A betegbiztonság javítására A betegbiztonság javítására irányuló törekvések a irányuló törekvések a

Zala Megyei KórházbanZala Megyei Kórházban„Ellátási hibák az egészségügyben”

Országos Konferencia 2005. december 7.

Dr. Kránitz KatalinDr. Kránitz Katalin

minőségirányítási igazgatóminőségirányítási igazgató

Zala Megyei Kórház - ZalaegerszegZala Megyei Kórház - Zalaegerszeg

Probléma felvetésProbléma felvetés

Az egészségügyi ellátás veszélyes üzem!Az egészségügyi ellátás veszélyes üzem!

* A betegellátás biztonsága nem éri el a * A betegellátás biztonsága nem éri el a kívánt színvonalat még a fejlett kívánt színvonalat még a fejlett országokban sem.országokban sem.

* A hibák 95-98 százaléka rendszerhiba.* A hibák 95-98 százaléka rendszerhiba.

* Magyarországon nincsenek a hibák * Magyarországon nincsenek a hibák feltárására irányuló széleskörű felmérések.feltárására irányuló széleskörű felmérések.

A probléma okaiA probléma okai

1) Ellátó rendszerből adódó okok1) Ellátó rendszerből adódó okok

- forráshiány (személyzet, anyagi)- forráshiány (személyzet, anyagi)

- szervezetlenség- szervezetlenség

- infrastruktúra- infrastruktúra

2) Személyi okok2) Személyi okok

- túlterheltség- túlterheltség

- érdektelenség- érdektelenség

- előrelátás hiánya- előrelátás hiánya

3) A beteg személyiségéből adódó okok3) A beteg személyiségéből adódó okok

- együttműködés hiánya- együttműködés hiánya

- egészségkultúra nem megfelelősége- egészségkultúra nem megfelelősége

Kevés munkatárs

Feszített munkatempó

Több hiba

Több per

Defenzív viselkedés

Költségemelkedés

Elégtelen személyzet

Pályaelhagyás

Forrás: Kullmann Lajos: Hiányzó munkatársak, hibák, műhiba perek - Forrás: Kullmann Lajos: Hiányzó munkatársak, hibák, műhiba perek - Merre tovább? Rehabilitáció 2003; 13. (3-4): 2-7.Merre tovább? Rehabilitáció 2003; 13. (3-4): 2-7.

Kedvezőtlen körfolyamat az egészségügyi ellátásbanKedvezőtlen körfolyamat az egészségügyi ellátásban

Az ellátási hibák következményeiAz ellátási hibák következményei

- Beteg állapotának rosszabbodása, esetleg elhalálozása.

- Panaszos/peres ügyek.

- Betegek elégedetlensége, beteg elvándorlás.

- Gazdasági hatások (ápolási napok számának emelkedése, kártérítések).

Ellátási hibákhoz vezethetnekEllátási hibákhoz vezethetnek

- betegazonosítás hiánya,

- diagnosztikus tévedések,

- terápiás tévesztések,

- a betegfelügyelet hiánya,

- kommunikációs hiányosságok,

- dokumentációs hiányosságok,

Összességében a betegellátási folyamat nem megfelelősége.

Mi lehet a megoldás?Mi lehet a megoldás?

Az ellátási hibák Az ellátási hibák megelőzése!megelőzése!

„„Az emberi tökéletlenség nem küszöbölhető ki, Az emberi tökéletlenség nem küszöbölhető ki, de a rendszer hibái, szervezési hiányosságai de a rendszer hibái, szervezési hiányosságai felderíthetők és megoldhatók.”felderíthetők és megoldhatók.”

(J. Reason 1995.)(J. Reason 1995.)

Forrás: Safety in the operating theatre-part 2: Human error and organisational Forrás: Safety in the operating theatre-part 2: Human error and organisational failure. Qual. Saf. Health Care 2005. 14. pp. 56-61. failure. Qual. Saf. Health Care 2005. 14. pp. 56-61.

1994 június, Zalaegerszeg1994 június, Zalaegerszeg

Az egészségügy minőségének és Az egészségügy minőségének és gazdaságosságának III. Kongresszusa.gazdaságosságának III. Kongresszusa.

Keith A. McIntyre, a Medical Protection Limited, London európai igazgatójának előadása.

„„Még a legjobb vezetői gárda által irányított Még a legjobb vezetői gárda által irányított egységekben is, ahol a lehető legjobb egységekben is, ahol a lehető legjobb szakembereket alkalmazzák és a legjobb szakembereket alkalmazzák és a legjobb műszereket használják, minden évben számos műszereket használják, minden évben számos orvosi hiba és nem várt esemény következik be, orvosi hiba és nem várt esemény következik be, amelyek azután nem kielégítő gyógyuláshoz és amelyek azután nem kielégítő gyógyuláshoz és így incidensekhez vezetnek.”így incidensekhez vezetnek.”

