99

*สำนกระบาดวทยากรมควบคมโรค** กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ความสำคญของโรคฉหน โรคฉหนเปนโรคทมสาเหตมาจากการไดรบเชอแบคทเรยเลปโตสไปรา(Leptospira)มกพบผปวยไดบอยหลงนำทวมและนบเปนหนงในโรคระบาดทอนตรายเพราะอาจทำใหถงกบเสยชวตในเวลาเพยงไมกวนหลงจากเรมปวยหลงเหตการณนำทวมใหญหลายๆครงจะพบวามโรคฉหนระบาดและมผเสยชวตหลายรายในบางเหตการณผทเปนอาสาสมครไปชวยผประสบภยเปนกลมผเสยชวตมากกวาตวผประสบภยเสยอก สถานการณการปวยและการเสยชวต ขอมลเฝาระวงโรคป2554พบผปวย3,893รายจาก69จงหวดพบผปวยเสยชวต67รายสดสวนเพศชายตอเพศหญง1:0.24กลมอายทพบมากทสดเรยงตามลำดบคอ 45-54 ป (23.17%)35-44ป(21.24%)25-34ป(15.80%)เปนสญชาตไทยรอยละ98.8(3,847ราย)พมารอยละ1.0(38 ราย) กมพชา รอยละ 0.1 (3 ราย) อนๆรอยละ0.1(5ราย)อาชพสวนใหญเปนเกษตรรอยละ61.5(2,393ราย)รบจางรอยละ17.9(695ราย)และนกเรยนรอยละ9.8(381ราย)(ขอมลจากระบบเฝาระวง506สำนกระบาดวทยากรมควบคมโรค) อาการและการไดรบเชอเขาสรางกาย ผปวยสวนใหญจะมไขปวดกลามเนอบางรายมอาการปวดหวตาแดงแตจะมบางสวนซงมอาการรนแรงในกลมนจะมอาการไตวาย(ปสสาวะไมออก)ตบวาย(ตวเหลองตาเหลอง)อาจมอาการเหนอย

ไอเปนเลอดและชอค(ไมรสกตว)เปนตนในคนทรอใหมอาการมากแลวจงมารกษามกจะเสยชวตสวนใหญในผทมอาการรนแรงอาการจะแยลงอยางรวดเรวในวนท4-5หลงจากเรมมไข สงทเพมความเสยงของการตดเชอคอการมบาดแผลบรเวณรางกายทโดนนำโดยเฉพาะบรเวณเทาบาดแผลนอาจเปนเพยงรอยถลอกหรอแมแตแผลจากนำกดเทา นอกจากนเชอยงสามารถเขาสรางกายไดโดยการกนแตวธนจะพบไมคอยบอยระยะเวลานบจากวนทเชอเขาสรางกายจนถงวนทเรมมอาการอยระหวาง2-30วน ผทมความเสยงจะเปนโรค ผปวยพบทงในเมองและในชนบทเนองจากสตวทเปนพาหะมทงหนบานหนนาหมาววควายและหมโดยทสตวสวนใหญไมมอาการแตปลอยเชอออกมาทางปสสาวะ หนเปนสตวนำโรคทพบบอยทสด และหนจะมปรมาณมากขนในชวงนำทวมเนองจากหนนำออกมาและปรมาณขยะมมากขนหลงเหตการณนำทวมใหญในกรงเทพสงขลานานและจงหวดอนๆพบการระบาดของโรคฉหนเกอบทกครง โรคฉหนมกพบผปวยมากในชวงทนำเรมลดโดยเชอจะอยในนำททวมขงหรอในโคลนทมากบนำกจกรรมทพบบอยวาเกยวของกบการปวยคอการทำความสะอาดบานลางโคลนออกจากบานหลงนำลดการหาปลาหรอเกยวขาวในนำททวมขง การปองกนตนเอง • ใสรองเทาเมอเดนในนำทงนการใสรองเทาวตถประสงคหลกคอเพอลดโอกาสการเกดแผลเชนเหยยบเศษแกวหรอตะปไมใชใสเพอไมใหนำสมผสเทา

