A nehézlégútról dióhéjban…
64
A nehézlégútról dióhéjban… Dr. Szűcs Zoltán Péterfy Kh-RI - Országos Traumatológiai Intézet MAITT Légútbiztosítási Szekció Aneszteziológia - intenzív terápia kötelező szintentartó tanfolyam 2019. január PTE KK AITI
Transcript of A nehézlégútról dióhéjban…
A neheacutezleacuteguacutetroacuteldioacuteheacutejbanhellipDr Szűcs Zoltaacuten
Peacuteterfy Kh-RI - Orszaacutegos Traumatoloacutegiai Inteacutezet
MAITT Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi Szekcioacute
Anesztezioloacutegia - intenziacutev teraacutepia koumltelező szintentartoacute tanfolyam2019 januaacuter PTE KK AITI
bdquoCsendes tenger nem nevel uumlgyes tengereacutesztrdquo
bdquoHa szivaacutervaacutenyt szeretneacutel az esőt is neacutezd veacutegigAmi mozog nem biztos hogy halad isMineacutel magasabb a fa gyoumlkere annaacutel hatalmasabbrdquo
A neheacutezleacuteguacutetdefiniacutecioacuteja
olyan klinikai szituaacutecioacute amikor
bull egy megfelelően keacutepzett leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesbanjaacutertas szemeacutely neheacutezseacuteget tapasztal
ndash maszkos leacutelegezteteacutes vagy
ndash extraglottikus eszkoumlzzel toumlrteacutenő leacutelegezteteacutes vagy
ndash endotrachealis intubaacutecioacute vagy
ndash mindhaacuterom soraacuten
A neheacutezleacuteguacutetjelentőseacutege
bull Helyes menedzseleacutese napjaink egyik nagy kihiacutevaacutesa()ndash NAP4 ASA CCPD etc
bull Előfordulaacutesa ndash Ritka (1-3 (18-20))
ndash hellipde mihez keacutepest
ndash hellipa jeacuteghegy csuacutecsa
bull Koumlvetkezmeacutenye fataacutelis lehetndash CRM-gyakorlatok
Mort TC Anest Analg 200499 607-613
Mort TC et al J Clin Anesth 200416 508-516
A neheacutezleacuteguacutetjelentőseacutege
bull Egyes szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutega a laringoszkoacutepos kiacuteseacuterletek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben
Mort TC Anest Analg 200499 607-613
Mort TC et al J Clin Anesth 200416 508-516
KomplikaacutecioacuteKiacuteseacuterlet 2
vagy kevesebb (90)
Kiacuteseacuterlet 3
vagy toumlbb (10)
hipoxeacutemia 118 70
regurgitaacutecioacute 19 22
aspiraacutecioacute 08 13
sziacutevmegaacutellaacutes 07 11
A neheacutezleacuteguacutet okai
1 Szituaacutecioacute (circumstances context)
ndash koumlzteruumllet ITO NORA SBOsokktalaniacutetoacute
2 Eacutelettan
ndash leacuteguacuteti obstrukcioacute hipoxia nyugtalansaacuteg keringeacutesmegaacutellaacutes
3 Anatoacutemia
ndash vaacuterhatoacute vaacuteratlan NL speciaacutelis beteganyag (trauma fej-nyak sebeacuteszet etc)
4 Humaacuten faktor (NTS)
ndash eszkoumlzoumlk keacutepzeacutes szervezettseacuteg hiaacutenya etc
hellipilletve mindezek kombinaacutecioacutejahellip
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
Context sensitiveairway managementhellip
THREATSProcedures Work Preparation Job FactorsPerson FactorsCompetence amp
Training Communication Team WorkSupervisionOrganisational
Safety CultureWork Environment Human-Machine Interface Tools and Equipment
SITUATION AWARENESS
Attention Detection and
PerceptionMemoryInterpretationDecision MakingAssumptionResponse Execution
ACTION ERROROmissionTimingSequenceQualitySelectionCommunication
errorsRule Violations
bdquoHa beacutekeacutet akarsz keacuteszuumllj a haacuteboruacuterahelliprdquo
bdquoSi vis pacem para bellumrdquo
A leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi helyzet bull mindig az adott koumlruumllmeacutenyektől fuumlgg (context sensitive) bull legfontosabb ceacuteljai
az aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet eacutes ezaacuteltal a megfelelő gaacutezcsere felteacuteteleacutenek biztosiacutetaacutesa
Egy joacute eszkoumlz azeacutert meacuteg nem terv
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
bdquoCsendes tenger nem nevel uumlgyes tengereacutesztrdquo
bdquoHa szivaacutervaacutenyt szeretneacutel az esőt is neacutezd veacutegigAmi mozog nem biztos hogy halad isMineacutel magasabb a fa gyoumlkere annaacutel hatalmasabbrdquo
A neheacutezleacuteguacutetdefiniacutecioacuteja
olyan klinikai szituaacutecioacute amikor
bull egy megfelelően keacutepzett leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesbanjaacutertas szemeacutely neheacutezseacuteget tapasztal
ndash maszkos leacutelegezteteacutes vagy
ndash extraglottikus eszkoumlzzel toumlrteacutenő leacutelegezteteacutes vagy
ndash endotrachealis intubaacutecioacute vagy
ndash mindhaacuterom soraacuten
A neheacutezleacuteguacutetjelentőseacutege
bull Helyes menedzseleacutese napjaink egyik nagy kihiacutevaacutesa()ndash NAP4 ASA CCPD etc
bull Előfordulaacutesa ndash Ritka (1-3 (18-20))
ndash hellipde mihez keacutepest
ndash hellipa jeacuteghegy csuacutecsa
bull Koumlvetkezmeacutenye fataacutelis lehetndash CRM-gyakorlatok
Mort TC Anest Analg 200499 607-613
Mort TC et al J Clin Anesth 200416 508-516
A neheacutezleacuteguacutetjelentőseacutege
bull Egyes szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutega a laringoszkoacutepos kiacuteseacuterletek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben
Mort TC Anest Analg 200499 607-613
Mort TC et al J Clin Anesth 200416 508-516
KomplikaacutecioacuteKiacuteseacuterlet 2
vagy kevesebb (90)
Kiacuteseacuterlet 3
vagy toumlbb (10)
hipoxeacutemia 118 70
regurgitaacutecioacute 19 22
aspiraacutecioacute 08 13
sziacutevmegaacutellaacutes 07 11
A neheacutezleacuteguacutet okai
1 Szituaacutecioacute (circumstances context)
ndash koumlzteruumllet ITO NORA SBOsokktalaniacutetoacute
2 Eacutelettan
ndash leacuteguacuteti obstrukcioacute hipoxia nyugtalansaacuteg keringeacutesmegaacutellaacutes
3 Anatoacutemia
ndash vaacuterhatoacute vaacuteratlan NL speciaacutelis beteganyag (trauma fej-nyak sebeacuteszet etc)
4 Humaacuten faktor (NTS)
ndash eszkoumlzoumlk keacutepzeacutes szervezettseacuteg hiaacutenya etc
hellipilletve mindezek kombinaacutecioacutejahellip
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
Context sensitiveairway managementhellip
THREATSProcedures Work Preparation Job FactorsPerson FactorsCompetence amp
Training Communication Team WorkSupervisionOrganisational
Safety CultureWork Environment Human-Machine Interface Tools and Equipment
SITUATION AWARENESS
Attention Detection and
PerceptionMemoryInterpretationDecision MakingAssumptionResponse Execution
ACTION ERROROmissionTimingSequenceQualitySelectionCommunication
errorsRule Violations
bdquoHa beacutekeacutet akarsz keacuteszuumllj a haacuteboruacuterahelliprdquo
bdquoSi vis pacem para bellumrdquo
A leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi helyzet bull mindig az adott koumlruumllmeacutenyektől fuumlgg (context sensitive) bull legfontosabb ceacuteljai
az aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet eacutes ezaacuteltal a megfelelő gaacutezcsere felteacuteteleacutenek biztosiacutetaacutesa
