1

น ำบทท 1 บท

ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ

จากววฒนาการทางการแพทยทกาวหนาไปอยางมากและยงถกพฒนาอยางตอเนอง ปจจบนการรกษา

ผปวยนรเวชจงมวธการรกษาททนสมยและใหผลการรกษาทด โดยเฉพาะ การผาตด ทนบเปนการรกษาทมความจ าเปนอยางยงในปจจบน และถกพฒนาใหการท าผาตด มประสทธภาพสงขนโดยพยายามเปดแผลผาตดใหมขนาดเลกมากทสด เพอลดความทกขทรมานจากอาการปวดแผล และภาวะแทรกซอนจากการเสยเลอดระหวางผาตด

ภาวะปสสาวะเลดในสตร ปจจบนมการรกษาดวยวธการผาตดทใหผลรกษาทมประสทธภาพ โดยการผาตดทเรยกวา Tension free Vaginal Tape -Obturator (TVT-O) ซงเปนการรกษาชนดใหมและไดผลการรกษาทด 1 ปจจบนผปวยนยมเลอกท าผาตดชนดนมากขนถงแมจะมคาใชจายคอนขางสงและไมสามารถเบกจายจากสวสดการรกษาพยาบาลของทางราชการได แตจากผลการรกษาทมประสทธภาพ ท าใหผปวยคดวาคมคาและตดสนใจเลอกรบการรกษาดวยวธน

ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ไดเปดใหมคลนกรกษาผปวยสตรระบบขบถายปสสาวะผดปกตและอวยวะองเชงกรานหยอนในสตร(Urogynecology) โดยแพทยเชยวชาญเฉพาะสาขา จงท าใหมจ านวนผปวยสตรเขารบการตรวจรกษาเพมมากขน ดงสถตผปวย ในหอผปวย ๑๐๐ ป สมเดจพระศรนครนทร 14/1(หอผปวยพเศษดแลผปวยทางนรเวช งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช) พบวา มผปวยทไดรบการผาตด Tension free Vaginal Tape - Obturator (TVT-O) ทรบไวในความดแลของหอผปวย มจ านวน 9 ราย ,13 ราย และ 14 ราย ในป 2552,2553 และ 2554 ตามล าดบ และรอยละ 90 เปนผปวยทท าผาตดรวมกบการผาตดทางนรเวช ซงจากการศกษาพบวาการท าผาตด 2 ชนดรวมกนจะเพมความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดไดมากกวาการท าผาตดเพยงชนดเดยว 1, 2

จากเหตผลดงกลาว การพยาบาลผปวยจงตองพฒนาเพอใหกาวทนแนวทางการรกษาทเปลยนแปลงเพอชวยใหการดแลผปวยมประสทธภาพมากขน สามารถลดภาวะแทรกซอนและชวยใหผปวยปลอดภยจาก

2

อนตรายทจะเกดจากภาวะแทรกซอนได อกทงในปจจบนประชากรมอายเฉลยสงขนท าใหมผปวยสตรสงอายทมภาวะปสสาวะเลดมจ านวนมาก ดงนนจากปจจยทางการแพทยและการพฒนาของสงคมจงสงผลใหปญหาทางการพยาบาลมความยงยากซบซอนมากยงขน คมอปฏบตการพยาบาลผปวยทมภาวะปสสาวะเลดและไดรบการผาตด Tension free Vaginal Tape - Obturator (TVT-O) ฉบบน จงถกจดท าขนเพอใชเปนแนวทางการปฏบตการพยาบาลเฉพาะทาง ส าหรบการดแลผปวยทางนรเวชทไดรบการผาตดทางนรเวชรวมกบศลยศาสตรยโรวทยา โดยหวงเปนอยางยงวาพยาบาลทศกษาคมอเลมนจะสามารถปฏบตการพยาบาลไดตามมาตรฐานและสงผลใหผปวยไดรบการพยาบาลทมคณภาพ ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด และสามารถพฒนาการพยาบาลไปสกระบวนการดแลทดทสด (Best Practice)

3

บทท 2 ควำมรทวไปเกยวกบโรค พยำธวทยำ กำรรกษำและกำรประเมนภำวะสขภำพ

กำยวภำคและสรรวทยำของระบบทำงเดนปสสำวะสวนลำง3

ความรเกยวกบระบบทางเดนปสสาวะสวนลางเปนขอมลส าคญในการท าความเขาใจกลไกการเกดภาวะกลนปสสาวะไมอย ระบบทางเดนปสสาวะสวนลางประกอบดวยอวยวะส าคญดงน 1. กระเพำะปสสำวะ เปนอวยวะกลวงทประกอบดวยผนง 3 ชน คอ ชนเยอบกระเพาะปสสาวะทเปน Transitional epithelium ชนใตเยอบซงเปนเนอเยอหลวมๆ และชนกลามเนอเรยบ แบงออกเปนสวนยอด (dome) ซงจะยดขยายไดมากกวาสวนฐาน (base) เปนสวนทมรเปดของทอไต และสวนคอของกระเพาะปสสาวะ (vesical neck) ซงเปนสวนฐานของกระเพาะปสสาวะทมทอปสสาวะทอดทะลผนงกระเพาะปสสาวะเขาไป 1.1 Detrusor Muscle กลามเนอบรเวณยอดกระเพาะปสสาวะจะเปนกลามเนอตามแนวยาว ชนกลางจะมเสนใยตามแนวเฉยงและเปนวง สวนชนในสดจะมการเรยงแบบรางแห บรเวณคอกระเพาะปสสาวะจะมกลามเนอรปตว U 2 แถบ ทมขาของตว U ไปในทศทางตรงกนขามครอมรเปดของกระเพาะปสสาวะ เรยกวา Heiss’s loop หรอ detrusor loop เมอกลามเนอรปตว U ทงสองมการหดรดตวจะมคณสมบตคลายกบหรด เพอปดทอปสสาวะ กลามเนอบรเวณนจะไดรบการควบคมจากระบบประสาทอตโนมตทตรงกนขามกบกลามเนอ detrusor สวนทเหลอ ซงจะหดรดตวเมอมการขบถายปสสาวะ

1.2 Trigonal Muscle แบงเปน 3 สวน คอ urinary trigone, trigonal ring และ trigonal plate - urinary trigone เปนกลามเนอเรยบรปสามเหลยมทมมมอยทรเปดของทอปสสาวะและทอ

ไตทงสองขาง - trigonal ring มลกษณะเปนรปวงแหวนรอบทอปสสาวะอยทระดบคอของกระเพาะ

ปสสาวะ - trigonal plate เปนสวนทยนตอลงไปตลอดความยาวของทอปสสาวะทางดาน dorsal

urinary trigone และ trigonal ring อยภายใน bladder base และคอของกระเพาะปสสาวะ โดยไดรบการควบคมจากเสนประสาท -adrenagic ซงมสวนส าคญตอการปดคอของกระเพาะปสสาวะ อกทงการหดรดตวของ trigonal ring จะท าใหมการปดของทอปสสาวะสวนตน 2. ทอปสสำวะ เปนทอของกลามเนอทซบซอน ผนงของทอปสสาวะจะสนกวาความยาวของทอปสสาวะอยรอยละ 15 เนองจากสวนตนของทอปสสาวะจะถกหมดวยคอของกระเพาะปสสาวะ ทอปสสาวะของเพศหญง

4

มความยาวประมาณ 3-4 เซนตเมตร ชนนอกสดของทอปสสาวะจะเปนกลามเนอลายทมใยกลามเนอเปนวงกลมลอมทอปสสาวะ หรอเรยกวา striated urogenital sphincter-muscle ถดเขาไปจะเปนกลามเนอเรยบทเรยงตวเปนวงกลม และกลามเนอชนในสดจะเปนกลามเนอเรยบทเรยงตามยาว ชนทอยระหวางกลามเนอนกบชนเยอบทอปสสาวะจะเปนชนใตเยอบซงมเลอดมาเลยงอยางมาก 2.1 striated urogenital sphincter-muscle แยกไดเปน 2 สวน คอ

- สวนบนของทอปสสาวะ ประมาณ 2 ใน 3 ลกษณะเปนวงรอบไปบรรจบกนท trigonal-plate เปนเหมอนหรด เรยกวา urethral sphincter

- สวนลาง ประมาณ 1 ใน 3 มลกษณะเปนแถบรปโคง 2 ชดออมดาน ventral ของทอ ปสสาวะ แถบชดแรกมตนก าเนดทชองคลอด จงเรยกวา urethrovaginal sphincter แถบอกชดมตนก าเนดท ischiopubic ramus จงเรยกวา compressor urethrae ดงภาพ

รปภาพท 1 แสดง striated urogenital sphincter-muscle โดยมรายละเอยด ดงน

B = Bladder , US = Urethral Sphincter , VW = Vaginal Wall , U = Urethra , UVS = Urethro Vaginal Sphincter , IR = Ischiopubic Ramus, CU = Compressor Urethrae , TV = Transverse Vaginae Muscle , SM = Smooth Muscle

(ทมา : Abrahams PH, Craven JL and Lumley JSP . 2005. Illustrated Clinical Anatomy)

5

รปภาพท 2 แสดงกลามเนอส าคญรอบทอปสสาวะและชองคลอด

ทมา : http://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v1/v1c085.html?SESSID=jq79eq7ko7ricdoo8tcjnq84p6

(สบคน 17/12/2554 , 15.40 น.)

กลามเนอเหลานจดอยในพวกหดรดตวชา จงกอใหเกดความตงตว (tonic contraction) สม าเสมอ ถามการฝกกลามเนอเหลานกจะไดแรงบบกลนปสสาวะเพมขนมาไดในกรณทจ าเปน การหดตวของกลามเนอเหลานมความส าคญในการปองกนปสสาวะเลดไดถงรอยละ 50 ของสตรทมปญหาคอของกระเพาะปสสาวะปดไมสนท กลามเนอเหลานมประโยชนในการกลนปสสาวะของสตรไวในสถานการณทไมเหมาะสมตอการปสสาวะโดยการหดรดตวของ pelvic floor นอกจากนยงมตวอยางทแสดงใหเหนถงความส าคญของกลามเนอเหลานคอ การเกด stress incontinence หรออาจเกด total incontinence หลงจากการผาตด radical vulvectomy ซงมการตดทอปสสาวะสวนปลายทมกลามเนอ urethrovaginal sphincter และ compressor urethrae ออกไป แมวาผปวยเหลานจะมความดนภายในทอปสสาวะและการพยงทอปสสาวะปกต

2.2 กลามเนอเรยบ ม 2 ชน ชนในเรยงตวตามยาว ชนถดมาซงมลกษณะไมชดเจน จะเรยงเปนวง หนาทของกลามเนอจะท าใหทอปสสาวะสนลงในขณะทมการปสสาวะ

2.3 หลอดเลอดชนใตเยอบทอปสสาวะ ในชนใตเยอบทอปสสาวะจะมหลอดเลอดคอนขางมาก เลอดทบรรจอยในหลอดเลอดเหลานจะท าหนาทผนกภายในทอปสสาวะใหแนนในขณะทไมมการหดตวของทอปสสาวะ 2.4 ตอม มกลมของตอมอยดาน dorsal หรอดานชองคลอดของชนใตเยอบ ตอมเหลานจะมหนาแนนอยบรเวณ 2 ใน 3 ปลายทอปสสาวะ

6

2.5 เซลลเยอบ เซลลเยอบทอปสสาวะสวนปลายเปนชนด stratified squamous แตทกระเพาะปสสาวะเปน transitional รอยตอของเซลลทงสองแบบจะขนอยกบสภาพของฮอรโมนในสตรวยหมดประจ าเดอน รอยตอนจะอยทกลางทอปสสาวะ แตในวยเจรญพนธ stratified squamous จะปกคลมไปจนถง bladder trigone กำยวภำคและสรรวทยำขององเชงกรำน (Pelvic Floor)3 องเชงกรานมสวนประกอบทใชในการพยง แบงออกตามการท างานไดเปน passive support structure และ active support structure ดงน

รปภาพท 3 แสดงอวยวะส าคญในองเชงกรานสตร

ทมา : http://www.glowm.com/index.html?p=glowm.cml/section_view&articleid=58 (สบคน 17 ธนวาคม 2554, 15.40 น.)

7

ตำรำงท 1 รายละเอยดของ passive support structure และ active support structure

passive support structure active support structure Bony pelvis Sacrum Coccyx Pubic ramus Ischium

Muscle Levator ani Illiococcygeus muscle Puborectalis muscle

Connective tissue Parietal fascia Arcus tendiueus levatoris (ATLA) Arcus tendiueus pelvis (ATFP) Visceral fascia Pubovisceralis muscle

Nerves Pudendal nerve (S2,3,4) Sacral plexus : nerve to the levator ani (S2,4)

Passive support structure 1. กระดกองเชงกราน (Bony pelvis) เปนทเกาะเกยวของกลามเนอ pelvic floor และเนอเยอเกยวพน 2. เนอเยอเกยวพน (Connective tissue) แบงเปน 2 ประเภท คอ

- ligament หรอ tendons มการรวมตวของ collagen อยางแนนหนาชดเจน - fascia ประกอบดวย collagen ทอยหลวมๆ, กลามเนอเรยบ , fibrovascularbundle ทมชอเรยกวา

endopelvic fascia สวนบนสดของ endopelvic fascia จะปกคลม levator ani และเปนแผนตดตอกนไปกบอวยวะในอง

เชงกราน fascia นจะชวยพยงกระเพาะปสสาวะ ทอปสสาวะ และชองคลอด สวนของ fascia ทตดอยกบมดลกเรยกวา parametrium สวนทตดอยกบชองคลอด เรยกวา paracolpium ในทางคลนกจะเรยกสวนทเปนสนชดของ parametrium และ paracolpium วา cardinal ligaments Fascia ทง ATLA และATFP จะมาเชอมกนทางดาน medial ทผนงดานหนาของชองคลอด แลวยงชวยพยงกระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะขณะทมการไอ หรอเพมความดนในชองทอง ชองคลอด (ทรองรบทอปสสาวะคลายกบเปลญวน) จะกดเขากบทอปสสาวะ สวน pubovesical ligament (ประกอบดวยกลามเนอเรยบทตอลงมาจาก detrusor ไปยง ATFP และกระดกหวหนาว) จะเปนตวทยดเปลญวนทางดานขาง สวน

8

ปลายหนงในสามของทอปสสาวะจะถกตรงกบกระดกหวหนาวดวย pubourethral ligaments ซงมสวนชวยเปด vesical neck ในขณะปสสาวะ

รปภาพท 4 (a) กลามเนอและ ligaments ขององเชงกราน ดานขาง

(b) สวนหนงของกลามเนอ levator ani ในองเชงกราน (ทมา : Abrahams PH, Craven JL and Lumley JSP. (2005).Illustrated Clinical Anatomy )

รปภาพท 5 แสดงกลามเนอส าคญภายในองเชงกรานสตร ทมา : http://spot.pcc.edu/~lkidoguc/Topics/core.htm

(สบคน 17 ธนวาคม 2554, 15.40 น.)

9

ความแขงแรงของผนงชองคลอดนนมาจากผลรวมของกลามเนอเรยบ (vaginal muscularis) และเนอเยอเกยวพนทอยกนอยางหลวมๆ (collagen และ elastin) ในกรณทมความเสยหายเกดขนทแนวกลางของชองคลอดเอง หรอท lateral paravaginal support จะท าใหเกดปญหา hypermobility ของทอปสสาวะ กอใหเกดปสสาวะเลดได DeLancey ไดอธบายวาผนงชองคลอดทหยอนตวลงเกดจาก ATFP (ทวางอยบน levator ani) ลอกออกจาก levator ani อกทงการออนแรงของ levator ani (เปนผลจากความเสยหายของเสนประสาท) จะท าให ATFP (ซงอยตดกบ levator ani) ออนแอลง จงท าใหการพยง urethrovesical junction เสยไป 1 Active support structure

1. กลามเนอ levator ani เปนกลามเนอลายทประกอบดวย iliococcygeus ทเปนกลามเนอบางๆทอยดานขาง และ pubococcygeus ทเปนกลามเนอหนาทอยดานใน นอกจากนยงมกลามเนอยอยทอยดานในของ pubococcygeus โดยตงชอตามอวยวะทตดอยดวย ไดแก pubovaginalis, pubourethralis, puboanalis, puborectalis เนองจาก pubococcygeus นนตดอยกบอวยวะทอยตรงกลางจงมผเรยกวา pubovisceralis กลามเนอ puborectalis จะยดกบชองคลอดเพอชวยยกและพยงดานหนาของชองคลอด และจะดง rectum ดานหลงของชองคลอดเขาหากระดก pubis เมอกลามเนอมการหดตว ถาหาก puborectalis ลดความตงตวจะท าให anorectal angle เปนมมปานมากขน และ levator plate จะตกทองชางมากขน ในทางคลนกจะตรวจพบวามอวยวะในองเชงกรานหยอน

รปภาพท 6 แสดงกลามเนอองเชงกรานใน 2 ระดบ ทางซายเปนกลามเนอชนบน ทางขวาเปนกลามเนอชนลาง (ทมา : Mackinnon PCB & Morris J F. (2005).Oxford Textbook of Functional Anatomy )

10

รปภาพท 7 แสดงต าแหนงทางกายวภาคของกลามเนอองเชงกราน ทมา : www.obgyn.net/urogynecology/urogynecology.asp?page=/cpp/articles/voiding_disorders

(สบคน 17 ธนวาคม 2554, 15.40 น.) กลามเนอลายยงแบงเปนใยกลามเนอชนดท I และ II ชนดท I จะมการตงตวชาในขณะทชนดท II จะ

มการหดตวเรว กลามเนอสวนใหญของ levator ani จะเปนชนดท I เพอใหรกษาความตงตวเอาไว สวนชนดท II จะมมากทบรเวณรอบทวารหนก และรอบทอปสสาวะของกลามเนอ levator ani การตงตวของใยกลามเนอชนดท I เพอปด urogenital hiatus และลดการรบน าหนกอวยวะในเชงกรานของ passive support ในขณะทยนหรอในขณะทมการออกก าลงมากขนจะมการเพมการหดตวของ puborectalis จะสามารถตานความดนในชองทองทเพมขน การฟนฟสมรรถภาพ และการหดตวในเวลาทเหมาะสมของ levator ani จะมประสทธภาพปานกลางในการรกษาความผดปกตของการกลนปสสาวะและอจจาระ ในสตรทไอจามปสสาวะเลดสามารถแกปญหาโดยการขมบกลามเนอ levator ani กอนการไอเพอปด urogenital hiatus และเพมการพยง bladder neck สวนใยกลามเนอชนดท II จะมการหดตวและตอบสนองอยางรวดเรวตอการเปลยนแปลงความดนอยางเฉยบพลน เชน การไอ หรอจาม

2. ระบบประสาททมาเลยงองเชงกราน และระบบประสาททควบคมทกระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะ จะประกอบดวยระบบประสาทรบความรสก ประสาทสงงาน และระบบประสาทอตโนมต เพอควบคมการท างานใหประสานกนของกลามเนอ detrusor หรดของทอปสสาวะ และกลามเนอ levator ani การประสานงานทปกตจะเกดขนไดจะตองมระบบประสาทสวนกลางทเจรญเตมทและปกต เพอใหมการเกบกกและถายปสสาวะใหเหมาะสมตามความตองการ

11

ระบบประสาททมาเลยงกลามเนอองเชงกราน มาจาก ventral roots ของ sacral nerve ท 2, 3, 4 โดยผานทาง pudendal nerve ทางดานบนของ levator ani และ puborectalis ถกควบคมโดย sacral nerve root ท 3, 4 โดยเขามาทางดานบนของกลามเนอ ส าหรบ inferior rectal (hemorrhoidal) และ perineal branches จะเลยงกลามเนอ striated urogenital sphincและกลามเนอหรดมดนอกของทวารหนก

รปภาพท 8 เสนประสาททมาเลยงระบบทางเดนปสสาวะสวนลาง

(ทมา : ธนบรณ จลยามตรพร, 2546) ระบบประสาทอตโนมตทควบคมในองเชงกรานและเกยวของกบการปสสาวะ แบงเปน sympathetic และ parasympathetic ระบบประสาท parasympathetic จากเสนประสาทไขสนหลงท 2, 3, 4 ผานมาทาง pelvic plexus และ hypogastric nerve มาท acetycholine receptor ทกลามเนอกระเพาะปสสาวะกบกลามเนอเรยบททอปสสาวะ ส าหรบระบบประสาท sympathetic มาจากเสนประสาทไขสนหลง thoracic ท 10 ลงมาจนถง lumbar ท 2 มาตามเสนประสาท hypogastric แลวไปกระตน β-adrenergic receptor ทกระเพาะปสสาวะ เปนผลใหกระเพาะปสสาวะคลายตว และ α-adrenergic receptor ทหรดททอปสสาวะ เมอ α-adrenergic receptor ถกกระตนจะท าใหหรดททอปสสาวะหดตว

การกระตนทระบบประสาท sympathetic จะท าใหเกดการเกบกกปสสาวะ ในกรณทปสสาวะยงไมมากนก โดยจะท าใหกลามเนอเรยบทกระเพาะปสสาวะคลายตว และกลามเนอเรยบหรดททอปสสาวะหดรดตว แตเมอมปสสาวะมากขนจนตองปสสาวะ ระบบประสาท parasympathetic จะท าใหกลามเนอเรยบทกระเพาะปสสาวะหดตวเพอขบถายปสสาวะ แตในขณะทสถานการณไมเอออ านวยใหไปปสสาวะ ระบบประสาทสวนกลางทเจรญขนและการเรยนรท าใหกลนปสสาวะเอาไวโดยผานทาง pudendal nerve มาควบคมกลามเนอลายทหรดทอปสสาวะหดรดเอาไว

12

ภำวะกลนปสสำวะไมอย(Urinary incontinence) 4,5,6,7,8

อาการกลนปสสาวะไมอย (Urinary Incontinence) เปนอาการทมปสสาวะเลดออกมานอกทอปสสาวะโดยไมสามารถควบคมได The International Continence Society (ICS) ไดใหนยามศพทของอาการและอาการแสดงภาวะและโรคตางๆทเกยวของกบภาวะปสสาวะกลนปสสาวะไมอย ดงน

Urinary Incontinence หมายถง ภาวะทผปวยแจงวามปสสาวะเลดราดออกมาโดยไมสามารถควบคมได (The complaint of any involuntary leakage of urine) Urgency หมายถง ภาวะทผปวยแจงวามความตองการถายปสสาวะในทนททนใด โดยไมสามารถทจะเลอนเวลาออกไปได (The complaint of a sudden compelling desire to pass urine, which is difficult to defer) Nocturia หมายถง ภาวะทผปวยแจงวาตองตนขนมาถายปสสาวะตอนกลางคนตงแตหนงครงขนไป (The complaint that the individual has to awake at night one or more times to void) Increased daytime frequency หมายถง ภาวะทผปวยแจงวาตนเองปสสาวะตอนกลางวนมากขนกวาปกต (The complaint by the patient who considers that he/she voids too often by day) Stress Urinary Incontinence หมายถง ภาวะทผปวยแจงวามปสสาวะเลดราดขณะออกแรงหรอ ไอ จาม Urge Urinary Incontinence หมายถง ภาวะทมผปวยแจงวามปสสาวะเลดราดรวมกบภาวะ urgency หรอม urgency น ามากอนทนท Mixed Urinary Incontinence หมายถง ภาวะทผปวยแจงวามปสสาวะเลดราดรวมกบภาวะ urgency และรวมทงการออกแรง จาม หรอไอ Overactive bladder syndrome, urge syndrome หรอ urgency-frequency syndrome หมายถง ภาวะทผปวยมภาวะ urgency โดยอาจจะม urge incontinence รวมดวยหรอไมกไดและโดยปกตแลวจะพบภาวะ frequency และ nocturia รวมดวย นยำมเกยวกบอำกำรแสดง Urinary Incontinence หมายถง ภาวะทมปสสาวะเลดราดเหนไดขณะท าการตรวจ ซงอาจจะเปนปสสาวะเลดราดทออกทางทอปสสาวะหรอนอกทอปสสาวะกได Stress Urinary Incontinence หมายถง ภาวะทมปสสาวะเลดราดออกทางทอปสสาวะ ซงเกดขนขณะผปวยออกแรง จาม หรอไอ และสงเกตเหนไดขณะท าการตรวจ

13

Extra-urethral Incontinence หมายถง ภาวะทมปสสาวะเลดราดออกทางชองทางทไมใชทอปสสาวะ และสงเกตเหนไดขณะท าการตรวจ นยำมเกยวกบกำรตรวจพบทำงยโรพลศำสตร Detrusor Overactivity หมายถง การสงเกตผลการตรวจทางยโรพลศาสตรแลวพบวากลามเนอของกระเพาะปสสาวะมการบบตวโดยควบคมไมไดขณะทอยในระยะเกบกกปสสาวะ (filling phase) ซงระยะนอาจจะเกดขนเองหรอโดยการใสน าเขาไปในกระเพาะปสสาวะ (provoked) กได Neurogenic Detrusor Overactivity หมายถง ภาวะ Detrusor overactivity ทเกยวของกบความผดปกตทางระบบประสาท ค านน ามาใชแทนค าวา Detrusor hyperreflexia ซงเลกใช Idiopathic Detrusor Overactivity หมายถง ภาวะ Detrusor overactivity ทไมทราบสาเหตทแนนอน ค านน ามาใชแทนค าวา Detrusor instability ซงเลกใช Detrusor Overactivity Incontinence หมายถง ภาวะทมปสสาวะเลดราดจากการบบตวของกลามเนอกระเพาะปสสาวะซงควบคมไมได Detrusor Underactivity หมายถง ภาวะทกระเพาะปสสาวะมการบบตวดวยความแรงและหรอชวงระยะเวลาทลดลงท าใหกระเพาะปสสาวะตองใชเวลามากขนในการปสสาวะท าใหไมมปสสาวะเหลอคางอย และ/หรอไมสามารถท าใหกระเพาะปสสาวะไมมปสสาวะเหลอคางไดอยางสมบรณในชวงระยะเวลาตามปกต อนงในปจจบนยงคงมแพทยจ านวนไมนอยทใชค าศพทภาษาไทยวา ภาวะกลนปสสาวะไมอย แทนทจะใชค าวา ภาวะปสสาวะเลดราด ซงผเขยนไมเหนดวยเนองจากค านสอไปในทางทวาผปวยตองมการใชกลามเนอหรดของทอปสสาวะเพอควบคมไมใหปสสาวะไหลออกมาดวยซงในความเปนจรงมโรคหรอภาวะหลายอยางเลยทผปวยมปสสาวะเลดออกมาโดยไมเกยวกบการใชกลามเนอหรดของทอปสสาวะ เชน ectopic ureter หรอ fistula ของระบบทางเดนปสสาวะ เปนตน กำรจ ำแนกชนดของปสสำวะเลดรำด (Classification of Urinary Incontinence) ภาวะปสสาวะเลดราดสามารถแบงออกเปนชนดตาง ๆ ไดงาย ๆ ดงภาพท 1 ซงในการทจะบงบอกวาผปวยมภาวะปสสาวะเลดราดจรง ภาวะดงกลาวตองเปนภาวะทผปวยแจงเองวาตนเองมปญหาหรอแพทยสงเกตเหนไดขณะตรวจผปวย ยกเวนในเดกทมอายนอยกวา 3 ป ซงการควบคมการถายปสสาวะยงไมดพอ หรอผใหญทมปญหาทางจตเวชท าใหควบคมปสสาวะไมไดหรอแจงใหแพทยทราบปญหาของตนไมได บคคลทง 2 กลมนไมถอวามปญหาปสสาวะเลดในนยามน

14

แผนภมท 1 กำรจ ำแนกชนดของภำวะปสสำวะเลดในสตร 4

Incontinence

Extraurethral

Extraurethral

Genuine Stress incontinence (Urethral Sphinecter Incompretennce)

Overactive Bladder (Detrusor Overactivity)

Urethral instability Retention with overflow Congenital (e.g. epispadias, spina bifida occulta) Functional Miscellaneous (e.g. urinary tract infection, urethral diverticulum)

Congenital (e.g. ectopic ureter, bladder exstrophy) Fistula

Non neuropathic (Idiopathic)

Neuropathic

Urethral

Vesical

Ureteric

Complex

15

ภำวะปสสำวะเลด (Stress Incontinence) 7 ภาวะปสสาวะเลดเปนภาวะทพบบอยในสตรไดทกวยซงท าใหเกดความวตกกงวลใจ และมผลกระทบตอคณภาพชวตของตนเองและครอบครว จากผลของความวตกกงวลใจท าใหเกดปญหาในการเขาสงคมหรอเขารวมกจกรรมตาง ๆ นอกจากนสตรทมปญหาปสสาวะเลดยงมความอายทจะบอกปญหาทเกดขนแกผอนหรอปรกษาแพทย ดงนนจงยอมทนทกขทรมานกบปญหานอยางเงยบ ๆ นอกจากความอายทจะบอกผอนแลว สตรหลายคนยงคดวาปญหานยอมเกดกบสตรทกคนทมอายมากขน หรอเขาสวยทอง หรออาจจะกลววาเมอมาปรกษากบแพทยแลวจะตองไดรบการผาตด ดงนนจงเปนหนาทของแพทย และบคลากรทางการแพทยทจะตองใหความสนใจ และใหความรแกสตรทมปญหาปสสาวะเลด นอกจากนควรจะเพมพนความรเกยวกบภาวะปสสาวะเลด สำเหตของภำวะปสสำวะเลด (Causes) มสาเหตใหญ ๆ 2 สาเหตทท าใหเกดภาวะปสสาวะเลดไดคอ 1. คอปสสาวะและทอปสสาวะมการเคลอนตวมากกวาปกต (bladder neck/ urethral hypermobility) 2. หรดภายในทอปสสาวะเสอม (intrinsic sphincter deficiency) ขณะเดยวกนสตรจ านวนมากทมภาวะปสสาวะเลดจะมสาเหตทงสองอยางรวมกน สาเหตทเกดจากคอกระเพาะปสสาวะและทอปสสาะมการเคลอนตวมากกวาปกตเปนผลจากลามเนอ และเนอเยอทพยงสวนคอกระเพาะปสสาวะ ทอปสสาวะสวนตน และ/หรอทอปสสาวะสวนกลางมการฉกขาดหรอออนแรงลง ท าใหสวนคอกระเพาะปสสาวะ ทอปสสาวะสวนตน และทอปสสาวะสวนกลางจะเคลอนต าลงมาอยนอกชองทอง และแรงดนในกระเพาะปสสาวะจงเปนผลใหปสสาวะเลดออกมาได สวนสาเหตทเกดจากหรดในทอปสสาวะเสอม เปนผลจากการหดรดตวของหรดเสยไป หรอเกดจากเสนประสาททมาเลยงกลามเนอหรดผดปกต ท าใหหรดภายในทอปสสาวะไมมการหดรดตว เปนผลใหแรงดนในทอปสสาวะนอยกวาแรงดนในชองทองและแรงดนในกระเพาะปสสาวะเมอมอาการไอ จาม เบง หรอออกแรง จงเปนผลปสสาวะเลดออกมาได ปจจยเสยงของภำวะปสสำวะเลด (Risk factors) ปจจยเสยงของภาวะปสสาวะเลดมอยหลายปจจยดวยกน ซงปจจยเสยงทมผลตอการเกดภาวะปสสาวะเลดอาจมผลเกยวของโดยตรง หรออาจเปนผลเกยวของโดยออม ปจจยเสยงของภาวะปสสาวะเลดมดงน 1. อาย พบวาสตรทอายนอยและวยกลางคนจะเกดภาวะปสสาวะเลดไดบอย ขณะทสตรวยสงอายจะเกดทงภาวะปสสาวะเลด และปสสาวะราดรวมกนไดสง

16

2. การตงครรภ การตงครรภเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะปสสาวะเลด โดยพบวาสตรทตงครรภจะมความชกของภาวะปสสาวะเลดไดมากกวาสตรทไมเคยตงครรภอยางมนยส าคญ การตงครรภและการคลอด เปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะปสสาวะเลด แตการเกดภาวะปสสาวะเลดอาจจะเกดเพยงชวคราว และหายไปไดหลงจากการคลอดแลว สวนสาเหตทแนนอนของภาวะปสสาวะเลดขณะตงครรภยงไมทราบแนชดทเดยว 3. การคลอดบตร การคลอดบตรเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะปสสาวะเลดได ซงการเกดภาวะปสสาวะเลดภายหลงการคลอดบตรเปนผลทสมพนธกบ 1. การคลอดทางชองคลอด 2. ระยะเวลาของคลอดระยะท 2 และ 3. ขนาดของเสนรอบวงของศรษะทารก โดยพบวากลามเนอองเชงกราน กลามเนอของทอปสสาวะ และเสนประสาททมาเลยงบรเวณทอปสสาวะจะฉกขาดหรอเสยหายขณะทมการคลอดทางชองคลอด มการศกษาพบวาการคลอดทางชองคลอดจะเพมความเสยงตอการเกดภาวะปสสาวะเลดไดมากกวาการคลอดโดยการผาตดคลอดทางหนาทอง บางรายงานแสดงใหเหนวาการตดฝเยบขณะคลอดจะเพมโอกาสของการเกดภาวะปสสาวะเลดได โดยเฉพาะถาทารกมน าหนกแรกเกดทมาก 4. จ านวนการคลอดบตร จ านวนการคลอดบตรทมากขนจะเพมความเสยงตอการเกดภาวะปสสาวะเลดไดสงขน จากการศกษาพบวาไมมความแตกตางกนของความชกของภาวะกลนปสสาวะไมอยในสตรทคลอดบตรจ านวน 1 คน ถง 3 คน แตพบวาสตรทคลอดบตรจ านวน 4 คน หรอมากกวา 4 คน จะมความชกของภาวะกลนปสสาวะไมอยสงขน 5. ความอวน ความอวนเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะปสสาวะเลด โดยพบวาสตรทอวนจะมความเสยงสงตอการเกดภาวะปสสาวะเลดมากกวาสตรทมดชนมวลกายปกตถง 4.2 เทา การเพมขนของน าหนกตวจะท าใหเกดการเพมขนของน าหนกในชองทองเพมแรงดนในชองทองและเพมแรงดนในกระเพาะปสสาวะ ซงจะเพมโอกาสการเกดภาวะปสสาวะเลดได 6. การผาตดมดลกออก จากขอมลทางวทยาศาสตรยงไมสามารถยนยนไดแนนอนวาการผาตดมดลกออกจะเพมความเสยงตอการเกดภาวะปสสาวะเลดได มหลายรายงานทพบวาการผาตดลกออกจะเพมอบตการณของภาวะปสสาวะเลดใหสงขน อยางไรกดมรายงานวาการผาตดมดลกออกผานทางกลองจะลดความเสยงตอการเกดภาวะปสสาวะเลดได 7. ภาวะหมดประจ าเดอน สตรทหมดประจ าเดอนจะมความเสยงสงขนตอการเกดภาวะปสสาวะเลด เปนผลมาจากการขาดฮอรโมนเอสโตรเจนจะท าใหเนอเยอกลามเนอขององเชงกรานและระบบทางเดนปสสาวะฝอเลกลง จงเปนผลใหเกดภาวะปสสาวะเลดไดตามมา

17

กำรวนจฉย (Diagnosis)7,9,10 การวนจฉยภาวะปสสาวะเลดสามารถท าไดโดยอาศยขอมลทไดจากการซกประวต การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการ และการตรวจพเศษ เพอน าขอมลมารวบรวมส าหรบการวนจฉยภาวะปสสาวะเลดได การซกประวต การซกประวตของผปวยโดยไดประวตของการ ไอ จาม หรอเมอออก าลงกายมปสสาวะเลดออกมาและจ าเปนตองซกประวตเพมเตมอก เนองจากอาการดงกลาวอาจจะเกดจากเหตอนหรอมภาวะอนรวมดวย รวมทงตองประเมนความรนแรงวามความรนแรงเพยงใด ประวตทจะตองซกเพมเตม เชน ลกษณะของการเลดของปสสาวะหลงการไอ จาม เบงหรอ ออกก าลงกาย ผปวยบางรายอาจจะสงเกตพบวาหลงการไอ หรอจามสกครจงจะมปสสาวะราด แสดงวาอาจจะไมใชภาวะปสสาวะเลดจรง แตอาจจะเปนจากภาวะกระเพาะปสสาวะบบตวไวเกน (detrusor overactivity) นอกจากนนปรมาณของปสสาวะทเลดออกมาอาจจะชวยบงชวาเปนภาวะปสสาวะเลดหรอไม โดยภาวะปสสาวะเลดเมอไอหรอจามจะมปสสาวะเลดออกมาในปรมาณเลกนอยเพราะผปวยมกจะรตวและสามารถเกรงกลามเนอเชงกรานชวยเอาไว ในขณะทผทมภาวะกระเพาะปสสาวะไวเกนเมอไอ จามหรอมการกระทบกระเทอนปสสาวะจะราดออกมาในปรมาณมาก เพราะเปนการบบตวทอยนอกเหนอการควบคมและเมอกระเพาะปสสาวะบบตว กลไกการท างานของหรดจะคลายตวโดยอตโนมต ผปวยทตองปสสาวะบอย ๆ โดยเฉพาะอยางยงเมอนอนหลบแลวยงตองลกมาปสสาวะหลายครง มปสสาวะเรงรบ (urgency) หรอไปหองน าไมทนมปสสาวะราด (urge incontinence) ปสสาวะรดทนอน (enuresis) แสดงวานาจะมการบบตวทผดปกตของกระเพาะปสสาวะดวยการแยกโรคจากกนระหวางภาวะกระเพาะปสสาวะไวเกนกบภาวะปสสาวะเลด มความส าคญมากเพราะการรกษาจะแตกตางกน ในภาวะกระเพาะปสสาวะไวเกนสามารถใชยารกษาได แตภาวะปสสาวะเลดมกจะตองใชวธอน ๆ รวมถงการผาตดรกษาดวย เราสามารถแยกโรคทงสองไดโดยใชขอมลจากประวตดงตาราง

