AZ ORVOSI HETILAP EGYKOR ÉS MA

Orvosi Hetilap, 1900, 30, 458–461.

A tüdõüszök mûtéti kezelésérõl*

Közli: Herczel Manó dr.

Ámbár kétségtelen hogy már ősrégi időkben törekedtekorvosok a tüdő egyes megbetegedéseinek sebészi útonvaló gyógyítására, az első sikerről szóló adatok csak 200évre vezetnek vissza.

Baglivi volt ugyanis az első, a ki egy a tüdőig hatolómellsebnél bordák közötti metszéssel a tüdőben képző-dött tályogot felkereste s az üreget charpie-val kitömte;két hónap mulva gyógyulást ért el. Pár évvel később,1726-ban, Barry ajánlotta a cavernák megnyitását. 1800-banRichter – tankönyvében – már a tüdőtályogok energikusbemetszése mellett tör lándzsát, s mint Bell, Zang, Breschet,Claffeus, Hastings és Storks-nak a lefolyt század közepéigterjedő közleményei mutatják, követőkre is talált.

Ujabb, s sikeres lendületet a tüdősebészet azonban azutolsó két évtized alatt nyert, különösen az antiseptikus saseptikus aera beálltával, nevezetesen midőn Gluck, Biondiés Schmidt kisérletei 1882 körül kimutatták, hogy a tü-dőn nemcsak bemetszéseket lehet sikeresen végezni, ha-nem nagyobb részeit resectioval s exstirpatioval (Pneu-mectomia) el is lehet távolítani. Nagy volt ekkor azoptimismus, mely tetőpontját érte el 1891-ben, a midőnis, mint sokan közülünk emlékezni fognak, a tuberculinaera mámorában gümős cavernákat láttunk nyakra-főreBerlinben megnyitni.

Ha ezen kisérletek túl is lépték a megengedett határt, sa tüdősebészet létjogosultságába helyezett hitet majd-nem megingatták, mégis áldásosak voltak más irányban.Meghúzták a határvonalat, melyen belül be szabad avat-koznunk, s megjelölték az útirányt melyben haladnunkkell, úgy hogy a túlbuzgó optimismust egészséges rea-lismus váltotta fel.

Valóban az 1897-ben Moszkvában tartott nemzetközicongressus alkalmával Tuffier nagynevű párisi sebészösszefoglaló referatumában már tisztázta az irodalom-ból összekeresett 306 eset alapján a tüdősebészet eddigelért eredményeit s mai állását.

E referatumból örömmel constatálhatjuk, hogy míg aműtétek száma az utolsó években hatalmasan gyarap-szik, a halálozási arány lényegesen csökken.

Az összmortalitás csupán 29%, de a halandóság a meg-betegedés egyes formáinál különböző. Míg az aseptikusműtéteknél csak 24%, echinococcusoknál pedig csak 10%,addig 216 septikus műtétnél 35% a halálozás. A septikusműtétek közé sorolja Tuffier az idegen test körül 11 ízben

fellépett genyedéseket s 36 caverna, 49 tályog, 45 bron-chiectasia, 77 gangraena s 1 aktinomycosis műtétét.

A mi ezen számadatoknál mindenekelőtt feltünik, azazon körülmény, hogy tisztán tüdőgangraena miatt az össz-esetek egy negyed részében, tüdőtályog miatt egy hatod ré-szében operáltak, hogy tehát a tüdőüszök azon megbetege-dés, a mely leggyakrabban igényli a műtéti beavatkozást,aránylag ritkán a bronchiectasia s még ritkábban a caverna.Ez természetes is, mert a gümös cavernák műtéti indicatioracsak a legritkább esetekben adnak okot, akkor, midőn aconstatált, isolált, üregben pangó váladék súlyos jelensége-ket okoz.

Bronchiectasiák csak akkor operálandók, ha nem cylind-rikusak, hanem zsákszerűek, ha egyesek s körülirt helyenadják a charakteristikus symptomákat; mert a mint a meg-betegedés többszörös s a hörgtágulat általános, a műtét si-kertelen marad. Éppen ez a gyakori sikertelenség oka annak,hogy kevés sebész szeret ezen megbetegedésnél active be-avatkozni.

Ellenben a tüdőgangraena s a tüdőtályog ma már általá-nosan elismert vitalis indicatiot képeznek a műtéti beavat-kozásra.

Tályog esetében még elképzelhető hogy kedvező kö-rülmények között, a beteg erős constitutioja mellett,spontan gyógyulás következhetik be; de gangraena ese-teiben ez mindig csak a ritkaságok közé fog tartozni.Mert mit lehet várni 5%-os carbolsav, terpentin vagyalkoholos-carbolsav inhalatioktól, avagy creosot belsőadagolásától akkor, midőn a tüdő üszkösödése, bűzös,bacteriumdús váladék felszívódása folytán, a beteg hekti-kus lázakban szenved, csontvázzá leaszott, végleg kimerül,s midőn félő, hogy az eredeti megbetegedési gócz compli-catioiként a septikus geny leszívása által aspiratios pneu-monia, a hosszantartó genyedés folytán a vesék és máj ke-ményes elfajulása (Tuffier), eves pleuritis, mediastinitis,pyaemia vagy agytályogok léphetnek fel minden perczben?