Megelőzési lehetőségekMegelőzési lehetőségek

Minőségbiztosítási rendszer működtetése.Minőségbiztosítási rendszer működtetése.

Panaszkezelési eljárás protokollja.Panaszkezelési eljárás protokollja.

Kommunikáció javítására irányuló törekvések.Kommunikáció javítására irányuló törekvések.

A betegdokumentáció megfelelősége.A betegdokumentáció megfelelősége.

Nem várt események jelentési rendszere.Nem várt események jelentési rendszere.

„ „Majdnem esetek” jelentése.Majdnem esetek” jelentése.

Természetes emberi vonakodás legyőzése.Természetes emberi vonakodás legyőzése.

Minőség iránti elkötelezettség!Minőség iránti elkötelezettség!

MSZ EN ISO 9001:2001MSZ EN ISO 9001:2001

7.5.3. Azonosítás és nyomonkövethetőség7.5.3. Azonosítás és nyomonkövethetőség

egészségügyi értelmezése:egészségügyi értelmezése:

Egészségügyi Közlöny 2003. 13. szám. Egészségügyi Közlöny 2003. 13. szám.

Az egészségügyi szolgáltató szervezetnek azonosítani Az egészségügyi szolgáltató szervezetnek azonosítani és nyomon kell követnie az ellátási tevékenység és nyomon kell követnie az ellátási tevékenység minden egyes lépését.minden egyes lépését.

Kórházi Ellátási Standardok

KES: 2.0. Verzió (2003.)KES: 2.0. Verzió (2003.)

BFE. 2.3.1.BFE. 2.3.1.

A dokumentáció elegendő adatot tartalmaz ahhoz, A dokumentáció elegendő adatot tartalmaz ahhoz, hogy azonosítsa a beteget, támogassa a diagnózist, hogy azonosítsa a beteget, támogassa a diagnózist, megindokolja a terápiát, dokumentálja a kórlefolyást és megindokolja a terápiát, dokumentálja a kórlefolyást és a kezelés eredményét, elősegítse az ellátás a kezelés eredményét, elősegítse az ellátás folyamatosságát az egyes egészségügyi szolgáltató folyamatosságát az egyes egészségügyi szolgáltató szervezetek közöttszervezetek között.

KES: 2.0. VerzióKES: 2.0. Verzió

BLL. 7.4.4. BLL. 7.4.4.

Rendszert alkalmaznak arra, hogy a Rendszert alkalmaznak arra, hogy a gyógyszerkiosztás során a megfelelő beteg, a megfelelő gyógyszerkiosztás során a megfelelő beteg, a megfelelő gyógyszert, a megfelelő adagban és a megfelelő időben gyógyszert, a megfelelő adagban és a megfelelő időben kapja meg.kapja meg.

BLL. 7.5. BLL. 7.5.

A betegeket gyógyszer beadása előtt azonosítják.A betegeket gyógyszer beadása előtt azonosítják.

A Zala Megyei Kórház 1995 óta ISO 9000 szabvány A Zala Megyei Kórház 1995 óta ISO 9000 szabvány szerinti minőségirányítási rendszert működtet és szerinti minőségirányítási rendszert működtet és fejleszt.fejleszt.

2003 tavaszán a meglévő ISO rendszerünkhöz a 2003 tavaszán a meglévő ISO rendszerünkhöz a Kórházi Ellátási Standardok (KES) előírásainak Kórházi Ellátási Standardok (KES) előírásainak adaptálását is megkezdtük.adaptálását is megkezdtük.

Munkánk során szembesültünk azzal a problémával, Munkánk során szembesültünk azzal a problémával, hogy a standardokban előírt betegbiztonsági hogy a standardokban előírt betegbiztonsági szempontoknak nem minden esetben tudunk megfelelni.szempontoknak nem minden esetben tudunk megfelelni.

Probléma megoldásProbléma megoldás

* Minőségfejlesztő team létrehozása.

Feladat: Feladat:

- A standardoknak megfelelő, betegbiztonságra vonatkozó kritikus pontok feltárása.

- Megoldási javaslatok kidolgozása.

