A tipik P nömoni ler
description
Transcript of A tipik P nömoni ler
Atipik Pnömoniler
PROF. DR. HALİL YANARDAĞ
Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan, risk gruplarında mortalite ve morbiditesi yüksek bir pnömonidir.
GirişGiriş
•Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35.
Toplum kökenli pnömoniToplum kökenli pnömoni
• Yılda 4.4 milyon ölüm
• Mortalite hızı; Ayaktan tedavi hastalarında : % 1-5 Hastanede tedavi edilenlerde : % 12 Yoğun bakım hastalarında : % 40
• İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı nedeni, infeksiyona bağlı ölümlerin ise birinci nedeni
• Yıllık TKP sayısı : 5,6 milyon • Hastaneye yatırılarak tedavi edilen : 1.1 milyon
Tedavi maliyeti
• Hastaneye yatırılanların 4 milyar dolar
• Ayaktan tedavi olanların 1 milyar dolar
• Pnömoniye bağlı iş günü kaybı : 64 milyon gün
Toplum kökenli pnömoniToplum kökenli pnömoni
Pnömoni PatogeneziPnömoni Patogenezi
Patojenin konağa girmesi ve kolonize olmasıPatojenin konağa girmesi ve kolonize olması Patojenin akciğerlere ulaşmasıPatojenin akciğerlere ulaşması Patojenin akciğeri invazyonu, üremesi ve toksik Patojenin akciğeri invazyonu, üremesi ve toksik
ürünler oluşturmasıürünler oluşturması Konağın patojene yanıtıKonağın patojene yanıtı
Bakterilerin Akciğerlere Giriş YollarıBakterilerin Akciğerlere Giriş Yolları
AspirasyonAspirasyon İnhalasyonİnhalasyon HematojenHematojen İnokülasyonİnokülasyon KolonizasyonKolonizasyon KomşulukKomşuluk
MikroorganizmaMikroorganizma nn %%
BilinmeyenBilinmeyen 502502 5656
BilinenBilinen 388388 4444
ToplamToplam 890890 100100
PolimikrobiyalPolimikrobiyal etyoloji etyoloji : : % 14% 14
ETYOLOJİETYOLOJİ
Ramirez J. IDSA, 2000.
TANITANI
• Kesin tanı : Kültür, seroloji ...
• Olası tanı :* Klinik ( tipik - atipik
tablo ) * Radyolojik bulgular * Gram boyama
Şikayet: Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık...)
Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matiteDiğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...)
Radyoloji:Lober, interstisyel ve bronko-pnömoni, Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)
TANITANI
Birinci Basamak
Poliklinik/Acil Servis
Yatan Hasta
Akciğer grafisi ± + +
Kan sayımı ± + +
Biyokimya ± + +
Balgamın Gram boyaması ± + +
Balgam kültürü - - +
Kan kültürü - - +
Seroloji - - ±
İdrarda Legionella antijeni - - ±*
Torasentez - - +**
Oksijen satürasyonu ölçümü - + +
*:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa
TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri
Tanımlama Ve SınıflamaTanımlama Ve Sınıflama
Etiyolojiye göre sınıflamaEtiyolojiye göre sınıflama Radyolojik SınıflamaRadyolojik Sınıflama Klinik SınıflamaKlinik Sınıflama
Tipik PnömoniTipik Pnömoni Atipik PnömoniAtipik Pnömoni
Klinik tabloya göre tipik-atipik ayrımı ve olası etkenler
TİPİK PNÖMONİ• Akut ve gürültülü başlangıç • Üşüme-titremeyle ateş • Pürülan balgam • Akciğere sınırlı hastalık • Lober konsolidasyon, plörezi• Lökositoz ve sola kayma
TİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae•Gram negatif aerob basiller•Staphylococcus aureus•Anaeroblar
ATİPİK PNÖMONİ•Subakut başlangıç•Prodromal belirtiler•Kuru öksürük, wheezing•Akciğer dışı organ tutulumu•Yamalı infiltratlar•Normal / düşük lökosit sayısı
ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ•Mycoplasma pneumoniae•Chlamydia pneumoniae (TWAR)•Legionella pneumophila•Viruslar
Tipik-Atipik klinik ayrımı sadece Grup 1 hastalar için önerilmektedir.
Pnömonilerde Etkenlere Göre Klinik ÖzelliklerPnömonilerde Etkenlere Göre Klinik ÖzelliklerTipik Pnömoni Atipik pnömoniTipik Pnömoni Atipik pnömoni
Etkenler Etkenler S.pneumoniae S.pneumoniae M.M. pneumoniae pneumoniae ViruslarViruslar
H.influenza C. PneumoniaeH.influenza C. Pneumoniae
Genel durum Kötü Genel durum Kötü İyi İyi İyi İyi
Başlangıç Ani(saatler, günler) Sinsi (günler, haftalar) DeğişkenBaşlangıç Ani(saatler, günler) Sinsi (günler, haftalar) Değişken
Klinik Yüksek ateş, Hafif ateş, kuru öksürük Hafif ateşKlinik Yüksek ateş, Hafif ateş, kuru öksürük Hafif ateş Balgamlı öksürük Baş ve boğaz ağrısı Nezle, kuruBalgamlı öksürük Baş ve boğaz ağrısı Nezle, kuru Ses kısıklığı, miyalji, öksürükSes kısıklığı, miyalji, öksürük Hışıltı HışıltıHışıltı Hışıltı Akciğer dışı organ tutulumu KonjuktivitAkciğer dışı organ tutulumu Konjuktivit
Fizik Muayene Ral, Ral, ronkus, hışıltı HışıltıFizik Muayene Ral, Ral, ronkus, hışıltı Hışıltı Solunum seslerinde azalmaSolunum seslerinde azalma Ral, ronkusRal, ronkus
Tipik / atipik pnömoni ayırımı Tipik / atipik pnömoni ayırımı
Tanımlanan klinik ölçütler etkeni belirlemede yeterince güvenilir değil
Genç , altta yatan ek hastalığı olmayan pnömonili grup için yararlı olabilir (Grup 1 hastalar)
Atipik PnömonilerAtipik Pnömoniler
Mycoplazma pneumoniaeMycoplazma pneumoniae Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c. Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c.
Pneumonia)Pneumonia) Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii)Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii) Virüsler: Virüsler:
Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler
arasında)arasında)
ATİPİK PNÖMONİLERATİPİK PNÖMONİLER
TARİHÇETARİHÇE KLİNİKKLİNİK
Akciğer SemptomlarıAkciğer Semptomları Akciğer Dışı SemptomlarAkciğer Dışı Semptomlar
MİKOPLAZMA PNÖMONİSİMİKOPLAZMA PNÖMONİSİ
Atipik pnömonilerin en çok görülen türüdür ve tüm pnömonilerin Atipik pnömonilerin en çok görülen türüdür ve tüm pnömonilerin %20sini kapsar.%20sini kapsar.
