A vénás tromboembólia (VTE) profilaxisa

HU.ENO_08.09.06

A vénás tromboembólia (VTE) profilaxisaA vénás tromboembólia (VTE) profilaxisa

Geerts W.H. et al

CHEST 2008;133:381S-453S

Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

Kórházi beteg VTE kockázata és az ajánlott profilaxis

KockázatProfilaxis

nélküli MVT kockázat (%)

Javasolt tromboprofilaxis

Kis kockázat Kis műtét mobilis betegeken Teljesen mobilis belgyógyászati betegek

<10Nincs specifikus tromboprofilaxis

Korai és forszírozott mobilizálás

Közepes kockázatA legtöbb általános, nyílt nőgyógyászati v. urológiai sebészeti beavatkozás

Belgyógyászati ágyhoz kötött vagy súlyos betegek

Közepes VTE kockázat + nagy vérzéses kockázat

10-40

LMWH (az ajánlott dózisban) vagy kis dózisú UFH naponta 2-szer v. 3-szor, fondaparinux

Mechanikai tromboprofilaxis*

Nagy kockázat Csípő-, térdprotézis-, csípőtörés műtétei Major trauma, gerincvelő-sérülés

Nagy VTE kockázat + nagy vérzéses kockázat

40-80

LMWH (az ajánlott dózisban), fondaparinux, orális K vitamin antagonista (INR 2-3)

Mechanikai tromboprofilaxis*

*Intermittáló pneumatikus kompresszió v. lábpumpa és/vagy kompressziós harisnya

VTE: vénás tromboembólia; MVT: mélyvénás trombózis Geerts W.H. et al CHEST 2008;133:381S-453S


A kórházi betegek tromboprofilaxisának A kórházi betegek tromboprofilaxisának alapjaalapja

A VTE prevalenciája nagya legtöbb hospitalizált betegnél egy vagy több VTE kockázati tényező áll fenn számos hospitalizált betegcsoport esetében gyakori a MVT a kórházban szerzett MVT és PE gyakran aszimptómás nehéz előre megállapítani melyik az a VTE kockázatú beteg, akinél kialakul a szimptómás TEa VTE veszélyeztetett betegek szűrése fizikális vizsgálattal vagy nem-invazív tesztekkel nem költséghatékony és nem eredményes

VTE: vénás tromboembólia; MVT: mélyvénás trombózis; TE: tüdőembólia



A megelőzés hiányában bekövetkezett VTE lehetséges következményei

szimptómás MVT és PE

halálos PE

a szimptómás betegek vizsgálatainak költsége

a VTE kezelésének kockázata és költsége

a visszatérő VTE nagyobb kockázata

a krónikus poszttrombotikus szindróma

VTE: vénás tromboembólia; MVT: mélyvénás trombózis; PE: tüdőembólia



A tromboprofilaxis hatásossága és hatékonysága

a tromboprofilaxis igen hatásos módszer a MVT és a proximális MVT megelőzésére

a tromboprofilaxis igen hatásos módszera szimptómás VTE és a halálos PE megelőzésére

a MVT profilaxisával a PE-t is megelőzhető

a tromboprofilaxis költséghatékonyágát számos tanulmányban kimutatták

VTE: vénás tromboembólia; MVT: mélyvénás trombózis; PE: tüdőembólia


A VTE kockázati tényezőiA VTE kockázati tényezői

sebészeti beavatkozástrauma (major trauma vagy alsó végtagi sérülés) immobilitás, az alsó végtag bénulásadaganatos betegség (aktív vagy okkult)a daganatos betegség kezelése (hormonális, kemoterápia, angiogenesis-gátlók, sugárkezelés)a vénák kompressziója (tumor, haematoma, artéria-rendellenesség)előzetes VTEidős életkorterhesség és post partum időszakösztrogén tartalmú orális fogamzásgátlás vagy hormonpótló kezelésszelektív ösztrogénreceptor modulátorokerythropoesist stimuláló készítményekakut belgyógyászati betegséggyulladásos bélbetegségnefrózis szindrómamieloproliferativ betegségekparoxismalis nocturnalis haemoglobinuriaobezitáscentrális vénakanülöröklött vagy szerzett trombofília


A MVT kockázata a hospitalizált beteg A MVT kockázata a hospitalizált beteg körében*körében*

