A hemolitikus urémiás szindróma korszerű diagnosztikájáról és kezeléséről
description
Transcript of A hemolitikus urémiás szindróma korszerű diagnosztikájáról és kezeléséről
A hemolitikus urémiás szindrómaA hemolitikus urémiás szindrómakorszerű diagnosztikájáról éskorszerű diagnosztikájáról és
kezelésérőlkezeléséről
FMC Dialízisközpont, Vác
Bukó RenátaBukó Renáta
An image can be inserted here.Position the image behind the white waved mask!
A hemolitikus urémiás szindróma korszerű diagnosztikájáról és kezeléséről
Bukó Renáta, FMC VácDebreceni Nefrológiai Napok, Ápolási Szekció2012. június 2.
302/06/2012
A hemolitikus urémiás szindróma (HUS)
A HUS szindróma, nem ‘betegség’( Bernard S. Kaplan után szabadon )
Mikroangiopátiás haemolitikus anémia
Mikrovaszkuláris trombocitaaggregáció
Trombocitopénia (felhasználódásos)
Változó mértékű akut veseelégtelenség
Idegrendszeri tünetek
Kaplan BS.: ASN Renal Week előadás, diarészlet (2003)
402/06/2012
A HUS okai
Infekció (E.coli, Shigella, Strepto, HIV..)
Örökletes (komplement zavar, MP-
enzimhiány)
Gyógyszerindukálta (pl. ciklosporin)
Idiopathias (aHUS)
Egyéb okkal összefüggő (nem valódi HUS) Terhesség, szerv-csont-őssejt TX után,
malignus tumor, SLE,
E.Coli O157:H7
502/06/2012
A D+ HUS molekuláris eredete
bakteriofágok átviszik a Shigella DNS darabjátaz E.coli baktériumba, ott beépül a DNS-beígy az E.coli Shiga toxint (Stx) kezd „termelni”a Stx termelő Coli a bélrendszerben szaporodika bél hámsejtekről neutrofil leukociták útjána véráramba, az endotél sejtek receptoraira kötődikezeket –egyéb tényezőkkel együtt- károsítjaa kórosan nagyméretű vWF (von Willebrand)
bontását gátoljakóros trombocita kitapadást, aggregációtmikrotrombus-képződést indukál
J Am Soc Nephrol 16:1035-1050,2005
602/06/2012
D+ HUS jellemzői
2011 május: németországi járvány: új törzs E.coli (O104:44) rendkívül
virulens
A HUS legszokványosabb típusa, jól definiált ok és patogenezis
Főleg gyerekkorban, esetenként felnőttkorban is
Hirtelen kezdet (hemolítikus anémia, trombocitopenia, hasmenés-gyakran
véres, hasfájás)
Akut veseelégtelenség dominál neurológiai tünetekkel szemben
Érintett lehet hasnyálmirigy, tüdő, szív és más szervek
A betegek 95%-a felgyógyul
Visszatérő formája ritka
Kevés a hosszú távú károsodás
702/06/2012
D+ HUS kezelési javaslat
Kezelés megoldott (szupportív és dialízis)
Folyadék- és elektrolit pótlás
Dialízis
Vér transzfúzió
Antihipertenzív szerek
Lehet: trombocita transzfúzió
Plazmaferezis (PEX) gyermekkorban nem javasolt, felnőtt korban a
mortalitást csökkenti
Friss fagyasztott plazma (FFP)
802/06/2012
Atipusos hemolitikus urémiás szindróma
Neurominidázt termelő kórokozók okozta aHUSstreptococcus pneumoniae, clostridium törzsek, influenze virus neurominidáz a vvt, TCT, endothel sejt felszínéről sziálsavat hasit, T antigének ( Thomsen –Fridenerich ) kerülnek a felszínreezek ellen anti-T ellenanyagok a keringésbe ( T aktiváci) Coombs pozitivitás, trombocita mikroangiopáthia az eredményvese szempontjából hosszú távú prognózis jó
Komplement reguláció zavara okozta aHUSUpshow-Schulman sy. (ADAMTS13 veleszületett hiánya)H (HF) factor mutáció I (IF) factor mutáció B (BF) factor mutáció C3 mutációMCP (membrán kofaktor protein) mutációCobalamin-C ( B12 vitamin) metabolizmusának veleszületett zavara