18

ตารางท 2 การแยกโรคของภาวะปสสาวะเลดออกจากภาวะกระเพาะปสสาวะไวเกนจากการซกประวต อาการ กระเพาะปสสาวะ ปสสาวะเลด ปสสาวะบอย + - ปสสาวะเรงรบ + - ปสสาวะราด + - ไอ จาม มปสสาวะเลด - + ปสสาวะบอยตอนกลางคน + - ปรมาณปสสาวะทออก มาก นอย มประวตถายปสสาวะรดทนอน + - ผปวยทมความรสกวาปสสาวะไมคอยสดอาจจะมทอปสสาวะตบมการอดกนของทอปสสาวะ การหนวงลงชองคลอดอาจจะมกลามเนอกระบงลมหยอน (vaginal prolapsed) หรอมดลกหยอน (uterine prolapsed) รวมดวยได ประวตการมปสสาวะไหลหยดตามหลงออกมาหลงจากถายปสสาวะสดแลว (post void dribble) อาการปวดขณะมเพศสมพนธ (dyspareunia) อาจจะแสดงถงการม urethral diverticulum ทบรเวณทอปสสาวะได การมปสสาวะเปนเลอดอาจจะมกอนนวหรอมมะเรงอยในระบบทางเดนปสสาวะทท าใหมอาการคลายกบภาวะปสสาวะเลดได การขบถายอจจาระผดปกตอาจจะแสดงถงความผดปกตของระบบประสาททควบคมการถายปสสาวะหรออจจาระเพราะประสาททควบคมการปสสาวะและอจจาระมาจากแหลงเดยวกน โรคประจ าตวบางอยาง เชน เบาหวานอาจท าใหการบบตวของกระเพาะปสสาวะนอยลง มโอกาสทปสสาวะตกคางเกดภาวะปสสาวะทน (overflow incontinence) บางครงอาจจะสบสนไดเพราะผปวยไอ จาม ปสสาวะจะเลดออกมาเชนเดยวกน เนองจากปสสาวะเหลอตกคางในกระเพาะปสสาวะ ผปวยโรคความดนโลหตสงทตองรบประทานยาลดความดนโลหต เชน ยาขบปสสาวะ จะท าใหปสสาวะออกมามาก ปสสาวะอาจจะราดในชวงนได นอกจากนนยาลดความดนโลหตกลม-blocker ท าใหเกดการคลายตวบรเวณคอกระเพาะปสสาวะ แรงดนในทอปสสาวะลดลง นอกจากนนประวตอาการรวมตาง ๆ เชน การปวดเอว ปวดหลง ชาตามขา นอง อาจจะแสดงวามปญหาเรองกระดกสนหลงทท าใหระบบประสาทควบคมการกลนปสสาวะผดปกตได เชน การผาตดทกระดดสนหลง การผาตดเยบซอมชองคลอด ทอปสสาวะ รวมถงการผาตดรกษาภาวะปสสาวะเลดเอง อาจจะมความเกยวของทท าใหอาการมากขนหรอนอยลงได การเลอกวธการรกษาครงถดไปดวยหากการรกษาครงแรกลมเหลว

19

1. กำรตรวจรำงกำย นอกจากการตรวจรางกายโดยทวไปแลวจะตองตรวจดทหนาหองวามรอยแผลผาตดหรอไม คล าหรอเคาะพบวากระเพาะปสสาวะโปงอยหรอไม ตรวจดานหลงวากระดกสนหลงผดปกตหรอไม หรอมรองรอยการผาตดหรอไม การตรวจภายในตรวจดชองคลอดซงมความส าคญเปนอยางมาก ตรวจดวาเยอบชองคลอดอยในสภาพปกตดหรอไม สามารถดสภาพของทอปสสาวะวามสภาพทดหรอไม มการหยอนตวหรอไม รวมถงการตรวจดความผดปกตอน ๆ เชน มชองคลอดหยอนรวมดวยหรอไม (cystocele หรอ rectocele) หรอมมดลกหยอนลงมาหรอไม (uterine prolapsed) เพราะอาจมความผดปกตรวมดวยกบภาวะปสสาวะเลดได การท า stress test เพอตรวจสอบวามปสสาวะเลดออกมาขณะมการไอ จามหรอไม ท าโดยใหผปวยไอเมอมปสสาวะอยในกระเพาะปสสาวะเตม หรอ อาจจะใสน าเขาไปกได นบเปนการทดสอบทท าไดงาย ๆ และท าตอเนองไปกบการตรวจภายใน จะแสดงใหเหนไดวามปสสาวะเลดออกมาหรอไม หากไมเหนในทานอนแตผปวยยนไอสงเกตวามปสสาวะหยดลงมาบนผาหรอไม หากไมเหนในทานอนแตผปวยยนยนอาการกจะตองทดสอบในทายนโดยการปผาแหงบนพนและใหผปวยยนไอสงเกตวามปสสาวะหยดลงมาบนผาหรอไม นอกจากนนอาจจะท าการทดสอบตอโดยการท า Bonney’s test โดยเมอใหผปวยนอนและไอแลวพบวามปสสาวะเลดออกมาแลวใหใชนวสอดเขาไปยกบรเวณคอกระเพาะปสสาวะ หากปสสาวะหยดเลด แสดงวามการเคลอนต าลงมาของคอกระเพาะปสสาวะ แตตองระวงไมกดลงไปโดยตรงททอปสสาวะเพราะจะท าใหเกดผลบวกลวงเพราะปสสาวะทไมเลดออกมาเปนผลจากการกดทอปสสาวะ การทดสอบนจะท ายาก หากชองคลอดแคบเพราะไมอาจจะหลกเลยงใหนวทกดไมโดนทอปสสาวะได การท า Q tip test ท าโดยการสอดไมพนส าลเขาไปทางทอปสสาวะจนถงคอกระเพาะปสสาวะ แลวดมมทไมพนส าลท ากบแนวราบทเปลยนไปเมอเบงหากเกน 30 องศา แสดงวามการหยอนตวของคอกระเพาะปสสาวะ และทอปสสาวะสวนตน แตการตรวจนอาจจะใหผลบวกลวงได นอกจากนยงสามารถตรวจวามปสสาวะเลดออกมาไดโดยการตรวจ pad test โดยใหผปวยใสผาอนามยไว ในเวลา 1 ชวโมง หรอ 24 ชวโมง โดยชงน าหนกของผาอนามยกอนใสและหลงใสผาอนามย ถามน าหนกเพมขนเกนกวาเกณฑทก าหนดไวแสดงวามปสสาวะเลดออกมาจรง 2.กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร การตรวจปสสาวะมความส าคญมาก หากมลกษณะของการอกเสบตดเชอ จ าเปนตองท าการเพาะหาเชอแบคทเรย บางครงเมอรกษาอาการอกเสบหายแลว อาการไอ จาม ปสสาวะเลดจะหายได หากตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะจะตองตรวจหาสาเหตตอเพอหาสาเหตของการมเมดเลอดแดงในปสสาวะ เพอจะไดรกษาอยางถกตองตอไป

20

3.กำรตรวจเพอดปสสำวะตกคำง (residual urine) การตรวจเพอดปสสาวะตกคางกมความส าคญ โดยใหผปวยปสสาวะใหสดในหองน าใหเปนทเรยบรอย แลวสวนปสสาวะดวามปสสาวะตกคางหรอไม มากนอยเพยงใด หรอท าการตรวจวดดวยเครองตรวจคลนเสยงความถสงทางชองคลอด หรอทางหนาหอง เพอใหทราบวามปสสาวะตกคางมากนอยเพยงใด ซงการตรวจดวยเครองตรวจคลนความถสงมความแมนย าใกลเคยงกบการสวนปสสาวะโดยสายสวน แตจะไมรบกวนผปวยมากนก หากมปสสาวะตกคางมากกวา 100 มล. ถอวาผดปกต ตองสบคนวามความผดปกตอนรวมดวยหรอไม 4.กำรตรวจทำงยโรพลศำสตร (urodynamics) การตรวจทางยโรพลศาสตรจะชวยแยกภาวะความผดปกตของกระเพาะปสสาวะทบบตวผดปกต (detrusor instability) ออกไปหากสามารถท า valsalva leak point pressure (VLPP) ไดจะชวยแยกภาวะหรดภายในทอปสสาวะเสอม โดยทวไปหาก VLPP ต าวา 60 เซนตเมตรของน า ถอวามภาวะหรดภายในทอปสสาวะเสอม หรอวดแรงดนในทอปสสาวะ (urethral pressure) หากต ากวา 20 เซนตเมตรของน า กถอวามภาวะหรดภายในทอปสสาวะเสอม กำรรกษำภำวะปสสำวะเลด1,7,11,12 วธการรกษาภาวะปสสาวะเลด มแนวทางการรกษา ดงน

1. การรกษาแบบประคบประคองและพฤตกรรมบ าบด 2. การรกษาดวยการกระตนกลามเนอองเชงกรานดวยไฟฟา (electrical stimulation)

3. การรกษาดวยการใสอปกรณชวยพยงเขาไปในชองคลอด (pessaries) 4. การรกษาโดยใชฮอรโมนและยารกษา

5. การรกษาดวยการผาตด (Surgical treatment) 1. การรกษาแบบประคบประคองและพฤตกรรมบ าบด

การรกษาแบบประคบประคองและพฤตกรรมบ าบดโดยทวไปสามารถใชรกษาไดเฉพาะในกรณทอาการไมรนแรง เปนวธการทเสยคาใชจายนอยและไมมผลขางเคยง แตผปวยตองมความเขาใจและอดทนรวมทงใหความรวมมอเปนอยางด ผปวยจ านวนมากหากไดรบค าแนะน าทถกตอง และสามารถปฏบตตนไดอยางสม าเสมอสามารถมคณภาพชวตทดขนได จนบางคนไมตองท าการผาตดรกษา การรกษาประกอบดวย

1.1 การปรบเปลยนพฤตกรรมในชวตประจ าวน ซงประกอบดวย - ดมน าในปรมาณทพอเหมาะ ไมเกนวนละ 2 ลตร

21

- หลกเลยงเครองดมทมแอลกอฮอลหรอคาเฟอน เชน ชา กาแฟ น าอดลม - เพมการรบประทานอาหารทมกากอาหารมากๆ เชน ผก ผลไม เพอปองกนไมให ทองผก - การลดน าหนกอยางนอยรอยละ 5 ของน าหนกตวสามารถลดความถของภาวะปสสาวะ เลดอยางนอยรอยละ 50 - การหลกเลยงการออกแรงทจะท าใหมการเพมแรงดนในชองทองเปนประจ า 1.2 การฝกควบคมการถายปสสาวะ (Bladder training) เปนการฝกการปสสาวะเพอเพมระยะเวลาใน

การถายปสสาวะแตละครง (voiding interval) หรอฝกการปสสาวะตามระยะเวลาก าหนด จดประสงคเพอตองการยดระยะเวลาในการถายปสสาวะโดยการฝกใหกระเพาะปสสาวะมความเคยชนกบปรมาณปสสาวะทมากขน โดยมกลวธคอ การฝกกลนปสสาวะใหนานขนครงละประมาณ 30 นาท จนกระทงรสกวาสามารถทนไดดเปนระยะเวลาอยางนอย 3 วนแลวคอยเพมระยะเวลาใหนานขน โดยมจดมงหมายใหผปวยสามารถกลนปสสาวะไดนาน 2-4 ชวโมง โดยปกตผปวยจะใชระยะเวลาในการฝกควบคมการถายปสสาวะประมาณ 6-12 สปดาห ผลของการรกษาผปวยโดยวธนสามารถหายไดประมาณรอยละ 50-90 นอกจากนยงอาจไดผลดตอภาวะปสสาวะเลดขณะไอหรอจาม

1.3 การบรหารกลามเนอองเชงกราน (Pelvic Floor exercise or Kegal exercise) สามารถลดความถของภาวะปสสาวะเลดอยางนอยรอยละ 60-85 อาจใชรวมกบวธ การปอนกลบทางชวภาพ (bio-feedback) หรอการกระตนกลามเนอองเชงกรานดวยไฟฟา (Electricalstimulation) หรอการใชกรวยน าหนก การรกษาดวยการฝกบรหารกลามเนอองเชงกราน (pelvic floor exercises หรอ kegel exercise) เปนการรกษาทนยามใชกนมากทสดในการรกษาภาวะปสสาวะเลด ไดรบการเสนอแนะเปนครงแรกโดย Arnold Kegel เมอป ค.ศ. 1948 โดยมวตถประสงคเพอเพมความแขงแรงของกลามเนอองเชงกราน และมการหดรดตวทดเมอมการเพมแรงดนในชองทอง จากการศกษาของ Kegel พบวาใหผลรกษาเปนทนาพอใจ โดยพบวาอตราการหายจากความผดปกตถงรอยละ 80 และผปวยมอาการดขนถงรอยละ 100 โดยทเขาไดแนะน าใหผปวยฝกบรหารกลามเนอองเชงกรานรวมกบเครองมอวดแรงดนในชองคลอด (perineometer) โดยใหบรหารตดตอกนนาน 20 นาท โดยท า 3 ครงตอวน และเพมการหดรดตวของกลามเนอ 5 ครง ทก ๆ 30 นาท โดยท าตดตอกนอยางนอย 3 เดอน ส าหรบเทคนคการฝกบรหารกลามเนอองเชงกรานมดงน 1. ก าหนดต าแหนงของกลามเนอ pubococcygeus โดยการใชนวคล าภายในผนงชองคลอดดานหนาเขาไปจากปากชองคลอด ประมาณ 1 เซนตเมตร และอยใตตอกระดก pubic rami 2. บอกใหผปวยเรมขมบกลามเนอ pubococcygeus เพอใหมนใจวาผปวยท าไดถกตอง แพทยหรอพยาบาลผฝกควรสอดนวคล ากลามเนอ pubococcygeus ในขณะทผปวยก าลงขมบกลามเนออย และขณะทตรวจตองไมบอกใหผปวยขมบรดนวทใสเขาไปในชองคลอดเนองจากจะท าใหเกดการหดรดของ

22

กลามเนอทไมถกตองได ใชมออกขางหนงวางบรเวณหนาทองเพอตรวจวากลามเนอของหนาทองไมมการหดรดตว 3. เนนย าใหผปวยท าการขมบกลามเนอใหถกตอง จะส าคญกวาการขมบกลามเนออยางรนแรง ไมควรเกรงกลามเนอทองหรอกลามเนอบรเวณสะโพก ควรแนะน าใหผปวยฝกใชนวคล ากลามเนอ pubococcygeus เองทางชองคลอดเพอประเมนถงการหดรดตวของกลามเนอไดถกตอง การฝกขมบกลามเนอสามารถท าไดทงในทานอน ทายน หรอทานง และผปวยควรฝกขมบกลามเนอขณะทไอ จาม หรอก าลงยกของ 4. ควรฝกขมบกลามเนออยางตอเนองจนเปนนสย ถงแมอาการจะดขนแลวกตาม เพอใหกลามเนอมความแขงแรงตอไป ซงการฝกบรหารกลามเนอองเชงกรานนไดมผน ามาดงแปลงอกหลายแบบดวยกน โดยปรบเปลยนใหเหมาะสมกบสภาพของผปวย โดยไดมการรายงานถงผลการรกษาโดยใชการบรหารกลามเนอกะบงลมในการรกษาภาวะปสสาวะเลด พบวามอตราการหายจากความผดปกตรอยละ 23 ถง 71 และผปวยทมอาการดขนรอยละ 50 ถง 100 ผปวยทจะไดรบประโยชนอยางมากจากการฝกบรหารกลามเนอองเชงกรานมกจะพบในผปวยสงอาย มประวตของความผดปกตของภาวะนมานาน ผปวยทมน าหนกตวมาก และผปวยทมอาการรนแรง ภาพแบบการฝกกลามเนอองเชงกราน จากการสงเคราะหงานวจยมหลายรปแบบดวยกน และจากวจย เรองผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนและบรรเทาอาการกลนปสสาวะไมอยในสตรชนดทมสาเหตมาจากกลามเนอองเชงกราน13,14,15 เพอทดสอบประสทธภาพภาพของการฝกบรหารกลามเนอองเชงกราน พบวาสามารถสดความรนแรงของภาวะกลนปสสาวะได โดยแนวปฏบตการพยาบาลดงกลาวมรปแบบการฝกบรหารกลามเนอองเชงกราน ดงน สปดาหท 1 ใหเรมบรหารโดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานเปนเวลา 5 วนาท แลวคลาย (Relax) เปนเวลา 10 วนาท นบเปน 1 ครง ท าอยางนอย 30 นาท/วน และท าในทานอนหงายชนเขารวมกบการเพงสมาธใหจดจออยกบการบรหารกลามเนอองเชงกราน สปดาหท 2 ถง สปดาหท 6 บรหารโดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานเพมขนสปดาหละ 1 วนาท จนถง 10 วนาท แลวคลาย (Relax) เปนเวลา 10 วนาทเทาเดม นบเปน 1 ครง ท าอยางนอย 30 นาท/วน ในทานอนหงายชนเขาเชนเดม ตงแต สปดาหท 7 เปนตนไป ควรบรหารโดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานเปนเวลา 10 วนาท แลวคลาย (Relax) เปนเวลา 10 วนาท นบเปน 1 ครง ท าอยางนอย 30 นาท/วน โดยสามารถท าไดทกทาในชวตประจ าวนหากมความช านาญแลว และควรบรหารองเชงกรานอยางสม าเสมอ เพอปองกนภาวะ Urinary Incontinence

23

2. การรกษาดวยการกระตนกลามเนอองเชงกรานดวยไฟฟา (electrical stimulation) 7

การรกษาดวยการกระตนกลามเนอองเชงกรานดวยเครองกระตนไฟฟา จะท าใหเกดการหดรดตวของกลามเนอสามารถน ามาใชรกษาภาวะปสสาวะเลด ภาวะกระเพาะปสสาวะไวเกน หรอภาวะทมความผดปกตทงสองรวมกนได โดยมความถทใช 2 ระดบ คอ ความถระดบต า 1.25 เฮรตซ จะกระตนเสนประสาท pudendal มผลยบย งการหดรดตวของกลามเนอ detrusor ความถระดบสง 50 เฮรตซ จะกระตนท าใหกลามเนอองเชงกรานหดรดตวเปนผลใหกลามเนอแขงแรง โดยใชเวลาในการกระตนดวยไฟฟานานครงละ 15 นาท ท าการกระตนวนละ 2 ครง และใชความถทเหมาะสม ซงผปวยสามารถท าการกระตนเองทบานได จากการศกษาพบวาการรกษาวธนสามารถรกษาใหผปวยทมภาวะปสสาวะเลด มอาการดขนรอยละ 48 ถง 73

3. การรกษาดวยการใสอปกรณชวยพยงเขาไปในชองคลอด (pessaries)

การรกษาดวยการใสอปกรณชวยพยงเขาไปในชองคลอดมอย 2 แบบดวยกน แบบแรก จะท าใหเกดการอดตนหรอปดของทอปสสาวะ ซงอาจท าใหเกดการระคายเคองตอทอปสสาวะ หรอมการอกเสบตดเชอของกระเพาะปสสาวะได จงไมแนะน าใหน ามาใช แบบทสอง เปนแบบทหนนดนสวนคอกระเพาะปสสาวะยกขน (bladder neck) ท าใหภาวะปสสาวะเลดนอยลงได จากการศกษาพบวาการรกษาวธนท าใหไมมปสสาวะเลดออกมาไดถงรอยละ 83 และรอยละ 73 ของผปวยเลอกทจะใชวธนตอไปหลงสนสดการศกษาแลว เนองจากอปกรณนไมนยมใชในประเทศไทย ประกอบกบลกษณะการใชไมเหมาะสมกบสตรไทย จงไมมขอมลการใชวธนในการรกษาภาวะปสสาวะเลดในสตรไทย

24

ภำพท 9 ภาพแสดง Incontinence pessary

ทมำ: http://bladderdoc.com/procedure/pessary (สบคน 17 ธนวาคม 2554,15.40 น)

ภาพท 10 ภาพแสดง ต าแหนงของ pessary ในชองคลอด

ทมา: http://picasaweb.google.com/lh/photo/rL9a1ZhBPxWZi-NdLlIkgw (สบคน 17 ธนวาคม 2554,15.40 น)

25

ภาพท 11 แสดงวธการใส Incontinence pessary ทมา : http://www.aafp.org/afp/2000/0501/p2719.html

(สบคน 17 ธนวาคม 2554, 15.40 น) 4. การรกษาโดยใชฮอรโมนและยารกษา7

4.1.การใชฮอรโมนเอสโตรเจนรกษาภาวะปสสาวะเลด โดยททราบกนดวาเซลลเยอบของทอปสสาวะเปนเซลลเดยวกบเซลลเยอบชองคลอด เมอมการขาด

หรอลดลงของฮอรโมนเอสโตรเจนจะท าใหเยอบทอปสสาวะเสอมลงเปนผลท าใหแรงดนในการปดทอปสสาวะลดลงได และเปนผลท าใหเกดภาวะปสสาวะเลดขณะไอ จาม หรอหวเราะ ดงนนฮอรโมนเอสโตรเจนทใหแกผปวยจะท าใหเยอบทอปสสาวะขยายตวและหนาตวขนได และมเลอดมาเลยงเยอบทอปสสาวะมากขน การใชฮอรโมนเอสโตรเจนอาจอยในรปแบบรบประทาน แบบหวงใสในชองคลอดแบบเมดสอดชองคลอดหรอแบบครมทาเฉพาะทมการศกษาการใชฮอรโมนเอสโตรเจนในการรกษาภาวะปสสาวะเลด พบวามทงไดผลดท าใหอาการลดลงอยางมนยส าคญเมอเทยบกบยาหลอก และไมไดผลดขนเลยเมอเทยบกบยาหลอก จากการศกษาของ Fantl และคณะ โดยไดรวบรวมการศกษาแบบ meta-analysis ในการใชฮอรโมนเอสโตรเจนในการรกษาภาวะปสสาวะเลดราดในสตรวยหมดประจ าเดอน พบวาฮอรโมนเอสโตรเจนในการรกษาภาวะปสสาวะราดในสตรวยหมดประจ าเดอน พบวาฮอรโมนเอสโตรเจนจะชวยใหอาการดขนในสตรทมภาวะกระเพาะปสสาวะไวเกนเฉลยรอยละ 46 ดกวาการใชยาหลอก แตในสตรทมภาวะปสสาวะเลด พบวามอาการดขนเพยงจ านวนไมมากนก และจากการศกษาหลาย ๆ การศกษาทรายงานไว พบวาฮอรโมนเอสโตรเจนไมสามารถลดอาการปสสาวะเลดได ถงแมจะใชฮอรโมนเอสโตรเจนในรปแบบใดกตาม

26

ไดมการรกษาภาวะปสสาวะเลดโดยการใชฮอรโมนเอสโตรเจนรวมกบยาในกลม alpha adrenergic agonist คอ phenylpropanolamine พบวาไดผลดเมอใชรวมกนและไดผลดกวาเมอใชเพยงตวใดตวหนงแยกกนในการรกษา ดงนนการรกษาโดยวธนจงอาจเปนการรกษาอกแบบหนงในการรกษาภาวะปสสาวะเลดทมอาการไมรนแรงนก แตในปจจบนพบวา phenylpropanolamine ถกหามน ามาใชเนองจากผลขางเคยงของยา จงไมพบการรกษาแบบนในปจจบนเพอรกษาภาวะปสสาวะเลดแลว

โดยสรปพบวาฮอรโมนเอสโตรเจนมผลในการรกษาภาวะปสสาวะเลดไดนอยมาก แตถาใชรวมกบยาในกลม alpha adrenergic agonist อาจจะใชรกษาภาวะปสสาวะเลดไดผลด แตตองระมดระวงถงผลขางเคยงของยากลมนดวย

4.2 การใชยารกษาภาวะปสสาวะเลด ไดมความพยายามทจะน ายามาเพอรกษาภาวะปสสาวะเลด โดยมวตถประสงคเพอจะเพมแรงดน

ภายในทอปสสาวะโดยผานทาง alpha adrenergic input ซงปจจบนพบวาการรกษาดวยยาจะไดผลดในภาวะปสสาวะเลดทมอาการไมรนแรงเทานน ยาทใชรกษาภาวะปสสาวะเลดไดอาจแบงเปนกลม ๆ ดงน

1. ยาในกลม alpha adrenergic โดยทกระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะจะถกควบคมดวยระบบประสาท sympathetic สวนคอของกระเพาะปสสาวะ (bladder neck) ทอปสสาวะจะตอบสนองตอยาทกระตน alpha adrenergic receptors ซงจะท าใหเพมแรงดนในทอปสสาวะมตวยา 4 ชนด ในกลมนทใชในการรกษาภาวะปสสาวะเลดคอ

1.1 Ephedrine and norephedrine 1.2 Pseudoephedrine (stereoisomer of ephedrine) เปนยาลดอาการคดจมก 1.3 Phenylpropanolamine ซงมกใชรวมกบฮอรโมนเอสโตรเจน ซงไดผลดในรายการทม

อาการไมมากนก และจากการตรวจทางยโรพลศาสตรพบวาความดนในทอปสสาวะเพมขนรอยละ 30 จากระดบพนฐาน หลงการใชยารกษา

1.4 ยาลดอาการซมเศรา (tricyclic antidepressant) เชน imipramine ซงยา imipramine จะเปนยาทดในการรกษาภาวะทมอาการท งปสสาวะเลด รวมกบภาวะกระเพาะปสสาวะไวเกน (mixed incontinence) เพราะนอกจากจะชวยเพมแรงดนในทอปสสาวะแลวยงชวยลดการบบตวของกลามเนอกระเพาะปสสาวะดวย นอกจากนยงใชรกษาภาวะปสสาวะบอยตอนกลางคนไดดวย การออกฤทธของยา imipramine โดยจะไปยบย งดดซมกลบของสาร noradrenalin ในสวนปลายประสาท adrenergic ทบรเวณทอปสสาวะ เปนผลใหกลามเนอเรยบของทอปสสาวะมการหดรดตวมากขน ท าใหทอปสสาวะมการปดตวมากขน

2. ยาในกลม β–adrenergic receptor agonist และ β–adrenergic receptor antagonists ซงเปนยาทใชรกษาโรคทางหวใจและหลอดเลอด และรกษาโรคหอบหดตามล าดบ อาจน ามาใชรกษาภาวะปสสาวะเลดได

27

แตเนองจากมผลขางเคยงมากกวาฤทธในการรกษาภาวะปสสาวะเลดจงไมนยมน ามาใชรกษาภาวะน จะมใชเพยงในตางประเทศบางประเทศเทานน เชน ประเทศญปน ทมการใช –adrenergic receptor agonist ทชอวา clenbuterol

3. ยาในกลม serotonin และ norepinephrine reuptake inhibitor ซงเปนยาชนดใหมทมชอวา duloxetine โดยยานมผลท าใหลดการบบตวของกลามเนอของกระเพาะปสสาวะและเพมแรงดนในทอปสสาวะโดยผานทาง adrenergic receptors ในสตวทดลองโดยท duloxetine จะไปยบย งการดดซมกลบของสารสองชนดคอ serotonin และ norepinephrine ทเสนประสาทบรเวณ presynaptic pudendal motor cleft ซงจะเปนผลใหเกดการกระตนตอกลามเนอหรดภายในทอปสสาวะมการหดรดตวเพมขน ขณะเดยวกน duloxetine ยงมฤทธลดการหดรดตวของกลามเนอ detrusor ทกระเพาะปสสาวะโดยผานระบบประสาทสวนปลายในสตวทดลอง ไดมการศกษารายงานการใชยา duloxetine วนละ 80 มลลกรม (ขนาด 40 มลลกรม รบประทานเชา-เยน) มอาการดขนและคณภาพชวตของผปวยดขนอยางมนยส าคญเมอเปรยบเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก ในการรกษานาน 12 สปดาห และพบวาผปวยหยดการใชยา duloxetine กอนครบ 12 สปดาห รอยละ 15-24 เนองจากผลขางเคยงของยา โดยผลขางเคยงทพบไดบอยทสดคออาการคลนไสอาเจยน พบไดรอยละ 23-28 สวนผลขางเคยงอน ๆ คอ ปวดเมอยตามตว คออกเสบ นอนไมหลบ ปากแหง คอแหง ทองผก มนศรษะ และปวดศรษะ และพบวา duloxetine ไมมผลตออตราการเตนของหวใจความดนโลหตและคลนหวใจ ในปจจบน duloxetine ยงไมมจ าหนายในทองตลาด ยงอยในขนการศกษาถงผลดและผลขางเคยงของยา คาดวายานคงจะมจ าหนายในทองตลาดในระยะอนใกลน

5. การรกษาดวยการผาตด (surgical therapies)

เปนวธการรกษาหลกทใชในการรกษาภาวะกลนปสสาวะเลดซงใหผลการรกษาอยในเกณฑทด และมการกลบเปนซ านอย วธในการผาตดทใชในการรกษามอยหลายวธแสดงในตารางท 2 ในทนจะกลาวถงการผาตดทเปนทยอมรบในปจจบนเทานน

28

ตารางท 3 วธการผาตดทใชรกษาภาวะปสสาวะเลด Retropubic urethropexy

Paravaginal repair Burch urethropexy Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy Laparoscopic Burch urethropexy

Suburethral sling Fascia Synthetic Tension-free vaginal tape Trans-obtruator tape

Needle suspensions Modified Pereyra Raz Stamey Gitttes

Periurethral injections Collagen Teflon Silicone Fat

1. การผาตดแบบ retropubic urethropexy

1.1 การผาตดแบบ paravaginal repair หรอ anterior colporrhaphy เปนการผาตดแบบเดม ซงสามารถแกไขภาวะปสสาวะเลดไดแตมโอกาสกลบเปนซ าไดสง ท าใหตองไดรบการผาตดซ าดวยวธอน พบวาวธนมอตราการรกษาไดรอยละ 37 ถง 84 ดงนนจงไมแนะน าใหใชวธการผาตดนในผปวยทมอาการของภาวะนทรนแรง อาจจะใชการผาตดวธนรวมกบการผาตดวธอน ในกรณทผปวยมภาวะปสสาวะเลดรวมกบการมการหยอนของผนงชองคลอดดานหนา (cystocele)

1.2 การผาตดแบบ Burch (Burch urethropexy) เปนการเปดแผลผาตดผานหนาทองเขาสดานหนาของกระเพาะปสสาวะ แลวเยบโยงเอาเนอเยอดานขางของทอปสสาวะขนมาตรงไวกบ Cooper’s ligament เหมาะกบภาวะปสสาวะเลดทเกดจากการหยอนตวของทอปสสาวะและสวนคอของกระเพาะปสสาวะ พบวาไดผลดและเปนทนยมอยางแพรหลาย ซงยงถอวาเปนการผาตดมาตรฐานในการรกษาภาวะ

29

ปสสาวะเลด จากการศกษาเมอตดตามผลการรกษาภาวะปสสาวะเลด พบวาเมอตดตามผลการรกษาเมอผานไป 5-10 ป พบอตราการรกษาหาย รอยละ 80 ถง 82

1.3 การผาตดแบบ Marshall-Marchetti-Krantz (Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy) เปนการเปดแผลผาตดผานหนาทองเขาสดานหนาของกระเพาะปสสาวะ แลวเยบเอาเนอเยอดานขางของทอปสสาวะขนมาตรงไวกบเยอหมกระดกหวหนาว (pubic rami) พบวาอตราการรกษาหายรอยละ 75 มกมอตราการกลบเปนซ าหลงผาตดไดสง ทส าคญคอมภาวะแทรกซอนหลงผาตดไดบอย คอ เกด periosteitis ซงพบไดรอยละ 2.5 ถง 5 ปจจบนจงไมนยมใชวธการผาตดแบบน

1.4 การผาตดโดยใชกลองวดทศนชวยท าเชนเดยวกบการผาตดแบบ Burch (laparoscpic Burch urethropexy) แตใชกลองชวยผาตด ซงการตดตามระยะสนพบวาผลการรกษาใกลเคยงกนกบการผาตดแบบ Burch แตผลการรกษาในระยะยาวยงไมสามารถสรปไดในขณะน ซงวธนอาจเปนอกทางเลอกหนงส าหรบผปวยทตองการฟนตวเรว ระยะพกในโรงพยาบาลสน แตตองเสยคาใชจายสง และแพทยผผาตดตองมความช านาญในการผาตด

2. การผาตดแบบ suburethral sling 2.1 การผาตดแบบ subrethral sling หรอ pubovaginal sling เปนการผาตดโดยใชเนอเยอชวย

รองเสรมทอปสสาวะไว ซงจะสามารถชวยรองรบแรงทมากระท าใหทอปสสาวะไมเลอนลงมาเวลามการไอ จาม หรอหวเราะ ซงวธนเปนทางเลอกในการผาตดผปวยทมความผดปกตทเกดจากการเคลอนไหวทมากเกนไปของทอปสสาวะ (urethral hypermobility) รวมกบเกดการผดปกตของหรดภายในทอปสสาวะทไมสามารถหดรดตวได (intrinsic sphincter deficiency) ส าหรบเนอเยอทใชอาจจะใชเนอเยอภายในรางกายได เชน rectus sheath, fascialata หรอเยอบชองคลอด เปนตน หรออาจจะใชตาขายสงเคราะหแทนกได ผลของการผาตดโดยรวมอยในเกณฑดมาก พบวาอตราการรกษาหายมากกวารอยละ 80

2.2 การผาตดแบบ tension-free vaginal tape (TVT) เปนการผาตดโดยใชสายวสดสงเคราะหเปนแบบ sling เพอยกทอปสสาวะขน รวมกบมอปกรณเพอชวยในการสอดสายวสดสงเคราะหโยงขนไปทผนงชองทอง เพอชวยรองและยกทอปสสาวะไวไมใหเลอนลงมาขณะไอ จาม หรอหวเราะ เปนการผาตดผานทางชองคลอดใชระยะเวลาในการผาตดสนผปวยฟนตวไดเรว ภาวะแทรกซอนไมมากนก ภาวะแทรกซอนทอาจเกดได เชน สายวสดสารสงเคราะหทะลเขาไปในกระเพาะปสสาวะ มการตกเลอดและกอนเลอดคงบรเวณทองนอย การอกเสบตดเชอ เกดปฏกรยาตอสงแปลกปลอมของรางกาย (foreign body reaction) เปนตน การผาตดแบบนยงไมแพรหลายในประเทศไทยเนองจากราคาของอปกรณทใชท าผาตดยงคอนขางแพง แพทยผท าการผาตดตองไดรบการฝกฝนทด สวนผลการผาตดโดยรวมอยในเกณฑดมาก มอตราการรกษาหารอยละ 89 ในการตดตามผปวยนาน 3 ป หลงผาตด

30

2.3 การผาตดแบบ trans-obturator tape (TOT) หรอ perineal hammock เปนการผาตดโดยใชสายวสดสงเคราะหเปนแบบ sling เพอยกทอปสสาวะขน โดยใชอปกรณเปนตวชวยในการสอดสายวสดสงเคราะหโยงไปผาน obturator foramen ทบรเวณเชงกราน เปนการผาตดทใชระยะเวลาส น และภาวะแทรกซอนนอย จากรายงานการศกษาพบวาไดผลดในการรกษาภาวะปสสาวะเลด

3. การผาตดแบบฉดสารบางชนดเขาขางทอปสสาวะ (periurethral injections) เปนการผาตดโดยการฉดสารบางชนดเขาไปบรเวณขางทอปสสาวะ เพอหนนใหเยอบของทอ

ปสสาวะเขามาชดกน สารทใชฉด ไดแก collagen, Teflon, silicone rubber หรอไขมนจากตวผปวยเอง บางครงมการออกแบบเปนลกโปงขนาดเลกสอดเขาไปอยใตชนเยอบผว เตมน าเกลอใหเตมในลกโปง เพอหนนใหผวของเยอบของทอปสสาวะชดกนท าใหปสสาวะไมเลดขณะไอ จาม หรอหวเราะ การรกษาโดยการผาตดแบบนมอตราการรกษาหายรอยละ 46 ถง 67

4. การผาตดแบบ needle suspensions การผาตดแบบ needle suspensions เชน การผาตดแบบ Raz การผาตดแบบ Stamey การผาตด

แบบ Modified Pereyra เปนตน ไมนยมท าการผาตดกน จะมบางสถาบนเทานนทใชอย และพบอตราการเกดซ าสง

5. การผาตดแบบใสหรดเทยม (artificial sphincter) เปนวธการผาตดทไมคอยไดท าบอยนก เนองจากคาใชจายในการผาตดและคาอปกรณมราคา

แพง การผาตดแบบนเหมาะกบกรณทหรดเสอมหลกการของการผาตดเพอสอดใสอปกรณควบคมการท างานของหรดเขาไปรดและคลายตรงกบจงหวะทตองการกลนและถายปสสาวะ พบวาอตราการรกษารอยละ 78 กำรผำตด Tension-free vaginal tape Obturator (TVT-O) 16,17,18,19,20

Tension-free vaginal Obturator tape : TVT-O เปนการผาตดเพอรกษาภาวะปสสาวะเลด ขณะมการไอ จาม หวเราะ หรอใชกลามเนอหนาทอง อปกรณทใชท ามาจากใยสงเคราะห ( Polypropylene Mesh) แผลผาตดมขนาดเลกเสนผานศนยกลางประมาณ 0.5 เซนตเมตร 2 จด และแผลเลกๆบรเวณชองคลอดจากการสอดอปกรณ คลองใตทอปสสาวะสวนกลาง(Mid urethra) และใสไวอยางถาวร สามารถท าได 2 วธ ไดแก Outside-to-inside และ Inside-to-outside วธ Outside-to-inside เปนการสอดแถบใยสงเคราะหจากผนงชองคลอดดานขางมายงต าแหนงของทอเปดของรปสสาวะ ผาน Obturator membrane เรมใชในป 2544 โดย Detorme โดยการเปดแผลเลกๆบรเวณผนงชองคลอดดานขางของ Clitoris ทง 2 ขาง และแผลขางๆชองทางเปดรทอปสสาวะทง 2 ขาง แพทยสอดแถบใยสงเคราะหผานแผลดานขาง Clitoris ออกสดานนอกบรเวณแผลทเตรยมไวบรเวณดานขางของรเปดทอปสสาวะ โดยใชนวสอดเขาบรเวณแผลดานขางของรเปดทอปสสาวะ

31

เพอเปนแนวทางส าหรบสอดแถบใยสงเคราะห และท าเหมอนกนทงสองขาง ส าหรบวธ Inside-to-outside เรมใช โดย Leval ในป พ.ศ. 2546 เปนการสอดแถบใยสงเคราะหผานแผลบรเวณขางๆ ของรชองเปดรทอปสสาวะ โดยไมตองฝชนวสอดเปนแนวทาง แตใชการประเมนแนวทางการสอดโดยวดองศากบแนวชองเปดรทอปสสาวะ ไปยงแนวแผลทเตรยมไวในต าแหนงผนงชองคลอดดานขาง ในลกษณะเดยวกบวธ Outside-to-inside ขอดของการท าผาตดวธน คอ ใชเวลาในการผาตดเพยง 20 นาท สามารถท าภายใตยาชาเฉพาะทหรอการดมยาสลบกได ผปวยสวนใหญสามารถกลบบานไดเลยในวนผาตด อตราการหายมากกวา 90%14 การผาตดมโอกาสท าอนตรายตออวยวะใกลเคยง ไดแก ล าไส กระเพาะปสสาวะ มนอยมาก

การผาตด Tension-free vaginal Obturator tape ( TVT-O) เรมมบทบาทส าหรบการผาตดทางนรเวชกรรม และมแนวโนมจะมากขนเรอยๆ

ขอบงชส ำหรบกำรผำตด Tension-free vaginal Obturator tape ( TVT-O) ผปวยทมภาวะ Stress incontinence ทมอาการรนแรง หรอผปวยทไดรบการรกษาโดยการปรบเปลยนพฤตกรรม การบรหารกลามเนอองชงกราน การใชยา และอนๆ ตามดลยพนจของแพทยแลวอาการไมดขน ขอหำมในกำรท ำผำตด ควรหลกเลยงในผปวยทไดรบการผาตดทางองเชงกรานมากอน เชน การผาตดคลอด ผาตดมดลก เนองจากอาจมปญหาพงผดทมารบกวนการผาตดจนเกดบาดเจบตออวยวะขางเคยงได

32

ภำพอปกรณ Tension-free vaginal tape Obturator

รปภาพท 12 แสดงอปกรณทใชท าผาตด Tension-free vaginal Obturator ทมา : http://www.tvt-messed-up-mesh.org.uk/tvt-tvto-tot-medical-devices.html

(สบคน 9 มถนายน 2555, 23.20 น.)