Egy joacute eszkoumlz azeacutert meacuteg nem terv
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
A neheacutezleacuteguacutetdefiniacutecioacuteja
olyan klinikai szituaacutecioacute amikor
bull egy megfelelően keacutepzett leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesbanjaacutertas szemeacutely neheacutezseacuteget tapasztal
ndash maszkos leacutelegezteteacutes vagy
ndash extraglottikus eszkoumlzzel toumlrteacutenő leacutelegezteteacutes vagy
ndash endotrachealis intubaacutecioacute vagy
ndash mindhaacuterom soraacuten
A neheacutezleacuteguacutetjelentőseacutege
bull Helyes menedzseleacutese napjaink egyik nagy kihiacutevaacutesa()ndash NAP4 ASA CCPD etc
bull Előfordulaacutesa ndash Ritka (1-3 (18-20))
ndash hellipde mihez keacutepest
ndash hellipa jeacuteghegy csuacutecsa
bull Koumlvetkezmeacutenye fataacutelis lehetndash CRM-gyakorlatok
Mort TC Anest Analg 200499 607-613
Mort TC et al J Clin Anesth 200416 508-516
A neheacutezleacuteguacutetjelentőseacutege
bull Egyes szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutega a laringoszkoacutepos kiacuteseacuterletek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben
Mort TC Anest Analg 200499 607-613
Mort TC et al J Clin Anesth 200416 508-516
KomplikaacutecioacuteKiacuteseacuterlet 2
vagy kevesebb (90)
Kiacuteseacuterlet 3
vagy toumlbb (10)
hipoxeacutemia 118 70
regurgitaacutecioacute 19 22
aspiraacutecioacute 08 13
sziacutevmegaacutellaacutes 07 11
A neheacutezleacuteguacutet okai
1 Szituaacutecioacute (circumstances context)
ndash koumlzteruumllet ITO NORA SBOsokktalaniacutetoacute
2 Eacutelettan
ndash leacuteguacuteti obstrukcioacute hipoxia nyugtalansaacuteg keringeacutesmegaacutellaacutes
3 Anatoacutemia
ndash vaacuterhatoacute vaacuteratlan NL speciaacutelis beteganyag (trauma fej-nyak sebeacuteszet etc)
4 Humaacuten faktor (NTS)
ndash eszkoumlzoumlk keacutepzeacutes szervezettseacuteg hiaacutenya etc
hellipilletve mindezek kombinaacutecioacutejahellip
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
Context sensitiveairway managementhellip
THREATSProcedures Work Preparation Job FactorsPerson FactorsCompetence amp
Training Communication Team WorkSupervisionOrganisational
Safety CultureWork Environment Human-Machine Interface Tools and Equipment
SITUATION AWARENESS
Attention Detection and
PerceptionMemoryInterpretationDecision MakingAssumptionResponse Execution
ACTION ERROROmissionTimingSequenceQualitySelectionCommunication
errorsRule Violations
bdquoHa beacutekeacutet akarsz keacuteszuumllj a haacuteboruacuterahelliprdquo
bdquoSi vis pacem para bellumrdquo
A leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi helyzet bull mindig az adott koumlruumllmeacutenyektől fuumlgg (context sensitive) bull legfontosabb ceacuteljai
az aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet eacutes ezaacuteltal a megfelelő gaacutezcsere felteacuteteleacutenek biztosiacutetaacutesa
Egy joacute eszkoumlz azeacutert meacuteg nem terv
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
A neheacutezleacuteguacutetjelentőseacutege
bull Helyes menedzseleacutese napjaink egyik nagy kihiacutevaacutesa()ndash NAP4 ASA CCPD etc
bull Előfordulaacutesa ndash Ritka (1-3 (18-20))
ndash hellipde mihez keacutepest
ndash hellipa jeacuteghegy csuacutecsa
bull Koumlvetkezmeacutenye fataacutelis lehetndash CRM-gyakorlatok
Mort TC Anest Analg 200499 607-613
Mort TC et al J Clin Anesth 200416 508-516
A neheacutezleacuteguacutetjelentőseacutege
bull Egyes szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutega a laringoszkoacutepos kiacuteseacuterletek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben
Mort TC Anest Analg 200499 607-613
Mort TC et al J Clin Anesth 200416 508-516
KomplikaacutecioacuteKiacuteseacuterlet 2
vagy kevesebb (90)
Kiacuteseacuterlet 3
vagy toumlbb (10)
hipoxeacutemia 118 70
regurgitaacutecioacute 19 22
aspiraacutecioacute 08 13
sziacutevmegaacutellaacutes 07 11
A neheacutezleacuteguacutet okai
1 Szituaacutecioacute (circumstances context)
ndash koumlzteruumllet ITO NORA SBOsokktalaniacutetoacute
2 Eacutelettan
ndash leacuteguacuteti obstrukcioacute hipoxia nyugtalansaacuteg keringeacutesmegaacutellaacutes
3 Anatoacutemia
ndash vaacuterhatoacute vaacuteratlan NL speciaacutelis beteganyag (trauma fej-nyak sebeacuteszet etc)
4 Humaacuten faktor (NTS)
ndash eszkoumlzoumlk keacutepzeacutes szervezettseacuteg hiaacutenya etc
hellipilletve mindezek kombinaacutecioacutejahellip
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
Context sensitiveairway managementhellip
THREATSProcedures Work Preparation Job FactorsPerson FactorsCompetence amp
Training Communication Team WorkSupervisionOrganisational
Safety CultureWork Environment Human-Machine Interface Tools and Equipment
SITUATION AWARENESS
Attention Detection and
PerceptionMemoryInterpretationDecision MakingAssumptionResponse Execution
ACTION ERROROmissionTimingSequenceQualitySelectionCommunication
errorsRule Violations
bdquoHa beacutekeacutet akarsz keacuteszuumllj a haacuteboruacuterahelliprdquo
bdquoSi vis pacem para bellumrdquo
A leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi helyzet bull mindig az adott koumlruumllmeacutenyektől fuumlgg (context sensitive) bull legfontosabb ceacuteljai
az aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet eacutes ezaacuteltal a megfelelő gaacutezcsere felteacuteteleacutenek biztosiacutetaacutesa
Egy joacute eszkoumlz azeacutert meacuteg nem terv
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
A neheacutezleacuteguacutetjelentőseacutege
bull Egyes szoumlvődmeacutenyek gyakorisaacutega a laringoszkoacutepos kiacuteseacuterletek szaacutemaacutenak fuumlggveacutenyeacuteben
Mort TC Anest Analg 200499 607-613
Mort TC et al J Clin Anesth 200416 508-516
KomplikaacutecioacuteKiacuteseacuterlet 2
vagy kevesebb (90)
Kiacuteseacuterlet 3
vagy toumlbb (10)
hipoxeacutemia 118 70
regurgitaacutecioacute 19 22
aspiraacutecioacute 08 13
sziacutevmegaacutellaacutes 07 11
A neheacutezleacuteguacutet okai
1 Szituaacutecioacute (circumstances context)
ndash koumlzteruumllet ITO NORA SBOsokktalaniacutetoacute
2 Eacutelettan
ndash leacuteguacuteti obstrukcioacute hipoxia nyugtalansaacuteg keringeacutesmegaacutellaacutes
3 Anatoacutemia
ndash vaacuterhatoacute vaacuteratlan NL speciaacutelis beteganyag (trauma fej-nyak sebeacuteszet etc)
4 Humaacuten faktor (NTS)
ndash eszkoumlzoumlk keacutepzeacutes szervezettseacuteg hiaacutenya etc
hellipilletve mindezek kombinaacutecioacutejahellip
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
Context sensitiveairway managementhellip
THREATSProcedures Work Preparation Job FactorsPerson FactorsCompetence amp
Training Communication Team WorkSupervisionOrganisational
