A N A M N E Z A  - INFEKTIVNE BOLESTI

  I GENERALIJE

1.      Ime i prezime:______________________________________________________

2.      Datum i mesto rođenja: _______________________________________________

3.      Mesto stanovanja:_________________, ulica:_____________________, br._____

4.      Zanimnje:__________________________________________________________

5.      Bračno stanje_______________________________________________________

6.      Datum dolaska u bolnicu:_____________________________vreme:___________

7.      Način dolaska u bolnicu:______________________________________________

  II GLAVNE TEGOBE

Navesti zbog čega se pacijent javio lekaru: __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III SADAŠNJA BOLEST

1) Opis glavnih tegoba i kako su se one menjale po datumima (satima): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Opis tegoba po sistemima:

* Opšte tegobe (malaksalost, preznojavanje, apetit, algični simptomi, T.T.)_______________________________________________________________________________

* Respiratorni sistem: _______________________________________________________________________________________________________________________________________

* Kardiovaskularni sistem: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Gastrointestinalni trakt: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Urogenitalni sistem: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

* Koštano-zglobni sistem: _________________________________________________________________________________________________________________________

* CNS (meningealni sindrom-glavobolja, povraćanje i T.T.; vrtoglavice; čula): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV EPIDEMIOLOŠKA ANKETA

1.      Da li je bilo kontakta pacijenta sa sličnim bolesnikom?

  2.      Da li je bilo putovanja ili dolazaka gostiju kod pacijenta?

  3.      Hrana koju je pacijent uzimao u poslednja tri dana.

  4.      Uslovi stanovanja.

  5.      Domaće životinje i kućni ljubimci.

  6.      Da li je bilo ujeda komaraca, krpelja ili glodara?

  7.      Elementarne nepogode.

  8.      Hobi (lov i ribolov).

  9.      Da li je bilo medicinskih ili stomatoloških intervencija u zadnjih šest meseci?

  10.  Da li su postijale tetovaže, rizični seksualni odnosi ili transfuzije krvi?

  V LIČNA ANAMNEZA

  1.      Ranije bolesti (infektivne, neinfektivne).

  2.      Vakcinacije.

  3.      Alergije na hranu i lekove.

  4.      Ginekološka anamneza kod žena.

  5.      Štetne navike.

  VI PORODIČNA ANAMNEZA

  VII ANAMNEZNI ZAKLJUČAK