33

ขนตอนกำรท ำผำตด Tension-free vaginal tape Obturator ( TVT-O) ทมา : http://www.ethicon360.com/sites/default/files/02_GYNECARE_TVT_ABBREVO_Key_Steps_Flashcard_Ver_3_TVTA_538_10_0.pdf

(สบคน 9 มถนายน 2555, 23.20 น.)

ขนตอนท 1 ก าหนดต าแหนงทจะลงแผลผาตด

รปภำพท 13

ขนตอนท 2 ระยะทใชคาดประมาณต าแหนงทเหมาะสมตอการสอด Mesh

รปภำพท 14

34

ขนตอนท 3 การใช Wing guide ในการสอด Trocar ไปยงต าแหนงทก าหนดไว

รปภำพท 15

ขนตอนท 4 จดเรมตนทแนวกลาง

รปภำพท 16

35

ขนตอนท 5 แทงทะลในลกษณะสอดหมนออมผานกระดก

รปภำพท 17

ขนตอนท 6 แทงทะลออกมาถงผวหนงดานนอก

รปภำพท 18

36

ขนตอนท 7 ปลด Helical Passer ออก

รปภำพท 19

ขนตอนท 8 ดงแทงพลาสตกออกจน Mesh ออกมาพนผวหนง

รปภำพท 20

37

ขนตอนท 9 ท าผาตดอกขางเหมอนขนตอนท 2-8

รปภำพท 21

ขนตอนท 10 น าแทงพลาสตกออก ตรวจความดงของ Mesh ใหเหมาะสมและปดแผล

รปภำพท 22

38

ภำวะแทรกซอน ของการท าผาตด พบไดนอย ดงน 1. การบาดเจบของกระเพาะปสสาวะ (Bladder perforation) กรณพบการทะลของกระเพาะปสสาวะ

การผาตดสามารถท าตอไดจนเสรจสน ผปวยจะไดรบการเยบซอมสวนทพบปญหา และใสสายปสสาวะ เพอระบายปสสาวะออกตลอดเวลาเพอใหกระเพาะปสสาวะมการพก ผปวยตองนอนโรงพยาบาลนานขน จนแพทยอนญาตใหกลบ

2. การมเลอดออกใตแผลผาตด(Haematoma) เกดจากเสนเลอดขนาดเลกไดรบบาดเจบจากเขมทผานผวหนง ซงมกเปนจดเลกๆ และสามารถหายไดเอง โดยไมตองท าหตถการใดเพม

3. เสยเลอดมาก (Severe Bleeding) ถาพบการเสยเลอดจ านวนมาก แพทยจ าเปนตองแกไขโดยการเปดแผลกวางขนเพอหามเลอด และอาจจะตองใชวธการผาตดชนดอนทสามารถแกปญหา Stress incontinence ไดผลดเทากบการผาตดชนดนแทน

4. การตดเชอทกระเพาะปสสาวะ ภายหลงการผาตด อาจพบปญหาการปวดแสบเวลาถายปสสาวะ ผปวยตองไดรบการตรวจจากแพทยวามการตดเชอหรอไม สามารถแกปญหาไดโดยการรบยาปฏชวนะ

5. การเกรงของกระเพาะปสสาวะมาก การเกรงของกระเพาะปสสาวะท าใหผปวยตองเขาหองน าบอย อาการเหลานอาจตองใชเวลา และยาในการรกษาเพมเตม

6. กลามเนอกระเพาะปสสาวะท างานนอยลง ในระนะผาตด 4-6 เดอน อาการทพบคอผปวยรสกวาตองใชเวลาในการปสสาวะนานขน สามารถแกปญหาโดยการใสสายสวนปสสาวะเพอระบายปสสาวะทคางออก

7. มสารน าภายในชองคลอด เพราะ mesh จดเปนสงแปลกปลอมของรางกายท าใหเกดการตอบสนองและท าใหเกดสารน าออกมาทางชองคลอด อาการนอาจบรรเทาไดดวยการคลายความแนนของ mesh และผก mesh ใหใหม

39

แผนภมท 2 แนวทำงกำรดแลผปวยภำยหลงไดรบกำรผำตด Tension free Vaginal Tape2

หมายเหต

1. วด Residual urine หลง off vaginal gauze packing แลว 2. จ ากดน าดมนอยกวา 2 ลตร/วน

หลงผาตดวนท 1

มปสสาวะปนเลอด

(Hematuria)

ขนอยกบแพทยเจาของไข Off foley’s cath

เวลา 7.00 น. รอจนไมมปญหาปสสาวะปนเลอด

ใช ไมใช

ถาหลง off foley’s cath แลวม Residual urine > 150 ml ให

Retained foley’s cath ใหม

1.ถาผปวยยงอย โรงพยาบาล ให Retained foley’s cath

ตอ 2 วน แลว off

2.ถา D/C นด 0ff foley’s cath ท Clinic 1 wk.

วด Voiding volume และ Residual urine 2 ครง

Residual urine < 150 ml

ให D/C ได Residual urine > 150 ml ให

Retaimed Foley’s cath ใหม

สง U/A

Off foley’s cath เวลา 6.00 น.

40

แผนภมท 3 แนวทำงกำรดแลผปวยภำยหลงไดรบกำรผำตด

Anterior Repair และ/หรอ Vaginal hysterectomy with Tension free Vaginal Tape2 หมายเหต

1. วด Residual urine หลง off vaginal gauze packing แลว 2. จ ากดน าดมนอยกวา 2 ลตร/วน

หลงผาตดวนท 2

มปสสาวะปนเลอด

(Hematuria)

ขนอยกบแพทยเจาของไข Off foley’s cath

เวลา 6.00 น. รอจนไมมปญหาปสสาวะปนเลอด

ใช ไมใช

ถาหลง off foley’s cath แลวม Residual urine > 150 ml ให

Retained foley’s cath ใหม

1.ถาผปวยยงอย โรงพยาบาล ให Retained foley’s cath

ตอ 2 วน แลว off

2.ถา D/C นด 0ff foley’s cath ท Clinic 1 wk.

วด Voiding volume และ Residual urine 2 ครง

Residual urine < 150 ml

ให D/C ได

นด F/U ตามแพทยสง

Residual urine > 150 ml ให Retaimed Foley’s cath ใหม

สง U/A

Off foley’s cath เวลา 6.00 น.

41

กำรระงบควำมรสกและกำรระงบปวดหลงผำตด21

การระงบความรสก หมายถง การท าใหปราศจากความรสก การท าใหหมดความรสก หรอหมดสตไปชวขณะ เพอความปลอดภยและระงบความเจบปวดในระหวางการท าผาตด วธกำรระงบควำมรสก

1.การระงบความรสกทวรางกาย (General Anesthesia) 2.การระงบความรสกเฉพาะบรเวณ (Regional Anesthesia)

1.กำรระงบควำมรสกทวรำงกำย (General Anesthesia)22 คอการท าใหผปวยหมดความรสก ไมมความเจบปวด กดปฏกรยาตอบสนอง(Reflex) ตางๆ ทงทางการเคลอนไหว (Somatic), ระบบประสาทอตโนมต (Autonomic) รวมทงปฏกรยาการไอ การกลนการขยอนและการอาเจยน กลามเนอจะหยอนตวตลอดเวลาทผาตด และกลบคนสสภาพปกตเมอหยดยา วธกำรระงบควำมรสกทวรำงกำย ทใชในปจจบนม 2 วธ คอ

1.1 การใหยาระงบความรสกโดยการสดดม (Inhalation Anesthesia) 1.2. การใหยาระงบความรสกทางหลอดเลอดด า (Intravenous Anesthesia)

กำรใหยำระงบควำมรสกโดยกำรสดดม (Inhalation Anesthesia)

คอการใหยาระงบความรสกผานทางเดนหายใจ โดยอาจใหสดดมผานทางทอชวยหายใจ(Endotracheal tube) หรอทาง Laryngeal mask airway หรอ ทอเจาะคอ (tracheostomy tube) โดยเรมใหยาสลบทางหลอดเลอดด ากอนแลวจงใหผปวยสบดมกาซหรอไอระเหยทท าใหหมดความรสก กลไกกำรสลบ22

เมอผปวยสดดมยาสลบจากเครองใชยาดมสลบผานเขาไปในถงลมปอด (pulmonary phase) ยาสลบจะซมผานเยอบถงลมปอดเขาสกระแสเลอด แพรกระจายเขาสสมองและเนอเยอตางๆ (Circulatory phase) ดงแสดงในภาพ เมอระดบความเขมเขนของยาสลบทสมองสงพอทจะมผลกดระบบประสาท ท าใหผปวยหมดสต การแพรกระจายของยาสลบไปสกระแสเลอด สสมองและเนอเยอตางๆ มความสมพนธกน ถาเพมความเขมขนของยาสลบในถงลมปอด ความเขมขนของยาสลบในกระแสเลอดกจะเพมขน และสงผลใหความเขมขนของยาสลบในสมองเพมขนดวย ยาดมสลบจะหยดแพรกระจายเมอความเขมขนของยาสลบอยใน

42

ภาวะสมดล การแพรกระจายของยาดมสลบจากถงปอดไปสเลอดแดงขนกบการละลาย(Solubility)ของยาดมสลบในเนอเยอและเลอดและแสดงความสมพนธดวยคาสมประสทธการละลาย ซงเปนคาทบอกวายาสลบกระจายอยในเลอดและเนอเยอในอตราสวนเทาไรเมออยในสภาพคงทและความดน(partial pressure) เทากน คาสมประสทธการละลายระหวางเลอดกบกาซจะบอกถงความเขมขนของยาดมสลบในถงลมปอด สวนคาสมประสทธการละลายระหวางเนอเยอกบเลอดบอกถงอตราการละลายของยาดมสลบในเนอเยอเมอเทยบกบในเลอด นอกจากนการแพรกระจายของยาสลบจากถงลมปอดไปสเลอดแดงยงขนกบปรมาณเลอดทออกจากหวใจ(Cardiac output) และความดนทตางกนของยาดมสลบในถงลมปอดและหลอดเลอดด า(Aveolar-to-venous partial pressure difference)

การแพรกระจายของยาดมสลบจากเลอดแดงไปสมองและเนอเยอตางๆขนกบสมประสทธการละลายระหวางสมองกบเลอด ปรมาณเลอดทไปเลยงสมองหรอเนอเยอตางๆ และคาความดนทตางกนของยาสลบในเลอดแดงและด า กลไกการออกฤทธของยาดมสลบเมอไปสสมอง ซงยาดมสลบจะเลอกไปกดสมองบางสวนแบบชวคราว(Reversible) โดยเฉพาะสวน Reticular activity system กระบวนการออกฤทธของยาดมสลบยงไมชดเจน มทฤษฎหลายทฤษฎทอธบายกลไกการออกฤทธของยาสลบ เชน ทฤษฎ Meyer-Overton (Critical volume theory) ทฤษฎ Proton (Receptor hypothesis) และทฤษฎ Alteration in neurotransmitter availability กำรฟนจำกยำดมสลบ เมอความเขมขนของยาดมสลบ ภายหลงหยดใหยาดมสลบจากเครองใหยาสลบ ยาดมสลบจากเนอเยอจะถกขบออกสเลอดด าผานถงลมปอดแลวระบายออกทางลมหายใจ การฟนจากยาดมสลบขนกบความสามารถในการขบยาสลบทละลายในเนอเยอและในเลอดออกทางลมหายใจ ปจจยทท าใหฟนจากยาดมสลบชาคอการไดรบยาดมสลบชนดทละลายไดดในเลอดและไดรบการดมยาสลบเปนเวลานาน และภาวะททปรมาณเลอดออกจากหวใจต าจะท าใหผปวยฟนจากยาดมสลบชา สวนปจจยทท าใหยาดมสลบถกขบออกรางกายไดเรวไดแกคาความแตกตางใน Partial pressure ของยาดมสลบระหวางเลอดด าและถงลมปอดทแตกตางกนมากหรอภาวะหายใจเรว (Hyperventilation) ผลของยำดมสลบตอรำงกำย

ระบบประสาทกลาง ยาดมสลบดการท างานของสมองและปฏกรยาตอบสนอง ท าใหหลอดเลอดด าสมองขยายตว ความดนในกะโหลกศรษะเพมขน อาจท าใหเกดอาการผดปกตบางอยาง เชน อาการสน ลม ไมสามารถท างานละเอยดไดภายหลงฟนจากยาดมสลบ แตไดยทวไปหลงฟนจากยาดมสลบ 24 ชวโมง ผปวยจะ

43

สามารถขบรถยนตได ระบบไหลเวยนเลอด ยาดมสลบจะกดระบบนไดมากหรอนอยขนกบสภาพของผปวย ชนดและขนาดของยาดมสลบ รวมทงฤทธเฉพาะของยาดมสลบตอกลามเนอหวใจและปฏกรยาตอบสนองของระบประสาทซมพาธตค (Sympathetic nervous system reflex)

ระบบหวใจ ยาดมสลบจะกดการหายใจโดยการกดโดยตรงท Medullary ventilatory center การท างานของกลามเนอซโครง(Intercostal Muscle)จะลดลง ปอดขยายตวไดไมเตมท ท าใหผปวยหายใจตน เรว ม คารบอนไดออกไซดคงในเลอด อาจท าใหเกดภาวะปอดแฟบ(Atelectasis) นอกจากนยาสลบยงกดการท างานของขน(Cillia) ในทางเดนหายใจดวย ระบบทางเดนปสสาวะยาดมสลบมผลตอไตนอยมาก ถาการท าหนาททกอยางอยในเกณฑปกต แตถาผปวยไดรบยาทกดหวใจพรอมทงควบคมการหายใจของผปวย จะท าใหเลอดไปเลยงไตนอยลง ท าใหอตราการกรองของไตลดลงได

ระบบทำงเดนอำหำร เลอกทไปเลยงอวยวะภาย(Splanchnic blood flow) มกลดลงจากการทมปรมาณเลอดออกจากหวใจและความดนเลอดลดลง ยาดมสลบบางชนดอาจท าใหการก าจดยาออกจากรางกายผดปกตจากการทเลอดไปเลยงทตบลดลง

ระบบกลำมเนอ ยาดมสลบทกชนดยกเวนไนตรสออกไซดจะท าใหกลามเนอลายและกลามเนอเรยบโดยเฉพาะทมดลกหยอนตว ยาดมสลบ (Inhaled Anesthetics) ยาดมสลบมคณสมบตละลายในเนอเยอตางๆ ของรางกาย เชน เลอด สมอง กลามเนอ ไขมน เปนตน ยาดมสลบในปจจบนแบงเปน 2 กลม คอ

กาซ ไดแก ไนตรสออกไซด(N2O), ไซโคลโพรเพน(Cyclopropane) ไอระเหย (Volatile) ไดแก ฮเธอร(Ether), ฮาโลเทน(Halothane), เอนฟลเรน(Enflurane), เดสฟลเรน(Desflurane), ซโวฟลเรน(Sevoflurane) ไนตรสออกไซด(N2O) เปนกาซไมมส มกลนหอม ไมตดไฟ ไมระคายเคองเยอบทาง

เดนหายใจ ตองใชรวมกบยาอนดวยเสมอ กาซนถกขบออกจากรางกายทางลมหายใจ ผลตอรำงกำย

ระบบประสาท มผลตอระบบประสาทสวนกลาง ลดความเจบปวด เพมปรมาณเลอดไปเลยงสมอง ท าใหความดนในกะโหลกศรษะเพมขน

ระบบไหลเวยนเลอด กดหวใจ แตนอยกวายาดมสลบตวอน ระบบหายใจ กดการหายใจเลกนอย รวมทงกดการตอบสนองเมอมคารบอนไดออกไซดในเลอดคง

44

หรอออกซเจนในเลอดต าดวย ผลเสย อาจเกดภาวะพรองออกซเจน(Diffusion hypoxia) ในชวงทหยดใหดมกาซ และมการขบไนตรสออกไซดกลบสถงลมปอด ท าใหออกซเจนถกเจอจาง อาจเกดภาวะซด (Megaloblastic anemia) เนองจากกาซกดการท างานของวตามน บ 12 ท าใหการสราง DNA เสยไป ถาไดรบกาซนเกน 6 ชวโมง อาจท าใหเกดภาวะอณหภมกายสง (Malignant hyperpyrexia) 2. กำรระงบควำมรสกเฉพำะบรเวณ

เปนวธทท าใหผปวยหมดความรสกชวคราวและเกดขนเฉพาะบางสวนของรางกาย โดยบรหารยาชาบรเวณรอบเสนประสาทหรอบรเวณทเสนประสาทไปเลยง ยาชาจะสกดกนการสอน าพลงประสาททบรเวณเสนประสาทสมผสกบยาชา ท าใหผปวยไมรสกเจบปวด แตยงคงรสกตวตลอดเวลาทผาตด สงส าคญของการใหยาระงบความรสกเฉพาะบรเวณคอการเลอกใชยาชาอยางถกตองและเหมาะสมทงชนดและขนาด กลไกกำรออกฤทธ กำรดดซม กำรกระจำย กำรท ำลำยและกำรขบถำยของยำชำ เมอฉดยาชารอบๆ เสนประสาท ยาชาจะคอยๆ ซมผานเขาสดานในของเสนประสาท มทฤษฎหลายทฤษฎทอธบายถงกลไกการออกฤทธของยาชา ณ บรเวณทยาชาสมผสกบเสนประสาทรวมทงปลายประสาททต าลงไป แตยงไมมทสามาระอธบายไดครอบคลม ทฤษฎทยอมรบกนทวไปคอทฤษฎ Specific Receptor ซงเปนทฤษฎเกยวกบการออกฤทธของยาชาทเยอหมสมอง กลไกหลกของยาชาในการขดขวางการน าสงพลงประสาท คอ การสกดกนชองทางทโซเดยมไอออนเขาสผนงเซลลประสาทหรอเสนประสาท โดยสวนของยาชาทมประจบวก(Cation) จะจบกบ Membrane receptor ทมประจลบตรงบรเวณดานในของชองทางทโซเดยมจะเขาสเซลลประสาท ดงนนจงยบย งไมใหเกด Depolarization และการสอน าพลงประสาท ผปวยจะหมดความรสกบรเวณทเสนประสาทนนไปเลยงอยางชวคราว เมอฉดยาชาไสบรเวณรอบเสนประสาทจะมยาชาบางสวนไปจบกบเนอเยออนๆ ทไมใชเสนประสาทบางสวนดดซมเขากระแสเลอดและกระจายไปสบรเวณทมเลอดเลยงมากกอน ไดแก กลามเนอลาย ท าใหระดบยาชาในเลอดลดลงอยางรวดเรว ตอมาระดบยาชาในเลอดจะลดลงอยางชาๆ จากการถกท าลายและการขบถายทางตบหรอไต เมอระดบยาชาในเลอดลดลง ยาชาจะถกดดซมออกจากบรเวณทฉด ความเขมขนของยาชาบรเวณเสนประสาทกจะลดลงจนถงจดทมความเขมขนของยา ความเขมขนของยาชาบรเวณเสนประสาทกจะลดลงจนถงจดทมความเขมขนของยาชา ไมเพยงพอส าหรบการออกฤทธ ยาชากจะหมดฤทธไป เสนประสาทนนกจะกลบมาท าหนาทสงพลงประสาทได

45

ตามปกต การดดซมของยาชาจากบรเวณทฉดขนกบปจจยหลายประการคอ ชนดของยาชา ต าแหนงทฉด ขนาดของยาชา และการผสมกบยาชาทมฤทธตบหลอดเลอด(Vasoconstrictor) ภำวะแทรกซอนจำกกำรใชยำชำ

1. อาการพษจากยาชา (Systemic toxic reaction) 2. อาการพษจากยาตบหลอดเลอดทผสมในยาชา (Reaction to epinephrine) 3. ปฏกรยาแพยาชา(Allergic reaction)

อำกำรพษจำกยำชำ (Systemic toxic reaction) พบไดบอย เกดจากยาชาถกดดซมเขาสกระแสเลอด

เปนจ านวนมาก อาจเปนเพราะใชยาชาในขนาดมากเกนไป จากการฉดยาชาเขาหลอดเลอดโดยบงเอญหรอฉดยาผดต าแหนง เชน ฉดยาเขาชองน าไขสนหลงแทนทจะเปนชองเหนอดรา ท าใหมอาการพษจากยาชาตอระบบประสาทสวนกลางและระบบไหลเวยนเลอด ในระยะแรกยาชาจะกระตนประสาทสวนกลาง ท าใหเกดอาการตนเตน กระสบกระสาย สบสน มนศรษะ ชาทลน ตาพรา มเสยงในห(Tinnitus) พดเลอะเลอน คลนไสอาเจยน กลามเนอสน กระตก ระบบไหลเวยนเลอดและการหายใจถกกระตน ท าใหความดนเลอด ชพจร และการหายใจเพมขน ระยะตอมาเมอระดบยาชาในกระแสเลอดเพมมากขน ยาชาจะกดประสาทสวนกลางและระบบไหลเวยนเลอด ท าใหความดนเลอดต า ชพจรเบา หวใจเตนผดปกตจนถงหวใจหยดเตน ชก และหมดสต

อำกำรพษจำกยำตบหลอดเลอดทผสมในยำชำ (Reaction to epinephrine) ถาผสมแอดรนาลนในยา

ชามากเกนไปอาจท าใหมอาการปวดศรษะ ใจสน แนน หนาอก กระวนกระวาย เหงอออก หนาแดง ความดนเลอดสงขน ชพจรเบาเรว ไมท าใหเกดอาการชด ซงเปนอาการทใชในการวนจฉยแยกจากอาการพษของยาชา ปฏกรยาแพยาชา (Allergic reaction) พบไดประมาณรอยละ 1 โดยเฉพาะยาชาในกลม Amino esters ซงมโอกาสแพมากกวายาชาในกลม Amides เนองจากยาชาในกลม Amino esters จะถกสลายตวโดยเอนไซด Pseudocholinestrase ไดเปนกรด para – aminobenzoic (PABA) ซงเปนสารทกระตนใหรางกายมปฏกรยาแพ ท าใหมอาการทางผวหนง คอ ผนแดง คน บวม หนามด เปนลม จนถง ชอคจากการแพยา(Anaphylactic shock) มการตบของหลอดลมท าใหมอาการหายใจล าบาก หอบ หายใจมเสยงวด ไตวาย หวใจหยดเตน และเสยชวตได กำรใหยำชำทำงชองน ำไขสนหลง(Spinal Block)หรอชองเหนอดรำ(Epidural Block)

1. การใหยาชาทางชองน าไขสนหลง (Spinal Block) เปนการฉดยาชาทางชองน าไขสนหลง

46

(Subarachnoid space) ซงมไขสนหลง (Spinal Cod) น าไขสนหลง (Cerebrospinal Fluid) และรากประสาท (Nerve root) ท าใหมการสกดกนการสอน าพลงประสาทจากรากประสาทไขสนหลง เนองจากยาชาออกฤทธโดยตรงตอไขสนหลงและเสนประสาทบรเวณทฉด จงท าใหผปวยหมดความรสกบรเวณสวนลางของรางกาย รวมทงท าใหกลามเนอหยอนตวดวย

2. การใหยาชาทางชองเหนอดรา (Epidural Block) เปนการฉดยาชาเขาในชองเยอหทไขสนหลงชนนอก (Epidural space) ท าใหผปวยหมดความรสกบรเวณทอนลางของรางกาย รวมทงท าใหกลามเนอหยอนตวเชนเดยวกนกบการใหยาชาทางชองน าไขสนหลง ขอบงชกำรใหยำชำ

1. ใชส าหรบการผาตดบรเวณทต ากวากระบงลม 2. ใชเปนยาระงบความรสกในผปวยทขอหามในการใหยาระงบความรสกทวรางกาย ไดแก ผทม

โรคของระบบทางเดนหายใจบางชนด เชน โรคทางเดนหายใจอดกนเรอรง (Chronic obstruction lung disease) โรคหลอดลมโปรงพอง(Bronchiectasis) โรคหวใจ ผปวยทมความผดปกตของการเผาผลาญสารอาหารในรางกาย ผปยทไมสามารถใสทอชวยหายใจ หรอผทไมไดงดน างดอาหารมากอน ถาเลอกใหยาชาทง 2 วธนในระดบต าๆ จะชวยแกปญหาการส าลกอาเจยนเศษอาหารเขาสหลอดลมได

3. ใชในการวนจฉยแยกโรคของหลอดเลอดออกจากอาการหดเกรงของหลอดเลอด(Vasospasm) ทเกดจากระบบประสาทอตโนมตท างานผดปกต

4. ใชรกษาโรคหลอดเลอดทเกดจากประสาทซมพาธตค บรเวณขาท างานมากเกนไป เชน โรคหลอดเลอดตบตวเนองจากการอกเสบของผนงหลอดเลอด

5. ใชบรรเทาอาการปวดบรเวณสวนลางของรางการ เชน เจบครรภคลอด อาการปวดจากโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน

ขอหำมใช 1. ในผปวยทมปญหาเกยวกบการแขงตวของเลอด เชน โรคเลอดออกไมหยด (Haemophillia) ผทม

เกรดเลอดต า หรอผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดในระยะกอนผาตดหรอขณะผาตด 2. ผปวยทมความผดปกตของกระดกสนหลง 3. ผปวยทมโรคเกยวกบระบบประสาท โดยเฉพาะโรคของหนวยประสาทสงการสวนลาง(Lower

motor neuron) หรอ ไขสนหลง 4. ผปวยทมความผดปกตของระบบไหลเวยนเลอดซงเกยวของกบปรมาณเลอ และการปรบตวตอ

ภาวะความดนเลอดต า เชน ผปวยทมปรมาณเลอดออกจากหวใจใน 1 นาทนอยกวาปกต (Low cardiac output) ผปวยทอยในภาวะขาดน า (Dehydrate) มากๆ เพราะผปวยดงกลาวมโอกาสเกด

47

ภาวะความดนเลอดต าไดงาย รวดเรวและรนแรงถงขนหวใจหยดเตนได 5. ผปวยทมการอกเสบตดเชอทผวหนงบรเวณหลงทจะใหยาชา หรอมภาวะตดเชอในกระแสเลอด 6. ผปวยทไมเตมใจหรอไมใหความรวมมอ หรอเปนโรคจตประสาท

ยำทใหน ำกอนใหยำระงบควำมรสก (Premedication)

กอนใหยาชาทง 2 วธนใหผปวยรบประทานยาสงบประสาท diazepam 10 มก. พรอมน าดมไมเกน 30 มล. กอนการผาตด 2 ชวโมง แลวให narcotic ฉดเขากลามเนอกอนสงผปวยไปหองผาตด วธการใหยาชาทางชองน าไขสนหลงหรอชองเหนอดรา 1. การฉดยาชาผานบรเวณกระดกสนหลงชองเอวท 3-4 เขาในชองน าไขสนหลงหรอชองเหนอดรา(Lumbar Spinal or Lumbar Epidural) ขณะใหยาชาใหผปวยนอนตะแคงหรอนงภายหลงใหยาชาแลวใหผปวยนอนราบหรอนอนศรษะต าทนท ในทานอนจะใหศรษะของผปวยต าเพยงใดขนกบวาตองการใหการชานนสงเพยงใด ถาตองการ Saddle Block ใหผปวยนอนในทานงนาน5-10 นาท จะท าใหเกดการชาบรเวณทต าคอ บรเวณฝเยบ ยำชำทใช

การใหยาชาทชองน าไขสนหลง ใชยาชาทมความถวงจ าเพาะสงกวาน าไขสนหลงเพอปองกนไมใหยาชาลอยขนสง ยาชาทนยมใชไดแก Lidocaine 5% ใน 7.5% glucose(Hyper baric) ปรมาตร 1-2 มล. หรอ Bupivacaine 0.5% ใน 8% glucose(Hyper baric) ปรมาตร 2-4 มล.