Safety CultureWork Environment Human-Machine Interface Tools and Equipment
SITUATION AWARENESS
Attention Detection and
PerceptionMemoryInterpretationDecision MakingAssumptionResponse Execution
ACTION ERROROmissionTimingSequenceQualitySelectionCommunication
errorsRule Violations
bdquoHa beacutekeacutet akarsz keacuteszuumllj a haacuteboruacuterahelliprdquo
bdquoSi vis pacem para bellumrdquo
A leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi helyzet bull mindig az adott koumlruumllmeacutenyektől fuumlgg (context sensitive) bull legfontosabb ceacuteljai
az aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet eacutes ezaacuteltal a megfelelő gaacutezcsere felteacuteteleacutenek biztosiacutetaacutesa
Egy joacute eszkoumlz azeacutert meacuteg nem terv
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
A neheacutezleacuteguacutet okai
1 Szituaacutecioacute (circumstances context)
ndash koumlzteruumllet ITO NORA SBOsokktalaniacutetoacute
2 Eacutelettan
ndash leacuteguacuteti obstrukcioacute hipoxia nyugtalansaacuteg keringeacutesmegaacutellaacutes
3 Anatoacutemia
ndash vaacuterhatoacute vaacuteratlan NL speciaacutelis beteganyag (trauma fej-nyak sebeacuteszet etc)
4 Humaacuten faktor (NTS)
ndash eszkoumlzoumlk keacutepzeacutes szervezettseacuteg hiaacutenya etc
hellipilletve mindezek kombinaacutecioacutejahellip
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
Context sensitiveairway managementhellip
THREATSProcedures Work Preparation Job FactorsPerson FactorsCompetence amp
Training Communication Team WorkSupervisionOrganisational
Safety CultureWork Environment Human-Machine Interface Tools and Equipment
SITUATION AWARENESS
Attention Detection and
PerceptionMemoryInterpretationDecision MakingAssumptionResponse Execution
ACTION ERROROmissionTimingSequenceQualitySelectionCommunication
errorsRule Violations
bdquoHa beacutekeacutet akarsz keacuteszuumllj a haacuteboruacuterahelliprdquo
bdquoSi vis pacem para bellumrdquo
A leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi helyzet bull mindig az adott koumlruumllmeacutenyektől fuumlgg (context sensitive) bull legfontosabb ceacuteljai
az aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet eacutes ezaacuteltal a megfelelő gaacutezcsere felteacuteteleacutenek biztosiacutetaacutesa
Egy joacute eszkoumlz azeacutert meacuteg nem terv
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
Context sensitiveairway managementhellip
THREATSProcedures Work Preparation Job FactorsPerson FactorsCompetence amp
Training Communication Team WorkSupervisionOrganisational
Safety CultureWork Environment Human-Machine Interface Tools and Equipment
SITUATION AWARENESS
Attention Detection and
PerceptionMemoryInterpretationDecision MakingAssumptionResponse Execution
ACTION ERROROmissionTimingSequenceQualitySelectionCommunication
errorsRule Violations
bdquoHa beacutekeacutet akarsz keacuteszuumllj a haacuteboruacuterahelliprdquo
bdquoSi vis pacem para bellumrdquo
A leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi helyzet bull mindig az adott koumlruumllmeacutenyektől fuumlgg (context sensitive) bull legfontosabb ceacuteljai
az aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet eacutes ezaacuteltal a megfelelő gaacutezcsere felteacuteteleacutenek biztosiacutetaacutesa
Egy joacute eszkoumlz azeacutert meacuteg nem terv
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
bdquoHa beacutekeacutet akarsz keacuteszuumllj a haacuteboruacuterahelliprdquo
bdquoSi vis pacem para bellumrdquo
A leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi helyzet bull mindig az adott koumlruumllmeacutenyektől fuumlgg (context sensitive) bull legfontosabb ceacuteljai
az aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet eacutes ezaacuteltal a megfelelő gaacutezcsere felteacuteteleacutenek biztosiacutetaacutesa
Egy joacute eszkoumlz azeacutert meacuteg nem terv
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Egy joacute eszkoumlz azeacutert meacuteg nem terv
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
bull Előző dokumentaacutecioacutebull Aacuteltalaacutenos fizikaacutelis vizsgaacutelatokbull Ceacutelzott vizsgaacutelatok
bull Leacuteguacuteti prediktorokbull Kiegeacutesziacutető vizsgaacutelatok endoszkoacutepia UH rtg CT MRbull Konziacuteliumok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Kell-e neheziacutetettseacutegre felkeacuteszuumllnuumlnkhellip
1 hellipa beteggel toumlrteacutenő kooperaacutecioacuteban
2 hellipaz arcmaszkos leacutelegezteteacutesneacutel rarr MOANS
3 hellipa direkt laringoszkoacutepia kapcsaacuten rarr LEMON
4 hellipaz endotracheaacutelis intubaacutecioacutenaacutel rarr LEMON
5 hellipvalamely extraglottikus eszkoumlz alkalmazaacutesakor rarr RODS
6 hellipindirekt technika eseteacuten rarr videolaringoszkoacutep fiberoszkoacutep
7 hellipinvaziacutev (nem sebeacuteszi sebeacuteszi) leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesnaacutel rarr SHORT
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesLeacuteguacuteti prediktorok
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
I Felmeacutereacutes-felismereacutesUacutej(abb) tesztekmoacutedszerek
Komputerizaacutelt arc analiacutezis(3D imagingmappinghellip3D airway analysis ndash Morphometry)
Virtuaacutelis endoszkoacutepia CT 3D VE reconstructionNeheacutez leacuteguacutet regiszteradatbaacutezis NL karkoumltő stbVideoacutelaringoszkoacutepia fotoacutevideoacute dokumentaacutecioacutePEAE Endoszkoacutepia (nasendoscopy)
UH (jobb mint a CTMRhellip)
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutesKeacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
Endoszkoacutepia UH
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes Keacutepalkotoacute vizsgaacutelatok
PoC(gastric)US
Submandibular sonography HMDR hyomental distances and ratio tongue size
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Neheacutezleacuteguacuteti helyzet vaacuterhatoacute NI = neheacutezintubaacutecioacute NL = leacutelegezteteacutes neheacutezseacutege NI+NL
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
1 Regionaacutelis aacuteltalaacutenos aneszteacutezia2 Eacuteber altatott beteg3 Spontaacuten leacutegzeacutes relaxaacutelt aacutellapot4 Nem invaziacutev invaziacutev moacutedszerrel5 Eleve van videolaringoszkoacutepia csak alternatiacuteva
NEMIGEN
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Neheacutezleacuteguacutet vaacuterhatoacute (NL NI NL+NI) eacutes a hangreacutes laacutetoacuteteacuterbe hozhatoacuterarr endotracheaacutelis tubus bevezeteacutese javasolt az alaacutebbi manőverekkel
Direktmoacutedon
standard laringoszkoacutepiaacuteval (tubusvezetővel)speciaacutelis laringoszkoacuteppal (pl hajliacutethatoacute vagy 130deg-os pengeacutejűvel)
