A. Mühlhöfer Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie, Hepatologie und...
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A. MühlhöferKlinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie,
Hepatologie und InfektiologieKatharinenhospital
Stuttgart
Ernährung bei akuter Pankreatitis
Klinische Konstellationen
akute Pankreatitis- milde Pankreatitis- schwere Pankreatitischronische Pankreatitisakuter Schub einer Pankreatitis
Anatomie des Pankreas (I)
Anatomie des Pankreas (II)
Exokrine und endokrine Funktion
exokrin: Pankreassekret 1.5 l/d alkalischProteasen Trypsin
ChymotrypsinElastase
LipaseNukleaseAmylase
endokrin: Insulin B-ZellenGlucagon A-ZellenSomatostatin D-Zellen
Akute Pankreatitis
Entzündung des Pankreasabdominelle SchmerzenErhöhung der Pankreasenzyme im SerumVerlauf und Prognose sehr variabelgemeinsame Endstrecke von unterschiedlichen Auslösungsfaktoren
Ätiologie der akuten Pankreatitis
Alkoholkrankheit 40 %Gallenwegserkrankungen 40%sonstige 20%VirusinfekteMedikamenteHyperkalzämieHypertriglyzeridämieDuodenaldivertikelhereditäre Pankreatitis
Klinische Symptome
Oberbauchschmerzen regionalÜbelkeit, ErbrechenMeteorismus, IleusFieberHypotonieSchockMultiorganversagen systemisch
Pathophysiologie
intraazinäre Aktivierung von Trypsin
Freisetzung von Enzymen AutodigestionKomplementsystem Leukozytenattraktion
Zytokinfreisetzungoxidativer Stress
Kallikrein / Kininsystem SchmerzGerinnung
Histologie
Makroskopischer Aspekt
Schweregrade
Häufigkeit Letalität
I. akute ödematös (interstitiell) 80% 0%II. akute nekrotisierend 20% mit Teilnekrose 15%III. mit Totalnekrose >50%
Verlauf milde vs. schwere Form
milde Form: 80% der Fälle selbstlimitierend Nahrungsaufnahme nach < 7d
schwere Form: 20% der Fälle erhöhtes Risiko für KomplikationenMortalität bis zu 20%keine Nahrungsaufnahme < 7 Tage
Stratifizierung der Pankreatitiden
APACHE IIacute physiology and chronic health evaluation
physiologische Parameter (RR, Puls, Temp, pO2, E‘lyte)
Vigilanz (Glasgow Koma Skala)
Gesundheitszustand
Alter
willkürliche Grenze bei APACHE = 9
Therapie der milden Pankreatits
APACHE < 9 und abnehmender Punktewert
intravenöse FlüssigkeitsgabeAnalgesieMagensonde bei symptomatischen Subileusantibiotische Therapie bei InfektzeichenKostaufbau innerhalb von 7 Tagen
Therapie der schweren Pankreatitis
APACHE 9 und / oder zunehmender Punktewert, intravenöse FlüssigkeitsgabeAnalgesieAbleitung von Magensaftantibiotische Therapiejejunale Ernährung innerhalb von 48 h
Jejunale Ernährung
erhöhter Kalorienbedarf bei schwerer Pankreatitis
Stresszustand: MagenatonieHypermetabolismus paralytischer IleusHyperdynamik Übelkeit- Cardiac Output Erbrechen- totaler periph. Widerstand Schmerzen- Dissoziation des zell. Malassimilation O2-Verbrauchs Proteinverluste retro-/peritonealnegative Stickstoffbilanz
Parenterale Ernährung
einfacher Zugang Katheterinfektrasche isokalorische Ernährung Hyperglykämiekeine Stimulation des Pankreaskeine Benutzung des prox. Darms Sepsis
bislang kein eindeutiger Nachweis eines klinischen Benefitsz.T. längerer Krankenhausaufenthalt wegen Kathetersepsis
Intestinale Homöostase
Anaerobier 1012 vs. 109 g- Bakt KompetitionGallensäuren AbsorptionMuzine BarriereTight junctions parazell. BarriereIgA NeutralisationGALT spezif. AbwehrPeristaltik FortbewegungDarm-Leber-Achse Neutralisation von
Endotoxin
erhöhte Adhärenz durch Hungerzustand
Hendrickson BA, Infect Immun 1999
Erhöhte bakterielle Adhärenz während des Hungerzustands
Hendrickson BA, Infect Immun 1999
Bakterielle Translokation
Übertritt von Bakterien aus dem intestinalen Lumen in dieSystemische Zirkulation Wolochow, J Infect Dis 1966
verantwortlich für nosokomiale Infektion, Sepsis, MOV Quelle für (para-) pankreatische Infektionen 60% der Isolate im (para-) pankreatischen Raum sind gramneg.
Hypothese: durch jejunale Nahrungszufuhr kann die Komplikationsrate (Sepsis, MOV) verringert werden
Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998
34 Patienten 16 enterale Ernährung (radiologisch plazierte Jejunal-Sonde) schwer: Osmolite® (KH 16g, F 4g, E 5.5g /100ml) mild: Fresenius Entera® (KH 14g, F 3.4g, E 3.8 g/100ml)18 parenterale ErnährungErnährung für 7dAntibiotikum: unregelmäßig, bei Nw. von Infektion oder CRP Kalorienzufuhr: 5.02 vs. 7.52 MJ (EN vs. TPN)Eiweißzufuhr: 9.24 vs. 9.4 g Stickstoff (EN vs. TPN)
Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998
Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis Windsor, Gut 1998
EN PNSIRS (vor/nach Tx) 11/2 12/10Sepsis 0 3Multiorganversagen 0 5operative Intervention 1 2Mortalität 0 2
Pankreatitis, APACHE II < 9, > 9
Volumenzufuhr, Analgesie, Ab-Tx erwägen
APACHE II nach 24-48 h
APACHE II < 9 APACHE II 9
Flüssigkeitszufuhr Flüssigkeitszufuhr n. ZVD 25-30 kcal/kgKG/d 30-35 kcal/kgKG/d moderate Infusions-Tx jejunale Sonde, niedermol. Diät (Lipide keine KI !) Beginn mit 25 ml/h, Steigerung
Prokinetika
Kostaufbau bei keine Schmerzen
Lipase < 500 U/l