การใหยาชาทางชองเหนอดรา ยาชาทนยมใช คอ Lidocaine 1.5-2 % ปรมาตร 15-20 มล. หรอ Bupivacaine 0.25-0.5% ปรมาตร 15-20 มล.และสวนใหญใชชนดทผสมแอดรนาลน 2. การใหยาชาบรเวณกระดกกนกบ (Caudal block) คอการฉดยาชาผานกระดกกนกบ(Sacral hiatus) เขาไปในชองเหนอดรา วธนจะท าใหการชาอยบรเวณต าๆ เหมาะส าหรบการผาตดบรเวณทวารหนก ฝเยบ อวยวะเพศ กระเพาะปสสาวะ ตอมลกหมาก หรอบรรเทาอาการเจบครรภ ปวดหลงบางชนด และระงบความเจบปวดหลงผาตด ยำชำทใช Lidocaine 1.5 % หรอ Bupivacaine 0.25-0.5% ชนดผสมแอดรนาลน 3.การใหยาชาอยางตอเนอง(Continuous Epidural or Spinal) คอการสอดสายยาง(Catheter) ไวในชองเหนอดราหรอชองน าไขสนหลงประมาณ 2 ซม.แลวใหยาผานทางสายยางนเปนระยะๆ ใชในรายทท าผาตดนานเกน 2 ชม. หรอระงบปวดภายหลงผาตด เจบครรภคลอดและอาการปวดจากกระดกซโครงหก การใหยาชาทางชองไขสนหลงไมนยมใช เพราะมโอกาสเสยงตอการตดเชอในชองน าไขสนหลง ยำชำทใช ส าหรบการผาตดใช Bupivacaine 0.25-0.5% ส าหรบการระงบปวด อาจใชเปน Morphine

48

2-4 มก. หรอ Bupivacaine 0.25-0.75% หรอ Lidocaine 0.5-2% ภำวะแทรกซอนของกำรใหยำชำทำงชองน ำไขสนหลงหรอชองเหนอดรำ การใหยาชาทง 2 วธน ท าใหเกดภาวะแทรกซอนคลายคลงกน ตางกนทระดบความรนแรงภาวะแทรกซอนทพบ ไดแก 1. ความดนเลอดต า เปนอาการทพบบอย แตการใหยาชาทางชองเหนอดราท าใหความดนเลอดต านอยกวา การใหยาชาทางชองน าไขสนหลง สาเหตทท าใหความดนเลอดต าเนองจากประสาทซมพาธตคถกกด ท าใหหลอดเลอดขยายตว แรงตานของหลอดเลอดสวนปลายลดลง เลอดกลบสหวใจนอยลง มผลท าใหความดนซสโตลคต า ความดนไดแอสโตลคลดลงเลกนอย ถาระดบการชาสงขนจะท าใหความดนเลอดต ามากขน และท าใหกลไกการปรบตวโดยธรรมชาตของหลอดเลอดตอการเปลยนแปลงความดนเลอดเสยไป ถาความดนเลอดต ามากๆ จะมผลท าใหเลอดไปเลยงสมอง หลอดเลอดแดงโคโรนาร ตบ และไตลดลง 2. การหายใจถกกด เนองจากระดบการชาสงเกนไป ถาระดบการชาสงกวากระดกทอนอกท 4 เสนประสาททควบคมการหายใจจะถกกด ท าใหผปวยรสกแนน หายใจไมสะดวก แขนหมดความรสกและเคลอนไหวไมได โดยเฉพาะถายาชากดสงถงระดบกระดกสนหลงทอนคอ ผปวยจะหยดหายใจ การใหยาชาทางชองเหนอดราจะมปญหาเรองนนอยกวาการใหยาชาทางชองน าไขสนหลง 3. การกดประสาทไขสนหลงทงหมด(Total Block) เกดจากการใหยาชาสงถงระดบกระดกสนหลงทอนคอ หรอการใหยาชาทางชองเหนอดราแลวบงเอญแทงเขมทะลเขาไปในชองน าไขสนหลงโดยวสญญแพทยไมทราบ ยาชาทใชมความถวงจ าเพาะนอยกวาน าไขสนหลงและใชปรมาณมากยาชาจงกระจายขนขางบน ท าใหความดนเลอดต ามาก หยดหายใจและหวใจหยดเตน 4. อาการคลนไสอาเจยน เปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยทไดรบยาชาทง 2 วธนมกพบรวมกบความดนเลอดตก เกดจากเลอดไปเลยงสมองลดลงหรอจากมการดงรงในชองทอง (Traction reflex) เนองจากแพทยดงรงล าไสและเนอเยอในชองทองขณะผาตด 5. อาการปวดศรษะ ภายหลงใหยาทางชองน าไขสนหลงจะพบอาการปวดศรษะ ไดคอนขางบอย โดยเฉพาะผปวยอายนอยและหญงตงครรภ พบในผหญงมากกวาผชาย ภายหลงใหยาชาทางชองเหนอดราไมพบอาการน อาการปวดศรษะมสาเหตจากการใชเขมส าหรบใหยาชาขนาดใหญ มน าไขสนหลงรวออกมาตรงบรเวณทแทงเขมเขาไปในชองเหนอดรา มการดงรงของเยอหมไขสนหลง ความดนในชองน าไขสนหลงลดลง ท าใหมอาการปวดตนๆ บรเวณหนาผาก ลกตา ขมบ ปวดราวไปททายทอย ตนคอ และจะปวดมากขนเมอขยบตวหรอลกนง อาการปวดจะทเลาลงถานอนราบ อาการปวดศรษะมกจะเกดภายหลงใหยาชาทางชองน าไขสนหลง 24-72 ชม. แตอาจพบอาการนหลงใหยาชาไปแลวถง 2 สปดาห การใหยาชาทางชองเหนอดราบางครงอาจพบอาการปวดศรษะได หากมการแทงทะลผานเยอดรา

49

6. อาการปวดหลง เปนอาการทพบไดบอยประมาณ รอยละ 2 ภายหลงการใหยาชาทง 2 วธ แตไมมอนตรายรนแรง สาเหตอาจเกดจาก 6.1 มการกระทบกระเทอนตอเยอหมกระดกออนของกระดกหนหลงขณะแทงเขม 6.2 ความโคงของกระดกสนหลงทอนเอวถกยดออก เนองจากกลามเนอ Sacrospinalis หยอนตวจากการใหยาชา 6.3 เกดการยนของหมอนรองกระดกสนหลงและมการกดทบเสนประสาทไขสนหลง 6.4 มการอกเสบตดเชอบรเวณทแทงเขม 6.5 การนอนบนเตยงผาตดเปนเวลานาน 7. อาการผดปกตทางตา เปนอาการทเกดรวมกบอาการปวดศรษะภายหลงใหยาชาทางชองน าไขสนหลง ผปวยมอาการตาพรา มองเหนภาพซอน(diplopia) เคองตาเวลามองดแสงสวาง (photophobia) ตาเหลเนองจากกลามเนอ Abducens ถกกด และอาจมอาการทางหรวมดวย เชน หออ มเสยงในห 8. อมพาต เปนภาวะแทรกซอนทพบนอยแตมผลตอผปวยไปตลอดชวต อาจมสาเหตจาก 8.1 มเลอดออกและจบเปนกอน ท าใหมการกดของประสาทไขสนหลง มกพบในผปวยทไดรบยาปองกนการแขงตวของเลอดในระยะกอนผาตด 8.2 ยาชาทไดรบมความเขมขนสงหรอมความเปนดางมากเกนไป 8.3 มการตดเชอท าใหเกดฝในชองเหนอดรา การตดเชออาจท าใหเกดมกอนเลอดในกระแสเลอด และกดไขสนหลงท าใหผปวยมอาการปวดหลง กดเจบบรเวณทใหยาชา มไขสง มเมดเลอดขาวในกระแสเลอดมากผดปกต น าไขสนหลงมโปรตนและเมดเลอดขาวสง 9. การคงของปสสาวะ อาจมสาเหตจากขณะผาตดมการกระทบกระเทอนตอกระเพาะปสสาวะ หรอฤทธของยาชาท าใหเสนประสาทอตโนมตทควบคมการท างานของกลามเนอกระเพาะปสสาวะถกกดระยะหนง มกเกดในรายทผาตดบรเวณฝเยบชองคลอด ไสตรง และทวารหนก อาการคงของปสสาวะนจะกลบคนสภาพชากวาผลของยาชาในการกดประสาททควบคมการเคลอนไหวและการระงบความรสก ดงนนจะพบวาผปวยยงคงถายปสสาวะไมไดถงแมจะหายชาและเคลอนไหวสวนลางของรางกายไดแลวกตาม 10. พษจากยาชาและของแอดรนาลนทผสมในยาชา และปฏกรยาการแพยาชา พบไดในการใหยาชาทางชองเหนอดรา ซงตองใหยาชาปรมาณมาก และเนองจากบรเวณชองเหนอดรานมหลอดเลอดมาก ท าใหยาชาซมเขาไปในกระแสเลอดไดมากและรวดเรว หรอมการฉกขาดของหลอดเลอดท าใหยาชาเขาสกระแสเลอดไดมากกวาปกต

50

แนวทำงปฏบตในกำรท ำ spinal anesthesia26

Spinal anesthesia คอ การฉดยาชาเฉพาะทเขา subarachnoid space เพอขดขวางการสงผานกระเเสประสาทจากไขสนหลงชวคราว ขอบงช เปนการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนลางของรางกาย เพอการผาตดบรเวณต ากวาชองทองสวนลาง ผรบบรกำร ผปวยทยนยอมรบการท า spinal anesthesia และไมมขอหามในการท า ไดแก

1. แพยาระงบความรสกเฉพาะท 2. ตดเชอบรเวณทจะฉดยาระงบความรสกเฉพาะท 3. ระบบการน ากระแสประสาท ผดปกต (progressive neuropathy) 4. ระบบแขงตวของเลอด ผดปกต (coagulopathy) 5. ภาวะพรองน าหรอเลอด ทรนแรง 6. ความดนในกะโหลกศรษะสง

บคลำกร วสญญแพทย และผประกอบวชาชพเวชกรรม

อปกรณและยำทจ ำเปน

1. อปกรณการใหออกซเจน oxygen source (pipeline, cylinder) cannula, mask 2. ชดเครองมอใสทอหายใจ endotracheal tube laryngoscope oropharyngeal airway 3. อปกรณการชวยหายใจ self inflating bag with mask เครองดมยาสลบ 4. monitors เครองวดความดนเลอด และชพจร pulse oximeter EKG 5. ชดเครองมอส าหรบการเจาะน าไขสนหลง พรอม spinal needle 6. ยาชาเฉพาะท ส าหรบฉดเขา subarachnoid space

0.5% heavy bupivacaine 0.5% isobaric bupivacaine

7. ยา vasopressor เชน metaraminol , ephedrine 8. non – dextrose isotonic or balanced salt solution เชน NSS, Lactate Ringer’s solution , Acetate

Ringer’s solution 9. ยากชพ (resuscitation drugs) 10. ยาระงบอาการชก เชน thiopentone , diazepam เเละยาหยอนกลามเนอ เชน succinylcholine 11. เครองดดเสมหะ พรอมสายดดเสมหะ

51

ขนตอนกำรท ำหตถกำร

1. ประเมนสภาพของผปวยกอนท า spinal anesthesia 2. ตรวจสอบความพรอมของอปกรณการแพทยทก าหนดไว 3. ใหผปวย งดน า งดอาหาร อยางนอย 8 ชม. ใน กรณไมเรงดวนเเละฉกเฉน 4. เปดหลอดเลอดด า และใหสารน าชนด normal saline หรอ Lactate Ringer’s solution หรอ Acetate

Ringer’s solution ปรมาณ 500 มล. กอนเรมท าหตถการ 15-20 นาท โดยพจารณาปรบลดปรมาณและอตราการใหตามสภาพของผปวย

5. พนผายด (elastic bandage) บรเวณขาทง 2 ขาง ในกรณ ผสงอายทไมสามารถใหสารน าเรว ๆ ได 6. มการเฝาระวงผปวยหลงใหยาระงบความรสกเฉพาะสวน

6.1 มบคลากรทมความร ความช านาญ หรอมารบการฝกอบรมในการดแลผปวย เฝาระวงผปวย 6.2 พรอมบนทกขอมลเกยวกบระบบการไหลเวยนเลอด และการหายใจ เเละความรสกตว 6.3 ดภาวะของออกซเจนในรางกายผปวย (oxygenation) โดยสงเกตสผวหนง (ยกเวนกรณทท าได

ยากหรอท าไมได) ใชเครอง pulse oximeter ตรวจวดภาวะความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง

6.4 เฝาดและบนทกภาวะการหายใจ (ventilation) โดยการนบจ านวนและ/หรอฟงการหายใจ 6.5 เฝาดและบนทกภาวะการไหลเวยนเลอด (circulation) โดยวดความดนเลอด และชพจรกอน

เรมท าหตถการ หลงจากท า spinal anesthesia ใหวดความดนเลอดและชพจรทก 2-3 นาท เปนเวลา 15 นาท ถาผปวยไมมปญหาการไหลเวยนเลอด ใหตรวจวดทก 5 นาท

6.6 ตรวจวดคลนไฟฟาหวใจ ตลอดเวลา 7. จดทาผปวยในทานอนตะแคง หรอทานง 8. ท าความสะอาดบรเวณหลง แลววางผา โดยวธการปลอดเชอ 9. พจารณาฉดยาชาเฉพาะท (1% xylocaine) บรเวณชนใตผวหนง โดยเลอกท าต าแหนงชองกระดกสน

หลงทต ากวา lumbar spine ท 2 (L2-3, L3-4, L4-5) 10. เเทง spinal needle เขาส subarachnoid space โดยวธการปลอดเชอ ณ ต าแหนง ตามขอ 9 11. ฉดยาชาเฉพาะท ผาน spinal needle ขนาดของยาชา ในผใหญ ดงตารางท 1

52

ตำรำงท 4 แสดงปรมำณยำชำเฉพำะทส ำหรบ spinal anesthesia

ยำ ระดบกำรชำ

เวลำ L 4 T10 T4

0.5% heavy bupivacaine 4 – 8 มก. 8 – 12 มก. 14 – 20 มก. 90 – 110 นาท 0.5% isobaric bupivacaine 10 – 15 มก. 15 – 20 มก. - 180 นาท

* หมำยเหต ในผปวยสงอาย และมารดาทตงครรภตองปรบขนาดยาลดลง

12. จดทาผปวย และปรบระดบเตยง ใหเหมาะสมตามชนดของยาชาเฉพาะท เพอใหไดระดบการชาทตองการ ในกรณสตรทตงครรภเกน 12 สปดาห ควรท า left uterine displacement

13. ถาตรวจพบความดนเลอดเรมลดลง ควรเพมความเรวของสารน าทให และถาความดนเลอดลดลงมากกวา รอยละ30 หรอ systolic blood pressure นอยกวา 90 มม.ปรอท. หรอ ผปวยมอาการคลนไสอาเจยนรวมกบความดนเลอดทลดลง แนะน าใหใชยา vasopressor

ephedrine ขนาด 5-10 ม.ก. ทางหลอดเลอดด า metaraminol ขนาด 0.5 – 1 ม.ก. ทางหลอดเลอดด า

14. ตรวจสอบระดบการชา 15. รออยางนอย 10 นาทหลงท าหตถการ ในกรณทจะเคลอนยายผปวย

ภำวะแทรกซอนทพบได 27,28 1. ความดนเลอดลดลง โดยม ความดน systolic ลดลงมากกวารอยละ 30 จากระดบกอนท า spinal

anesthesia หรอ ความดน systolic นอยกวา 90 ม.ม.ปรอท หรอมอาการคลนไสรวมกบความดนเลอดทลดลง รกษาโดยการใหสารน าและ / หรอยาvasopressor ตามความเหมาะสม

2. ภาวะ bradycardia รวมกบความดนเลอดทลดลง พจารณาให atropine และ vasopressor ทเหมาะสม

3. ควรตรวจสอบภาวะurinary retention หลงท าหตถการ 4-6 ชม. ถาผปวยปสสาวะไมได แนะน าให สวน ปสสาวะ

4. post dural puncture headache พบไดบอยภายใน 24-72 ชม.หลงท าหตถการ ผปวยจะมอาการปวด ศรษะราวไปทายทอย จะเปนเมอผปวยลกนง ถามอาการ post dural puncture headache ใหการรกษา โดยเรมจากการใหผปวยนอนราบ ใหยาแกปวด ยาsedatives ในผบวยทไดรบ

53

อนญาตใหรบประทานอาหารและดมน าได แนะน าใหดมกาแฟ 2 แกว (caffeine 300 มก.) และใหสารน าใหเพยงพอภายในเวลา 24 – 48 ชวโมง หลงจากการ รกษาอยางเตมทแลว อาการ ไมดขน ควรพจารณาท า epidural blood patch

5. neurological deficit ตรวจพบไดภายในเวลา 12 – 24 ชวโมง หลงการท า spinal anesthesia ผปวยทมอาการออนแรงของกลามเนอหรออาการชา จะตองไดรบการตรวจประเมนอาการทางระบบประสาทอยางละเอยด ควรปรกษาผเชยวชาญทางประสาทวทยา เพอการวนจฉยและใหการรกษาเพอปองกนผลแทรกซอนทรนแรง

6. high/total spinal block. ผปวยจะหมดสต ไมหายใจ มความดนเลอดต า ใหพจารณาชวยการหายใจ และแกไขภาวะความดนเลอดต า

7. backache อาการปวดหลงสวนใหญไมรนแรง และจะตอบสนองดตอยาเเกปวด ท าหตถการดวยความระมดระวง พยายามใหมการบาดเจบของเนอเยอนอยทสด จดทาผปวยระหวางการผาตดใหถกตอง เหมาะสม

8. infection พบไดนอยมาก อาจพบการตดเชอทผวหนง ,epidural space หรอเปน meningitis ถาตรวจพบตองรบใหการรกษา

9. hypothermia พบไดหลงจากท า spinal anesthesia ปองกนโดยพยายามลดการสญเสยความรอนจากรางกายผปวย ระหวางการผาตด ใหความอบอนและพจารณาใหยารกษาอาการ shivering

กำรดแลผปวยทไดรบกำรท ำ spinal anesthesia (post-anesthetic care) 1. ตองเฝาระวงผปวยจนปลอดภย มความดนเลอดและชพจรอยในระดบปกตเปนเวลาอยางนอย 30

นาท 2. ผปวยควรขยบขาบรเวณทไดรบยาระงบความรสกเฉพาะสวน ตามแนวราบไดจงพจารณา สง

ผปวย และดแลตอทตกผปวย 3. แนะน าใหนอนราบ 6 ชวโมง เพอหลกเลยงภาวะความดนเลอดต า จากระบบประสาทอตโนมต

ไมท างาน 4. ตดตามผปวย 24 – 48 ชวโมง หลงท าหตถการ 5. หามวางกระเปาน ารอน บรเวณรางกายทระบบประสาทรบความรสกยงไมปกต เพราะท าใหเกด

บาดเจบจากความรอนได

54

กำรระงบปวดหลงผำตด21

ค าจ ากดความของความปวดหลงผาตด ความปวดหลงผาตด ไดแก ความปวดทเกดขนหลงจากไดรบการผาตด บางครงเกดรวมกบ การมสายระบาย เชน สายทางเดนอาหาร สายระบายจากหนาอก หรอเกยวของกบการเคลอนไหวหลงการผาตดและการกลบมาท ากจวตรประจ าวน และ/หรอ ภาวะแทรกซอน กำรระงบปวดหลงผำตด การระงบปวดหลงผาตดทมประสทธภาพ ตองครอบคลมถงระยะกอน ระหวาง และหลงผาตด ตองเรมดวยการวางแผนตงแตกอน ระหวาง และหลงผาตด ตองเรมดวยการวางแผนตงแตกอนผาตด คอ การสอนใหผปวยสอสารกบบคลากรโดยใชคะแนนปวด การใหความรวา ความปวดมผลเสย และขอยาตงแตเรมปวดเพอการระงบปวดอยางทนทวงท การเลอกวธระงบความรสกระหวางผาตด การเลอกเทคนคและยาแกปวดทเหมาะสม รวมถงการใชเทคนคและยาแกปวดทเหมาะสม รวมถงการใชเทคนคระงบปวดและ/หรอใหยาแกปวดตางๆ ตงแตกอนผาตด เพอความรนแรงและระยะเวลาของความปวดหลงผาตด เมอผปวยไดรบการระงบความปวดแลวจะตองไดรบการประเมนผลการรกษาและภาวะแทรกซอนทเกดขน และ เปลยนวธเมอการรกษาไมไดผล ทงนเพอใหผปวยฟนตวไดเรวหลงการผาตด มความสขสบาย ปลอดภย และพอใจกบกบผลของการรกษา

55

แผนภมท 4 แนวทำงกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด (ทมา :ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยและสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย; 2554)

กอนผาตด 1.ประเมนผปวยและเลอกวธการระงบปวดตามประเภทของการผาตด

1.1 ปวดนอย 1.2 ปวดปานกลาง 1.3 ปวดมาก

ระหวางผาตด 2. วธการระงบความรสก

หลงผาตด 3. มอาการปวดหลงผาตด

อาการปวดจากการผาตด คนหาและรกษาตามสาเหตของโรค

4.ประเมนระดบความปวดหลงผาตด

อาการปวดจากการผาตดทตองรกษา

5. การระงบปวดหลงผาตด : แบบผสมผสาน

การระงบปวดเฉยบพลนโดยใชยา การระงบปวดเฉยบพลนโดยไมใชยา

ปรบวธการรกษาใหเหมาะสม

หรอปรกษาผเชยวชาญ

Acute Pain Service 6.การระงบปวดไดผลด

7. เกดผลขางเคยง/อาการแทรกซอนจากการระงบปวด

8. รกษาผลขางเคยง/อาการแทรกซอนจากการระงบปวด

9. ประเมนระดบความปวดซ าและบนทก

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

ใช

ใช

56

ค ำอธบำยแนวทำงกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด 1. การประเมนผปวยและเลอกวธการระงบปวดตามประเภทของการผาตด(Preoperative period)

1. ควรประเมนสภาพผปวยกอนผาตด ชนดการผาตด วธการระงบความรสก และเลอกวธการระงบปวดตามประเภทของการผาตด อาจใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธในการรกษาตนเอง

2. ผปวยไดรบความรเกยวกบวธการประเมนระดบความปวด วธการใชเครองมอระงบปวด ยาระงบปวด ภาวะแทรกซอน และใหความรแกผปวยเรองผลดและผลเสบของการรกษา

2. วธระงบความรสก(Intraoperative period) ขนอยกบชนดของการผาตด สภาวะของผปวย ความถนดของวสญญแพทย / ศลยแพทย และความพรอมของอปกรณเครองมอ

3. มอาการปวดหลงผาตด ตองพจารณาวาความปวดทเกดขนเปนความปวดจากการผาตดหรอไม ถาเปนความปวดจากสาเหตอนใหรกษาตามสาเหตของโรค ถาเปนความปวดจากการผาตดจรง ใหประเมนระดบความปวด และใหการรกษา และย าผปวยเรองขอดและขอเสยของวธระงบปวดทใช ทงนควรใหผปวยมสวนรวมในการเลอกวธในการรกษา ถาผปวยมความปวดแตยงไมตองการการรกษา ควรใหการรกษาพรอมกบแนะน าผปวยใหเขาใจและแกไขความเขาใจผดทท าใหยงไมตองการการรกษา

4. ประเมนความปวดหลงผาตด 1. การประเมนความปวดทดทสด ควรใหผปวยเปนผบอกความปวดดวยตนเอง ในรายทไม

สามารถบอกได ควรเลอกใชเครองมอในการประเมนความปวดใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย

2. ท าการประเมนความปวดอยางสม าเสมอทงกอนและหลงใหการรกษา 3. ควรบนทกความปวดใหเหนชดเจน การระงบปวดใหไดผลดตองเรมจากการประเมนความ

ปวดของผปวยใหถกตองกอน โดยประเมนตงแตเรมตนรกษา และประเมนหลงใหการรกษาทงขณะผปวยพกและขณะทมการขยบตว ซงความปวดเปนความรสกสวนบคคล และไมเหมอนกนทกคน แตละบคคลจะมปจจยอนเขามาเกยวของ เชน อารมณ ประสบการณเดม มาปรบเปลยนความรสกปวด

57

ภาพท 23 แสดงเครองมอประเมนระดบความปวด ทมา : http://image.ohozaa.com/i/688/tELuZ.jpg

(สบคน 25 ธนวาคม 2554, 15.00) 5. การระงบปวดหลงการผาตด : แบบผสมผสาน(Multimodal analgesia)

หมายถง การใชยาหลายขนาน หรอใชเทคนคการระงบปวดหลายชนดรวมกน 5.1 การระงบปวดโดยการใชยา(Pharmacological therapy)22,25

5.1.1 ผรกษาควรมความรเกยวกบยาแกปวดชนดตางๆทงกลไกการออกฤทธ ขนาดยา ขอควรระวง ขอหาม ผลขางเคยงและอาการแทรกซอน

5.1.2 เลอกใชยาแกปวดตามระดบความรนแรงของความปวดทเกดขนจรงหรอคาดวาจะเกดขน

5.1.3 ควรมแนวทางในการบรหารยาแกปวด ไมวาจะบรหารทางการฉดยาเขากลามเนอ (IM) หลอดเลอดด า(IV) Patient – Control Analgesia(PCA) Spinal / Epidural Analgesia, Patient – Control Epidural Analgesia (PCEA), Perineural Analgesia

หลกการส าคญ 1. เลอกใชยาทมกลไกลการออกฤทธแตกตางกนโดยตองพจารณาปจจยอนๆ ของ

ผปวยซงมผลตอการออกฤทธและการขจดยา เชน โรคประจ าตว ยาทใชใน

58

ปจจบน ประวตการแพยา ขอหามใชของยาตางๆ และอตรกรยาระหวางยาทอาจเกดขน

2. การใชยาแกปวดตงแต 2 ขนานขนไป เพอหวงผลใหเสรมฤทธกน โดยผลขางเคยงไมมากไปกวา การใชยาดงกลาวเพยงขนานเดยว

5.2 การระงบปวดการระงบปวดโดยการไมใชยา(Pharmacological therapy) มจดมงหมายเพอสนบสนนใหการรกษาความปวดโดยการใชยาใหไดผลดขน ไมใชเพอใชทดแทนการใชยาแกปวด22,25

วธการระงบปวดวธนเปนบทบาทอสระของพยาบาลทสามารถปฏบตไดโดยไมตองรอค าสงการรกษาจากแพทย หรอใชเมอไมสามารถใหยาระงบความปวดในขณะนนได เนองจากยงไมถงเวลาในการใหนาครงตอไป พยาบาลอาจจะจดทานอนใหกบผปวย หาวสดสงของมาประคองบรเวณแผลผาตด ซงจะชวยลดความเจบปวดลง 26 นอกจากนยงมเทคนคตางๆ ประกอบดวย 1. เทคนคการเบยงเบนความสนใจ(Distraction technique) คอการจงใจใหผปวยลดความ

สนใจทอยกบความเจบปวดไปสสงอนโดยไมรตว เชน การใชเสยงดนตร การใชสออารมณขน หรอการพดคย

2. เทคนคการผอนคลายกลามเนอ (Relaxation technique) เปนการลดการตงตวของกลามเนอทกสวนของรางกาย โดยใชความคดสงใหกลามเนอคลายตว บงคบการหายใจเขาออกลกๆ ชาๆ และเปนจงหวะ25 การจบมอหรอบบมอแลวคลายออกชาๆ หรอการผอนคลายกลามเนอบรเวณขากรรไก(Jaw relaxation) เทคนคเหลานชวยลดการใชออกซเจน ท าใหความดนเลอดลดลง ลดความเครยด จตใจสงบ ท าใหผปวยเผชญกบความเจบปวดไดดขน

3. เทคนคการนวด (massage technique) เปนการกระตนเนอเยอของรางกายดวยมอ ซงมผลท าใหกลามเนอผอนคลายและกระตนใหรางกายหลงสารเอนโดฟน (Endorphin)และเอนเคฟาลน(Enkephalin) มากขน สารทงสองชนดเปนตวการส าคญในการสงผานกระแสประสาทความรสกเจบปวด โดยมสารพ (Substance P) เปนตวน ากระแสความรสก หาก เอนเคฟาลน หลงมากขนจะไปยบย งการหลงของสารพ ท าใหสามารถยบย งการน ากระแสความเจบปวด สารเอนฟนท าใหรสกสบาย นอกจากนการนวดกอนใหเกดปฏกรยาเชงกล คอท าใหความดนในหลอดเลอดด าสวนพนผวลดลง มผลใหเลอดแดงไหลเวยนไดดขน ลดการคงของเลอดและน าเหลอง จงชวยบรรเทาความเจบปวด

59

ตำรำงท 5 ตำรำงแสดง อนตรกรยำระหวำงยำแกปวด

ยำ/กลมยำ อนตรกรยำระหวำงยำ ผลเสยทอำจเกดขน แนวทำงกำรปองกน/แกไข

Paracetamal ใชรวมกบ CYP2E1 inducer เชน phenytoin Phenobarbital carbamazepine rifampin และการดม alcohol มากกวา 3 drink ตดตอกนเปนเวลานาน

เพมพษตอตบของ paracetamal ลดขนาดยา paracetamal ลง รอยละ 50-75

NSAIDs/Coxibs ใช NSAIDs/Coxibsหลายชนดรวมกน ใช NSAIDs/Coxibs รวมกบ rosiglitazone,pioglitazone

เพมผลขางเคยง เชน ภาวะไตวาย เลอดออกหลงผาตดและเลอดออกในทางเดนอาหารสวนบน เพมความเสยงในการเกด edema

เลอกใชยา NSAIDs/Coxibs เพยงครงละ 1 ชนด เทานน หลกเลยงการใชยา NSAIDs/Coxibs ในผปวยกลมน หรอตดตามผปวยอยางใกลชด

Opioids ใช Opioids หลายชนดรวมกน ใชรวมกบ CNS depressants ทแรง เชน Benzodiazepines olanzapine quetiapine ใช Tramadol หรอ Pethidine รวมกบยาอนทเพมระดบ Serotonin เชน Tricycle antidepressants(TCAs), Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs), Serotronin-norepinephrine reuptake inhibitors(SNRIs), selegiline, linezolid ใช Tramadol รวมกบ TCAs หรอ pupropion ใช Mophine หรอ Pethidine รวมกบยาทมฤทธ anticholinergic สง เชน orphenadrine, amitriptyline

เพมผลขางเคยง เชน คลนไส อาเจยน กดการหายใจ เพมโอกาสเกดการชก (pethidine +tramadol) เสรมการกลอมประสาทและเพมความเสยงตอการกดการหายใจ เพมความเสยงการเกด Serotonin Syndrome เพมความเสยงการเกดอาการชก สงเสรมอาการทองผกหลงผาตด โดยเฉพาะในผสงอาย

เลอกใชเพยงครงละ 1 ชนดเทานน ตดตามผปวยอยางใกลชด หลกเสยงการใชในผปวยทไดรบยาดงกลาว หลกการใช ในผปวยทใชยาดงกลาว หลกเสยงการใชยาทมฤทธ anticholinergic สงหรอตดตามผปวยอยางใกลชด

60

6. การระงบปวดไดผลดหรอไม 1. ท าการประเมนระดบความปวดหลงใหการรกษาอยางสม าเสมอเพอประเมนประสทธภาพของ

การรกษา ควรใหผปวยมระดบความปวด VAS < 4 หรอมความพงพอใจกบการรกษาความปวด

2. ปรบเปลยนวธการระงบความปวดตามความเหมาะสม 3. ปรกษาผเชยวชาญ Acute Pain Service(APS) ของโรงพยาบาล

7. ผลขางเคยง/อาการแทรกซอนจากกการระงบปวด

ควรมการเฝาระวงผลขางเคยง/อาการแทรกซอนจากการระงบปวด และมค าสงการรกษา ส าหรบผลขาง/อาการแทรกซอนในผปวยทกรายอยางชดเจน

8. รกษาผลขางเคยง/อาการแทรกซอนจากการระงบปวด

1.1 ใหยารกษาอาการแทรกซอนจากการระงบปวดตงแตเรมมอาการ 1.2 ถาใชยาขนานเดยวไมไดผล ควรใชยาทมกลไกออกฤทธตางกนมาเสรมฤทธกน

9. ประเมนระดบความปวดซ าและบนทก

9.1 ท าการประเมนระดบความปวดหลงใหการรกษาตามระยะเวลาอยางสม าเสมอ และบนทกระดบความปวดใหเหนชดเจน 9.2 เมอมความปวดหลงการผาตดทตองการการรกษา เกดขนอก ใหท าซ าตามแนวทางตอไป

61

กำรพยำบำลผปวยทไดรบกำรผำตด Tension-free vaginal Obturator tape (TVT-O) 29

กำรเตรยมตวกอนผำตด ภายหลงผปวยไดรบค าแนะน า ใหรบการรกษาโดยการผาตด แพทยจะใหขอมลเกยวกบความจ าเปนทตองรกษาโดยการผาตด แผนการรกษาโดยสงเขป ใหผปวยสอบถามขอสงสย และตดสนใจ เมอตดสนใจรบการรกษา ผปวยตองเตรยมตวดงน กำรปฏบตตวกอนผำตด

1. ผปวยควรบอกใหแพทยทราบโรคประจ าตวและยาทใชอยเปนประจ า เชน Aspirin หรอยากนเลอดแขงตวซงจ าเปนตองหยดยา อยางนอย 7 วน กอนผาตด

2. ตรวจเลอด คลนหวใจ X-ray ปอดกอนผาตดเพอตรวจสอบความพรอมของผปวย 3. ปรกษาวสญญแพทยกอนผาตดในรายทมโรคประจ าตว 4. งดน าและงดอาหารอยางนอย 6 ชวโมง 5. โกนขนบรเวณหวเหนา 6. มแผลขนาดเลก 2 แผล ขนาดประมาณ 0.5 cm

กำรเตรยมควำมพรอมดำนจตใจของผปวย30

ผปวยทมารบการผาตด แมวาไดรบทราบถงประโยชนของการผาตด การพฒนาทางดานอปกรณและเทคนควธ ความปลอดภยทมมากขน และทราบลวงหนามาแลวกตาม ผปวยมกมความเครยด และสงผลท าใหเกดความวตกกงวลกอนผาตดโดยเฉพาะในวนท าผาตด บางรายมความวตกกงวลสงจนมผลกระทบตอการเปลยนแปลงทางดานรางกายและจตใจ จนสญเสยการควบคมตนเอง เปนอปสรรคตอการท าผาตดและสงผลถงภายหลงการผาตด เนองจากภาวะวตกกงวลนเปนความรสกหวาดหวนไมมนใจในความไมแนนอนของสถานการณการผาตดทก าลงจะเกดขน และผปวยรสกวาตนเองก าลงสญเสยอวยวะบางสวน สญเสยการท างานของอวยวะในรางกาย ประกอบกบสภาวะแวดลอมของโรงพยาบาลและหองผาตด ซงเปนสภาวะทแปลกใหมและไมคนเคย จงเปนสงกระตนใหผปวยมความวตกกงวลมากขน ผปวยจะมความวตกกงวลและความกลวเกยวกบการผาตด และวธการใหยาระงบความรสก กลวในสงทตนไมร ถงแมจะเคยไดรบการผาตดมากอนแลวกตาม ความวตกกงวลไมไดลดลงตามประสบการณ โดยเฉพาะผปวยทไดรบการผาตดและไดยาระงบความรสกเฉพาะบรเวณ(Regional anesthesia) ซงจะรสกตวตลอดเวลาทไดรบการผาตด นอกจากนยงมองคประกอบอนทมผลตอระดบความวตกกงวล คอ ปจจยดานสถานภาพบคคล ไดแก อาย เพศ ประสบการณ

62

ผาตด การวนจฉยโรค ชนดของการผาตด เปนปจจยส าคญทมผลตอความวตกกงวล ความวตกกงวลจะมผลกระทบทงทางรางกายและจตใจ ท าใหกระบวนการคด และความสามารถในการแกปญหาลดลง ถาระดบความวตกกงวลสงขน จะกระตนใหรางกายปลอยสารแคททโคลามน(Catecholamine) และฮอรโมนคอตโคสเตอรอยด(Corticosteroid) เขาสกระแสเลอดมากขน ท าใหอตราและจงหวะการเตนของหวใจและระบบหายใจผดปกต จนเปนสาเหตใหแพทยตองเลอนการผาตด ในระยะผาตดความวตกกงวลอาจกอใหเกดปญหาตางๆ เชน ท าใหความตองการยาระงบความรสกระหวางการผาตดมากขน มผลตอการฟนตวของยาระงบความรสก ในระยะหลงๆ โอกาสเสยงตอภาวะเลอดออกมากขณะท าผาตด เนองจากความดนโลหตสง ในระหลงการผาตด ความวตกกงวลจะมผลขดขวางการท างานของระบบภมคมกน กอใหเกดผลเสยตอภาวะสขภาพ ความเจบปวย และการฟนหายของผปวยได

การลดความวตกกงวลในระยะกอนผาตดแกผปวยจงเปนสงจ าเปน และเปนบทบาทของพยาบาล โดยการมสมพนธภาพทดกบผปวยอยางตอเนอง เปนผสรางความมนใจ ชวยใหผปวยผอนคลาย การใหขอมลตามความตองการของผปวย ชวยใหผปวยรบรและมกระบวนการปรบตวกอนเขารบการผาตด เนองจากการไดรบขอมลเปนการเพมการรบรของระบบควบคมสวนกลางในสมอง ผปวยสามารถคาดการณเหตการณทจะประสบ ชวยลดความกลวและความวตกกงวลและสงผลถงการฟนฟสภาพรางกาย

ความวตกกงวลไมเพยงแตเกดขนกบผปวยเทานน ยงสงผลกระทบตอครอบครวของผปวยดวย เนองจากเปนระบบเปดทมปฏสมพนธกนระหวางบคคล เมอสมาชกคนใดคนหนงเจบปวยและตองไดรบการผาตด จะสงผลไปสสมาชกคนอนๆในครอบครว ความวตกกงวลทเกดขนกบครอบครว บางทมมากกวาตวผปวย โดยเฉพาะในขณะทรอผปวยผาตด ถาครอบครวไมสามารถปรบตวใหคลายความวตกกงวลได จะกอใหเกดการเสยสมดลทางอารมณ ครอบครวมมความวตกกงวลในระดบสง อาจจะถายทอดไปสผปวยและไมสามารถดแลผปวยได พยาบาลจ าเปนตองดแลผปวยและครอบครวไปพรอมๆกน เพอใหผปวยและครอบครวลดความวตกกงวลลง ท าใหครอบครวมพลงในการดแลผปวยหลงผาตด ชวยใหผปวยฟนกบสสภาพปกตไดเรววน

พยาบาลควรสงเกตอาการและพฤตกรรมทบงชถงความวตกกงวลของผปวยกอนผาตด คอ หวใจเตนเรว ความดนโลหตสงกวาปกต หายใจถขน เสยงสน ถอนหายใจ ไมสบตา พยาบาลตองวนจฉยสาเหตหรอแหลงทมาของความวตกกงวลและใหการพยาบาลเพอบรรเทาความวตกกงวลตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย แนวทำงปฏบตกำรพยำบำลเพอลดควำมวตกกงวลแกผปวยและญำต30

1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยและครอบครว โดยแนะน าตนเอง พดดวยทาทเปนมตร ใหการพยาบาลดวยความนมนวล

2. ประเมนความรความเขาใจของผปวย และความตองการขอมลเกยวกบการผาตด การปฏบตตวกอน

63

ผาตด ขณะเขารบการผาตด และหลงผาตด และใหขอมลเกยวกบสภาพแวดลอมภายในหองพก หองผาตด ขนตอนตางๆทจะไดรบการดแลโดยสงเขป การปฏบตตวขณะไดรบยาระงบความรสกเฉพาะบรเวณ หรอการใหยาระงบความรสกทวรางกาย ขณะรบการผาตดและหลงผาตด ตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย โดยใชค าพดทสนและงาย พรอมทงเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอของใจ

3. จดสภาพแวดลอมภายในหองพกของหอผปวยใหเงยบสงบ ไมใหมแสงสวางมากเกนไป ไมมเสยงรบกวน เจาหนาทพยาบาลไมควรพดคยกนเสยงดง อาจเปดเพลงเบาๆ ปรบอณหภมหองใหพอเหมาะ

ค ำแนะน ำหลงผำตด31,32

2. หลงผาตดผปวยอาจเกด อาการคลนไส อาเจยน ปวดแผลผาตดซงมกไมรนแรง และดขนหลงไดยาแกปวด

3. ถาผปวยไดรบการระงบปวดโดยการฉดยาชาเขาไขสนหลง ควรนอนราบอยางนอย 6 ชวโมง 4. ผปวยสามารถรบประทานอาหารไดภายหลงวนทท าการผาตดผา Gauze ในชองคลอดสามารถ

เอาออกไดในวนรงขน 5. สายสวนปสสาวะจะถกถอดออกภายในวนทผาตดหรอวนรงขน ผปวยสามารถปสสาวะไดเอง

และท าการวดปรมาตรของกระเพาะปสสาวะโดยการท า Ultrasound สามารถกลบบานไดหลงจากสามารถปสสาวะไดเอง

