A tájékozottbeleegyezés

elve

Egyszerű beleegyezés• a hagyományos, paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat:

– az orvos közli a beavatkozást, a beteg pedig beleegyezik, mert a jó orvos-beteg kapcsolat hasonlít a jó szülő-gyermek kapcsolatra (pater (latin): apa, atya – paternalizmus; parentalizmus)

• a jó szülő mindig a legjobbat akarja a gyermekének, és job-ban tudja mi a jó neki, mert nagyobb a tudása, több a ta-pasztalata és jobb az ítélőképessége

• a döntés és a cselekedet etikussága nem a gyermek bele-egyezésétől függ, hanem attól, hogy azok a gyermek érdekét szolgálták-e (akár annak ellenkezése ellenére is)

• az orvos jobban tudja, mi a beteg orvosi érdeke, és ezt kell tennie (függetlenül a beteg beleegyezésétől)

• az orvosi paternalizmus két eleme: a beleegyezés hiánya és a jótékonyság

Paternalizmus• meghatározása:

– egy személy ismert preferenciáinak vagy cselekedeteinek szándékos semmibevétele egy másik személy által, aki a tettét azzal indokolja, hogy az illető java vagy az illetőt érintő ártalom elkerülése volt a célja

• a paternalizmus formái– gyenge/puha (korlátozott vagy szűken értelmezett) pater-

nalizmus• nem kompetens vagy kétséges kompetenciájú egyén érdekében,

az akarata ellenére• megakadályozni a magának okozott kárt

– erős/kemény (kiterjesztett vagy szélesen értelmezett) pa-ternalizmus

• kompetens egyén érdekében, az akarata ellenére• nem csupán megakadályozni a magának okozott kárt, hanem jót

is tenni a számára

Tájékozott beleegyezés• tájékozott döntés: tájékozott beleegyezés és vissza-

utasítás

• szerepe: a beteg autonómiájának biztosítása

• Mit jelent?– új orvos beteg-kapcsolat (egyenrangú felek – erkölcsi és nem

szakmai értelemben)– új kommunikációs forma– új döntéshozatali mechanizmus

• Mit foglal magába?– tájékoztatás (egészségügyi dolgozó (orvos))– beleegyezés és megértés (beteg)– önkéntesség (beteg)

A beleegyezések összevetéseEgyszerű

beleegyezésSzempontok Tájékozott

beleegyezésalá- és fölérendeltség, orvosi

dominanciávalorvos-beteg kapcsolat

egyenrangú felek kapcsolata

aktív: dönt orvos szerepe aktív: tájékoztat, javasol és részt vesz a döntésben

passzív: tudomásul vesz és engedelmeskedik

beteg szerepe aktív: részt vesz a döntésben

egyirányú (az orvos közöl, a beteg tudomásul vesz)

kommunikáció kétirányú (folyamatos párbe-széd az orvos és a beteg kö-

zött)

kismértékű vagy tájékozatlan a beteg informáltsága

nagymértékben tájékozott

nem jön létre, nem érvényesül

a beteg autonómiája

létrejön, érvényesül

érvényesül, de kisebb (csak a beteg orvosi érdeke)

az orvos autonómiája

érvényesül, de nagyobb (a beteg orvosi és egyéb érdekei

is)

egyoldalú: a beteg az orvos-ban

bizalom kölcsönös: a beteg az orvos-ban; az orvos a betegben

A felvilágosítás tartalma• a beteg jogosult dönteni• a diagnózis és a kezelés nélküli prognózis• a tervezett/javasolt beavatkozás természete és

cél-ja/haszna (diagnosztikus vagy terápiás; kísérleti?; invazív?, hol, mikor, meddig?; menete; személyek)

• a tervezett/javasolt beavatkozás ismert, specifikus ve-szélyei (jellege, súlyossága, valószínűsége; mikor? – alatta vagy (sokkal) utána)

• más, orvosilag elfogadható alternatív beavatkozások le-hetősége – ezek előnyei és hátrányai

• a kérdezés lehetőségének felajánlása (bátorítás és meg-értés)

• a lehetséges kezelések költsége

A felvilágosítás tartalma• a tervezett/javasolt beavatko-

zás természete és célja/hasz-na

• a tervezett/javasolt beavatko-zás ismert, specifikus veszé-lyei

• más, orvosilag elfogadható al-ternatív beavatkozások – ezek előnyei és hátrányai

