คูมือแผนการดูแลผูปวย (Care Plan) โรคสมองเสื่อม (Dementia)

ภาวะสมองเสื่อม(dementia) คือภาวะท่ีสมรรถภาพการทํางานของสมองถดถอยบกพรอง ใน ดานปริชานปญญา (cognition) อันไดแก ความจํา การตัดสินใจ การวางแผน visuospatial function การใชภาษา สมาธิหรือความใสใจ ความสามารถในการรับรูเกี่ยวกับสังคมรอบตัว โดยมีผลกระทบตอความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจําวัน และการเขาสังคมแตตองไมมีภาวะเพอ (delirium) โรคซึมเศรา โรคทางจิตเวชเรื้อรัง หรือวิตกกังวลรุนแรงขณะวินิจฉัย การแบงระยะภาวะสมองเสื่อม (dementia)

1. ใชแบบวัด TAI (Typology of The Aged with Illustration) เปนเครื่องมือในการวัดความสามารถในการทํากิจกรรม(Function) โดยการใชเครื่องมือแบบวัดTAI (Typology of The Aged with Illustration) เปนเครื่องมือในการวัดความสามารถในการทํากิจกรรม(Function) ของผูปวย โดยวัดใน 4 Function ไดแก 1. ดานการเคลื่อนไหว (Motility)

2. ดานจิตใจและสติปญญา (Mental) 3. ดานการกินอาหาร (Eating) 4. ดานการขับถาย (Toilet) 2. ใชแบบประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจําวัน (Barthel Activities of Daily Living:

ADL)การจําแนกกลุมผูปวย เกณฑการประเมินความสามารถในการดําเนินชีวิตประจําวัน ดัชนีบารเธลเอดีแอล (Barthel ADL index) ซึ่งมีคะแนนเต็ม 20 คะแนน กลุม 1 ที่พึ่งตนเองได ชวยเหลือผูอื่น ชุมชนและสังคมได มีผลรวมคะแนน ADL ตั้งแต 12 คะแนน ขึ้นไป

กลุม 2 กลุมชวยเหลือตนเองไดบาง มีผลรวมคะแนน ADL อยูในชวง 5-11 คะแนน กลุม 3 กลุมที่พึ่งตนเองไมได ชวยเหลือตนเองไมได พิการ หรือทุพพลภาพ มีผลรวมคะแนน ADL

อยูในชวง 0 - 4 การแบงระยะผูปวยภาวะสมองเสื่อม (dementia) ระยะ 1 ภาวะสมองเสื่อม (dementia) มีคะแนนประเมนิแบวัด TAI C4 และ มีคะแนนประเมิน

แบบวัด ADL >12 ระยะ2 ภาวะสมองเสื่อม (dementia) มีคะแนนประเมินแบบวัดTAI C3 มีคะแนนประเมิน แบบวัด ADL 5 - 11 ระยะ3 ภาวะสมองเสื่อม (dementia) มีคะแนนประเมินแบบวัดTAI C2มีคะแนนประเมิน แบบวัด ADL 0 – 4

การดูแลสุขภาพตอเนื่องที่บาน (Home Health Care) เปนการดูแลสุขภาพผูสูงอายุ (Care Plan) กลุมผูปวยโรคสมองเสื่อม (Dementia) ที่มปีญหาสุขภาพที่ตองดูแลตอเนื่อง

เครื่องมือวัดความสามารถการดําเนินกิจวัตรประจําวันพื้นฐาน Activities of Daily Living:

ADL, IADL

นิยามและความหมายของแผนการดูแล( Service plan) ผูปวยโรคสมองเสื่อม (Dementia)

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย แผนการดูแล(service plan)โรคสมองเสื่อม(Dementia)

โรคสมองเสื่อมระยะท่ี 1

ผูปวยที่มีภาวะสมองเสื่อม (dementia) มีคะแนนประเมินแบบวัด TAI C4 และมีคะแนนประเมินแบบวัด ADL>12

โรคสมองเสื่อมระยะท่ี 2

ผูปวยที่มีภาวะสมองเสื่อม (dementia) มีคะแนนประเมินแบบวัด TAI C3และมีคะแนนประเมินแบบวัด ADL 5 – 11

โรคสมองเสื่อมระยะท่ี 3

ผูปวยที่มีภาวะสมองเสื่อม (dementia) มีคะแนนประเมินแบบวัดTAI C2และมีคะแนนประเมินแบบวัด ADL 0 – 4

ชื่อ ชื่อจริงตามบัตรประชาชน/สูติบัตร/บัตรตางดาวโดยระบุคํานําหนาชื่อ นาย/นาง/นางสาว

นามสกุล นามสกุลตามบัตรประชาชน/สูติบัตร/บัตรตางดาว อายุ นับเปนปเต็ม จากวัน เดือนปเกิด HHC เลขที่แฟมบันทึกการเยี่ยมบานสุขภาพครอบครัว วัน เดือน ป วันที่ เดือน ปพุทธศักราชที่เยี่ยมผูปวยครั้งแรก กาย (Physical) 1.ประเมินสัญญาณชีพ (V/S)

อาการสําคัญที่สุดของสิ่งมีชีวิตที่ชวยบอกถึงความปกติหรือความผิดปกติของรางกายบันทึกคาที่ไดจากการวัดประกอบดวยอุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต

T (อุณหภูม)ิ บันทึกคาที่ไดจากการวัดอุณหภูมิ P (ชีพจร)

บันทึกคาที่ไดจากการจับชีพจรในหนึ่งนาที

BP(ความดันโลหิต) ปกติ ผิดปกติ

บันทึกคาที่ไดจากการวัดความดันโลหิตขณะพัก การวัดความดันโลหิตขณะพักความดันโลหิต ใชตรวจวัดจากเครื่องวัด จะประมาณ 90/60-120/80 มิลลิเมตรปรอท ไมควรเกิน 140/90มิลลิเมตรปรอท ความดันโลหิตที่ไดคามากกวาหรือนอยกวาคาปกต ิ

2.ระดับความรูสึกตัว 2.1รูสึกตัวดี (full consciousness)

รูสึกตัวดี และรับรูวันเวลา สถานที่ไดปกติ ม ีสติสัมปชัญญะดี มีความสามารถในการรับรูทั้ งดานความคิด ความจํา ความรูสึกเปนตน

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย 2.2สับสน(confusion) 2.3งวงซึม (drowsiness)

2.4ไมรูสึกตัว (coma)

การที่ผูปวยมีอาการสับสนฉับพลัน(delirium) หรือมีภาวะสมองเสื่อม(dementia) มีระดับความรูสึกตัวลดลง ทั้งนี้อาจจะมีอาการเล็กนอย หรือ ปานกลาง หรือรุนแรงที่เกิดจากสาเหตุตาง ๆ การที่ผูปวยมีอาการเหนื่อยลา (fatigue) หรือมีอาการ งวงซึมจากการไดรับผลขางเคียงจากยาหรือมีอาการสับสนเฉียบพลัน หรือมีอาการอยูในภาวะใกลตาย บางครั้งรวมถึงอาการมึนงง (stupor) ผูปวยไมมีการตอบสนองตอคําพูด หรือไมตอบสนองตอสิ่งกระตุนทางรางกาย ทั้ งนี้ ผูปวยอาจมีปฏิกิริยาการตอบสนองแบบอัตโนมัติ หรือไมมีปฏิกิริยาการตอบสนองแบบอัตโนมัติ ได ภาวะไมรู สึกตัวของผูปวยอาจจะเปลี่ยนแปลงตลอด 24 ชั่วโมง

3.ประเมินสภาพรางกาย ลักษณะทั่วไปของผูปวย สามารถประเมินไดจากการสังเกตภายนอก ตั้งแตศีรษะ จรดเทา