Betegcsoport MVT prevalencia (%)Belgyógyászati betegek 10-20

Általános sebészeti betegek 15-40

Nagy nőgyógyászati műtét 15-40

Nagy urológiai műtét 15-40

Idegsebészet 15-40

Stroke 20-50

Csípő vagy térdprotézis-műtét, csípőtörés 40-60

Nagy trauma 40-80

Gerincvelő-sérülés 60-80

Intenzív osztályos betegek 10-80

*Tromboprofilaxis nélküli, aszimptómás betegek objektív módszerekkel végzett, diagnosztikus MVT szűrése során nyert adatok szerinti arányok (törölném…)


Ajánlási szintek Ajánlási szintek

Ajánlási szint

Előny/kockázat aránya

Az ajánlás alapjául szolgáló bizonyítékok nyerésének módszere

Ajánlás mértéke

1AErős ajánlás, jó minőségű evidencia

Egyértelmű, nagyobb a kívánt hatás a nem kívánatosnál

Randomizált klinikai tanulmányokból (RKT) származó konzisztens evidencia, lényeges megkötések nélkül, vagy kivételesen erős evidencia obszervációs vizsgálatokból

A legtöbb betegre, a legtöbb esetben érvényes; nagyon valószínűtlen, hogy a további kutatás megváltoztatja bizalmunkat a hatás becslésében

1BErős ajánlás, közepes minőségű evidencia


RKT-k jelentős korlátokkal (pl. nem következetes eredmények, metodológiai hiányosság, indirekt vagy pontatlan), vagy erős evidencia obszervációs vizsgálatokból

A legtöbb betegre, a legtöbb esetben érvényes; a jobb minőségű kutatás jelentősen befolyásolhatja bizalmunkat a hatás becslésében és módosíthatja a becslést

1CErős ajánlás, rossz vagy igen rossz minőségű evidencia


Evidencia legalább egy lényeges végpontban eset-tanulmányokból, vagy súlyos metodológiai hibájú RKT-ból, vagy indirekt evidencia

A legtöbb betegre, a legtöbb esetben érvényes; valószínű, hogy a jobb minőségű kutatás jelentősen befolyásolja bizalmunkat a hatás becslésében és jelentősen módosíthatja a becslést

Guyatt GH et al Chest 2008;133:123S-131S


Ajánlási szintek Ajánlási szintek

Ajánlási szint Előny/kockázat aránya

Az ajánlás alapjául szolgáló bizonyítékok nyerésének módszere

Ajánlás mértéke

2AGyenge ajánlás, jó minőségű evidencia

Nem egyértelmű, a kívánat hatás nem nagyobb a nem kívánatosnál

Randomizált klinikai tanulmányokból (RKT) származó konzisztens evidencia lényeges megkötések nélkül, vagy kivételesen erős evidencia obszervációs vizsgálatokból

A körülmények, a beteg és a társadalom megítélése szerint a legfontosabb hatás különböző lehet; nagyon valószínűtlen, hogy a további kutatás megváltoztatja bizalmunkat a hatás becslésében

2BGyenge ajánlás, közepes minőségű evidencia


RKT-k jelentős korlátokkal (pl. nem következetes adatok, metodológiai hiba, indirekt vagy pontatlan), vagy erős evidencia obszervációs vizsgálatokból

A körülmények, a beteg és a társadalom megítélése szerint a legfontosabb hatás különböző lehet; a jobb minőségű kutatás jelentősen befolyásolhatja bizalmunkat a hatás becslésében és befolyásolhatja a becslést

2C Gyenge ajánlás,

rossz vagy igen rossz minőségű evidencia


Evidencia legalább egy lényeges végpontban obszervációs vizsgálatokból, eset-tanulmányokból, vagy súlyos metodológiai hibájú RKT-ból, vagy indirekt evidencia

Más alternatíva hasonlóan észszerű lehet; a jobb minőségű kutatás valószínűen jelentősen befolyásolja bizalmunkat a hatás becslésében és jelentősen befolyásolhatja a becslést

Guyatt GH et al Chest 2008;133:123S-131S


3.0. Elektív csípőprotézis műtét3.0. Elektív csípőprotézis műtét

3.1.1. Elektív csípőprotézis műtétre kerülő betegeknek az alábbi antikoagulánsok rutinszerű

alkalmazása javasolt

1. LMWH (a szokásos nagy kockázati dózisban, a műtét előtt 12 órával vagy 12-24 órával kezdve, vagy a műtét után 4-6 órával, a szokásos nagy kockázati dózis felével kezdve, majd másnap a szokásos nagy kockázati dózisban folytatva)

2. fondaparinux (2,5 mg, 6-24 órával a műtét után kezdve)

3. K vitamin antagonista [a műtét előtt vagy a műtét napján este kezdve, a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)]

(mind 1A szintű ajánlás).