• a kérdezés lehetőségének fel-ajánlása

• a lehetséges kezelések költsé-ge

• a felírt gyógyszer jellemzői és al-kalmazásának célja/haszna (ható-anyag(ok), adagolás, hatásmecha-nizmus)

• a felírt gyógyszer ismert, specifi-kus veszélyei (gyógyszerkölcsön-hatások, mellékhatások)

• más, orvosilag elfogadható alter-natív gyógyszerek – ezek jellem-zői, előnyei és hátrányai

• a kérdezés lehetőségének felaján-lása

• a lehetséges gyógyszerek ára

Jogi szabályozás2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és

egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításárólA gyógyszerfelhasználással kapcsolatos betegjogok

24. § (1) A gyógyszerekkel kapcsolatos betegjogok vonatkozásában az egészségügyről szóló törvény betegjogokra vonatkozó rendelkezéseit a (2) bekezdésben foglalt kiegészítésekkel kell alkalmazni.

(2) Az orvosi rendelés nélkül a fogyasztó igénye alapján beszerezhető gyógyszer kiadása során (a továbbiakban: öngyógyszerezés) a gyógy-szerész köteles gondos tájékoztatást adni

a) a gyógyszer terápiás és esetleges mellékhatásairól,b) több gyógyszer együttes szedése esetén a gyógyszerek kölcsönhatá-

sáról,c) az orvosi kezelés, illetve közreműködés szükségességéről, ha megítélé-

se szerint a felhasználó (beteg) egészségi állapota ezt indokolja,d) a gyógyszer helyettesíthetőségéről, áráról.

Etikai kódexA Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe

II. A gyógyszerész a beteg szolgálatában

7. A gyógyszerésznek fokozott körültekintéssel kell válaszolnia minden olyan kérdésre, amely a kiváltott gyógyszer és a be-tegség szempontjából a beteg vagy hozzátartozója, illetve megbízottja részéről felvetődik. A beteg tájékoztatásával kapcsolatos lehetőségre a jogszabályi előírások szem előtt tartásával a figyelmet fel kell hívni. A vény nélkül kiadható gyógyszerek kiadása során tisztázni kell, hogy- ki fogja a gyógyszert alkalmazni,- milyen tüneteket kívánnak vele kezelni,- a tünetek mióta állnak fenn és mit tettek eddig ellenük,- a beteg szed-e más gyógyszert egyidejűleg, továbbá- van-e tudomása gyógyszerérzékenységről.

Etikai kódexA gyógyszerész kizárólag a beteg érdekét figyelembe véve tehet ajánlást a gyógyszerek vény nélkül történő kiadásánál.

8. A gyógyszerész – a gyógyszerészi gondozás szakmai sza-bályaira és a betegjogi előírásokra is figyelemmel – kellő körültekintéssel járjon el a betegségre és annak várható alakulására vonatkozó konzultáció során. Köteles a beteget orvoshoz irányítani, ha a tudomására jutott információk ezt indokolják.A gyógyszerésznek tartózkodnia kell minden olyan – az orvos iránti bizalom megingatására alkalmas – vélemény-nyilvánítástól, amely a betegségre vonatkozó orvosi diag-nózist vagy az alkalmazott terápiát értékelné a beteg vagy annak hozzátartozója jelenlétében.

Etikai kódexA Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe

V. Reklám és hirdetés

5. A gyógyszerész a betegek és a vásárlók tájékoztatása során vegye figyelembe, hogy a hozzá fordulók jelentős része valamilyen panasz, betegség tünete, vagy sürgős szükség miatt fordul hozzá, és ilyen helyzetekben a fokozott kiszolgáltatottság, továbbá informáltságának hiányosságai miatt korlátozottan képes az ésszerű döntéshozatalra. Ebben a helyzetben a beteg és a vásárló kevésbé képes megítélni a túlzásokat, a pontatlanságokat és fokozottan befolyásolható. A gyógyszerész ezért a munkája során különösen

Etikai kódex- törekedjen a tárgyszerűségre, a korrekt, tisztességes információadásra,- az általa közöltek legyenek pontosak és érthetőek még a különösen

kiszolgáltatott korosztályok, vagy más okból hátrányos helyzetben levők (betegek és vásárlók) számára is,