Beavatkozást igénylő pontokBeavatkozást igénylő pontok1) Biztonságos betegazonosítás:1) Biztonságos betegazonosítás:

- gyermekek, idősek,- gyermekek, idősek,

- eszméletlen és zavart tudatállapotú betegek,- eszméletlen és zavart tudatállapotú betegek,

- cselekvőképességükben teljesen vagy részlegesen- cselekvőképességükben teljesen vagy részlegesen

korlátozott betegek.korlátozott betegek.

2) Diagnosztikai vagy terápiás beavatkozásokra szállított 2) Diagnosztikai vagy terápiás beavatkozásokra szállított

betegek felügyelete.betegek felügyelete.

(Két telephelyből adódó sajátosságok figyelembevétele)(Két telephelyből adódó sajátosságok figyelembevétele)

3) A gyógyszerelés biztonságának javítása.3) A gyógyszerelés biztonságának javítása.

Megoldási javaslatokMegoldási javaslatok

ad.1) Betegazonosító csuklópánt.ad.1) Betegazonosító csuklópánt.

ad.2) * Betegfelügyelő alkalmazása a Radiológiai ad.2) * Betegfelügyelő alkalmazása a Radiológiai

Osztályon, a Központi Műtőblokkban.Osztályon, a Központi Műtőblokkban.

* Betegfelügyelő beállítása ügyeleti időszakra a * Betegfelügyelő beállítása ügyeleti időszakra a

két telephely közti szállításokhoz.két telephely közti szállításokhoz.

ad.3) Napi háromszori (szájba történő) gyógyszerelésad.3) Napi háromszori (szájba történő) gyógyszerelés

bevezetése.bevezetése.

Betegazonosító csuklópántBetegazonosító csuklópánt Korábbi tapasztalatokKorábbi tapasztalatok

zavart beteg elkóborolhat - korábban már többször megtörtént,

fekvőbeteg rosszulléte (pl. büfé, radiológiai vizsgálatról),

két telephely közti betegforgalom gyakorisága,

műtétre kerülő premedikációban szedatívumot kapott beteg

biztonságos azonosítása, külföldön a betegazonosító használata elfogadott (pl. USA,

Ausztria).

Betegazonosító csuklópántBetegazonosító csuklópánt

Bevezetés lépéseiBevezetés lépései

* Árajánlat és minta beszerzése.* Árajánlat és minta beszerzése.

* Árkalkuláció a bevezetés várható költségeiről az előző évi * Árkalkuláció a bevezetés várható költségeiről az előző évi betegforgalom alapján (1,5 - 2 mill.Ft/év).betegforgalom alapján (1,5 - 2 mill.Ft/év).

* Tájékoztató a felső vezetés részére, meggyőzés.* Tájékoztató a felső vezetés részére, meggyőzés.

* Döntés: bevezetés a műtétes osztályokon.* Döntés: bevezetés a műtétes osztályokon.

* Tájékoztató, vita a bevezetésről: tanácsadó kabinet, főorvosi, * Tájékoztató, vita a bevezetésről: tanácsadó kabinet, főorvosi, főnővéri kar. Támogatók - ellenzők, meggyőzés.főnővéri kar. Támogatók - ellenzők, meggyőzés.

Betegazonosító csuklópántBetegazonosító csuklópánt

* Munkatársak széleskörű tájékoztatása (főigazgatói * Munkatársak széleskörű tájékoztatása (főigazgatói értesítő, Kórlap újság).értesítő, Kórlap újság).

* Lakosság tájékoztatása a médián keresztül (Zalai * Lakosság tájékoztatása a médián keresztül (Zalai Hírlap, ZTV).Hírlap, ZTV).

* Beleegyező tájékoztató nyilatkozat szerkesztése, * Beleegyező tájékoztató nyilatkozat szerkesztése, terjesztése a fekvőbeteg osztályokon.terjesztése a fekvőbeteg osztályokon.

Betegazonosító csuklópántBetegazonosító csuklópánt

A kipróbálás előtt a betegek és hozzátartozók A kipróbálás előtt a betegek és hozzátartozók felvilágosítása a csuklópánt használatának előnyeiről, felvilágosítása a csuklópánt használatának előnyeiről, melyet a PR Iroda különböző fórumokon ismertetett:melyet a PR Iroda különböző fórumokon ismertetett:

* háziorvosok, * háziorvosok, * média: újságcikk, TV riport, * média: újságcikk, TV riport, * szórólap osztályokra és* szórólap osztályokra és* betegtájékoztatóba foglalás, hangsúlyozva, hogy ez * betegtájékoztatóba foglalás, hangsúlyozva, hogy ez a beteg biztonsága érdekében történik.a beteg biztonsága érdekében történik.

Tisztelt Betegünk!