Tényleg azt hiszem, hogy Villiere1 nagyon optimistikusanitéli meg a belső kezelés eredményeit midőn a mortalitástcsak 75–80%-kal állapítja meg, mert még abban az esetbenis, ha elképzeljük, hogy a tüdőtályog teljesen kiürül a bron-chusokon át, vagy hogy az üszkös tüdőrészletek teljesenszétmálva expectoráltatnak, az esetek túlnyomó részébenmerev falzatú secernáló üreg marad vissza, mely spontanvéglegesen alig gyógyulhat.

Orvosi Hetilap 2001, 142 (6), 293–297. 293

*Betegbemutatással előadatott a budapesti kir. orvosegyesület 1900.

márczius hó 10-diki ülésén.

*De l’intervention chirurgicale dans la gangréne pulmonaire. Paris

1898.

A pleura összenövései által ugyanis az üreg szélei arigid mellkashoz vannak rögzítve s így tátongva marad-nak.

Ehhez járul még, mint Wiener kiemelte, az elastikusvongálás, a mely inspirationál centrifugalis irányban mű-ködve, az üreg heges összehúzódása ellenében érvényesül.

Különösen kedvezőtlenek ezek a viszonyok a thoraxrigiditása miatt a mellkas felső kúpjában, míg az alsó le-benyekben a tüdő üregei a bordaív és rekeszizom na-gyobb engedékenysége folytán könnyebben összelapul-hatnak, noha itt meg a lefolyási viszonyok a bronchusokmélyebb fekvése miatt lényegesen megnehezítvék, mintazt már Quincke is kiemelte.

Ezért azt hiszem, hogy semmi esetre sem jogosult avárakozó álláspont a tüdőtályognál sem, de még kevésbbéa tüdőgangraenánál; én azt tartom, hogy a mint a gang-raena- vagy circumscript-tályog diagnostizálva van, okvet-len műtétileg kell be avatkozni. Hogy hol, és sürgősen-e,azt esetről esetre kell eldönteni.

Hangsúlyoznom kell azonban, hogy tüdőüszök esetei-ben az eves gócz megnyitása s kiürítése csak akkor aján-latos, ha a gangraena circumscript, mert a diffus gangraenaabsolut rossz prognosist nyújt; meningitis avagy metastati-kus tályogok jelenléte is többnyire contraindicálja az ope-rativ beavatkozást.

Ellenben a circumscript gangraená-nak megnyitása alegáldásosabb műtétek egyike, mert a bűzös, eves, üsz-kös váladékot leggyorsabb úton eltávolítja a beteg test-ből, egy csapásra megszünteti a hektikus, felszívódási lá-zakat, meg a bűzös köpettel járó kellemetlen ízt s undort,s elejét veszi a beteg kimerülésének.

Hogy a pneumotomia tüdőüszöknél tényleg fényeseredményeket ér el, mutatják Schwalbe, Villiere, Tuffier,Pomeranzew s Fabricant közleményei, melyek jóformánegybehangzólag a teljes gyógyulási arányt 60–61%-kalállapítják meg. Természetesen itt is az alapbántalom jel-lege dönt a műtét sikere fölött, a mennyiben legjobbprognosist a pneumonia után fellépő gangraenák adnak;Villiere szerint 31 eset közül 22 gyógyult, 2 javult s csak 7halt el. Az influenzás pneumoniák után fellépő üszkösö-dések már rosszabb kilátást nyujtanak, az oesophagusperforatioja folytán fellépett tüdőgangraena pedig a leg-rosszabb prognosist nyújtja.

A kérdés most már csak az, hogy lehet-e a tüdőszövetcircumscript necrosisát, azaz a tüdőüszköt biztosan kór-ismézni?

Typikus klinikai esetekben igenis lehet, és pedig min-den nagyobb nehézség nélkül; bajosabb a kórisme szövőd-ményekkel járó casusokban, a hol egyes fontos jellegzetestünetek hiányozhatnak. Igy látunk pl. typhus, puerpe-ralis láz és más septikus folyamatok folyamán tüdőüsz-köt fellépni köpet nélkül.

Általában azonban azt lehet mondani, hogy bizonyos,jellegzetesnek ismert tünetek fenforgása mellett a kóris-me felállítása nem képez nagy feladatot.