3.1 ผม สะอาด ไมสะอาด 3.2 ชองปาก/ฟน สะอาด

ไมสะอาด

การกระจายตัวของผมปกติเชน ผมดกผมรวง ไมมีไขเหาและไมมีรังแคศีรษะไมแหงไมพบรอยโรค มีการกระจายตัวของผมผิดปกติเชน ผมรวง มีไขเหาและรังแคศีรษะแหงพบรอยโรค ริมฝปากไมแหง ฟนสะอาด ฟนไมผุ ไมมีเลือดออกตามไรฟน ไมมีเหงือกอักเสบ ไมมีกลิ่นปาก ริมฝปากแหง ฟนผุ มีคราบฟน มีเลือดออกตามไรฟน มีเหงือกอักเสบ ไมมีกลิ่นปาก

3.3 ผิวหนัง สะอาด ไมสะอาด

สีผิวปกติตามเชื้อชาติ,ผิวเรียบเมื่อสัมผัส,อุนเมื่อสัมผัสมีความตึงตัวของผิวหนังดีชุมชื้นไมมีภาวะบวมไมมีผิวหนังเขียวหรือมวงไมมีภาวะตัวเหลือง ไมมีผื่น หรือแผล ไมมีรอยโรค ผิวหนังที่ไมสะอาดมีผื่น หรือแผล ผิวไมเรียบเมื่อสัมผัสมีความตึงตัวของผิวหนังไมดี ผิวหนังแหง มีรอยโรค

3.4 เล็บ สะอาด

ลักษณะเล็บปกติจะมีสีชมพูออน ๆ เรียบเสมอกันไมมีรอยหยักหรือโคงงอ เล็บสั้น ไมมีข้ีเล็บดําไมมีเล็บขบ

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ไมสะอาด

เล็บยาว มีขี้เล็บดํา มีเล็บขบ มีมีสีคล้ํา สีซีดขาว เปนจุดกระเกล็ดปลา เล็บฉีกเปราะหรือหลุด

3.5 เสื้อผา สะอาด

ไมสะอาด

เสื้อผาไมมีคราบสกปรก ไมมีกลิ่นอับชื้น ใส เสื้อผาเหมาะสมสถานที่ เวลา เสื้อผามีคราบสกปรก มีกลิ่นอับชื้น ใสเสื้อผาไมเหมาะสมสถานที่ เวลา

4.การประเมินภาวะโภชนาการ 4.1 BMI นอยกวาเกณฑ ปกติ มากกวาปกติ

ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index: BMI) เปนการประเมินมวลของรางกายทั้งหมด ความสัมพันธกับปริมาณไขมันในรางกายคํานวณจาก น้ําหนัก(กก.)/สวนสูง (m 2 ) BMI<๑๘.๕ BMI ๑๘.๖ – ๒๔.๙กก./m BMI เกิน ๒๕.๗ – ๒๙.๙ อวน ๓๐.๐ – ๓๙.๙ โรคอวน >๔๐

4.2การตรวจรางกาย Physical nutrition 4.2.1 ผลการตรวจ Albumin ปกติ ผิดปกติ

คาปกติ 3.5- 5 gm/dl คานอยกวา 3.5mg/dl

4.2.2 เปลือกตา ปกติ ซีด

ดานในของเปลือกตาแดงปกต ิแสดงวาขาดสารอาหารที่จําเปนตอการสรางเม็ดเลือดแดงไดแกธาตุเหล็ก วิตามินบี 12 กรดโฟลิค

4.2.3 ผิวหนัง ปกติ แหง

มีความยืดหยุนความตึงตัวของผิวหนังดีชุมชื้น สีผิวเปนสีเดียวกันทั่วรางกาย ทดสอบโดยยกผิวหนังขึ้นแลวปลอย ถากลับสูสภาวะปกติทันทีแสดงวา ความตึงตัวผิวปกติ(Normal skin turgor) ผิวไมมีความตึงตัวชองผิวหนัง ยกขึ้นแลวปลอยผิวหนังไมกลับคืนสูสภาพทันทีแสดงวาความตึงตัวผิวหนังไมดี(Poor skin turgor)

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย สรุปผลการตรวจรางกายประเมินภาวะโภชนาการ (Physical nutrition = PN) ปกติ (ปกติ 4 ขอ) ผิดปกติ (ปกตินอยกวา 4)ขอ

บันทึกผลการตรวจรางกายประเมินภาวะโภชนาการที่มีขอปกติทั้ง 4ขอ บันทึกผลการตรวจรางกายประเมินภาวะโภชนาการปกตินอยกวา 4 ขอ

4.3 การรับประทานอาหาร(ระยะที่ 2) กินไดเอง ชวยเหลือบางสวน ชวยเหลือท้ังหมด มีอุปกรณ

ผูปวยสามารถรับประทานอาหารไดเอง โดยไมตองชวยเหลือ ผูปวยสามารถรับประทานอาหาร โดยมีผูดูแลชวยเหลือจัดเตรียมใหบางสวนผูปวยไมสามารถรับประทานอาหารไดเอง ตองมีผูดูแลชวยเหลือจัดเตรียม และปอนในการรับประทานอาหาร ตองใชอุปกรณทางการแพทย ในการช วยเรื่ องการรับประทานอาหาร เชน การใสสาย N-G Tube

4.3 การกลืน (ระยะท่ี 3) ปกติ ผิดปกติ

สามารถเคี้ยวกลืนอาหารของเหลว ของแข็ง น้ําได ไมมีการสําลัก ไอ หรือหกหลน ไมสามารถ เคี้ยวกลืนอาหารของเหลว ของแข็ง น้ํา หรือเริ่มมี /มีการหกหลนขณะรับประทานอาหาร ดื่มน้ํา มีการสําลัก ไอ หรือหกหลน

4.4ความเหมาะสมของภาวะโภชนาการ เหมาะสม ระยะที่ 1 ( ปกติ 2 ขอ ) ไมเหมาะสม ระยะท่ี 1 ( ปกติ 1 ขอ ) เหมาะสม ระยะท่ี 2 ( ปกติ 3 ขอ ) ไมเหมาะสม ระยะท่ี 1 ( ปกติ 1ขอ )

มีการจัดอาหารใหผูปวยไดเหมาะสมกับโรค อาหารมีประโยชน ๕ หมู เนนผัก ผลไม อาหารออน ยอยงาย ควบคุมน้ําหนักตัวใหอยูในเกณฑปกติ ไมใหเกิดโรคอวนและน้ําหนักตัวเกิน

5.กิจวัตรประจําวัน 5.1 การอาบน้ํา ทําไดเอง

ชวยเหลือบางสวน ชวยเหลือทั้งหมด 5.2 การแตงกาย

ทําไดเอง

สามารถอาบน้ําไดเองและสะอาดโดยไมตองผูชวยเหลือ อาบน้ําไดเองโดยมีผูชวยเหลือบางสวน ไมสามารถอาบน้ําไดเอง ตองมีผูชวยเหลือ สามารถใสเสื้อผาแตงกายไดเองไดอยางเหมาะสมโดยตองมีผูชวยเหลือ

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ชวยเหลือบางสวน

ชวยเหลือท้ังหมด

ใสเสื้อผาแตงกายไดเองและตองมีผูชวยเหลือบางสวน

ไมสามารถใสเสื้อผาแตงกายไดเอง ตองมีผูชวยเหลือ

5.3 การยืน/เดิน ทําไดเอง ชวยเหลือบางสวน ชวยเหลือท้ังหมด

สามารถเดินไดเองโดยไมตองมีผูชวยเหลือ สามารถเดินไดเองและตองมีผูชวยเหลือ ไมสามารถเดินไดเอง ตองมีผูชวยเหลือ

5.4 การนอนหลับ นอนหลับไดเอง ใชยา............................

