A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV E OUTROS IMUNODEPRIMIDOS A QUIMIOPROFILAXIA NO PORTADOR DO HIV...
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A QUIMIOPROFILAXIA
NO PORTADOR DO HIV E
OUTROS IMUNODEPRIMIDOS
A QUIMIOPROFILAXIA
NO PORTADOR DO HIV E
OUTROS IMUNODEPRIMIDOS
Fiuza de Melo
Sec.de Estado da Saúde
Sinalização
Estimulação
BK
Macrófago Linfócito T (CD4)
VIH
Interações imunobiológicas entre TB e AIDS
Infecta oMacrófago
Multiplica-seDestrói oMacrófago
BK
LiberaTNF-alfa
Replicaçãodo VIH
Desenvolvimento da AIDS
Infecta oLinfócito
Replica-seDestrói oLinfócito
VIH
Deprime aImunidade
Multiplicaçãodo BK
Desenvolvimento da TB
Estimativa global do número de pacientes HIV+Estimativa global do número de pacientes HIV+Estimativa global do número de pacientes HIV+Estimativa global do número de pacientes HIV+
Total: 33,2 (30,6 – 36,1) milhões Total: 33,2 (30,6 – 36,1) milhões
Europa Oeste Europa Oeste & Central& Central760.000760.000
[600.000 – 1,1 milhões][600.000 – 1,1 milhões]
Norte & Meio Leste Norte & Meio Leste da Áfricada África380.000380.000
[270.000 – 500.000][270.000 – 500.000]
África Sub-Saariana África Sub-Saariana 22,5 milhões22,5 milhões
[20,9 – 24,3 milhões][20,9 – 24,3 milhões]
Europa Leste & Europa Leste & Ásia CentralÁsia Central1,6 milhões 1,6 milhões [1,2 – 2,1 milhões][1,2 – 2,1 milhões]
Sul e Sudeste da ÁsiaSul e Sudeste da Ásia4,0 milhões4,0 milhões[3,3 – 5,1 milhões][3,3 – 5,1 milhões]
OceaniaOceania75.00075.000
[53.000 – 120.000][53.000 – 120.000]
América do NorteAmérica do Norte1,3 milhões1,3 milhões
[480.000 – 1,9 milhões][480.000 – 1,9 milhões]
CaribeCaribe230.000230.000
[210.000 – 270.000][210.000 – 270.000]
América LatinaAmérica Latina1,6 milhões1,6 milhões
[1,4 – 1,9 milhões][1,4 – 1,9 milhões]
Ásia LesteÁsia Leste800.000800.000
[620.000 – 960.000][620.000 – 960.000]
UNAIDS Global Reports 2.007UNAIDS Global Reports 2.007
Impacto do HIV sobre a tuberculosenas diversas regiões do mundo
Impacto do HIV sobre a tuberculosenas diversas regiões do mundo
USA
HIV comprevalência
TB comprevalência
TB com localizado
Brasil
HIV com Xprevalência
TB com Xprevalência
aumentoX da TB
África
HIV comprevalência
TB comprevalência
TB com importante
0
100
200
300
400
1990 1995 2000 2005
Es
tim
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d T
B in
cid
en
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/10
0K
/yr
Africa - high HIV
Africa - low HIV
World
E Europe
World exc AFR EEUR
Technology 2005: Africa driving global TB epidemic upwards
Dye C, STB/WHO/Geneve
AIDS
- 25.000 casos / ano
- 613.000 infectados
- 9,6% comTB ativa
- Prop. H/M - 2:1
- Idade: 20-49a
- Interiorização
- Empobrecimento
AIDS
- 25.000 casos / ano
- 613.000 infectados
- 9,6% comTB ativa
- Prop. H/M - 2:1
- Idade: 20-49a
- Interiorização
- Empobrecimento
CONTEXTO: AIDS e Tuberculose no Brasil - 2006
CONTEXTO: AIDS e Tuberculose no Brasil - 2006
TUBERCULOSE
- 80.000 casos / ano
- 50 milhões infectados
- 12% VIH+
- Prop. H/M - 2:1
- Idade: 20-49a
- Interiorizacão
- Associada a pobreza
TUBERCULOSE
- 80.000 casos / ano