Bu pnömoni çocuklarda ve gençlerde(5-35 Yaş arası) daha sıklıkla Bu pnömoni çocuklarda ve gençlerde(5-35 Yaş arası) daha sıklıkla görülür. görülür.
Etkeni mycoplasma pneumoniae küçük bir bakteridir. Ancak akciğerde Etkeni mycoplasma pneumoniae küçük bir bakteridir. Ancak akciğerde oluşan patolojik değişim virüs pnömonisine benzer.oluşan patolojik değişim virüs pnömonisine benzer.
Riede rastalanan en sık bulgu özellikle alt loblarda yamalı tarzda Riede rastalanan en sık bulgu özellikle alt loblarda yamalı tarzda bronkopnömonidir.bronkopnömonidir.
Akciğer dışı komplikasyonları sık görülür (hemolitik anemi, Akciğer dışı komplikasyonları sık görülür (hemolitik anemi, tromboemboli, poliartrit, meningoensefalit, transversmiyelit).tromboemboli, poliartrit, meningoensefalit, transversmiyelit).
Kırgınlık, boğaz ağrısı ve kuru öksürük ile başlar. Kırgınlık, boğaz ağrısı ve kuru öksürük ile başlar. Tipik pnömonilerin aksine yavaş ilerler. Akut semptomlar genellikle 1-2 Tipik pnömonilerin aksine yavaş ilerler. Akut semptomlar genellikle 1-2
hafta sürer. hafta sürer. İlkbaharda sıktır.İlkbaharda sıktır.
Atipik PnömonilerAtipik Pnömoniler
Mycoplazma pneumoniaeMycoplazma pneumoniae Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c. Clamydia (c. Psittaci, c. Trachomatis ve c.
Pneumonia)Pneumonia) Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii)Rickettsia (coxiella burnetti, Rickettsia rickettsii) Virüsler: Virüsler:
Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza Çocuklarda: respiratuar sinsityal virüs parainfluenza Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler Erişkinlerde: influenza A ve B, adenovirus (askerler
arasında)arasında)
MİKOPLAZMA PNÖMONİSİMİKOPLAZMA PNÖMONİSİ MuayenedeMuayenede ince-orta yaş railer duyulur. Hastalık ilerledikçe submatite ve matite alınır ve railer artarak daha kaba bir nitelik kazanır. ince-orta yaş railer duyulur. Hastalık ilerledikçe submatite ve matite alınır ve railer artarak daha kaba bir nitelik kazanır.
Sibilan,ronflan railerde duyulur.Sibilan,ronflan railerde duyulur. Radyografide;Radyografide; Yer yer nodüler, parçalı veya perihiler infıltrasyonlar, bazı vakalarda lober veya lobüler yoğunlaşma görülür.Yer yer nodüler, parçalı veya perihiler infıltrasyonlar, bazı vakalarda lober veya lobüler yoğunlaşma görülür. Hastalığın ilk haftasından sonra %75 vakada kanda Hastalığın ilk haftasından sonra %75 vakada kanda soğuk aglütünasyonsoğuk aglütünasyon oluşur. Soğuk aglütünasyon virüs, bakteri oluşur. Soğuk aglütünasyon virüs, bakteri
pnömonilerinde ve bazı kan hastalıklarında da pozitif olabilir. Mikoplasma pnömonisinde perifer ve santral nörolojik pnömonilerinde ve bazı kan hastalıklarında da pozitif olabilir. Mikoplasma pnömonisinde perifer ve santral nörolojik anormallikler, trombositopeni, deride eritem gibi komplikasyonlar gelişebilir.anormallikler, trombositopeni, deride eritem gibi komplikasyonlar gelişebilir.
Hastaların %10-20’sinde makülopapüler döküntüler vardır. Tanıda önemli bir ipucudur.Hastaların %10-20’sinde makülopapüler döküntüler vardır. Tanıda önemli bir ipucudur.
B) Extrapulmonary manifestations
HemolysisHemolysis
Antibodies (IgM) to the I antigen on erythrocyte membranes producing a cold agglutinin response in about 60 % of patients
Skin diseaseSkin disease
Mild erythematous maculopapular or vesicular rash
Stevens-Johnson syndrome
Central nervous system involvementCentral nervous system involvement
Occurs in 0.1 percent of all patients and in up to 7 % of patients requiring hospitalization - aseptic meningitis, peripheral neuropathy, transverse myelitis, cranial nerve palsies and ataxia
Gastrointestinal symptomsGastrointestinal symptoms
Nonspecific (common) to those of pancreatitis (rare)
Rheumatologic symptomsRheumatologic symptoms
Arthralgias are common, actual arthritis is rare
Cardiac manifestationsCardiac manifestations
Rhythm disturbances, congestive heart failure, chest pain, and conduction abnormalities
GlomerulonephritisGlomerulonephritis Probably autoimmune
MYCOPLASMA PNEUMONIA
MİKOPLAZMAMİKOPLAZMA PNÖMONİSİPNÖMONİSİ Yamalı, segmental veya lobar konsolidasyon veya buzlu cam Yamalı, segmental veya lobar konsolidasyon veya buzlu cam
yoğunluğuyoğunluğu İnterstisyumda İnterstisyumda
kalınlaşmakalınlaşma Mozaik perfüzyonMozaik perfüzyon
M. Pneumoniae PnömonisiM. Pneumoniae Pnömonisi
SİTOMEGALOVİRÜSSİTOMEGALOVİRÜS
•Birden fazla odakda, iki taraflı buzlu cam yoğunluğu ve konsolidasyon alanları•Milimetrik nodüller
İnfluenza Virüs Pnömonisiİnfluenza Virüs Pnömonisi
ATİPİK PNÖMONİ TANIATİPİK PNÖMONİ TANI
Balgamın Gram BoyamasıBalgamın Gram Boyaması Serolojik TestlerSerolojik Testler Moleküler Tanı YöntemleriMoleküler Tanı Yöntemleri
LEGIONELLA PNEUMONIA
Chest radiograph
All patients with Legionnaires' disease have radiographic abnormalities by day three
The most common pattern is a patchy unilobar infiltrate which progresses to consolidation
Diffuse, interstitial infiltrates, pleural effusions also are commonplace
Immunosuppressed patient may have rounded pleural based opacities
Cavitation is commonly seen in the immunosuppressed patient receiving corticosteroids
Radiographic improvement lags behind clinical response by several days
Complete resolution of infiltrates on chest radiograph occurs over one to many months
TREATMENT OF ATYPICAL PNEUMONIA
Empiric therapy
absence of PCR or a positive Gram stain for a pyogenic organism
a) outpatient therapy
• erythromycin, doxycycline, newer macrolides
b) hospitalized patients
• high dose erythromycin (1 g every 6 h IV) for Legionella, Mycoplasma and Chlamydia
• doxycycline (100 mg BID IV) for Chlamydia
• quinolone therapy is recommended if Legionella infection is documented
Akciğer grafisiAkciğer grafisi Akciğer grafisiAkciğer grafisi
Pnömoni tanısıPnömoni tanısı Ayırıcı tanıAyırıcı tanı Komplikasyonların tespitiKomplikasyonların tespiti Ek patolojilerin saptanmasıEk patolojilerin saptanması Hastalığın ağırlığının belirlenmesiHastalığın ağırlığının belirlenmesi Tedaviye yanıtın değerlendirilmesiTedaviye yanıtın değerlendirilmesi Etyolojik tanı ( ! )Etyolojik tanı ( ! )
Balgam Gram Balgam Gram boyamasıboyaması
Balgam Gram Balgam Gram boyamasıboyaması
Her hastaya yapalım mı? (+/-)Her hastaya yapalım mı? (+/-) İmkan dahilinde yapılması önerilir.İmkan dahilinde yapılması önerilir. Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler
içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise Pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir.Pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir.