นอนหลับไดเองโดยไมตองใชยานอนหลับ นอนหลับ สนิทไดถึง 6-8 ชั่วโมง ไมตื่นระหวางการนอน นอนหลับตองใชยานอนหลับชวยใหนอนหลับสนิท ระบุชนิดและขนาดของยาที่ใช

5.5การขับถาย 5.5.1 ปสสาวะ ปกติ

ผิดปกติ

สีเหลืองออนถึงเหลืองเขมไมมีขุนไมมีตะกอนไมมีเลือดปน ไมแสบขัด

ปสสาวะสีเขมมีเลือดปน มีตะกอน มีอาการแสบขัด

5.5.2 อุจจาระ ปกติ ผิดปกติ ทองผูก

ทองเสีย อืน่ๆ……..

ถายอุจจาระทุกวัน ถายไดสะดวก ลักษณะอุจจาระนิ่มจับเปนกอนมีสีน้ําตาลออนมีรูปรางสม่ําเสมอตลอดลําเคลื่อนออกจากลําไสโดยงาย ถายอุจจาระลําบากมีอาการทองผูกอยางนอย 3 วันขึ้นไปหรือมีจํานวนการถายอุจจาระนอยกวา 3 ครั้งตอสัปดาหขึ้นไป อุจจาระเปนกอนเล็กแข็งและแหงจะมีการเบงอุจจาระนานผิดปกติ เจ็บขณะขับถายและรูสึกถายไมหมด มีอาการถายอุจจาระเหลว หรือเปนน้ําตั้งแต 3 ครั้งขึ้นไปตอวัน โดยอาจมีมูกเลือดปน หรือมูกปน

ระดับการประเมินกิจวัตรประจําวัน ทําไดปกติ ( 5 ขอ ) ทําไดบางสวน ( 3-4 ขอ ) ทําไดนอย (1-2 ขอ)

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย 6.อุปกรณทางการแพทย 6.1ม ี 6.1.1T-tube การดูแล ถูกตอง ไมถูกตอง

ถอดหลอดลมคอชั้นในออกมาลางทุก 4- 6 ชั่วโมงหรือวันละ 2-3 ครั้งขึ้นกับวาเสมหะมากหรือเหนียวหรือไมและควรถอดลางทุกครั้งที่รูสึกหายใจไมสะดวก ควรทําความสะอาดแผลเจาะคอหมั่นเปลี่ยนผากอสรองแผลเมื่อมีสิ่งคัดหลั่งออกจากแผลจํานวนมากทําใหเปยกแฉะสกปรกอยางนอยวันละ 2 ครั้ง สอนการไออยางมีประสิทธิภาพถาผูปวยรูสึกตัวและเคาะปอดในรายที่ไมรูสึกตัว ตําแหนง T-T ไมอยูในตําแหนงที่ถูกตอง มีเลื่อนหลุด มีคราบเสมหะสิ่งคัดหลั่งเปอนบริเวณแผลจํานวนมาก

6.1.2 N/G การดูแล ถูกตอง

ไมถูกตอง

จัดตําแหนงทาการใหอาหารผูปวยไดถูกตอง ผูปวยไมสําลักขณะใหอาหาร สังเกตอาการผิดปกติของผูปวยใส N/G ได ตําแหนงสาย N/G ไมอยูในตําแหนงที่ถูกตอง มีเลื่อนหลุด สายพับงอ มีคราบอาหาร ยาติดในสาย จัดตําแหนงการใหอาหารผูปวยไมถูกตอง สายอาหารอุดตันบอย ผูปวยมีสําลักขณะใหอาหาร

6.1.3 Gastostomy การดูแล ถูกตอง ไมถูกตอง

ตําแหนงสายอยู ในตําแหนงที่ถูกตอง ไมมีเลื่อนหลุด สายไมพับงอ ไมมีอุดตันของสาย เกิดจากการมีเศษอาหารตกคางในสาย อาการผิวหนังรอบๆ แผลรูเปดไมแดงและเจ็บ ตําแหนงสาย ไมอยูในตําแหนงที่ถูกตอง มีเลื่อนหลุด สายพับงอ มีอุดตันของสาย เกิดจากการมีเศษอาหารตกคางในสายบอย อาการผิวหนังรอบๆ แผลรูเปดแดงและเจ็บมีของเหลวออกมาจากแผล รูเปด จัดทาการใหอาหารผูปวยไดไมถูกตอง

6.1.4 F/C การดูแล ถูกตอง

ตําแหนงสายอยูในตําแหนงที่ถูกตอง ไมมีเลื่อนหลุด สายไมพับงอ ไมมีอุดตันของสาย ถุงใสสายปสสาวะไมลากกับพื้น วางถุงปสสาวะต่ํากวากระเพาะปสสาวะ 30 ซม หรือ 1 ไมบรรทัด ป สสาวะสี เหลืองใส ไมขุ น ตกตะกอน ปสสาวะไมรั่วซึม ขอตอระหวางสายไมเลื่อนหลุด ทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธ ไมมีน้ําปสสาวะคางในถุง2ใน3 ของถุง

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ไมถูกตอง ตําแหนงสายอยูในตําแหนงที่ไมถูกตอง เลื่อนหลุด สาย

พับงอ มีอุดตันของสาย ถุงใสสายปสสาวะลากกับพื้นเปอน ไมวางถุงปสสาวะต่ํากวากระเพาะปสสาวะ 30ซม หรือ1ไมบรรทัด ปสสาวะสีเหลืองเขม ขุน ตกตะกอน มีปสสาวะรั่วซึม ขอตอระหวางสายเลือนหลุด อวัยวะสืบพันธมีผื่น คัน ผิวหนังเปอย มีกลิ่นเหม็นอับ มีน้ําปสสาวะคางในถุง2ใน3 ของถุง

6.1.5 Cystostomy การดูแล ถูกตอง ไมถูกตอง

ตําแหนงสายอยูในตําแหนงที่ถูกตอง ไมมีเลื่อนหลุด สายไมพับงอ ไมมีอุดตันของสาย ถุงใสสายปสสาวะไมลากกับพ้ืน วางถุงปสสาวะต่ํากวากระเพาะปสสาวะ 30ซม หรือ1ไมบรรทัด ปสสาวะสีเหลืองใส ไมขุน ตกตะกอน ปสสาวะไมรั่วซึม ขอตอระหวางสายไมเลือนหลุด ไมมีน้ําปสสาวะคางในถุง2ใน3 ของถุง ตําแหนงสายอยูในตําแหนงที่ไมถูกตอง เลื่อนหลุด สายพับงอ มีอุดตันของสาย ถุงใสสายปสสาวะลากกับพื้นเปอน ไมวางถุงปสสาวะต่ํากวากระเพาะปสสาวะ 30ซม หรือ1ไมบรรทัด ปสสาวะสีเหลืองเขม ขุน ตกตะกอน มีปสสาวะรั่วซึม ขอตอระหวางสายเลือนหลุด แผลรูเปดมีผื่น คัน ผิวหนังเปอย มีกลิ่นเหม็นอับ มีน้ําปสสาวะคางในถุง2ใน3 ของถุง

6.1.7Urostomyการดูแล ถูกตอง ไมถูกตอง

ถุงรองรับปสสาวะไมหลุด หรือรั่วซึม ผิวหนังรอบลําไส ไมมีการระคายเคือง ถามีรั่วซึมใหเปลี่ยนทันที เปลี่ยนถุงทุก 5-7 วัน ถุงรองรับปสสาวะหลุด หรือรั่วบอย ผิวหนังรอบลําไส มีการระคายเคือง เปนผื่น แดง หรือเปนแผล อาจมีความผิดปกติของ stomag เชน ไมมีสีมวงคล้ํา สีดําหรือสีซีดลง stoma ไมมสีีซีด

