A szervtranszplantáció aktuális kérdései...
Transcript of A szervtranszplantáció aktuális kérdései...
![Page 1: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/1.jpg)
A szervtranszplantáció aktuális kérdései, agyhalálmegállapítás,
donorgondozás
2014. március
Dr Retteghy Tibor PÉTERFY SÁNDOR UTCAI KÓRHÁZ - BALESETI KÖZPONT
![Page 2: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/2.jpg)
Agyhalálmegállapítás: milyen kritériumok szükségesek ?
olyan kp. idegrendszeri betegség – állapot, mely magyarázhatja az agyhalál beálltát
(neurológiai progresszió)
nincs kizáró tényező
feltételek adottak az agyhalál megállapításhoz
![Page 3: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/3.jpg)
Lehetséges problémák az agyhalál megállapításakor
- egyes kötelező klinikai vizsgálatok – pl. maxillofacialis trauma esetén - nem értékelhetők
-apnoe teszt – jelentős deszaturáció, tüdőfunkció károsodása
- donor magas cervicalis spinális sérülése
- spinalis reflexek és automatizmusok
- gyógyszerhatás, intoxikáció
- kiváltó ok nem ismert, vagy nem egyértelmű, hogy az agykárosodás elsődleges, vagy másodlagos
- CPR után végzett hypothermiás kezelés
- terhesség
![Page 4: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/4.jpg)
Az agyhalál tényét nem zárja ki:
A. spontán, vagy stimulus által kiváltott végtagmozgás, mely nem patológiás flexió vagy extenzió : mono-oligo-poliszegmentális spinalis reflexek és automatizmusok
E. vegetatív reflexek - verejtékezés, kipirulás F. a vérnyomás vagy pulzusszám hirtelen
emelkedése G. diabetes insipidus hiánya
![Page 5: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/5.jpg)
az agyhalál megállapításának első lépése a kizáró tényezők vizsgálata:
az agyhalál megállapítható, amennyiben
„mérgezés, gyógyszerhatás, neuromuscularis blokád által okozott kóma
kizárható”
…az agyhalál megállapításának idején!
![Page 6: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/6.jpg)
amennyiben reális lehetőségként gyógyszeres- vagy egyéb intoxikáció nem merül fel,
toxikológiai vizsgálat végzése nem szükséges
![Page 7: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/7.jpg)
gyógyszeres intoxikáció esetén – amennyiben a gyógyszer ismert és annak szintje meghatározható - toxikológiai vizsgálatok szükségesek (csak kvalifikált - pl. Péterfy Toxikológia - laboratóriumban) Az agyhalál kimondható, ha a laboratóriumi vizsgálat terápiás gyógyszerszint alatti értéket igazol
![Page 8: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/8.jpg)
intoxikáció gyanúja, vagy bizonyított, a
gyógyszer típusa ismert, de a vérszint nem meghatározható:
Az agyhalál nem állapítható meg, ha az alábbiak közül bármelyik kimutatható:
…a) mérgezés, gyógyszerhatás, neuromuszkuláris blokád
c) metabolikus vagy endokrin eredetű kóma
![Page 9: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/9.jpg)
KLINIKAI TÜNETEKRE ÉS A KÓRLEFOLYÁSRA TÁMASZKODUNK, AKKOR AZ AGYMŰKÖDÉS HIÁNYÁRA UTALÓ TÜNETEK MEGJELENÉSE UTÁN AZ ALÁBBI MEGFIGYELÉSI IDŐSZAK SZÜKSÉGES: I. felnőtteknél, három éves kortól elsődleges agykárosodás esetén 12, másodlagos agykárosodás esetén 72 óra; II. öthetes kortól három éves korig mindkét esetben 24 óra; III. újszülötteknél öthetes korig mindkét esetben 72 óra. A HIÁNYZÓ AGYMŰKÖDÉS IRREVERZIBILITÁSÁT A KLINIKAI TÜNETEK MELLETT AZ ALÁBBI MŰSZERES VIZSGÁLATI EREDMÉNYEK IS BIZONYÍTHATJÁK: I. ismételt transzkraniális Doppler vizsgálat II. Tc 99m HMPAO-val készített perfúziós szcintigram III. négyér angiográfia Ha a fenti műszeres vizsgálatok közül egy vagy több bizonyítja a hiányzó agyműködés irreverzibilitását, az a) pontban megjelölt megfigyelési idő nem szükséges.
