【 競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書 及 び 技 術 提 案 書 標 準 例

（ 総 合 評 価 落 札 方 式 ： 標 準 型 ） 】

（様式－１）

競 争 参 加 資 格 確 認 申 請 書

平成　　年　　月　　日

（分任）支出負担行為担当官

中国地方整備局　○○○○事務所長

　　　 ○○　○○　　殿

住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 会社名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者　　役職名　　氏名　　　　　　　印

平成○○年○月○日付け で 公告の あ り ま し た ○○○○○○○○○○業務

に 係る

　　　一般競争入札の 参加を 希望し ま す 。

な お 、予決令第70条及び 第71条の 規定に 該当す る 者で な い こ と

並び に 添付書類

　　　の 内容に つ い て は 事実と 相違な い こ と を 誓約し ま す 。

注）捺印は 、紙入札方式に よ る 場合の み と す る 。

発注者の 承諾を 得て 紙入札方式に よ る 場合は 、返信用封筒と し て 、表

に 申請者の 住所・氏名を 記載し 、簡易書留料金を 加え た 料金の 切手を 貼

っ た 長３号封筒を 申請書等と 合わ せ て 提出す る こ と 。

（様式－２）

・企業の 平成○○年度か ら 本業務の 公告日ま で に 完了し た 同種業務又

は 類似業務の 実績等

業務分類（同種業務又

は 類似業務）

業務名

ＴＥＣＲＩＳ登録番号

契約金額

履行期間

発注機関名

　住所

　ＴＥＬ

業務の 概要

業務の 技術的特徴

注）TECRIS に 登録さ れ て い な い 実績を 記し た 場合は 、当該業務の 契

約書等の 写し を 添付す る こ と 。

※様式－２－１及び 様式－２－２は 、業務に よ っ て は 、求め な

い 場合が あ る の で 、入札説明書に 沿っ て 、適宜作成・提出す

る こ と 。

（様式－２－１）

・令和２年度に 有効な 災害協定の 締結

災害協定等の 締結 あ り 　・　な し 　

注１）災害協定等の 写し を 添付す る こ と 。

・災害活動実績に 基づ く 表彰〔過去３年間（平成２９年度か ら 本業務公告日ま

で ）〕の 有無

災害活動実績に 基づ く 表彰 あ り 　・　な し 　

年　度

注１）災害対策関係功労者表彰状の 写し を 添付す る こ と 。

注２）中国地方整備局（港湾空港関係）と 締結し た 災害協定に 基づ く 活動実績に

よ り 、中国地方整備局長か ら 表彰さ れ た 実績を 評価の 対象と す

る 。

（様式－２－２）

・ 測 量 法 に 基 づ く 登 録 状 況

　登録年月日：　　　　　　　　　　

　登録番号　：　　　　　　　　　　

注）登録を 証明す る 資料を 添付す る こ と 。

（様式－３）

・予定管理技術者（管理補助技術者）の 経歴等

①氏名 ②生年月日

③所属・役職

④保有資格　　当 該 資 格 を有 することを証 する登 録 証 等 の写 しを添 付 すること。

技術士 （部門：　　　　科目：　　　）・登録番号：　　　　・登録年月日：

ＡＰＥＣ （部門：　　分野：　　）・登録番号：　　　　・登録年月日：ｴ ﾝ ｼ ﾞ ﾆ ｱ 土木学会（特別上級土木、上級土木、１級土木技術者）

・登録番号：　　　　・登録年月日：

　RCCM　（部門：　　　　　　　　　　）・登録番号：　　　　・登録年月日：

そ の 他 （部門：　　　　　　　　　　）・登録番号：　　　　・登録年月日：

⑤ 専 門 的 な 資 格 　 当 該 資 格 を 有 す る こ と を 証 す る 登 録 証 等 の 写 し

を 添 付 す る こ と

※ 入 札 説 明 書 に 記 載 さ れ る 専 門 的 な 資 格 に 該 当 す る 資 格 を 記 載 す る

。 な お 、 該 当 が 無 い 場 合 は 記 載 し な い 。

　 ○ ○ ○ 　 （ 部門：　 　 　 　 　 　 ） ・登録番号：　 　 　

・登録年月日：

そ の 他 　 （部門：　 　 　 　 　 　 ） ・登録番号：　 　 　

・登録年月日：

⑥同種業務又は 類似業務の 経歴(1件) TECRIS に 登 録 さ れ て い な い 実 績 を 記 し た 場 合 は 、 その 業 務 を 担 当 し た 事 を 証 す る 業 務 計 画 書又 は 業 務 報 告 書 等 の 該 当　 部 分 の 写 し を 添 付 す る こ と 。