- 50 milhões infectados
- 12% VIH+
- Prop. H/M - 2:1
- Idade: 20-49a
- Interiorizacão
- Associada a pobreza
Percentual de pacientes com TB em casos
notificados com Aids. Brasil, 1990-2006*
Percentual de pacientes com TB em casos
notificados com Aids. Brasil, 1990-2006*
0
5
10
15
20
25
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35
40
45
50
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 .00 .01 .02 .03 .04 .05 .06*
Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*dados até 06/2006 projetados para 12/2006)
Média de 1990 a 2006* = 18,3%
Co-infecção TB/HIV – Brasil 1985/2003Co-infecção TB/HIV – Brasil 1985/2003
0,00
0,05
0,10
0,15
1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003
Inc
idê
nc
ia a
nu
al d
e T
B e
m c
as
os
de
AID
S
TB Pulmonar
TB Disseminada
Terapia antiretroviralMono Bi Tripla
Fonte: SINAN
Casos de Tuberculose em pacientes HIV/Aids, de acordocom o ano de primeira notificação de TB no serviço.
CRT-DST/AIDS, 1994-2002.
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
casos0
100
200
300
400
casos 372 320 317 145 93 108 83 103 75
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
casos0
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casos 372 320 317 145 93 108 83 103 75
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Fonte: Vigilância Epidemiológica. CRT-DST/Aids (dados até 31/12/02)
1996/97: - 54.2%
1996/01: - 67,5%
TARV
Tendências do HIV-AIDS no Brasil
1. Heterosexualização: homo/bi (83=80%-95=25%) hetero (90=7%-95=29%) 2. Feminilização: relação homem/mulher (85 = 28/1 – 95 = 3/1) 3. Verticalização: transmissão perinatal (85 = 23% - 95 = 84,5%) 4. Juvenilização: aumento da notificação em faixa etária mais baixas 5. Interiorização: aumento dos casos fora das capitais 6. Pauperização: escolaridade em 95: 2o.grau e superior 31%
Fonte: Carlos César de Albuquerque, Ex-Ministro da Saúde Bol. Epidem. AIDS 1997;9:2-3
Tuberculose + AIDS: Um problema social ?
ESCOLARIDADE TB + AIDS AIDS s/ TB
Analfabetos 50 (94,3%) 33 (78,6%) e 1o Grau
2o Grau e 3 ( 5,7%) 9 (21,4%) Superior
TOTAL 53 (100%) 42 (100%)
X2 = 3,92 - p<0,05Fiuza de Melo e cols. J Pneumol 1990, 16 (Supl.1):93
Estratégias para Controle de TB em HIV+ Estratégias para Controle de TB em HIV+
Detecção precoce da TB:
Baciloscopia, cultura e identificação para todos os pacientes com suspeita de TB.
Cultura automatizada como forma de agilizar o diagnóstico.
Detecção precoce da TB:
Baciloscopia, cultura e identificação para todos os pacientes com suspeita de TB.
Cultura automatizada como forma de agilizar o diagnóstico.
Garantir adesão ao tratamento:
Tratamento supervisionado de TB comoforma de diminuir abandono, garantir a cura e diminuir taxas de resistência aos medicamentos.
Garantir adesão ao tratamento:
Tratamento supervisionado de TB comoforma de diminuir abandono, garantir a cura e diminuir taxas de resistência aos medicamentos.
Estratégias para Controle de TB em HIV+ Estratégias para Controle de TB em HIV+
Tratamento medicamentoso:
Uso de terapia anti-retroviral de alta potência em todos os pacientes com indicação.
