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〔症例報告〕 特異な肺野病変を呈したサルコイドーシス

豊胸術後に発症し特異な肺野病変を呈したサルコイドーシスの1例

倉持　仁，臼井　裕，大場岳彦，石渡庸夫，小山信之，磯貝　進，角　勇樹，海野　剛，稲瀬直彦，三宅修司，吉澤靖之

【要旨】　症例は65歳，女性．1999年よりHugh-JonesⅡ度の労作時息切れを自覚し，2000年の健康診断で胸部異常影を指摘された．11月に当科を紹介受診．左側肺優位の線維化肺所見に加え肺門，縦隔，腋窩リンパ節腫大を認め，ぶどう膜炎の併発，ACE，リゾチームの高値よりサルコイドーシスが疑われたが，豊胸術の既往がありアジュバント病に伴う間質性肺炎の可能性も考えられた．気管支鏡検査では確定診断に至らず，胸腔鏡下肺生検，傍大動脈リンパ節生検を施行した．傍大動脈リンパ節に典型的な類上皮細胞肉芽腫を認め，肺組織所見もサ症の肺病変として矛盾しない所見でありサルコイドーシスと診断した．胸腔鏡下生検が確定診断に有用であった．

[日サ会誌　2004;24:49-54]

キーワード： サルコイドーシス，アジュバント病，豊胸術，胸腔鏡下生検

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A Case of Pulmonary Sarcoidosis with Unusual Radiographic Findings Having Developed after MammoplastyJin Kuramochi, Yutaka Usui, Takehiko Ohba, Nobuo Ishiwata, Nobuyuki Koyama, Susumu Isogai, Yuhki Sumi, Takeshi Umino, Naohiko Inase, Shuji Miyake,Yasuyuki Yoshizawa

【ABSTRACT】　A 65-year-old female, complaining of exertional dyspnea was referred to our hospital for evaluation of progressive interstitiallung infiltrates predominant in the left lung and intrathoracic lymphadenopathy. Interstitial pneumonia associated with adjuvantdisease could be ruled out, since she had a history of bilateral mammoplasty 36 years ago. Biopsy specimens of the enlargedparaaortic lymphnode of the mediastinum obtained by video-assisted thoracic surgery (VATS) revealed epithelioid cell granulo-mas typical of sarcoidosis. Foreign bodies, foreign body reactions, and hyperplasia of lymphfollicles characteristic of adjuvantdisease were not observed. VATS was useful for the definite diagnosis of pulmonary sarcoidosis.

[JJSOG 2004;24:49-54]

keywords ; Sarcoidosis, Adjuvant disease, Mammoplasty, Video-assisted thoracic surgery

…………………………………………………………………………………………………………………東京医科歯科大学 呼吸器内科著者連絡先：倉持　仁

〒103-8519 東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学呼吸器内科TEL：03-5803-5954FAX：03-5803-0260E-mail：jinjin.pulm@tmd.ac.jp

Department of Pulmonary Medicine, Tokyo Medical and Dental University

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日サ会誌 2004, 24(1)

はじめに

　サルコイドーシス（サ症）の肺病変は90％以上のサ症患者に認められ，多くが良好な経過をたどるが，一部に肺線維化をきたし，呼吸不全に至る予後不良な症例が存在する．一方，アジュバント病は異物を使用した美容外科術の既往と強皮症やSLEなどの自己免疫疾患特有の症状を有し，他にその症状を説明できる病態が存在しない場合に診断される．少数ではあるがアジュバント病に間質性肺炎合併の報告が見られるため，異物使用歴のある美容外科手術の既往を有する場合，アジュバント病に伴う間質性肺炎の可能性を考える必要がある．今回我々は胸腔鏡下生検によって間質性肺炎の原因としてのアジュバント病とサ症を鑑別し得た一例を経験したので報告する．