6. งดเพศสมพนธ สวนลางชองคลอด วายน า ขบรถ 1 เดอน หลงผาตด 7. ไมยกของหนกเกน 5 กโลกรม 8. ผปวยจะถกนดมาตรวจหลงผาตดอก 1 เดอน 9. กลบมาพบแพทยทนทเมอมภาวะดงตอไปน มเลอดออกทางชองคลอดมาก ทองอดหรอปวด

ทองรนแรง มน าหรอหนองออกจากแผล ปวดมากเวลาปสสาวะ ปสสาวะออกยาก ปวดหรอบวมบรเวณนอง

64

บทท 3 กระบวนกำรพยำบำล

กำรพยำบำลผปวยทมภำวะปสสำวะเลดทไดรบกำรผำตด Tension free Vaginal Tape - Obturator

เพอความปลอดภยและปองกนภาวะแทรกซอนจากการผาตด รวมทงชวยสงเสรมการฟนตวหลงผาตดของผปวยใหมประสทธภาพ พยาบาลควรมการวางแผนการพยาบาลโดยแบงออกเปน 3 ระยะไดแก

1. ระยะกอนผาตด 2. ระยะหลงผาตด 3. ระยะเตรยมจ าหนาย

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลระยะกอนผำตด

1. ผปวยมความวตกกงวลในการปรบตวเขากบสงแวดลอมของโรงพยาบาลและบคลากรทางการพยาบาลในบทบาทการใหความเชอถอและไววางใจ

2. ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบโรคและการผาตด 3. ผปวยตองการขอมลเกยวกบการระงบความรสกส าหรบใชตดสนใจเลอกวธการระงบความรสกท

เหมาะสม 4. ผปวยกลวความเจบปวดจากการผาตด 5. ผปวยวตกกงวลเกยวกบคาใชจายในการรกษาดวยวธ TVT-O

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลระยะหลงผำตด

6. ผปวยเสยงตอการเกดอบตเหต ผลดตก หกลม หลงผาตด 7. เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาระงบความรสกทางไขสนหลง 8. เสยงตอภาวะตกเลอดหลงผาตด 9. ปวดแผลผาตด 10. ผปวยไมสขสบายจากอาการขางเคยงหลงการผาตด 11. เสยงตอการตดเชอทแผลผาตดและในระบบทางเดนปสสาวะ

65

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลระยะเตรยมจ ำหนำย 12. วตกกงวลกลวการกลบเปนซ าของภาวะกลนปสสาวะไมอย 13. รสกสญเสยภาพลกษณทางเพศและมโอกาสเกดปญหาเพศสมพนธ 14. ผปวยตองการการเตรยมความพรอมกอนการจ าหนายเพอการดแลตนเองอยางตอเนอง

ระยะกอนผำตด ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 1 ผปวยมความวตกกงวลในการปรบตวเขากบสงแวดลอมของโรงพยาบาล เปำหมำย ผปวยคลายความวตกกงวลในการปรบตวเขากบสงแวดลอมของโรงพยาบาล เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยและครอบครวบอกวาเขาใจกฎระเบยบของโรงพยาบาลและไมกงวล 2. ผปวยแสดงทาทางเปนมตร สหนายมแยมแจมใส และใชค าพดในเชงบวก 3. นอนหลบไดสนทตลอดคน

กจกรรมกำรพยำบำล 1. สรางสมพนธภาพกบผปวย ครอบครวเพอการชวยเหลอและคงไวอยางตอเนอง โดยใหความเปน

กนเอง กลาวทกทายสวสดหรอค าทกทายตามแตละเชอชาต วฒนธรรมของผปวยแตละราย ทงนเพอใหผปวยรสกไววางใจเสมอนคนในครอบครว ทสามารถระบายความรสก ความคบของใจ ขอสงสยไดโดยปราศจากความรสกเกรงใจหรออดอดใจ

2. กอนการใหการพยาบาลควรประเมนความพรอมตอการรบรรบฟงของผปวย ไดแก การขออนญาตผปวยกอนท ากจกรรม เชน การเคาะประตหองกอนเขาหองผปวย และใชค าพด “ ขออนญาตทจะใหขอมลเกยวกบกฎระเบยบของโรงพยาบาลและการปฏบตตวขณะอยโรงพยาบาล ฯลฯ ...ไมทราบวาจะสะดวกหรอไมคะ..ถายงไมสะดวกดฉนจะกลบเขามาอกครงประมาณ ... นาท หรอถาสะดวกเรวกวานนสามารถแจงดฉนไดกอนเวลาคะ” เมอถงเวลานดหมายหรอผปวยพรอมจงเขาไปใหขอมล

3. แนะน าสถานทของใชภายในหองพก กฎระเบยบของโรงพยาบาล และเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย

4. หากพบวาผปวยยงรสกเกรงใจหรออดอดใจ ควรเปนผเสนอใหความชวยเหลอกอนทผปวยจะรองขอ

66

5. เนนย ากบผปวยวา พยาบาลจะคอยดแลอยางใกลชดเพอใหผปวยปลอดภย หากตองการความชวยเหลออยาลงเลทจะแจงพยาบาล เพราะการแจงขอมลใหพยาบาลทราบความผดปกตทรวดเรวจะท าใหพยาบาลสามารถดแลรกษาไดทนทวงท จากหนกจะกลายเปนเบา

6. พยาบาลตองมสหนายมแยมอยางสม าเสมอ กลาวทกทายทกครงทพบผปวยดวยวาจาหรอรอยยม 7. พดคยและกระตนดวยค าถามปลายเปดใหผปวยระบายความรสก ขอคบของใจ 8. รบฟงขอมลจากผปวยอยางตงใจ ไมขดหรอแทรกขณะทผปวยพด และไมรบเสนอแนะกอนท

ผปวยจะพดจบ ยกเวนผปวยตองการค าตอบหรอขอมลสนบสนน 9. สงเกตสหนาทาทาง ค าพด น าเสยง ของผปวยขณะสนทนาวามความกงวลระดบใด 10. ใหก าลงใจผปวยอยางสม าเสมอ ตลอดระยะเวลาทอยโรงพยาบาล 11. ตอบขอซกถามทผปวยตองการทราบ หากเปนเรองทเกยวกบการรกษาทยงไมสามารถใหค าตอบ

ได ควรแจงผปวยวาจะไดรบค าตอบจากแพทย ซงพยาบาลจะเปนผประสานให 12. ตดตามประเมนอาการวตกกงวลเปนระยะๆ

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 2 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบโรคและการผาตด เปำหมำย ผปวยคลายความวตกกงวลเกยวกบโรคและการผาตด

ผปวยมความพรอมดานจตใจในการเขารบการผาตด เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลและพรอมทจะเขารบการผาตด 2. ผปวยนอนหลบสนทไดมากกวา 6 ชวโมงในคนกอนวนผาตด 3. ผปวยมสหนายมแยม แจมใส

กจกรรมกำรพยำบำล 1. เปดโอกาสใหผปวยและครอบครวได บอกเลา แสดงอารมณ และระบายความรสกตาง ๆ 2. รบฟงและตอบค าถามดวยความจรงใจ 3. ใชทกษะการแสวงหาขอมล เพอคนหาสาเหตความวตกกงวลของผปวย เชน

“ผปวยทราบหรอไมวาเปนโรคอะไร และจะรกษาดวยวธการใด และการรกษาครงนจะมผลเปนอยางไร” “เพราะเหตผลใดจงมนใจและเลอกรกษาดวยวธน”

67

“ตอนนรสกสงสย เกยวกบการรกษาหรอไมคะ หากมกรณาเลาใหพยาบาลฟงไดหรอไม หรอหากตองการความมนใจจากแพทยดฉนจะเปนสอกลางประสานงานให”

4. สอบถามผปวยเกยวกบความเชอหรอค าบอกเลาตางๆ ทอาจท าใหผปวยกงวล 5. เมอสามารถคนหาสาเหตไดแลวควรอธบายขอมลทถกตองใหผปวยคลายกงวลลง เชน ความเชอเรอง

การตดมดลกแลวจะท าใหมเพศสมพนธไมไดเนองจากน าอสจจะเขาไปในทอง หรอการทไมมมดลกจะท าใหความสขทางเพศของฝายชายลดลง หรอการบลอกหลงท าใหปวดหลงตลอดชวต เปนตน

6. ใหขอมลหรออธบายเกยวกบโรค การรกษา และผลขางเคยง ขอมลเกยวกบการผาตดและการไดรบยาระงบความรสก การรกษาโรค การเฝาสงเกตอาการ อาการขางเคยงและภาวะแทรกซอน

7. ใหค าแนะน าและอธบายขนตอนการเตรยมตวกอนผาตด และการปฏบตตวทเหมาะสมถกตองหลงผาตดเพอใหผปวยฟนตวไดเรวและไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด6,28 ไดแก

การเตรยมล าไสกอนการผาตด ผปวยตองรบประทานอาหารออนยอยงาย ไมกนผกผลไมกอนมาโรงพยาบาล 2 วน เพอใหการสวนอจจาระจนกระทงอจจาระใสไมมกากอาหารท าไดงาย ลดจ านวนครงในการสวนอจจาระลง และลดความเสยงตอภาวะหนามดเปนลม เมอผปวยตองสวนอจจาระออกหลายครงเปนจ านวนมาก อธบายประโยชนของการเตรยมล าไสกอนการผาตดใหผปวยเขาใจ วาเปนการกระท าเพอลดโอกาสการตดเชอระหวางการท าผาตด

การสวนลางชองคลอด ซงพยาบาลจะเปนผท าใหผปวย โดยการใชน าสะอาดลางและทายาฆาเชอภายในชองคลอด โดยวธการท าจะไมเปนอนตรายและไมมความเจบปวด

การท าความสะอาดรางกาย ไดแก การอาบน าสระผม ตดเลบใหส น การโกนขนบรเวณหว เหนา หนาทอง หนาขา การบวนปากดวยน ายา SMW

การงดน างดอาหารหลงเทยงคน เพอปองกนการส าลกอาหารเขาปอด ใหค าแนะน าการปฏบตตวทเหมาะสมถกตองหลงผาตด ดงน

การหายใจอยางมประสทธภาพ การไออยางมประสทธภาพ การบรหารขา มอ เพอกระตนการไหลเวยนเลอด การลกเดน การลกออกจากเตยงและการลงนอนบนเตยงอยางถกวธ

8. กรณทผปวยมระดบความวตกกงวลสง นอนไมหลบตงแตกอนเขาโรงพยาบาล มสหนาเครงเครยด ตองรายงานแพทยและดแลใหผปวยไดรบยาคลายกงวล ยานอนหลบ ตามแผนการรกษา

9. เปดโอกาสใหผปวยไดท ากจกรรมหรอจดหาทพงทางใจตามทผปวยตองการและเหมาะสมตามความเชอ ความศรทธาของผปวยแตละราย เชน การลงไปไหวพระราชบดาหรอบนบานศาลกลาวสงศกดสทธ การน าพระพทธรปมาไวในหอง/เตยงผปวย การน าพวงมาลยมาไวบรเวณหวเตยง การท า

68

ละมาดภายในหอง/เตยงผปวย การลงไปตกบาตรท าบญ เปนตนรวมทงการใหความเคารพสงทผปวยน าตดตวมาเพอเปนเครองรางน าโชค แตทงนท งนน หากการกระท าหรอพฤตกรรมของผปวยบางอยางผดตอขอบงคบระเบยบและน ามาซงความเดอดรอนใหกบบคคลอน พยาบาลตองอธบายใหผปวยยอมรบโดยไมท าใหผปวยรสกถกปฏเสธหรอไดรบความอบอาย

10. การใหค าแนะน าแบบเพอนชวยเพอน ใหค าแนะน าแบบกลม โดยจดใหผปวยหลงผาตดทมอาการดขนแลวเขามาพดคยบอกเลาประสบการณและแลกเปลยนประสบการณกบผปวยกอนผาตดเพอใหก าลงใจกนและกน

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 3 ผปวยตองการขอมลเกยวกบการระงบความรสกส าหรบใชตดสนใจเลอกวธการระงบความรสกทเหมาะสม เปำหมำย ผปวยไดรบขอมลเกยวกบการระงบความรสกและตดสนใจเลอกวธระงบความรสกไดเหมาะสม เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธการระงบความรสก 2. ผปวยบอกวาเขาใจวธการระงบความรสกทจะไดรบและไมกงวล

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนความรความเขาใจเกยวกบการระงบความรสกของผปวยแตละราย โดยตงค าถามดงน

ผปวยเคยไดรบการผาตดมากอนหรอไม การผาตดครงกอนไดรบการระงบความรสกดวยวธการใด และมอาการขางเคยงเปนอยางไร ถาไมเคยผาตดมากอน เคยไดยนหรอมความรเกยวกบการระงบความรสกมากอนหรอไม

อยางไร และมความคดเหนอยางไรกบการระงบความรสกแตละชนด ผปวยคดวา การผาตดครงนจะใชวธการระงบความรสกชนดใด ท าไมจงคดวาชนดนน

2. อธบายวาการผาตด TVT-O เปนการผาตดขนาดเลกปจจบนจะใชวธการดมยาสลบแตถามการผาตดรวมกบการผาตดทางชองคลอด(Vaginal Hysterectomy) จะใชวธการระงบความรสกทางไขสนหลง(Spinal block) แตอยางไรกตามวสญญแพทยจะเปนผประเมนและตดสนแผนการรกษาอกครง เชน ถาผปวยทมโรคเกยวกบสมองและกระดกไขสนหลงอาจพจารณาวธระงบความรสกชนดอนแทน เปนตน ดงนนผปวยจงตองใหประวตกบวสญญแพทยอยางละเอยด

3. แจงผปวยวาผปวยจะไดพบกบวสญญแพทยกอนการผาตดและวางแผนการระงบความรสกโดยผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเลอกรบวธการระงบความรสกทถกตองเหมาะสมได แตทงน

69

ควรสอบถามขอมลจากวสญญแพทยใหชดเจนกอนการรบหรอปฏเสธวธการระงบความรสกนนๆ หากยงกงวลหรอสบสน ใหรบแจงพยาบาล

4. เขารวมรบฟงขณะทวสญญแพทยพบผปวยเพอประเมนความเขาใจของผปวยตอการวางแผนการระงบความรสก

5. ประเมนอาการยอมรบแผนการระงบความรสกของผปวยภายหลงการตดสนใจเปนระยะๆ หากพบวาผปวยยงมความกงวล ควรเขาไปใหก าลงใจและใหขอมลอกครงหรอรายงานแพทย

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 4 ผปวยกลวความเจบปวดจากการผาตด เปำหมำย

ผปวยคลายความกลวลงหรอไมกลว เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยบอกวาไมกลวความเจบปวด 2. สหนาสดชนขน 3. ผปวยสามารถประเมนและรองขอความชวยเหลอเมอเกดความเจบปวดไดเหมาะสม

กจกรรมกำรพยำบำล 1. เปดโอกาสใหผปวยซกถาม รบฟง และตอบค าถามอยางตงใจ พรอมประเมนการรบร ความเขาใจดวย

การซกถามและโตตอบ 2. พดคยปลอบโยนดวยค าพด และทาทางทออนโยนสมผสมอเบาๆแทนค าพด 3. อธบายวา “ความเจบปวดสามารถจดการได พยาบาลพรอมจะชวยเหลอทานใหไดรบความเจบปวด

นอยทสดหรอไมใหทานไดรบความเจบปวดเลย ดงนนจงขอใหทานรองขอความชวยเหลอเมอมอาการปวด”

4. ใหขอมลความรการประเมนความปวดและการจดการความปวด ดงน - การประเมนความปวด (Numeric Rating Scale) การประเมนจากการระบคะแนนความปวดตงแต 0-10 คะแนน โดยใหความหมายวา 0 คะแนนคอ ไมมความปวด 10 คะแนนคอความปวดสงสด และใหผปวยประเมนความปวดเปนคะแนนรวมกบการประเมนความปวดทางใบหนา (Face Scale) การสงเกตสหนาทาทาง

5. อธบายผปวยเกยวกบแนวทางการจดการความปวด ใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ถาม Pain score ≥3 แพทยจะใหยาระงบปวดชนดฉดเขาทางหลอดเลอดด า

70

หลง 24 ชวโมงหลงผาตด ถา Pain score ≥3 แพทยจะใหยาระงบปวดชนดรบประทาน นอกจากการจดการกบความปวดดวยยาระงบปวดแลว ยงมเทคนคการผอนคลายเพอบรรเทาความปวดเชน ดนตรบ าบด, การฝกสมาธ

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 5 ผปวยวตกกงวลเกยวกบคาใชจายในการรกษาดวยวธ TVT-O เปำหมำย ผปวยคลายความวตกกงวลเกยวกบคาใชจายในการรกษา เกณฑกำรประเมน

ผปวยตดสนใจรบการรกษาดวยความเตมใจปราศจากความกงวลเกยวกบคาใชจาย กจกรรมกำรพยำบำล

1. ประเมนความพรอมดานเศรษฐกจ โดยสอบถามสทธการรกษาของผปวย 2. เปดโอกาสใหผปวยซกถามเกยวกบคาใชจายในการรกษา พรอมกบตอบขอซกถามดานสทธการ

เบกจายอยางถกตองชดเจน 3. รบฟงขอมลเกยวกบภาวะเศรษฐกจ ความจ าเปนตางๆของผปวย 4. แจงรายการและคาใชจายรวมทงหมดในการรกษา เพอใหผปวยประเมนความสามารถในการจาย 5. อธบายเกยวกบความคมคา คมทน ของการใชอปกรณในการรกษาดวยวธ TVT-O 6. หากผปวยมปญหาเกยวกบคารกษาพยาบาล ควรปรกษาแพทยเจาของไขทราบ เพอใหการ

ชวยเหลอ หรอปรบเปลยนแผนการรกษาหรอวธผาตด ระยะหลงผำตด ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 6 ผปวยเสยงตอการเกดอบตเหต ผลดตก หกลม หลงผาตด เปำหมำย ผปวยไมเกดอบตเหต ผลดตก หกลม ตลอดระยะเวลาทอยในความดแล เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยไมพลดตกเตยง 2. ผปวยไมหกลม จากภาวะหนามดเปนลมหลงผาตด

71

กจกรรมกำรพยำบำล หลงผาตดผปวยไดรบการประเมนระดบความเสยงเปน high risk obvious และตดสญลกษณ Fall เพอระมดระวงผปวยผลดตกหกลมและอบตเหต

1. หลงผาตด ใน 24 ชวโมงแรก แนะน าใหผปวยนอนพกบนเตยงเทานน หากตองการจะเขาหองน าใหรบแจงพยาบาล

2. ลอคลอเตยงและยกขางเตยงขนทง 2 ขาง ตลอดเวลาทผปวยนอนหลบพกผอนบนเตยง 3. อธบายญาตทดแลผปวย วา ควรดแลผปวยอยางใกลชดและมสวนรวมในการระมดระวงอบตเหต

ใหกบผปวย 4. พยาบาลชวยเหลอกจกรรมสวนตวของผปวย เชน อาบน า สระผม ปสสาวะ อจจาระบนเตยง ในชวง

24 ชวโมงแรกหลงผาตด 5. ในชวงการฟนตวหลงผาตด ตองประเมนภาวะออนเพลย ภาวะซด หนามด เปนลม หากพบวาผปวย

ยงออนเพลยมาก ควรชวยผปวยท ากจกรรมสวนตวหรอเขาไปชวยในหองน า 6. แนะน าการกดสญญาณเรยกพยาบาลภายในหองน า หากตองการคามชวยเหลอเรงดวน สามารถกด

เรยกไดทนท

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 6 เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาระงบความรสกทางไขสนหลง เปำหมำย ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาระงบความรสก ปลอดภยจากภาวะแทรกซอน ไดแก ภาวะการหายใจถกกดจากยา Morphine และภาวะน าไขสนหลงรวซม เกณฑกำรประเมน

1. Respiratory rate ≥ 12 ครง/นาท 2. Sedation score ≤ 1 3. ไมมอาการปวดศรษะ ปวดทายทอย ขณะลกนง เดน ยน เปลยนทาจากทานอนเปนทานง 4. ไมมอาการคลนไสอาเจยนพง 5. ไมมไข อณหภม < 37.8 องศา

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนอาการแรกรบผปวยกลบจากหองผาตด ดงน

ลกษณะการหายใจถ หาง จ านวนครงของการหายใจ และปรมาณออกซเจน (O2 sat)

72

สงเกตรางกายทวไป สผว สของรมฝปาก สของเลบมอเลบเทา ของผปวย ประเมน Sedation score สอบถามอาการของผปวย วาหายใจสะดวกดหรอไม และรสกอยางไร มอาการผดปกต

อะไรบาง พรอมสงเกตการตอบสนองของผปวยตอค าถามเพอดความผดปกตของสมอง ตรวจสอบต าแหนงของแผลจากการท า Spinal block บรเวณกระดกสนหลงของผปวยวา ม

เลอดหรอน าซมออกมาเปอน Dressing หรอไม และลกษณะของ Dressing เปนอยางไร เปนชนดกนน าหรอไม และตดแนบสนทกบผวหนงของผปวยหรอไม

2. ตรวจสอบค าสงการรกษาของวสญญแพทย อยางละเอยด ดงน ไดรบยา Morphine ขนาดและปรมาณเทาใด และผปวยไดรบยาเมอใด ไดรบยาทหองผาตด(OR) หรอหองพกฟน(RR) วธการบรหารยาเปนแบบ SB หรอ EB แพทยวางแผนจะใหยาแกปวดชนดใดตอ หากผปวยรสกปวดมากกวา 3 คะแนน กรณฉกเฉนจะตดตอแพทยทานใดและมเบอรตดตอเขยนไวหรอไมอยางไร การใหยากรณทเกดการกดการหายใจ แพทยสงยาไวใหแกไขในภาวะฉกเฉนหรอไมและค าสง

เปนอยางไร ตรวจสอบ stock ยา Naloxone และสถานทเกบ เพราะหากเกดเหตการณฉกเฉนสามารถใชยา

ทกดฤทธ( Antidose ) Morphine ไดทนท 3. ตรวจสอบเสนเลอดทให IV fluid วาปกตและ IV หยดด เพอใหสามารถบรหารยาทาง IV ไดทนท

หากเกดกรณฉกเฉน 4. Record RR HR BP ทก 1 ชวโมง และซกถามอาการปวดศรษะ หากสญญาณชพคงท Record ทก 4

ชวโมง 5. การนบหายใจใหนบเตม 1นาท 6. ประเมน Sedation score และ Pain Score ทก 1 ชวโมง 7. กรณทพบความผดปกต ปฏบตดงน

เกดภาวะกดศนยหายใจรนแรง 1. Respiratory Rate ≤ 12 หรอ Sedation score > 1 Notify แพทย 2. Respiratory Rate ≤ 10/min หรอ Sedation score > 3 ตาม Code A2 ดวน

จดทาเปด Airway ใหโลง ให O2 mask 100% (10 L/min)

73

เตรยมอปกรณชวยหายใจหรอรถฉกเฉนใหยา Naloxone 0.2 mg IV หรอตามค าสงแพทย และสามารถใหยาซ าได 1 ครง หลงใหครงแรก 5 นาท ถาพบวา RR ≤ 10 /min

ภาวะน าไขสนหลงรวซม

1. ผปวยมอาการปวดศรษะ ทาทอย หรอขมบ ราวไปทายทอย ขณะเปลยนทา โดยเฉพาะจากทานอนเปนทานง ยน เดน (post dural puncture headache)

Record BP ซกถามลกษณะอาการปวดศรษะอยางละเอยด หากขอมลชดเจนสงสย

ผปวยเปนภาวะ Spinal Headache รบรายงานวสญญแพทย แนะน าใหผปวยดมน า 3,000 ml ตอวน เเนะน าใหดมกาเเฟ 2 เเกว (caffeine 300 มก.)27,28

ดแลใหยาผปวยไดรบยาแกปวด Paracetamal around the clock อธบายใหผปวยเขาใจและใหก าลงใจ ปลอบใจผปวยพรอมอธบาย

แผนการรกษาภาวะแทรกซอนน 2. มอาการปวดศรษะมากและอาเจยนพง

วสญญแพทยประเมนผปวยหากแพทย วนจฉยวาเกดจากภาวะน าไขสนหลงรวซม และวางแผนท า Spinal Blood Patch

เตรยมผปวยเพอท าหตถการ Spinal Blood Patch ดงน เตรยมผปวยดานจตใจเพอลดความวตกกงวล โดยเขาไปพบผปวยอธบาย

แผนการรกษาพรอมปลอบใจและใหก าลงใจวาหลงท าหตถการอาการปวดศรษะจะหายไปทนท

บอกวธการท าหตถการแบบงายๆและเขาใจงาย ดงน แพทยจะท าในหองผาตดเพอความสะอาด ลดการตดเชอ แพทยจะเจาะเลอดผปวยประมาณ 10 cc แลวน าเลอดไปฉดเขาทรอยแผลเดม บรเวณกระดกสนหลงของผปวยทมรรว ผปวยจะรสกเจบเหมอนกบการเจาะเลอดเทานน

ภายหลงกลบจากการท าหตถการแลว ประเมนแรกรบเชนเดยวกบผปวยกลบจากการผาตด และประเมนอาการปวดศรษะ

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 8 เสยงตอภาวะตกเลอดหลงผาตด

74

เปำหมำย ไมเกดภาวะตกเลอดหลงผาตด

ผปวยปลอดภยจากภาวะตกเลอดหลงผาตด เกณฑกำรประเมน

1. Vital sign อยในเกณฑปกต ไดแก ชพจร < 120 /min full Regular rate ความดนโลหต > 90/60 mmHg หายใจ <30 /min

2. O2 sat > 95% 3. Hct > 30% 4. Urine output > 30 cc/hr 5. ไมม Active bleeding จากแผล และทางชองคลอด 6. ปสสาวะไมมสแดง 7. ไมมถายอจจาระปนเลอด

กจกรรมกำรพยำบำล 1.ประเมนอาการแรกรบจากหองผาตด ดงน 1.1 สงเกตอาการ ทวรางกาย สผว สของรมฝปาก สของเลบมอเทา

1.2 แผลผาตด จ านวนเลอดทออกบรเวณ dressing และ Vaginal gauze packing 1.3 Record vital sign และตดตามการเปลยนแปลงทก 1 ชวโมง หากพบวามความเสยง ตดตามทก 15 นาท จนกวาอาการจะคงท 1.4 Record O2 sat 1.4 Record urine output ทก 4 ชวโมง Keep > 30 cc/hr 2. กรณทผปวยไดรบการผาตด TVT-O รวมกบการผาตดทางชองคลอด ตองอธบายเกยวกบVaginal gauze packing ทใสไวในชองคลอด จะมเชอกโผลออกมาทางชองคลอดใหผปวยเขาใจและไมดงออก เพราะใชส าหรบหยดเลอด หากดงออกอาจจะท าใหตกเลอดได แตทงนการใสไวจะท าใหผปวยรสกเหมอนอยากจะถายอจจาระตลอดเวลา บอกผปวยวาไมตองกงวลเรองการถายอจจาระเพราะกอนผาตดไดสวนอจจาระเรยบรอยแลว และในวนรงขนแพทยจะมาน าออก หากแพทยไมน าออกภายในวนพรงนตองรบแจงพยาบาลเพราะจะเกดการเนาเสยและตดเชอหากทงไวเกน 24 ชวโมง 4. สงเกต ปสสาวะ อจจาระของผปวยหลงผาตดวามเลอดปนมาดวยหรอไม ถาผปวยเรมฟนตวและชวยเหลอตวเองไดอาจแนะน าใหผปวยสงเกตตนเองหากผดปกตใหรบแจงพยาบาลทนท ทงนพยาบาลกตองหมนสอบถามผปวยเกยวกบลกษณะอจจาระ ปสสาวะของผปวยเปนประจ าทกวน อยางนอยวนละ 1 ครง หาก

75

พบวาเรมมความผดปกตอาจตองสงเกตทกครงทผปวยถายปสสาวะ อจจาระเพอประเมนวามอาการดขนหรอแยลงซงตองรบรายงานแพทย 3. หากตรวจพบวาม Pre shock ไดแก BP ลดลง Systolic < 90 mmHg Diastolic < 60 mmHg Pulse เรว irregular > 120/min RR > 30/min O2 sat < 95% Urine < 30cc/hr Active bleeding จากแผล รบ Notify แพทย และเตรยมอปกรณชวยเหลอฉกเฉนหากผปวยเกดภาวะชอก 5. ควรใหขอมลเกยวกบอาการทตรวจพบแกผปวยและญาตสม าเสมอเพอใหคลายความวตกกงวลและปรบจตใจใหยอมรบสภาพความเจบปวยและใหการรกษาพยาบาลแบบมสวนรวม โดยใชค าพด สหนาทาทางทเปนมตร “เนองจากในชวงนเปนระยะ 24 ชม.แรกหลงผาตด จงตองเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการเสยเลอด ทมผดแลท งแพทยและพยาบาลจะชวยดแลทานอยางใกลชด และถาทานรสกวามอาการผดปกตหรอเปลยนแปลงใหแจงพยาบาลโดยเรว” ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 9 ปวดแผลหลงผาตด เปำหมำย ผปวยไมปวดแผล รสกสขสบายพกผอนได เกณฑกำรประเมน

Pain score นอยกวา 3 คะแนน ผปวยบอกวาไมมอาการปวดแผลหรออาการปวดทเลาลงสามารถพกผอนได

กจกรรมทำงกำรพยำบำล 1. ประเมนอาการปวดแผลทนททผปวยกลบจากหองผาตด วามความปวดอยระดบใด ซงในระยะแรกท

มการเคลอนยายผปวยจากเปลลงเตยง จะท าใหระดบความเจบปวดสงกวาขณะทผปวยนอนพกบนเตยง เพอใหการประเมนความเจบปวดแมนย าจงตองกลบมาประเมนซ าอกหลงจากผปวยนอนพกประมาณ 5-15 นาท แตหากผปวยตองการยาแกปวดทนท กสามารถพจารณาใหยาตามแพทยสง

2. การประเมนความปวดโดยใช Pain score ทก 1 ชวโมง จ านวน 12 ครง และทก 2 ชวโมง จ านวน 6 ครง หลงจากนน ทก 4 ชวโมง จนครบ 72 ชวโมง

3. จดใหผปวยนอนในทาทสขสบาย หนาทองไมตง เชน นอนหงายชนเขาเลกนอย หรอทาตะแคงงอตวเลกนอย และแนะน าใหพลกตวไดบอยๆ

4. เบยงเบนความสนใจ แนะน ากจกรรมผอนคลาย เชน อานหนงสอ ฟงเพลง ดทว ท าสมาธ ตามความตองการของผปวย

76

5. ปดมาน ปดไฟ ปดเสยงโทรทศน(ตามความตองการของผปวยแตละราย) และแนะน าญาตใหใชเสยงเบาๆ เพอใหผปวยไดพกผอน ควรอธบายวาในชวงหลงผาตดใหมๆ ผปวยจะออนเพลยจากการเสยเลอดระหวางผาตด และอาจจะงวงซมจากการไดรบแกปวด จงควรใหผปวยไดพกผอนอยางเตมท

6. การใหยาบรรเทาอาการปวดตามค าสงการรกษา 7. พดคยปลอบโยนใหก าลงใจ ดวยค าพดและทาทางทออนโยน การสมผสมอแขนผปวยเบา ๆ เชน

ค าพด “อาการปวดของทานจะทเลาหรอดขนหลงไดรบยาระงบปวด” “การพกฟนหลงผาตด อาการของทานจะคอย ๆ ดขนตามล าดบ” “ในชวงหลงผาตดในระยะแรกเปนเรองปกตทวไปททานควรจะขอยาแกปวดและขอความชวยเหลอจากบคคลอนไปกอนจนกวาอาการปวดของทานจะดขนและชวยเหลอตนเองได”

8. ตรวจเยยมตดตามประเมนอาการปวดเปนระยะ ๆ ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 10 ผปวยไมสขสบายจากอาการขางเคยงหลงการผาตดและการไดรบยาระงบความเจบปวด เปำหมำย ผปวยรสกสขสบายขน/อาการขางเคยงหลงผาตดลดลงหรอไมมอาการขางเคยง ไดแก อาการแนนทองทองอด อาการคนตามตว และคลนไสอาเจยน เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยบอกวาสขสบายขน 2. อาการขางเคยงทเลาลง ไดแก อาการแนนทองทเลาลง อาการคนตามตวทเลาลง 3. ผปวยนอนหลบพกผอนไดตามทตองการ 4. ผปวยสามารถรบประทานไดตามปกต 5. สหนาสดชน

กจกรรมกำรพยำบำล 1.ประเมนอาการขางเคยงหลงผาตด โดยการซกถามและสงเกตอาการ วดสญญาณชพ ตรวจรางกายผปวย 2. หากตรวจพบวามอาการขางเคยงหลงผาตด อธบายใหผปวยเขาใจวาเปนอาการขางเคยงทสามารถเกดขนไดหลงผาตด อาการเหลานตองใชเวลาในการดแลรกษา และตองรอเวลาเพอการฟนตวของรางกาย 3. ปลอบโยนและใหก าลงใจผปวยเปนระยะๆ

77

4. หากอาการไมทเลาลงตองรบรายงานแพทยและประสานงานใหผปวยไดพบแพทยเพอตรวจวนจฉยเพมเตม พรอมใหแพทยยนยนผลการตรวจวาเปนผลขางเคยงจรง ทงนเพอใหผปวยคลายความกงวลใจ 5.ใหการพยาบาลผปวยตามอาการขางเคยงทตรวจพบในผปวยแตละราย ทงนบางรายอาจมบางอาการแตบางคนอาจมทกอาการ ดงน 5.1 ทองอด Early Ambulation

การพลกตว หลงจากรบผปวยกลบจากหองผาตดและไมมขอบงหามใด ๆ ทเปนอนตรายพยาบาลชวยพลกตวผปวยทก 1 ชวโมง ในระยะ 4-6 ชวโมงแรก และพลกทก 2 ชวโมง ในระยะตอมาจนผปวย สามารถลกนงได

การนง ผปวยหลงผาตด 18-24 ชวโมง พยาบาลชวยใหผปวยนงโดยไขหวเตยง ใหสงประมาณ 30 องศา และยกขาขนเลกนอย ใหผปวยอยในทานนจนแนใจวา ไมมอาการวงเวยนหนามด จงไขหวเตยงใหสงถง 45 องศา หลงจากนนพยาบาลชวยประคองศรษะผปวยขนจากทนอน จนกระทงสามารถนงได การฝกนงท า วนละประมาณ 3-5 ครง แตละครงใหนงนานเทาทผปวยท าได โดยพยาบาลพดคยและใหก าลงใจแกผปวยในขณะกระท าควบคกนไป ในระยะแรกพยาบาลชวยพยงผปวยไวในขณะนง และพยายามชวยเหลอใหผปวยนงไดดวยตนเองบนเตยงโดยไมตองพยงในระยะตอมา

การยนและการเดน ผปวยหลงผาตด 24-72 ชวโมง พยาบาลสงเสรมใหมการยนและเดนโดยเรมจากใหผปวยนงหอยขารมเตยง

พยาบาลประคองใหยนขางเตยงสกคร แลวเดน 2-3 กาว ถาผปวยเหนอยหรอเจบแผลมาก ใหนงพกทเกาอรมเตยงไดกอนเดนกลบเตยง ถาไมมอาการผดปกตพยาบาลพยงใหผปวยเดนรอบเตยงการฝกยนและเดนท าอยางนอยวนละ 2 ครง แตละครงนานตามความสามารถของผปวยจนกระทงผปวยสามารถเดนไดดวยตนเองอยางปลอดภย

สงเสรมใหผปวยชวยเหลอตนเองใหมากทสดตามความสามารถทมอยกลาวชมเชยและใหก าลงใจเมอพยายามท าและเมอท าไดส าเรจ เชน

“เยยมมากคะ ท าใหถกตองดมาก” “ดมากคะ พยายามอกนดนะคะ”

อำหำรและวธรบประทำนอำหำร แนะน าการรบประทานอาหาร ควรรบประทานอาหารตามประเภทเรยงล าดบท

แพทยสง ไดแกการเรมจบน ามอแรก ตามดวยอาหารเหลว และอาหารออนยอยงาย และผกผลไม ในมอถดมาตามล าดบ

78

แนะน าใหรบประทานอาหารนอยๆแตบอยครง ไมควรทานจนอมมากเกนไปถงแมจะหวมาก ควรแบงมอในการรบประทาอาหาร เชน อาจรบประทานทก 2 ชม. อาหารวางหรออาหารระหวางมออาจจะเปนอาหารเหลว เชน น าหวานหรอน าผลไม

ถาผปวยรสกเบออาหาร หรอคลนไสอาเจยนและไมยอมรบประทานอาหารเลย ตองอธบายใหผปวยเขาใจวาการไมรบประทานอาหารเลยจะท าใหเกดอาการทองอดเพมขนจากการทมกรดในกระเพาะอาหารแตไมมอาหารใหยอยท าใหเกดภาวะกรด(น ายอย)เกนได