LMWH:kis molekulatömegű heparin


3.1. Elektív csípőprotézis műtét3.1. Elektív csípőprotézis műtét

3.1.2. Elektív csípőprotézis műtétre kerülő betegeknek,mint egyedüli tromboprofilaxis módszer, nem ajánlott:

az aszpirin, a dextran, az alacsony dózisú UFH, a kompressziós harisnya, a lábpumpa (mind 1A szintű ajánlás).

3.1.3. Nagy vérzéses kockázatú elektív csípőprotézis műtétre kerülő betegeknek javasolt

a mechanikus módszer megfelelő használata lábpumpával, vagy intermittáló pneumatikus kompresszióval (1A szintű ajánlás)

ha a nagy vérzéses kockázat csökken a farmakológia tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy a mechanikai tromboprofilaxissal történő együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás).

UFH: frakcionálatlan heparin


3.2. Elektív térdprotézis műtét3.2. Elektív térdprotézis műtét

3.2.1. Elektív térdprotézis műtétre kerülő betegeknek, rutinszerűen tromboprofilaxis ajánlott

LMWH (a szokásos dózisban nagy kockázatúaknak),fondaparinux, vagyK vitamin antagonista [a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)] (mind 1A szintű ajánlás).

3.2.2. Elektív térdprotézis műtétre kerülő betegeknek az intermittáló pneumatikus kompresszió alternatív lehetősége az

antikoaguláns tromboprofilaxisnak (1B szintű ajánlás).

3.2.3. Elektív térdprotézis műtétre kerülő betegeknek, mint egyedüli tromboprofilaxis módszer, nem ajánlott:

az aszpirin (1A szintű ajánlás), az alacsony dózisú UFH (1A szintű ajánlás), vagy a lábpumpa (1B szintű ajánlás).

LMWH:kis molekulatömegű heparin; UFH: frakcionálatlan heparin


3.2. Elektív térdprotézis műtét3.2. Elektív térdprotézis műtét

3.2.4. Nagy vérzéses kockázatú, elektív térdprotézis műtétre kerülő betegeknek ajánlott

a mechanikus módszer megfelelő használata:intermittáló pneumatikos kompresszióval (1A szintű ajánlás), vagy

lábpumpával (1B szintű ajánlás)

ha a nagy vérzési kockázat csökken a farmakológia tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy

a mechanikai tromboprofilaxissal történő együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás).


3.3. Térd artroplasztika 3.3. Térd artroplasztika

3.3.1. Addicionális rizikótényező hiányában, a térd artroplasztikára kerülő betegeknek,

nem ajánlott más specifikus tromboprofilaxis mint a korai és gyakori mobilizálás (2B szintű ajánlás).

3.3.2. Térd artroplasztikára kerülő betegeknek, addicionális VTE rizikótényező fennállása esetén vagy komplikált beavatkozást követően, LMWH tromboprofilaxis javasolt (1B szintű ajánlás).

VTE: vénás tromboembólia; LMWH:kis molekulatömegű heparin


3.4. Csípőtörés műtét3.4. Csípőtörés műtét

3.4.1. Csípőtörés műtétre kerülő betegeknek rutin- szerűen tromboprofilaxis javasolt

fondaparinux (1A szintű ajánlás)

LMWH (1B szintű ajánlás)

illesztett dózisú K vitamin antagonista [a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)] (1B szintű ajánlás), vagy

alacsony dózisú UFH (1B szintű ajánlás).

3.4.2. Csípőtörés műtétre kerülő betegeknek az aszpirin alkalmazása önmagában nem javasolt (1A szintű ajánlás).



3.4. Csípőtörés műtét3.4. Csípőtörés műtét

3.4.3. Csípőtörés műtétre kerülő betegeknek, ha a műtét valószínűleg késik

LMWH, vagy

alacsony dózisú UFH

tromboprofilaxis ajánlott a kórházi felvétel és a műtét időpontja között (1C szintű ajánlás).

3.4.3. Nagy vérzéses kockázatú csípőtörés műtétre kerülő betegeknek ajánlott

a mechanikus módszer megfelelő használata (1A szintű ajánlás)

ha a nagy vérzési kockázat csökken a farmakológia tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy

a mechanikai tromboprofilaxissal történő együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás).