* Her hasta balgam çıkaramıyor * Her hasta balgam çıkaramıyor * Uygun örnek almak gerekiyor* Uygun örnek almak gerekiyor* Bekletilmeden incelenmeli* Bekletilmeden incelenmeli* Önceden antibiyotik kullanımı * Önceden antibiyotik kullanımı
sonuçları etkiliyorsonuçları etkiliyor
Diğer tanısal incelemeler
• Balgam kültürü: Yararı sınırlı
• İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin önerilmiyor
• Kan kültürleri: Hastaneye yatırılan olgularda
• Serolojik testler, antijen aranması: Atipikler düşünüldüğünde
• Rutin biyokimyasal incelemeler: Pnömoninin ağırlık ve komplikasyonlarının tespitinde
LOBER PNÖMONİLOBER PNÖMONİ
Radyolojik olarakRadyolojik olarak içinde hava içinde hava bronkogramları bronkogramları bulunan birleşme bulunan birleşme eğiliminde eğiliminde opasifikasyonlara opasifikasyonlara neden olurneden olur
Tüm lobun tutulması Tüm lobun tutulması erken antibiyotik erken antibiyotik tedavisi nedeniyle çok tedavisi nedeniyle çok seyrek görülür seyrek görülür
LOBER PNÖMONİLOBER PNÖMONİ
Bazan lokal bir alanda Bazan lokal bir alanda kitleyi taklit eden kitleyi taklit eden yuvarlak (yuvarlak (roundround) ) pnömoni görülebilirpnömoni görülebilir
LOBER PNÖMONİLOBER PNÖMONİ
RRound pnömoni ound pnömoni
Daha çok çocuklarda rastlanır Daha çok çocuklarda rastlanır Alveoller arası ilişkiyi sağlıyan Kohn porları Alveoller arası ilişkiyi sağlıyan Kohn porları
ile Lambert kanallarının yeterince ile Lambert kanallarının yeterince gelişememesine bağlıgelişememesine bağlı
Etken sıklıkla S. Pneumoniae’dır Etken sıklıkla S. Pneumoniae’dır
Eğer pnömoni alanında Eğer pnömoni alanında fazla miktarda ödem fazla miktarda ödem varsa lobda genişlemeye varsa lobda genişlemeye neden olur neden olur
Grafide inter lober Grafide inter lober fissürde sağlam loba fissürde sağlam loba doğru itilmeye neden olurdoğru itilmeye neden olur
Lober genişleme en sık K. Lober genişleme en sık K. pneumoniae ve pneumoniae ve Legionella pnömonisinde Legionella pnömonisinde görülürgörülür
Pulmoner amfizemli hastalarda konsolidasyon alanı içerisinde Pulmoner amfizemli hastalarda konsolidasyon alanı içerisinde sıvı ile dolmamış anfizematö büllere ait küçük lüsent alanlarsıvı ile dolmamış anfizematö büllere ait küçük lüsent alanlar
Nekrotizan pnömoni ile karışabilirNekrotizan pnömoni ile karışabilir Hastanın eski grafisi, öyküsü, başlangıç grafisiHastanın eski grafisi, öyküsü, başlangıç grafisi Nekrotizan pnömonide önce konsolidasyon Nekrotizan pnömonide önce konsolidasyon
birleşmeye meyilli ve homojendirbirleşmeye meyilli ve homojendir Takip grafilerinde küçük yuvarlak lusensi şeklinde Takip grafilerinde küçük yuvarlak lusensi şeklinde
nekrozlar ortaya çıkarnekrozlar ortaya çıkar
BRONKOPNÖMONİBRONKOPNÖMONİ
Mikroorganizma veya infekte materyalin bronş ve Mikroorganizma veya infekte materyalin bronş ve bronşiol epiteline yerleşmesi ve ülserasyona neden bronşiol epiteline yerleşmesi ve ülserasyona neden olmasıolması
Grafide yamalı konsolidasyon saptanır zamanla Grafide yamalı konsolidasyon saptanır zamanla lober pnömoni olabilirlober pnömoni olabilir
En sık S. aureus, M. tuberculosis, Gr(-) bakteriler, En sık S. aureus, M. tuberculosis, Gr(-) bakteriler, anaerobik bakteriler, L. Pneumophila’dıranaerobik bakteriler, L. Pneumophila’dır
S. pneumoniae, H. influenza ve P. aeruginosa S. pneumoniae, H. influenza ve P. aeruginosa
İNTERSTİSYEL PNÖMONİİNTERSTİSYEL PNÖMONİ
Bakteriyel interstisyel pnömoni oldukça Bakteriyel interstisyel pnömoni oldukça seyrektirseyrektir
M. pneumoniae en sık rastlanılan etkendirM. pneumoniae en sık rastlanılan etkendir H. influenza, Branhamella catarrhalis, C. H. influenza, Branhamella catarrhalis, C.