Indirektmoacutedon
video- vagy optikai laringoszkoacuteppal (az bdquoA-tervrdquo reacuteszekeacutent is) fiberoszkoacuteppal (eacuterzeacutesteleniacuteteacutes SAYGO - spray as you go)szaacuteloptikaacutes (pl Bonfils) vagy feacuteny-iraacutenyiacutetott (Trachlight) tubusvezetővel
LMAsegiacutet-seacutegeacutevel
intubaacutecioacutesegyeacuteb 2 generaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon aacutet fiberoszkoacutepsegiacutetseacutegeacutevelbaacutermilyen laringeaacutelis maszkon keresztuumll fiberoszkoacuteppal
eacutes a szkoacutepra huacutezhatoacute tubusvezető (Aintree kateacuteter) segiacutetseacutegeacutevel(bdquoIntubaacutecioacutes laringeaacutelis maszkon (mint tubusvezetőn) keresztuumll bdquovakonrdquo)
Egyeacuteb Digitaacutelis intubaacutecioacute (nem javasolt)Retrograacuted intubaacutecioacute uacutetjaacuten (ajaacutenlott fiberoszkoacutep-asszisztaacuteltan)
NB a megfelelő oxigenizaacutecioacutet mindveacutegig biztosiacutetani kell Toumlrekedjuumlnk arra hogy laacutessuk a hangreacutest
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesaTervek eacutes algoritmusok
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
III Előkeacuteszuumlletek1
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash egyeacutenre szabottan
ndash dokumentaacuteltan
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash eleacuterhetőseacuteg
ndash műkoumldőkeacutepesseacuteg
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek (KEacutePZEacuteS)
ndash kompetenciaszintek-elvaacutert esetszaacutem
ndash eleacuterhető segiacutetseacuteg is
a ldquoteam of expertsrdquo is not an ldquoexpert teamrdquo
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Monitorozaacutes kapnograacutefia isAjaacutenlott (koumltelezőhellip)
Intubaacutelaacuteskor leacutelegezteteacuteskor szedaacutelaacuteskor (Ramsay 4-6)NAP4Azt talaacuteltaacutek meacuteg hogyAz uacutejraeacuteleszteacutes első 30 perceacuteben kapnograacutefiaacutes goumlrbe detektaacutelhatoacutebull ha a mellkas kompresszioacute adekvaacutetbull ha a tubus joacute helyzetű eacutes nincs obstrukcioacute
Ha nincs goumlrbe obstrukcioacute nyelőcső
III Előkeacuteszuumlletek2
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
III Előkeacuteszuumlletek3
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash aspiraacutecioacute profilaxis
ndash nyaacutelszekreacutecioacute csoumlkkenteacutese
ndash nyaacutelkahaacutertya anemizaacutelaacutesa
ndash szedaacutecioacute
ndash etc
ndash Optimalizaacutelaacutes
ndash tuacutelsuacutelyos beteg fekteteacutese
ndash teltgyomor-fekteteacutes
Az alapos előkeacuteszuumllet komplex eacutes hangsuacutelyos feladat ()
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Tapasztalt szemeacutely veacutegezzebull legyenek tervei bdquoleacuteguacuteti csapatrdquo taacutemogassa
A beteg helyes poziacutecionaacutelaacutesa alapvető- megemelt felső testreacutesz(jobb leacutegzeacutesmechanika nyitottabb leacuteguacutet-passziacutev oxigenizaacutecioacute FRC nő stb)
Adekvaacutet eszkoumlzoumlk kivaacutelasztaacutesa ellenőrzeacutese- Indirekt eszkoumlz (VLOSFF) hasznaacutelata maacuter elsőre megfontolandoacute- Tubusvezető
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Optimalizaacutelaacutes avagy a sikeres első intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet fontossaacutega
Optimaacutelis gyoacutegyszereleacutes- Hemodinamikai instabilitaacutes bdquorendezeacuteserdquo indukcioacute előtt- Aneszteacutezia adekvaacutet indukcioacute gyorshataacutesuacute opioid monitorozaacutes- Relaxaacutecioacute
bull Javiacutetja az intubaacutecioacute felteacuteteleit az arcmaszkos leacutelegezteteacutest a SGE-k behelyezeacuteseacutet
bull Elnyomja a felső leacuteguacuteti reflexeket (laringospazmust is) ezen izmok toacutenusaacutet
bull Optimalizaacutelja a mellkasfali compliance-tbull Csoumlkken az intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek szaacutema ez aacuteltal a komplikaacutecioacutek
eseacutelye isLigamentum conicum azonosiacutetaacutesaBURPOELM
III ElőkeacuteszuumlletekOptimalizaacutelaacutes
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
IV EllenőrzeacutesCsekklista alapjaacuten
Felszereleacutes- alap eacutes haladoacute leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesi eszkoumlzoumlk
radic
Szemeacutelyzet- szerepek kiosztaacutesa- csapatvezető- eleacuterhető segiacutetseacuteg
radic
Paacuteciens- előkeacutesziacuteteacutes preoxigenizaacutecioacute fekteteacutes etc
radic
Gyoacutegyszerek (kontraindikaacutecioacute) radicStrateacutegia
- tervek (A-D) ismerteteacutese megbeszeacuteleacuteseradic
Intubaacutecioacute utaacuteni leacutepeacutesek radic(Extubaacutecioacutes strateacutegia is akaacuter) radic
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Kriacutezismenedzsmentneheacutezleacuteguacuteti szituaacutecioacuteban
I Felmeacutereacutes ndash felismereacutes
II Strateacutegia felaacutelliacutetaacutesa tervekalgoritmus
III Előkeacuteszuumlletek
IV Ellenőrzeacutes csekklista alapjaacuten
V Kivitelezeacutes
ndash Taacutejeacutekoztataacutes belegyezeacutes
ndash Szemeacutelyi felteacutetelek
ndash Taacutergyi felteacutetelek
ndash Szervezeacutesi felteacutetelek
ndash Aspiraacutecioacute kockaacutezata
ndash Gyoacutegyszeres előkeacuteszuumlletek
ndash Optimalizaacutelaacutes
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
PREoxigenizaacutecioacute
Ceacutelja a biztonsaacutegos apnoe idő noumlveleacutese(Apnoea windowtime aventilatory ventilation apnoeic oxygenation(ApOx))
Lehetőseacutegek (ETO2 gt 85)NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)Orrszonda (eacuteber 5Lp eszmeacuteletlen 15 Lp)alapboacutel hasznaacutelandoacute veacutegig +1 Leacutegzeacutesi eleacutegtelenseacuteg nincs CPAP-ra alkalmas koumlr (Mapleson C100-as koumlrWaters circuit) Joacutel illeszkedő arcmaszk2 Magas rizikoacutejuacute beteg NIV (CPAP 5-10 viacutezcm TV 7-10mlkg)SuperNO2VAHFNOTHRIVE (30-70Lp)
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
PERoxigenizaacutecioacute
Felteacutetele aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutethellipNasal O2(15Lp)(HFNO)(35 os intrapulmonaacutelis shuntigreacuteszlegesen effektiacutev lehet=apnoesoxigenaacutecioacute)
EacuteS+
Sikertelen intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletek koumlzoumltt FMV+CPAP (OFTNFT 4 keacutez)
Sze 2 generaacutecioacutes LMA
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Vaacuteratlan neheacutezleacuteguacutet
(neheacutezintubaacutecioacute eacutesvagy neheacutezleacutelegezteteacutes)
TERV
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Vaacuteratlan neheacutezseacuteg (normaacutel leacuteguacutet eseteacuten)
LeacutelegezteteacutesAnatoacutemiai obstrukcioacute