業務分類 業　務　名 発注機関 履行期間

TECRIS 登 録 番 号 ：

⑦実務経験の 経歴

1) 年　月～年　月（　年　ヶ 月）

2) 年　月～年　月（　年　ヶ 月）

3) 年　月～年　月（　年　ヶ 月）

　　　　 累　計（　年　ヶ 月）

⑧平成○年度から平成○年度までの業務の優秀技術者表彰、または優良業務表彰あるいは中国

i-co 　nstruction表彰（局長表彰）の経緯 ( 中 国 地 方 整 備 局 港 湾 空 港 関 係 発 注 業 務 ）

⑨周辺地域の 業務実績（地域精通度の 評価）(1件) TECRIS に 登 録 さ れ て い な い 実 績 を 記 し た 場 合 は 、 その 業 務 を 担 当 し た 事 を 証 す る 業 務 計 画 書 又は 業 務 報 告 書 等 の 該 当　 部 分 の 写 し を 添 付 す る こ と 。

業 務 名 職務上の 立

場

発注機関 履行期間 履行対象地域 契約金額

TECRIS 登 録 番 号 ：

注１）説明書５．５－４（２）に よ り 、４０歳以下の 若手技術者を 予定管理技術者

と し て 登録す る 場合は 、本様式に は 予定担当技術者と な る 管理補

助技術者に 関す る 事項を 記載す る こ と 。な お 、こ の 場合、配置

予定技術者の 評価は 予定担当技術者（管理補助技術者）の 登録情報に て 実施

す る 。

注２）予定管理技術者が 取得し た 産休育休の 期間を 業務実績期間等に 加え る

場合は 、産休育休期間を 確認で き る 資料を 添付す る こ と 。

（様式－３－１）

・ 予 定 管 理 技 術 者 の 保 有 資 格

①ふりがな

氏名 ②生年月日

③所属・役職

④保有資格 当該資格を 有す る こ と を 証す る 登録証等の 写し を 添付

す る こ と 。

技術士 （部門：　 　 　 　 科目：　 　 　 ） ・登録番号：　 　 　

・登録年月日：

ＡＰＥＣｴ ﾝ ｼ ﾞ ﾆ ｱ （部門：　 　 分野：　 　 　 ） ・登録番号：　 　

・登録年月日：

土木学会（特別上級土木、上級土木、１級土木技術者）　　　　

・登録番号：　 　 　 　 ・登

録年月日：

　 RCCM 　 （部門：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） ・登録番号：

・登録年月日：

そ の 他 （部門：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ） ・登録番号：

・登録年月日：

注）本様式に 記載す る 予定管理技術者は 、申請書等の 提出期限日時点に お い

て 、４０歳以下で あ る こ と 。

　本様式に て 競争参加資格要件の う ち 、保有資格を 確認す る 。

（様式－４）

・予定管理技術者（管理補助技術者）の 同種業務又は 類似業務の 経歴

業務分類（同種業務又

は 類似業務）

業務名

ＴＥＣＲＩＳ登録番号

契約金額

履行期間

発注機関名

　住所

　ＴＥＬ

業務の 概要

　　　　　　　 （ ○ ○ 技 術 者 として従事 ）

業務の 技術的特徴

当該技術者が 担当し

た

業務の 内容

注１）業務の 概要及び 業務の 技術的特徴に つ い て は 、具体的に 記述す る

こ と 。

注２）「○○」に は 、「管理」ま た は 「担当」技術者の 各名称を 記述す る 。

注３）TECRIS に 登録さ れ て い な い 実績を 記し た 場合は 、そ の 業務

を 担当し た こ と を 証す る 業務計画書又は 業務報告書等の 該当部分の

写し を 添付す る こ と 。

（様式－５）

・業務実施体制①

分担業務の 内容 備　　　　　考 割　　合

注）１社単独に よ り 、業務を 実施す る 場合に は 記載す る 必要は な

い 。た だ し 、他の 建設コ ン サ ル タ ン ト 会社等に 当該業務の 一

部（軽微な も の を 除く ）を 再委託す る 場合又は 学識経験者等の 技術協

力を 受け て 業務を 実施す る 場合は 、備考欄に 再委託の 具体的内容を 記

載す る と と も に 、再委託先又は 協力先、そ の 理由（企業の 技術的特徴

等）を 記載し 、割合欄に 業務全体に 占め る 再委託割合を 記載す る こ

と 。ま た 、業務の 主た る 部分を 再委託し て は な ら な い 。さ

ら に 、業務の 分担構成が 不明確又は 不自然な 場合は 競争参加資格を 認め

な い 。

（様式－６）

・業務実施体制②

予定技術者名 所属・役職 担当す る 分担業務の 内容

管理技術者

（照査技術者）

担当技術者

1)

2)

3)