3.5.1 A tromboprofilaxis kezdete major 3.5.1 A tromboprofilaxis kezdete major ortopédsebészeti műtétek eseténortopédsebészeti műtétek esetén

3.5.1.1. Major ortopédiai sebészeti beavatkozásra kerülő betegeknek, LMWH tromboprofilaxis esetén

a műtét előtti, vagy

a műtét utáni kezdés egyaránt javasolt (1A szintű ajánlás).

3.5.1.2. Major ortopédiai sebészeti beavatkozásra kerülő betegeknek, fondaparinux tromboprofilaxis esetén

6-8 órával a műtét utáni, vagy

a másnapi kezdés javasolt (1A szintű ajánlás).



A MVT szűrése a kórházi távozás előttA MVT szűrése a kórházi távozás előtt

3.5.2. Major ortopédiai sebészeti beavatkozás utáni aszimptómás betegeknek

a kórházi távozás előtti, rutinszerűen végzett Doppler ultrahang szűrővizsgálat nem javasolt (1A szintű ajánlás).


A tromboprofilaxis időtartama a major A tromboprofilaxis időtartama a major ortopédsebészeti műtétek utánortopédsebészeti műtétek után

3.5.3.1. Csipő-, térdprotézis vagy csípőtörés műtétre kerülő betegeknek, legalább 10 napig javasolt az egyik ajánlott tromboprofilaxis módszer alkalmazása (1A szintű ajánlás).

3.5.3.2. Csipőprotézis műtétre kerülő betegeknek, a tromboprofilaxis 10. napon túli prolongálása, a műtét utáni 35. napig javasolt (1A szintű ajánlás)

LMWH (1A szintű ajánlás)

K vitamin antagonista (1B szintű ajánlás), vagy

fondaparinux (1C szintű ajánlás).



A tromboprofilaxis tartama a major A tromboprofilaxis tartama a major ortopédsebészeti műtétek utánortopédsebészeti műtétek után

3.5.3.3. Térdprotézis műtétre kerülő betegeknek az ajánlott tromboprofilaxis 10 napon túli prolongálása, a műtét utáni 35. napig javasolt (2B szintű ajánlás)

LMWH (1C szintű ajánlás)

K vitamin antagonista (1C szintű ajánlás), vagy

fondaparinux (1C szintű ajánlás).

3.5.3.4. Csipőtörés miatt műtétre kerülő betegeknek, az ajánlott tromboprofilaxis 10. napon túli prolongálása a műtét utáni 35. napig javasolt (1A szintű ajánlás)

fondaparinux (1A szintű ajánlás)

LMWH (1C szintű ajánlás)

K vitamin antagonista (1C szintű ajánlás).



3.6. Elektív gerincsebészet3.6. Elektív gerincsebészet

3.6.1. Addicionális rizikótényező hiányában elektív gerincsebészeti beavatkozásra kerülő betegeknek,

nem ajánlott más specifikus tromboprofilaxis, mint a korai és gyakori mobilizálás (2C szintű ajánlás).



3.6.1 Addicionális rizikótényező hiányában gerincműtétes betegeknek, nem ajánlott más specifikus tromboprofilaxist mint, a korai és gyakori mobilizálás (2C szintű ajánlás).

3.6.2. Gerincműtétre kerülő betegeknek addicionális rizikótényező fennállása esetén

idős kordaganatos betegségneurológiai károsodáselőzetes VTEmegelőző sebészeti beavatkozás

az alábbiak közül egy tromboprofilaxis módszer javasoltposztoperatív alacsony dózisú UFH (1B szintű ajánlás), posztoperatív LMWH (1B szintű ajánlás),megfelelően használt intermittáló pneumatikus kompresszió (1B szintű ajánlás),

alternatív lehetőség a kompressziós harisnya (2B szintű ajánlás).

VTE: vénás tromboembólia; LMWH:kis molekulatömegű heparin



3.6.3. Több VTE rizikótényező esetén, a gerincműtétre kerülő betegeknek

a farmakalógiai profilaxis posztoperatív alacsony dózisú UFH, vagy

posztoperatív LMWH

a mechanikai módszer megfelelő használata

kompressziós harisnyával és/vagy intermittáló pneumatikus kompresszióval

együttesen javasolt (2C szintű ajánlás).