inadekvaacutet fej-nyak poziacutecioacutenem megfelelő arcmaszkos leacutelegezteteacutesi technikagyomortartalom veacuter szoumlvetdarab
Funkcionaacutelis leacuteguacuteti obstrukcioacuteinadekvaacutet aneszteacutezia meacutelyseacuteglaringospazmusopioid indukaacutelta mellkasfali rigiditaacutesbronchospazmus
Technikai ok(ok)
IntubaacutecioacuteSzupraglottikusInfraglottikus elteacutereacutesek
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
A TERV arcmaszkos leacutelegezteteacutes eacutes intubaacutecioacuteBeavatkozaacutesok optimalizaacutelaacutesa (fekteteacutes NMB DLVL preoxigenizaacutecioacuteOELMBURP tubusvezetőbougie)Folyamatos oxigenaacutecioacuteHa az 1 Laringoszkoacutepia sikertelen maximum +1-2(3) kiacuteseacuterlet ha aleacutelegezteteacutes adekvaacutet (tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes szuumlkseacuteges) vagy eacutebreszteacutesSze Sellick manőver elhagyaacutesa (evid C) stb
Minden leacutepeacutes utaacuten szignifikaacutensan vaacuteltoztatni kell
Tubus poziacutecioacute ellenőrzeacutese kapnograacutefia
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute fenntartaacutesa 2 generaacutecioacutes szupraglottikus (SZGE) eszkoumlz
behelyezeacutese Maximum 2 kiacuteseacuterlet +1 alternatiacutev eszkoumlzzel
Sikertelen intubaacutecioacute (3db) =gtOXIGENAacuteCIOacute prioritaacutes
Megaacutellni eacutes gondolkodni
(kockaacutezathaszon )
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute =gtarcmaszkra visszateacuterni
C terv Optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesSugammadex Ha meacutegis adnaacutenk 16mgkg ivDe az anatoacutemiai obstrukcioacutet nem oldja meghellipObstrukcioacutet laryngospasmust kizaacuterniHa a leacutelegezteteacutes lehetetlen relaxaacutelni (NMB) (Gyenge ajaacutenlaacutes de javasolt evid 2C)(keacuteszuumllni D tervre)(Utolsoacute kiacuteseacuterlet arcmaszkkal)
Klinikai helyzettől fuumlggően 1 Eacutebreszteacutes majd- A) beavatkozaacutes halasztaacutesa- B) eacuteber intubaacutecioacute- C) regionaacutelis aneszteacutezia 2 Intubaacutecioacute SZGE-n keresztuumll
(FOBI)3 Beavatkozaacutes folytataacutesa
intubaacutecioacute neacutelkuumll4 Sebeacuteszi leacuteguacutet tervezetten
Eacutebreszteacutes ha lehetmajd esetleg-Halasztaacutes -Eacuteber intubaacutecioacute
sikeres
Sikertelen oxigenaacutecioacute = CICO helyzet
D terv Invaziacutev leacuteguacutet lehetőleg sebeacuteszi moacutedszerrel
Sugammadex
Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipateddifficult intubation in adultsdagger C Frerk1 V S Mitchell2 A F McNarry3 C Mendonca4 R Bhagrath5 A Patel6 E P OrsquoSullivan7 N M Woodall8 and I Ahmad9 Difficult AirwaySociety intubation guidelines working groupBritish Journal of Anaesthesia 115 (6) 827ndash48 (2015)
Mielőbb segiacutetseacuteget hiacutevni(eleve v az 1 sikertelen
kiacuteseacuterlet utaacuten)
Kezdetben a leacutelegezteteacutes esemeacutenytelen is lehet
A vaacuteratlan neheacutez INTUBAacuteCIOacute menedzseleacutese felnőtt (9-99eacutev) betegek eseteacuten (rutin indukcioacute eacutes RSI)
Ha a leacutelegezteteacutes is sikertelen eleve
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Elvesztett leacuteguacutet (CICO) algoritmusa D tervleacutepeacutes
Sikertelen intubaacutecioacute sikertelen leacutelegezteteacutes romloacute szaturaacutecioacutea veacutegső optimalizaacutelt arcmaszkos leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterlet elleneacutere is
Leacuteguacuteti obstrukcioacute laryngospasmus kizaacuterva a beteg relaxaacutelva
Invaziacutev leacuteguacutet kell Cricothyrotomia1Sebeacuteszi leacuteguacutet szike (10) bougie tubus( mandzsettaacutes ID 5-6mm)
a) tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 3 leacutepeacutesben b) nem tapinthatoacute cricothyroid membraacuten eseteacuten 4 leacutepeacutesben
Alternatiacuteva - Tűkateacuteterrel lt 4mm percutan + jet leacutelegezteteacutes- Kanuumlllel 4mm (Seldinger moacutedszerrel v direkt) percutan
Oxigenizaacutecioacute a felső leacuteguacutet felől Kellően meacutely aneszteacutezia eacutes izomrelaxaacutecioacuteFej loacutegatva-nyak extendaacutelva DeklaraacuteltbdquoCICOrdquo helyzet
SUGAMMADEX UTAacuteN is RELAXAacuteLNIhellip
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
FONA (front of neck access)
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Leacutelegezteteacutes speciaacutelis esetekben veacutekony lumenű kateacuteteren keresztuumllhellip
Expiratory Ventilation Assistance (EVA)- aacuteramlaacutesvezeacuterelt kileacutegzeacutes is aktiacutev
Jet- leacutelegezteteacutes (Manu-Jet)- nyomaacutesvezeacuterelt- passziacutev kileacutegzeacutes
Kileacutegzeacutesi akadaacutely
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Vaacuterhatoacute NL
Tervezett esetbenIsmeacutervek alacsony aspiraacutecioacutes rizikoacute nincs intubaacutecioacutes keacutenyszerAlapelvek felismereacutes tervezeacutes nem aacutertani korai eacutebreszteacuteshellip
Suumlrgős esetbenIsmeacutervek aspiraacutecioacute nyugtalan beteg hypoxia trauma stb Alapelvek Prediktorok itt is
Ne vegyuumlk el amit poacutetolni nem tudunkNe erőltessuumlk azt ami sikertelen elveszett leacuteguacutet eseteacuten nincs
idő hezitaacutelaacutesra stb
Eacuteber intubaacutecioacute Adekvaacutet eacuterzeacutesteleniacuteteacutes(nem vezeteacuteses)
eacutes szedaacutelaacutes
(Feacuteligteljesen uumllő helyzet ha lehet)
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Airway approach algorithm (AAA) WRosenblatt
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Vaacuterhatoacutean NEHEacuteZLEacuteGUacuteT
A vaacuterhatoacute neheacutezseacutege meacuterteacuteke
Neheacutez intubaacutecioacute
Neheacutez intubaacutecioacute eacutes leacutelegezteteacutes
A tervIV(inhal indukcioacute)
RSI DSAI
Invaziacutev leacuteguacutetEstleg CPB
Taacutejeacutekozoacutedoacute feltaacuteraacutes
(Laringoszkoacutepos keacutep)
Glottis laacutethatoacute stabil leacuteguacutet(pl RA)
Intubaacutecioacute RSI neacutelkuumllhellip
Glottis laacutethatoacute romloacute leacuteguacutet (pl eacutegeacutes anafilaxia)
Alternatiacutev intubaacutecioacutesmoacutedszerek
C-L 3-4
Spontaacuten leacutegzeacutes Kooperaacutecioacutetoacutel fuumlggően bdquoeacuteberrdquo aacutellapot (analgoszedaacutelaacutes helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes) vagy narkoacutezis
sikertelen
eleve
NI algoritmusBCD terv
sikertelen
SZGERegionaacutelis AHelyi Eacute szoacuteba joumln
nem
Egyeacuteb rizikoacutefaktorokApnoe tolerancia meacuterteacutekeJelentős aspiraacutecioacute rizikoacuteLeacuteguacuteti obstrukcioacute jelenleacuteteSegiacutetseacutegeszkoumlzoumlk hiaacutenyaGyakorlat hiaacutenyaSuumlrgősseacuteg
C-L 1-2
Lehet de a leacuteguacutet baacutermikor hozzaacutefeacuterhető