注１）管理技術者以外の 氏名は 匿名と す る （A 氏、B 氏、C 氏等）。

注２）参加表明書の 提出者以外の 企業に 所属す る 場合は 、所属・役職欄に 企業名

等も 記載す る

　　　こ と 。

注３）担当技術者が 加点評価対象と な っ て い な い 場合も 記入す る こ

と 。担当技術者を 配置し な

　　　い 場合は そ の 理由を 記載す る こ と 。

（様式－７）

技 術 提 案 書

業務の 名称 ○○○○○

履行期限 ○○○○○

標記業務に つ い て 、技術提案書を 提出し ま す 。

　　 平成　　年　　月　　日

（分任）支出負担行為担当官

中国地方整備局　○○事務所長

○　○　　○　○　殿　

提出者）住　　所

電話番号

会 社 名

代 表 者 　 役職名　　　氏 　名 印

作成者）担当部署

氏　　名

Ｆ Ａ Ｘ

E-maill

注）紙入札方式に よ る 場合は 代表者印を 押印し て 下さ い 。

（様式－８）

・実施方針　　　　　　　　　　　　　　　　　・実施フ ロ －

・工程計画　

検討項目

実施工程

備考

○ 月 ○ 月 ○ 月 ○ 月 ○ 月 ○ 月

注）実施方針、実施フ ロ ー、工程計画に つ い て 記載す る 。

・そ の 他

　 （様式－９） ・評価テ ーマ に

対す る 技術提案　

テ ーマ ○　：　○○○○○○○○○○

注）評価テ ーマ に 対す る 技術提案の 作成に あ た っ て は 、曖昧な 表現

は 避け 、実施す る こ と を

明確に 記載す る こ と 。な お 、曖昧な 表現の 場合は 評価し な い 。

（別記様式－１）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（用紙Ａ４）

　平成○○年○○月○○日

（分任）支出負担行為担当官

　中国地方整備局　○○事務所長

　　　　　　　　○○　○○　殿

住　　　所

代　表　者

　○○業務の 競争参加資格確認申請書は 容量が ３ＭＢを 超え た た め （郵送・持

参）に て 提出し ま す 。

　な お 、問い 合わ せ 先は 下記の と お り で す 。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　　１．問い 合わ せ 先　　　　

：　　○○　○○

　　　　　　　　 ：　　○○○支店○○部○○課

　　　　　 ： ○○○－○○○－○○○○

２．（持参・郵送）す る 書類の 枚数

競争参加資格確認申請書 ○枚

　　 技術提案資料　　　　　　　　○枚

　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　　 ○枚

　３．（発送・持参）　　年　　月　　日

（別記様式－２）

　 （用紙Ａ４）

令和　　年　　月　　日

（分任）支出負担行為担当官

中国地方整備局　○○事務所長　殿

会　　社　　名

競争参加業務名

連　　絡　　先 部署・氏

名

電話・

FAX

電話：

FAX：

　　　　　　　通知さ れ た 加算点に 対す る 質問・意見等

（ 別 記 様 式 － ３ ）

誓 　 約 　 書

令和○年○月○○日

支出負担行為担当官

○○ 長○○ ○○ 殿

閲覧者）住所○○○○○

電話番号○○○

会社名○○○○

代表者名○○○　印

業者コ ード ※ ○○

担当者）担当部署○○○

氏名○○○○○

電話番号○○○

E-mail○○○○

令和○年○月○○日付け で 公告（公示）の あ っ た 令和○年度○○○○業務に 係

る 技術提案書の 作成の た め の 既存資料の 閲覧に あ た っ て は 、下記の

事項を 遵守す る こ と と し 、誓約に 反し た 場合に お い て 、弊社が 指

名停止等の 措置を 被る こ と に な っ て も 異議を 申し 立て な い こ

と を 誓約い た し ま す 。

記

１．閲覧者は 、閲覧に よ り 知り 得た 情報を 本業務の 技術提案書作成の み に

使用し 、他の 目的に は 使用し ま せ ん 。ま た 、技術提案書作成に 係わ

る 関係者以外に は 秘密と し ま す 。

２．閲覧に よ り 得た 情報は 、ア ク セ ス 制限、パ ス ワ ード 管理等に

よ り 適切に 管理し 、発注者の 許可な く 複製・第三者へ の 提供等は し

ま せ ん 。

３．閲覧に よ り 知り 得た 情報は 、本業務の 入札書の 提出期限後に 、速や か

か つ 確実に 消去又は 破棄し ま す 。

４．閲覧に よ り 知り 得た 情報に つ い て 、報道等で の 指摘も 含め 、漏洩

等の 事故や 恐れ が 判明し た 場合に つ い て は 、本業務の 技術提案書作

成中・作成後を 問わ ず 、事実関係等に つ い て 直ち に 発注者へ 報告し

ま す 。な お 、発注者が 行う 報告徴収や 調査に は 必ず 応じ ま す 。

※ 資 格 決 定通知書 （ 港 湾 空 港 関 係 ） に記 載 されている業 者コード