![Page 10: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/10.jpg)
Az agyhalál beálltát megelőzően, nem folyamatosan alkalmazott szedatívumok, hypnoticumok, analgetikumok
a gyógyszer minimum négyszeres féléletidejének kivárása szükséges – normothermia esetén
Probléma: vese-májműködési zavarok, hypothermia – elhúzódó gyógyszerhatás: megoldás: hosszabb
várakozási idő + kiegészítő vizsgálatok Busl KM, Greer DM. Pitfalls in the Diagnosis of Brain Death.
Neurocrit Care 2009
![Page 11: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/11.jpg)
Folyamatos infúzióban adagolt gyógyszerek felezési ideje az alkalmazás idejének függvényében
FÉLÉLETIDŐ PERCEKBEN
![Page 12: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/12.jpg)
Nagy dózisú barbiturát kezelés - elhúzódó kiürülés (több nap) agyhalál megállapítása a barbiturát legalacsonyabb terápiás szintjének felénél lehetséges: < 5 - 10 μg/ml thiopental
![Page 13: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/13.jpg)
Az eszméletlen állapot oka esetleg nem ismert
ha nem válik ismertté - kizáró tényező
…több mint 400 oka lehet!
Crit Care Med 2006; 34:31–41
![Page 14: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/14.jpg)
I. Kómához vezető elsődleges cerebralis betegségek Bilateralis vagy diffúz hemisphericus rendellenességek Agysérülés,diffúz axonalis sérülés Ischaemia (vízbefúlás, embólia, diffúz microvascularis: purpura, Rocky-Mountain, malaria Haemorrhagia (SAV, intraventricularis vérzés) Hypoxiás-ischemiás encephalopathia Cerebralis vénás trombózis, malignus betegségek Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status epilepticus Hypertensiv encephalopathia Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma Hydrocephalus Unilateralis hemispherialis betegségek Trauma (contusio, subduralis, epiduralis hematoma) Ischaemiás, vérzéses stroke Cerebralis abscessus, agytumor Agytörzsi betegségek (híd,középagy) Vérzés, érelzáródás, tumor, trauma Pons centrális myelinolysise Compressio cerebellaris infarctus, haematoma, abscessus, tumor következtében Akut demielinizáció – fulmináns Guillain-Barré elkülönítendő: locked-in synd., psychosis, perzisztens vegetatív állapot
II. Kómához vezető szisztémás rendellenességek Toxikus Gyógyszertúladagolás, adverz reakció (opioidok, benzodiazepinek, barbiturátok,neurolepticumok, aspirin, SSRI,acetaminophen,anticonvulsansok), tricyclicus antidepresszánsok , lidokain, baklofen, ill. elhúzódó relaxánshatás Drogok (opioidok, alcohol, methanol, ethylenglycol, amphetaminok, cocain) carbonmonoxid, nehézfémek Metabolikus, tárolási betegségek Súlyos szepszis Hypoxia; hypercapnia, hypothermia Hypoglycemia; hyperglycemiás krízis (diab.ketoacidosis, nonketoticus hyperosmolaris hyperglycemiás állapot) Hypo-, hypernatraemia, hypercalcemia májelégtelenség, veseelégtelenség Wernicke encephalopathia (thiamin hiány), methhemoglobinaemia, ureaciklus zavara- OTC def., etc. Endocrin betegségek Panhypopituitarismus, mellékveseelégtelenség, pajzsmirigy alul-túlműködés
![Page 15: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/15.jpg)
HYPERAMMONAEMIA
- Virális infekciót követő, Aspirin indukálta Reye szindróma - májelégtelenség akut és krónikus hepatitis Wilson kór α1 – antitripsin deficiencia alkoholos cirrhosis - drog-indukálta (pl. antiepileptikum-valproát) - nagy dózisú kemoterápia - későn kialakuló ureaciklus defektusa - infekció
![Page 16: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/16.jpg)
Spontán, ill. reflexes mozgások, melyek nem zárják ki az agyhalál beálltát
általában az agyhalál beálltát követő 24 – 48 órában figyelhetők meg
![Page 17: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/17.jpg)
MONO-OLIGO-POLISZEGMENTÁLIS SPINALIS REFLEXEK ÉS AUTOMATIZMUSOK
exteroceptív reflexek: Babinski – reflex, nyak flexiója – kar addukciója, hasi kontrakció, vállövi protrusio, csípőizületi flexió-adductio
Ujj fájdalmas csípése – vállöv protrusioja
Cremaster reflex
Légúti leszívás: mellkas alsó részének monofázisos kontrakciója
Trapezius izom fájdalmas csípése: vállövi protrusio
Proprioceptív reflexek: Biceps, triceps, hasfali