症例提示

●症例：64歳，女性●主訴：労作時息切れ，乾性咳嗽●既往歴：28歳時に両側乳房豊胸術（オルガノーゲン 注入），29歳時に虫垂炎，48歳時に子宮筋腫，60歳より高脂血症．●家族歴：特記すべきことはない．●生活歴：喫煙歴なし，機会飲酒，粉塵吸入歴なし，ペット飼育歴なし．2000年11月～2001年11月：羽毛布団使用，1995～2001年：玄関に鳥剥製．●職業歴：22～37歳，教員．37～62歳，教育相談員．●現病歴：1999年よりHugh-JonesⅡ度の労作時息切れを自覚していた．2000年の健康診断で胸部異常影を指摘され，胸部CTで間質性肺炎所見を認めたが経過観察されていた．2001年10月の胸部CTで肺野の網状影増強，肺門 /縦隔リンパ節腫大を指摘され，11月に当科を紹介受診した．ぶどう膜炎の併発を認め，血清ACE 25.3 IU/l，リゾチーム13.8mg/μlと高値を示したことよりサ症が疑われた．気管支鏡検査目的にて2002年1月に入院となった．●入院時現症：身長152 cm，体重42.4 kg，BMI 18.1，血圧120/80 mmHg，脈拍95/分（整），眼瞼・眼球結膜異常なし，表在リンパ節触知せず，心雑音なし．両側下肺野にfine cracklesを聴取する．浮腫，ばち指なし 関節・皮膚に異常を認めない．●入院時検査成績（Table 1， 2）：血沈が亢進．血液生化学でLDHの軽度上昇を認めた． IgG 1757 mg/dl，ACE 25.3IU/l，リゾチーム13.8 mg/μlと高値を認めた．各種自己抗体は陰性であった．KL-6 1380 U/ml，SP-D 198 ng/mlと高値であった．ツベルクリン反応は陰性であった．血清抗

トリコスポロン抗体，鳩糞部分精製抗原（PDE ： pigeondropping extracts）に対する抗体，鳩血清添加末梢血リンパ球増殖試験はいずれも陰性であった．大気吸入下でPaO2の軽度の低下を認め，肺機能検査で拘束性障害，拡散能低下を認めた．眼所見では虹彩・隅角に結節，テント上周辺虹彩前癒着が認められた．

●胸部X線画像所見

胸部単純X線（Figure 1）：上肺にも分布する左肺優位の網状影で，肺容積の減少を認める．胸部CT（Figure 2）：左肺に蜂巣肺，牽引性気管支拡張が顕著で，すりガラス影，小葉間隔壁の肥厚，小葉内網状影を伴う．舌区に不整形浸潤影を認め，小粒状影を散見する．顕著な肺門 /縦隔リンパ節腫大を認める．両側豊胸術後の状態．両側乳房周囲の軟部組織に散在性の石灰化を認め，両側腋窩リンパ節の軽度腫大を認める．●心電図：HR95/分・洞調律 不完全右脚ブロック

®

27 mm/h

WBC 8,200 / l

St 4 %

Seg 80 %

Ly 11 %

Mo 4 %

Eo 0 %

Ba 1 %

RBC 491 104 / l

Hb 14.1 g/dl

Plt 35.1 104 / l

(-)

(-)

TP 7.4 g/dl

Alb 3.9 g/dl

BUN 11 mg/dl

Cre 0.5 mg/dl

Na 140 mEq/l

K 5.0 mEq/l

Ca 9.5 mg/dl

LDH 229 IU/l

GOT 20 IU/l

GPT 14 IU/l

GTP 17 IU/l

Al-p 234 IU/l

CPK 91 IU/l

CRP 0.1 mg/dl

IgG 1757 mg/dl

IgM 32 mg/dl

IgA 250 mg/dl

RA 3 IU/ml

ACE 25.3 IU/l

13.8 mg/ l

RA (-)

(-)

DNA (-)

SS-A (-)

SS-B (-)

P-ANCA (-)

KL-6 1380 U/ml

SP-D 198 ng/ml

(-)

PDE * (-)

*PDE:pigeon dropping extracts

BAL (lt S5)

52.2 %

24.3 106

1.47 105 /ml

AM 88.2 %

Lym 5.2 %

Neu 5.9 %

Eo 0.7 %

CD4+/8+ 5.11

(-)

PDE (-)

(-)