6.1.8 Colostomy การดูแล ถูกตอง ไมถูกตอง 6.1.9อื่น ๆ

ถุงรองรับอุจจาระไมหลุด หรือรั่วบอย ผิวหนังรอบลําไส ไมมีการระคายเคือง ไมมี เป นผื่นแดงหรือเป นแผล สามารถสังเกตอาการผิดปกติของ stomag เชน ไมมีสีมวงคล้ํ า สี ดํ าห รื อ สี ซี ด ล ง stomaไม มี สี ซี ด ก า ร ดู แ ล Cystostomy ไดตามคําแนะนํา ถุงรองรับอุจจาระหลุด หรือรั่วบอย ผิวหนังรอบลําไส มีการระคายเคือง เปนผื่น แดง หรือเปนแผล อาจมีความผิดปกติของ stomag เชน ไมมีสีมวงคล้ํา สีดําหรือสีซีดลง stomaไมมีสีซีด

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ระดับการประเมินการดูแลอุปกรณทางการแพทย ถูกตอง ไมถูกตอง

7. การบริหารยาที่ไดรับยา ถูกตอง ไมถูกตอง

การใหยาผูปวยถูกตองใชหลัก 6 R 1 Right patient ถูกตองยาเปนของผูปวย 2. Right drug ถูกตองที่แพทยสั่ง 3. Right dose ถูกขนาดที่แพทยสั่ง 4. Right route ถูกชองทางที่แพทยสั่ง 5. Right time ถูกชองตามเวลาที่แพทยสั่ง 6. Right technique วิธีที่ ถูกตองเหมาะสม ใหยาไมถูกตองตามหลัก 6 R

๘. วัคซีนไขหวัดใหญ ไดรับ ไมไดรับ

ไดรับวัคซีนไขหวัดใหญ ไมเคยไดรับวัคซีนไขหวัดใหญ

๙.ประเมินภาวะแทรกซอน ไมมี มี - แผลกดทับ - ปอดอักเสบ - ขอติดแข็ง/ขอยึด

- ภาวะติดเชื้อ - บวม

- อื่นๆ

ไมมีภาวะแทรกซอน ผูปวยมีภาวะแทรกซอนจาก แผลกดทับ (Bed sore หรือ Pressure sore หรือ Decubitus ulcers) แผลกดทับที่ผิวหนังตามตําแหนงตางๆไดทั่วลําตัว ตําแหนงผิวหนังที่อยูติดกับกระดูกเชน ผิวหนังสวนอยูเหนือกระดูกกระเบนเหน็บ กระดูกกนกบ กระดูกสะโพก และตามขอพับตางๆเชน ขอศอก ขอเขา ขอเทา มีการอักเสบของเนื้อปอด ทําใหปอดทําหนาที่ไดนอยลงเกิดอาการหายใจหอบเหนื่อย หายใจลําบาก มีปญหาการเคลื่อนไหว เคลื่อนไหวไดไมเต็ม มีผลใหกลามเนื้อขอตอฝดแข็งขาดความยืดหยุน ขอตอไมมีการเคลื่อนไหว และมีปญหาขอติดแข็ง ผูปวยมีภาวะไมสุขสบาย ติดเชื้ออาจเกิดจากบาดแผลเรื้อรัง (chronic wound) เนื้อตายเนา (gangrene) , ติดเชื้อทางเดินหายใจ ติดเชื้อทางเดินปสสาวะ ติดเชื้อกระแสเลือดอาการไขสู ง อุณหภูมิ ร า งกาย>38 °C ภาวะตั ว เย็น เกิน (hypothermia) อุณหภูมิรางกาย <36 °C อัตราหัวใจเตน >90 ครั้งตอนาที หัวใจเตนเร็ว (tachycardia) อัตราหายใจเร็ว (tachypnea) หายใจหอบ เหนื่อย ไอ มีเสมหะเหนียวขน ปสสาวะไมออกหรือปสสาวะสีเหลือเขม ขุน ตกตะกอน ถายอุจาระเหลว เปนน้ํา อาการที่เนื้อและอวัยวะสวนใดสวนหนึ่งพองขึ้นเนื่องจากมีน้ําคั่งอยูภายใน มภีาวะผิดปกติอ่ืนๆ ระบ ุ

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ระยะที่ ๒ ๑๐.การสื่อสาร สื่อสารถูกตอง สื่อสารถูกตองไดบางสวน ไมสามารถสื่อสารได

กระบวนการสําหรับการติดตอระหวางบุคคลการพูดหรือทาทางกิริยาแสดงออกดวยภาษาไดเขาใจสื่อสารถูกตองทั้งทาทางการแสดงออกไดเหมาะสมประกอบดวยถูกตอง เขาใจ สื่อสารแสดงออกดวยภาษาไดไมเขาใจ สับสน สื่อสารไมถูกตองทั้งทาทางการแสดงออกไดไมเหมาะสมไมสามารถที่จะทําความเขาใจระหวางผูพูดกับผูฟงได

๑๑.ความพิการ ม ี

ไมมี

มีขอจํากัดในการทํากิจกรรมในชีวิตประจําวันหรือเขาไปมีสวนรวมทางสังคม เนื่องจากมีความบกพรองทางการมองเห็น การไดยิน การเคลื่อนไหว การสื่อสาร จิตใจ อารมณ พฤติกรรม สติปญญาและการเรียนรูหรือความบกพรองอ่ืนๆ ไมมีขอจํากัดในการทํากิจกรรมในชีวิตประจําวันหรือเขาไปมีสวนรวมทางสังคม

ระยะที่ ๓ ๑๒.กายภาพบําบัด ไมตองทํา ทํา - เคาะปอด - บริหารกลามเนือ้และขอ - อื่นๆ

การกระทําในการชวยเหลือผูปวยเพื่อบําบัดปองกันแกไขและฟนฟูการเสื่อมสมรรถภาพ การใชแรงสั่นจากลมที่กระทบผนังทรวงอกไปทําใหเสมหะหลุดออกจากหลอดลม

การเสริมกําลังของกลามเนื้อใหแข็งแรง

๑๓.ประเมินความสามารถและระดับความเจ็บปวย ADL………………คะแนน พึ่งตนเองได ๑๒ คะแนนขึ้นไป ชวยเหลือตนเองไดบาง ๕-๑๑ พึ่งตนเองไมได ๐-๕ IADL - การเขาถึงและความสามารถในการใชเครื่องมือสื่อสารในชีวิตประจําวัน(ไลนโทรศัพท facebookเปนตน) ประจํา ไมไดใชบอย ไมไดใชเลย

การบันทึกผลการประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจําวัน ( Barthel Activities of Daily Living) ดูในแบบประเมิน ADL Instrumental Activities of Daily Living การชวยเหลือตนเองในกิจวัตรประจําวันขั้นสูง โดยมีอุปกรณมาเก่ียวของ ดูในแบบประเมิน IADL

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย - ความสามารถในการจัดการเรื่องการเงิน ปกติ ไดบางครั้ง ไมไดเลย

การชวยเหลือตนเองในการใชจายเงินคิดเงินเปนเวลาจับจายใชสอย

TAI………………..คะแนน ระยะที่ 1 TAI C4 ระยะที่ 2 TAI C3 ระยะที่ 3 TAI C2

การวัดความสามารถในการทํากิจกรรม ( Function) แ ล ว ล ง บั น ทึ ก ผ ล เ ป น เ ค รื่ อ ง มื อ วั ดความสามารถในการทํากิจกรรมของผูปวย (Typology of the aged with illustration ) ดูในแบบประเมิน TAI

MMSE (ประเมินการหลงลืม…………..คะแนน) ปกติ คะแนน 20-23 เริ่มตน คะแนน 20-23 ระยะกลาง คะแนน 10-19 รุนแรง คะแนน 0-9