แนะน าใหงดน าอดลมและนม เพราะจะท าใหทองอดมากขน หลงรบประทานอาหารมอหลก ควรลกเดนเพอกระตนการเคลอนไหวของล าไส แนะน าใหรบประทานอาหารประเภท ผก ผลไมเพอเพมกากอาหารและท าใหถาย

อจจาระไดงาย ถาผปวยเคยมประวตเปนโรคกระเพาะอาหารควรรายงานแพทยเพอใหยาประเภท

ลดกรดในกระเพาะอาหารเพมเตม ดแลใหผปวยรบประทานยาชวยลดอาการทองอดตามแผนการรกษา ดแลใหยาระบายตามแผนการรกษา หากผปวยกงวลเรองการไมขบถายอจจาระในชวง 3 วนแรกหลงผาตดและเขาใจวา

เปนสาเหตท าใหเกดอาการทองอดแนน ควรอธบายผปวยวา การสวนอจจาระกอนผาตดจนอจจาระใสไมมกากท าใหภายในล าไสไมมกากอาหารคางอยและการกนอาหารออนท าใหมกากอาหารนอยการขบถายอจจาระในระยะแรกจงมแตลม(ผายลม) เทานน ดงนนหากรบประทานผกผลไมเพมมากขนกจะชวยเพมกากอาหารและมอจจาระออกมาได

แนะน าผปวยวาไมควรเครยดและกงวลใจใดๆเพราะความเครยดและกงวลจะไปท าใหมกรดในกระเพาะเพมมากขนและจะเพมอาการทองอดได ทงนรวมไปถงการทนอนไมหลบดวยเชนกน เพราะฉะนนหากกงวล หรอนอนไมหลบ ควรรบแจงพยาบาล

กรณทผปวยมอาการทองอด แนนจกทลนปมาก ควรชวยลดระดบความเจบปวดดวยการทายา Analgesic cream บนผวหนงบรเวณลนปเพอชวยลดความเจบปวด จดใหผปวยนอนหนนหมอนหรอยกศรษะขนประมาณ 15 องศา ใชมอนวดสมผสท

79

หนาทองเหนอแผลเบาๆชวยกระตนใหล าไสเคลอนไหวและผายลม เชดหนาผปวยดวยผาชบน าหมาดๆและใหผปวยหายใจลกๆ

อธบายผปวยวา อาการทองอดจะเกดขนเปนระยะๆ ไมหายขาดไปในครงเดยวแตจะคอยๆลดระดบความรนแรงลง จนกระทงล าไสท างานไดปกต ซงตองใชเวลา เพราะล าไสไดรบผลกระทบจากการไดรบยาระงบความรสกและการผาตด ชวงหลงผาตดระยะแรกล าไสอาจยงกลบมาท างานไดไมเตมทการยอยและดดซมจงยงไมปกตท าใหเกดอาการทองอดไดบอย เชน หลงรบประทานอาหาร และชวงททองวาง โดยเฉพาะชวงเวลากลางคนททองวางและไมไดเคลอนไหวรางกาย ล าไสจงไมสามารถดดซมอาหารและน ายอยไดอยางมประสทธภาพ

ดแลใหผปวยไดรบยานอนหลบตามแผนการรกษา 5.2 คนตำมตว

ประเมนอาการคน โดยการซกถาม สงเกต ตรวจรางกาย หากพบวามผนขนตามตว ตองรบรายงานแพทย เพราะอาจเกดการแพยาได หากตรวจพบวาเปนอาการคนจากผลขางเคยง ควรอธบายใหผปวยทราบวา อาการ

คนเปนอาการขางเคยงปกตของการไดรบยาระงบความรสกทางไขสนหลง ไมตองกงวล อาการคนจะยงคงมอยไมนอยกมาก จนกวายาจะหมดฤทธ แตในทางกลบกนเมอยาหมดฤทธอาการคนจะลดระดบลงและหายไป แตอาจจะมอาการปวดแผลเพมขน

ดแลใหผปวยไดรบยาแกอาการคนตามแผนการรกษา แนะน าใหผปวยใชมอลบแทนการเกาเพราะจะท าใหเกดบาดแผลได ดแลความสะอาดรางกาย เชดตวใหผปวยสขสบายไมมเหงอ หากอาการคนรนแรงมากขน รายงานแพทย

5.3 อำกำรคลนไสอำเจยน25

เตรยมจดหาภาชนะทสะอาดส าหรบรองรบอาเจยน เพราะภาชนะทมกลนเหมนจะสงเสรมใหเกดการอาเจยนมากขน เตรยมกระดาษส าหรบเชดปากผปวยดวย

80

จดทาใหผปวยอาเจยนไดสะดวก โดยใหผปวยนอนราบหนศรษะไปดานใดดานหนงหรอจดใหอยในทาตะแคง ซงสามาระระบายอาเจยนออกไดด ดแลใหอาเจยนออกจากปากใหหมดเพอปองกนการส าลกเขาปอด

แนะน าใหผปวยประคองหนาทองถงตนขา เพราะมแผลอยบรเวณตนขาใกลขาหนบขณะอาเจยนเพอลดความเจบปวด

พยาบาลยนอยขางๆคอยชวยเหลอใหก าลงใจ หลงอาเจยนแลวควรใหผปวยบวนปากดวยน าอนสะอาด บวนบอยๆ ลดอาการแสบ

รอนในชองปาก คอ สงเกตลกษณะอาเจยน ไดแก ส ลกษณะ จ านวน กลน สวนประกอบทปนมากลบ

อาเจยน เปนตน จดบนทกจ านวนครงของการอาเจยน สงเกตอาการรวมกบการอาเจยนของผปวย เชน อาเจยนพง ปวดศรษะ มไข เปนตน ตรวจวดสญญาณชพวามความผดปกตหรอไม ดแลใหผปวยไดรบยาแกคลนไสอาเจยนตามแผนการรกษา ประเมนอาการคลนไส

หลงไดรบยา หากอาการไมดขน รบรายงานแพทย ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 11 มโอกาสตดเชอทแผลผาตดและระบบทางเดนปสสาวะ เปำหมำย

ไมเกดการตดเชอบรเวณผาตด ไมเกดการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ

เกณฑกำรประเมน 1. ไมมไข T<37.8 2. แผลไมอกเสบบวม แดง รอน 3. ไมม discharge จากแผลผดปกต มกลนเหมนเนา 4. Wbc อยในระดบ 4,000-11,000 /ul

กจกรรมกำรพยำบำล

1. ดแลใหผปวยไดรบการ off vaginal gauze packing ภายใน 24 ชวโมงหลงผาตด 2. Observe discharge per vagina with bleeding

81

3. ท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอกใหผปวยดวยวธ Dry clean ใน 1-2 วน หลงผาตด 4. วธการท าความสะอาดบรเวณ Valva และ perineum ใหใชน าสบหรอน าสะอาดโดยลางจาก

ดานหนาไปทางดานหลง คอเชดลงไปทาง Anus ไมเชดยอนขนเปนอนขาด เพราะจะน าเชอโรคจากบรเวณกนไปสแผลในชองคลอดได

5. Observe แผลผาตดวามลกษณะบวม แดง รอน มกลนเหมนเนาหรอไม 6. ดแลใหผปวยไดรบยาปฏชวนะตามขนาดและเวลาทถกตองตามแพทยสง 7. ตดตามผล CBC ของผปวยและรายงานแพทยเมอพบความผดปกต 8. Record temperature ทก 4 ชวโมง 9. ดแลความสะอาดรางกายทวไปและอวยวะสบพนธอยเสมอ หากม Discharge ทางชองคลอด

ตองท าความสะอาดทกครงไมใหซมเปอน และตองหมนเปลยนผาอนามยใหผปวย ถาผปวยชวยเหลอตนเองได ควรแนะน าใหผปวยหมนท าความสะอาดดวยตนเอง และพยาบาลตองแนะน าการท าความสะอาดทถกวธ “ผปวยตองลางอวยวะสบพนธภายนอกจากทางดานหนาไปดานหลง ไมลางหรอเชดยอนไปมา เพราะจะท าใหเชอโรคทอยบรเวณทวารหนกเขาไปในชองคลอดและทอปสสาวะได”

10. ดแลสายสวนปสสาวะใหเปนระบบปดตลอดเวลา(close system) 11. แนะน าใหผปวยดมน ามากกวา 2000 ml/day

ระยะเตรยมจ ำหนำย ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 12 วตกกงวลและกลวการกลบเปนซ าของภาวะกลนปสสาวะไมอย เปำหมำย ผปวยคลายความวตกกงวลกลวการกลบเปนซ าของภาวะกลนปสสาวะไมอย ผปวยมความรเรองการปฏบตตวเพอปองกนภาวะกลนปสสาวะไมอย เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลและไมกลวการกลบเปนของอาการกลนปสสาวะไมอย 2. ผปวยสามารถบอกวธการปฏบตตวเพอปองกนการกลบเปนซ าของภาวะกลนปสสาวะไมอย

ไดถกตอง กจกรรมกำรพยำบำล

1. เปดโอกาสใหผปวยบอกเลาความรสก ความกงวล ความกลวตอการกลบเปนซ าของโรค

82

2. ประเมนความกงวลและความรเกยวกบการปองกนภาวะไมรของผปวยกอนการใหขอมล 3. ประเมนความพรอมในการรบขอมล ดวยการสงเกต และถามผปวยกอนการใหขอมล 4. ใหค าแนะน าผปวยเรองการปฏบตตวตามแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนอาการกลน

ปสสาวะไมอยในสตรอาย 35 ป ขนไป23,24 ดงน 1. การใหความรและการสรางเสรมเจตคตเกยวกบการดแลตนเองเพอใหเกดความตระหนกในการสงเสรมสขภาพตนเองและปฏบตตวอยางถกตองโดยใหความรในเรอง

1.1 กายวภาคและสรรวทยาของระบบทางเดนปสสาวะ(Anatomy and physiology of the urinary system) 1.2 ปจจยเสยงทท าใหเกดภาวะ UI ไดแก การคลอดบตร วยหมดระด อาย การไดรบยาขบปสสาวะ โรคเรอรง เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคปอดเรอรง เปนตน รวมทงกจวตรประจ าวนเชน การยกของหนกและการดมน าชา กาแฟ แอลกอฮอล 1.3 ประโยชนและวธการบรหารกลามเนอองเชงกราน โดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานในระดบปานกลางถงมากทสดแลวคลาย (Relax)กลามเนออยางนอย 10 วนาท ท าอยางนอย 30 ครง/วน และควรท าในทานอนหงายชนเขาเทานนส าหรบผทเรมฝกปฏบตเพราะการท าการบรหารกลามเนอองเชงกรานตองมสมาธเพอใหการปฏบตถกตอง และเมอฝกจนช านาญแลวจงสามารถปฏบต Kegel’s Exercise ไดในทกอรยาบถ13

2.การฝกบรหารกลามเนอองเชงกราน13,14 มขนตอนดงน 2.1 สปดาหท 1 ใหเรมบรหารโดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานเปนเวลา 5 วนาท แลวคลาย (Relax) เปนเวลา 10 วนาท นบเปน 1 ครง ท าอยางนอย 30 นาท/วน และท าในทานอนหงายชนเขารวมกบการเพงสมาธใหจดจออยกบการบรหารกลามเนอองเชงกราน 2.2 สปดาหท 2 ถง สปดาหท 6 บรหารโดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานเพมขนสปดาหละ 1 วนาท จนถง 10 วนาท แลวคลาย (Relax) เปนเวลา 10 วนาทเทาเดม นบเปน 1 ครง ท าอยางนอย 30 นาท/วน ในทานอนหงายชนเขาเชนเดม 2.3 ตงแต สปดาหท 7 เปนตนไป ควรบรหารโดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานเปนเวลา 10 วนาท แลวคลาย (Relax) เปนเวลา 10 วนาท นบเปน 1 ครง ท าอยางนอย 30 นาท/วน โดยสามารถท าไดทกทาในชวตประจ าวนหากมความช านาญแลว และควรบรหารองเชงกรานอยางสม าเสมอ เพอปองกนภาวะ Urinary Incontinence 5. แนะน าใหผปฎบตภายหลงแผลจากการผาตดหายสนท หรอหลงผาตดประมาณ 1 เดอน 6. ประเมนเฉพาะความรความเขาใจภายหลงจากใหค าแนะน าแลวเทานน โดยการตงค าถามเกยวกบวธการขมบการบรหารกลามเนอองเชงกราน และขนตอนการเกรงและคลายกลามเนอองเชงกราน

83

7. ไมประเมนทกษะการฝกบรหารกลามเนอองเชงกรานโดยเดดขาดเนองจากแผลผาตดในชองคลอดและกลามเนอองเชงกรานยงไมหายเปนปกต 8. หลงผาตดแลว 1 เดอน เมอผปวยกลบมาตรวจหลงผาตด หากตองการฝกทกษะและตรวจสอบวาสามารถบรหารกลามเนอองเชงกรานไดถกตองหรอไม ควรแนะน าใหผปวยมาพบพยาบาล หรอผปวยอาจใชวธการสอดนวมอเขาทางทวารแลวขมบ หากขมบไดถกตองจะเกดการบบรดจนรบรได หรออธบายวาการขมบกเหมอนกบการกลนอจจาระไมใหออกกอนถงหองน าขณะทรสกอยากถาย

9. แนะน าผปวยวา การปฏบตตวเพอปองกนการเกดเปนซ าของภาวะกลนปสสาวะไมอย จะตองปฏบตตวอยางตอเนอง และพยายามปรบพฤตกรรมการใชชวตประจ าวนใหเหมาะสม รวมทงควรเพมแรงจงใจในการฝก เชน การฝกบรหารกลามเนอองเชงกรานรวมกบการท าสมาธ เปนตน

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 13 รสกสญเสยภาพลกษณทางเพศและมโอกาสเกดปญหาเพศสมพนธ เปำหมำย ผปวยไมรสกสญเสยภาพลกษณทางเพศและคลายความวตกกงวลเรองเพศสมพนธ เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยมความรความเขาใจเกยวกบภาพลกษณทางเพศหลงผาตดมดลก 2. ผปวยบอกวาไมวตกกงวลเกยวกบเพศสมพนธ

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนผปวยทกรายในเรองภาพลกษณทางเพศ ทงรายทแตงงานและยงไมไดแตงงาน เนองจากมดลกเปนอวยวะสบพนธของสตร หากตองตดออกจะท าใหผหญงทกคนรสกวาอวยวะทแสดงออกทางเพศไมครบสมบรณ ซงอาจมความเชอในเรองผลกระทบตางๆในรางกายและผลตอเพศตรงขามในทางลบ โดยการประเมนตองเนนการพดคยอยางมดชด สวนตว กบผปวยเพอใหไดขอมลทเปนจรง เพราะวฒนธรรมไทยการพดเรองเพศยงไมสามารถพดอยางเปดเผยได ในการนกอนทจะประเมนพยาบาลตองมสมพนธภาพทดและสรางบทบาทความนาเชอถอไววางใจกบผปวยมาแลวกอนการสนทนา ประเดนซกถามส าคญ ไดแก

1. สถานภาพดานความสมพนธกบคสมรสและเพศสมพนธ มปญหาหรอไมอยางไร 2. คดวาหลงผาตดจะเปนอยางไรในเรองเพศสมพนธ 3. มความเชอเรองการตดมดลกออกอยางไร กงวลหรอไม

84

2. เปดโอกาสใหผปวยบอกเลาความในใจและขอค าปรกษาดวยตนเอง และมสวนรวมในการแลกเปลยนความคดเหนในเรองเพศสมพนธจากประสบการณทผานมา และระดบความกงวล และความเจบปวดขณะมเพศสมพนธ 3.ใหขอมลวา หลงผาตดมดลกออกแลวเมอแผลในชองคลอดหาย ประมาณ 6-8 สปดาหหรอภายหลงจากแพทยตรวจภายในหลงผาตดและอนญาตใหมเพศสมพนธได แลวกสามารถมเพศสมพนธไดตามปกต ในการใหขอมลอาจจะเสนอใหสามเขารวมรบฟงดวยเพอท าความเขาใจใหถกตองและมสวนรวมในการรบรปญหา ทงนตองขออนญาตจากผปวยกอน

4. เรองความเชอเกยวกบการมเพศสมพนธ เชนหลงตดมดลกจะท าใหความสขของฝายชายลดลง ควรอธบายใหผปวยเขาใจวา ระดบความสขของฝายชายไมไดขนอยกบมดลก แตขนอยกบความพรอมของสภาพจตใจของทงสองฝายในระหวางทมเพศสมพนธจงจะสรรคสรางกจกรรมทางเพศใหมชวตชวาและสรางความสขใหเพศชายได หากฝายหนงฝายใดมความกงวลหรอเครยดจะท าใหความสขลดลงโดยธรรมชาตอยแลว 5. ขณะทพดคยกบผปวย ควรใชน าเสยงและสหนาทแสดงออกถงความเขาใจ เชน พยกหนา หรอยมใหผปวยอยางออนโยน ไมแสดงทาทางดถก หรอหวเราะอยางเดดขาด 6. กรณทผปวยไมตองการพดคยในเรองน ใหแนะน าผปวยวาสามารถโทรศพทมาถามไดตลอดเวลา เพราะการถามผานทางโทรศพทจะไมเหนหนาผปวย จะท าใหผปวยกลาทจะถามมากขน 7. ใหก าลงใจผปวยวา ผปวยจะหายจากโรคน และการทไมมมดลกไมไดท าใหอะไรในรางกายเปลยนแปลง เพราะสวนทใหแสดงความเปนผหญงอยในฮอรโมนเพศ ซงอยทรงไขไมไดอยทมดลก จงไมตองกงวล ขอวนจฉยกำรพยำบำลขอท 14 ผปวยตองการการเตรยมความพรอมกอนการจ าหนายเพอการดแลตนเองอยางตอเนอง เปำหมำย ผปวยมความพรอมส าหรบการจ าหนาย

ผปวยปฏบตตวเมอกลบไปอยบานไดอยางถกตอง เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยและผดแลบอกวามความมนใจในการดแลตนเองตอเนองทบานได 2. ผปวยสามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลตนเองทบานไดถกตอง 3. ไมกลบเขามารกษาตวในโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอนหลงผาตด

85

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ใหค าแนะน าการปฏบตตนภายหลงกลบบานดงน 2. การบประทานอาหาร หากผปวยไมมอาการทองอดสามารถรบประทาอาหารไดตามปกต

เหมอนเดมกอนเขาโรงพยาบาล แตหากยงมอาการทองอดควรรบประทานอาหารออนยอยงายไปกอนสกระยะจนกวาจะดขน

3. นดหมายวนเวลาการมาตรวจตามนด เพอผลการรกษาทด 4. ไมควรใหทองผก เบงถายอจจาระรนแรง เพราะอาจจะท าใหท าใหเลอดออกได ควรรบประทาน

อาหารทมกากใย จ าพวกผก ผลไม 5. ไมควรขนลงบนได หากจ าเปนควรขนชาๆ ไมเกนวนละ 1 ครง เพราะการขนลงบนไดจะท าให

แผลเกดความบอบช ามากขน ดงนนหากหองนอนตองเดนขนบนไดสงชน อาจจะตองหาทนอนชวคราวบรเวณชนลางในชวง 1 เดอนหลงผาตด

6. หามลงแชอางอาบน า สระวายน า ในชวง 1 เดอนหลงผาตด หรอจนกวาแพทยจะตรวจแผลในชองคลอดแลวแจงวาแผลหายสนทแลว เพราะ น าสกปรกจะเขาสชองคลอดไปตดเชอภายในชองทองได ดงนนการอาบน าตองใชวธตกอาบหรออาบฝกบวเทานน

7. หามยกของหนก และออกก าลงกายหนกๆ 8. การดแลตนเองและสงเกตสงผดปกตตาง ๆ ทตองกลบมาพบแพทยกอนวนนด ไดแก

ไขสง แผลผาตด บวมแดงเจบ รอน มเลอดออกหรอมแผลแยก มกลนเหมนเนา มน าสเหลองเขยว

ออกจากแผล ปวดทองมาก มเลอดออกจากชองคลอดคลายประจ าเดอน มสารคดหลงจากชองคลอดผดปกต เหมนเนา

9. งดการมเพศสมพนธในระยะหลงผาตด 6 สปดาหหรอตามค าแนะน าของแพทย หลกเลยงการสวนเหนบยา ทางทวาร เบงถายอจจาระรนแรงอาจท าใหเลอดออกได ท งน ควรไดรบการประเมนและการอนญาตจากแพทย

10. ควรท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอกอยางถกวธ คอการลางจากดานหนาไปดานหลง เชดเพยงครงเดยวแลวทง หามสวนลางชองคลอด ไมโรยแปง เปลยนชนในเมอเปยก หากมสารคดหลงออกมาอาจใสผาอนามยเมอสงเกตสงผดปกต

11. กรณทผปวยตองน าสายปสสาวะกลบบาน เนองจากไมสามารถถายปสสาวะหลงผาตดไดเอง

86

- อธบายการปฏบตตนขณะผปวยมสายสวนปสสาวะอย เพอปองกนสายสวนปสสาวะเลอนหลดหรอมการดงรง ซงท าใหเกดความเสยหายของแนวเยบตอทอปสสาวะ ทงนการถอดสายสวนปสสาวะจะตองไดรบการประเมนและถอดสายสวนโดยทมแพทยผท าการรกษาเทานน - การสงเกตสจ านวนปสสาวะ ปสสาวะทสขน มเลอดปนใหดมน า 2-3 ลตร/วน เพอปองกนการตดเชอทางเดนปสสาวะ - การท าความสะอาดบรเวณรอยตอทอปสสาวะและถงรองรบน าปสสาวะดวยน าสบ และสามารถเขาหองน าอาบน า ท าความสะอาดไดตามปกต - การวางระดบของถงรองรบใหต ากวา และการเทปสสาวะจากถงรองรบไมควรเกน ½ ถง - วธการเปลยนถงรองรบน าปสสาวะ ในกรณถงปสสาวะรวซม - เปลยนต าแหนงทตดพลาสเตอรทกวน - บบนวดสายสวนปสสาวะและสายตอปสสาวะในการทมปสสาวะไหลไมสะดวก เพอปองกนไมใหเกดการอดตนในสาย - การดแลสายสวนสายตอระบายปสสาวะไมใหเกดการหกพบงอ กดทบดงรงหรอหยอนเกนไป เพอใหปสสาวะไหลลงสถงรองรบปสสาวะไดสะดวกและสม าเสมอ

12. ใหเบอรโทรศพทตดตอกรณฉกเฉน 24 ชวโมงเพอใหมชองทางใหผปวยตดตอขอค าแนะน า ขอสงสยเพมเตมและขอความชวยเหลอ

87

บทท 4 กรณศกษำ

ขอมลสวนบคคล ผปวยหญงไทย อาย 51 ป รปรางสมสวน เชอชาตไทย สญชาตไทย นบถอศาสนา พทธ สถานภาพ สมรส มบตร 2 คน น าหนก 54 กโลกรม สวนสง 158 เซนตเมตร การศกษา ปรญญาตร อาชพ รบราชการ (พยาบาล) พกอาศยในเขต กรงเทพมหานคร ไมเคยกนเหลาสบบหรและเสพสารเสพตดใดๆ ไมไดออกก าลงกายเปนประจ า นอนหลบพกผอนไดปกตประมาณ 6-8 ชวโมงตอวน โดยไมตองใชยานอนหลบ

วนทรบไวในโรงพยาบาล 18 เมษายน 2553 เวลา 9.59 น. วนทรบไวในความดแล 19 เมษายน 2553 เวลา 7.00 น. วนทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล 23 เมษายน 2553 เวลา 16.00 น. รวมระยะเวลาทอยในโรงพยาบาล 6 วน การวนจฉยโรคแรกรบ Stress Incontinence with Anterior Vaginal Wall Prolapsed การวนจฉยโรคครงสดทาย Stress Incontinence with Anterior Vaginal Wall Prolapsed

อำกำรส ำคญ มาตามแพทยนดเพอรบการผาตดมดลกออกทางชองคลอดและท า TVT-O ประวตปจจบน 1 ปกอนมอาการปสสาวะเลดออกมา ขณะทไอหรอจาม ปรมาณไมมาก ใชวธการฝกขมบชองคลอดไมสม าเสมอ 6 เดอนกอนอาการกลนปสสาวะไมอยมอาการรนแรงมากขน ปวดปสสาวะบอยและขณะทไอ จาม มปรมาณปสสาวะเลดออกมามาก จนตองใสผาอนามย ผปวยจงมาพบแพทย เมอเดอนมนาคม 2553 แพทยตรวจภายใน(PV) พบวาชองคลอดหยอน มดลกโตกวาปกตเลกนอย ปกมดลกและทอน าไขไมพบความผดปกต แพทยวนจฉยวาเปน Stress Incontinence with Anterior Vaginal Wall Prolapsed แนะน าใหท าผาตด ประวตสขภำพในอดต ผปวยใหประวตวาไมเคยมโรคประจ าตวใดๆ และไมเคยผาตดมากอน ผปวยเคยตงครรภ 2 ครงและคลอดบตรปกต(Normal Labor) 2 ครง ครงสดทายเมอ 17 ป กอน ไมเคยแทง (G2P2A0) ผปวยใหประวตวาไมเคยแพยา และอาหารใดๆ มากอน

88

ประวตครอบครว ผปวยใหประวตวาในครอบครวไมมใครมโรคประจ าตว บตรสาว 2 คนแขงแรงด ทอยอำศยและสงแวดลอม บานทพกอาศยเปนบานเดยว 2 ชน เปนบานของตนเอง อาศยอยกบสามและบตรสาว 2 คน ประเมนสภำพจตใจ ผปวยมสหนายมแยม มบนวากลวการผาตดเลกนอย เพราะตวผปวยเองเปนพยาบาลกรวาการผาตดอาจมภาวะแทรกซอนได สามารถนอนหลบได ผปวยตองการทพงทางใจ จงขออนญาตลงไปไหวพระราชบดา ทางหอผปวยกอนญาตใหลงไปได ภำวะผปวยกอนรบไวในควำมดแล รบเปนผปวยใน โดยผปวยเดนมาเอง มาตามแพทยนดเพอผาตด ผปวยชวยเหลอตวเองไดด Sedation score = 0 Pain score = 0 การตรวจรางกาย (วนท 18 เมษายน 2553 เวลา 10.40 น.) สญญาณชพ T = 36 C HR = 70 /min RR = 20 /min BP = 130/86 mmHg O2 sat = 100 % ลกษณะทวไป ผปวยหญงไทย อาย 51 ป รปรางสมสวน ผวสองส Height = 158 cm Weight = 54 kg ไมมประวต กนหลาสบบหรและตดยาเสพตด ไมคอยไดออกก าลงกาย นอนพกผอนวนละ 6-8 ชม. (เปนพยาบาลOPD) เขานอนประมาณ 22.00 น. ตนนอนประมาณ 5.00 น. Nutrition / Metabolism รบประทานอาหารทกประเภท กอนมาโรงพยาบาล 2 วน รบประทานอาหารออนยอยงาย ไมมผกผลไมตามค าแนะน าเพอเตรยมล าไสกอนผาตด ไมเบออาหาร กลนอาหารไดปกต ไมมอาการทองอด ไมมอาการคลนไสอาเจยน ไมมโรคกระเพาะอาหาร น าหนกไมลดหรอเพมในชวง 1 เดอนทผานมา ผวหนง เรยบไมมบาดแผล ผวหนงมสผวปกตอน ชมชนไมซด Good skin Turgor Pulmonary หายใจปกต ไมมไอ จาม ไมมเสมหะ Cardiovascular หวใจเตนปกต อตราเตนปกต ไมมบวม ไมมอาการเจบหนาอก ไมม Neck Vein Engorged

89

Neurosensory ระดบความรสกตวปกต สายตาปกต มสายตายาวตามอาย ตองใสแวนสายตายาว หไดยนปกต ลกษณะการพดปกต การไดรบกลนและรสปกต การรบสมผสปกต Musculo-skeletal

สามารถก ามอไดปกต ขอตางๆท างานไดปกต ไมมแขนขาออนแรง Activity / Function ดแลชวยเหลอตวเองไดปกต Gastrointestinal รมฝปากชมชน ภายในชองทองนมปกต ไมมอาการปวด เกรง การขบถายปกตไมมอาการทองผก ถายวนละ 1 ครง Genitro-Urinary กระเพาะปสสาวะนม ไมมอาการปวดอกเสบ มอาการกลนปสสาวะไมอยขณะไอ จาม ถายปสสาวะกลางวนประมาณ 6 ครง กลางคนประมาณ 4 ครง ปสสาวะสเหลองปกต ไมขน อวยวะสบพนธภายนอกปกต เตานมปกตไมเคยคล าไดกอน ประจ าเดอนปกต ไมมอาการปวดประจ าเดอนเรอรงและประจ าเดอนมามาก LMP 5 เมษายน 2553 เปนทงหมด 4 วน ผลการตรวจภายใน พบดงน

1 Aa

1 Ba

- 2

C - 3 gh

3 pb

2 tvl

- 2 Ap

- 2 Bp

- 4 D

90

ผลตรวจทำงหองปฏบตกำร CBC : Hb= 13 g/dl HCT = 38.9% WBC = 5,490 ul Plt = 230,000 ul VDRL = Negative HIV = Negative HBsAg = Negative Blood chemistry Na+ = 140 K+ = 3.8 HCO-

3 = 26 Cl-= 106 FBS = 81 mg/dl BUN = 14.3 Cr = 0.6 Uric acid = 3.7 CXR = Normal EKG = 1st degree AV block ค ำสงกำรรกษำ Set OR for Vaginal hysterectomy with TVT-O จองเลอด PRC (T&S) 1 unit Fleet enema Prep skin at perineum Low vaginal douche เตรยมยา Cefazolin ไป OR กำรพยำบำลกอนผำตด วนท 18 เมษำยน 2553 เวลำ 9.59 น. ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 1 ผปวยมโอกาสเกดความวตกกงวลในการปรบตวเขากบสงแวดลอมของโรงพยาบาล ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบอกวาเคยแตดแลแตคนอน ตอนนตองมาปวยเอง(ท างานเปนพยาบาล) 2. ผปวยบอกวาเพงเคย admit ทนเปนครงแรก จะใหญาตเยยมไดถงกโมง

เปำหมำย 1. ผปวยคลายความวตกกงวลและสามารถปรบตวเขากบสงแวดลอมของโรงพยาบาลได 2. นอนหลบไดสนทตลอดคน

91

เกณฑกำรประเมน 1. ผปวยและครอบครวบอกวาเขาใจกฎระเบยบของโรงพยาบาลและไมกงวล 2. ผปวยแสดงทาทางเปนมตร สหนายมแยมแจมใส และใชค าพดในเชงบวก 3. นอนหลบไดสนทตลอดคน

กจกรรมกำรพยำบำล 1. กลาวสวสด พาผปวยเขาหองพก แนะน าตวกบผปวย สรางสมพนธภาพกบครอบครว บอกผปวยวา

จะคอยดแลชวยเหลอ หากตองการอะไรสามารถแจงพยาบาลไดตลอดเวลา 2. เคาะประตหองกอนเขาหองผปวย และขออนญาตเขาหอง 3. แนะน าสถานท ชอตก หมายเลขหอง แพทยเจาของไข 4. แนะน าของใชภายในหองพก กฎระเบยบของโรงพยาบาล 5. เนนย ากบผปวยวา พยาบาลจะคอยดแลอยางใกลชดเพอใหผปวยปลอดภย หากตองการความ

ชวยเหลออยาลงเลทจะแจงพยาบาล เพราะการแจงขอมลใหพยาบาลทราบความผดปกตทรวดเรวจะท าใหพยาบาลสามารถดแลรกษาไดทนทวงท จากหนกจะกลายเปนเบา

6. พยาบาลมสหนายมแยมอยางสม าเสมอ กลาวทกทายทกครงทพบผปวยดวยวาจาหรอรอยยม 7. พดคยและกระตนดวยค าถามปลายเปดใหผปวยระบายความรสก ขอคบของใจ 8. รบฟงขอมลจากผปวยอยางตงใจ ไมขดหรอแทรกขณะทผปวยพด และไมรบเสนอแนะกอนทผปวย

จะพดจบ ยกเวนผปวยตองการค าตอบหรอขอมลสนบสนน 9. สงเกตสหนาทาทาง ค าพด น าเสยง ของผปวยขณะสนทนาวามความกงวลระดบใด 10. ใหก าลงใจผปวยอยางสม าเสมอ ตลอดระยะเวลาทอยโรงพยาบาล 11. ตอบขอซกถามทผปวยตองการทราบ หากเปนเรองทเกยวกบการรกษาทยงไมสามารถใหค าตอบได

ควรแจงผปวยวาจะไดรบค าตอบจากแพทย ซงพยาบาลจะเปนผประสานให 12. ตดตามประเมนอาการวตกกงวลเปนระยะๆ

ประเมนผลกำรพยำบำล ผปวยพดคยเปนกนเอง ยมแยมขณะพดคยสนทนา เรยกแทนตวเองวา “พ” และใหบตร 2 คนกลาวสวสดและยกมอไหว ประเมนผปวย วนท 19 เมษายน 2553 เวลา 7.00 น. ผปวยบอกวานอนหลบสนททงคน วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 19 เมษายน 2553 เวลา 15.00 น.