พจมาน ศรอารยาภรณ* และ สรยา เวชวฐาน**

100

ขอควรปฏบตหากสงสยวาเปนโรคฉหน

สำหรบประชาชนทมการลยนำ ลยโคลน

หาปลาในชวงนำทวมถามไขปวดเมอยกลามเนอ

ไมควรซอยามารบประทานเองควรรบไปพบแพทย

ทโรงพยาบาล หรอหนวยแพทยทออกมาใหบรการ

ในพนทและทสำคญตองบอกใหแพทยทราบวาอย

ในพนททมนำทวมหรอไดไปสมผสนำทวมกอนเรม

มอาการเพอชวยใหแพทยนกถงโรคฉหนเพราะถา

ไมบอกขอมลการสมผสนำทวมแพทยอาจรกษาแบบ

ไขทวๆ ไป เพราะอาการในระยะเรมตนจะแยกไม

ออกกบไขชนดอนๆทำใหเกดความเสยงทจะมอาการ

รนแรงได

แตถานำทวมสงไมมากการใสรองเทาบทหรอสวมถง

พลาสตกทยาวถงตนขาในลกษณะเหมอนการสวม

ถงเทาแลวมดดวยเชอก เพอไมใหถงพลาสตก

หลดรวง เพอปองกนไมใหเทาสมผสนำไดกจะยงด

รวมทงใสถงมอหนาๆ เมอทำงานในนำเพอปองกน

บาดแผล

• ไมเดนแชนำถาไมจำเปนโดยเฉพาะถาม

บาดแผล (พลาสเตอรตดแผลไมสามารถกนนำได

100%)แตถาเลยงไมไดสวมถงพลาสตกใหคลมขา

และเทา(เหมอนขอขางบน)หรอบรเวณทมบาดแผล

การปองกนและรกษาดวยยา

การปองกนโรคฉหนในพนททมการระบาด

ของโรค โดยใชยา doxycyclin 200 มลลกรม/

สปดาหนน ไมไดชวยลดอบตการณของการตดเชอ

โรคฉหนแตอยางใดแตมประโยชนในการลดความ

รนแรงและการเสยชวตจากโรคฉหนได

ขนาดยาและวธใชยาปฏชวนะ สำหรบ

การรกษา

1. Mildleptospirosis

First line drug ใชยา doxycycline

ขนาด100มลลกรมวนละ2ครงหลงอาหาร

Alternativedrugsใชยาamoxicillin

ขนาด500มลลกรมทก6ชวโมงหรอ1กรม

ทก 8 ชวโมงหลงอาหาร หรอยา azithromycin

ขนาดเรมตน1กรมหลงอาหารแลวคอยๆปรบ

ขนาดเปน500มลลกรมวนละครง2วนภายหลง

2. Moderatetosevereleptospirosis

First line drug ใชยา penicillin G

ขนาด1.5MUทก6-8ชวโมง

Alternative drugs ใชยา ampicillin

ชนดฉดเขาเสนขนาด0.5-1กรมทก6ชวโมง

หรอยาazithromycinขนาด200มลลกรมวนละ

วนละครงเปนเวลา5วนหรอใหยาcefotaxime

ขนาด1กรมทก6ชวโมง

ในกรณผปวยทมภาวะไตบกพรอง (renal

impairment) การใชยา amoxicillin ampicillin

และcefotaximeจะตองปรบระยะเวลาการใชยา

ใหเหมาะสมกบการทำงานของไต โดยดจากคา

creatinineclearanceดงน

101

*สำนกควบคมเครองสำอางและวตถอนตราย สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ผลจากภยพบตนำทวมนอกจากจะกระทบตอความเปนอยและสขภาพอนามยของประชาชนผประสบภยแลวปญหานำทวมขงทตามมายงอาจทำใหเกดการระบาดของโรคทมยงเปนพาหะนำโรคการใหความชวยเหลอแกผประสบภยในรปแบบของผลตภณฑกำจดยงควบคไปกบการใหความรแกประชาชนในการปองกนยงและโรคทมากบนำทวมจงมบทบาทสำคญในการปองกนและควบคมโรคตดตอทอาจเกดขนภายหลงนำทวม รปแบบของการใหบรการและสนบสนนผลตภณฑปองกนและกำจดยงใหแกประชาชนในเขตพนทประสบภย พบวา มหลากหลายรปแบบเชนการพนหมอกควนเพอกำจดยงการสนบสนนผลตภณฑโลชนทากนยงผลตภณฑจดกนยงและผลตภณฑมงกนยงหรอมงชบสารกำจดแมลงเปนตนอยางไรกตามเนองจากผลตภณฑมงกนยงหรอมงชบสารกำจดแมลงอาจยงไมเปนทรจกกนอยางแพรหลาย บทความนจงมวตถประสงคเพอเผยแพรและสงเสรมความเขาใจในการใชผลตภณฑมงกนยงหรอมงชบสารกำจดแมลงอยางถกวธตลอดจนขอแนะนำในการใชผลตภณฑอยางปลอดภยมงชบสารกำจดแมลงคออะไร มงชบสารกำจดแมลงเปนหนงในคำทใชบอกลกษณะของมงทนำมาใชกางนอนเพอปองกนไมใหยงเขามากดคนทนอนภายในมงโดยมสารเคมกำจดแมลงตดอยทผามงดวยคำศพทภาษาองกฤษทใช