Eme tünetek sorába tartozik legelőbb is a köpet, melydögbűzű, savanykás szagú, zöldes-barna színű,rendkivüli bőséges (fél litert is elér naponta), a köpőcsé-szében 3-rétűen ülepedik, alul zöldes-szürke összeállógeny és detritus, fölötte széles híg, vizes-folyékony vagytejfelszerű, míg a legfelsőbb réteg habos, nyákos-genyes,zöldes-barna.

Ugyanez a köpet előfordulhat putrid bronchiectatikuscavernáknál, sértetlen bronchusoknál is, a differentialis diag-nosist azonban megadja a górcső, a mennyiben tüdőüszöknélruganyos rostok mutathatók ki (a melyeknek öszszetételegyakran a tüdő gyurmájára emlékeztet) vagy elhalt tüdőszö-vet, taplószerűleg szétmálló, szövetczafatban bőséges feketepigment, zsíros detritus, zsírjegeczek, zsírcseppek lelhetőkfel.

Ezzel szemben tüdőtályognál a sputum tisztán genyes,tejfelszerű, szagtalan, tüdőszövet, rugalmas rostok azon-ban ép úgy találhatók, mint a gangraenánál, ezenkivülhaematoidin kristályok nagyobb mennyiségben, melyeka gangraenánál ritkábbak.

Ehhez járul mint legfontosabb tünetcsoport a physikalisvizsgálat eredménye, mely a tüdőben helytfoglaló üregreés tömülésre utal.

Nagyobb góczok, még ha szélesebb, egészséges tüdőrétegfedi is őket, tompult kopogtatási hangot adnak, s felettükrendesen csengő, nagyhólyagú szörtyzörejek mellett ampho-rikus légzés is hallható; ha a tüdőüregből hirtelen nagyobbmennyiségű szövetczafattal kevert geny ürül, a kopogtatásihang circumscript helyen tympanikus lesz, azonban pár óramulva, ha az űr újra genynyel telődik meg, ismét tompultnakmutatkozik.

A láz gangraenánál soha sem hiányzik, erősen remit-táló, rázóhidegek által megszakított, erős izzadással shasmenéssel jár.

Tüdőüszök hasonló esetét, mely a felsorolt jellegzetes tü-netekkel járt, volt nemrég alkalmam Hochhalt tanárral egye-temben megfigyelni. Az esetnek, melyet a tisztelt orvos-egyesületnek ezennel bemutatok, kórrajza a következő:

W. A. 55 éves, dévaványai házaló. Szülei aggkorukban, egyfitestvére hirtelenül haemoptoe következtében halt el. Egy nő-testvérét csipőizületi lob miatt megoperálták és 4 évvel későbbmeghalt. Öt testvére él és egészséges. Gyermekkori betegségek-re nem emlékszik. 20 év előtt luese volt, 15 év előtt typhusban,majd tüdőgyulladásban szenvedett. Jelen betegsége 1899. szep-tember hó elején kezdődött. Erősebb meghülés után köhögnikezdett, mellkasa jobb felében szúró fájdalmai voltak, két napigfeküdt. Láza akkor állítólag nem volt, de a köhögés nem szünt,étvágyát elveszítette. Három hét mulva észrevette, hogy köpetebarna, de bűzt nem érzett, mert szaglási érzéke különben sincs.Beteg mindinkább gyengült, egyre lázas volt, sokat izzadt, deazért fenn járt és utazgatott. Állapota mindinkább rosszabbod-ván, 1899. október 19-dikén Hochhalt tanár osztályára vétettefel magát, midőn a következőket találtuk:

Sovány, gyengén fejlett, végleg elgyengült férfibeteg. Mell-kas keskeny, kulcscsont fölötti és alatti árok jobboldalt besüp-pedt, légzésnél visszamarad. A kopogtatási hang jobboldalt akulcscsont fölötti árokban tompult, a kulcscsont alatti árokbanlefelé a 3. borda széléig, közép felé a szegycsont jobb széléig tel-jesen tompa. Ugyancsak absolut tompa kopogtatási hangotnyerünk a jobb hónaljkép felső részén, gyermektenyérnyi he-lyen. Ezen tompulatot adó részek felett a légzés legnagyobb-részt hörgi, alól sok csengő zörejjel; a hónaljkúpban pedig erő-sebb köhögés után amphorikus légzés és nagyobb hólyagúcsengő zörejek hallhatók. Hátul a jobb tövis feletti árokban akopogtatási hang tompult, a légzés hangosabb és érdes. A tüdőtöbbi részén, valamint baloldalt rendellenesség nem mutathatóki. Szívhangok tiszták, de gyengék. A beteg nagy mennyiségű(naponta 500–600 cm3) bűzös, eves köpetet ürít, mely eleintecsokoládébarna, később zöldesbarna. E köpetben Hochhalt tanárosztályán végzett többszöri vizsgálatnál sem tudtunk tuberculosisbacillusokat kimutatni, hanem csak sok zsírjegeczet, myelin-cseppeket, rugalmas rostokat, igen sok, egész lánczokat képezőbakteriumot és számos coccust. Szövetczafatokat és pigmentetnem találtunk. Mindezeket tekintetbe véve, Hochhalt tanárralegyetemben a kórismét gangraena pulmonis (apicis dextri)-retettük és mivel a beteg állapota folyton rosszabbodott, a septi-

294

kus lázak a beteget a végkimerülés felé vezették, műtéti beavat-kozásra szántuk el magunkat, melyet 1899. október 27-dikénchloroform-narkosisban végre is hajtottam.