pneumoniae, C. trochomatis ve S. pneumoniae, C. trochomatis ve S. pneumoniae pneumoniae
İnce retiküler paternİnce retiküler patern Daha sonra milier veya retikülonodüler Daha sonra milier veya retikülonodüler
patern ve peribronşial kalınlaşmaya bağlı patern ve peribronşial kalınlaşmaya bağlı olarak bronkovasküler görünümlerde olarak bronkovasküler görünümlerde belirginleşmebelirginleşme
İNTERSTİSYEL PNÖMONİİNTERSTİSYEL PNÖMONİ
Hastalık ilerledikçe bronkovasküler görünüm Hastalık ilerledikçe bronkovasküler görünüm ( yamalı infiltrasyon) ortaya çıkar( yamalı infiltrasyon) ortaya çıkar
En sık alt lobları, sol akciğeri tutar En sık alt lobları, sol akciğeri tutar Genelde tek lob tutulurGenelde tek lob tutulur
İNTERSTİSYEL PNÖMONİİNTERSTİSYEL PNÖMONİ
HEMATOJEN BAKTERİYEL HEMATOJEN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR ENFEKSİYONLAR
Septik emboliler orta ve Septik emboliler orta ve alt zon periferinde, alt zon periferinde, plevra tabanlı lokal plevra tabanlı lokal enfeksiyona neden olurenfeksiyona neden olur
Genellikle multiple Genellikle multiple yerleşimli ve sıklıkla yerleşimli ve sıklıkla kavitasyon gösterirkavitasyon gösterir
HEMATOJEN BAKTERİYEL HEMATOJEN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARENFEKSİYONLAR
İV uyuşturucu kullanımı, bakteriyel İV uyuşturucu kullanımı, bakteriyel endokardit, septik tromboflebit, İV kateter endokardit, septik tromboflebit, İV kateter uygulaması, AC dışı enfeksiyonların veya uygulaması, AC dışı enfeksiyonların veya abselerin komplikasyonuabselerin komplikasyonu
En sık S. aureus’tur. Gr(-) basiller, En sık S. aureus’tur. Gr(-) basiller, anaeroblar, streptokoklaranaeroblar, streptokoklar
ÇOK SAYIDA PULMONER NODÜL VEYA ÇOK SAYIDA PULMONER NODÜL VEYA KİTLELERKİTLELER
Septik emboli dışında;Septik emboli dışında; NocardiaNocardia AktinomikozAktinomikoz M. tuberculosisM. tuberculosis LegionellaLegionella TularemiTularemi Q fever ve plagQ fever ve plag
PNÖMONİ KOMPLİKASYONLARIPNÖMONİ KOMPLİKASYONLARI
Parapmömonik plevral effüzyoParapmömonik plevral effüzyonn-infeksiyon-infeksiyon Bronkoplevral fistülBronkoplevral fistül İnfeksiyonun göğüs duvarı ve mediastene İnfeksiyonun göğüs duvarı ve mediastene
perikarda yayılmasıperikarda yayılması Nekrozis ve kavitasyonNekrozis ve kavitasyon PnömatoselPnömatosel
PnömotoraksPnömotoraks Hiler ve mediastinal Hiler ve mediastinal LAPLAP AARDSRDS İyileşmede gecikme ve tekrarlayan pnömoniİyileşmede gecikme ve tekrarlayan pnömoni Fibrotik sekel ve değişikliklerFibrotik sekel ve değişiklikler BronşektaziBronşektazi
PNÖMONİ KOMPLİKASYONLARIPNÖMONİ KOMPLİKASYONLARI
COMPLICATIONS
BRONKOPLEVRAL FİSTÜLBRONKOPLEVRAL FİSTÜL
Parankimal nekrozdur. Parankimal nekrozdur. 1 veya daha çok sayıda hava-sıvı seviyesi 1 veya daha çok sayıda hava-sıvı seviyesi
içeren ankiste sıvı görüntüsü veririçeren ankiste sıvı görüntüsü verir Abseden ayırıcı tanı yapılması gerekirAbseden ayırıcı tanı yapılması gerekir
Abse intraparankimal olduğundan göğüs Abse intraparankimal olduğundan göğüs duvarı ile dar açı yapan yuvarlak opasitedirduvarı ile dar açı yapan yuvarlak opasitedir
Duvarı kalın ve düzensizdirDuvarı kalın ve düzensizdir Çekilen grafilerde hava-sıvı seviyesinin Çekilen grafilerde hava-sıvı seviyesinin
uzunluğu değişmezuzunluğu değişmez
Bronkoplevral fistülde ise sıvı plevral Bronkoplevral fistülde ise sıvı plevral aralığın şeklini alıraralığın şeklini alır
Uzun ve oval görüntü verirUzun ve oval görüntü verir Toraks duvarına geniş bir taban ile otururToraks duvarına geniş bir taban ile oturur Grafilerde hava-sıvı seviyesinin uzunluğu Grafilerde hava-sıvı seviyesinin uzunluğu
değişirdeğişir
Ankiste ampiyemi sınırlayan plevra kalın ve Ankiste ampiyemi sınırlayan plevra kalın ve düzgündürdüzgündür
BT’de plevral yapraklarda belirgin kontrast BT’de plevral yapraklarda belirgin kontrast tutartutar
Ampiyemde ekstraplevral yağ dokusu Ampiyemde ekstraplevral yağ dokusu genişlemiştirgenişlemiştir
NEKROZİS VE KAVİTASYONNEKROZİS VE KAVİTASYON
S. aureus, streptokoklar, Gr (-) basiller, S. aureus, streptokoklar, Gr (-) basiller, anaerobik bakteriler ve aktinomikozlaranaerobik bakteriler ve aktinomikozlar
3 şekilde oluşur3 şekilde oluşur Pulmoner gangrenPulmoner gangren Abse merkezinde nekroz ve likefaksiyonAbse merkezinde nekroz ve likefaksiyon Nekrotizan pnömonilerden sonraNekrotizan pnömonilerden sonra
S. aureus, Gr (-) basiller, H. İnfluenzae, M. S. aureus, Gr (-) basiller, H. İnfluenzae, M. tubercolosistubercolosis
Stafilokok pnömonilerinden sonra % 60 Stafilokok pnömonilerinden sonra % 60 oranında saptanıroranında saptanır
Nekroz ve alveol duvarının bütünlüğünün Nekroz ve alveol duvarının bütünlüğünün bozulması ile havanın periferik interstisyum bozulması ile havanın periferik interstisyum içine girmesi sonucu oluşuriçine girmesi sonucu oluşur
PNÖMATOSELPNÖMATOSEL
PNÖMATOSELPNÖMATOSEL
ASPİRASYON PNÖMONİSİASPİRASYON PNÖMONİSİ
Alkoliklerde, nörolojik hastalığı olanlarda, bilinci Alkoliklerde, nörolojik hastalığı olanlarda, bilinci yitik hastalardayitik hastalarda