92

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 2 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบโรคและการผาตด ขอมลสนบสนน

ผปวยบอกวาวตกกงวลแตกบอกไมถกวาเพราะอะไร แตหลงผาตดแลวอยากใหหายขาดเลยไมอยากตองผาตดอก

เปำหมำย 1. ผปวยคลายความวตกกงวลเกยวกบโรคและการผาตด 2. ผปวยมความพรอมดานจตใจในการเขารบการผาตด

เกณฑกำรประเมน 1. ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลและพรอมทจะเขารบการผาตด 2. ผปวยนอนหลบสนทไดมากกวา 6 ชวโมงในคนกอนวนผาตด 3. ผปวยมสหนายมแยม แจมใส

กจกรรมกำรพยำบำล 1. เปดโอกาสใหผปวยและครอบครวได บอกเลา แสดงอารมณ และระบายความรสกตาง ๆ 2. รบฟงและตอบค าถามดวยความจรงใจ 3. คนหาสาเหตความวตกกงวลของผปวย ไดแก

ก. “ผปวยทราบหรอไมวาเปนโรคอะไร และจะรกษาดวยวธการใด และการรกษาครงนจะมผลเปนอยางไร”

ข. “เพราะเหตผลใดจงมนใจและเลอกรกษาดวยวธน” ค. “ตอนนรสกสงสย เกยวกบการรกษาหรอไมคะ หากมกรณาเลาใหพยาบาลฟงไดหรอไม หรอ

หากตองการความมนใจจากแพทยดฉนจะเปนสอกลางประสานงานให” 4. รวมตรวจเยยมกบแพทยเจาของไข โดยแพทยอธบายเกยวกบการผาตดและผลการรกษาใหผปวย

รบทราบ 5. สอบถามผปวยเกยวกบความเชอหรอค าบอกเลาตางๆ ทอาจท าใหผปวยกงวล 6. ใหขอมล/อธบายเกยวกบโรค Stress Incontinence with Anterior Vaginal Wall Prolapsed การรกษา

ดวยการท าผาตด และผลขางเคยง ขอมลเกยวกบการผาตดและการไดรบยาระงบความรสกการรกษาโรค การเฝาสงเกตอาการ อาการขางเคยงและภาวะแทรกซอน

7. ใหค าแนะน าและอธบายขนตอนการเตรยมตวกอนผาตด และการปฏบตตวทเหมาะสมถกตองหลงผาตดเพอใหผปวยฟนตวไดเรวและไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด ตามโครงการสอนสขศกษาดวยคอมพวเตอรชวยสอนของหอผปวย ดงน

93

การสวนอจจาระจะจนกระทงอจจาระใสไมมกากอาหาร การสวนลางชองคลอด ซงพยาบาลจะเปนผท าใหผปวยโดยการในน าสะอาดลางและทายาฆา

เชอภายในชองคลอด โดยวธการท าจะไมเปนอนตรายและไมมความเจบปวด การท าความสะอาดรางกาย ไดแก การอาบน าสระผม ตดเลบใหสน การโกนขนบรเวณหวเห

นา หนาทอง หนาขา การปวนปากดวยน ายา Siriraj Mouse Wash (SMW) การงดน างดอาหารหลงเทยงคน เพอปองกนการส าลกอาหารเขาปอด

การปฏบตตวทเหมาะสมถกตองหลงผาตด การหายใจอยางมประสทธภาพ การไออยางมประสทธภาพ การบรหารขา มอกระตนการไหลเวยนเลอด การลกออกจากเตยงและการลงนอนบนเตยงอยางถกวธ

8. อนญาตใหผปวยลงไปไหวสมเดจพระราชบดา ตามทผปวยรองขอ 9. ตดตามระดบความวตกกงวลเปนระยะ

ประเมนผลกำรพยำบำล 1. ภายหลงกลบจากไหวสมเดจพระราชบดา ผปวยบอกวาสบายใจขนมาก ไดมโอกาสบนบาน

ขอใหปลอดภยจากการผาตด 2. ผปวยนอนหลบ เวลา 23.00 น. จนถง 5.30 น. 3. ผปวยใหความรวมมอในการเตรยมตวกอนผาตดเปนอยางด

วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 23 เมษายน 2553 เวลา 6.00 น. ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 3 ผปวยตองการขอมลเกยวกบการระงบความรสกส าหรบใชตดสนใจเลอกวธการระงบความรสกทเหมาะสม ขอมลสนบสนน

1. ผปวยถามวา การผาตดแบบนใชวธการดมยาสลบหรอบลอกหลง 2. ผปวยถามวา บลอกหลง จะปวดหลงหรอเปลา นองพยาบาลพอทราบหรอไม

เปำหมำย ผปวยไดรบขอมลเกยวกบการระงบความรสกและตดสนใจเลอกวธระงบความรสกไดเหมาะสม เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธการระงบความรสก

94

2. ผปวยบอกวาเขาใจวธการระงบความรสกทจะไดรบและไมกงวล กจกรรมกำรพยำบำล

1. ประเมนความรความเขาใจเกยวกบการระงบความรสกของผปวย โดยถามผปวยวา ผปวยเคยไดรบการผาตดมากอนหรอไม

ค ำตอบ ผปวยไมเคยผาตดอะไร นอกจากคลอดบตรสองคน N/L เคยมคนใกลชดบอกเลาเกยวกบการระงบความรสกหรอไม อยางไร

ค ำตอบ พอดพเปนพยาบาล แตไมไดอยดานนพอมความรบาง แตปจจบนอย OPD จงไมคอยไดศกษาดานน ทพอรกคอดมยาสลบ และบลอกหลง คงมอาการขางเคยงพวกอาเจยน ปวดหลงบางใชไหมคะ

คดวา การผาตดครงนจะใชวธการระงบความรสกชนดใด ท าไมจงคดวาชนดนน ค ำตอบ นาจะบลอกหลงนะ เพราะท าผาตดชวงลางต ากวาเอว แตพกกงวลนะ จะปวดหลงหรอเปลา นองพอทราบหรอไม

2. อธบายวาการผาตดทางชองคลอด(Vaginal Hysterectomy) ปจจบนจะใชวธการระงบความรสกทางไขสนหลง(Spinal block) แตอยางไรกตามวสญญแพทยจะเปนผประเมนและตดสนแผนการรกษาอกครง เชน ถาผปวยทมโรคเกยวกบสมองและกระดกไขสนหลงอาจพจารณาวธระงบความรสกชนดอนแทน เปนตน ดงนนผปวยจงตองใหประวตกบวสญญแพทยอยางละเอยด

3. แจงผปวยวาผปวยจะไดพบกบวสญญแพทยกอนการผาตดและวางแผนการระงบความรสกโดยผปวยมสวนรวมในการตดสนใจเลอกรบวธการระงบความรสกทถกตองเหมาะสมได แตทงนและทงนนควรสอบถามขอมลจากวสญญแพทยใหชดเจนกอนการรบหรอปฏเสธวธการระงบความรสกนนๆ หากยงกงวลหรอสบสน ใหรบแจงพยาบาล

4. เขารวมรบฟงขณะทวสญญแพทยพบผปวยเพอประเมนความเขาใจของผปวยตอการวางแผนการระงบความรสก วสญญแพทยอธบายเกยวกบการท า Spinal block และผลขางเคยง เชนคลนไสอาเจยน คนตามตว เปนตน แตถาการท าผาตดยาวนานมาก อาจจ าเปนตองดมยาสลบรวมดวย ทงนขนอยกบอาการของผปวย การท า Spinal block อาจจะท าใหเกดอาการแทรกซอนไดบาง พบไมบอยมาก เชน การกดการหายใจและอาการปวดศรษะจากการรวซมของน าไขสนหลง แตอาการแทรกซอนแพทยสามารถใหการรกษาได

5. ประเมนอาการยอมรบแผนการระงบความรสกของผปวยภายหลงการตดสนใจเปนระยะๆ หากพบวาผปวยยงมความกงวล ควรเขาไปใหก าลงใจและใหขอมลอกครงหรอรายงานแพทย

95

ประเมนผลกำรพยำบำล ผปวยตดสนใจรบการระงบความรสกแบบ Spinal block และบอกวาเขาใจวธการระงบความรสกด พรอมเซนชอใน Consent form เรยบรอยแลว ไมมสหนาทาทางกงวล วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 18 เมษายน 2553 เวลา 20.00 น. ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 4 ผปวยกลวความเจบปวดจากการผาตด ขอมลสนบสนน

ผปวยบอกวาไมกลวผาตดเทาไหรหรอก กลวปวดมากกวา เปำหมำย

ผปวยคลายความกลวลงหรอไมกลวความปวดหลงผาตด เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยบอกวาไมกลวปวด 2. สหนาสดชนขน 3. ผปวยสามารถประเมนและรองขอความชวยเหลอเมอเกดความเจบปวดไดเหมาะสม

กจกรรมกำรพยำบำล 1. เปดโอกาสใหผปวยซกถาม รบฟง และตอบค าถามอยางตงใจ พรอมประเมนการรบร ความเขาใจดวย

การซกถามและโตตอบ 2. พดคยปลอบโยนดวยค าพด และทาทางทออนโยนสมผสมอเบาๆแทนค าพด 3. อธบายวา “ความเจบปวดสามารถจดการได ในทมสขภาพพรอมจะชวยเหลอทานใหไดรบความ

เจบปวดนอยทสดหรอไมใหทานไดรบความเจบปวดเลย ดงนนจงขอใหทานรองขอความชวยเหลอเมอมอาการปวด”

4. ใหขอมลความรการประเมนความปวดและการจดการความปวด ดงน การประเมนความปวด (Numeric Rating Scale) การประเมนจากการระบคะแนนความปวดตงแต 0-10 คะแนน โดยใหความหมายวา

0 คะแนนคอ ไมมความปวด 10 คะแนนคอความปวดสงสด และใหผปวยประเมนความปวดเปนคะแนนรวมกบการประเมนความปวดทางใบหนา (Face Scale) การสงเกตสหนาทาทาง

5. อธบายผปวยเกยวกบแนวทางการจดการความปวด

96

- ใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ถาม Pain score ≥3 แพทยจะใหยาระงบปวดชนดฉดเขาทางหลอดเลอดด า

- หลง 24 ชวโมงหลงผาตด ถา Pain score ≥3 แพทยจะใหยาระงบปวดชนดรบประทาน

- นอกจากการจดการกบความปวดดวยยาระงบปวดแลว ยงมเทคนคการผอนคลายเพอบรรเทาความปวดเชน ดนตรบ าบด การฝกสมาธ

ประเมนผลกำรพยำบำล หลงจากไดพบวสญญแพทยผปวยบอกวามนใจในการดแลของแพทย วาจะชวยดแลความเจบปวดไดเปนอยางด สหนาแจมใสขนมาก ผปวยบอกวาจะบอกพยาบาลเปนระดบความปวดจาก 0-10 คะแนน พยาบาลจะไดใหยาแกปวดไดตามความตองการของผปวย วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 23 เมษายน 2553 เวลา 6.00 น.

กำรพยำบำลหลงผำตด วนท 19 เมษำยน 2553 เวลำ 16.30น. ผปวยกลบจากหองผาตด ภายหลงท าผาตด Vaginal hysterectomy with TVT-O under SB with MO Under SB with MO (ระยะเวลาผาตด 1 ชม. 45 นาท) แรกรบผปวยรสกตวด ไมมคลนไสอาเจยน Sedation score = 0 Pain Score = 1 มแผลผาตดบรเวณชองคลอด On Vaginal gauze packing และแผลบรเวณหนาขาขางขาใกลขาหนบ EBL= 150 ml ไมม active bleeding , On foley Catheter ปสสาวะไหลสะดวก สเหลองใส On LRS 1000 ml IV drip 100 cc/hr เหลอกลบมาจาก OR 100 cc. หยดด มอาการชาขา 2 ขาง ขยบไดบางเลกนอย ไมมอาการคนตามตว V/S แรกรบ T=36 C P=80 /min RR = 20/min BP = 160/100 mmHg O2 sat = 100% ค าสงการรกษา ตนดใหกนไดตามปกต IV หมด Off Off foley catheter ตาม Protocal Record V/S และ I/O ค าสงการรกษาของวสญญแพทย ค าสงมผล 24 ชวโมง ถงวนรงขนเวลา 13.00 น.

97

วธการระงบปวด ดวย Spinal block แบบ Single short ยาทใช คอ Morphine 0.2 mg at 13.00 น. หากมขอสงสย Notify วสญญแพทย A (นามสมมต) มอถอ 081-62236XX ถาผปวยมอาการปวด Pain score > 3 โดยม sedation score < 1 กรณาให Pethidine 25 mg IV prn ทก 2 ชม. ถาคลนไสอาเจยน ให Ondansetron 8 mg IV prn ทก 8 ชม. ถามอาการคน ให chlorpheniramine 10 mg IV prn ทก 6 ชม.

ถา RR < 10 ครง/นาท หรอ Sedation score =3 กรณา ตามแพทย Code A2 ดวนท โทร.7777,7888 เปด Airway ใหโลง ให 100% O2 แกผปวยและเตรยมอปกรณชวยหายใจ ให Naloxone 0.2 mg IV ใหซ าได 1 ครงหลงให 5 นาท ถา RR ยงคง < 10 ครง/นาท

มค าสงใหยาแกปวด เปน Dynastat 40 mg IV at 18.00 น. และ 6.00 น.(20 เมษายน 2553) เวลา 18.00 น. ผปวยบนวาคนตามตวมาก นอนไมได และมอาการคลนไสมาก บอกวาผะอดผะอมตลอดทรมาน ยงไมมอาเจยน Pain score = 1 Sedation score = 0 ไมมอาการปวดศรษะ Medication Keflex (500) sig 1 cap oral qid ac Arcoxia(60) sig 1 tab oral bid pc ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 5 ผปวยเสยงตอการเกดอบตเหต พลดตก หกลม หลงผาตด ขอมลสนบสนน

1. ภายหลงท าผาตด Vaginal hysterectomy with TVT-O under SB with MO Under SB with MO ใน 24 ชวโมงแรก ชวยเหลอตวเองไดนอย

2. ไดรบยาระงบปวด Morphine 0.2 mg at 13.00 น. 3. มอาการชาขา 2 ขาง ขยบไดบางเลกนอย

เปำหมำย ผปวยไมเกดอบตเหต ผลดตกเตยง หกลม ตลอดระยะเวลาทอยในความดแล เกณฑกำรประเมน

3. ผปวยไมผลดตกเตยง 4. ผปวยไมหกลม จากภาวะหนามดเปนลมหลงผาตด

กจกรรมกำรพยำบำล

1. เคลอนยายผปวยลงจากเตยง โดยมเจาหนาทพยาบาลดแลอยท งสองขางของผปวย

98

2. ประเมนระดบความเสยงเปน high risk obvious และตดสญลกษณ Fall เพอระมดระวงผปวยผลดตกหกลมและอบตเหต

3. แนะน าใหผปวยนอนพกบนเตยงเทานน เนองจากมอาการชาทขา 2 ขาง หากตองการอะไร และไมมใครหยบใหได ใหรบแจงพยาบาล

4. อธบายวาอาการชาทขา จะคอยๆดขนภายหลงยาระงบปวดลดระดบลง ไมตองกงวล 5. ลอคลอเตยงและยกขางเตยงขนทง 2 ขาง ตลอดเวลาทผปวยนอนหลบพกผอนบนเตยง 6. อธบายญาตทดแลผปวย วา ควรดแลผปวยอยางใกลชดและมสวนรวมในการระมดระวงอบตเหต

ใหกบผปวย 7. พยาบาลชวยเหลอกจกรรมสวนตวของผปวย เชน อาบน า สระผม อจจาระบนเตยง ในชวง 24

ชวโมงแรกหลงผาตด 8. ในชวงการฟนตวหลงผาตด ตองประเมนภาวะออนเพลย ภาวะซด หนามด เปนลม หากพบวาผปวย

ยงออนเพลยมาก ควรชวยผปวยท ากจกรรมสวนตวหรอเขาไปชวยในหองน า 9. แนะน าการกดสญญาณเรยกพยาบาลภายในหองน า หากตองการความชวยเหลอเรงดวน สามารถกด

เรยกไดทนท วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 23 เมษายน 2553 เวลา 16.00 น.

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 6 เสยงตอภาวะการหายใจถกกดจากการไดรบยาระงบความรสกทางไขสนหลง ขอมลสนบสนน ใชวธการระงบปวด ดวย Spinal แบบ Single short ยาทใช คอ Mophine 0.2 mg at 13.00 น. เปำหมำย ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบยาระงบความรสก ปลอดภยจากภาวะแทรกซอน ไดแก ภาวะการหายใจถกกดจากยา Morphine เกณฑกำรประเมน

1. Respiratory rate ≥ 12 ครง/นาท 2. Sedation score ≤ 1 3. ผปวยรสกตวด ถามตอบไดรเรอง

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนอาการแรกรบผปวยกลบจากหองผาตด ดงน

99

ลกษณะการหายใจถ หาง จ านวนครงของการหายใจ และวดความอมตวออกซเจนของฮโมโกลบนจากชพจร(Oxygen saturation)

สงเกตรางกายทวไป สผว สของรมฝปาก สของเลบมอเลบเทา ของผปวย ประเมน Sedation score สอบถามอาการของผปวย วาหายใจสะดวกดหรอไม และรสกอยางไร มอาการผดปกต

อะไรบาง พรอมสงเกตการตอบสนองของผปวยตอค าถามเพอดความผดปกตของสมอง ตรวจสอบต าแหนงของแผลจากการท า Spinal block บรเวณกระดกสนหลงของผปวยวา ม

เลอดหรอน าซมออกมาเปอน Dressing หรอไม และลกษณะของ Dressing เปนอยางไร เปนชนดกนน าหรอไม และตดแนบสนทกบผวหนงของผปวยหรอไม ถาตดดทกครงทเชดตว พลกตะแคงตวผปวยวาลอกหลดหรอไม หาก Dressing ลอกหลดโดยไมม discharge ซมเพม แหงด สามารถดงออกได หากยงม discharge ซมใหท า Dry Dressing แลวรบรายงานแพทย

2. ตรวจสอบค าสงการรกษาของวสญญแพทย อยางละเอยด ดงน ไดรบยา Morphine ขนาดและปรมาณเทาใด และผปวยไดรบยาเมอใด ยาทไดรบขณะอยในหองผาตด(OR) หรอหองพกฟน(RR) วธการบรหารยาเปนแบบ SB หรอ EB แพทยวางแผนจะใหยาแกปวดชนดใดตอ หากผปวยรสกปวดมากกวา 3 คะแนน กรณฉกเฉนจะตดตอแพทยทานใดและมเบอรตดตอเขยนไวหรอไมอยางไร การใหยากรณทเกดการกดการหายใจ แพทยสงยาไวใหแกไขในภาวะฉกเฉนหรอไมและค าสง

เปนอยางไร ตรวจสอบ stock ยา Naloxone และสถานทเกบ เพราะหากเกดเหตการณฉกเฉนสามารถใชยา

กดฤทธ ( Antidote) ของ Morphine ไดทนท 3. ตรวจสอบเสนเลอดทให IV fluid วาปกตและ IV หยดด เพอใหสามารถบรหารยาทาง IV ได

ทนทหากเกดกรณฉกเฉน 4. Record RR HR BP ทก 1 ชวโมง และซกถามอาการปวดศรษะ หากสญญาณชพคงท Record

ทก 4 ชวโมง 5. ประเมน Sedation score และ Pain Score ทก 1 ชวโมง 6. กรณทพบความผดปกต ตามแผนการรกษาของวสญญแพทย

ประเมนผลกำรพยำบำล RR = 18-20 /min รสกตวด Sedation score = 0 ไมมอาการหลบลกหรอปลกยาก

100

วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 20 เมษายน 2553 เวลา 13.00 น. ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 7 เสยงตอภาวะตกเลอดหลงผาตด ขอมลสนบสนน

1. หลงผาตด ใน 24 ชม.แรก มแผลผาตดมดลกภายในชองคลอดและขางขาหนบบรเวณตนขาทงสองขาง

2. EBL = 150 ml 3. ไดรบการผาตด 2 ชนด รวมกน คอ Vaginal hysterectomy with TVT-O

เปำหมำย 1. ไมเกดภาวะตกเลอดหลงผาตด 2. ผปวยปลอดภยจากภาวะตกเลอดหลงผาตด

เกณฑกำรประเมน 1. Vital sign อยในเกณฑปกต ไดแก ชพจร < 120 /min full Regular rate ความดนโลหต >

90/60 mmHg หายใจ <30 /min 2. O2 sat > 95% 3. Hct > 30% 4. Urine output > 30 cc/hr 5. ไมม Active bleeding จากแผล และทางชองคลอด 6. ปสสาวะไมมสแดง 7. ไมมถายอจจาระปนเลอด

กจกรรมกำรพยำบำล 1.ประเมนอาการแรกรบจากหองผาตด ดงน

1.1 สงเกตอาการ ทวรางกาย สผว สของรมฝปาก สของเลบมอเทา 1.2 แผลผาตด จ านวนเลอดทออกบรเวณตนขาใกลขาหนบทงสองขาง และ Vaginal gauze packing 1.3 Record vital sign และตดตามการเปลยนแปลงทก 1 ชวโมง หากพบวามความเสยงไดแก ชพจร

>120 /min Irregular rate ความดนโลหต < 90/60 mmHg หายใจ >30 /min ตดตามทก 15 นาท จนกวาอาการจะคงท 1.4 Record O2 sat 1.4 Record urine output ทก 4 ชวโมง Keep > 30 cc/hr

101

2. อธบายผปวยและญาตเกยวกบVaginal gauze packing ทใสไวในชองคลอด จะมปลายผาโผลออกมาทางชองคลอดใหผปวยเขาใจและไมดงออก เพราะใชส าหรบหยดเลอด หากดงออกอาจจะท าใหตกเลอดได แตทงนการใสไวจะท าใหผปวยรสกเหมอนอยากจะถายอจจาระตลอดเวลา บอกผปวยวาไมตองกงวลเรองการถายอจจาระเพราะกอนผาตดไดสวนอจจาระเรยบรอยแลว และในวนรงขนแพทยจะน าออก หากแพทยไมน าออกภายในวนพรงนตองรบแจงพยาบาลเพราะจะเกดการเนาเสยและตดเชอหากทงไวเกน 24 ชวโมง 4. สงเกต ปสสาวะ อจจาระของผปวยหลงผาตดวามเลอดปนมาดวยหรอไม ถาผปวยเรมฟนตวและชวยเหลอตวเองไดอาจแนะน าใหผปวยสงเกตตนเองหากผดปกตใหรบแจงพยาบาลทนท ทงนพยาบาลกตองหมนสอบถามผปวยเกยวกบลกษณะอจจาระ ปสสาวะของผปวยเปนประจ าทกวน อยางนอยวนละ 1 ครง หากพบวาเรมมความผดปกตอาจตองสงเกตทกครงทผปวยถายปสสาวะ อจจาระเพอประเมนวามอาการดขนหรอเลวลงซงตองรบรายงานแพทย 3. อธบายใหผปวยและญาตวา เนองจากในชวงนเปนระยะ 24 ชม.แรกหลงผาตด 24 จงตองเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการเสยเลอด ท าใหชวงนตองเขามาบอยๆ อาจจะรบกวนแตเพอความปลอดภย และถาทานรสกวามอาการผดปกตหรอเปลยนแปลงใหแจงพยาบาลโดยเรว” ประเมนผลกำรพยำบำล

1. ไมม Active Bleeding จากชองคลอดและแผลผาตด 2. V/S อยในเกณฑปกต T = 37.1 c P= 72 /min RR=20/min BP=100/60 mmHg O2 sat = 100% 3. Urine สเหลองใส ออกจ านวน 260 cc ใน 8 ชม. หรอ 32.5cc/hr(เวลา 23.00 น. 19 เมษายน 2553)

วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 23 เมษายน 2553 เวลา 16.00 น. ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 8 ผปวยไมสขสบายจากอาการคนตามตว ขอมลสนบสนน ผปวยบอกวาคนตามตวมาก นอนไมไดเลย เปำหมำย ผปวยรสกสขสบายขน/อาการคนตามตวทเลาลง เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยบอกวาสขสบายขน 2. อาการคนตามตวทเลาลง 3. ผปวยนอนหลบพกผอนไดตามทตองการ 4. ไมมบาดแผลจากการเกา

102

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนอาการคนตามตว สงเกตวามผนทผวหนงหรอไม วดสญญาณชพ ตรวจรางกายผปวย 2. อธบายใหผปวยเขาใจวาเปนอาการขางเคยงทสามารถเกดขนไดหลงผาตด อาการเหลานตองใชเวลา

ในการดแลรกษา ภายหลงจากยาระงบปวดทไดทางไขสนหลงหมดฤทธอาการคนจะหายไป แตไมตองกงวลแพทยไดสงยาไวให ถาผปวยตองการสามารถแจงพยาบาลได

3. ปลอบโยนและใหก าลงใจผปวย 4. ดแลใหผปวยไดรบยา Chlorpheniramine 10 mg IV ตามแผนการรกษา เพอชวยลดอาการคน 5. แนะน าใหผปวยใชมอลบแทนการเกาเพราะจะท าใหเกดบาดแผลได 6. ดแลความสะอาดรางกาย เชดตวใหผปวยสขสบายไมมเหงอ 7. ดแลปดไฟ ใหผปวยพกผอน 8. หากอาการคนรนแรงมากขน รายงานแพทย

ประเมนผลกำรพยำบำล ผปวยบอกวาเขาใจวาเปนผลขางเคยงของยาระงบปวดไมวตกกงวล ปฏบตตวไดเหมาะสมคอใชมอลบบรเวณทรสกคนแทนการใชมอเกา

ผวหนงไมมบาดแผลทเกดจากการเกา หลงไดรบยาแกอาการคนผปวยบอกวาอาการคนทเลาลงแตกยงคนอยบาง แตนอนพกได (22.00 น.) วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 21 เมษายน 2553 เวลา 15.00 น. ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 9 ผปวยไมสขสบายจากอาการคลนไสอาเจยน ขอมลสนบสนน ผปวยบอกวาคลนไสมากอยากจะอาเจยนแตไมมอะไรออกมา เปำหมำย ผปวยรสกสขสบายขน/อาการขางเคยงคลนไสทเลาลง เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยบอกวาสขสบายขน 2. อาการคลนไสทเลาลง 3. ผปวยนอนหลบพกผอนไดตามทตองการ 4. สหนาสดชน

103

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนอาการคลนไสอาเจยน โดยการซกถามและสงเกตอาการ วดสญญาณชพ ตรวจรางกายผปวย 2. อธบายใหผปวยเขาใจวาเปนอาการขางเคยงทสามารถเกดขนไดหลงผาตด เพราะเปนผลขางเคยงของ

ยาระงบปวด 3. ปลอบโยนและใหก าลงใจผปวยเปนระยะๆ 4. เตรยมจดหาภาชนะทสะอาดส าหรบรองรบอาเจยน เพราะภาชนะทมกลนเหมนจะกระตนใหเกดการ

อาเจยนมากขน เตรยมกระดาษส าหรบเชดปากผปวยดวย 5. จดทาใหผปวยอาเจยนไดสะดวก โดยใหผปวยนอนราบหนศรษะไปดานใดดานหนงหรอจดใหอยใน

ทาตะแคง ซงสามารถระบายอาเจยนออกไดด ดแลใหอาเจยนออกจากปากใหหมดเพอปองกนการส าลกเขาปอด

6. แนะน าใหผปวยประคองหนาทองถงตนขา เพราะมแผลอยบรเวณตนขาใกลขาหนบขณะอาเจยนเพอลดความเจบปวด

7. ดแลใหยา Ondansetron 8 mg IV ตามแผนการรกษา 8. พยาบาลยนอยขางๆคอยชวยเหลอใหก าลงใจ 9. หลงอาเจยนแลวควรใหผปวยบวนปากดวยน าอนสะอาด บวนบอยๆ ลดอาการแสบรอนในชองปาก

คอ 10. สงเกตลกษณะอาเจยน ไดแก ส ลกษณะ จ านวน กลน สวนประกอบทปนมากลบอาเจยน เชน เปน

กรด เปนน าด เปนตน 11. จดบนทกจ านวนครงของการอาเจยน 12. สงเกตอาการรวมกบการอาเจยนของผปวย เชน อาเจยนพง ปวดศรษะ มไข เปนตน 13. ตรวจวดสญญาณชพวามความผดปกตหรอไม

ประเมนผลการพยาบาล ผปวยมอาการคลนไสทเลาลง ไมอาเจยน นอนหลบไดเปนพกๆ ผปวยบอกวาหลงไดยาแกคลนไสอาเจยนอาการคลนไสทเลาลงเลกนอย ไมมอาการปวดศรษะ V/S ปกต P=68/min RR= 20/min BP = 135/57mmHg (24.00 น.) วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 22 เมษายน 2553 เวลา 18.00 น.

104

วนท 20 เมษำยน 2553 หลงผำตดวนท 1 เวลา 2.00 น. มอาเจยนเปนน าลายประมาณ 200 cc Pain score = 1 Sedation score = 0 ไมมอาการปวดศรษะ นอนไมคอยหลบ เวลา 6.00 น. ชวงขณะลกนงบนเตยงมอาการเวยนศรษะมาก T=37.5 c P= 76/min RR = 20/min BP = 110/70 mmHg O2 Sat = 100% Pain score = 0 Sedation score = 0 เวลา 7.00 น. ตรวจเยยมอาการ ผปวยนอนพกอยบนเตยง ไมมอาการชาขา อาการคลนไสอาเจยนทเลาลงมาก สหนายงไมคอนสดชน แพทย off Vaginal gauze packing ใหเวลา 7.45 น. หลง Off ไมม Active Bleeding แพทย Plan off foley catheter 6.00 น.วนพรงน (21 เมษายน 2554) เนองจากผาตด 2 ชนด เวลา 10.00 น. T=37.7 c P= 62/min RR = 20/min BP = 100/60 mmHg O2 Sat = 100% Pain score = 0 Sedation score = 0 16.00 น. รบประทานอาหารไดประมาณ ½ ส ารบ ไมมอาเจยน คลนไสเลกนอย ไมมอาการคนตามตว ทองไมอด ยงลกเดนไมคอยไดเนองจากมอาการเวยนศรษะ 22.00 น. ยงมอาการเวยนศรษะ ไมปวดแผล Pain score = 0 ไมมอาการคนตามตว นอนหลบได ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 10 เสยงตอภาวะน าไขสนหลงรวซมจากการระงบความรสกทางไขสนหลง ขอมลสนบสนน

1. เวลา 6.00 น. ชวงขณะลกนงบนเตยงมอาการเวยนศรษะมาก รวมกบคลนไสอาเจยน 2. BP = 110/70 mmHg ความดนปกตไมสมพนธกบอาการเวยนศรษะ 3. T = 37.5 c และ 37.7 (เวลา 6.00 น. และ 10.00 น.)

เปำหมำย ปลอดภยจากภาวะน าไขสนหลงรวซม เกณฑกำรประเมน

1. ไมมอาการปวดศรษะ ปวดทายทอย ขณะลกนง เดน ยน เปลยนทาจากทานอนเปนทานง 2. ไมมอาการคลนไสอาเจยนพง 3. ไมมไข อณหภม < 37.8 องศา

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนอาการผปวยมความเสยง อาการปวดศรษะ ทายทอย หรอขมบ ราวไปทายทอย ขณะเปลยน

ทา โดยเฉพาะจากทานอนเปนทานง ยน เดน หรอไม 2. Record V/S โดยเฉพาะ T และ BP

105

3. ซกถามลกษณะอาการปวดศรษะอยางละเอยด หากขอมลชดเจนสงสยผปวยเปนภาวะ Spinal Headache รบรายงานวสญญแพทย

4. แนะน าใหผปวยดมน า 2,000-3,000 ml ตอวน 5. ดแลใหยา Carfergot ตามแผนการรกษา เนองจากยามสวนประกอบของ caffeine 6. ดแลใหยาผปวยไดรบยาแกปวด Paracetamal around the clock 7. อธบายใหผปวยเขาใจและใหก าลงใจ ปลอบใจผปวยพรอมอธบายแผนการรกษาภาวะแทรกซอนน

ประเมนผลกำรพยำบำล ผปวยลงมาเดน Ambulate และมอาการปวดศรษะภายหลงจากพากลบไปนอนทเตยงอาการปวดศรษะทเลาลง แตอาการปวดไมรนแรงชดเจน V/S อยในเกณฑปกต ถาพรงนเชาอาการไมดขน Plan รายงานวสญญแพทย วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 23 เมษายน 2553 เวลา 6.00 น. ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 11 มโอกาสตดเชอทแผลผาตดและระบบทางเดนปสสาวะ ขอมลสนบสนน

1. T = 37.5 c และ 37.7 (เวลา 6.00 น. และ 10.00 น.) 2. มแผลผาตด 2 ต าแหนง และยง On foley catheter มากกวา 24 ชวโมง

เปำหมำย 1. ไมเกดการตดเชอบรเวณผาตด 2. ไมเกดการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ

เกณฑกำรประเมน 1. ไมมไข T<37.8 2. แผลไมอกเสบบวม แดง รอน 3. ไมม discharge จากแผลผดปกต มกลนเหมนเนา 4. WBC อยในชวงปกต U/A ปกต

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ดแลใหผปวยไดรบการ off vaginal gauze packing 2. Observe discharge per vagina with bleeding 3. ท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอกใหผปวยดวยวธ Dry clean ใน 1-2 วน หลงผาตด

106

4. วธการท าความสะอาดบรเวณ Valva และ perineum จากดานหนาไปทางดานหลง คอเชดลงไปทาง Anus ไมเชดยอนขนเปนอนขาด เพราะจะน าเชอโรคจากบรเวณกนไปสแผลในชองคลอดได

5. Observe แผลผาตดวามลกษณะบวม แดง รอน มกลนเหมนเนาหรอไม 6. ดแลใหผปวยไดรบยา Keflex(500) 1 Cap oral qid ac ตามแพทยสง 7. ตดตามผล CBC ของผปวยและรายงานแพทยเมอพบความผดปกต 8. Record temperature ทก 4 ชวโมง 9. ดแลความสะอาดรางกายทวไปและอวยวะสบพนธอยเสมอ หากม Discharge ทางชองคลอด

ตองท าความสะอาดทกครงไมใหซมเปอน และตองหมนเปลยนผาอนามยใหผปวย ถาผปวยชวยเหลอตนเองได ควรแนะน าใหผปวยหมนท าความสะอาดดวยตนเอง และพยาบาลตองแนะน าการท าความสะอาดทถกวธ “ผปวยตองลางอวยวะสบพนธภายนอกจากทางดานหนาไปดานหลง ไมลางหรอเชดยอนไปมา เพราะจะท าใหเชอโรคทอยบรเวณทวารหนกเขาไปในชองคลอดและทอปสสาวะได”

10. ดแลสายสวนปสสาวะใหเปนระบบปดตลอดเวลา(close system) 11. แนะน าใหผปวยดมน ามากกวา 2000 ml/day

ประเมนผลกำรพยำบำล ไมมไข T= 36.1 c , 37.1 c และ 36.2 c (14.00 น. 18.00 น. และ 22.00 น. ตามล าดบ) แผลไมมลกษณะผดปกต ไมมสารคดหลงออกจากชองคลอด ดมน าได 1500 cc/day วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 21 เมษายน 2553 เวลา 14.00 น. วนท 21 เมษำยน 2553 หลงผำตดวนท 2 เวลา 6.00 น. ผปวยนอนหลบอยบนเตยง ไมบนปวดศรษะ T=36.2 c P= 78/min RR = 20/min BP = 100/60 mmHg O2 Sat = 100% Pain score = 1 Sedation score = 0 Off Foley catheter ตามแผนการรกษา เวลา 7.45 น. ตรวจเยยมอาการพรอมแพทย ผปวยนงอยบนเตยง บอกวาหลงน าสายปสสาวะออก ถายปสสาวะแลว 1 ครง มอาการแสบขดเลกนอย และออกจ านวนไมมาก แนะน าผปวยใหดมน าบอยๆ และแนะน าการวด Residual urine เมอปสสาวะครบ 2 ครง ตามแพทยสง ผปวยบนวาขณะเดนไปหองน ารสกมนและปวดททายทอยเลกนอย แตพอนอนลงอาการจะดขน และเมอนงนานๆจะรสกคลนไสผะอดผะอม เวลา 13.45 น. Notify วสญญแพทย เวลา 14.00 น. วด Residual urine ได 9 cc รายงานแพทยรบทราบ

107

เวลา 14.10 น. วสญญแพทย ตรวจเยยม R/O Spinal Headache สงให Force oral fluid > 2000/day และ Paracetamal ทก 6 ชวโมง ให Observe 1 ตออกวน ถาไมดขนรายงานแพทย plan ท า Epidural Blood Patch 18.00 น. ขณะลกเดนยงมอาการเวยนศรษะมาก ทองไมอด ถายอจาระปกตไมมเลอดปน 2 ครง ผายลมได Medication(เพม) Diclofenac gel sig ทาบรเวณตนคอ เวลาปวด Dimenhydaminate sig 1 tab oral tid pc Paracetamal(500) sig 2 tab oral prn q 4-6 hr (off เวลา 21.00 น. 22 เมษายน 2553) Motilium sig 1 tab oral tid ac(off เวลา 21.00 น. 22 เมษายน 2553) วนท 22 เมษำยน 2553 หลงผำตดวนท 3 เวลา 6.00 น. นอนหลบอยบนเตยง T=36.4 c P= 78/min RR = 20/min BP = 110/60 mmHg O2 Sat = 100% Pain score = 1 Sedation score = 0 เวลา 7.30 น. ตรวจเยยม ผปวยบอกวาขณะเดนเขาหองน ายงปวดศรษะอยมาก มนไปหมด หนกศรษะ อาการไมทเลา แตนอนกลางคนไมเปนไร ทองไมอด เวลา 8.00 น. Notify วสญญแพทย เวลา 10.00 น. แพทยขนมาประเมน สงให Absolute bed rest และสงท า Epidural Blood patch ใหสงผปวยไป หองผาตด เวลา 14.30 น. สงผปวยไป OR เวลา 15.30 น. รบผปวยกลบจาก OR โดยเปลนอน แรกรบผปวยรสกตวด Sedation Score = 0 แผลทหลงไมมเลอดออก เมอนอนพกประมาณ 2 ชวโมง ผปวยลองลกนง แลวเดน ผปวยบอกวาไมมอาการปวดหรอเวยนศรษะเลย ความรสกตางกนมากกบตอนกอนท า Medication(เพม) Paracetamal(500) sig 2 tab oral q 6 hr (off เวลา 21.00 น. 22 เมษายน 2553) Cafergot sig 1 tab oral bid pc (off 17.00 น. 22 เมษายน 2553) ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 12 ผปวยเกดภาวะน าไขสนหลงรวซมจากการระงบความรสกทางไขสนหลง ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบนวาอาการมนและปวดททายทอยไมทเลาลงเลย นาจะมากขนดวย แตพอนอนลงอาการจะดขน และเมอนงนานๆจะรสกคลนไสผะอดผะอม

108

2. วสญญแพทยสงท า Epidural Blood patch เปำหมำย ปลอดภยจากภาวะน าไขสนหลงรวซม เกณฑกำรประเมน

1. ไมมอาการปวดศรษะ ปวดทายทอย ขณะลกนง เดน ยน เปลยนทาจากทานอนเปนทานง 2. ไมมอาการคลนไสอาเจยนพง 3. ไมมไข อณหภม < 37.8 องศา

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมน อาการปวดศรษะ ทาทอย หรอขมบ ราวไปทายทอย ขณะเปลยนทา โดยเฉพาะจากทา

นอนเปนทานง ยน เดน มากขน 2. Record V/S โดยเฉพาะ T และ BP 3. รายงานวสญญแพทย 4. แนะน าใหผปวยดมน า >2,000 ml ตอวน 5. ดแลใหยาผปวยไดรบยาแกปวด Paracetamal around the clock 6. อธบายใหผ ป วย เขาใจและใหก าลงใจ ปลอบใจผ ปวยพรอมอธบายแผนการรกษา

ภาวะแทรกซอนน 7. วสญญแพทยประเมนผปวยหากแพทย วนจฉยวาเกดจากภาวะน าไขสนหลงรวซม และวางแผน

ท า Epidural Blood Patch 8. เตรยมผปวยเพอท าหตถการ Spinal Blood Patch ดงน

เตรยมผปวยดานจตใจเพอลดความวตกกงวล โดยเขาไปพบผปวยอธบายแผนการรกษาพรอมปลอบใจและใหก าลงใจวาหลงท าหตถการอาการปวดศรษะจะหายไปทนท