แบบทดสอบสภาพสมองเบื้องตนฉบับภาษาไทย (The structured performance Thai Mini-Mental state Examination) ดูแบบประเมิน MMSE

PPSV2 PPS V2 70-100% ระยะคงที ่PPS V2 40-60% ระยะเปลี่ยนถาย PPS V2 o-9% ระยะสุดทาย

การลงบันทึกผลระดับของผูปวยที่ไดรับการดูแลแบบประคับประคอง ( Palliative performance ) ดูในแบบประเมิน PPS v2

Braden score ไมมีความเสี่ยง 19-23 คะแนน ความเสี่ยงปานกลาง 13-14 คะแนน ความเสี่ยงสูง 10-12 คะแนน ความเสี่ยงสูงมาก 0-9 คะแนน

บันทึกผลการประเมินความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับโดยใชแบบประเมิน (The Braden scale for predicting Pressure sore risk ) ดูในแบบประเมิน Braden score

14. การตรวจตามนัดเพื่อการรักษา F/U ไมมีนัดพบแพทย มีนัดพบแพทย - ตรงตามนัด - ไมตรงตามนัด

15.ปญหาดานเพศสัมพันธ ม ีไมมี การยอมรับในความสามารถชีวิตทางเพศ ยอมรับได ยอมรับไมได

เมื่อเขาสู วัยผู สู งอายุ การตอบสนองทางเพศมีการเปลี่ยนแปลง ทําใหเกิดปญหาเพศสัมพันธ ความตองการทางเพศลดลง มีการเปลี่ยนแปลงทางสภาพรางกาย ฮอรโมนลดลง ทําใหเกิดผลทางจิตใจตามมาไดมาก เชนความกังวลใจ ซึ่งอาจทําใหเกิดความ ผิดปกติ แลวสิ่งที่มีการเปลี่ยนแปลงนั้นผูปวยยอมรับไดหรือไม

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย 16. คุณภาพชีวิต ระดับดี มีคะแนน 38-47 ระดับปานกลางมีคะแนน 29-37 ระดับไมดมีีคะแนน 20-28

ภาวะความเปนอยูที่ดีทั้งทางดานรางกาย และ จิตใจตามแบบประเมินคุณภาพชีวิตซึ่งมีขอคําถามอยูใน service plan มีทั้งหมด 7 ดาน

17. ความพึงพอใจของผูรับบริการ ระดับนอยมีคะแนนความพึงพอใจ อยูท่ี ๑๑ – ๒๕ ระดับปานกลางมีคะแนนความพึงพอใจ อยูท่ี ๒๖ - ๔๐ ระดับมากมีคะแนนความพึงพอใจ อยูที่ ๔๑ – ๕๕

สภาวะจิตที่ปราศจากความเครียดเปนความรูสึกบวก

จิตใจ (Psychology) 1.การประเมินสุขภาพจิต ผูปวย ผูดูแล

ผูปวยภาวะสมองเสื่อม (dementia) คือภาวะท่ีสมรรถภาพการทํางานของสมองถดถอยบกพรอง ใน ดานปรีชานปญญา (cognition) อันไดแก ความจํา การตัดสินใจ การวางแผน visuospatial function การใชภาษา สมาธิหรือ ความใสใจ ความสามารถในการรับรู เกี่ยวกับสังคมรอบตัว โดยมีผลกระทบตอความสามารถในการประกอบกิจวัตร ประจําวัน และการเขาสังคม ผูดูแลหรือญาติที่เปนผูดูแลหลักในการดูแลผูปวย

ประเมินภาวะเครียด ST5 ปกต.ิ.........

ผิดปกติ .................

แบบบันทึกผลประเมินภาวะเครียด (ST-5) บันทึกผลประเมินภาวะเครียด (ST-5) มีระดับคะแนน 0 แบบบันทึกผลประเมิน หากพบวาเครียดมากเครียดมากที่สุด คะแนนอยูระหวาง 8 – 15 คะแนน ใหประเมินตอดวย 2Q

ประเมินภาวะซึมเศรา 2Q

ปกต.ิ.........

ผิดปกติ .................

แบบประเมินโรคซึมเศรา 2 คําถาม (2Q) บันทึกผลประเมินโรคซึมเศรา ถาตอบวาไมมีหดหู เศรา หรือทอแท สิ้นหวัง และเบือ่ทําอะไรก็ไมเพลิดเพลิน ถือวาปกติ ไมเปนโรคซึมเศรา บันทึกผลประเมิน คําตอบ ถามีขอใดขอหนึ่งหรือทั้ง 2 ขอ (มีอาการใดๆ ในคําถามที่ 1 และ 2) หมายถึง เปนผูมีความเสี่ยง หรือมีแนวโนมที่จะเปนโรคซึมเศรา ใหแจงผลและแนะนําความรู เรื่องโรคซึมเศราแลวใหประเมินดวยแบบประเมินโรคซึมเศราดวย 9Q เพื่อใหการดูและชวยเหลือตอไป

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย 9Q ปกต.ิ......... ผิดปกติ ......

ประเมินโรคซึมเศรา 9 คําถาม (9Q) บันทึกผลการประเมิน <7ไมมีอาการของโรคซึมเศรา บันทึกผลการประเมินคะแนนและระดับของภาวะมีอาการของโรคซึมเศรา

ประเมินการฆาตัวตาย 8Q เสี่ยง.......... ไมเสี่ยง ...............

ประเมินการฆาตัวตาย 8 คําถาม บันทึกผลการประเมินระดับคะแนนมีแนวโนมที่จะฆาตัวตายในปจจุบัน บันทึกผลการประเมินคะแนน ที่มีระดับคะแนน0ไมมีหมายถึงแนวโนมฆาตัวตายในปจจุบัน

2.การจัดการความเครียดของผูปวยและผูดูแล จัดการไมได

จัดการไดโดย - ฟงเพลง

- สวดมนต/สมาธ ิ- โยคะ - ออกกําลังกาย - SKT - อื่นๆ

เมื่อมีภาวะเครียดไมสามารถจัดการ/ลดความเครียดของตนเองไดทําใหนอนไมหลับ รับประทานอาหารไมไดเปนตน เมื่อมีภาวะเครียดสามารถจัดการความเครียดหรือผอนคลายความเครียดดวยวิธีใด กาไดมากกวา ๑ ขอ

3.ปฏิกิริยาตอความเจ็บปวยของผูปวยและผูดูแล ยอมรับได ยอมรับไมได

- ปฏิเสธ - โกรธ - ตอรอง - ซมึเศรา

ยอมรับความเจ็บปวยของตนเองได ไมยอมรับตอความเจ็บปวยของตนเองและแสดงออกไดมากกวา 1 ขอ

4.ประเมินดานอารมณ ระยะที ่2 หงุดหงิด ไมหงุดหงิด

มีอารมณเสียอยูเสมอๆ ไมมีอารมณเสียหรือหงุดหงิด หรือไมเปนบอย

5.อาการหูแวว ม ีไมมี

การไดยินเสียงแผวๆ ไมชัด ไดยินเองโดยไมมีใครพูด ไมมีไดยินเสียงแผวๆ ไมชัด ไดยินเองโดยไมมีใครพูด

6.อาการภาพหลอน ม ีไมมี

มอีาการภาพลวงตา สิ่งลวงตา ที่ไมมีตัวตนจริง ไมมีอาการภาพลวงตา สิ่งลวงตา ที่ไมมีตัวตนจริง

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย สังคม (Social) 1.การเขาถึงสิทธิการรักษา

สิทธิ์การรักษาตางๆ ที่ผูปวยใชกรณีเขารับการรักษาเมื่อเจ็บปวย

๒.สิทธิประโยชน เขาถึงสิทธิประโยชน เขาไมถึงสิทธิประโยชน - เบี้ยพิการ

- เบี้ยผูสูงอาย ุ - อื่นๆ

บัตรที่ทําขึ้นสําหรับคนที่มีความผิดปกติ หรือบกพรองทางรางกายทางสติปญญา หรือทางจิตใจ การไดขึ้นทะเบียนผูพิการขอรับเงินชวยเหลือจากสํานักงานเขตที่ตนอาศัยอยูในพื้นที่

