ท ............................. (หนวยงานเจาของหนงสอ)

(วน เดอน ป)

เรอง ขอนำาสงขอเสนอโครงการ “ชอโครงการ........................................................................................................” เพอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562

เรยน ผจดการสำานกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

อางถง ประกาศสำานกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เรองเปดรบขอเสนอโครงการเพอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562

สงทสงมาดวย 1. หนงสอมอบอำานาจ2. สำาเนาบตรประชาชน,ผมอบอำานาจ,ผจดการโครงการและ

พยาน

ตามทอางถง ชอหนวยงาน (ชอยอหนวยงาน) มความประสงคขอยนขอเสนอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ ๒๕๖2 “ชอโครงการ..................................................”

ในการน ชอยอหนวยงาน โดย ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ขอมอบอำานาจให ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวยงาน เปนผจดการโครงการดงกลาว แทนขาพเจาจนเสรจสนการดำาเนนการ ทงน

ไดจดสงเอกสารสำาคญเพอประกอบการยนขอเสนอโครงการ ดงมรายละเอยดปรากฏตามสงทสงมาดวย 1 และ 2

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา

ขอแสดงความนบถอ

ลายเซนต

(ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน

หนวยงานเจาของเรองโทรศพท .....................................โทรสาร ......................................

หนงสอมอบอำ�น�จ (หนวยงานเจาของหนงสอ)

(วน เดอน ป)

โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน เลขบตรประชาชน ................................................. ทอยเลขท ............................ หมท ....... ตรอก/ซอย ............................. ตำาบล/แขวง ................... เขต .................. จงหวด ................... ไปรษณย ................. หมายเลขโทรศพท ...............................

ไดมอบอำานาจ ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน เกยวของเปน ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวยงาน เลขบตรประชาชน ................................................. ทอยเลขท ............................ หมท ....... ตรอก/ซอย ............................. ตำาบล/แขวง ................... เขต .................. จงหวด ................... ไปรษณย ................. หมายเลขโทรศพท ............................... เปนผรบมอบอำานาจแทนขาพเจา ในการดำาเนนการเปนผจดการโครงการ “ชอโครงการ..............................................................................................................................” เพอยนขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ผานระบบบรหารจดการกองทนรปแบบอเลกทรอนกส ปงบประมาณ 2562

ขาพเจาขอรบรองวาการกระทำาทผรบมอบอำานาจไดกระทำาไปนน ใหถอเสมอนหนงเปนการกระทำาของขาพเจา และเพอเปนหลกฐานรบรองหนงสอฉบบน ผมอบอำานาจ และผรบมอบอำานาจตางไดลงลายมอชอไวเปนสำาคญตอหนาพยาน

ลงชอ.................................................ผมอบอำานาจ

ลงชอ.................................................ผรบมอบอำานาจ

ลงชอ.................................................พยาน

*ตามทประมวลรษฎากร มาตรา 121ถาฝายทตองเสยอากรเปนรฐบาล เจาพนกงานผกระทำางานของรฐบาลโดยหนาท บคคลผกระทำาการในนามรฐบาล องคการบรหารราชการสวนทองถน สภากาชาดไทยและองคการศาสนาใดๆ ในราชอาณาจกร ซงเปนนตบคล อาจเปนอนไมตองเสย แตขอยกเวนนมใหใชแกองคการของรฐบาลทใชทน หรทนหมนเวยนเพอประกอบการพาณชย หรอการพาณชยซงองคการบรหารราชการสวนทองถนเปนผทจดขน

ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)

ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน

(ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน

ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวย

(ชอ-นามสกล พยาน)ตำาแหนงของพยาน

ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ

โครงก�ร.......

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.......

..........

..........

..........

..........

.....” เพ

อขอรบการสนบสนนจากกองทน

เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562

สำ�เน�ถกตอง

ลายเซนต

(ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)

ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน (วน เดอน ป)

ราง

ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ

โครงก�ร.......

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.......

..........

..........

..........

..........

.....” เพ

อขอรบการสนบสนนจากกองทน

เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562

สำ�เน�ถกตอง

ลายเซนต

ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน

ตำาแหนงของผจดการโครงการทปฏบตหนาทในหนวยงาน

(วน เดอน ป)

ราง

ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ

โครงก�ร.......