บอกวธการท าหตถการแบบงายๆและเขาใจงาย ดงน แพทยจะท าในหองผาตดเพอความสะอาด ลดการตดเชอ แพทยจะเจาะเลอดผปวยประมาณ 10 cc แลวน าเลอดไปฉดเขาทรอยแผลเดม บรเวณกระดกสนหลงของผปวยทมรรว ผปวยจะรสกเจบเหมอนกบการเจาะเลอดเทานน

ภายหลงกลบจากการท าหตถการแลว ประเมนแรกรบเชนเดยวกบผปวยกลบจากการผาตด และประเมนอาการปวดศรษะ

9. ดแลผปวยภายหลงท า Spinal Blood Patch ดงน Record V/S แรกรบกลบจากหองผาตด และ Record until stable

109

Observe บรเวณแผลทหลง สงเกตอาการปวดศรษะและใหยาแกปวด Paracetamal ตามแผนการรกษา

ประเมนผลกำรพยำบำล

รบผปวยกลบจาก OR โดยเปลนอน แรกรบผปวยรสกตวด Sedation Score = 0 แผลทหลงไมมเลอดออก เมอนอนพกประมาณ 2 ชวโมง ผปวยลองลกนง แลวเดน ผปวยบอกวาไมมอาการปวดหรอเวยนศรษะเลย ความรสกตางกนมากกบตอนกอนท า มสหนายมแยมแจมใส ลกเดนไดด รบประทานอาหารไดหมดถวย วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล วนท 23 เมษายน 2553 เวลา 6.00 น. ระยะเตรยมจ ำหนำย วนท 23 เมษำยน 2553 เวลำ 7.00 น. หลงผำตดวนท 4 ผปวยก าลงนงรบประทานอาการอยขางเตยง ผปวยสหนาแจมใส ไมมอาการปวดศรษะเลย เมอคนนอนหลบสนททงคน แผลบรเวณหลงทท า Epidural Blood Patch แหงด รบประทานอาหารไดด ไมมอาการทองอด ลกเดนชวยเหลอตวเองไดด ไมมอาการคนตามตว ไมมอาการคลนไสอาเจยน ผปวยถายปสสาวะสะดวกส สเหลองใส 10.00 น. T=37.1 c P= 68/min RR = 20/min BP = 120/80 mmHg O2 Sat = 100% Pain score = 1 Sedation score = 0 12.00 น. แพทยเจาของไขตรวจเยยมอาการ อนญาตใหกลบบานได นดตรวจหลงผาตด 1 เดอนท OPD นรเวช ผปวยถามแพทยวาจะตองปฏบตตวอยางไรเปนพเศษหรอไม หลงผาตดแลวอาการกลนปสสาวะไมอยจะกลบเปนซ าอกหรอไม ตองท าอยางไรจงจะไมกลบเปนซ า Home Medication Keflex (500) sig 1 cap oral qid ac Arcoxia (60) sig 1 tab oral bid pc Paracetamal (500) sig 2 tab oral prn for pain q 4-6 ชม. 16.00 น. จ าหนาย

110

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 13 วตกกงวลและกลวการกลบเปนซ าของภาวะกลนปสสาวะไมอย ขอมลสนบสนน ผปวยถามแพทยวาหลงผาตดแลวอาการกลนปสสาวะไมอยจะกลบเปนซ าอกหรอไม ตองท าอยางไรจงจะไมกลบเปนซ า เปำหมำย ผปวยคลายความวตกกงวลกลวการกลบเปนซ าของภาวะกลนปสสาวะไมอย ผปวยมความรเรองการปฏบตตวเพอปองกนภาวะกลนปสสาวะไมอย เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยบอกวาคลายความวตกกงวลและไมกลวการกลบเปนของอาการกลนปสสาวะไมอย 2. ผปวยสามารถบอกวธการปฏบตตวเพอปองกนการกลบเปนซ าของภาวะกลนปสสาวะไมอยได

ถกตอง กจกรรมกำรพยำบำล

1. เปดโอกาสใหผปวยบอกเลาความรสก ความกงวล ความกลวตอการกลบเปนซ าของโรค 2. ประเมนความกงวลและความรเกยวกบการปองกนภาวะไมรของผปวยกอนการใหขอมล 3. ประเมนความพรอมในการรบขอมล ดวยการสงเกต และถามผปวยกอนการใหขอมล 4. ใหค าแนะน าผปวยเรองการปฏบตตวตามแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนอาการกลนปสสาวะไม

อยในสตรอาย 35 ป ขนไป ดงน 1. การใหความรและการสรางเสรมเจตคตเกยวกบการดแลตนเองเพอใหเกดความตระหนกใน

การสงเสรมสขภาพตนเองและปฏบตตวอยางถกตองโดยใหความรในเรองกายวภาคและสรรวทยาของระบบทางเดนปสสาวะ(Anatomy and physiology of the urinary system)

2. ปจจยเสยงทท าใหเกดภาวะ UI ไดแก การคลอดบตร วยหมดระด อาย การไดรบยาขบปสสาวะ โรคเรอรง เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคปอดเรอรง เปนตน รวมทงกจวตรประจ าวนเชน การยกของหนกและการดมน าชา กาแฟ แอลกอฮอล

3. ประโยชนและวธการบรหารกลามเนอองเชงกราน โดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานในระดบปานกลางถงมากทสดแลวคลาย (Relax)กลามเนออยางนอย 10 วนาท ท าอยางนอย 30 ครง/วน และควรท าในทานอนหงายชนเขาเทานนส าหรบผทเรมฝกปฏบตเพราะการท าการบรหารกลามเนอองเชงกรานตองมสมาธเพอใหการปฏบตถกตอง และเมอฝกจนช านาญแลวจงสามารถปฏบต Kegel’s Exercise ไดในทกอรยาบถ23

4. การฝกบรหารกลามเนอองเชงกราน23,24,28 มขนตอนดงน

111

5. สปดาหท 1 ใหเรมบรหารโดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานเปนเวลา 5 วนาท แลวคลาย (Relax) เปนเวลา 10 วนาท นบเปน 1 ครง ท าอยางนอย 30 นาท/วน และท าในทานอนหงายชนเขารวมกบการเพงสมาธใหจดจออยกบการบรหารกลามเนอองเชงกราน

6. สปดาหท 2 ถง สปดาหท 6 บรหารโดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานเพมขนสปดาหละ 1 วนาท จนถง 10 วนาท แลวคลาย (Relax) เปนเวลา 10 วนาทเทาเดม นบเปน 1 ครง ท าอยางนอย 30 นาท/วน ในทานอนหงายชนเขาเชนเดม

7. ตงแต สปดาหท 7 เปนตนไป ควรบรหารโดยการเกรง (Contract) กลามเนอองเชงกรานเปนเวลา 10 วนาท แลวคลาย (Relax) เปนเวลา 10 วนาท นบเปน 1 ครง ท าอยางนอย 30 นาท/วน โดยสามารถท าไดทกทาในชวตประจ าวนหากมความช านาญแลว และควรบรหารองเชงกรานอยางสม าเสมอ เพอปองกนภาวะ Urinary Incontinence

5. แนะน าใหผปฎบตภายหลงแผลจากการผาตดหายสนท หรอหลงผาตดประมาณ 1 เดอน 6. ประเมนเฉพาะความรความเขาใจภายหลงจากใหค าแนะน าแลวเทานน โดยการตงค าถามเกยวกบ

วธการขมบการบรหารกลามเนอองเชงกราน และขนตอนการเกรงและคลายกลามเนอองเชงกราน 7. ไมประเมนทกษะการฝกบรหารกลามเนอองเชงกรานโดยเดดขาดเนองจากแผลผาตดในชองคลอด

และกลามเนอองเชงกรานยงไมหายเปนปกต 8. หลงผาตดแลว 1 เดอน เมอผปวยกลบมาตรวจหลงผาตด หากตองการฝกทกษะและตรวจสอบวา

สามารถบรหารกลามเนอองเชงกรานไดถกตองหรอไม ควรแนะน าใหผปวยมาพบพยาบาล หรอผปวยอาจใชวธการสอดนวมอเขาทางทวารแลวขมบ หากขมบไดถกตองจะเกดการบบรดจนรบรได

9. หรออธบายวาการขมบกเหมอนกบการกลนอจจาระไมใหออกกอนถงหองน าขณะทรสกอยากถาย 10. แนะน าผปวยวา การปฏบตตวเพอปองกนการเกดเปนซ าของภาวะกลนปสสาวะไมอย จะตองปฏบต

ตวอยางตอเนอง และพยายามปรบพฤตกรรมการใชชวตประจ าวนใหเหมาะสม รวมทงควรเพมแรงจงใจในการฝก เชน การฝกบรหารกลามเนอองเชงกรานรวมกบการท าสมาธ เปนตน

ประเมนผลกำรพยำบำล ผปวยบอกวธการบรหารกลามเนอองเชงกรานไดถกตอง ผปวยบอกวาคลายความกงวลลงมากเพราะรวธปองกนอยางถกวธแลวเพราะทผานมารวาตอง ขมบชองคลอดจรงแตไมไดเกรงไว 6-10 วนาทแลวคลาย แตเกรงแลวปลอยเลย ท าใหการบรหารกลามเนอองเชงกรานไมไดผล วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล 23 เมษายน 2553 เวลา 15.00 น.

112

ขอวนจฉยกำรพยำบำลขอท 14 ผปวยตองการการเตรยมความพรอมกอนการจ าหนายเพอการดแลอยางตอเนอง ขอมลสนบสนน ผปวยถามแพทยวาจะตองปฏบตตวอยางไรเปนพเศษหรอไม เปำหมำย ผปวยมความพรอมส าหรบการจ าหนาย

ผปวยปฏบตตวเมอกลบไปอยบานไดอยางถกตอง เกณฑกำรประเมน

1. ผปวยและผดแลบอกวามความมนใจในการดแลตนเองตอเนองทบานได 2. ผปวยสามารถตอบค าถามเกยวกบการดแลตนเองทบานไดถกตอง 3. ไมกลบเขามารกษาตวในโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอนหลงผาตด

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ใหค าแนะน าการปฏบตตนภายหลงกลบบานดงน

การรบประทานอาหาร หากผปวยไมมอาการทองอดสามารถรบประทาอาหารไดตามปกตเหมอนเดมกอนเขาโรงพยาบาล แตหากยงมอาการทองอดควรรบประทานอาหารออนยอยงายไปกอนสกระยะจนกวาจะดขน

นดหมายวนเวลาการมาตรวจตามนด เพอผลการรกษาทด ไมควรใหทองผก เบงถายอจจาระรนแรง เพราะอาจจะท าใหท าใหเลอดออกได ควร

รบประทานอาหารทมกากใย จ าพวกผก ผลไม ไมควรขนลงบนได หากจ าเปนควรขนชาๆ ไมเกนวนละ 1 ครง เพราะการขนลงบนไดจะท า

ใหแผลเกดความบอบช ามากขน ดงนนหากหองนอนตองเดนขนบนไดสงชน อาจจะตองหาทนอนชวคราวบรเวณชนลางในชวง 1 เดอนหลงผาตด

หามลงแชอางอาบน า สระวายน า ในชวง 1 เดอนหลงผาตด หรอจนกวาแพทยจะตรวจแผลในชองคลอดแลวแจงวาแผลหายสนทแลว เพราะ น าสกปรกจะเขาสชองคลอดไปตดเชอภายในชอทองได ดงนนการอาบน าตองใชวธตกอาบหรออาบฝกบวเทานน

หามยกของหนก และออกก าลงกายหนกๆ 2. การดแลตนเองและสงเกตสงผดปกตตาง ๆ ทตองกลบมาพบแพทยกอนวนนด ไดแก

ไขสง

113

แผลผาตด บวมแดงเจบ รอน มเลอดออกหรอมแผลแยก มกลนเหมนเนา มน าสเหลองเขยวออกจากแผล

ปวดทองมาก มเลอดออกจากชองคลอดคลายประจ าเดอน มสารคดหลงจากชองคลอดผดปกต เหมนเนา

3. งดการมเพศสมพนธในระยะหลงผาตด 6 สปดาหหรอตามค าแนะน าของแพทย 4. หลกเลยงการสวนเหนบยา ทางทวาร เบงถายอจจาระรนแรงอาจท าใหเลอดออกได ทงน ควรไดรบ

การประเมนและการอนญาตจากแพทย 5. ควรท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอกอยางถกวธ คอการลางจากดานหนาไปดานหลง เชดเพยง

ครงเดยวแลวทง หามสวนลางชองคลอด ไมโรยแปง เปลยนชนในเมอเปยก หากมสารคดหลงออกมาอาจใสผาอนามยเมอสงเกตสงผดปกต

6. นดหมายวนตรวจหลงผาตดใหผปวย หลงผาตด 1 เดอน ทตกผปวยนอก แผนกนรเวช และใหใบนดผปวยไปปองกนการลมและส าหรบตดตอเจาหนาท

7. แนะน าการรบประทานยา Keflex อยางตอเนองจนครบตามแพทยสง เนองจากเปนยาปฏชวนะ ถากนไมครบจะท าใหมโอกาสดอยา

8. แนะน าใหรบประทานยาแกปวดในชวง 7 วนแรก เปนระยะๆ โดยมระยะหางถกตองตามแพทยสงจะไมท าใหเกดพษตอตบหรออนตรายแตอยางใด เพราะการหยดยาแกปวดไปเลยจะท าใหอาการปวดควบคมไดยากและผปวยจะรสกวาอาการปวยแยลงหรอทกขทรมานมากขน

9. ใหเบอรโทรศพทตดตอกรณฉกเฉน 24 ชวโมงเพอใหมชองทางใหผปวยตดตอขอค าแนะน า ขอสงสยเพมเตมและขอความชวยเหลอ

ประเมนผลกำรพยำบำล ผปวยบอกวาเขาใจการปฏบตตวเมอกลบไปอยทบานเปนอยางด ถาหากมขอสงสยจะโทรศพทมาถามพยาบาล วนและเวลำทยตปญหำทำงกำรพยำบำล 23 เมษายน 2553 เวลา 16.00 น. สรปอำกำรผปวยกอนพนจำกกำรดแล ผปวยหลงผาตด วนท 4 T=37 c P= 70/min RR = 20/min BP = 120/80 mmHg O2 Sat = 100% Pain score = 1 Sedation score = 0 ผปวยลกเดนชวยเหลอตวเองไดด ไมมอาการปวดศรษะ สหนายมแยมแจมใส ไมบนวากงวลใดๆ กลางคนนอนหลบไดสนท แผลผาตดทตนขาขางขาหนบ 2 ขางและแผลในชอง

114

คลอดไมมเลอด ไมมสงคดหลงผดปกต ไมปวดแผล Pain score = 1 ถายปสสาวะไดเองสะดวก ไมมปสสาวะเหลอคาง ไมมเลอดปน ถายอจจาระหลงผาตดแลวไมมเลอดปน ผปวยสามารถรบประทานอาหารไดด ทองไมอด ผายลมได ปฏบตตวหลงผาตดไดเหมาะสม จ าหนายกลบบาน เวลา 16.00 น. (23 เมษายน 2553)

115

บทท 5 บทบำทพยำบำล

ผปวยสตรทมปญหาปสสาวะเลด จะมความรสกสญเสยภาพลกษณความเปนผ หญง รวมท งภาพลกษณในสงคม ความรสกอบอายตอการเกดโรคโดยเฉพาะสตรไทย ดวยเหตผลทางวฒนธรรมทยงไมสามารถแสดงออกในเรองทางเพศไดมากนก การเกดภาวะปสสาวะเลดจงสงผลตอจตใจของผปวยสตรอยางมาก ไหนจะกงวลเรองความปลอดภย ไหนจะกงวลเรองความสมพนธในครอบครว และไหนจะล าบากเวลาตองออกไปอยในสงคมแลวไมสามารถกลนปสสาวะไดจนถงเวลาทเหมาะสม หากพลาดพลงอาจเกดความอบอายเพราะกลนเหมนจากปสสาวะ สงเหลานเปนประเดนปญหาทางการพยาบาลทส าคญ ทงในแงของการปองกนโรคและการดแลผปวยเมอตองเขารบการผาตด ดงนนจากประสบการณทผานมา กระบวนการดแลผปวยเหลานจงยงไมจบสนหลงจากจ าหนายผปวยออกจากหอผปวยหรอแมแตผปวยสามารถฟนตวไดดแลวกตาม ในกรณนพยาบาลจงตองเฝาระวงปญหาหรอความเสยงเพอใหมการวางแผนการจ าหนายไดเหมาะสม โดยการสงเกตจะตองเรมตนขนตงแตผปวยเดนเขามาทหอผปวยเลยกวาได นนคอ พยาบาลตองมองวาผปวยมากบใคร มาคนเดยว มากบสาม มากบญาต เพอน หรอใคร? เพราะนนอาจจะบอกเราใหทราบวา สามใหความสนใจใหความส าคญกบภรรยาซงเปนผปวยของเรามากนอยเพยงใด ครอบครวใหความส าคญหรอไมอยางไร เปนขอมลในการประเมนปญหาดานจตใจของผปวยสวนหนงทส าคญเลยทเดยว การเฝาสงเกตพฤตกรรมของผปวยทปฏบตตอสาม คนใกลชดระหวางทเขาไปซกประวต การซกถามและค าถามสวนใหญของผปวยทถามพยาบาลเปนประเดนดานความสมพนธหรอไม หรออาจจะถามผปวยตรงๆเมอไมมสามอย แตการถามเกยวกบความสมพนธนนพยาบาลจะตองแสดงบทบาทของผใหความชวยเหลอทชดเจน เพอใหผปวยไววางใจกอนเพราะการพดคยในเรองทางเพศและความสมพนธเปนเรองทตองพดกบคนทเชอใจและไวใจไดเทานน

การสอสารมผลตอความปลอดภยของผปวยเปนอยางมาก โดยเฉพาะพยาบาลทดแลผปวยภายหลงผาตดแบบนดมาผาตด(Elective case) เพราะผปวยกอนผาตดยงไมไดเจบปวย ภายหลงจากผาตดแลว บางคนโกรธทเจบปวด บางครงอาจจะพดกบพยาบาลวา “ถารวาจะเปนอยางนไมมาดกวา” ซงทศนคตของผปวยอาจจะท าใหการฟนตวชา หรอเกดภาวะแทรกซอนได และในบางครง พยาบาลมกลมคดไปวาการใหค าแนะน า หรอการบอกกระตนเตอนใหผปวยปฏบตตวใหถกตองเหมาะสม บางค า บางประโยค พยาบาลคดวาผปวยนาจะเขาใจแตกลบไมเขาใจหรอเขาใจผดและกอใหเกดอนตรายแกผปวยได ดงตวอยางตอไปน

116

แพทยและพยาบาล มกจะแนะน าผปวยหลงผาตด เกยวกบการ Early ambulate วา ควรเรมเดนใหได “เรว” หลงผาตด ค าวา”เรว” ของพยาบาลกบทผปวยเขาใจไมตรงกน ดงนนจงพบวา ผปวยคดไปวาตองเดนแบบเรวๆ จะมาเดนแบบเชองๆชาๆ ไมได ผปวยรายนนถาไมถามพยาบาลซ ากจะเดนเรวแบบกงวง ท าใหเกดการอกเสบของแผลได มากกวานน บางคนอาจตความวา เปนการรบลกลงทางเตยงหลงผาตดใหเรวคอผาตดเสรจกใหเดนไดเลย ซงผปวยยงไมหายจากฤทธของยาสลบ ยาแกปวดเลยดวยซ า ท าใหเกดอบตเหตได หรอแมแตการพดสนเกนไปตความหมายไปคนละอยาง กท าใหเกดความผดพลาดได เชน ผปวยหลงผาตดวนท 2 รายหนง ใหญาตเดนมาถามพยาบาลวา จะกนขาวตมไดหรอไม ซงจากค าสงแพทยกอนญาตให Soft diet ได พยาบาลจงอนญาตไป ภายหลงจากนน 1 ชวโมง ญาตเดนมาตามพยาบาลบอกวาผปวยทองอดมาก จงเดนเขาไปดกพบวาทองอดจรง จงถามผปวยวารบประทานอะไรไปบาง ผปวยบอกวา “ทานขาวตมมด” ไป 3 อน เรองนไมรจะโทษใคร แตตอนนนคดวาตองพดใหเยอะกวานนเพราะความรความเขาใจของผปวยแตละคนไมเทากน

ถาพดถง การผาตด มกมความเกยวของกบการเจบปวดเสมอ แตเมอววฒนาการทางการแพทย

เปลยนไป ท าใหการระงบความเจบปวดมประสทธภาพสง จนบางครงไมปวดเลย จรงๆแลวความเจบปวดกเปนผลดอยางหนง คอเมอเกดความเจบปวดผปวยกมกจะระมดระวงตวเองเวลาจะขยบจะท าอะไรกมกจะถามหรอขอความชวยเหลอจากพยาบาลกอน แตเมอผปวยไมปวดหรอปวดนอยมากท าใหคดวาหายดแลวจงมกท าอะไรดวยตนเอง ญาตกไมดแลใกลชดเพราะคดวาแขงแรง ทงๆทรางกายยงปรบสมดลไมได เสยงตอการเกดอบตเหตพลดตกหกลมไดงาย ดงนน พยาบาลตองใสใจและเนนย ากบผปวยและญาตอยางสม าเสมอบอยๆ ในเรองการดแลใกลชด และการอยเปนเพอนผปวยตลอดเวลา

ผปวยทไดรบการผาตด TVTO จะมความคาดหวงกบการรกษาสง เนองจากอปกรณทใชในการรกษา

มราคาแพง ดงนนผปวยจงไมปรารถนาทจะกลบเปนซ าอก การใหค าแนะน าในเรองการปองกนภาวะปสสาวะเลด เชนการบรหารกลามเนอองเชงกราน การเปลยนพฤตกรรมการดมกนอาหารทท าใหเกดอาการกลนปสสาวะไมอย เปนตน ดงนนการสอนสขศกษาจงเปนเรองส าคญ หากพยาบาลละเลย อาจจะเพมอตราการกลบเปนซ าของภาวะปสสาวะเลดได

การดแลผปวยทไมสามารถน าสายปสสาวะออกไดภายหลงจากผาตดและครบก าหนดตามแพทยสง

เนองจากยงคงมปรมาณปสสาวะคางในกระเพราะปสสาวะมากกวา 150 ml (Residual urine) และตองกลบบานโดยคาสายปสสาวะไว ผปวยเหลานจะตองไดรบการสอนและใหค าแนะน าเรองการปองกนการตดเชอทางเดนปสสาวะทกราย ไดแก การถอถงใหต ากวาระดบเอว และการดมน ามากกวา 3 ลตรตอวน หากไมมขอ

117

หาม หรอแนะน าใหผปวยสงเกตสของปสสาวะวา ควรเปนสเหลองออนใส หากยงเปนสเขมควรเพมปรมาณน าดมตอวน การดแลภาพลกษณของผปวยทคาสายปสสาวะกลบบาน ควรใหการใสใจในรายละเอยดเพราะผปวยบางคนตองออกไปซอกบขาว ไปศนยการคา พยาบาลอาจเสนอใหผปวยเปลยนถงปสสาวะเปนแบบ Urine Leg bag เพราะสามารถผกตดกบตนขาผปวยซอนถงไวในกระโปรงท าใหสามารถเดนออกไปไหนไดโดยทไมใครรวาใสสายปสสาวะอย

นอกจากผปวยทตองคาสายปสสาวะกลบบานแลว ผปวยภายหลงผาตด TVTO ทสามารถถอดสายปสสาวะได และกลบบานโดยไมตองใสสายปสสาวะตอ เพราะ Residual urine อยในเกณฑทแพทยก าหนดคอนอยกวา 150 ml ผปวยกลมนพยาบาลกตองเนนย าในเรองของการปองกนการตดเชอทางเดนปสสาวะเชนกน เพราะการใสสายปสสาวะไวในชวงทผาตดท าใหเกดการระคายเคองทอปสสาวะซงเปนมากนอยตางกนในผปวยแตละคน หากดมน านอยอาจจะท าใหปสสาวะเขมขนขนปรมาณเชอโรคเพมปรมาณมากในน าปสสาวะ อาจเพมโอกาสในการตดเชอทางเดนปสสาวะ ซงอาจตดเชอผานทางแผลถลอกบรเวณทอปสสาวะได นอกจากการตดเชอแลว ผปวยอาจมโอกาสทจะเกดการคางของปสสาวะแบบสะสม หมายถงทกครงของการปสสาวะจะมปสสาวะคงคางในกระเพาะปสสาวะ ถงแมจะอยในปรมาณไมมาก แตสะสมจนเกอบหรอเตมกระเพาะปสสาวะซงจะใหผปวยรสกปวดปสสาวะตลอดเวลา ปสสาวะออกแลวกไมหายปวด หรอปวดบรเวณเหนอตวเหนามาก หรอ ถายปสสาวะไมออกเลย ดงนน ในบทบาทของพยาบาลตองแนะน าผปวยใหคอยระมดระวง ถาหากมอาการแบบนจะตองรบสวนปสสาวะทงไปกอนทสถานพยาบาลใกลบาน แลวรบมาโรงพยาบาล พบแพทยทท าผาตดเพอประเมนอาการอกครง หากผปวยอายไมมากและอานออกเขยนไดอาจแนะน าใหผปวยท า Voiding Chart โดยใหเกบปสสาวะทกครงทปสสาวะโดยแนะน าผปวยวา การปสสาวะออกแตละครงควรมปรมาณ อยางนอย 1 แกว/ครง (200 ml) หากนอยกวาหรอนอยลงเรอยๆ เมอถายปสสาวะออกมา กอาจเกดภาวะปสสาวะคางได

อยางไรกตาม ภาวะปสสาวะเลด กไมใชโรคทรนแรง ควรใหก าลงใจผปวยเสมอ และย าเตอนภายหลงการรกษาและแผลหายแลว แพทยตรวจหลงผาตดไมพบปญหาใดๆ ผปวยสามารถมกจกรรมทางเพศไดเหมอนปกต และหากผปวยกงวลเรองความสขทางเพศ ควรใหก าลงใจและแนะน าวา ความสขทางเพศเกดจากอารมณ สงเรา และจตใจทผอนคลาย ไมเกยวของกบการผาตด ดงนนผปวยควรท าใจใหสบายและกลบไปใชชวตตามปกต ส าหรบบทบาทพยาบาล จะเหนวา มบทบาทส าคญอยางมากในการปองกนความเสยงตางๆทจะเกดขนกบผปวยและท าใหผปวยปลอดภย หากเราใสใจในรายละเอยด ทกขนตอนของการดแล ใชกระบวนการพยาบาลทกครง การดแลผปวยจะมประสทธภาพแบบไมมทตเลยทเดยว

118

บรรณานกรม

1. พชย ลระศร.แนวทางการดแลรกษาขนตนส าหรบผปวยมปญหาการกลนปสสาวะผดปกต.ใน: มงคล เบญจาภบาล, ประเสรฐ ศนสนยวทยกล, ประสงค ตนมหาสมทร, ธนยารตน วงศวนานรกษ, ปทมา เชาวโพธทอง, ตรภพ เลศบรรณพงษ และคณะ, บรรณาธการ. สตนรเวชทนยค OB-GYN in Practice 2009. กรงเทพฯ: บรษทพ.เอ.ลฟวง จ ากด:2552.หนา 147-53.

2. พชย ลระศร.แนวทางการดแลผปวยทมอาการกลนปสสาวะไมอย. ใน : เอกสารประชมวชาการ โครงการเพมความร “บทบาทพยาบาลในการดแลผปวยโรคระบบขบถายปสสาวะผดปกตและอวยวะองเชงกรานหยอน. 3,9 มนาคม 2553. กรงเทพฯ : ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล.

3. ธนบรณ จลยามตรพร.กายวภาคและสรระวทยาส าหรบนรเวชทางเดนปสสาวะ. ใน: ธนบรณ จลยามตรพร, สวทย บณยะเวชชวน, วทยา ถฐาพนธ, บรรณาธการ.นรเวชระบบทางเดนปสสาวะ.กรงเทพฯ: บรษทแมกซส ครเอชน จ ากด; 2546. หนา 3-19

4. วทยา ถฐาพนธ.นยามศพทและการจ าแนกชนดของภาวะปสสาวะเลดในสตร. ใน: ธนบรณ จลยามตรพร, สวทย บณยะเวชชวน,วทยา ถฐาพนธ, บรรณาธการ.นรเวชระบบทางเดนปสสาวะพมพครงท 1.กรงเทพฯ: บรษทแมกซส ครเอชน จ ากด; 2546. หนา 21-30.

5. David S AJ. Classification of voiding dysfunction in female patient. In: Linda C DS, ed. Textbook Of Female Urology And Urogynecology. 2 ed. Oxon: Inform.a Healthcare,2006: 173-84.

6. อภชาต จตตเจรญ.การจ าแนกชนดและการวนจฉยภาวะกลนปสสาวะไมอย. ใน : จตตมา มโนนย, อภชาต จตตเจรญ, บรรณาธการ. ภาวะกลนปสสาวะไมอยในสตร. กรงเทพฯ:บรษทส านกพมพขาวฟาง จ ากด; 2547.หนา 60-75.

7. อภชาต จตตเจรญ.ภาวะปสสาวะเลด. ใน : จตตมา มโนนย, อภชาต จตตเจรญ, บรรณาธการ. ภาวะกลนปสสาวะไมอยในสตร. กรงเทพฯ:บรษทส านกพมพขาวฟาง จ ากด; 2547. หนา 60-75.

8. พรรณนภา ธรรมวรช.การพยาบาลผปวยกะบงลมหยอนและกลนปสสาวะล าบาก.ใน ประอรนช ตลยาทร, พรรณนภา ธรรมวรช,บรรณาธการ.การพยาบาลนรเวช พมพครงท 4. กรงเทพฯ : โรงพมพเรอนแกวการพมพ; 2546. หนา 81-99.

9. สวทย บณยะเวชชวน.การผาตดรกษาภาวะ ไอ จาม ปสสาวะเลด. ใน: ธนบรณ จลยามตรพร, สวทย บณยะเวชชวน, วทยา ถฐาพนธ, บรรณาธการ.นรเวชระบบทางเดนปสสาวะ.กรงเทพฯ: บรษทแมกซส ครเอชน จ ากด; 2546. หนา 82-90.

119

10. Mair D.Nursing assessment of urinary incontinence. In : Educational course for nurse The international Continence Society in Cooperation with the Thai Continence Society.2010 November 4-5; Siriraj Hospital. Bankok: Thailand; 2010. p. 45-48.

11. ธารณ แมนชนะ. การรกษาปสสาวะเลดราดเวลาไอหรอจาม. ใน: ทศนวรรณ รงรกษศรวร, สมชย นรตตศาสน, บรรณาธการ. OB&GYN UPDATE&PRACTICAL VII. กรงเทพฯ: บรษทคอนเซพท เมดคส จ ากด:2551.หนา 31-45.

12. จตตมา มโนนย.การรกษาภาวะกลนปสสาวะไมอยในสตรดวยวธไมผาตด. ใน : จตตมา มโนนย, อภชาต จตตเจรญ, บรรณาธการ. ภาวะกลนปสสาวะไมอยในสตร. กรงเทพฯ: บรษทส านกพมพขาวฟาง จ ากด; 2547. หนา 60-75.

13. มณฑา แหงทรพยเจรญ, วรรณา หมะสข, จารนนท ศรจนทรด.การใชผลการวจยเพอสรางแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนและบรรเทาอาการกลนปสสาวะไมอยในสตรอาย 35 ป ขนไป.(งานสงเคราะห).กรงเทพฯ : งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช; 2549.

14. จารนนท ศรจนทรด, วรรณา หมะสข, มณฑาแหงทรพยเจรญ.ผลการใชแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนและบรรเทาอาการกลนปสสาวะไมอยในสตรทมอาการกลนปสสาวะไมอยชนดทมสาเหตมาจากกลามเนอองเชงกราน.(งานวจย).กรงเทพฯ : งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช; 2552.

15. เรอนทอง เรองวทยาภรณ, สคนธ ไขแกว, รจรา พนธวภาค, ศรสดา แสงซอ, สภทรา วงษศรจนทร. ผลการฝกบรหารกลามเนอหนาทองและองเชงกรานตอประสทธภาพการถายปสสาวะในผปวยหลงผาตดออกทางชองคลอด.(งานวจย). กรงเทพฯ : งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช; 2544.

16. พรทพย ศภมณ.คมอปฏบตการพยาบาลผปวยผาตด Tension free Vaginal Tape (TVT) และ Tension free Vaginal Tape Obturator (TVT-O)ในหองผาตด. กรงเทพฯ : หนวยผาตดสตศาสตร-นรเวชวทยา งานการพยาบาลสตศาสตร-นรเวชวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช: 2552.

17. 30Ward k, Hilton P.Prospective muticentre randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence.BMJ 2002; 325:p.1-7.

18. Dean MM, Ellis G,Wilson PD. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women.Cochrane Database systematic review 2006; 3: CD 002239.

19. Paraisc MF, Walters MD, Karram MM, Barber MD.Laparoscopic Burch colposuspension versus tension – free vaginal tape : randomized trial. Obstet Gynecol 2004; 104 :p. 1249-58.

120

20. สทธพร ศรนวลนด. ประสบการณการผาตดรกษาดวย TVT ในสตรไทย. ใน : จตตมา มโนนย และอภชาต จตตเจรญ (บรรณาธการ).ภาวะกลนปสสาวะไมอยในสตร. กรงเทพฯ:บรษทส านกพมพขาวฟาง จ ากด; 2547.หนา 244-258.

21. ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย, สมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย.แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด.Acute Postoperative Pain ฉบบท 1; 2554

22. กนยา ออประเสรฐ.การพยาบาลผปวยหลงผาตดทไดยาระงบความรสก.ใน : เบญจมาศ ปรชาคณ, เบญจวรรณ ธระเทดตระกล, บรรณาธการ.การพยาบาลผปวยหลงผาตดในหองพกฟน.กรงเทพฯ : เอ.พ.ลฟวง จ ากด; 2546. หนา 86-125.

23. ดอกเตอร มอรทน. การใหยาระงบความรสก.โรงพยาบาลกรงเทพ [อนเทอรเนต].[เขาถงเมอ 10 ธ.ค. 2554].เขาถงไดจาก : http://www.bangkokhospital.com/index.php?p=th/in_ANESTHESIA_bgh&lang=TH

24. ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล.ขอควรรและควรปฏบตกอนการรบการระงบความรสกและการผาตด[อนเทอรเนต].[เขาถงเมอ 10 ธ.ค. 2554].เขาถงไดจาก : http://www.si.mahidol.ac.th/department/Anesthesiology/home/knowledge_04.htm

25. Brown DL. Spinal,epidural and caudal anesthesia. In:Miller RD,editor. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000; p. 1491-1519.

26. แนวทางปฏบตในการท า spinal anesthesia[อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 10 ธ.ค. 2554]. เขาถงไดจาก: http://www.rcat.in.th/ckfinder/userfiles/files/File_pdf/guidesb.pdf.

27. Carpenter RL. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiololgy 1992; 76: p. 906-916.

28. Introna R, Yoslowski E, Pruett J, Mentano N, Porta N. Sympathovagal effects of spinal nesthesia assessed by heart rate variability analysis. Anesth Analg 1995; 80: p. 315-321.

29. Kneedler JA, Dodge GM. Implementing Perioperative Patient Care. In : Kneedler JA, Dodge GM, editors. Implementing Perioperative Patient Care. 1st ed. Boston : Jones and Barlett Plublishers, 1991; 517-9.

30. นนทนา ธนาโนววรรณ, สน วฒนทวกจ. การพยาบาลสตรทไดรบการผาตดทางนรเวช. ในนนทนา ธนาโนวรรณ, บรรณาธการ. ต าราการพยาบาลนรเวช พมพครงท 1.กรงเทพฯ : ว. พรนท(1991) จ ากด; 2553. 330-341.

31. ปภาภค ณ สงขลา. Nursing assessment of urinary incontinence. ใน : เอกสารประชมวชาการประจ าป ครงท 5 ชมรมพยาบาลปสสาวะแหงประเทศไทย รวมกบ ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช และ

121

สมาคมศลยแพทยระบบทางเดนปสสาวะแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ เรอง Incontinence Update : บทบาทพยาบาลททาทาย. 4-5 พฤศจกายน 2553.กรงเทพฯ : โรงพยาบาลศรราช; 2553. หนา 49-53.

32. เบญจวรรณ ธระเทดตระกล, จฑามาศ คาแพรด.การพยาบาลผปวยตามปญหาทพบบอย. ใน : เบญจมาศ ปรชาคณ, เบญจวรรณ ธระเทดตระกล,บรรณาธการ.การพยาบาลผปวยหลงผาตดในหองพกฟน.กรงเทพฯ : เอ.พ.ลฟวง จ ากด; 2546. หนา 126-167.