๓.ผูดูแลผูปวยหลกั ไมมี มี คือ

- พอแม - คูสมรส - บุตร - ญาติ - ผูรับจาง

ญาติผูดูแลผูปวย เปนบุคคลในครอบครัวที่มีบทบาทหลักหรือผูรับจางดูแลในการดูแลผูปวย

๔.เครือขายมีสวนรวมในการดูแล(ตอบไดมากกวา ๑ ขอ) ไมมี มี ภาครัฐ - แพทย

- พยาบาล - เภสัชกร - นักสังคมสงเคราะห - ทันตแพทย - กายภาพบําบัด - อื่นๆ

ภาคเอกชน - NGO - อื่นๆ

ขบวนการทางสังคม อันเกิดจากการสรางความสัมพันธระหวางบุคคล กลุมองคกร สถาบัน โดยมีเปาหมายในการดูแลผูปวยรวมกัน

๕.การติดตอเม่ือเกิดเหตุฉุกเฉิน ทราบ

ไมทราบ

ชองทางในการติดตอ สื่อสาร กรณีเกิดปญหาเรงดวน ทราบ คือ ญาต/ิผูดูแล รับทราบเบอรติดตอกรณีฉุกเฉิน ญาติ/ผูดูแล ไมทราบเบอรติดตอกรณีฉุกเฉิน

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ๖. ความตองการการชวยเหลือ ๖.๑ อุปกรณทางการแพทย ตองการ ไมตองการ

ผูปวยมีความจําเปนในการใชอุปกรณที่ไดรับติดตัวกลับบานเพื่อประโยชนในการดูแลสุขภาพ เชน สาย NG, สาย F/C ญาติ/ผูดูแลตองการการสนับสนุนเรื่องอุปกรณทางการแพทย ไมตองการ คือ ญาติ/ผูดูแลไมตองการการสนับสนุนเรื่องอุปกรณทางการแพทย

๖.๒ ความรูเกี่ยวกับขอมูลโรค/ระยะของโรค/การดูแลและทักษะการดูแล ตองการ ไมตองการ

ตองการไดรับขอมูลของโรคที่เปนระยะของโรคและวิธีการดูแลในโรคที่เปน ไมตองการไดรับขอมูลของโรคที่เปนระยะของโรคและวิธีการดูแลในโรคที่เปน

๖.๓ การสงตอสหวิชาชีพ ตองการ ไมตองการ

ตองการใหมีการสงตอพบกับสหวิชาชีพ ไมตองการใหมีการสงตอพบกับสหวิชาชีพ

๖.๔ family meeting ตองการ

ไมตองการ

ครอบครัวตองการที่จะใหสหวิชาชีพชวยในเรื่องการวางแผนดูแลผูปวย ครอบครัวไมตองการที่จะใหสหวิชาชีพชวยในเรื่องการวางแผนดูแลผูปวย

๖.๕ Counseling

ตองการ

ไมตองการ

การใหคําปรึกษาเปนการชวยเหลือ (Helping Process) ใหผูดูแล และครอบครัวไดสํารวจตนเอง (Self-exploration) จนเกิดความเขาใจตนเอง (Better understanding) และลงมือปฏิบัติอยางเหมาะสม (Appropriate Action) เพื่อการแกปญหา การปรับตัว การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ ตองการ จดัการชีวิตที่เหมาะสม

๖.๖ ฝกอาชีพ สงเสริมรายได ตองการ ไมตองการ

ตองการไดรับการฝกอาชีพและมีรายได ไมตองการไดรับการฝกอาชีพและมีรายได

๖.๗ รายไดของครอบครัว เพียงพอ ไมเพียงพอ

รายรับของครอบครัวเพียงพอกับรายจายไมมีปญหาทางดานการเงิน รายรับของครอบครัวไมเพียงพอกับรายจายมีปญหาทางดานการเงิน

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ๗.การพิทักษสิทธิ์ผูปวย ๗.๑ การถูกลวงละเมิดทางเพศ ม ี ไมมี

การคุมครองสิทธิ์ของผูปวยที่สมควรไดรับตามกฎหมาย มีการกระทําเรื่องเพศตอรางกายและอารมณในรูปแบบตางๆเชนการรังควาน,เปดของลับใหดู คอยติดตามเฝาดู ลูบคลําหรือการลวงเกินทางเพศพยายามขมขืนเปนตน ไมมีการกระทําเรื่องเพศตอรางกายและอารมณในรูปแบบตางๆเชนการรังควาน,เปดของลับใหดูคอยติดตามเฝาดู ลูบคลําหรือการลวงเกินทางเพศพยายามขมขืนเปนตน

๗.๒ การทํารายรางกาย ม ี ไมม ี

มีรองรอยการถูกทํารายรางกายไดจากการสังเกตหรือซักถาม ไมมีรองรอยการถูกทํารายรางกายไดจากการสังเกตหรือซักถาม

๗.๓ การลักขโมย ม ี

ไมมี

การที่มีการลักทรัพยสินผูอื่นโดยไมไดรับความยินยอมทั้ง ๒ ฝายทั้งผูปวยไปลักขโมยผูอืน่หรือผูอ่ืนลักขโมยผูปวย ไมมีการที่มีการลักทรัพยสินผูอื่นโดยไมไดรับความยินยอมทั้ง ๒ ฝายทั้งผูปวยไปลักขโมยผูอื่นหรือผูอื่นลักขโมยผูปวย

๗.๔ การหมิ่นประมาท ม ี ไมม ี

มีการแสดงกิริยาวาจาดูถูกเหยียดหยามที่จะทําใหเสื่อมเสียชื่อเสียงดูถูก ดูหมิ่นใหเกลียดชังผูปวย ไมมีการแสดงกิริยาวาจาดูถูกเหยียดหยามที่จะทําใหเสื่อมเสียชื่อเสียงดูถูก ดูหมิ่นใหเกลียดชังผูปวย

๗.๕ ปญหาดานกฎหมาย ม ี ไมมี

ผูปวย/ผูดูแล/ญาติ มีปญหาดานกฎหมายที่ตองความชวยเหลือหรือขอคําแนะนํา ผูปวย/ผูดูแล/ญาติ ไมมีปญหาดานกฎหมายที่ตองความชวยเหลือหรือขอคําแนะนํา

๗.๖ การแตงตั้งผูพิทักษสิทธิ์ ม ี

ไมมี

มีบุคคลซึ่งไดรับการแตงตั้งจากศาลใหเปนผูมีอํานาจดูแลผูปวยในการดํารงชีวิตและดูแลทรัพยสินของผูปวย ไมมีบุคคลซึ่งไดรับการแตงตั้งจากศาลใหเปนผูมีอํานาจดูแลผูปวยในการดํารงชีวิตและดูแลทรัพยสินของผูปวย

๗.๗ ทีมปรึกษาดานกฎหมายแกครอบครัว ม ี ไมม ี

มีทีมซึ่งประกอบดวย แพทย พยาบาลนักสังคมสงเคราะห เจาหนาที่สํานักงานเขต ญาติผูปวย ไมมีทีมซึ่ งประกอบดวย แพทย พยาบาลนักสั งคมสงเคราะห เจาหนาที่สํานักงานเขต ญาติผูปวย

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ๗.๘ ประสานงานกับเจาหนาที่ที่เกี่ยวของทั้งดานกฎหมายและจริยธรรมศีลธรรม ม ี

ไมม ี

ญาติ/ผูดูแล มีเบอรติดตอประสานงานกับทีมปรึกษาดานกฎหมายของครอบครัว ญาติ/ผูดูแล ไมมีเบอรติดตอประสานงานกับทีมปรึกษาดานกฎหมายของครอบครัว

๘ การประเมินสิ่งแวดลอม ๘.๑ ความเปนระเบยีบ มี

ไมมี

การประเมินลักษณะโดยทั่วไปของสิ่งแวดลอมภายในบานและนอกบาน การแยกระหว า งของที่ จํ า เปนต อง ใช กับของที่ ไ มจําเปนตองใชขจัดของที่ไมจําเปนตองใชทิ้งไป ไมไดแยกของระหวางของที่จําเปนตองใชกับของที่ไมจําเปนตองใชขจัดของที่ไมจําเปนตองใชทิ้งไป

๘.๒หนาตาง เหมาะสม

ตองการการปรับปรุง............