Uso de terapia preventiva (quimioprofilaxia) para TB em todos os casos em que há indicação
Tratamento medicamentoso:
Uso de terapia anti-retroviral de alta potência em todos os pacientes com indicação.
Uso de terapia preventiva (quimioprofilaxia) para TB em todos os casos em que há indicação
Estratégias para Controle de TB em HIV+ Estratégias para Controle de TB em HIV+
IND
ICA
ÇÕ
ES
G) Quimioprofilaxia para TB em pacientes HIV
(+)
Indicações: Ausência de sinais e sintomas da TB
A) Com radiografia de tórax normal1) PPD >5mm2) Contato intradomiciliar ou institucional3) PPD não reator ou <5mm, com PPD(+) anterior comprovado, não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião
B) Com radiografia de tórax anormal Com lesões residuais de TB sem tratamento
anterior (afastada a TB ativa por escarros e RX
anteriores), independente do resultado do PPD
Quimioprofilaxia da TB no Brasil em HIV(+)Quimioprofilaxia da TB no Brasil em HIV(+)
1) PPD em todo HIV(+), repetido anualmente nos não reatores e
nos que usam TARV a cada 6 m no 1º ano para identificar a
ocorrência de SIRI (reação paradoxal)2) Prolongar a quimioprofilaxia em caso de possível re-
exposição ou repetir caso tenha sido suspensa3) Em caso de imunodeficiência moderada/grave com
PPD >10mm, sugere-se investigar TB pulmonar ou extra-pulm.ativa
antes de iniciar a quimioprofilaxia4) HIV(+) contato de TB INH-resistente documentada,
deverão ser enviado para uma referência para tratamento com
RMP5) Monitorizar casos de hepatopatia prévia,
administração com cautela nos etilistas6) HIV(+) e PPD (-) independente do estágio da
imunodeficiência não devem usar quimiprofilaxia. Repetir o PPD a cada
6 meses
Quimioprofilaxia da TB no Brasil em HIV(+)Outras recomendações
Quimioprofilaxia da TB no Brasil em HIV(+)Outras recomendações
TB primáriaTB primária
TB pós-primáriaTB pós-primária
QUIMIOTERAPIA NO USUÁRIO
DE BLOQUEADOR DE TNF-alfa
QUIMIOTERAPIA NO USUÁRIO
DE BLOQUEADOR DE TNF-alfa
Fiuza de MeloFiuza de Melo
Sec.de Estado da Saúde
TNF
1982-1988 na ARSinóvia TNF,IL-1,IL-6
10 trialAc Anti-TNF IL-1 cels sinv
(cult)
1989-1992 anti-TNF anticorpo
monoclonal
Interferon 1a clonada
TNF clonado TNFR-IG
Cultura de cels
1990-1992 anti-TNF modelos animais
1993-1998TNFR-IG testes
testes Fase I Ac anti-TNF
1993-1996Ac anti-TNFAR e Crohn
1994-1996 AC anti-TNF
totalmente humano
AdalimumabFase I
1997-1999 Fase II Ac anti-TNF+MTX
1998 - Infliximabeaprovado para
Crohn
1998 – Etanercepte aprovado para AR
2000 - InfliximabeAprovado para AR
2002-AdalimumabeAprovado para AR
19841970s 1975 19801982 19901989 19921991 1993 1997 1998 1999 2000 20052002
Desenvolvimento da terapia anti-TNF
Desenvolvimento da terapia anti-TNF
Iêda M.M.Laurindo-FMUSP
EtanercepteEtanercepte
Humano
TNF receptor p75
proteina de fusão
Humano
TNF receptor p75
proteina de fusão
Adm.: SC 50mg/semana 25mg/2 vezes/ semana
Adm.: SC 50mg/semana 25mg/2 vezes/ semana
Anticorpomonoclonalquimérico
Anticorpomonoclonalquimérico
75% humano
75% humano
Adm.: EV cada 6-8 semanasAdm.: EV cada 6-8 semanas
InfliximabeInfliximabe
Anticorpo
monoclonal
humano
Anticorpo
monoclonal
humano
100%
human
o
100%
human
oAdm.: SC 40mg cada 15 diasAdm.: SC 40mg cada 15 dias
AdalimumabeAdalimumabe
Concentrações séricas dos antiTNF-alfa
Concentrações séricas dos antiTNF-alfa
infliximabe
etanercepte
Con
cen
traçõ
es
pla
smáti
cas
tempo
adalimumabe
Infecções durante os Estudos Clínicos
Infecções durante os Estudos Clínicos
US Etanercept Prescribing Information. Immunex Corporation; October 2002.US Infliximab Prescribing Information. Centocor, Inc.; April 2003. US Adalimumab Prescribing Information. Abbott Laboratories; January 2003.
