9ª Prática - farmacovigilância
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Reaces Adversas a
Medicamentos
1.
-
Qualquer resposta prejudicial e indesejada a um medicamento que ocorre com doses habitualmente usadas para profilaxia, diagnstico ou tratamento ou para modificao de funes fisiolgicas
OMS
Definio
Reaco Adversa a Medicamentos
-
Classificao
Reaco Adversa
Suspenso de uso
Relacionada com tempo
Relacionada com dose e tempo
No relacionado com dose
Relacionadas com a dose
Tipo E
Tipo D
Tipo C
Tipo B
Tipo A
End of Use
Delayed
Chronic
Bizarre
Augmented
WHO-UMC
-
Tipo A
Reaco Adversa
Baixa mortalidade
Interaco
Efeito farmacolgico principal ou secundrio
Previsveis
Comuns (ca. 80% de todas RAM)
Relacionadas com a dose (toxicidade do frmaco ou metabolito)
-
Tipo A
Reaco Adversa
Tecnologia Farmacutica
Farmacodinamicos
Farmacocinticos
Mecanismos
-
Tipo A
Reaco Adversa
Frmaco Metabolitos
ToxicidadeActividade
farmacodinmica
-
Farmacocintica
RAM Tipo A
Interaces
Doenas concomitantes
Ambiente
Factores genticos e varincia inter-individual
Alteraes Farmacocinticas (ADME)
-
Exemplos - Farmacocintica
RAM Tipo A
Doenas concomitantes(Insuficincia Renal)
Factores genticos (Acetiladores lentos)
Interaco
Interaco
Isoniazida
Anticidos + tetraciclinasAbsoro
DigoxinaEliminao
Varfarina + ind. enzimticos
Distribuio e Metabolizao
Exemplos
-
Farmacodinmica
RAM Tipo A
Precipitao de insuficincia cardaca congestiva por reteno hdrica
Indometacina
Exemplo
Estadio da doena
Alteraes hemostticas
Resposta do rgo ou tecido incrementada (ou diminuda) devido a alterao do nmero de receptores ou sensibilidade
Respostas diferentes das esperadas
-
Tecnologia Farmacutica
RAM Tipo A
Libertao de elevadas concentraes de indometacina no tracto GI
Osmosin(indometacina)
Exemplo
Formas Farmacuticas de Libertao Modificada
-
Tipo B
Reaco Adversa
Maior mortalidade
Factores preexistentes (no identificados)
No previsveis
Raros (ca. 20% de todas RAM)
No relacionadas com a dose (toxicidade do frmaco ou metabolito)
-
Tipo B
Reaco Adversa
Reaco anafilactoide na exposio a meio de contraste
Hipersensibilidade penicilina
Anemia hemoltica em doentes expostos a sulfasalazina
Manifestaes clnicas semelhantes a reaces alrgicas mas sem componente imunolgica
Mediada imunologicamente caracterizada pela especificidade e recorrncia reintroduo
Geneticamente determinada, qualitativamente anormal relacionada com deficincia de uma enzima ou processo metablico
Idiossincrticos
Mecanismos de toxicidade
Pseudo alrgicos
Alrgicos (ou imunolgicos)
-
Tipo B
Reaco Adversa
Frmaco Metabolitos
Mecanismos imunes
Toxicidade
-
Reaces alrgicas
RAM Tipo B
Dermatite de contacto
Nefrite aguda com rifampicina
Anemia hemoltica aps exposio penicilina
Anafilaxia aps exposio a -lactmicos
Linf. T sensibilizados por macrfagos, com libertao de citocinas e mediadores de inflamao
Formao de complexos antignioanticorpo com activao do complemento
Anticorpos IgG ou IgM dirigidos a clulas revestidas pelo hapteno(frmaco)
Complexo frmaco-IgE liga-se a mastcitos, com libertao de histamina
Tipo III (complexo imune)
Tipo IV (mediada por clulas)
Tipo II (citotxico)
Tipo I
(IgE)
Classificao de Gell e Coombs
-
Tipo C
Reaco Adversa
Dose cumulativa
No previsveis
Raros
Relacionadas com a dose e tempo de exposio (tolerncia, dependncia)
-
Tipo C
Reaco Adversa
Frmaco Metabolitos
Toxicidade
Modificaes adaptativas
Mecanismos imunes
-
Factores de risco
Reaco Adversa
Factores patofisiolgicos (asma, gravidez)
Doenas concomitantes
Polimedicao
Factores de tecnologia farmacutica
Posologia
Alergia
Farmacogenmica e Etnia
Factores extrnsecos (consumo de lcool)
Factores agravantes
Idade
Relacionados com a teraputica farmacolgica
Sexo
Relacionados com o doente
Factores
-
Diagnstico errado
Prescrio do medicamento errado ou dose errada do medicamento certo
Condio mdica no detectada no doente
Auto-medicao
No adeso ao tratamento
Poli-medicao
Aspectos extrnsecos ao medicamento
Perfil de segurana do medicamento
Aspectos intrnsecos ao medicamento
Porque ocorrem?