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.......

..........

..........

..........

..........

.....” เพ

อขอรบการสนบสนนจากกองทน

เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562

สำ�เน�ถกตอง

ลายเซนต

(ชอ-นามสกล พยาน)ตำาแหนงของพยาน

(วน เดอน ป)

ราง

ท .............................

ตราประทบหนวยงาน

(หนวยงานเจาของหนงสอ)

(วน เดอน ป)

เรอง ขอนำาสงขอเสนอโครงการ “ชอโครงการ........................................................................................................” เพอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562

เรยน ผจดการสำานกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

อางถง ประกาศสำานกงานบรหารกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน เรองเปดรบขอเสนอโครงการเพอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ ๒๕๖ 2

สงทสงมาดวย 1. หนงสอมอบอำานาจ2. สำาเนาบตรประชาชน,ผมอบอำานาจ,ผจดการโครงการและ

พยาน

ตามทอางถง ชอหนวยงาน (ชอยอหนวยงาน) มความประสงคขอยนขอเสนอขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ ๒๕๖2 “ชอโครงการ..................................................”

ในการน ชอยอหนวยงาน โดย ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ขอมอบอำานาจให ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวย เปนผจดการโครงการดงกลาว แทนขาพเจาจนเสรจสนการดำาเนนการ ทงน

ราง

ไดจดสงเอกสารสำาคญเพอประกอบการยนขอเสนอโครงการ ดงมรายละเอยดปรากฏตามสงทสงมาดวย 1 และ 2

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา

ขอแสดงความนบถอ

ลายเซนต

(ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน

หนวยงานเจาของเรองโทรศพท .....................................โทรสาร ......................................

ราง

หนงสอมอบอำ�น�จ (หนวยงานเจาของหนงสอ)

(วน เดอน ป)

โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน ตำาแหนง ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน เลขบตรประชาชน ................................................. ทอยเลขท ............................ หมท ....... ตรอก/ซอย ............................. ตำาบล/แขวง ................... เขต .................. จงหวด ................... ไปรษณย ................. หมายเลขโทรศพท ...............................

ไดมอบอำานาจ ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน เกยวของเปน ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวยงาน เลขบตรประชาชน ................................................. ทอยเลขท ............................ หมท ....... ตรอก/ซอย ............................. ตำาบล/แขวง ................... เขต .................. จงหวด ................... ไปรษณย ................. หมายเลขโทรศพท ............................... เปนผรบมอบอำานาจแทนขาพเจา ในการดำาเนนการเปนผจดการโครงการ “ชอโครงการ..............................................................................................................................” เพอยนขอรบการสนบสนนจากกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ผานระบบบรหารจดการกองทนรปแบบอเลกทรอนกส ปงบประมาณ 2562

ขาพเจาขอรบรองวาการกระทำาทผรบมอบอำานาจไดกระทำาไปนน ใหถอเสมอนหนงเปนการกระทำาของขาพเจา และเพอเปนหลกฐานรบรองหนงสอฉบบน ผมอบอำานาจ และผรบมอบอำานาจตางไดลงลายมอชอไวเปนสำาคญตอหนาพยาน

ราง

ลงชอ.................................................ผมอบอำานาจ

ลงชอ.................................................ผรบมอบอำานาจ

ลงชอ.................................................พยาน

*ตามทประมวลรษฎากร มาตรา 121ถาฝายทตองเสยอากรเปนรฐบาล เจาพนกงานผกระทำางานของรฐบาลโดยหนาท บคคลผกระทำาการในนามรฐบาล องคการบรหารราชการสวนทองถน สภากาชาดไทยและองคการศาสนาใดๆ ในราชอาณาจกร ซงเปนนตบคล อาจเปนอนไมตองเสย แตขอยกเวนนมใหใชแกองคการของรฐบาลทใชทน หรทนหมนเวยนเพอประกอบการพาณชย หรอการพาณชยซงองคการบรหารราชการสวนทองถนเปนผทจดขน

ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)

ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน

(ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน

ตำาแหนงปฏบตหนาทในหนวยงาน

(ชอ-นามสกล พยาน)ตำาแหนงของพยาน

ราง

ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ

โครงก�ร.......

