A Parkinson – kór korszerű szemlélete

Dr Takáts Annamária

SE ÁOK Neurológiai Klinika

MIET kongresszusa

Debrecen

2012. november 22 – 24.

,

„The 3 GIANTS”

Az extrapyramidalis betegségekfelosztása

Dopamin – hiánnyal járó kórképek

Parkinson –kór

Parkinson - szindrómák

Nem dopamin –hiánnyal járó kórképek

Huntington – chorea

Wilson –kór

Tremor essentialis

Az extrapyramidalis betegségekfelosztása

Dopamin – hiánnyal járó kórképek

Parkinson –kór

Parkinson - szindrómák

Nem dopamin –hiánnyal járó kórképek

Huntington – chorea

Wilson –kór

Tremor essentialis

Mozgászavarok (basalis ganglion betegségek) felosztása

Akinetikus – rigid klinikai kép

Parkinson – kór

Parkinson - szindrómák

Hyperkinesissel járó kórképek

Huntington – chorea

Essentilais remor

Fokális dystoniák

Wilson - kór

Diagnosztikai kritériumok

Bradykinesis

Rigor

Nyugalmi tremor

Tartási instabilitás

Aszimmetria

Lassú progresszió

„levodopa response”

Motoros fluktuáció

JNNP, 1988

Parkinson – kór = motoros klinikai szindróma

11

Mild cognitive impairment (MCI) Parkinson – kórban(2008.)

Definició: a dementiánál kisebb mértékű kognitív károsodás (PD-MCI), de több, mint az exekutív zavar

Movement Disorders

Vol. 22, No. 12, 2007, pp. 1689-1707© 2007 Movement Disorder Society

Clinical Diagnostic Criteria for Dementia Associated withParkinson’s Disease

12

2011.

Kognitív zavar (CI)

a Parkinson – kór velejáró tünete

demens (PDD) és nem-demens (NPDD) betegekben

(frontostriatalis körök károsodása)

Az újonnan diagnosztizált PD betegek 20-35%-ában (kontrol 4%)

Memória és exekutív funkciózavar „Example study” (115 PD, 70 kontrol), Norvég vizsgálat

Kezdeti stádiumban gyakran csak neuropsychológiai tesztekkel állapítható meg

Heterogén működészavar (pathológiai alap, kialakulás időpontja, hanyatlás mértéke, de közös tünetek)

Parkinson – kór = több rendszert érintő klinikai idegrendszeri szindróma

James Parkinson:”An Essay on the Shaking Palsy”

1817.

A diseased state of the medulla spinalis, in the pa rt which is contained

in the canal, formed by the superior cervical verte bratae, and extending, as

the disease proceeds, to the medulla oblongata…is th e proximate cause…”

H/E α-SYN

Masson

α-SYN

α-SYN

Lewy-testek a nucleus basalisban (Meynert): 1913.

1919 :Tretiakoff elnevezés

1953. Greenfield: Parkinson –kórra jellemző

1989. óta diagnosztikai feltétel „biztos” diagnózis

A leggyakoribb nem-motoros tünetek

Autonom zavar Sensoros problémák

Alvászavarok Neuropsychiátriai tünetek

Egyéb

• Orthostatic hypotensio

• Urinary incontinencia

• Impotencia• Constipatio

n • Hyper-

/Anhidrosis

• Olfactory dysfunction

• Impaired colour discrimination

• Pain

• RBD• Restless

legs• Insomnia• Sudden

onset of sleep

• Daytime somnolence

• Sleep fragmentation

• Anhedonia• Apathy• (Fatigue)• Depression• Psychosis• Dementia• Anxiety• Panic

attacks

Blurred vision

A leggyakoribbpre-motorostünetek

Autonom zavar Sensoros problémák

Alvászavarok Neuropsychiátriai tünetek

Egyéb

• Orthostatic hypotensio

• Urinary incontinencia

• Impotencia

• Constipation

•• Hyper-

/Anhidrosis

• Olfactory dysfunction

• Impaired colour discrimination

• Pain

• RBD• Restless

legs• Insomnia• Sudden

onset of sleep

• Daytime somnolence

• Sleep fragmentation

• Anhedonia• Apathy• (Fatigue)• Depression• Psychosis• Dementia• Anxiety• Panic

attacks

Blurred vision

Savica et al., 2010

Mikor alakulnak ki a premotoros tünetek ?Summary of studies suggesting a long pre-motor phase of PD