- tartózkodjon egyes termékek indokolatlan feldicsérésétől,- ne legyen agresszív,- ne alakítson ki olyan helyzetet, amely a beteg és a vásárló számára

megnehezíti az ajánlása visszautasítását, vagy olyan érzést kelt, hogy a visszautasítás rá nézve hátránnyal járhat,

- tartózkodjon attól, hogy olyan termék vásárlására késztesse a beteget, a vásárlót, amely az állapotával nem összefüggő vagy nem igazolható, ami az adott esetben számára szükségtelen,

- tartózkodjon attól, hogy üzletszerzési céllal olyan intézményekben, hely-színeken reklámozza a tevékenységét, vagy közvetlen megkereséssel zavarja a betegeket, gondozottakat, ápoltakat, vagy azok hozzátarto-zóit, ahol a fokozott kiszolgáltatottság köztudottan fennáll.

Nem szükséges beleegyezés• A betegtől! – mástól még lehet vagy kell!!!

• közegészségügyi szükséghelyzetekben (mert a bele nem egye-zés másokat veszélyeztetne)

• sűrgős szükség esetén (a beteg nincs abban a helyzetben, de be-leegyezése vélelmezhető)

• ha a beteg lemond a tájékoztatásról (jog és nem kötelesség; ki-véve, ha másokat is veszélyeztet a beteg)

• ha a beteg cselekvőképtelen • terápiás privilégium: az orvosnak az a lehetősége, hogy bi-

zonyos információkat visszatartson, ha úgy látja, hogy an-nak közléséből a betegnek fizikai vagy pszichológiai kára származna– probléma: erős paternalizmus – sérti az autonómiát, mert a beteg

cselekvőképes– a gyakorlati tapasztalatok kevéssé támasztják alá a közlések káros

hatását

Cselekvőképesség

• cselekvőképes döntés (a konkrét helyzet az érdekes) cselekvőképes személy (általában véve)

• de jure (jogilag) cselekvőképtelen személy de facto (ténylegesen) cselekvőképtelen személy

• etika: döntéshozatali vagy belátási képesség

• alapfeltételezés: (ha nincs ezt cáfoló egyértelmű bizonyí-ték) a beteg cselekvőképes tájékoztatás– ha a tájékoztatás sikertelen, akkor felmerül a cselekvő-

képtelenség gyanúja (ha van rá lehetőség, akkor az a legjobb, ha a cselekvőképtelenséget pszichiáter állapítja meg)

Cselekvőképesség

a cselekvőképesség megállapítása• cselekvőképes az, aki a neki adott tájékoztatást

megérti, aki képes felmérni döntései következmé-nyeit– az eltérés oka a de jure és a de facto cselekvőképesség

között• mit jelent a megfelelő szintű megértés?

– attól függ, hogy mekkora a döntés tétje?• visszautasítás: mekkora haszonról mondana le a beteg?• beleegyezés: mekkora kockázattal járna a beavatkozás?

– ha kicsi a tét, akkor alacsonyabb szintű megértés is ele-gendő lehet, ha viszont nagy a tét, akkor mélyebb megér-tés szükséges a cselekvőképesség megállapításának mozgó skálája

Cselekvőképtelen beteg• ha a beteg cselekvőképtelen

– az illető törvényes képviselője ad helyette tájékozott bele-egyezést

– a beteg azért felvilágosítható és véleménye figyelembe vehető, hozzájárulása kérhető

– (erős) tiltakozása esetén: nincs beavatkozás – feltéve, hogy nincs komoly egészségügyi kockázata a beavatkozás elmaradásának

• milyen alapon lehet a beteg helyett dönteni?– helyettesített döntés: a beteg ismert értékrendje szerint– mi áll leginkább a beteg érdekében? (mert az értékrendje nem

ismert!)