902/06/2012
Komplement reguláció
komplement rendszer lassú, spontán aktivációja, folyamatos C3 hasadás
komplement regulációs fehérjék feladata a folyamat féken tartása
H faktor(HF), I faktor (IF), MCP (membrán kofaktor ptotein), B faktor(BF)
HF: döntően máj szintetizálja, C3 konvertáz gátlása, IF segítése
kofaktorként,
IF: máj szintetizálja, alternatív és klasszikus aktiváció szabályozása, C3b
és C4b alfa lánc hasítása
MCP: vvt-n kívül minden sejten megtalálható glykoprotein(CD46), IF
mükődését segíti kofaktorként
1002/06/2012
Atipusos HUS patogenezise
Komplement regulációs zavar
Fertőzés és gyulladás alternatív úton beindítja a kaszkádot
A komplement rendszer aktiválódása mellett a
leukociták citokin (TNF, IL-8) termelése megindul
Citokinek felszaporodása endotel sérülés és extracelluláris mátrix aktiváció (ECM)
ECM aktiváció C3b komplement komplex termelődést és lerakódást eredményez
Normál H, I vagy MCP faktor hiánya ellenőrizhetetlen komplement aktivációt és
progresszív szöveti károsodást eredményez
http://www.biochem.ucl.ac.uk/~becky/FH/hus.php
1102/06/2012
Komplement reguláció zavar
Zipfel, PF, et al, 2006, Semin Thromb Hemost 32:146-154.
1202/06/2012
aHUS standard terápiája I.
Gyors diagnózis ( TCT , LDH , fragmentocita perifériás kenetben)Plazmaferezis megkezdése előtt vérvétel komplement diagnosztikára (eredmény megvárására nincs lehetőség)Plazmaferezis (PEX) napi kezelés / DialízisSzubsztitució FFP– vel, vvt transzfúzió (szükség esetén)
32 HF hiányos beteg FFP terápia után 67%-ban kiújulás, IF esetén hasonló eredményPlazmaferezis folytatása haematológiai remisszióig (TCT, LDH, fragmentocita perifériás kenetben nem látható)Immunadszorpció: szelektív Ig eltávolítás Gyógyszeres terápia:
Immunszupresszív kezelés (ISU): kortikoszteroid, vincristin, cyclosporin, rituximab, stb.
Richards, A, 2007, Mol Immunol 44:111-122.
Fragmentociták
1302/06/2012
aHUS standard terápiája II.
ESRD esetén vese transzplantáció (TX)
30 HF hiányos betegnél vese TX után 80%-nak ismétlődés
6 IF hiányos betegnél 100%-nak ismétlődés
10 MCP esetnél 1HUS ismétlődés (alacsony C3 és BF – a betegség
módosult)
mutáció pozitív betegekben 80%-os graft kilökődés miatt máj- vese TX
javasolt (eddig 10 alatti esetben végeztek a világon)
Izolált máj TX javasolható ha a fenntartó PEX mellett a vesefunkció
megtartott
Richards, A, 2007, Mol Immunol 44:111-122.
1402/06/2012
A HUS jövő terápiája?
Eculizumabegérből származó rekombináns komplement faktorkomplement kaszkád hatását gátoljabiztonságos, kevés a mellékhatásanagyon drága, külföldön használjáknehéz hozzáférhetőségD+ HUS –ban is használják jó eredménnyelTX után kialakult HUS-ban is biztonságos és ígéretesnem ismert: (ez a jövő útja)
milyen hosszú ideig kell alkalmaznimonitorizálhatóságnem individualizálható
Richards, A, 2007, Mol Immunol 44:111-122.
1502/06/2012
Összegzés
Régen 90%-os halálozási arány
PEX alkalmazása óta 20% halálozási arány
Ha nincs lehetőség PEX-re, plazma
transzfúzió kezelés (8-10 E FFP)
Európai irányelvek:
PEX azonnali kezdése
Lehetőség szerint 24 órán belül
Nem rizikó mentes, de meg kell kezdeni
1602/06/2012
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!