Oral veya gastrik içeriğin aspirasyonunaOral veya gastrik içeriğin aspirasyonuna Gr (-) bakteriler ve anaeroblarGr (-) bakteriler ve anaeroblar Başlangıçta ödem ve inflamasyona bağlı Başlangıçta ödem ve inflamasyona bağlı
peribronşial kalınlaşmaperibronşial kalınlaşma Çok sayıda birleşme eğilimi gösteren belirsiz Çok sayıda birleşme eğilimi gösteren belirsiz
kenarlı asiner opasitelerkenarlı asiner opasiteler Segmenter lober konsolidasyon ya da çift taraflı Segmenter lober konsolidasyon ya da çift taraflı
tutulumtutulum
ASPİRASYON PNÖMONİSİASPİRASYON PNÖMONİSİ
Radyolojik bulgular daha çok üst lobların Radyolojik bulgular daha çok üst lobların posterior alt lobların süperior posterior alt lobların süperior segmentlerindedirsegmentlerindedir
Ayakta iken olan aspirasyonlarda alt lob Ayakta iken olan aspirasyonlarda alt lob bazal segmentler sık tutulurbazal segmentler sık tutulur
Sağ AC’de iki kat sık gözükürSağ AC’de iki kat sık gözükür
VİRAL AC ENFEKSİYONLARIVİRAL AC ENFEKSİYONLARI
Toplum kökenli pnömonilerin % 25’iToplum kökenli pnömonilerin % 25’i Yaygın ya da dağınık infiltrasyon şeklinde olan Yaygın ya da dağınık infiltrasyon şeklinde olan
bakteriyel pnömonilerden ayrımı çok zordurbakteriyel pnömonilerden ayrımı çok zordur Klinik bilgi verilmediğinde olgularda pnömoninin Klinik bilgi verilmediğinde olgularda pnömoninin
viral veya bakteriyel olduğunu tahmin etmek güçtürviral veya bakteriyel olduğunu tahmin etmek güçtür Lober genişleme, mikroabseler, kavitasyon ve Lober genişleme, mikroabseler, kavitasyon ve
ampiyem bakteriyel pnömoniyi desteklerampiyem bakteriyel pnömoniyi destekler
Viral pnömoni damlacık enfeksiyonudurViral pnömoni damlacık enfeksiyonudur Trakeit, bronşit ve bronşiolit tablosu ortaya Trakeit, bronşit ve bronşiolit tablosu ortaya
çıkarçıkar AC grafisinde hilustan perifere yayılım, AC grafisinde hilustan perifere yayılım,
asiner gölgeler ve yer yer peribronşial asiner gölgeler ve yer yer peribronşial kalınlaşmalar saptanırkalınlaşmalar saptanır
VİRAL AC ENFEKSİYONLARIVİRAL AC ENFEKSİYONLARI
Yan grafide retrokardiak alanlarda Yan grafide retrokardiak alanlarda peribronşial kalınlaşma tren rayı şeklinde peribronşial kalınlaşma tren rayı şeklinde paralel, ince radyoopak çizgiler şeklinde paralel, ince radyoopak çizgiler şeklinde daha kolay görülürdaha kolay görülür
BT ve YRBT tanıda önemli tetkiklerdirBT ve YRBT tanıda önemli tetkiklerdir
VİRAL AC ENFEKSİYONLARIVİRAL AC ENFEKSİYONLARI
AKUT İNTERSTİSYEL PNÖMONİAKUT İNTERSTİSYEL PNÖMONİ
Bronş duvarında kalınlaşmaBronş duvarında kalınlaşma İnter ve intralobüler septalarda kalınlaşma İnter ve intralobüler septalarda kalınlaşma
sonucu hilustan perifere doğru yayılan sonucu hilustan perifere doğru yayılan retiküler paternretiküler patern
Yaygın milier görünümYaygın milier görünüm
LOBÜLER VEYA ASİNER LOBÜLER VEYA ASİNER İNFİLTRASYONLARİNFİLTRASYONLAR
Sekonder pulmoner Sekonder pulmoner lobüllerin lobüllerin opasifikasyonuna bağlı opasifikasyonuna bağlı yamalı konsolidasyon yamalı konsolidasyon görünümü görünümü (bronkopulmoner (bronkopulmoner infiltrasyon)infiltrasyon)
Bronş etrafında 1 cm’den Bronş etrafında 1 cm’den küçük asiküçük asiner ner nodüller nodüller
Yaygın asiner nodüller Yaygın asiner nodüller suçiçeği pnömonisi için suçiçeği pnömonisi için tipiktirtipiktir
LOKALİZE VEYA YAYGIN HEMORAJİK ÖDEMLOKALİZE VEYA YAYGIN HEMORAJİK ÖDEM
Lokal olduğunda radyolojik görünümü segmenter Lokal olduğunda radyolojik görünümü segmenter veya lober pnömoniye benzerveya lober pnömoniye benzer
Yaygın hemorajik ödem akut ve şiddetli viral Yaygın hemorajik ödem akut ve şiddetli viral pnömonide hızla ortaya çıkan bir tablodurpnömonide hızla ortaya çıkan bir tablodur
PerihilPerihilller perifere doğru azalan yaygın alveoler er perifere doğru azalan yaygın alveoler opasiteler görülüropasiteler görülür
Bazen plevral effüzyon olaya eşlik ederBazen plevral effüzyon olaya eşlik eder İnfluenza virüsü en sık nedendirİnfluenza virüsü en sık nedendir
AC’İN MANTAR HASTALIKLARIAC’İN MANTAR HASTALIKLARI
Sağlam kişilerde, antibiyoterapi, kemoterapi, Sağlam kişilerde, antibiyoterapi, kemoterapi, steroid alımısteroid alımı
Sağlıklı kişilerde Histoplasma capsulatum, Sağlıklı kişilerde Histoplasma capsulatum, Coccidioides imminitis ve Blastomyces Coccidioides imminitis ve Blastomyces dematitidisdematitidis
İmmünsüpresiflerde Aspergillus fumigatus İmmünsüpresiflerde Aspergillus fumigatus ve Candida albicansve Candida albicans
Klinik ve radyolojik olarak bakteriyel Klinik ve radyolojik olarak bakteriyel pnömoniye benzerpnömoniye benzer
Bazı özel görünümler dışında (mantar topu) Bazı özel görünümler dışında (mantar topu) radyolojik olarak spesifik tanı konulamazradyolojik olarak spesifik tanı konulamaz
AC’İN MANTAR HASTALIKLARIAC’İN MANTAR HASTALIKLARI
HİSTOPLAZMOZİSHİSTOPLAZMOZİS
Primer histoplazmozisPrimer histoplazmozis Kronik ve reinfeksiyon histoplazmozisiKronik ve reinfeksiyon histoplazmozisi Yaygın histoplazmozisYaygın histoplazmozis
Histoplazmoma en sık görülen şekildirHistoplazmoma en sık görülen şekildir Genelde tek keskin ve düzgün kenarlı 3 cm’den Genelde tek keskin ve düzgün kenarlı 3 cm’den