US Etanercept Prescribing Information. Immunex Corporation; October 2002.US Infliximab Prescribing Information. Centocor, Inc.; April 2003. US Adalimumab Prescribing Information. Abbott Laboratories; January 2003.
51.9
1.3
0.04
51.9
1.3
0.04
39
6
0.03
39
6
0.03
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0.04
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Infecções (%)*
Infecções Sérias (%)*
Infecções Sériaspaciente/ano
Infecções (%)*
Infecções Sérias (%)*
Infecções Sériaspaciente/ano
AdalimumabeAdalimumabeInfliximabeInfliximabeEtanercepteEtanercepte
*Incidência de infecções e
infecções sérias igual a placebo.
*Incidência de infecções e
infecções sérias igual a placebo.
Infecções granulomatosas em pacientesque usaram Infliximab e Etanercept (USA)Infecções granulomatosas em pacientes
que usaram Infliximab e Etanercept (USA)
Infecçõesgranulomatosas
M. TuberculosisH. CapsulatumCandida sp localisada sistêmica Listeria spMNTOutras
Total
Infecçõesgranulomatosas
M. TuberculosisH. CapsulatumCandida sp localisada sistêmica Listeria spMNTOutras
Total
Infliximab n=233.000
335 (143,8) 39 ( 16,7)
38 ( 16,3) 10 ( 4,3) 36 ( 15,5) 30 ( 12,9) 68
556 (238,6)
Infliximab n=233.000
335 (143,8) 39 ( 16,7)
38 ( 16,3) 10 ( 4,3) 36 ( 15,5) 30 ( 12,9) 68
556 (238,6)
Etanercept n=113.000 P
39 (34,5) <0,001 3 ( 2,7) <0,001
8 ( 7,1) 0,006 1 ( 0,9) 0,046 2 ( 1,8) <0,001 7 ( 6,2) 0,023 23
83 (73,5) <0,001
Etanercept n=113.000 P
39 (34,5) <0,001 3 ( 2,7) <0,001
8 ( 7,1) 0,006 1 ( 0,9) 0,046 2 ( 1,8) <0,001 7 ( 6,2) 0,023 23
83 (73,5) <0,001
Nota: entre ( ) %/100.000Nota: entre ( ) %/100.000
Wallis RS et al. CID 2004:38 1261-5Wallis RS et al. CID 2004:38 1261-5
Tuberculose e bloqueador do TNF-alfa
Tuberculose e bloqueador do TNF-alfa
72% infecções Infliximabe
28% Etanercepte
Média de tempo tto Infliximabe-190 dias
Etanercepte- 511 dias
3 x mais comuns com Infliximabe comparadasao Etanercepte
72% infecções Infliximabe
28% Etanercepte
Média de tempo tto Infliximabe-190 dias
Etanercepte- 511 dias
3 x mais comuns com Infliximabe comparadasao EtanercepteWallis RS et al. CID 2004:38 1261-5Wallis RS et al. CID 2004:38 1261-5
Tuberculose: Infliximab x EtanerceptTuberculose: Infliximab x Etanercept
Provável papel do TNF-alfa na imunidade da TB:Provável papel do TNF-alfa na imunidade da TB:
O macrógago fagocita bacilosinvasivos (A), libera TNF-a queintensifica a capacidade defagocitose e lise dos bacilos (B)e outras citocinas que atraemcélulas mediadoras da imunidade (C)
Reconhecendo constituintes doBacilo (MHC1 e MHC2) ativam
CD8 e CD4 respectivamente (D)que recrutam novas células e
estimulam a produção de grânulos que lisam ou inibem o bacilos (E)
Fluxograma para uso antes deintroduzir terapia com anti TNF-a
Fluxograma para uso antes deintroduzir terapia com anti TNF-a