A kezelés visszautasítása• tájékozott és önkéntes legyen

– a visszautasítás okát a beteggel meg kell beszélni– meg lehet (kell) kísérelni a beteg meggyőzését, hogy en-

gedje elvégezni a beavatkozást – de kényszeríteni nem szabad

• Cselekvőképes betegnek joga van bármely orvosi beavatkozást visszautasítani – még életmentő vagy életfenntartó beavatkozást is.– a visszautasítás korlátja: a beavatkozás elmaradása má-

sok életét vagy testi épségét nem veszélyezteti

• ha az orvos visszautasítás esetén nem vállalja to-vább a beteg kezelését más orvoshoz kell külde-nie a beteget

A tájékoztatás gyakorlata• érthető nyelven• nyugodt és bizalmas körülmények között (mások ne

hallhassák!)• őszinte, elfogulatlan és teljeskörű (ha a beteg ezt

akarja)• folyamatosan• segédanyagok használhatók (kiindulásként a későbbi

beszélgetésekhez), de nem pótolják a személyes tájékoztatást (mert ez teszi lehetővé a személyre szabott tájékoztatást)

• kérdezés bátorítása (a beteg nem mer kérdezni; azt hiszi, az orvos úgy is minden fontosat elmond; kiderül, mi érdekli jobban, illetve hogy mit (nem) értett meg)

Titoktartás

Titoktartási kötelezettség• ősi elv, mely már a Hippokratészi esküben is szere-

pel:– ”Foglalkozásom gyakorlása közben vagy azon kívül bár-

mit is látok, illetve hallok az emberekkel való érintkezés során, aminek nem szabad nyilvánosságra kerülnie, arról hallgatni fogok, és azt mint titkot őrzöm.”

• Orvosok Világszövetsége– Genfi Deklaráció (eskü): ”Tiszteletben fogom tartani a rám

bízott titkokat, még betegem halála után is.”– Az orvosi etika nemzetközi kódexe:

• Az orvosk általános kötelességei: ”Az orvos tartsa tiszteletben a betegek, a kollégák és a többi egészségügyi dolgozó jogait, s őrizze meg a beteg titkait.”

• Az orvos kötelessége a betegek iránt: ”Az orvos abszolút titok-tartási kötelezettséggel rendelkezik mindazzal kapcsolatban, amit betegéről megtudott, még annak halála után is.”

Titok és titoktartás• titok: olyan információ, melynek nyilvánosságra ke-

rüléséből kára származhat annak, akire az informá-ció vonatkozik

• a titoktartás értelmezése: az egyénre vonatkozó in-formáció annak engedélye nélkül mással nem kö-zölhető– a titoktartás megszegése: engedély nélküli közlés

• ha a titok kiderül, az árthat– a betegnek, akire az információ vonatkozik– a hivatásnak (bizalomvesztés)– a társadalomnak (bizonyos betegségek/betegek kezelé-

se nehézségekbe ütközik)

A titoktartási kötelesség indoklása• konzekvencionalista

– a titoktartás hiánya bizalomhiány a beteg nem vagy későn fordul orvoshoz ha orvoshoz fordul, nem teljesen őszinte vele a helyes diagnózis és prognózis felállítása, illetve a meg-felelő kezelés kidolgozása nehézségekbe ütkö-zik (vagy nem is lehetséges) az orvoslás nem szolgálja teljes mértékben a betegek érdekeit, pedig éppen ez lenne a medicina elsődleges célja

• deontológiai – az autonómia tisztelete– a betegnek jogában áll eldönteni, hogy a rá vo-

natkozó információk kivel közölhetők (ígéret!)

A titoktartás problémái• az emberi temészet (az információcsere fontossága)• az orvoslás jellegének megváltozása

– a gyógyítás csapatmunka sokan férnek hozzá a bete-gekre vonatkozó információkhoz

– az orvoslás körének bővülése a kényes információk körének bővülése

– finanszírozás megváltozása (biztosítók) és (elektronikus) nyilvántartások nem egészségügyi dolgozók hozzá-férése

• Kinek jut tudomására az információ?– egészségügyi dolgozók– nem egészségügyi dolgozók (családtagok, hatóságok,

munkáltató, biztosító, stb.)

A titoktartás problémái• ha egészségügyi dolgozóval közlik az információt:

– azzal közöljék, akinek tudnia kell róla, illetve– annyit közöljenek vele, amennyit tudnia kell

a beteg ellátása érdekében. a betegek ezt elfogadják, mert érdekükben áll (a beteg konfliktusa:

a titoktartási kötelezettség betartása a lehető legjobb kezelés nyújtása)

úgy, hogy illetéktelenek ne láthassák vagy hallhassák az információt

• elejtett megjegyzések, kihallgatott beszélgetések– véletlen, de elkerülhető és elkerülendő, mert indokolatlan közlés– minél többen férnek hozzá a betegekre vonatkozó információkhoz,

annál nagyobb ennek az esélye– a betegeket ez vélhetőleg jobban zavarja, mint az egészségügyön

belüli információ-áramlás (fontos kérdés: ismerős vagy ismeretlen ember birtokába jut-e az információ?)