küçük nodüler lezyonlar küçük nodüler lezyonlar Alt lob yerleşimli, yakınında sateAlt lob yerleşimli, yakınında satelllitik lezyonları litik lezyonları
olan, merkezinde kalsifikasyon içeren nodüler olan, merkezinde kalsifikasyon içeren nodüler tarzda target lezyonu tipiktirtarzda target lezyonu tipiktir
Kalsifiye hiKalsifiye hiller LAP sıktırer LAP sıktır
HİSTOPLAZMOZİSHİSTOPLAZMOZİS
ASPERGİLLOZİSASPERGİLLOZİS
Primer aspergillozisPrimer aspergillozis Tahıl tozuna maruz kalan sağlıklı kişilerdeTahıl tozuna maruz kalan sağlıklı kişilerde Kronik öksürük, pürülan balgam, ateş, Kronik öksürük, pürülan balgam, ateş,
hemoptizi, göğüs ağrısıhemoptizi, göğüs ağrısı Nonsegmenter zamanla kavite içermeyen Nonsegmenter zamanla kavite içermeyen
abse şeklinde konsolidasyonabse şeklinde konsolidasyon
MİÇETOMAMİÇETOMA
Aspergilloma veya mantar topu da denirAspergilloma veya mantar topu da denir Mantar, fibrin, mukus ve hücre döküntülerinden Mantar, fibrin, mukus ve hücre döküntülerinden
oluşmuş kitlenin tüberküloz kavitesi, kist veya oluşmuş kitlenin tüberküloz kavitesi, kist veya kistik bronşektazi içinde yerleşmesidirkistik bronşektazi içinde yerleşmesidir
Duvarı erode ederek % 50-80 olguda hemoptiziye Duvarı erode ederek % 50-80 olguda hemoptiziye yol açaryol açar
Bir kavite içerisinde kavite duvarından ay şeklinde Bir kavite içerisinde kavite duvarından ay şeklinde radyolusen bir bant ile ayrılan homojen iç yapıda radyolusen bir bant ile ayrılan homojen iç yapıda yuvarlak veya oval kitleyuvarlak veya oval kitle
MİÇETOMAMİÇETOMA
Kavite ince duvarlı olup hava-sıvı seviyesi Kavite ince duvarlı olup hava-sıvı seviyesi içermeziçermez
BT’de mantar topunun nonhomojen olduğu, BT’de mantar topunun nonhomojen olduğu, içinde hava odaklarının bulunduğu, yüzüstü içinde hava odaklarının bulunduğu, yüzüstü ve sırt üstü alınan kesitlerde yer değiştirmesi ve sırt üstü alınan kesitlerde yer değiştirmesi nedeniyle tanısı kolayca konurnedeniyle tanısı kolayca konur
KRİPTOKOKKOZİSKRİPTOKOKKOZİS
En sık görülen şekli 10 cm büyüklüğe kadar En sık görülen şekli 10 cm büyüklüğe kadar ulaşabilen kitle lezyonu görüntüsüdürulaşabilen kitle lezyonu görüntüsüdür
Kavitasyon seyrektirKavitasyon seyrektir Yaygın şekilde kenarları oldukça belirsiz silik Yaygın şekilde kenarları oldukça belirsiz silik
olan milimetrik dansiteler AC grafisinde olan milimetrik dansiteler AC grafisinde izlenirizlenir
AKCİĞERİN PARAZİTER AKCİĞERİN PARAZİTER ENFEKSİYONLARIENFEKSİYONLARI
Kist hidatik hastalığıKist hidatik hastalığı AmibiazisAmibiazis Pnömosistis Karini pnömonisiPnömosistis Karini pnömonisi
KİST HİDATİKKİST HİDATİK
Kistin yapısında en içte endokist (germinal Kistin yapısında en içte endokist (germinal tabaka)tabaka)
Onun çevresinde eksokistOnun çevresinde eksokist En dışta konakçı organın reaksiyonu sonucu En dışta konakçı organın reaksiyonu sonucu
gelişen fibrotik perikist tabakası vardırgelişen fibrotik perikist tabakası vardır
Rüptüre olmamış Rüptüre olmamış ekinokok kisti düzgün ekinokok kisti düzgün ve keskin kenarlı, ve keskin kenarlı, yuvarlak-oval, homojen yuvarlak-oval, homojen bir dansite şeklindedirbir dansite şeklindedir
Bazen rüptüre olan Bazen rüptüre olan perikist sebebiyle perikist sebebiyle ekzokist ile perikist ekzokist ile perikist arasına hava girerek ay arasına hava girerek ay şeklinde radyolusen bir şeklinde radyolusen bir görüntü oluşturur görüntü oluşturur (menisküs işareti)(menisküs işareti)
Tedavi
• Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır
– Etken olguların yarısında üretilemiyor
– Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor
– Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir
• Empirik ilaç
– Olası etken spektrumunu örtmeli
– Ucuz olmalı
– Direnç gelişimini önleyici
TKP olgusu ile karşılaşan hekimin ilk planda cevaplandırması gereken sorular
• Tedavi~Ayaktan mı?~Poliklinikten mi? ~Hastanede mi? (servis veya yoğun bakım) yapılmalı ?
• Hangi antibiyotik veya antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı?
• Risk faktörleri• Ağırlık faktörleri (fizik muayene ve
laboratuvar)• Yoğun bakım yatış endikasyonları• Özgün risk faktörleri• Tipik-atipik klinik ayırımı
Başlangıç empirik antibiyotik tedavi seçimini etkileyen faktörler
Solunum sayısı >30/dak
Ateş < 35 C0 veya >40 C0
Sistolik KB<90 mmHg
Diyastolik KB<60 mmHg
Konfüzyon
Siyanoz
Eşlik eden hastalıkKOAH,, bronşektazi, kistik fibrozDiyabetNeoplastik hastalıkKaraciğer Hastalığı Konjestif Kalp YetmezliğiSerebrovasküler HastalıkKronik Böbrek Yetmezliği
65 yaş ve üzeri
Aspirasyon şüphesiAlkolizmMalnütrisyonSplenektomiBakımevinde yaşamaPnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde)
30000 < Lökosit < 4000
PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92
Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl
Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon)
Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)
RİSK FAKTÖRLERİ
AĞIRLIK FAKTÖRLERİ
Fizik Muayene Laboratuvar
Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.
