบอยมำกอยำงหนงในประเทศไทยพบถงรอยละ2.7-10.1 จดเปนโรคทมควำม ส ำคญเปนล ำดบท 5 และคำดวำจะเปนสำเหตกำรตำยทพบบอยเปนล ำดบท 3 ตอไปในภำยหนำ(รงนรนดร ประดษฐสวรรณ, 2544:88) เนองจำกประชำกรไทยมอำยยนขน สภำพอำกำศและสงแวดลอมเปนพษมำกขน รวมถงมผสบบหรมำกขน บำงคนสบตงแตอำยยงนอย ดงนนระยะเวลำในกำรสบจะมำกขนท ำใหปอดถกท ำลำย กำรยดหยนของปอดลดลง มกำรอกเสบของทำงเดนหำยใจ ท ำใหรำงกำยไดรบออกซเจนไมเพยงพอมอำกำรหำยใจล ำบำก หอบเหนอยงำย ไมสำมำรถท ำกจวตรประจ ำวนไดตำมปกต กอใหเกดควำมวตกกงวล ท ำใหขำดก ำลงใจในกำรตอสและดแลรกษำโรคของตนเอง โรคปอดอดกนเรอรงมปจจยเสยงในกำรเกดโรคไดหลำยอยำง ดงนนหำกทมสขภำพ สำมำรถรณรงคใหประชำชนทรำบถงสำเหตของกำรเกดโรคและสงเสรมใหทกคนเฝำระวง ปองกนสขภำพของตนเองและบคคลในครอบครวได ยอมสำมำรถหลกเลยงกำรเกดโรคและมประโยชนตอสขภำพเศรษฐกจ สงคมโดยรวมทวไป โรคนไมสำมำรถรกษำใหหำยขำด ผปวยจะมอำกำรมำกขนเรอย ๆ จนสงผลใหตองเขำรบกำรรกษำพยำบำลในโรงพยำบำลบอยครง ดงนนสงทผปวยและผทใกลชดผปวยตองยอมรบกคอควำมจ ำเปนทจะตองตอสกบปญหำทเกด ขน พยำยำมผอนหนกใหเปนเบำ เมออำกำรดขนตองดแลตนเองตอทบำน พยำบำลซงใกลชดผปวยจงมบทบำทส ำคญในกำรดแลและประคบประคองผปวยทงทำงดำนรำงกำยและจตใจเพอชวยใหอยอยำงมควำมสขในขณะทอยในโรงพยำบำลรวมทงกำรใหค ำแนะน ำในกำรดแลตนเองทบำนแกผปวยและญำต เพอใหผปวยไดมคณภำพชวตทดขน

เตอนใจ แสงดารา 1 ตลาคม 2552