I if) Dünyasından... i ip L) umasmaan.

A˛ırı Obez Tip 2 Diyabetlilerde Kombinasyon Tedavisi Etkili Olmaktadır

GLASGOW. ISKOÇYA -5 Nisan 2001-Ufak çaplı bir çalı˛manın sonuçları, a˛ırı obez diyabetik hastalarda, rosiglitazon içeren kombinasyon tedavisinin glisemik kontrolda anlamlı geli˛me ve buna balı olarak da insulin dozunun azaltılmasını saladıını göstermektedir. A˛ırı obez tip 2 diyabetlilerin tedavisi zor-dur ve yaygın olarak insulin ve metformin kombinasyonu kullanılmasına ramen sı-nırlı ölçüde ba˛arı salanmaktadır. Son olarak piyasaya sürülen ve yeni bir ti-yazolidindion olan rosiglitazonun güven-lik profili iyi olup dier hipoglisemilerle kombinasyonu önerilmektedir. Ancak, mo-noterapi olarak ya da insulinle kombinas-yon halinde kullanımı ›ngiltere'de henüz ruhsat almamı˛tır. New Cros Hastanesi, Wolverhampton, West Midlands, ›ngiltere'de, Dr. H.N. Buch ve arkada˛ları sekiz hastalık küçük çalı˛malarının sonuçlarını Diyabet UK Yıl-lık Mesleki Toplantısında sunmu˛lardır. Ortalama ya˛ 59 (46 ile 75 ya˛ aralıı), di-abet süresi 13 yıl (9 ile 15 yıl arasında de-i˛mekte), ortalama kilo 121 kg. (aralıı 111-131 kg.) ortalama vücut kütle indeksi (BMI) 41.6 kg/m2 (aralıı 36.3-44.3 kg/m2). Katılımcıların glisemik kontrolları öncele-ri zayıf olup. günde (204[ 172-377]) ünite gibi yüksek dozlarda insulin alırken, he-moglobin A1C (HbAlc) oranı %8.1 (aralıı %6.8-10.1) çıkmı˛tır. Buna ilaveten bir hastada hipertansiyon olup. üç hastanın

serum kreatinin düzeyleri hafif yüksek ve dördünün ise kalp yetmezlii nedeniyle di-üretik alması gerekmektedir. Hastalar bilgilendirilip onayları alındıktan sonra, rosiglitazona ba˛lanmı˛ ve doz dört haftalık bir süre boyunca maksimum 8 mg'a kadar artırılırken son olarak insulin dozu ayarlaması evde glukoz düzeyinin iz-lenmesiyle salanmı˛ ve glisemik kontrol olarak yemek öncesi 7 mmol/L'den daha dü˛ük bir glukoz düzeyine ula˛mak hedef-lenmi˛tir. 0, 8, 16 ve 24. Haftalarda tekrarlanan seri gözlemler yapılmı˛tır. Yazarlar kilo (orta-lama 121 kg. 122 kg ve 124 kg. p<0.05) ve BMI (41.6 kg/m2, 43.3 kg/m2 ve 41.7 kg/ m2, p<0.05)'nin belirgin ˛ekilde arttı-ını görmü˛lerdir. Günlük toplam insulin dozu (günde 204. 205. 176 ve 159 ünite. p<0.05) ve HbAlc (8.1. 7.3. 6.7 ve 6.7. p<0.01) belirgin ˛ekilde azalmı˛tır. Hastalardan be˛inde periferal ödem geli˛-mi˛, üçünün tedavi edilebilmesi için hasta-neye yatması gerekmi˛tir. Hepsi diüretik dozaj ayarlamasına cevap vermi˛lerdir. Her ne kadar bu çok küçük bir çalı˛ma ise de sonuçlar, a˛ırı obez diabetiklerde rosig-litazon içeren kombinasyon tedavisinin glisemik kontrolde (%17) anlamlı geli˛-meler ve insulin dozunda (%22) önemli azalmalar saladıını göstermektedir. Yazarlar, salanan faydaların yanı sıra ödem riski olmasına ramen, bu yan et-kinin tedavi edilebildii sonucuna varmı˛-lardır.

D I R › M / M A Y I V H U I K A S 2001

i ip Dünyasından... i ı/> Dünyasından.