Yoğun bakıma yatış endikasyonlarıYoğun bakıma yatış endikasyonları
MAJOR• Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO2 / FiO2 < 200 mmHg )• Septik şok tablosu
MİNÖR• Konfüzyon • Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg• Solunum sayısı >30/dak. • PaO2 / FIO2 < 300 mmHg • İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği• Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede %
50'den fazla artış
Not: Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.
Penisiline dirençli pnömokok
• Yaş > 65• Son 3 ayda beta-laktam
kullanımı• Alkolizm• Bağışık baskılayan durum • ( Kortikosteroid tedavisi dahil )
• Birden fazla eşlik eden hastalık• Kreş çocuğu ile temas
Yapısal akciğer hastalığı Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz )( Bronşektazi, kistik fibroz )
Kortikosteroid tedavisi Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün )( Prednizon>10mg /gün )
Geniş spektrumlu Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi antibiyotik tedavisi
( Son bir ayda 7 günden daha uzun)( Son bir ayda 7 günden daha uzun)
MalnutrisyonMalnutrisyon
Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa
Özgün risk faktörleriÖzgün risk faktörleri
Tedavide ilaç direncinin sorun olduğu penisiline dirençli pnömokok ve Pseudomonas aeruginosa için risk faktörü taşıyan olgularda empirik tedavide bu durum göz önüne alınmalıdır.
Özgün risk faktörleriÖzgün risk faktörleri
Staphylococcus aureus
• Huzurevinde yaşama• Fronkül, karbonkül,
endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı
• Yakın zamanda grip geçirmiş olmak
• IV ilaç alışkanlığı
Legionella pneumophila
• İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi
• Sigara kullanım öyküsü• Yakın zamanda konaklamalı
seyahat, otel, ofis ortamında kalma
• Ev su tesisatında değişiklik
Haemophilus influenzae
• Sigara kullanımı öyküsü
• KOAH tanısı
Gram negatif enterik bakteriler
• Huzurevinde kalmak• Eşlik eden kardiyopulmoner
hastalık• Birden fazla eşlik eden hastalık• Yakın geçmişte antibiyotik
kullanımı
Özgün risk faktörleriÖzgün risk faktörleri
Anaerob bakteriler
• Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni
• Aspirasyon kuşkusu• IV ilaç kullanımı• Hava yolu tıkanması
RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ
YOK VAR
AĞIRLIK FAKTÖRLERİAĞIRLIK FAKTÖRLERİ
VARYOK
GRUP 1GRUP 1
AYAKTAN AYAKTAN TEDAVİ TEDAVİ
GRUP 2 GRUP 2
POLİKLİNİKTE POLİKLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ
GRUP GRUP 3 3 (a,b)(a,b)
KLİNİKTE KLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ
YYOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ
YOK VAR
GRUP GRUP 4 4 (a,b)(a,b)
YBÜ’deYBÜ’de TEDAVİTEDAVİ
Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması
Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması
Grup 1 - Ayaktan tedaviGrup 1 - Ayaktan tedavi
* Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar
Penisilin
( amoksisilin , prokain penisilin )
*Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor
Makrolid veya doksisiklin
• S.pneumoniae
• M.pneumoniae
• C.pneumoniae
• H.influenzae• Virüsler
• Diğerleri
Not: Başlangıç tedavisine 48-72 saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir.
Risk faktörü yokAğırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi
Olası etkenler
Grup 2 - Poliklinikte tedaviGrup 2 - Poliklinikte tedavi
• S.pneumoniae
• M.pneumoniae
• C.pneumoniae
• H.influenzae• Miks infeksiyon (tipik+atipik
patojen)
• Enterik Gram negatifler !
• Virüsler
Risk faktörü varAğırlık faktörü yok
2. Kuşak sefalosporinveya beta laktam / beta
laktamaz inhibitörü
Makrolid veya doksisiklin
Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi
Grup 3a – Yatırılarak tedavi Grup 3a – Yatırılarak tedavi
• S.pneumoniae• H.influenzae• M.pneumoniae• C.pneumoniae• Miks infeksiyon• Legionella• Virüsler
Risk faktörü yokAğırlık faktörü var
Makrolid veya penisilin
Parenteral / oral !
Olası etkenler
Önerilen empirik başlangıç tedavisi
• S.pneumoniae ( PDSP dahil )• H.influenzae• M.pneumoniae, • C.pneumoniae• Miks infeksiyon (tipik+atipik
patojen) • Enterik Gram negatifler• Anaeroblar• Virüsler• Legionella• Diğerleri
Risk Faktörü varAğırlık faktörü var
Grup 3b – Yatırılarak tedavi Grup 3b – Yatırılarak tedavi
2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya
beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü +
Makrolid veya Doksisiklin
ya da Tek başına yeni florokinolonlar*
* Penisiline dirençli S. Pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler
Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi
Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi
Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi
• S.pneumoniae (PDSP dahil)
• Legionella pneumophila
• H.influenzae
• Enterik Gram negatifler
• S. aureus
• M.pneumoniae
• Virüsler
Yoğun bakım kriteri var
PsePseuudomonasdomonas riski riski yokyok 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal
Sefalosporin veyabeta laktam/ beta laktamaz
inhibitörü +
Makrolid veya Doksisiklin
ya da Tek başına yeni florokinolonlar*
* Penisiline dirençli S. Pneumoniae (PDSP) riski, önerilen antibiyotiklere yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler.
Önerilen empirik başlangıç tedavisiOlası etkenler
Grup 4 a‘ daki etkenlere
ek olarak
P.aeruginosa
Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedaviGrup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi
Anti-psödomonas betalaktam + Makrolid +Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid
Not:Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok.