5.1. Trauma5.1. Trauma

5.1.1. Ha alkalmazása megoldható, minden major traumás betegnek rutinszerűen tromboprofilaxis ajánlott (1A szintű ajánlás).

5.1.2. Ha nem áll fenn jelentős ellenjavallat és alkalmazása biztonságosnak ítélt, minden major traumás betegnek LMWH tromboprofilaxis ajánlott (1A szintű ajánlás).

Elfogadható alternatív lehetőség az LMWH és a mechanikus tromboprofilaxis módszer együttes alkalmazása (1B szintű ajánlás).




5.1.3. Ha a major traumás betegeknek az aktív vérzés vagy a nagy vérzéses kockázat miatt az LMWH profilaxis ellenjavallt

a tromboprofilaxis csak mechanikai módszerrel javasolt:intermittáló pneumatikus kompresszióval

ha kivitelezhető, kompressziós harisnyával (1B szintű ajánlás)

ha a nagy vérzési kockázat csökken a farmakológiai tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy

a farmakológiai és a mechanikai tromboprofilaxis együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás).




5.1.4. Traumás betegeknek nem ajánlott a rutinszerűen végzett Doppler ultrahang az aszimptómás MVT szűrésére (1B szintű ajánlás).

Nagy VTE kockázatú betegeknek (gerincvelő-sérülés, alsó végtag- vagy csípőtörés vagy nagy fejsérülés) és elégtelen tromboprofilaxist kapó vagy a tromboprofilaxis nélküli betegeknek Doppler ultrahang szűrés ajánlott (1C szintű ajánlás).

5.1.5. Traumás betegeknek tromboprofilaxis céljából nem ajánlott a vena cava inferior filter (1C szintű ajánlás).

5.1.6. A tromboprofilaxis major traumás betegeknek a kórházi

elbocsátásig ajánlott (1C szintű ajánlás). Csökkent mobilitású traumás betegnek, akik intézeti rehabilitációban részesülnek az LMWH vagy a K vitamin antagonista [a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)] tromboprofilaxis folytatása javasolt (2C szintű ajánlás).

MVT: ményvénás trombózis; LMWH:kis molekulatömegű heparin


5.2 Akut gerincvelő-sérülés5.2 Akut gerincvelő-sérülés

5.2.1. Minden akut gerincvelősérült betegnek rutinszerűen alkalmazott tromboprofilaxis javasolt (1A szintű ajánlás).

5.2.2. Akut gerincvelősérült betegeknek, a primer haemostasis helyreállása utáni kezdéssel, LMWH tromoprofilaxis javasolt (1B szintű ajánlás).

Alternatív lehetőség az intermittáló pneumatikus kompresszió együttes alkalmazása

az alacsony dózisú UFH-val (1B szintű ajánlás), vagy az LMWH-val (1C szintű ajánlás).

5.2.3. Akut gerincvelősérült betegeknek, ha a sérülés utáni korai időszakban, a nagy vérzéses kockázat miatt az antikoaguláns tromboprofilaxis ellenjavallt

intermittáló pneumatikus kompresszió és/vagykompressziós harisnya javasolt (1A szintű ajánlás).

ha a nagy vérzési kockázat csökken a farmakológia tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy a mechanikai tromboprofilaxissal történő együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás).



5.2. Akut gerincvelő-sérülés5.2. Akut gerincvelő-sérülés

5.2.4. Nem teljes gerincvelő-sérülés esetén, ha a betegeknél CT-val vagy ha MRI-vel bizonyítottan spinalis haematoma áll fenn, legalább a sérülést követő első napokban

mechanikai tromboprofilaxis javasolt az antikoaguláns tromboprofilaxissal szemben (1C szintű ajánlás).

5.2.5. Akut gerincvelő-sérülés után nem javasolt az alacsony dózisú UFH önmagában (1A szintű ajánlás).

5.2.6. Gerincvelő-sérüléses betegeknek nem javasolt a véna cava inferior filter, mint tromboprofilaxis (1C szintű ajánlás).

5.2.7. Az akut gerincvelő-sérülés után, intézeti rehabilitációban részesülő betegeknek

LMWH, vagy orális K vitamin antagonista [a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)] tromboprofilaxis folytatása javasolt (1C szintű ajánlás).


A vénás tromboembólia (VTE) profilaxisa

Documents

Transcript of A vénás tromboembólia (VTE) profilaxisa