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.......

..........

..........

..........

..........

.....” เพ

อขอรบการสนบสนนจากกองทน

เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562

สำ�เน�ถกตอง

ลายเซนต

(ชอ-นามสกลผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน)

ตำาแหนงผทมอำานาจสงสดของหนวยงาน (วน เดอน ป)

ราง

ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ

โครงก�ร.......

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.......

..........

..........

..........

..........

.....” เพ

อขอรบการสนบสนนจากกองทน

เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562

สำ�เน�ถกตอง

ลายเซนต

ชอ-นามสกล ของผจดการโครงการของหนวยงาน

ตำาแหนงของผจดการโครงการปฏบตหนาทในหนวยงาน

(วน เดอน ป)

ราง

ใชเฉพาะขอนำาสงขอเสนอ “ชอ

โครงก�ร.......

..........

..........

..........

..........

..........

..........

.......

..........

..........

..........

..........

.....” เพ

อขอรบการสนบสนนจากกองทน

เพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน ปงบประมาณ 2562

สำ�เน�ถกตอง

ลายเซนต

(ชอ-นามสกล พยาน)ตำาแหนงของพยาน

(วน เดอน ป)

ราง

ขอเสนอโครงก�ร(Project Proposal)

ชอโครงก�รทไดรบก�รจดสรรเงน ( ชอเตม )

เสนอ

สำ�นกง�นบรห�รกองทนเพอสงเสรมก�รอนรกษพลงง�น

งบประม�ณกองทนเพอสงเสรมก�รอนรกษพลงง�นปงบประม�ณ พ.ศ. 2562 (รอบ 2)

เสนอโดยXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

เอกส�ร

ราง

1. ขอมลเกยวกบหนวยง�นทขอรบก�รสนบสนน

1.1 ชอหนวยงาน

อ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xx ……………………………………………… (ไทย)

… xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx …………………………………………… ( องกฤษ)

1.2 ทตงหนวยงาน เลขท…………… xxx ……………… ถนน………xx …………… แขวงตำาบล… ก xxxxxxxxx น เขต/อำาเภอ… xxxxx …………………… จงหวด… xxxx ……………… รหสไปรษณย… xxxx … 1.3 สถานทตดตอทางไปรษณย เลขท………… xxx ………………… ถนน…………… - …………… แขวง/ตำาบล… ก xxxxxxxxx l เขต/อำาเภอ … xxxxx ……………… จงหวด… xxxx …………… รหสไปรษณย… xxxxxxx … …… 1.4 หมายเลขโทรศพท… xxxxxxxxxx ………………………… โทรสาร…… xxxxxxxxxxxxxx ………………………… E-mail…

แบบคำ�ขอก�รขอรบก�รสนบสนนจ�กกองทนเพอสงเสรมก�รอนรกษ

พลงง�น

เอกส�ร

ราง

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ………………………… ……………………………………… ……………

1.5 ประเภทหนวยงาน หนวยงานราชการ รฐวสาหกจ สถานบนการศกษา องคกรเอกชนทไมมงคากำาไร อนๆ ระบ…………………………………………………………………………………………………………………… ..

2. บคล�กรในหนวยง�นทบรห�รและดำ�เนนกจกรรมโครงก�ร

2.1 ชอผจดการโครงการ… xxxxxxxxxxxxxxxxx ………………… ……………………………………… … ตำาแหนง…xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ……… ………………………………… …… 2.2 ชอผมอำานาจลงนามในสญญากบ ส.กทอ. xxxxxxxxxxxxxxxxx …….........…………………… ……… … ตำาแหนง…

เอกส�ร

ราง

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ……… …………………………………… …

3. ขอมลเกยวกบโครงก�รทขอรบก�รสนบสนน

3.1 ลกษณะของโครงการโดยยอ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.2 ระยะเวลาการดำาเนนโครงการ… 3 ธนวาคม 2561 ถง . 3.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการดำาเนนโครงการ

4. งบประม�ณ

4.1 งบประมาณทงหมดของโครงการ …xxxx …………………………………………………… … บาท4.2 งบประมาณทขอรบการสนบสนนจากกองทนฯเปนเงนทงสน xxxx ………………… บาท4.3 แหลงเงนทนสนบสนนอน (ถาม)……………………………… - ……………………………………… ………………...บาท