menedzselhető legyen
igen
Prediktorok 7 keacuterdeacutesStrateacutegia 4 keacuterdeacutes
PreOxApOxHELP
(Inhal indukcioacute) DexmedetomidineHaloperidol Ketamine KetofolRemifentanil
DSAI (double setup airway intervention) DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Videolaryngoscopy vs direct laryngoscopy use by experienced anaesthetists in patients with known difficult airways a systematic review and meta-analysis B M A Pieters E H A Maas J T A Knape and A A J van Zundert Anaesthesia 2017 72 1532ndash1541)
Indirekt technikaacutek eszkoumlzoumlk VL FOB OS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Kritikus aacutellapotuacute felnőtt betegek intubaacutecioacutes algoritmusa (DAS guideline)
App
(Az anatoacutemiailag normaacutel leacuteguacutet is neheacutezzeacute vaacutelhat eacutelettanilag)
(NI ITO 23 aacuteltalaacutenos sebeacuteszeti populaacutecioacute műtő 1-4) Humaacuten faktorok (leggyakoribb hibaforraacutes)
Kihiacutevaacutesok a műtőhoumlz keacutepest toumlbb komplikaacutecioacute- Maacutes koumlrnyezet (eszkoumlzhiaacuteny ETCO2 stb) - Beteggel kapcsolatos speciaacutelis probleacutemaacutek - Szemeacutelyzet bdquokeacutepzettseacutegerdquo
A kevesebb neacuteha toumlbb Cognitive overload ndash keruumllendő Avoid analysis paralysisKeveacutes eszkoumlz-eljaacuteraacutes 1 alternatiacutevaGyors felismereacutes eacutes tovaacutebbleacutepeacutesKorai VL hasznaacutelat 2 gen LMA (rescue)
Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsA Higgs B A McGrath C Goddard J Rangasami G Suntharalingam R Gale T M Cook and on behalf of Difficult Airway Society Intensive Care Society Faculty of Intensive Care Medicine Royal College of Anaesthetists British Journal of Anaesthesia Accepted 25 October 2017 Available online 13 December 2017
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Felmeacutereacutes - felismereacutes
MACOCHA scoreValidaacutelt score kritikus aacutellapotuacute betegek eseteacuten(Mallampati score III or IV Apnoea syndrome (obstructive) Cervical spine limitationOpening mouth lt3 cm Coma Hypoxaemia Anaesthetist non-trained )
Factors PointsFactors related to patient
Mallampati class III or IV 5Obstructive sleep Apnoea syndrome 2Reduced mobility of Cervical spine 1Limited mouth Opening lt3 cm 1
Factors related to pathologyComa 1Severe Hypoxaemia (SpO2 lt80) 1
Factor related to operatorNon-Anaesthetist 1
Total 12
NL ha a scoregt=3
De Jong A1 Molinari N Terzi N Mongardon N Arnal JM Guitton C Allaouchiche B Paugam-Burtz C Constantin JM Lefrant JY Leone M Papazian L AsehnouneK Maziers N Azoulay E Pradel G Jung B Jaber S AzuReacutea Network for the Frida-Reacutea Study Group Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study Am J Respir Crit Care Med 2013 Apr 15187(8)832-9
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Trauma
LEMON airway assessment
Assessment Description
Look Examine for gross abnormalities or lesions
facial trauma large tongue large incisors beardmoustache 4 p
Evaluate 3-3-2 rule Inter-incisor distance (lt3 finger breaths) 1
p
Hyoid-mental distance (lt3 finger breaths) 1 p
Thyroid-floor-of-the-mouth distance (lt2 finger breaths) 1 p
Mouth opening Assess Mallampati class (gt3) 1 p
Obstruction Conditions that can cause obstructions such as
epiglottitis peritonsillar abscesses trauma 1
p
Neck mobility Presence of hard collar inability to extend neck 1 p
Total 10 p
gt= 3 -gtNI
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Az intubaacutecioacutes csapat taacutencrendje elhelyezkedeacutes szerepek
MILNS +1 főKommunikaacutecioacuteSBAR
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Felkeacuteszuumlleacutes-ellenőrzeacutes szereposztaacutes strateacutegia-tervek
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Optimalizaacutelaacutes Preoxigenizaacutecioacute
Algoritmus
DSAI (double setup airway intervention)
DSI (delayed sequence induction)
RSI
ShocktalaniacutetoacutenyugtalanITOhellip
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
időpont (percek) Leacutepeacutesek7E-7P
Megjegyzeacutes
- 10 Előkeacuteszuumllet (Preparation) etCO2- 5 Elő-oxigenizaacutelaacutes (Preoxygenation) Rutin indukcioacute eseteacuten
- 3 Elő-kezeleacutes (Pretreatment)
A asthmaB brainC cardiovasculariscerebrovascularis
Indokolt leacuteguacuteti hiperreaktivitaacutes (A)intracranialis nyomaacutesemelkedeacutes (B) eacutes cardiovasculariscerebrovasculariskoacuterkeacutepek eseteacuten lidocain 1-15 mgkgfentanyl 1-3 ugkg iv
- 2 (8 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Gyorsiacutetott indukcioacute eseteacuten
- 1 (4 vitaacutelkapacitaacutes leacutegveacutetel) Azonnali intubaacutecioacute igeacutenye eseteacuten
0 Elaltataacutes (Put to sleep) Sellick manőver (elalvaacutes előtt 10 azutaacuten 30 N nyomaacutessal)
0 Ellaziacutetaacutes (Paralyse) Szukcinilkolin 1-15 mgkg ivRocuronium 12 mgkg iv (sugammadex)
+ 45 mp+ 1
Endotrachealis intubaacutelaacutes (Pass thetube)
Szukcinilkolin beadaacutesa utaacutenRocuronium alkalmazaacutesa eseteacuten
+ 1 Egyeacuteb tennivaloacutek (Post intubation care)
Position of the tube
etCO2
A tervbdquoRrapid sequence intubationrdquo (RSI) algoritmusa (7E-7P)
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
A terv DSI bdquoDelayed Sequence Intubationrdquo
Agitaacutelt hipoxiaacutes beteg
Szedaacutelaacutes pl KetaminKetofol
Preoxigenizaacutecioacute +ApOx NIV(CPAPBiPAP
(2-3perc)
Vaacuterhatoacute intubaacutecioacutes neheacutezseacuteg
RSI vagy spontaacuten leacutegzeacutesben alternatiacutev intubaacutecioacutes moacutedszerek
+ Oxigenizaacutecioacute fenntartaacutesa apnoe alatt is
IVgtIOgtgtIM
BCD terv
sikertelen
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
A terv DSAI (double setup airway intervention)
Invaziacutev leacuteguacutetra eleve felkeacuteszuumllni
- Eszkoumlz szemeacutely- Ligamentum conicum kereseacutese
jeloumlleacutese(UH)- Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes fertőtleniacuteteacutes
1) Sebeacuteszi konikotomia2) Rossz nyaki anatoacutemia eacuteber sztoacutema
UHNasendoscopyLaryngeal handshake
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
B+C terv (Reperoxigenizaacutecioacute)
- 2 generaacutecioacutes SGD (LMgtFM) - LMA preferaacutelt (vezetőkeacutent is szolgaacutelhat intubaacutelaacuteskor) - NMB fenntartandoacute (kiveacuteve eacutebreszteacutes)- Max 3(+1) kiacuteseacuterlet (technika meacuteret tiacutepus operaacutetor vaacuteltozzon)
I Sikeres oxigenizaacutecioacute AacuteLLJ meg GONDOLKODJ KOMMUNIKAacuteLJ- vaacuterj a tapasztaltra- eacutebreszteacutes (ritkaacuten opcioacute suumlrgősseacutegi helyzetben)- intubaacutecioacute fiberoszkoacuteppal LMA-n keresztuumll
+Aintree kateacuteterrel nagyobb tubus is bevezethető
- sebeacuteszi leacuteguacutet