Mivel a legerősebb tompulat a hónaljárokban a nagy mell-izom széle mögött mutatkozott, legvalószínűbbnek tetszett, hogya genyűr itt legközelebb ér a felszínhez, hogy tehát e helyenaránylag csekélyebb vastagságú tüdőrétegen kell majd áthatol-ni, és hogy itt van a pleura costalis a pleura pulmonalissal min-den valószínűség szerint legbiztosabban összenőve. E miatt egynagy félköralakú izombőrlebenyt képeztem oly módon, hogy ametszést a jobb sternoclavicularis izület tájékáról lefelé domborúívben a jobb processus coracoideusig vezetve, visszapraepa-ráltam a gyengén fejlett pectorialis majort és minort annyira,hogy az előbbiből csak egy 2 ujjnyi vastag köteg nem lett ke-resztülvágva, miután így a felső 3 bordát szabaddá tettem, kö-vetkezett a második és harmadik borda a mellső hónalj ésparasternalis vonal közötti részletének 10–12 cm hosszban valóresecálása. Előttem feküdt a megvastagodott, sárgásbarnán el-színesedett, kérges tapintatú, resistens pleura, mely alatt a tüdőlégzési mozgásokat nem mutat, tehát minden valószínűség sze-rint vele össze van nőve. Próbapunctioval a hónaljkúp felől 3cm-nyi mélységből barnás evet kapunk. Ezek után Pacque-linnel körülbelü 2 cm-nyi tüdőrétegen áthatolva, a 2. és 3. bor-dának megfelelőleg 4–5 cm hosszú verticalis bemetszést esz-közlünk, mire a nyiláson át sisteregve nagy mennyiségű barnás,rendkivül putrid ev ürül. A nyiláson át 2 ujjal behatolva, czafa-tos falú, ökölnyi üregbe jutok, mely felfelé a tüdő kúpjáig ér és

lefelé ujjnyi vastag recessussal a 4. borda alá húzódik. Az ujjakvisszahúzása után erős köhögési rohammal, diónyi, barnás-fekete, elhalt tüdő-sequester ürül. A csekély vérzés jodoform-gaze-tamponádra szűnik. Öblitést nem alkalmazunk.

Lefolyás: Közvetlenül a műtét után a köpet erősen véres, de telje-sen szagtalan, a beteg nehezen expectorál, pulsusa 80–100, a res-piratio 24–30 között váltakozik. A láztalan állapot csak 2 napig tar-tott, a 3. naptól kezdve három héten át erősebb hőemelkedésekléptek fel, közben 2–3 napi afebrilis állapottal felváltva. Nézetünk azvolt, hogy a hőmérsékemelkedések részben váladékretentiora ve-zethetők vissza, mert a tüdőben fekvő tamponok eltávolítása utánmindig világosan látni lehetett, hogy három nagyobb bronchusból,melyek közül kettő az üreg alsó falába nyílt, geny bőven ömlik elő,azonkívül az űr alsó recessusában a 4. borda alatt a geny folytonstagnált. Szorgos s gyakori kötésváltoztatásokra tényleg novemberhó közepe körül a beteg teljesen láztalan lett, de az üreg csak igen

lassan kisebbedett. Összeesését látszólag gátolta a 4. borda mögéhúzódó recessus. Hogy a gyógyulást lehetővé tegyük, 1899. novem-ber hó 27-dikén, a mint a beteg kissé összeszedte magát, Schleich-féle anaesthesiában a 4. bordát is resecáltam 10 cm-nyi hosszban, ésennek utána Paquelinnel a tüdőben levő verticalis metszést 3–4cm-rel lefelé hosszabbítva, teljesen feltártam a tüdő üregeinek alsórészletét is, biztosítva ez által a geny akadálytalan lefolyását.