Yoğun bakım kriteri varPseudomonas riski var Olası etkenler
Önerilen empirik başlangıç tedavisi
Tedavi SüresiTedavi Süresi
Ateş düştükten sonra 1 hafta
- Pnömokok pnömonisi 7-10 gün
- Legionella pnömonisi 14-21 gün- Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün
Ağır pnömonilerde 2-3 hafta
Yanıt var
Tedaviye devam et
Hastaneye yatır (YBU) Solunum ve Dolaşım desteği, IV antibiyotik
Hastalığı Derecelendir
Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni
Ev bakımıAntibiyotik
48 saat sonra tekrar değerlerdir
Yanıt yok
Hastaneye yatırOksijenIV antibiyotik
48 saat sonra tekrar değerlerdir
Yanıt var Kötüleşmeyada
Ani kötüleşme
Oral antibiyotikile taburcu edilebilir
(ardışık tedavi)
İV antibiyotik ile 7-10 günlük
tedavi
48 saat sonra tekrar değerlendir
Yanıt yok Yanıt var
Tedaviye devam et
Tam kan sayımıAkciğer grafisiOksijen saturasyonuKültürler
ÖyküFizik muayene
PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM
Yanıt yoksaTedaviyi gözden geçir
Tedaviye yanıt değerlendirilmesiTedaviye yanıt değerlendirilmesi
• 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir• Ateş genellikle 2-4 günde düşer• Lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner• Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir• Radyolojik bulgular daha geç silinir
Tedaviye yanıtsızlık nedenleriTedaviye yanıtsızlık nedenleri
• Komplikasyonlar• Uygunsuz antibiyotik kullanımı• Hasta uyumsuzluğu• İlaç direnci• Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB)• İmmunsupresyon durumu• İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)
Ardışık tedavi
Aynı antibiyotik ileAynı antibiyotik ile• Sefuroksim/sefuroksim
aksetil• Sefradin• Siprofloksasin• Amoksisilin-klavulanat• Klaritromisin• Levofloksasin• Moksifloksasin
Farklı antibiyotik ileFarklı antibiyotik ile• Sefotaksim/sefuroksim
aksetil• Sefotaksim / sefiksim• Seftazidim/siprofloksasin• Seftriakson/sefiksim• Ampisilin-sulbaktam/
Amoksisilin-klavulanat
•24 saatlik ateşsiz dönem•Kliniğin stabilleşmesi•Lökosit sayısının normale dönmesi•Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması
Oral tedaviye geçiş kriterleri
Korunma:Grip aşısı yapılması önerilen kişiler
•65 yaş ve üzeri•Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, bronş astması)•Kronik kardiovasküler hastalık•Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler•Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli•Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar•Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler•Grip geçirdiklerinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı olan ve tıbbi sorunları olan gebeler•2-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler
Not: Trivalan grip aşısı, eylül, ekim ve en geç kasım aylarında her yıl deltoid kas içine uygulanmalıdır. Yumurta allerjisi olanlara yapılmamalıdır.
Korunma:Pnömokok aşısı yapılması önerilen
kişiler•65 yaş ve üzeri•KOAH, bronşektazi, pnömonektomi•Kronik kardiyovasküler hastalıklar•Diabetes mellitus•Kronik alkolizm•Siroz•Dalak disfonksiyonu veya splenektomi•Lenfoma veya multiple myelom•Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom•Transplantasyon•HIV infeksiyonlu olgular•Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar•Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar
Not: Pnömokok aşısı bir kez, intramusküler uygulanmalıdır. 65 yaşından önce aşılanmış olanlara aşılamadan beş yıl sonra bir kez rapel yapılır. Üç yıldan kısa aralıklarla ve ikiden fazla uygulanması kontrendikedir.
GrupGrup AntibiyotiklerAntibiyotiklerParanteralParanteral
Doz Doz aralığı-saatDoz Doz aralığı-saat
OralOral
Doz Doz aralığı-saatDoz Doz aralığı-saat
PenisilinPenisilinPenisilinPenisilin V V
Prokain penisilin İ.M.Prokain penisilin İ.M.
Kristalize penisilin İ.V.Kristalize penisilin İ.V.
--
800.000 Ü800.000 Ü
2.000.000 Ü2.000.000 Ü
--
1212
44
1 g1 g
--
--
66
--
--
AminopenisilinAminopenisilinAmoksisilinAmoksisilin
AmpisilinAmpisilin
--
1000 mg1000 mg
--
66
1 g1 g
--
88
--
MakrolidMakrolid
Eritromisin Eritromisin
AzitromisinAzitromisin
Klaritromisin Klaritromisin
DiritromisinDiritromisin
RoksitromisinRoksitromisin
--
--
500 mg500 mg
--
--
--
--
1212
--
--
500 mg500 mg
500 mg500 mg
500 mg500 mg
500 mg500 mg
300 mg300 mg
66
2424
1212
2424
2424
TetrasiklinTetrasiklin DoksisiklinDoksisiklin -- -- 100 mg100 mg 1212
2. ku2. kuşşak sefalosporinak sefalosporin
SefuroksimSefuroksim
SefprozilSefprozil
SefaklorSefaklor
LorakarbefLorakarbef
0.75-1.5 0.75-1.5 gg
--
--
--
88
--
--
--
0.5-1 g0.5-1 g
0.25-0.5 g0.25-0.5 g
500 mg500 mg
400 mg400 mg
1212
1212
88
1212
3. kuşak par3. kuşak paraanteral nteral sefalosporinsefalosporin
SeftriaksonSeftriakson
SefotaksimSefotaksim
SefodizimSefodizim
SeftazidimSeftazidim**
1-2 g1-2 g
2 g2 g
1-2 g1-2 g
1-2 g1-2 g
2424
88
1212
88
--
--
--
--
--
--
--
--
4. kuşak par4. kuşak paraanteralnteral sefalosporinsefalosporin
SefepimSefepim** 11--2 g2 g 1212 -- --
Betalaktamaz Betalaktamaz inhibitörlü betalaktaminhibitörlü betalaktam
Amoksisilin/klavulanik asidAmoksisilin/klavulanik asid Ampisilin/sulbaktamAmpisilin/sulbaktam
Tikarsilin/klavulanik asidTikarsilin/klavulanik asid**
Piperasilin/tazobaktamPiperasilin/tazobaktam**
Sefoperazon/sulbaktam*Sefoperazon/sulbaktam*
--
1.5-3 g1.5-3 g
3.1 g3.1 g
3.375 g3.375 g
2 g2 g
--
66
4-64-6
66
1212
1 g1 g
--
--
--
--
88
--
--
--
--
KarbapenemlerKarbapenemlerİmipenem/silastatin*İmipenem/silastatin*
Meropenem*Meropenem*
500 mg500 mg
0.5-1 g0.5-1 g
66
88
--
--
--
--
KinolonKinolon SiprofloksasinSiprofloksasin 400 mg400 mg 1212 500 - 750 mg500 - 750 mg 1212
Yeni kinolonlarYeni kinolonlarLevofloksasinLevofloksasin
MoksifloksasinMoksifloksasin
500 mg500 mg
400 mg400 mg
1212
2424
500 mg500 mg
400 mg400 mg
1212
2424
Antibiyotikler ve Erişkin DozlarıAntibiyotikler ve Erişkin Dozları
*: Anti-pseudomonas etkili betalaktam antibiyotikler
1- Ramirez J. IDSA, 2000.
2- Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35.
3- Nair GB, Niederman MS. Community-acquired pneumonia: an unfinished battle.
Med Clin North Am. ;95(6):1143-61.Epub 2011 Oct 5. Review. PubMed PMID: 22032432.
4- Lippi G, Meschi T, Eur J Intern Med. 2011 Oct;22(5):460-5. Epub 2011 Mar 25