II Sikertelen oxigenizaacutecioacute= CICO D terv
Suacutelyos hipoxia satO2lt80 FF lennie kell Bullet-tipped ETT ideaacutelis ( ILMA tubusa pl)
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
D terv FONA
Nincs hezitaacutelaacutesFolyamatos oxigenizaacutecioacuteRelaxaacutecioacute Sugammadex utaacuten isSzike-bougie-tubus (felnőttekneacutel)
Sikertelen oxigenizaacutecioacute okai Kizaacuterni őket
Felszereleacutes- Oxigeacuten forraacutes - Leacutegzőkoumlr blokkja (paacuteraacutesiacutetoacute is)- Leacuteguacutetbiztosiacutetoacute eszkoumlzoumlk (NFT is pl)- ArcmaszkLMA rossz illeszkedeacutese
Leacuteguacutet- Tuacutelzott nyomaacutes a gyűrűporcon- Laringospazmus- Idegentest- Regurgitaacutelt gyomortartalom- Veacuteralvadeacutek- Suacutelyos bronchospazmus
Egyeacuteb- Extreacutem suacutelyos keringeacutesi instabilitaacutes -- Keringeacutes leaacutellaacutes
1 sikertelen intubaacutecioacute FONA set előkeacutesziacuteteacutes
1 sikertelen leacutelegezteteacutesi kiacuteseacuterletFONA set nyitaacutes
CICO deklaraacutelvaFONA set hasznaacutelat
Sikertelen sebeacuteszi konikotoacutemiaCPR(Sztoacutema percutaacuten sebeacuteszi)
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
A Vortex megkoumlzeliacuteteacutes WWWVORTEXAPPROACHORG
CEacuteL gtgtgt TECHNIKAESZKOumlZ3 FŐ MANŐVER OPTIMALIZAacuteLAacuteSAMAXIMUM 3 KIacuteSEacuteRLET - TOVAacuteBBLEacutePEacuteS)
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
DAS+Vortex
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
CSIhellipbdquoCrash airwayrdquo A beteg instabil satO2lt92 illetve romlik
Leacuteguacutetbiztosiacutetaacutesperiarreszt helyzetbenhellip
Intubaacutecioacute
Kiacuteseacuterlet az oxigenizaacutecioacute javiacutetaacutesaacutera O2 arcmaszkEGE
Oxigenizaacutecioacutefenntarthatoacute
sikertelen
Elvesztett leacuteguacutet
nem
igen
Intubaacutecioacute 1x szukcinilkolinnal
(2mgkg)
sikertelen
3 sikertelen intubaacutecioacuteskiacuteseacuterlet toumlrteacutent
igen
Elaltatoacute szerNem vagy minimaacutelis adag
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Extubaacutecioacutes strateacutegiaFelnőtt betegeken perioperative
1Leacutepeacutes-Felmeacutereacutesa) Leacuteguacuteti rizikoacutefaktorok felismereacutese Aspiraacutecioacute rizikoacute Neheacutez leacuteguacutet leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes korlaacutetozott hozzaacutefeacutereacutes tuacutelsuacutelyOSA b) Aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktorok felismereacutese Sziacutev-eacuterrendszeri leacutegzeacutesi idegrendszeri metabolikus sebeacutesziegyeacuteb
3 leacutepeacutes- Előkeacuteszuumlletekoptimalizaacutecioacute Check-lista alapjaacutenhellip
a) A beteg aacutellapotaacutenak rendezeacutese sziacutev-eacuterrendszer leacutegzőrendszer metabolizmus-testhő izomerő NG szondaFelső leacuteguacutet-gt leacutelegeztethetőseacuteg Geacutege-gt leak teszt spirometria Alsoacute leacuteguacutet ndashgt mellkas-rtg nyak b) Egyeacuteb faktorok biztosiacutetaacutesa (logisztika)hozzaacutefeacuterhetőseacuteg segiacutetseacuteg monitor eszkoumlzoumlk
2leacutepeacutes-A vaacuterhatoacute rizikoacute becsleacutese - alacsony magas a kockaacutezat
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Alacsony rizikoacute)
Jellemzők- uumlres gyomor- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor nincs- aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor nincs
ALGORITMUS
- Meacutely alvaacutesban- Eacuteberen
4 leacutepeacutes-kivitelezeacutes (Magas rizikoacute)
Jellemzők - bizonytalan oxigenizaacutecioacute- leacuteguacuteti rizikoacutefaktor van aspiraacutecioacute lehet - eacutesvagy aacuteltalaacutenos rizikoacutefaktor van
ALGORITMUSA tubus eltaacutevoliacutetaacutesa biztonsaacutegos
A Igenextubaacutelhatoacute B Nem-Eacuteberen +-remifentanillal - halasztaacutes- csere LMA-ra -tracheostomia- tubuscsereacutelő kateacuteterrel((1C)AEC+-GIUDEWIRE)- egyeacuteb transztracheaacutelis kateacuteter
5Extubaacutecioacute utaacuteni teendők eacutebredőITObiztonsaacutegos szaacutelliacutetaacutes O2 aacutetadaacuteskommunikaacutecioacute monitorozaacutesfeluumlgyelet faacutejdalomcsillapiacutetaacutes dokumentaacutecioacute
Eacuteber extubaacutecioacute-Preoxigenizaacutecioacute-lesziacutevaacutes-harapaacutesgaacutetloacute-pozicionaacutelaacutes-antidoacutetum-kieleacutegiacutető spontaacuten leacutegzeacutes-kontaktuskeacutepesseacuteg-pozitiv nyomaacutes-mandzsetta leereszt tubus ex-O2
Pozicionaacutelaacutespreoxigenaacutecioacutelesziacutevaacutes(+THRIVEhellip)
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Posztoperatiacutev szak szoumlvődmeacutenyek 13-ahellip
Laryngospasmus bronchospasmus
Posztextubaacutecioacutes hangszalag diszfunkcioacute
Leacutegzeacutesdepresszioacute
PORC - garatizmok szerepe (monitorozaacutes)
Direkt eacutes indirekt seacuteruumlleacutesek
Kardio- eacutes cerebrovaszkulaacuteris tuumlnetek
Szteroid A gyulladaacutesos (seacuteruumlleacutes hő keacutemiai) eredetű oumldeacutemaacutet enyhiacuteti de a pangaacutes okozta mechanikai oumldeacutemaacutet (pl veacutenaacutes obstrukcioacute) nem
Stridor adrenalin heliox
Larson-manőver+ jaw trust
Leacutegcső
Szoumlveti nyomaacutes
(=P kritikus)
P2
R1 R2
P1
Oumlsszeeseacutesreobstrukcioacutera
hajlamos garat
(Starling ellenaacutellaacutesresistor)
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Speciaacutelis helyzetek szuumlleacuteszet Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen INTUBAacuteCIOacute
0Elsődleges terv RA
Vaacuterhatoacute neheacutez leacuteguacutet Prediktorok utolsoacute eacutetkezeacutes aspiraacutecioacute profilaxis
check-listaacutek segiacutetseacuteg tervek NL eszkoumlzoumlk
-Eacuteber intubaacutecioacute( fiberoszkoacutep videoL stb) -Sebeacuteszi leacuteguacutet-(Helyi eacuterzeacutesteleniacuteteacutes-LA)
Ha sikertelen vagy kontraindikaacutelt -gt ITN
ARSI optimalizaacutelva itt isMegemelt fejveacutegramping+bal oldalfekveacutes Preoxigenizaacutecioacute+folyamatos oxigenizaacutecioacute stbDLVL-Maximum 2+(1) kiacuteseacuterlet sze tovaacutebbi optimalizaacutelaacutes Arc ML apnoe alatt is megfontolandoacute
nemigen
B Oxigenizaacutecioacute 2gen SZGE (maximum 2 kiacuteseacuterlet) optimalizaacutelaacutes
C Arcmaszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelva laryngospasmus obstrukcioacute Sze relaxaacutens
Biztonsaacutegosszuumlkseacuteges azonnal folytatni a beavatkozaacutest
Sikeres aacutellj meg eacutes gondolkodj
sikertelen
D CICVOSebeacuteszi leacuteguacutet
Eacutebreszteacutes (sze Sugammadex) S-m
majd RA (LA) eacuteber intubaacutecioacute
Ha a csaacuteszaacutermetszeacutes elkezdődoumltt Intubaacutelaacutes pl ILMA segiacutetseacutegeacutevel