Ezen második beavatkozásra a beteg gyorsan összeszedtemagát, az expectoratio a minimumra redukálódott, az üreg ki-sebbedett, granulálni kezdett, úgy hogy karácsony táján a kétkisebb bronchus nyilása teljesen bezáródott, az üreg szilva-nagyságig összeesett, azóta megint lényegesen kisebbedett, úgyhogy jelenleg csak kisujjnyi hosszú és vastagságú űrjárat ma-radt hátra, mely a bőr felszinével az első és második műtéti be-avatkozás helyének megfelelőleg sipolyosan communicál, melycommunicatio helyéről naponta kötésváltoztatásnál pár cseppnyákos geny ürül. A nagyobb bronchus, mint azt a beteg kö-högtetésénél constatálni lehet, még mindig szabadon nyílik azüregbe. A beteg jól összeszedte magát, súlya 6 kg-mal gyarapo-dott, könnyen végezheti munkáját, a mennyiben jobb karját jólhasználhatja, akadálytalanul emelheti feje búbjára. A nagy üregösszeesése és a bordák hiánya folytán hatalmas besüppedést lá-tunk a jobb mellkas felső részén; ezen besüppedés legmélyebbrészén látjuk az ívalakú, széles hegvonalat, melyhez a pectoralisizomzatának kettéválasztott lapjai oda vannak nőve. A megbe-tegedés helyén jelenleg vesicularis, kissé érdes légzést hallunk.

A leirt esetben a megbetegedés classikus tünetei alap-ján világos volt előttünk, hogy a jobb felső tüdőlebenyelőrehaladt üszkös szétroncsolásával (gangraena pulmo-num) van dolgunk, s hogy a beteg a naponta óriási quan-titásokban expectorált geny, a rázóhideggel párosult ma-gas hektikus lázak, s végső elesettség mellett csakis gyorssebészi beavatkozás útján menthető meg.

A prognosis kedvező volt, mert a jobb tüdő csúcsábanelhelyezkedő, igaz hogy nagy kiterjedésű, de minden lát-szat szerint egyedül álló üszkös űrrel állottunk szemben,a mennyiben különben kopogtatásra és hallgatódzásraúgy a jobb, mint a bal egész tüdőfél, valamint a többi bel-ső szervek is épeknek bizonyultak.

Kérdéses lehetett csupán, hogy mily beavatkozást vé-gezzünk a betegen?

Mivel aspirativ punctio s utólagos desinficiens-nek (pl.jodoform-glycerin, thymol) befecskendése, mint későbbmég jelezni fogom, legkevésbbé sem veszélytelen, s ezesetben ezektől amúgy is alig várhattunk sikert, csak abordaresectio és a radikális beavatkozás között lehetettválasztani.

Quincke volt az, aki a tapasztalati tények alapján aján-lotta tályogoknál a bordák resectioját, a mi által a tüdőüregei könnyebben összeeshetnek s hegesedhetnek.

A lehetőség erre tényleg megvan, és a dolog kétségte-lenül itt-ott elő is fordul kisebb góczoknál, de nagyobbüszkös üregeknél alig hiszem hogy az eljárás az alapbán-talmat lényegében befolyásolná. Egyébként pedig, ha csakbordacsonkolást végzünk, bátran megtoldhatjuk azt atüdő bemetszésével is. Magam is tapasztaltam ennek aszükségességét Korányi Sándor tanárral egyetemben, ki-nek egy tüdőgangraenás betegénél, tekintettel végső el-esettségére, néhány borda bő resectiojára szorítkoztam.Rövid időre reá a beteg meghalt, s a Genersich tanár általvégzett autopsia kimutatta, hogy tényleg hatalmas üsz-kös gócz feküdt közel a pleura felszinéhez, melynek radi-kális feltárása sem okozott volna lényeges technikai ne-hézségeket.

A mi egyébként a bemutatott esetben különösen jóeredménnyel kecsegtetett, az az üszökgócznak a jobb fel-ső tüdőlebenyben való fekvése volt. A tüdő fenn termé-

295

szetszerűleg nem túlságosan vastag, a physikalis tünetekarra vallottak, hogy az üszkös gócz majdnem teljesentönkretette itt a tüdő gyurmáját; a hónaljban teljes tom-pa kopogtatási hang mutatkozott, tehát valószinű volt,hogy a destructiv folyamat e helyen egész a felszínig ért,hogy a pleura pulmonalis és costalis ugyanitt mindenvalószinűség szerint össze vannak tapadva, s hogy késselvagy paquelin-nel csak aránylag csekély vastagságú tü-dőrétegen át kell majd behatolni.

Ehhez járult még azon körülmény, hogy az anamnesisszerint az üszők a jelen esetben valószinűleg fibrinosuspneumoniához társult, s hogy mindenek szerint előbb amájasodási szakban levő tüdőrészlet necrotizált, s a se-quester körül képződött a reactiv genyedés.

Tudvalevőleg ezen esetek prognosisa a legkedvezőbb,míg azon gangraenák, melyek influenza után keletkez-nek, sokkal rosszabb jellegűek, a mennyiben rendesentöbbszörösek, mint arra Fraenkel a berlini belgyógyásza-ti egyesületben a lefolyt év egyik ülésén utalt is.