motoros tünetek

Nem – motoros tünetek

hypokinesis, rigor, nyugalmi tremor,

tartási instabilitásautonom tünetek

psychés tünetek

szenzoros tünetek

A jéghegy csúcsa

I. Fázis Prefiziológiai/preklinikai

Parkinson – kór

nincsenek klinkai tünetek, PD-re jellemző pathológiai elváltozások /molekuláris markerek, képalktó technikák/

II.Fázis Premotoros

Parkinson - kór

Korai nem –motoros tünetek

/extranigrális pathológia/

III.Fázis Motoros

Parkinson - kór

s. nigra károsodás, nigrostrialis DA hiány

Késői nem –motoros tünetek

A Parkinson – kór új definiciója

motor complications

wearing off/dyskinesias

gait and balance

problems

axial deformities

dysarthria/dysphagia

Pre

mo

toro

sP

D

Ko

rai

ke

zele

tle

nP

D

Elő

reh

ala

do

tt

PD

A Parkinson – kór lefolyásaOn

set clin

ical P

D –

mo

tor p

he

no

typ

e

Dia

gn

osis o

f PD

–m

oto

r ph

en

oty

pe

olfactory loss

RBD, constipation

anxiety, depressionK

ora

ik

aze

ltP

D (

sta

bil

)

bradykinesiarigidityrest-tremor(+/- non-motor-symptoms)

non-motor complications

cognitive decline /

dementia, psychosis,

autonomic dysfunction,

sleep-wake-dysregulation genetic mutations

alpha-syn levels

imaging abnormalities

-10a -6a 0 2a 5a 10a 15a

Premotoros vs. motoros Parkinson – kór

Premotoros Parkinson-kór Motoros Parkinson-kór

Olfactory deficity (80%)Autonomic dysfunction (60%) Depression (25%)Sleep disorder (25%)Excessive day-time sleepingAttentional disorder (40%)Cognitive defectsDementiaPsychosis

BradykinesiaHypokinesiaRigidityTremor

SN cells (%)

Évek

100

50

Markerek? Mikor?

?

Risk factors

Premotor markers

Early motor markers

A korai kezelés előnye

Visszafordítani a nem-motoros tüneteket

Fenntartani a jó életminőséget

Fenntartani a tüneti kontrollt/javulást

Támogatni a kompenzáló mechanismusokat

Lassítani a betegség progresszióját

Javaslat a valószínű, lehetséges és definitivPD –idioptahiás/genetikailag meghatározott – diagnosztikai

kritériumaira

PD típus Másképp nem magyarázhatótünetek

Pozitiv teszt

Non-motor Motor

Klinikailag lehetségesPD

Hyposmia or RBD and/or autonomic dysfunction or neuropsychiatric disorder

Bradykinesia, muscular rigidity or 4–6 Hz rest tremor

Fluorodopa PET and/or DAT SPECT in combination with MIBG SPECT or TCS

Klinikailag valószínűPD

Hyposmia in combination with RBD and/or autonomic dysfunction or neuropsychiatric disorder

Bradykinesia in combination with muscular rigidity or 4–6 Hz rest tremor

Fluorodopa PET or DAT SPECT

Klinikailag definitiv PD Clinically probable PD with definite response to levodopa

Definitiv PD Documented history of levodopa-responsive PD-related motor and non-motor symptoms

Autopsy-proven PD

Genetic PD Bradykinesia, muscular rigidity or 4–6 Hz rest tremor

Genetic test

DB/EW