Avaliação clínica inicial
Sintomáticos Respiratórios Assintomáticos
Avaliação doespecialista
PPD
PPD Reator (>5mm) PPD Não Reator (<5mm)
RX Tórax Alteradocompatível comseqüela de TB
RX Tórax alteradoimagem suspeitaou seqüela de TB
RX Tórax Normal
Uso de Anti-TNF liberado com seguimento
clínico de rotina
Uso de Anti-RNF após avaliaçãodo especialista
Quimioprofilaxia Anti-TNF pode ser
introduzido em sua vigência
RX Tórax Normal
Mangini C, Melo FAF.Rev Bras Reumatol.2003;43:XI-XV
TB e anti-TNF alfa ainda em discussãoTB e anti-TNF alfa ainda em discussão
PPD+ e vacinação
Necessidade de repetir
quimioprofilaxia
Repetir o PPD após um ano de
profilaxia
“booster”como parte da avaliação
inicial
TB prévia
Anergia e os novos testes
PPD+ e vacinação
Necessidade de repetir
quimioprofilaxia
Repetir o PPD após um ano de
profilaxia
“booster”como parte da avaliação
inicial
TB prévia
Anergia e os novos testes
Caso 2 – AR+TB prévia69a, PPD=8mm pós diagnt.BK (+) D e C. Tratou com
RHE (intolerância a Z)
Caso 2 – AR+TB prévia69a, PPD=8mm pós diagnt.BK (+) D e C. Tratou com
RHE (intolerância a Z)
Caso 1 – AR71a, evolução da TB
arrastada, diagnósticoTardio. Tto. Com RHE
Caso 1 – AR71a, evolução da TB
arrastada, diagnósticoTardio. Tto. Com RHE
Caso 3 - ARTNF-alfa e Eritema nodoso
História de contágio anteriorPPD 20mm, flictenularFinal tardio das lesões
Alta cura após RHZ (9m)
Caso 3 - ARTNF-alfa e Eritema nodoso
História de contágio anteriorPPD 20mm, flictenularFinal tardio das lesões
Alta cura após RHZ (9m)
Caso 4 - Portador de Espondilite Anquilosante 28 anos - uso de Bloq.TNF-alfa - PPD flictenular
TB ganglionar – SIRI ao suspender corticoide substituto BK recuperado e tipado Alta cura dom RHZ (9meses)
Caso 4 - Portador de Espondilite Anquilosante 28 anos - uso de Bloq.TNF-alfa - PPD flictenular
TB ganglionar – SIRI ao suspender corticoide substituto BK recuperado e tipado Alta cura dom RHZ (9meses)
Caso 5 – masc., 48 anos, AR e Espondilite Anquilosante – Uo de bloqueador deTNF-alfa. TB pulmonar + Espondilocistite por TB com abscesso epidural.Eescrofulou com drenagem de material exudativo (abscesso frio) onde o bacilofoi recuperado na cultura. Tratamento por 9 meses com RHZ
Caso 5 – masc., 48 anos, AR e Espondilite Anquilosante – Uo de bloqueador deTNF-alfa. TB pulmonar + Espondilocistite por TB com abscesso epidural.Eescrofulou com drenagem de material exudativo (abscesso frio) onde o bacilofoi recuperado na cultura. Tratamento por 9 meses com RHZ
LITERATURA INDICADALITERATURA INDICADA
• Mangini C, Melo FAF. Rev Bras Reumatol.2003;43:XI-XV
• Long R, Gardam M. CMAJ 2003;168:1153-6
• Kaufmann SHE. Ann Rheum Dis 2002;61 (Supl II):54ii-58ii
• Furst DE, Cush J, Kaufmann S, Siegel J, Kurt R. Ann Rheum Dis.2002; 61(Supl II):62ii-63ii