Automatizmusok (kiváltó stimulus nélkül): tónusos felsővégtagi flexió, thoraco-abdominalis kontrakció, abdominalis myokymia, csípő-térd-láb flexió, hüvelykujj myokymia
Eur J Neurology 2000, 7: 315-321
![Page 18: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/19.jpg)
Az agyhalál megállapítása
megállapítás módja: 1. klinikus, 12 órás megfigyelési idő, 2. Agyhalálmegállapító Bizottság (csak képzett, a vonatkozó tanfolyamot elvégzett, neurointenzív ellátásban jártas orvosok)
pupilla fényreakció
cornea reflex
vestibulo - ocularis reflex
trigemino-facialis fájdalmi reakció
tracheo-bronchialis köhögési reflex
apnoe teszt
![Page 20: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/20.jpg)
OVSz Szervkoordinációs Iroda
o Szervtranszplantációk szervezését végzi, továbbképzéseket szervez
o A szervtranszplantációs recipiens, munkánk eredményessége és zökkenőmentes lebonyolítása érdekében szoros kapcsolat szükséges
o segítségük, adott esetben jelenlétük munkánkat nagyban segítheti: szakmai és logisztikai segítség (Transzplantációs Nyilvántartás, Hatósági beleegyezés, dokumentumok, donorkivizsgálás, etc)
o 1. agyhalálmegállapítás megtörtént - potenciális szervdonor jelentése: a donor anamnézise, kórlefolyása aktuális státusza
![Page 21: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/21.jpg)
Donorgondozás
Definíció szinonimái: ~ ellátás, management)
Rövidebb idejű, az agyhalál deklarációját követő intenzív osztályon történő ellátás, melynél a beteg, mint
individuum már megszűnt létezni.
A transzplantálható szervek funkciói korszerű intenzív ellátással biztosíthatóak a szervek eltávolításáig
![Page 22: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/22.jpg)
AZ AGYTÖRZSI FUNKCIÓK MEGSZŰNÉSE – kezdetben markáns szimpatikus aktiváció –
„vegetatív vihar ” direkt neuronalis aktivitás fokozódás, endogén
katekolamin kiáramlás - következmény:
teljes perifériás érellenállás, vérnyomás emelkedik, tachycardia, esetenként neurogen tüdőoedema
szisztémás gyulladásos válaszreakció (SIRS), iszkémiás/reperfúziós zavar - szervperfúziós zavarok
kezelés: esmolol, nitroprussid Na, nitroglicerin iv
![Page 23: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/23.jpg)
később a keringés szabályozása megszűnik, a perctérfogat, vaszkuláris rezisztencia csökken: hypotensio - relatív és abszolút hypovolaemia kezelés nélkül : hypoperfusio, szervperfúziós zavarok
Kezelés: agresszív folyadékbevitel, normovolémia, sz.sz. katekolaminok
![Page 24: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/24.jpg)
STANDARDIZÁLT DONORGONDOZÁS, EGYÉRTELMŰ KEZELÉSI CÉLOK - DONÁCIÓS ALGORITMUS HASZNÁLATA
o lélegeztetés: tüdőátültetés tervezett – tüdőprotektív
lélegeztetés, gázcserezavarok kezelése
o hormonális zavarok – diabetes insipidus
o elektrolitzavarok
o hőszabályozás megszűnik – aktív melegítés
o szoros monitorozás (keringés (hemodinamika),
gázcsere, elektrolitok, vizelet, szervfunkciók)
![Page 25: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/25.jpg)
Donorkritériumok, marginális donorok, toxikológiai megfontolások
A kritériumok változhatnak, így a potenciális szervdonor alkalmasságának megítélése végső soron nem a
donorgondozást végzők feladata
Az ideális donortól való eltérés lehetséges, a poszttranszplantációs szervfunkcióra nincs feltétlenül
hatással
Sikeres transzplantáció mérgezésben elhunyt betegekből is lehetséges, de ismerni kell az adott toxin szervkárosító
hatását, farmakokinetikáját
![Page 26: A szervtranszplantáció aktuális kérdései ...vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/26...Meningitis, encephalitis, Akut disszeminált encephalomyelitis Görcsrohamok; status](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031512/5ccfd74e88c993966d8ce959/html5/thumbnails/26.jpg)
TRANSPLANT TRENDS United Network for Organ
Sharing http://www.unos.org/ letöltve: 2014.03.17
Waiting list candidates as of today 3:25pm 121,673
Active waiting list candidates as of today 3:25pm 77,616
Transplants January - December 2013 28,951
Donors January - December 2013 14,255
Alapvető probléma: lényegesen több a szervátültetésre várók száma mint a donoroké