Beavatkozaacutes befejezeacuteseAneszteacutezia+oxigenizaacutecioacute S-mTIVA megfontolandoacuteAspiraacutecioacute rizikoacute minimalizaacutelaacutesa 2 Gen SZGE+-FOBI NG szonda
Beavatkozaacutes előtti faktorokjoacute - anya aacutellapota-rossz
joacute - magzat aacutellapota-rosszkezdő- anesztezioloacutegusa-profi
uarr- BMI - darrmagas - sebeacuteszi rizikoacute ndash nincs
magas - aspiraacutecioacute rizikoacute - alacsonyJoacute - eacuteber intub RA eseacutelye - rosszSikertelen intub utaacuteni faktorok
rossz - eszkoumlz leacutelegeztethetőseacuteg ndash joacutesuacutelyos - leacuteguacuteti seacuteruumlleacutes foka - nincs
Sikertelen leacutelegezteteacutes
sikertelen
Indukcioacute előtt veacutegigfutni a tervenEacutebreszteacutes v folytataacutes Ezt koumlzoumllni kell a szemeacutelyzettel
sikertelen
ALS perimortem scgt20heacutet
igennem
Sikertelen intubaacutecioacute
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Gyermekek Vaacuteratlanul(rutin indukcioacute utaacuten)) neheacutez leacutelegezteteacutes 1-8 eacuteves betegek (APADAS)
A)Vaacuteratlanul neheacutezsikertelen arcmaszkos leacutelegezteteacutes (lt=6)
a) maszkos leacutelegezteteacutes optimalizaacutelaacutesa- 100 O2 segiacutetseacuteg- alapvető leacuteguacuteti manőverek segeacutedeszkoumlzoumlk (OFT) oldalfekveacutes- 4-6 kezes leacutelegezteteacutes- fekteteacutes lt 2eacuteves-gt vaacutell alaacute kiemeleacutes + fej neutr gt 2 eacuteves-gt bdquosniffing prdquo- S-manőver (ha voltkellett) enyhiacuteteacutese elengedeacutese
Felszereleacutes ellenőrzeacutese- leacutegző koumlr stb- addig leacutelegeztető ballon
Aneszteacutezia minőseacutege-Feluumlletes aneszteacutezia Meacutelyiacuteteacutes+CPAP-OBSTRUKCIOacute reacuteszlegesteljes(laryngospasmus (2 eacutebreszteacuteskoruarr)+-SCC iv esetleg imiogyomor disztenzioacuteja NGT
Intubaacutecioacute ha relaxaacutelt
sikertelen
sikeresb) SGADs de eleacutegtelen szaacutejnyitaacutes eseteacuten NFT-2generaacutecioacutes eszkoumlzoumlk-maximum 3 kiacuteseacuterlet (2(meacuteret)+1(alternatiacuteva))
Sikertelen intubaacutecioacute
algoritmusa
sikertelen
satO2Ptx bronchospasmus
Sikertelen satO2 lt90
Eacutebreszteacutes majdhellip
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet (relaxaacutenshellip)
Ha sikertelenCICOV
algoritmusa
lt80gt80
Neheacutezlehetetlen leacutelegezteteacutes okai- feluumlletes aneszteacutezia- eszkoumlzhiba- nem optimalizaacutelt manőverek-obstrukcioacute- laringospazmus bronchospasmus- gyomor disztenzioacute- idegentest- veleszuumlletett leacuteguacuteti rendellenesseacuteg
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Gyermekek Vaacuteratlanul (rutin indukcioacute utaacuten) neheacutez INTUBAacuteCIOacute) 1-8 eacuteves betegek (APADAS)Itt kezdetben (mint felnőtt algoritmus) esemeacutenytelen a leacutelegezteteacutes Ez vaacuteltozhat pl leacuteguacuteti obstrukcioacute (trauma laryngospasmus) miatt
A terv leacutelegezteteacutes rendben Intubaacutecioacute-Optimalizaacutelaacutes lsd ott-DVL max 3 +1kiacuteseacuterlet modifikaacutecioacute1-3eacutev egyenes lapoc gt3 eacutev Macintosh- Mandzsettaacutes tubus gt 3eacutev 1-3 eacutev
Tubus poziacutecioacutejaKapnograacutef
sikeres
B terv Oxigenaacutecioacute eacutes gondolkodaacutes-2 generaacutecioacutes SGE
- max 3 kiacuteseacuterlet (2+1) meacuteretet noumlvelni
Sikertelen intubaacutecioacute -gt O2 segiacutetseacutegI NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet bizonytalan- Eacutebreszteacutes( +-Sugammadexhellip) majdhellip
II NINCS SUumlRGŐSSEacuteG A leacuteguacutet biztonsaacutegos- Intubaacutecioacute SGE-n keresztuumll (+FOB) kiacuteseacuterlet 1x
a) sikeres a beavatkozaacutes folytathatoacuteb) sikertelen eacutebreszteacutes
III Suumlrgős beavatkozaacutes- SGE+ (+-intubaacutecioacutes kiacuteseacuterlet SGE-n keresztuumll)- invaziacutev leacuteguacutet
sikeres
C terv arcmaszkos leacutelegezteteacutesOptimalizaacutelaacutes NGT + előkeacuteszuumlletek invaziacutev leacuteguacutetrahellipF O G (1C)OBSTRUKCIOacute RELAXAacuteNSSugammadex 16mgkg lehet ha satO2 gt80 eacutes nincs bradycardia de a fizikai obstrukcioacutet nem oldja meghellip
Sikertelen oxigenaacutecioacute satO2lt 90 nincs bradycardia
D terv invaziacutev leacuteguacutet-folyamatos leacutelegezteteacutes relaxaacutelt aacutellapot fej loacutegatva nyak extenzioacuteban aacutetjaacuterhatoacute leacuteguacutet SGADs OFT stb- Ha van FOG orvos sebeacuteszi tracheosztomia rigid bronchoszkoacutepia+ (jet) leacutelegezteteacutes (ManuJet III PRVC)- Ha nincs FOG tűkateacuteter + jet leacutelegezteteacutes utaacutena sebeacuteszi sztoacutema (uacutejszuumlloumltt csecsemő tűkateacuteter tracheaba)
-Ha sikertelen konikotoacutemia( kanuumll sebeacuteszi)
Sikertelen satO2 lt 80 eacutes bradycardia gyors romlaacutes = CICOV
VideoacuteL 1 B ajaacutenlaacutesMandzsettaacutes tubus 1 B ajaacutenlaacutes
Ha nincs Manujet III- Faligeacutep o2 is joacute- FGF 1Leacutevperc- Y konnektor kileacutegzeacuteshez
Intubaacutecioacutes kiacuteseacuterletekhellipA leacuteguacutet seacuteruumlleacutekenyebb gyerekekneacutel
Korhataacuter Kb 8-10 eacuteves kor 8-10 eacutev alatt a cricoid membran alatti transztrachealis behatolaacutes javasolt(sebeacuteszi stoma tű) jet nem ajaacutenlott (FGF 1Leacutev) Rigid bronchoscopia megproacutebaacutelhatoacute akut cicoesetben ( idegentest subgl sten) evid 1 C
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Uumlzenetek
Koncentraacuteljunk arra hogy mit kell elkeruumllni ahelyett hogy mit kellene tennuumlnk
CICO megtoumlrteacutenhet ezeacutert gyakorolni -gt (szimulaacutecioacute)
Elsődleges ceacutel oxigenizaacutecioacute (sokszor elmaradhellip)
Nagyobb hangsuacutely NTS (tervezeacutes előkeacuteszuumlletek csapatmunka kommunikaacutecioacute)
No blame culture hibaacutek kereseacutesehibaacuteztataacutes helyett auditroot-cause analiacutezis
Ajaacutenlaacutesok Joacute ha vannak de kriacutezisben maacutes kell (pl Vortex approach)
Nontechnical paradigm shifthellip BC leacutepeacutes = stop and think(A racionaacutelis gondolkodaacutes keruumlljoumln foumlleacutenybe az intuitiacutev gondolkodaacutes helyett (thinking-out of the box))
Az anesztes nem szuperhős a leacuteguacutetbiztosiacutetaacutes csapatmunka
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
Oumlsszegzeacutes
Felmeacutereacutes ndash prediktorokpontozoacute skaacutelaacutek
Felismereacutes
STRATEacuteGIA (tervek algoritmusok)
Felkeacuteszuumlleacutes ndash segiacutetseacuteg taacutencrend eszkoumlzoumlk optimalizaacutelaacutes
Ellenőrzeacutes (checklista)
Kivitelezeacutes ndash oxigenizaacutecioacute prioritaacutes
Humans come before tools
strategy before instruments
andtarget before devices
Folyamatos keacutepzeacutes ndash gyakorlaacutes szimulaacutecioacute (NTS)
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
WAMM 2019 DAS SAM EAMS