RAM
-
Farmacovigilncia Notificao Espontnea
2.
-
Conjunto de actividades de deteco, registo e avaliao das Reaces Adversas, com o objectivo de determinar a incidncia, gravidade e nexo de causalidade com os medicamentos
Definio
Farmacovigilncia
-
Metodologia de farmacovigilncia que consiste na notificao voluntria, pelos profissionais de sade, s autoridades regulamentares de reaces adversas a medicamentos, observadas no decorrer da sua prtica profissional.
Matria legislada no Decreto-lei n. 176/2006, de 30 de Agosto
Sistema
Notificao Espontnea
-
Vantagens
Notificao Espontnea
Adeso dos profissionais de sade,Evita introduo de vises
No interfere com hbitos de prescrio
Sistema de informao rpidoEst na origem de sinais precoces
Permite identificar factores de risco
Mtodo observacional/sistema passivo de colheita de informao
Mtodo simples e econmico
Diferentes tipos de reaces adversas, interaces e outros problemas;Toda a populao e todos os medicamentos
Cobertura alargada e contnua
-
Grau de incertezaRelatos inconclusivosFalsos positivos
Qualidade da informao
Inexistncia de uniformidade e difcil comparabilidade
Baseia-se no critrio de cada notificador
Inexistncia de denominadorDifcil estimar risco
Total de indivduos expostos desconhecido
Reaces de latncia prolongada Reaces com quadros clnicos de patologias muito frequentes
Deteco difcil de alguns tipos de RAM
10% de todas as RAMs so notificadas
Baixa sensibilidade
Sub-notificao
Desvantagens
Notificao Espontnea
-
Qualquer reaco adversa no referida no RCM.
Inclui as reaces adversas cuja natureza, intensidade ou evoluo no so consistentes com o RCM
Reaces
Adversas
no
esperadas
Causa a morte
Pe a vida em risco
Motiva ou prolonga a hospitalizao
Resulta em incapacidade persistente ou significativa
Anomalia congnita ou malformao
Medicamente importante
Reaces Adversas Graves
O que notificar?
Notificao Espontnea
-
Ficha de Notificao
Fax
Correio
E-mail
Internet
Telefone
Como notificar?
Notificao Espontnea
-
Fichas de Notificao
Notificao Espontnea
-
Um frmaco suspeitoFrmaco suspeito
Uma reaco adversa ou interaco
Reaco Adversa
NomeMeio de contacto
Notificador
IniciaisIdade Sexo
Doente
Informao mnima
Notificao Espontnea
-
To rpido quanto possvel
De preferncia sem ultrapassar os 15 dias
Quando notificar?
Notificao Espontnea
-
Acto de julgamento clnico em que se avalia a possibilidade de um medicamento ser responsvel pelo aparecimento de uma reaco adversa.
O que ?