• Ministério da Saúde/FUNASA. Tuberculose: guia de vigilância epidemio- lógica, Brasília-DF.2002
• Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Benhouwer DO.Clin Infect Dis 2004;38:1261-5
• Dayer JM. Best Pract Res Clin Rheumatol.2004;18:31-45
• Melo FAF, Afiune JB, Hijjar M, Gomes M, Rodrigues DSS, Klautau GB. Tuberculose in Focaccia & Veronesi: Tratado de Infectologia (3ª.Ed.);2005:Cap70
• Mangini C, Melo FAF. Rev Bras Reumatol.2003;43:XI-XV
• Long R, Gardam M. CMAJ 2003;168:1153-6
• Kaufmann SHE. Ann Rheum Dis 2002;61 (Supl II):54ii-58ii
• Furst DE, Cush J, Kaufmann S, Siegel J, Kurt R. Ann Rheum Dis.2002; 61(Supl II):62ii-63ii
• Ministério da Saúde/FUNASA. Tuberculose: guia de vigilância epidemio- lógica, Brasília-DF.2002
• Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Benhouwer DO.Clin Infect Dis 2004;38:1261-5
• Dayer JM. Best Pract Res Clin Rheumatol.2004;18:31-45
• Melo FAF, Afiune JB, Hijjar M, Gomes M, Rodrigues DSS, Klautau GB. Tuberculose in Focaccia & Veronesi: Tratado de Infectologia (3ª.Ed.);2005:Cap70
IND
ICA
ÇÕ
ES
Adultos, afastada doença ativa pela
baciloscopia e RX:
C) Viragem tuberculínica recente (12 meses) com aumento de 10mm ou mais
D) População indígena, reatores fortes, independenteda idade ou estado vacinal
E) Imunodeprimidos, contatos intradomiciliares de TBapós criteriosa avaliação médica
F) Reatores fortes e com condições clínicas de altorisco de desenvolver a doença, tais como: etilismo, DM insulinodependente, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, terapia imuno- supressora (corticoesteróides, quimioterapia antineoplásica e outros) e portadores de lesões
inativas no RX de tórax, sem tratamento prévio
para a TB
Quimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) IIQuimioprofilaxia da TB no Brasil (Normas) II
Co-morbidades* Nº %
AIDS 83 30,4
Hepatite 43 15,8
Diabetes Mellitus 42 15,4
Pneumonia 35 12,8
Hipertensão Arterial Sistêmica 27 9,9
Distúrbios Psiquiátricos 21 7,7
DPOC 14 5,1
ICC 08 2,9
TOTAL 273 100,0
Distribuição dos Pacientes Internados no Hospital Estadual Santa Maria Rio de Janeiro, segundo as co-morbidades. Período 2002/2003.
Distribuição dos Pacientes Internados no Hospital Estadual Santa Maria Rio de Janeiro, segundo as co-morbidades. Período 2002/2003.
Não há um bom Programa
de Controle da Tuberculose
sem a participação e
contribuição de especialistas
Não há um bom Programa
de Controle da Tuberculose
sem a participação e
contribuição de especialistas
Caminero, PM, TB para especialista, Union,2003Caminero, PM, TB para especialista, Union,2003
Instituto Clemente Ferreira - SPInstituto Clemente Ferreira - SP
“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”
“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”[email protected]@terra.com.br
Muito obrig
ado
pela atenção!
Muito obrig
ado
pela atenção!