A titoktartás megszegése• a titoktartási kötelezettség nem abszolút köteles-

ség vannak esetek, amikor nem áll fenn vagy megszeghető– vélelem: a titoktartási kötelezettség betartandó (ez az

alaphelyzet) a bizonyítás terhe azon van, aki meg akarja szegni (a megszegést kell indokolni és nem a be-tartást)

– a beteg felvilágosítása a titoktartásról és annak korlá-tairól

• indoklása– konzekvencionalista: jelentős ártalom megelőzése– Kinek az ártalma előzhető meg?

• a beteg ártalma paternalisztikus• harmadik fél ártalma (a beteg más(ok) számára jelent veszélyt)• a társadalom ártalma (közérdek – pl. a közegészségügy terüle-

tén)

A titoktartás megszegése• harmadik fél ártalma – figyelembe veendő szempontok,

amikor valaki a titoktartási kötelezettség megszegését mér-legeli:

– elérhető-e máshogy a várható ártalom megelőzése? (pl.: a beteg meggyőzése, hogy maga tájékoztassa az érintett személy(eke)t)

– a kár természete (fizikai, pszichológiai, anyagi)– azonosítható-e a veszélyeztetett személy?– a várható ártalom mértéke– a várható ártalom bekövetkezésének valószínűsége

(1) nagy/nagy – megszegés; (2) kicsi/kicsi – betartás; (3) nagy/kicsi vagy kicsi/nagy – egyéb szempontok mérlegelése

– megakadályozható-e a várható ártalom a közlés révén, és ha igen, mekkora ennek a valószínűsége? (azonosíthatóság)

– az orvos-beteg kapcsolat fennmaradása/megszakadása (nem csak a harmdik fél, hanem a beteg számára is ártalmas lehet!)

– a titoktartási kötelezettség megszegésének általánosabb kihatásai: a titoktartásra vonatkozó etikai normák és jogi szabályozás meg-változása

Etikai kódexA Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe

III. A gyógyszerész titoktartási kötelezettsége

1. A szakmai etika – a jogszabályi előírásokkal egybehangzóan – megkö-veteli a beteg titkai és a gyógyszerészi tevékenység során szerzett információk megőrzését. A gyógyszerész a beteg egészségi állapotára vonatkozó, illetőleg egyéb adatokat, amelyeket hivatása gyakorlása körében a betegről vagy környezetéről megtudott, mással nem közölheti. A titoktartási kötelezettség a beteg gyógykezelésének befejezése vagy annak halála után is fönnmarad.

2. A gyógyszerésznek a nyilvánosság előtt kerülnie kell minden olyan megnyilatkozást, amellyel a szakmai titoktartás kötelezettségét megsér-tené. Nem köti a gyógyszerészt titoktartási kötelezettség, ha az adat közlését jogszabály írja elő illetve arra lehetőséget ad, továbbá ha az adat közlésére az érintett személy írásban felhatalmazta, vagy éppen a beteg érdeke teszi szüségessé (pl. az orvos részére).

Jogi szabályozás1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről

VI. Fejezet: Az egészségügyi dolgozók jogai és kötelezettségei

Titoktartási kötelezettség138. § (1) Az egészségügyi dolgozót, valamint az egészségügyi

szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló más személyt minden, a beteg egészségi állapotával kapcsolatos, valamint az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során tudomására jutott adat és egyéb tény vonatkozásában, időbeli korlátozás nélkül titoktartási kötelezettség terhel, függetlenül attól, hogy az adatokat közvetlenül a betegtől, vizsgálata vagy gyógykezelése során, illetve közvetetten az egészségügyi dokumentációból vagy bármely más módon ismerte meg.

(2) A titoktartási kötelezettség nem vonatkozik arra esetre, ha ez alól a beteg felmentést adott vagy jogszabály az adat szolgáltatásának kötelezettségét írja elő.