Tájékoztatjuk, hogy intézetünk műtétes osztályain betegazonosító csuklópánt került bevezetésre.

A műtét előtt álló betegek sok esetben gyógyszeres előkészítésben részesülnek, mely során olyan gyógyszerek alkalmazására kerülhet sor, mely a tudatállapotukat

befolyásolhatja. Hasonló probléma merülhet fel a műtét utáni ébredés időszakában is. A csuklópánt használata az Ön érdekét szolgálja, biztonságot teremt az Ön

azonosítása során.

A csuklópánt egyszer használatos, műanyag, könnyen tisztán tartható, viselése nem jelent Önnek kényelmetlenséget. A felületén található tasakban lehet

elhelyezni az Ön azonosítására szolgáló információkat. Ez nem jelenti azt, hogy neve, személyi adatai idegenek számára hozzáférhetőek lesznek.

Természetesen amennyiben Ön nem járul hozzá a csuklópánt viseléséhez, írásos nyilatkozatban elutasíthatja, azonban mindenképpen tudnia kell, hogy a

csuklópánttal az Ön érdekét kívánjuk szolgálni.

Kórházvezetőség"

ZALA MEGYEI

K Ó R H Á Z

Betegazonosító csuklópántBetegazonosító csuklópánt

BevezetésBevezetés

2003. június 2.-tól 2003. június 2.-tól

az összes műtétes osztályon,az összes műtétes osztályon,

3 hónapos tapasztalati idő,3 hónapos tapasztalati idő,

majd a tapasztalatok értékelése, összegzésemajd a tapasztalatok értékelése, összegzése

következtetések levonása.következtetések levonása.

Betegazonosító csuklópántBetegazonosító csuklópánt

Pozitív tapasztalatok után az egész kórházra kiterjedő Pozitív tapasztalatok után az egész kórházra kiterjedő bevezetésbevezetés

2004. január 4-től.2004. január 4-től.

Betegazonosító csuklópántBetegazonosító csuklópántKövetelmények a használat során:Követelmények a használat során:

1) 1) gyorsasággyorsaság

az adatfelvétel gyors és egyszerűen kivitelezhető legyen.az adatfelvétel gyors és egyszerűen kivitelezhető legyen.

2) 2) biztonságbiztonság

adatbiztonság - tévedés lehetőségének kizárása,adatbiztonság - tévedés lehetőségének kizárása,

adatvesztés kivédése.adatvesztés kivédése.

3) 3) jogszerűségjogszerűség

Adatvédelmi Törvény (1997.évi XLVII.tv.az egészségügyi Adatvédelmi Törvény (1997.évi XLVII.tv.az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről) betartása.védelméről) betartása.

2004. július 3. 2004. július 3.

Szeged - betegcsereSzeged - betegcsere

Betegazonosítás - törvényi Betegazonosítás - törvényi szabályozásokszabályozások

60/2003.(X.20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi 60/2003.(X.20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről.minimumfeltételekről.

3.§.(5): Minden fekvőbeteg szakellátást nyújtó 3.§.(5): Minden fekvőbeteg szakellátást nyújtó egészségügyi intézményben biztosítani kell a egészségügyi intézményben biztosítani kell a betegellátás biztonságát fokozó betegazonosító betegellátás biztonságát fokozó betegazonosító rendszer működését, melynek részletes szabályait a rendszer működését, melynek részletes szabályait a Szervezeti és Működési Szabályzatban kell Szervezeti és Működési Szabályzatban kell meghatározni, figyelemmel a hatályos adatvédelmi meghatározni, figyelemmel a hatályos adatvédelmi rendelkezésekre is.rendelkezésekre is.

1/1/2005.(Eü.K.1.) Eü.M. irányelv a 2005.(Eü.K.1.) Eü.M. irányelv a betegazonosító rendszer működésérőlbetegazonosító rendszer működéséről

A betegazonosító rendszer általános elvei:A betegazonosító rendszer általános elvei:

- célhoz kötöttség,- célhoz kötöttség,

- személyes adatok védelme,- személyes adatok védelme,

- diszkrimináció mentesség.- diszkrimináció mentesség.

Betegazonosító csuklópánt -

jogszerűség

ZMK: a beteg azonosítására szolgáló etikett használata.

Egyéb lehetőség:

Vonalkód használata,

Dekódolás problémája - költségek.

Konklúzió:Konklúzió:

Jobb a bajt megelőzni, mint Jobb a bajt megelőzni, mint gyógyítani.gyógyítani.

Minőségfejlesztés!Minőségfejlesztés!

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!Köszönöm megtisztelő figyelmüket!