›nsüline Rezistansın ›˛areti: Ürik Asit

Hastalarda artmı˛ ürik asid düzeyleri, özel-likle kadınlarda, insüline rezistansın bir i a-reti olabilir. Bu. Kinmen Taivvan'da non-diyabetik eri˛-kin 7.483 Çinli üzerinde yapılan toplumsal-epidemiyolojik bir çalı˛manın bulgularıdır. Hastaların ya˛ı 30 ile 89 arasında dei˛mek-tedir. Hiperüriseminin. diyabeti olmayan her iki cinsiyetten hastalar arasında, hiperinsuline-miyle pozitif yönde balantısı olduu bu-lunmu˛tur. Dr. Persus Chou'nun belirttiine göre bu

çalı˛ma aile hekimleri açısından önemli bir mesaj ta˛ımaktadır, "yükselmi˛ ürik asit dü-zeyleri doktorlara, insüline rezistans olasılı-ını dü˛ündürmelidir." Dr. Chou ayrıca "serum ürik asit düzeyleri-nin kadınlarda erkeklere oranla hiperinsuli-nemi ve plazma glukoz düzeyleriyle daha fazla balantılı olduunu" belirtmi˛tir. Bu sonuçlar hipertrigliseridemi, hipertansi-yon, obezite ve plazöa glukoz düzeyleri düzeltildikten sonra bulunmu˛tur.

i. Rheumatology 2001; 28:571-6

Salıklı Çocuklarda D Vitamini Y etmezlii

Özellikle kı˛ın yeterli güne˛ ı˛ıı almayan salıklı çocukların büyük bir kısmında D vi-tamini yetmezlii görülebilir. Beyrut Lübnan'daki Amerikan Üniversite-si'ndeki ara˛tırmacıların belirttiine göre "Paratiroid hormonda olu˛an ters dei˛ik-likler, salıklı gençlerde, yetersiz D vitami-ni düzeylerinin iskelet metabolizmasını et-kileyeceini" dü˛ündürmektedir. "›skeletteki tekrar modellemenin markör-lerine eslik eden dei˛iklikler, bu duru-mun, pik kemik külle yapı˛ması üzerinde genelde olumsuz etkileri olabileceini dü-˛ündürmektedir. " Ara˛tırmacılar, orta sosyoekonomik düzey-deki çocukların daha fazla risk altında oldu-unu ve "sorunun büyüklüünün dü˛ük sosyoekonomik düzeydeki çocuklarda belki

de daha da fazla" olduunu dü˛ünmekte-dirler. Ara˛tırmacılar "kemik kütlesi üzerindeki koruyucu stratejinin avantajları gösterilene kadar, halk salıında sadece optimal kalsi-yumu düzenlemek deil en azından yüksek - risk altgruplarında D vitamini alımının da garanti edilmesini" önermektedirler. Ara˛tırmacılar "kemik kütlesi üzerindeki negatif etkiyle ilgili sonuçların spekülatif olabileceini ancak kemik fizyolojisiyle ilgi-li bilgilerinin bunun rahatlıkla mümkün olabileceini gösterdiini" belirtmi˛lerdir. Ara˛tırmacıların bu çalı˛ması cinsiyet, mev-sim ve sosyoekonomik düzeyin çocuklarda-ki serum D vitamini düzeyleri üzerine etki-sini anında deerlendiren ilk çalı˛madır. Ça-lı˛mada Beyrut'taki üç özel okula devam

D › R › M A U Y I V H U I I A N 2001 41

I ı|) Dünyasaldan:, I ip Dünyasından.

eden farklı sosyoekonomik düzeydeki 10 ile 16 ya˛ arasındaki çocuklar incelenmi˛-tir. 1999 baharında 169 örenci katılmı˛. 177'si sonbaharda 83'ü ise her iki çalı˛ma fazına da katılmı˛tır. Katılımcılar fiziksel olarak muayene edilmi˛, diyetle ilgili bir formu cevaplamı˛lar ve kalsitropik hor-monlar ve kemik miktarının göstergesi olan bazı kan testleri yapılmı˛tır. Ara˛tırmacıların raporuna göre "çocukla-rın ve gençlerin büyük bir kısmı D vitami-ni yetmezlii çekmektedir". "Güne˛li bir ülkede bile. açık mevsimsel de-i˛imler tespit edilmi˛tir. Beklendii üzere, güne˛e çıkmak ve D vitamini alımı. D vita-mini düzeylerinin belirgin prediktörüdür: ancak kemik kütle indeksine ilaveten, mev-sime bakılmaksızın, buna e˛lik eden önem-li korelasyonlar arasında cinsiyet ve sosyo-ekonomik durum da bulunmaktadır". Ara˛tırmacılar, çalı˛manın bütününde, ö-rencilerin %52'sinin D vitamini yetmezlii

