A propósito de un caso de Fibrilación Auricular y las opciones en el control de Ritmo.

José Luis Serra, Andrés Martellotto, Jorge FigueroaUnidad Cardiovascular Sanatorio Allende

Área de Arritmias Complejas.

El objetivo de esta presentación es abordar en forma práctica varios aspectos de la Fibrilación Auricular (F.A.) y sus opciones terapéuticas en lo referente a “control de ritmo” (lo que signi�ca el intento de mantener al paciente (pte) en Ritmo Sinusal (R.S).

Para ello presentamos a modo de ejemplo un hombre de 36 años, 1,90 ms de estatura, 95 kgs de peso, IMC de 26.32 Kg/m. El mismo fue derivado por episodios paroxísticos de F.A, sintomáticos por palpitaciones leves, sensación de malestar generalizado y astenia. Sucedían desde 2 años atrás a la inter-consulta. No presentaba antecedentes personales patológicos ni tóxicos relevantes. Se había fracasado con amiodarona en primer lugar y propafenona en una segunda instancia. Presentó un valor de TSH aumentada durante el tratamiento con amiodarona, el cual se normalizó al suspenderla. Al respecto mencionamos que puede ser conveniente comenzar, en sujetos sin cardiopatía signi�cativa, un intento de control de ritmo con antiarrít-micos con menos efectos potencialmente tóxicos, como ser los del grupo IC -propafenona o �ecainida-, antes de amiodarona. Este pte no presentaba comorbilidades, pero en caso positivo, sobre todo, consumo de tabaco, alcohol en exceso, obesidad, diabetes, hipertensión y apnea del sueño, es imprescindible, para un correcto intento de control de ritmo, el tratamiento de ellas, en lo que se denomina “upstream therapy” (terapia corriente arriba), o sea buscando revertir el remodelado eléctrico que lleva a la F.A.Siendo su CHA2DS2-VASc de 0, sólo se le indicó anti agregación con aspirina.

Como antecedentes familiares relevantes presentaba un hermano joven, sin cardiopatía, con episodios de F.A. paroxísticos. Existe, si bien no frecuentes, casos de F.A. con afectación en varios miembros de la familia, mostrando que existe un componente genético en la �siopatogenia de esta arritmia.

El ecocardiograma mostró una Aurícula Izquierda (A.I.) con un índice de volumen de 32 ml/m2 (normal para las nuevas, leve agrandamiento para las antiguas guías de valores en ecocardiografía). El ventrículo izquier-do como las cavidades derechas y las cuatro válvulas eran normales. Frente al fracaso de control de ritmo de episodios sintomáticos de F.A., siendo un sujeto joven, sin cardiopatía estructural, se le propuso la realiza-ción de un estudio electro�siológico por mapeo electroanatómico y ablación por radiofrecuencia (Rf ) Este procedimiento tiene como objeto aislar los focos arritmogénicos presentes en las Venas Pulmonares (V.P.), que, al propagarse hacia las aurículas, estando ellas con un estado de “remodelado arritmogénico”, sufren lo que se conoce como “conducción �brilatoria”. En otras palabras, pasan de R.S., por una serie más o menos corta de extrasístoles auriculares de las venas pulmonares, a F.A.

Para eso es necesario anticoagular oralmente (ACO) al paciente por un mes previo, para asegurarse de que no se forme un trombo en orejuela izquierda previo al procedimiento. Además, dicha terapéutica presenta la posibilidad de embolizar a partir de un endocardio que queda en estado pro-trombótico al ser agredido con la Rf. Por esto mismo se realiza durante la ablación, anticoagulación plena con heparina endovenosa, con el objeto de disminuir al máximo las posibilidades de tromboembolia. Esto por otro lado lleva a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas, motivo por el cual todos los pasos del estudio se realizan con los mayores cuidados posibles para evitar dichas complicaciones.