หนาตางที่ติดเหล็กดัดลอกได ปนออกไมได ผามานไมมีลาย ไมมีในสิ่งที่เหมาะสมตรงไหนใสตรงตองชองปรับปรุง

๘.๓ บันได เหมาะสม ตองการการปรับปรุง............

บันไดที่มีราวจับ พื้นไมลื่น บันไดไมมีราวจับ พื้นลื่น

๘.๔ ทางเดิน เหมาะสม ตองการการปรับปรุง..........

พื้นไมลื่น มีสัญลักษณแสดงหากมีพื้นตางระดับ พื้นลื่น ไมมีสัญลักษณแสดงหากมีพื้นตางระดับ

๘.๕ แสงสวาง เหมาะสม

ตองการการปรับปรุง..........

แสงที่สามารถมองเห็นสิ่งของตางๆในบานไดอยางชัดเจน มืด ทึบ มองเห็นสิ่งของตางๆในบานไดไมชัดเจน

๘.๖ ความสะอาด สะอาด

ตองการการปรับปรุง..........

การปดกวาดเช็ดถูสถานที่ สิ่งของ อุปกรณในบานใหสะอาดอยูเสมอ ไมมีในสิ่งที่เหมาะสมตรงไหนใสตรงตองชองปรับปรุง

๘.๗ หองน้ํา เหมาะสม ตองการการปรับปรุง.........

มชีองลมใหระบายอากาศไดดีไมมีกลิ่นเหม็นอับ ไมมีในสิ่งที่เหมาะสมตรงไหนใสตรงตองชองปรับปรุง

๘.๙ เสียง เหมาะสม ตองการการปรับปรุง..........

ไมมีเสียงดังรบกวนที่ทําใหผูปวยมีอารมณหงุดหงิด เสียงดังทําใหผูปวยหงุดหงิด

๘.๑๐ กลิ่น ไมมี

ตองการการปรับปรุง...........

ดูแลไมใหมีกลิ่นรบกวนกระตุนอารมณหงุดหงิดผูปวย มีกลิ่นรบกวนกระตุนอารมณหงุดหงิดผูปวย

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ๘.๑๑ พื้น เหมาะสม ตองการการปรับปรุง.........

พื้นสีเรียบไมมีลาย ไมมีขั้น ไมลื่น ไมมีในสิ่งที่เหมาะสมตรงไหนใสตรงตองชองปรับปรุง

ระดับการประเมินสภาพแวดลอม ปกต ิ(๑๑ ขอ) ตองการปรับปรุงปานกลาง (๖ ขอ) ตองการปรับปรุงมาก (๑-๕ ขอ)

๙.สัมพันธภาพกับเพื่อนบาน

ม ี

ไมมี

ความสัมพันธอันดีระหวางบุคคล อันจะกอใหเกิดความรัก ความนับถือ และความรวมมือ มคีวามสัมพันธอันดีระหวางบุคคล อันจะกอใหเกิดความรัก ความนับถือ และความรวมมือ ไมมีความสัมพันธอันดีระหวางบุคคล

๑๐.การปองกันการพลัดหลงติดปายชื่อ ที่อยู เบอรโทรศัพท ม ี ไมมี

การหลงทางผูปวยไมสามารถจําทางกลับบาน ครอบครัวผูปวยมีติดปายชื่อ ที่อยู เบอรโทรศัพทในเสื้อผา กระเปา ติดปายขอมือ กรณีผูปวยการหลงทางผูปวยไมสามารถจําทางกลับบาน ครอบครัวผูปวยไมมี การติดปายชื่อ ที่อยู เบอรโทรศัพทในเสื้อผา กระเปา ติดปายขอมือ กรณีผูปวยการหลงทางผูปวยไมสามารถจําทางกลับบาน

จิตวิญญาณ (Spiritual) ๑.ความเขมแข็งที่จะเผชิญกับเหตุการณรายแรงที่เกิดข้ึน ไมมั่นใจ มั่นใจ

ผูปวยและผูดูแลไมมีความพรอมและไมมั่นใจที่จะเผชิญกับเหตุการณทีจ่ะเกิดขึ้นในอนาคต ผูปวยและผูดูแลมีความพรอมและมั่นใจที่จะเผชิญกับเหตุการณทีจ่ะเกิดขึ้นในอนาคต

๒.ผูปวยและญาติมีความเชื่อ ความคาดหวังดานจิตวิญญาณ ม ี ไมมี

มีการประเมินความตองการของผูปวย และญาติตามความเชื่อของแตละศาสนา เชน ศาสนาพุทธ เชื่อวา การบอกหนทางใหแกผูที่กําลังจะตาย เปนการพูดจูงใจเตือนสติใหแกผูที่กําลังจะตาย ระลึกถึงกรรมดี หรือบุญกุศลที่เคยทําไว ศาสนาอิสลาม ไดแนะนําการปฏิบัติชวงเวลาสุดทายของชีวิตศาสนาคริสต เชื่อวาความตายเปนหนทางสูชีวิตใหม

๓.ผูปวย / ผูดูแลไดรับการฝกดานจิตวิญญาณ (เลือกไดมากกวา ๑ ขอ) ๓.๑ สมาธิบําบัด SKT

การทําสมาธิรูปแบบใหมที่เกิดจากการผสมผสานศาสตรและวิทยาศาสตร เพื่อพัฒนารางกายใหสามารถเยียวยาตัวเองได โดยมีหลักการสําคัญคือ ปรับการทํางานของรางกายทั้งระบบใหอยูในภาวะปกติ

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ๓.๒ อาณาปานสติ วิธีพัฒนาสติ สมาธิ ปญญา ดวยการใชลมหายใจเปน

เครื่องกําหนดหรืออีกนัยหนึ่งเปนวิธีการนําความจริงของธรรมชาติมาใครครวญพิจารณาอยูทุกขณะของลมหายใจเขาและลมหายใจออก

๓.๓การสวดมนต

เปนการฝกจิตที่ดี ที่สุดประการหนึ่งคนที่สวดมนตนั้นตองสวดดวยความศรัทธาในศาสนาที่เขานับถือและควรทําเปนกิจวัตรประจําวัน จนเคยชินหรือเปนกิจปกติ

๓.๔ การละหมาด การแสดงความเคารพตอพระเจาทั้งรางกายและจิตใจเปน ศาสนกิจประจําวันที่สําคัญของศาสนาอิสลาม

๓.๕ การสวดออนวอน

การสวดออนวอน หมายถึง ตั้งใจมุงผลอยางใดอยางหนึ่ง ตั้งจิตปรารถนา ตั้งจิตขอรองตอสิ่งที่ตนถือวาศักดิ์สิทธิ์เพื่อผลอยางใดอยางหนึ่ง

๓.๖ กดจุดบําบัด การกดสัมผัสดวยนิ้วมอื ไมใชการนวดถู การใชนิ้วมือทั้ง 5 รวมทั้งอุงมือฝามือถูคลึงตามรางกาย