olduunu ve yetmezlik oranının kı˛ın %65 yaz sonunda ise %40 olduunu bulmu˛lar-dır. Her iki mevsimde de kızların D vitami-ni düzeyleri erkek çocuklardan daha dü-˛üktür. Ara˛tırmacılar yerel giysileri giyen kızların (ba˛ları, kolları ve bacakları kapalı) D vitamini düzeylerinin en dü˛ük ol-duunu ileri sürmektedirler. "Orta-sosyoekonomik düzeyli okuldaki ö-rencilerin 25-hidroksivitamin D düzeyleri yüksek-sosyoekonomik düzeyli okuldaki-lerden daha dü˛üktür". Ara˛tırmacıların belirtitine göre "cinsiyet, sosyoekonomik statü ve vücut kütle indek-si gibi faktörleri düzelttikten sonra geriye D vitamini düzeylerinin her iki mevsimdeki belirgin prediktörleri kalmı˛tır". "Güne˛li bir ülkede bile okul çaındaki çocuklarda, özellikle kı˛ mevsiminde D hipovitaminozu yaygın olarak görülmek-tedir".

Pediatrics. 2001:107:53

A˛ılama Programı Ani Bebek Ölümlerinde Kısmen Korunma Salayabilir

Difteri, tetanoz ve bomaca karma a˛ısı ani bebek ölümü sendromuyla (SIDS) balantı-lı deildir ve belki de buna kar˛ı bir korun-ma salayabilir. Bu. ›ngiltere Royal Hospital for Children. Çocuk Salıı Enstitüsünden Dr. Peter Fle-ming ve arkada˛ları tarafından yapılan po-pülasyon bazlı bir kontrol çalı˛masında tes-pit edilmi˛tir. Bir haftalıktan bir ya˛ına ka-

dar olan bütün ani beklenmedik bebek ölümleri (açıklanabilen ve açıklanamayan) ›ngiltere'de be˛ bölgede 3 yıllık bir süre bo-yunca 17 milyonluk karma bir popülasyon-da ara˛tırılmı˛ın*. Her ölümde ailelerle görü˛meler yapılmı˛-tır. Dört ya˛-e˛le˛mi˛ kontrol aileleri her ölümden sonraki iki hafta içinde ziyaret edilmi˛tir. 325 bebekten 302'sinin (%93)

Al l)l«IM/,„ ,ı-,ı,;»n 1001

I ip Dünyasından... I ip Dünyasından.

immünizasyon verileri mevcutttur. Dr. Fleming ve arkada˛ları immünizasyo-nun tutma oranının, tüm potansiyel biaslar hesaba katılmasına ragmen, ölen bebekler arasında en dü˛ük olduunu bulmu˛lardır. ›laveten, a˛ılama zamanıyla ölüm zamanı, hastalıın ölümden önceki i˛aret ve semp-tomları veya açıklanabilen nedenlere balı ani beklenmedik ölümler özellikle de en-feksiyon arasında hiçbir ili˛ki bulunama-mı˛tır.

Aniden ve beklenmedik ˛ekilde ama açıkla-nabilen nedenlerle ölen bebeklerle ilgili bulgular SIDS bebekleri için belirtilmi˛tir. Klinisyenler. daha önceki çalı˛malardaki olası hatanın, immünizasyonun etkisinin daha sonra enfeksiyon veya spesifik neden-lere balanan ani beklenmedik ölümlerini artırması ˛eklinde dü˛ünülüp ve böylece bunların ani bebek ölüm sendromu olarak kayıtlara geçmemi˛ olmasından kaynakla-nabileceini belirtmi˛lerdir. Kendileri "biz

bu biastan. çalı˛maya te˛his edilebilen ne-denlerle ölen tüm bebekleri dahil ederek kaçındık" demi˛lerdir. Dr. Fleming ve arkada˛ları kendi bulguları-nın "immünizasyonun standart primer ba˛-langıcının bebeklerde ölüm riski üzerinde non-spesifik koruyucu etkisi olabilecei hi-poteziyle veya alternatif olarak, immünizas-yonun ba˛layamamasının ani bebek ölümü sendromunun daha sık görüldüü aile dü-zeninin bir göstergesi olabilecei hipoteziy-le uyumlu olduunu" belirtmi˛lerdir. "Böylece biz ›ngiltere'deki hızlandırılmı˛ immünizasyon programının, ölüm açıkla-nabilsin ya da açıklanamasın bebeklerdeki ani beklenmedik ölümlerle balantısı olma-dıı sonucuna vardık". "Bu veriler açık anlamlılıın zamansal bir-le˛melerinin tam olarak analizinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır".