Como preparación se realiza una Tomografía Axial Computada (TAC) para evaluar con precisión la anatomía particular del paciente, en lo referente a A.I. y sus V.P. Un Ecocardiograma Trans-esofágico el día previo, para descartar la presencia de un trombo en A.I., que pudiese estar presente a pesar de la ACO del mes previo. Esta situación contraindicaría el procedimiento. Los pasos del mismo son los siguientes. Se arma una anato-mía virtual de su A.I. y V.P. distales, en sus desembocaduras en la aurícula. Se tiene como imagen a “copiar” la imagen tridimensional de la TAC (Figuras 1 a 3). Posteriormente se emite Rf alrededor de los ostium de ambas V.P. izquierdas y derechas, buscando aislarlas eléctricamente en lo que se denomina: “Aislamiento Antral Electrico de Venas Pulmonares”. Cuando la vena está conectada eléctricamente a las aurículas, se observan -dentro de la vena - los potenciales denominados “electrogramas de vena pulmonar” (los que están mostrando la existencia de miocardio en la pared proximal de dichas venas), acoplados al electrograma auricular, lo que evidencia la conexión eléctrica por continuidad del miocardio de la vena al auricular. Al �nalizar el aislamiento dejan de observarse dichos electrogramas en la pared de la vena en caso de que estás no tengan actividad espontánea propia. En el caso de qué si tengan actividad espontánea propia, se observará una disociación de dichos electrogramas de V.P. con la actividad sinusal del resto de la A.I. Estos pasos que son parte de nuestro protocolo no se pudieron cumplir en nuestro paciente en esta secuencia descripta. Había estado en F.A. persistente en los últimos días pre ablación, oligosintomático, debido al tratamiento instaurado con betabloqueante para control de frecuencia. Entró al procedimiento en F.A. la cual no revirtió frente a un intento de cardioversión eléctrica. Se identi�caron y realizó anatomía de A.I., de sus 4 V.P, en su caso, dos izquierdas y dos derechas, y la orejuela izquierda. Hay anatomías diferentes, pudiendo presentarse más de 2 VP de un lado, las 2 homolaterales que desembocan en un único ostium, etc. Se utilizó como referencia anatómica, en forma simultánea, la imagen de la A.I. obtenida por TAC.

Entonces, al no poder tenerlo en R.S., en lugar de realizar un intento de “Aislamiento Antral Electrico de Venas Pulmonares”, se procedió a realizar un aislamiento “anatómico” de las mismas (“Ablación Antral –circunferencial, Anatómica de Venas Pulmonares”), emitiendo Rf punto a punto alrededor de sus ostium. (Figuras 1 a 3). Se realizó primeramente sobre las V.P. izquierdas y posteriormente sobre las derechas. Durante la aplicación de RF a nivel anterosuperior de la VP inferior derecha se observó la recuperación espontánea de RS (Figuras 3 y 4), el que se mantuvo durante el resto del procedimiento. Una vez en RS se avanzó el catéter circular de mapeo en las 4 venas, comprobándose el bloqueo buscado entre A.I. y V.P. Se observaron electrogramas en V.P. superior izquierda y superior derecha, disociados de la actividad auricular sinusal. En ambas venas inferiores, hubo ausencia de electrogramas, evidenciando bloqueo entre aurícula y vena y a su vez ausencia de actividad espontánea de dichas venas en ese momento. El procedimiento se llevó a cabo sin mediar complicaciones. Fue dado de alta al día siguiente con ACO y propafenona. Indicamos durante los primeros 3 meses un antiarrítmico, para intentar evitar taquiarritmias supraventriculares en un periodo temporal, en que, debido a la agresión sobre la aurícula (irritación auricular), suele presentarse con más frecuencia taquiarritmias que luego no se continúan.

Luego de los tres primeros meses, el pte no presentando taquiarritmia alguna, se le suspendió la propafenona y la warfarina. De tener un score de riesgo mayor a 1 es conveniente continuar con ACO dada la di�cultad que se puede tener en precisar si el pte padecerá o no episodios de F.A. que puedan pasar desapercibidos.El seguimiento que realizamos en el 1er año consiste en Holter al mes, 3er, 6to, 9 y 12vo mes. En el segundo año, uno al 18 y 24vo mes. En todos ellos mostró R.S, sin presencia de F.A. Tampoco presentó episodios clínicos sugestivos de FA.

Nuevamente, es importante remarcar que es de vital importancia, que, si el pte tiene alguna de las comorbilidades referidas anteriormente, sean tratadas. El tratamiento de ellas ha demostrado una gran relevancia en el buen resultado de este tipo de procedimiento de ablación por Rf.

Figura 1. A: Anatomia por Ensite. Puntos de radiofrecuencia. B. TAC. Vista Posterior, lateralizada izquierda

A B

V.P. Izq.

V.P. DerO.I.

Figura 2. A. Anatomía por Ensite, puntos de RadiofrecuenciaB.TAC. Vista lateral izquierda.

A BV.P. Der

O.I.

Figura 3. A: Anatomía por Ensite, puntos de radiofrecuencia. B:TAC, con esófago marcado. Vista posterior, lateralizada derecha.

A B

V.P. Izq.

V.P. Der

ECG superficie

Catéter Circular en VP

Catéter Circular en VP

Catéter Seno Coronario

Catéter Seno Coronario

Potencial de VPActividad rápida y organizada

Fibrilación AuricularActividad auricular rápida y caótica en SC

Figura 4. Momento de reversión a Ritmo Sinusal.