Imputao de Causalidade
-
Mtodos de Imputao
Mtodos Bayesianos de clculo de probabilidade
Introspeco Global
No estandardizados
Jones
Naranjo
Kramer
Karsh & Lasagna
UTDR
FDA
Algoritmos e rvores decisionais
Estandardizados
Mtodos
-
Algoritmos decisionais
Conjunto de perguntas com score
Atribuio de grau de causalidade a partir da soma do score
Permitem maior objectividade
Mas...
Termos de graus de causalidade diferente
Alguns algoritmos do resultados meramente numricos
Algoritmos
Mtodo de imputao
-
00+1Was the adverse event confirmed by any objective evidence?
00+1Did the patient have a similar reaction to the same or similar drug in any previous exposure?
00+1Was the reaction more severe when the dose was increased or less severe when the dose was decreased?
00+1Was the drug detected in the blood (or other fluids) in concentrations known to be toxic?
0+1-1Did the reaction reappear when a placebo was given?
0+2-1Are there alternative causes (other than the drug) that could have caused the reaction on their own?
0-1+2Did the adverse reaction reappear when the drug was readministered?
00+1Did the adverse reaction improve when the drug was discontinued or a specific antagonist was administered?
0-1+2Did the adverse event appear after the suspected drug was administered?
00+1Are there previous conclusive reports on this reaction?
?noyes
Naranjo CA et al. Cln. Pharmaco. Ther. 1981; 30: 239-45.
Algoritmo de Naranjo
Algoritmo
-
Interpretao
Algoritmo
Improvvel< = 0
Possvel1 a 4
Provvel5 a 8
Reaco adversa definitiva> = 9
InterpretaoScore
-
Procedimento essencialmente clnico
(diagnstico clnico diferencial)
Subjectivo
No h uma avaliao sistemtica
Introspeco Global
Mtodo de imputao
-
Relao entre a suspenso da utilizao do medicamento e a evoluo da reaco adversa
Dechallange (efeito de suspenso)
Ausncia de outra explicaoAusncia de alternativas
Descrio prvia que uma substncia semelhante, ou grupo farmacoteraputico, provoca a reaco adversa
Efeito de Classe
Base farmacolgica ou toxicolgica para a reacoMecanismo
Recorrncia do efeito aps reintroduo do medicamentoRechallange (efeito de reintroduo do medicamento)
Relao entre a dose e a gravidade da reaco adversaDose-resposta
Relao temporal plausvel entre a administrao do medicamento e a possvel reaco adversa consistncia temporal
Temporalidade
Critrios
Imputao de Causalidade
-
Definitiva
Provvel
Possvel
Improvvel
Condicional/No classificada
No classificvel
Classificao OMS
Categorias de Causalidade
-
Event or laboratory test abnormality, with a time to drug intake that makes a relationship improbable (but not impossible) Disease or other drugs provide plausible explanations
No Provvel
Event or laboratory test abnormality, with reasonable time relationship to drug intake Could also be explained by disease or other drugs Information on drug withdrawal may be lacking or unclear
Possvel
Event or laboratory test abnormality, with reasonable time relationship to drug intake Unlikely to be attributed to disease or other drugs Response to withdrawal clinically reasonable Rechallenge not required Event or laboratory test abnormality, with reasonable time relationship to drug intake Could also be explained by disease or other drugs Information on drug withdrawal may be lacking or unclear
Provvel
Event or laboratory test abnormality, with plausible time relationship to drug intake Cannot be explained by disease or other drugs Response to withdrawal plausible (pharmacologically, pathologically) Event definitive pharmacologically or phenomenologically Rechallenge satisfactory, if necessary
Definitivo
CritriosTermo
Critrios
Categorias de Causalidade
-
Variveis de confundimento
Imputao de Causalidade
Complicao da doena para qual foi indicado o medicamento
Medicamentos concomitantes (ou outras teraputicas)
Interaco medicamentosa
Doena no relacionada com a administrao do medicamento
No relacionadas com medicao
Medicamento com AIM recente
Relacionadas com medicao
Outras explicaes possveis
-
Farmacovigilncia Caso prtico
3.