Hasonlókép rossz prognosist adnak, mint már a beve-zetésben is jeleztem, az idegen test körül keletkezett gang-raenák, épúgy mint az emboliás necrosis alapján fellépettüszkösödések.

Végre műtétre kedvezőnek lehetett esetünket már azértis tekinteni, mert a baj heveny módon keletkezett, s még-is valószinű volt, hogy a folyamat eléggé el van tokolva, shogy a természet a reparatio s eliminatio munkáját mármegkezdte, mint azt Tuffier a körülirt gangraenák mű-tétjének véghezviteléhez megkívánja.

A lefolyás eleinte nem volt olyan kitünő, mint azt a si-mán lefolyó műtét után eleve reméltük; az expectoratiougyan mérsékelt s szagtalan lett, de a lázak mint jeleztemfennállottak. Ennek okát részben a beágazó hörgök put-rid bronchitisében, részben az üreg mélyében képződőváladék visszatartásában kellett keresnem; e miatt körül-belül 1 hónappal az első műtét után, midőn a beteg köz-érzete kissé javult, utólag a 4-dik bordát is csonkoltam, atüdőüreget lefelé bőven feltártam s ez által tényleg, mintlátni méltóztattak, zavartalan s aránylag gyors gyógyu-lást biztosítottam.

Szabadjon még néhány megjegyzést koczkáztatnom apneumotomia technikáját illetőleg.

Hangsúlyozni akarom mindenekelőtt azt, hogy tüdő-tályog vagy tüdőgangraena gyanuja esetén a diagnosisbiztosítása czéljából próbapunctiot nem tartok megen-gedhetőnek.

Nem pedig 3 okból: 1. Mert punctio alkalmával, ha apleuralapok összenőve nincsenek, a mellkasűr könnyeninficiálva lesz, eves geny juthat a pleuraűrbe, a mi putridpleuritisre vezethet, mint erre Karewski is rámutatott.

2. Mert a piszkos tű visszahúzása alkalmával az ép tü-dőszöveten keresztül hatoló szúrcsatornát septikusan in-ficiálhatja.

3. Mert nagyobb szakadékony véredények megszúrá-sa által halálos kimenetelű vérzést is okozhatunk.

Ezzel ellentétben a műtét alkalmával a diagnosticaipunctiokat nemcsak megengedhetőnek, de szükséges-nek tartom, feltéve, hogy a próbaszúrásokat rögtön apneumotomia követi, mely alkalommal a beszúrt genyrebukkanó tű szolgál legjobban s legbiztosabban útmutatógyanánt.

A műtétet thoracotomiá-val kell bevezetni. A bordákcsonkolásával véleményem szerint nem szabad takaré-

koskodni; mennél több bordát és mennél hosszabb borda-részleteket távolítunk el, annál bővebb betekintést nyerünk,annál könnyebben tágíthatjuk tetszés szerinti irányban a tü-dőben ejtett bemetszéseket, annál gyorsabban fog a tüdőürege összeesni s gyógyulni. Egy vagy két borda eltávolí-tását közönséges ismert módon végezzük. 3–4 borda tervbevett resectiojánál czélszerűen alkalmazunk lebenymet-széseket, melyek esetleg nagyon kiterjedt resectioknál abordákat is magukba foglalhatják.

A bordák eltávolítása után felmerül a kérdés, vajjon apleura lapjai össze vannak e nőve vagy sem?

Ez annál inkább fontos, mert fennálló pleuraössze-növésnél a műtét aránytalanul könnyebb s veszélytele-nebb.

Már a műtét előtt a borda közötti űrök inspiratorikusbeesése, és esetleg az alsó tüdőszél hiányos lejebb szállá-sa mély belégzésnél az összenövések mellett szól. A bor-dacsonkolás után az összenövések hiányát az áttetszőpleura costalison át gyakran könnyen lehet megállapíta-ni, mert látjuk a mint a tüdő felszine belégzésnél fel- éslefelé járó excursiokat végez, ellenkező esetben a pleuracostalis szürkés-sárga, hájas, kinézése, megvastagodott-sága, töménysége és kérges tapintata az összenövésekmellett bizonyít.

Esetleg egy vékony tű beszúrása nyujthat felvilágosí-tást, a mennyiben összenövéseknél a tű légzés alkalmá-val nyugodt marad, míg az összenövésük híján élénkenköveti a tüdők mozgásait. Ez azonban nem veszélyteleneljárás, ép oly kevéssé mint Shapiciko 1897-ben ajánlottamanometerrel ellátott ürös tűjének alkalmazása, mely-nél a manometer állítólag akkor esik, ha a tű beszúrásnálszabad pleuraűrre bukkan. Ezen műszer már azért semlehet megbizható, mert hisz szabad mellhártyaűr csak azesetben létezhetik, ha a tű a tüdőt maga előtt letolja.