VC 1.34 L

%VC 57.3 %

FEV1.0 1.09 L

FEV1.0% 83.2 %

DLCO 5.89 ml/min/Torr

%DLCO 42.3 %

DLCO/VA 3.305 ml/min/Torr/l

%DLCO/VA 72.6 %

(room air)

pH 7.415

PaO2 76.8 Torr

PaCO2 42.4 Torr

HCO3- 27.5 mmol/l

BE 3.2 mmol/l

Table 1. Laboratory findings

Table 2. Laboratory findings

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〔症例報告〕 特異な肺野病変を呈したサルコイドーシス

●気管支鏡所見：気管支内腔にnetwork formationを認めた．●BAL（左S5）：総細胞数の増加を認めリンパ球分画は5.2%，CD4/8比は5.11であった．●経気管支肺生検：気管支壁，周囲結合組織，小血管に肉芽腫の形成を認めない．細気管支から肺胞にかけて線維化を認める．●入院後経過

　肺野の画像所見や羽毛布団の使用歴，剥製所有などを考慮し慢性過敏性肺炎に対する精査も行ったが，血清・気管支肺胞洗浄液中の抗トリコスポロン抗体，抗PDE抗体，鳩血清添加末梢血リンパ球増殖試験，自宅の環境調査後の真菌培養はいずれも陰性であった．さらに帰宅誘発試験，PDE吸入誘発試験も陰性であった．以上より慢性過敏性肺炎の可能性は否定的と考えられた．　サ症が最も考えられたが，豊胸術の既往があるため，アジュバント病に伴う間質性肺炎も否定できず，確定診断の目的で2002年1月胸腔鏡下肺生検，縦隔リンパ節生検を施行した．傍大動脈リンパ節にサルコイドーシスの病理像に一致する所見を認めた．術後，呼吸状態の悪化を認めたため，メチルプレドニゾロン 500mg/日によるパルス療法を施行後プレドニソロン30 mg/日の内服を開始した．治療後乾性咳嗽の減少，胸部CT所見，肺機能検査の改善を認めたため，20 mg/日まで減量し3月22日に退院となった．

●VATS内視鏡的所見

　少量の漿液性胸水の貯留あり．葉間部に数個のブラを認め，表面は凹凸が強い．

Figure 2. Thoracic CT scan on admission, showing honeycombing with traction bronchiecta-sis in the left lung. Ground-glass opacities, interlobular septal thickening, patchy irregular consolidation, and fine nodular infiltrates are also seen.

Figure 1. Chest X-ray on admission, showing diffuse retic-ular infiltrates with the left lung predominance.

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日サ会誌 2004, 24(1)

●病理組織所見（左S6，S8，傍大動脈リンパ節）

　傍大動脈リンパ節（Figure 3）：腫大したリンパ節で，ラングハンス型巨細胞を伴った非乾酪壊死性類上皮細胞肉芽腫を認めた．異物の貪食像やリンパ濾胞の過形成所見は認めなかった．

　左S6，S8（Figure 4）：蜂巣肺，呼吸細気管支から肺胞道にかけての小葉中心性の線維化，軽度の胞隔炎を認め，巨細胞を散見した．

Figure 3. Microscopic view of the paraaortic lymph node shows non-caseating epithelioid cell granulomas with multinucleated giant cells which are typical of sarcoidosis.(H-E:A: × 12.5 B: × 200)

Figure 4. Specimens obtained by VATS from S6 and S8 of the left lung shows honeycombing(A:S8), centri-lobular fibrosis along respiratory bronchioles to alveolar ducts(B:S6), and a loose epithelioid cell granuloma in the alveoli.(C:S6).(H-E:A: × 12.5 B: × 40 C: × 200)