BMJ 2001:322:822-25

Lipid Miktarını Dü˛ürmek Kısa Dönemde Ya˛am fiansını Artırmaktadır

Akut Koroner olguların tedavisini takiben, hastaneden taburcu edilmeleri sırasında hastalara lipid dü˛ürücü ilaçlar verilmesi kısa-dönemde ya˛am ˛ansını artırmaktadır. Ohio. Cleveland. Cleveland Clinic Founda tion'dan (Cleveland Klinii Vakfı) Dr. Her-bert Aronow ve arkada˛ları hastalara, has-taneden taburcu edilmeleri sırasında lipid dü˛ürücü ilaç verilmesinin kısa-dönemde mortalitedeki azalmayla balantılı olup ol-madıını bulmak için. iki randomize ara˛-

tırmanın verilerini kullanarak gözlemsel bir çalıma yapmı˛lardır. Veriler, koroner ar-ter Tıkanması (GUSTO) Hb çalı˛ması için global Streptokinaz veya t-PA kullanılan hastalarla. Integrilin Terapisi kullanarak reseptör supresyonu (PURSUIT) çalı˛ması için stabil olmayan Angina da Trombosit Glikoprotein Ilb/HIa kullanılan hastalar-dan toplanmı˛tır. Klinisyenlerin belirttiine göre; Akut Kroner Sendromların Tedavisi için Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Ameri-

O›R›M/MAVIVHAZ1RAS 2 0 0 1 4 t

I ıf> Dünyasından... I ip Dünyasından.

kan Kalp Birliinin ˛u anda geçerli olan yöntemlerine göre lipid-dü˛ürücü terapinin erken ba˛latılmasını destekleyecek çok az sayıda kanıt bulunmaktadır. Dr. Aronow ve arkada˛ları taburcu edilmeleri sırasında li-pid dü˛ürücü ajan kullanan 3.653 hasta ve kullanmayan 17.156 hasta tespit etmi˛ler-dir. Kar˛ıla˛tırma sonucu lipid-dü˛ürücü te-rapinin ilk 30 gündeki (%0.5'e kar˛ı %1) ve altı aydaki (%1.7'e kar˛ı %3.5) ölümlerin küçük bir bölümüyle balantılı olduu bu-lunmu˛tur.

Karma˛ıklıa neden olan faktörler düzeltil-dikten sonra, taburcu edilme sırasında li-pid dü˛ürücü ajanların kullanımı altı ayda-ki ölüm riski azalmasının üçte biriyle ba-lantılı kalmı˛tır. Ara˛tırmacı ekibin üyelerinden biri olan Dr. Michael Lauer "çalı˛mamızın gözlemsel yapısındaki bazı sınırlamalara ramen, bul-

gular akut koroner sendromdan sonra li-pid-dü˛ürücü terapinin erken uygulanması, tedavinin ilk birkaç hafta ile ay arasındaki mortalite azalmasıyla bile balantılıdır" hi-poteziyle uyumludur. Modern lipid-dü˛ürü-cü ajanların tespit edilmi˛ güvenlik ve tole-rabilitesi ile koroner hastalıkların sekonder korunmasındaki dü˛ük maliyetleri nedeniy-le bu olguda rutin kullanımları uygundur. "Süregelen ve gelecekteki randomize kont-rollü çalı˛malar, spesifik lipid-dü˛ürücü terapilerin saladıı mutlak ve rölatlf kar-diyovasküler faydalar hakkında daha ileri içgörüler salamalıdır. Mortalite balantılı herhangi bir faydanın doru olarak deer-lendirilmesi için muhtemelen ˛u anda ba˛-lamı˛ olan çalı˛malardan daha fazla sayıda çalı˛maya gereksinim olacaktır".

Lancet 2001:357:1063-68

D›R›MAum-Huıus 2001