Csak mellesleg akarom megjegyezni, hogy a diagnosislehető biztosítása czéljából Tuffier a thoracotomie extra-pleurale-t ajánlja, a mi abban áll, hogy bordaresectioután a pleura parietalis a mellkas belső lapjáról, de apleuraüreg megnyitása nélkül szélesen le lesz hámozva sezután a tüdő szorgosan végig tapintva. Ezen eljárás azon-ban gyakran ép oly kevéssé vezet czélhoz, mint a pleu-raűr megnyitása után a tüdőnek direct végig tapintása,mert Monod pl. közöl egy esetet, a melynek közvetlen végigtapintásánál sem érzett góczot, s az utólagos próbapunc-tio mégis adott genyet.

Bármiként álljon a dolog, ha a tüdőüszök kórisméjekörülbelül bizonyos, s a műtét eredménynyel kecsegtet,nem szabad a további beavatkozástól visszariadni mégakkor sem, ha pleuralis összenövések nem constatál-hatók.

Mesterséges összenövések létesítése a pleuraűr között,ignipunctura-, electrolysis-, cauterisatio-, vagy chlorzink-pastá-val (Quincke, König) jelenleg már alig vannak al-kalmazásban.

Ujabban határozottan valamennyi modern sebész apleura lapok 1892-ben Roux által ajánlott directe össze-varrása mellett foglal állást azon esetre, ha műtét alkal-mával a mellhártyaüreg még szabad. Ügyes és gyors be-avatkozásnál sikerülni fog – különösen akkor, hogy ha abeteg köhög, s a köhögésnél a tüdőt kiszorítja – a tüdőtelővigyázattal megfogni s a sebbe bevonni, ez által egynagyobb pneumothoraxnak elejét venni, s a tüdő collap-susát meggátolni. A kivarrásnak megvan továbbá azon

296

óriási előnye, hogy a műtétet sürgős esetekben egy tempo-ban gyorsan lehet befejezni.

A mi magát a tüdőszövetbe való bemetszést, a pneu-motomiát illeti, úgy indurált, infiltrált, vérszegény szöve-tekben kétségtelenül késsel is lehet nyugodtan dolgozni.De mivel a metszésnél esetleg puhább, épebb tüdőszö-vetbe is juthatunk, s másrészt eves-genyes folyamatok-kal van dolgunk, czélszerűbb thermocautherrel dolgoz-ni, hogy a metszés helyét infectiotól megóvjuk.

Igy jártam el a jelen esetben is.Daczára a narcosis veszélyeinek, különösen ily elgyengült

betegeknél, még sem ajánlatos a műtétet localis anaes-thesiával végezni, mert a kivánt praecis munkához a be-teg absolut nyugalma szükséges.

Hogy a hörgutaknak erős izgatottsági állapota miattaetherrel nem, hanem csupán chloroformmal szabad al-tatni, az természetes.

Legyen szabad még felemlítenem, hogy a bevezetésülfelemlített Tuffier-féle gyűjtőmunkában 1897-ig 77 tüdő-üszök-eset van felsorolva. Ez idő óta az irodalomban 14eset lett közölve (Tubenthal, Clarke et Morton, Wiemer,Lejars, Starr, Körte, Pomeranzew, Israel) 8 esetben gyógyu-lással, úgy hogy esetünket, mint 15-diket beszámítva je-lenleg 91 esettel rendelkezünk körülbelül 60–61% gyógyu-lással, a mi minden esetre elég fényes eredmény, s elégbiztató ahhoz, hogy ez irányban tovább működjünk.

Kommentár

„Nihil novi sub sole” – semmi sem új nap alatt – mondjaa régi latin mondás. Herczel Manó 1900-ban megjelentközleménye is ezt bizonyítja.

A tüdőgangraena ma is rettegett betegség, gyógyításasok problémát jelent tüdőgyógyásznak, tüdősebésznek, sfőleg ezen betegségben szenvedő embernek egyaránt.

Ahhoz, hogy Herczelnek 55 éves férfin tüdőgangraenamiatt végzett sikeres műtétét értékelni tudjuk, álljon ittnéhány adat a korabeli tüdősebészet eredményeiről:

„Az 1897-ben Moszkvában tartott nemzetközi kong-resszus alkalmával a nagynevű párisi sebész Tuffier refe-rátumában már tisztázta az irodalomból összekeresett306 eset alapján a tüdősebészet eddig elért eredményeit, s

mai állását… Az összmortalitás csupán 29%, a septicusműtéteknél 35%… Tüdőgangraena miatt az összes esetekegy negyed részében operáltak… Gangraena eseteiben aspontán gyógyulás mindig csak a ritkaságok közé fogtartozni. Mert mit lehet várni 5%-os carbolsav, terpentinvagy alkoholcarbolsav inhalatioktól, bűzös, bacteriumdúsváladék felszívódás folytán, a beteg hektikus lázakbanszenved, csontvázzá leaszott, végleg kimerül, s midőn fél,hogy az eredeti megbetegedési gócz complicatioiként aseptikus geny leszívása által aspiratios pneumonia, ahosszantartó genyedés folytán a vesék és máj keményeselfajulása, heves pleuritis, mediastinitis, pyaemia vagy agy-tályogok léphetnek fel minden perczben?”…

„Villiere nagyon optimisticusan itéli meg a belső ke-zelés eredményeit, midőn a mortalitást csak 75–80%-kalállapítja meg.”