๓.๗ ปรับสมดุลรางกาย

ปรับสมดุลรางกาย เปนการรักษาสภาพแวดลอมในรางกายใหคงที่ เชนออกกําลังกายหรือเลนกีฬาเปนประจํา การทานอาหารที่มีประโยชนและจําเปนตอรางกาย

๓.๘ อื่นๆ................... นอกเหนือจากกิจกรรม ขอ 2.1-2.7 ใหระบุ ๔.ความตองการดานสื่อ/อุปกรณ ตองการ เทปธรรมะ หนังสือ ดนตรีบําบัด อื่นๆ ไมตองการ

เทปบทสวดตางๆตามศาสนา หนังสือสวดมนต หนังสือสอนธรรมะและคําสอนตางๆ ฟงเพลง รองเพลง เครื่องดนตรีที่ชอบ ใหบันทึกนอกเหนือจากกิจกรรมขางตน ไมตองการดานสื่อ/อุปกรณตางๆ

๕.พินัยกรรมชีวิต (Living wills) ทํา ๕.1การฟนคืนชีพ (CPR) ตองการ ไมตองการ

หนังสือแสดงเจตนาปฏิเสธการรักษาพยาบาล ที่เปนไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดทายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บปวย ทําหนังสือแสดงเจตนาได ผูทําตองมีสติสัมปชัญญะบริบูรณ ผูปวยก็ตองตัดสินใจดวยตนเองได โดยใหมีผลเมื่อผูทําหนังสืออยูในภาวะที่ไมอาจจะแสดงเจตนาดวยตนเองได โดยวิธีสื่อสารตามปกติ และใหหมายความรวมถึงเอกสารทางอิเล็กทรอนิกสที่บุคคลสามารถแสดงเจตนา การปฏิบัติการเพื่อชวยฟนการทํางานของระบบไหลเวียนเลือด ที่หยุดทํางานอยางกะทันหัน เพื่อใหหัวใจกลับมาเตนเองไดตามปกติ โดยไมเกิดความพิการของสมอง ใหชวยฟนคืนชีพในวาระสุดทายของชีวิต ไมใหชวยฟนคืนชีพในวาระสุดทายของชีวิต

รายการ/หัวขอ นิยามและความหมาย ๕.2 เลือกสถานที่ถึงแกกรรม

เลือก

ไมเลือก

ซักถามผูปวยถึงความตองการเลือกสถานที่ถึงแกกรรมที่ตนเองคาดหวัง ในวาระสุดทายของชีวิต ผูปวยเลือกสถานที่ถึงแกกรรมที่ตนเองคาดหวัง ในวาระสุดทายของชีวิต ผูปวยไมตองการเลือกถึงเลือกสถานที่ถึงแกกรรมที่ตนเองคาดหวัง ในวาระสุดทายของชีวิต

๕.๓ ตองการใหนําสิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ศรัทธามาไวขางเตียง ตองการ ไมตองการ

การใหนําสิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ศรัทรามาไวขางเตียง

ตองการใหนําสิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ศรัทรามาไวขางเตียง ไมตองการใหนําสิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ศรัทรามาไวขางเตียง

๕.๔ ตองการใหเปดเสียงธรรมะหรือบทสวดในขณะที่ตนไมรูสึกตัวหรือไม ตองการ ไมตองการ

ความตองการใหเปดเสียงธรรมะหรือบทสวดในขณะที่ตนไมรูสึกตัว ผูปวยตองการใหเปดเสียงธรรมะหรือบทสวดในขณะที่ตนไมรูสึกตวั ผูปวยไมตองตองการใหเปดเสียงธรรมะหรือบทสวดในขณะที่ตนไมรูสึกตัว

๖.พินัยกรรมมรดก ทํา

ไมทํา

การตัดสินใจและทําพินัยกรรมของผูปวยในการยกทรัพยสินใหสมาชิกในครอบครัว ผูปวยมีการตัดสินใจและทําพินัยกรรมมีการยกทรัพยสินใหสมาชิกในครอบครัว ผูปวยไมไดมีการตัดสินใจและทําพินัยกรรมมีการยกทรัพยสินใหสมาชิกในครอบครัว

๗.มีการดูแลอยางสมศักดิ์ศรีความเปนมนุษย ไดรับ

ไมไดรับ

การยอมรับของบุคคลในสังคมในการอยูรวมกันของมนุษย ที่ไดรับการยอมรับของสังคมมนุษยและเรื่องดังกลาวตองเปนเรื่องดีงาม เรื่องไมดี ไมรวมในเรื่องศักดิ์ศรี มกีารใหเกียรติศักดิ์ศรีหรือสิทธิในความเปนคน เคารพกันไมดูหมิ่นหลบหลูทําใหเสื่อมเสียความเปนมนุษย ไมมีการใหเกียรติศักดิ์ศรีหรือสิทธิในความเปนคน ไมเคารพกันดูหมิ่นหลบหลูทําใหเสื่อมเสียความเปนมนุษย

๘.การจัดสิ่งแวดลอมท่ีสงบใหผูปวยอยูใกลชิดกับครอบครัว ตองการ

ไมตองการ

การจัดสิ่งแวดลอมท่ีสงบใหผูปวยอยูใกลชิดกับครอบครัว มีการจัดสิ่งแวดลอมที่สงบใหผูปวยอยูใกลชิดกับครอบครัว ไมไดมีการจัดสิ่งแวดลอมที่สงบใหผูปวยอยูใกลชิดกับครอบครัว

การประเมินคุณภาพชีวิต

การประเมินคุณภาพชีวิต มจีํานวน 20 ขอที่ครอบคลุม 7 ดาน ไดแก ดาน self-care ดาน cognitive

ดาน emotional spiritual social ดาน pain และ comfort ดาน family connection ดาน treatment

และ ดาน care coordination (รายละเอียดตามเอกสารที่แนบ) โดยประเมินคุณภาพชีวิตผูปวยทุก 4

เดือน หลังจากการไดรับการดูแลจากพยาบาล โดยพยาบาล ประเมินจากความรูสึกของผูปวยในระยะเวลาที่

ผานมา มีเกณฑการประเมินแบบ Rating scale แบงออกเปน 3 ระดับ

(คะแนนสูงสุด-คะแนนต่ําสุด) /จํานวนชวง สามารถแบงระดับออกได ดังนี้

20-28 หมายถึง คุณภาพชีวิตไมดี

29-37 หมายถึง คุณภาพชีวิตปานกลาง

38-47 หมายถึง คุณภาพชีวิตดี

การประเมินความพึงพอใจ

การประเมินความพึงพอใจของผูรับบริการเยี่ยมบาน โดยประเมินความพึงพอใจทุก 6 เดือน มี

ทั้งหมด 11 ขอ ครอบคลุมประเด็นตางๆ 3 ดาน คือ ดานกระบวนการ/ขั้นตอนการใหบริการ ดานเจาหนาที่/

บุคลากรผูใหบริการ และดานคุณภาพการใหบริการโดยลักษณะคําถามเปนแบบมาตราสวนประมาณคา

(Rating scale) ผูตอบเลือกตอบไดตั้งแต 1-5คะแนน

- พึงพอใจมากที่สุด ได 5 คะแนน - พึงพอใจมาก ได 4 คะแนน - พึงพอใจปานกลาง ได 3 คะแนน - พึงพอใจนอย ได 2 คะแนน - พึงพอใจนอยที่สุด ได 1 คะแนน

นําคะแนนมาแบงออกเปน 3 ระดับ (คะแนนสูงสุด-คะแนนต่ําสุด)/จํานวนชวง สามารถแบงระดับออกได

ดังนี้

11-25 หมายถึง มีระดับความพึงพอใจนอย

26-40 หมายถึง มีระดับความพึงพอใจปานกลาง

41-55 หมายถึง มีระดับความพึงพอใจมาก