A B

A B

C

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〔症例報告〕 特異な肺野病変を呈したサルコイドーシス

考察

　サ症の肺病変は約10～30%の頻度で線維化をきたし，呼吸不全に進行する症例が存在する．サ症に伴う間質性肺炎の特徴として上肺優位，気管支血管束・小葉間間質・胸膜に沿った病変分布を示すことなどが指摘されている1）．武村らの報告では，病理学的に肉芽腫消退後に生じる線維化の中で最も頻度の高いものは癒合性肉芽腫に由来する星芒状線維化で主に細気管支・肺動脈領域から肺胞道，肺胞にかけて見られるとされる2）．本例は胸腔鏡下生検で傍大動脈リンパ節にアジュバント病に特徴的とされる異物の存在や異物反応，リンパ濾胞の過形成を認めず，巨細胞を伴う典型的な類上皮細胞肉芽腫を認めたことよりサ症と診断できた．画像所見上，慢性過敏性肺炎との鑑別が必要であったが，免疫学的検査が陰性であり，傍大動脈リンパ節の病理所見にてサ症に矛盾しない結果を得たことから慢性過敏性肺炎は否定した．肺の病理像ではわずかではあったが疎な類上皮細胞肉芽腫と巨細胞を認めた．さらに，散在性に胸膜から呼吸細気管支，肺胞道にかけての小葉中心性の線維化もサ症の肺病変として矛盾しない所見と考えられた．　本邦における豊胸術は1950年頃よりパラフィン系異物（オルガノーゲン ・ワセリンなど直鎖状飽和炭化水素）の注入に始まり，1965年頃よりシリコン系異物（ジメチルポリシロキサン）の注入へと移行し，1970年以後は米国から導入されたシリコン・バッグによる充填術が主流となった．豊胸術時に使用された異物はX線透過性から透亮性物質であるパラフィン系化合物と非透亮性物質であるシリコン系化合物に鑑別が可能とされている3）．本例で豊胸術に使用された異物は透亮性物質でありパラフィン系と考えられた． 　アジュバント病は異物を用いた美容外科術後に起こる自己免疫疾患様病態と理解されている．1964年パラフィン類の注入による豊胸術後に発熱，関節炎，リンパ節腫脹，赤沈亢進，高γグロブリン血症，RA因子陽性を呈した症例の病態を注入異物によるアジュバント効果により発症したと考え，ヒトアジュバント病として発表した三好らの報告に始まる4）．その後，熊谷らはヒトアジュバント病の定義と分類（Table 3）を提案し，第1郡定型的膠原病（a.強皮症およびその類縁疾患－MCTDを含む－，b.それ以外の定型的膠原病），第2郡非定型的膠原病とした7）．30例のアジュバント病患者のうち（使用されていた異物は，13例でパラフィン系，12例がシリコン系）強皮症及びその関連疾患群である1a群の11例中2例に間質性肺炎の合併を認めたと報告している5）．豊胸術に使用された異物の種類により臨床像は異なることが示唆されており6），7），その発症機序も異物自体の反応（シリコン肉芽腫），異物のアジュバント効果によるものなどが考えられている．乳房の注入異物

周囲の病理組織像では異物周囲にリンパ球・形質細胞の浸潤，線維芽細胞の増生を伴う異物肉芽腫を認め，パラフィン系異物肉芽腫はシリコン系の異物肉芽腫より線維化の範囲は広く密であると報告されている．また，異物を貪食した泡沫細胞や多核巨細胞が認められる7）．シリコンの場合，所属リンパ節では被膜下に多数の空胞がみられ内部に少量の無定型透明物質が認められるとされる．本邦での症例報告では宮田らによって，シリコンによる豊胸術の約30年後に多発筋炎，シェーグレン症候群，間質性肺炎を発症した症例報告がされている8）．同例での胸部CT所見では本例と同様にリンパ節腫大（両乳房 /両腋窩 /縦隔）に加え，小葉間隔壁の肥厚，すりガラス影，牽引性気管支拡張像，下葉の容積減少を認めたが，蜂巣肺は認めなかったと報告している．同例では豊胸術にて使用された材料がシリコンであることからその肺病変がワセリン系異物のそれとは異なる可能性が考えられた．アジュバント病に伴う間質性肺炎の報告は散見されるが，肺病変の病理像・画像所見の特徴などについての詳細な報告はない．一方，シリコン注入による豊胸術後に，神経サ症を発症した報告9）や・皮膚，肺病変を伴うサ症を発症した報告10）， 症候群を発症した報告11）などもみられ，アジュバント病を契機としてサ症を発症する可能性も考えられている．最近の大規模疫学研究で豊胸術は自己免疫疾患の発症率を高めないとの報告がなされたが12），人種差の問題，術後の観察期間と評価法にいまだ検討の余地があると考えられている．また，アジュバント病と診断された症例の中に異物除去で症状の改善が認められた例が多く存在するため，その因果関係については今後も検討を要すると考えられる．

結論

　豊胸術の既往を有し，間質性肺炎，肺門 /縦隔リンパ節腫大を示す症例においてサ症とアジュバント病の鑑別が問題となり，確定診断に胸腔鏡下生検が有用であった．

®Löfgren

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日サ会誌 2004, 24(1)

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Löfgren