A mellkas-röntgenvizsgálat, CT és egyéb képalkotó el-járások hiányában alig elképzelhető nehézséget okozotta tüdőgangraena kórismézése, s bámulatos, hogy eleinkfizikális vizsgálatokkal, a klinikai tünetek helyes értéke-lésével mégis többnyire meg tudták oldani ezt a felada-tot. Herczel még kloroform-narkózisban hajtotta végreműtétét (1899. október 27-én!), s nyitotta meg a jobb tü-dőcsúcsban elhelyezkedő gangraenás üreget a 2.–3. bor-dák resectiója után végzett pulmotomiával, az üreget jo-doform gaze csíkkal tamponálva… Szorgos és gyakorikötésváltoztatásokra a beteg ugyan 1 hónap alatt láztalanlett, azonban az üreg teljes feltárását csak a 4. bordaresectiójával tudták elérni. A beteg állapota ezután gyor-san javult és munkaképessé vált.

Ami a sebészi terápiát illet, a Herczel által leírt köve-telményeket, illetve feltételeket ma is helytállónak tart-hatjuk. Mennyivel kedvezőbb helyzetben vagyunk azonbannapjainkban intratrachealis narkózis, széles antibiotikusháttér, intenzív terápiás lehetőségek birtokában! S mégisez a mellkassebészeti ténykedés egyik legrettegettebb te-rülete ma is. Gondoljunk elődeink áldozatos, olykor cso-dálatra méltó munkáira, teljesítményeire – s Herczel fen-ti munkája ezek közé tartozik – amikor napjainkbanrendelkezésünkre álló, jóval kedvezőbb körülmények kö-zött értékelni akarjuk a múlt teljesítményeit.

Besznyák István dr.

297

A Pluss, HIV pozitívokat és AIDS betegeket segélyezõ alapítvány azonnali, HIV/AIDS be-tegségekkel, megelõzéssel kapcsolatos szakmai felvilágosítással és tanácsadással szol-gál kórházak, klinikák, rendelõintézetek és orvosi rendelõk részére.

Telefon: 06-20-9349-449

Az egészség azt jelenti, hogy szervezetünk képes legyőzni az egészségkárosító hatásokat.Ehheza mindennapi győzelemhez testi, szellemi, lelki erőre, edzettségre és ismeretekre van szükség.

Ezért dolgozik „A RÁK ELLEN, AZ EMBERÉRT, A HOLNAPÉRT!” Társadalmi Alapítvány,mely 1985-ben indult, magánszemélyek kezdeményezésére, mint a háború utáni évtizedek elsőmagyar közadakozásból működő alapítványa. Abból a meggyőződésből született, hogy nagyszükség van a civil egészségvédő szervezetek munkájára, mert Magyarországon a több európaiországhoz mérten 10 évvel rosszabbak az életkilátások. Alapítványunk célkitűzése, hogy a

társadalom széles rétegeivel elfogadtassa, ismertté tegye, hogya rák megelőzhető és ebből a betegségből is meg lehet gyógyulni.

Küldetésünknek tekintjük: társadalmi mozgalmat indítani a rákbetegség kockázatának csök-kentésére, a gyógyítási eredmények és az életminőség javítására.

Elért eredményeinket azoknak köszönhetjük, akik támogatásukkal azAlapítvány működését lehetővé teszik.

Adója 1 %-ával Ön is sokat tud segíteni ebben a munkában,és nem rövidíti meg családja költségvetését sem.

Adószámunk: 19009557-1-43

Közös erővel ezt a betegséget is legyőzhetjük!Köszönünk minden forintot,

ami névvel, csekken átutalással vagy névtelenül az OTP és a postai gyűjtőládákba érkezik!

„A RÁK ELLEN,AZ EMBERÉRT, A HOLNAPÉRT!”

TÁRSADALMI ALAPÍTVÁNYA kuratórium elnöke Vitray Tamás

szakmai vezetője Prof. Eckhardt Sándor

1364 Budapest, Pf.: 202.Alapítványi iroda cime:1093 Bp., Mátyás u. 18.

Telefon és fax: (1)217-0404, (1)455-0551Támaszadó Szolgálatunk címe:

1033 Bp., Laktanya u. 2.Telefon és fax: (1)367-5133, (1)367-5144

Számlaszámunk: OTP 11713005-20034986