5. เอกส�รประกอบร�ยละเอยดโครงก�ร5.1 บทสรปผบรหาร5.2 รายละเอยดขอเสนอโครงการ5.3 เอกสารสนบสนนอนๆ (ถาม)5.4 แผน CD ทบรรจขอมลโครงการดงกลาว

6. ข�พเจ�ขอรบรองว�ขอคว�มและร�ยก�รข�งตนถกตองต�มคว�มเปนจรงทกประก�ร

ราง

ลงชอ……………………… ........ … …………………… … . ………

(… ……………… )

ตำาแหนง… .

ลงวนท … .… . … / ………………….……… /……………………

บทสรปผบรห�ร............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

เอกส�ร

ราง

............................................................... ...........

........

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

..................................................................... .......................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

..................................................................................

...................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

..................................................................... .......................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

..................................................................................

...................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

..................................................................... .......................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

..................................................................................

...................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

..................................................................... .......................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

ราง

..................................................................................

...................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

..................................................................... .......................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

..................................................................................

...................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.....................................................................

ร�ยละเอยดขอเสนอโครงก�รโครงก�รตดตงระบบสบนำ�พลงง�นแสงอ�ทตยเพอ

ก�รเกษตร

1. บทนำ�............................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

.............................................................................................

...................

2. วตถประสงค............................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

เอกส�ร

ราง

............................................................. ...................

................................

3. คว�มเปนม�ของปญห�ทเกดขนในปจจบน............................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

.......................................................... .....................

.................................4. ก�รดำ�เนนง�นทผ�นม�............................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

.......................................................... .....................

.................................5. ขนตอน/กระบวนก�รดำ�เนนง�น............................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

.......................................................... .....................

.................................

6. ผลประโยชนทค�ดว�จะไดรบจ�กก�รดำ�เนนโครงก�ร.............................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

......................................................... ......................

................................

7. ดชนชวดคว�มสำ�เรจของโครงก�ร7.1 ตวชวดเชงปรมาณ

.

ราง

7.2 ตวชวดเชงคณภาพ .

8. ระยะเวล�ดำ�เนนโครงก�รและแผนปฏบต

ร�ยก�รเดอนท

หม�ยเหต1 2 3 4 5 ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ 11128.1            8.28.3

9. ก�รร�ยง�นคว�มก�วหน� ก�รตดต�มและก�รประเมนผล

ก�รร�ยง�น กำ�หนดเวล�สง ง�นทสงมอบรายงานความกาวหนาฉบบท 1รายงานความกาวหนาฉบบท 2รายงานความกาวหนาฉบบท 3รายงานฉบบสดทาย

10. ร�ยละเอยดค�ใชจ�ย

เอกส�ร

ราง

11. แผนก�รเบกจ�ยเงนของโครงก�ร

รายละเอยดของการเบกจายเงนในแตละงวด

12. สถ�นทดำ�เนนก�ร................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................

13. คว�มพรอมในก�รดำ�เนนโครงก�ร

ร�ยก�รร�ค�ตอ

หนวย(บ�ท)จำ�นวน/

ครงรวม

10.110.2

รวมทงหมด

งวดท ร�ยก�รทเบก-จ�ย จำ�นวนเงน (บ�ท)

เงอนไข

งวดท 1งวดท 2งวดท 3

(งวดสดทาย)รวม

โครงก�ร...................................

(ผจดก�ร

ฝ�ย.......... ฝ�ย.................. ฝ�ย............

เอกส�ร

ราง

14. ประวตและประสบก�รณของบคคลกรหลกของโครงก�ร1. ผจดการโครงการชอ..........................................................................

ตำาแหนง ..........................................................ประวตการศกษาประวตการทำางานประสบการณและผลงานการทำางานโทรศพท2. ฝาย......ชอ..........................................................................

ตำาแหนง ..........................................................ประวตการศกษาประวตการทำางานประสบการณและผลงานการทำางานโทรศพท3. ฝาย.................

15. เอกส�รสนบสนนอนๆ (ถ�ม)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................. .................................................................................................................................................................