เปนทางการสำหรบมงชบสารกำจดแมลง คอinsecticide-treatednetหรอเรยกยอๆวาITNsองคการอนามยโลกไดใหความหมายของITNsวาเปนมงทไลยงทำใหยงหมดความสามารถและ/หรอฆายงทเขามาสมผสกบสารกำจดแมลง(insecticides)ทอยบนผามงโดยแบงITNsออกเปน2ลกษณะคอconventionaltreatednets(CTNs)และlong-lastinginsecticidalnets(LLINs) • CTNs เปนมงทนำมาชบดวยสารกำจดแมลงทองคการอนามยโลกแนะนำใหใชและเพอใหมนใจในผลการปองกนยงทตอเนองตองมการชบซำเมอมงผานการซก 3 ครง หรออยางนอยทสดในหนงปตองมการชบใหมหนงครง • LLINs เปนมงทชบสารกำจดแมลงมาจากโรงงานดวยวสดผามงทมสารกำจดแมลงรวมเขาไปภายใน(incorporate)หรอยดตด(bound)รอบๆเสนใยโดยมงตองคงประสทธภาพในการปองกนยงโดยไมตองชบสารกำจดแมลงใหมอยางนอยทสดหลงการซกในหองปฏบตการดวยวธมาตรฐานขององคการอนามยโลกจำนวน 20 ครงและภายใตสภาพการใชจรงในภาคสนามอยางนอย3ป(3-4ปสำหรบมงpolyesterและ4-5ปสำหรบมงpoly-ethylene)ทำไมตองใชมงชบสารกำจดแมลง มงทกชนดทำหนาทเปนสงกดขวางโดยวธทางกายภาพปองกนไมใหแมลงตางๆรวมทงยงพาหะเขาไปภายในมง โรคมาลาเรยเปนโรคตดตอทมยงกนปลองเปนพาหะและเมอกดกนเลอดคนยงกนปลอง

สนนทา พนธวรรณ*

102

จะปลอยเชอมาลาเรยเขาไปในผทถกกดและทำใหเกดการเจบปวยหรอเสยชวตไดดงนนจงถอวาการนอนในมงเพอไมใหโดนยงกดเปนวธการปองกนตนเองตอโรคมาลาเรยวธหนง และหากมการนำสารเคมกำจดแมลงกลมpyrethroidsมาชบมงดวยกจะเปนการเพมสงกดขวางเขาไปโดยเปนการกดขวางทางเคม กจะยงชวยลดโอกาสการสมผสระหวางคนกบยงพาหะ เปนการเพมประสทธภาพในการปองกนยงของมงนนดวยมงทชบสารเคมกำจดแมลงจงมประสทธภาพในการปองกนยงกดไดมากกวาถามงไมมสารกำจดแมลงยงและแมลงตางๆจะยงคงบนรอบๆทำใหเกดเสยงและรบกวนการนอนหลบและยงอาจจะยงคงกดผานมงและเขาไปในมงได ปกตแลวสารกำจดแมลงจะฆายงพาหะทเขามาสมผสกบมงดงนนจงเปนการลดจำนวนยงพาหะและเมอมการนำไปใชโดยสวนใหญของประชาชนกลมเปาหมายกจะทำใหเกดการปองกนประชาชนในชมชนนนทงหมดรวมทงผทไมไดนอนในมงดวยสตรมครรภทารกและเดกเลกเปนประชากรกลมทมความเสยงสงสดตอการเจบปวยและเสยชวตจากโรคมาลาเรย มการพบวา หากมการใชมงชบสารกำจดแมลงครอบคลมไดประมาณ60%ของเดกและผใหญทงหมดจะเกดประโยชนตอชมชนและในกรณเชนนการใชมงชบสารกำจดแมลงกจะเปนวธการควบคมยงพาหะวธหนงในการลดการแพรโรคมาลาเรย นอกจากน มงชบสารกำจดแมลงยงมประ-สทธภาพตอพาหะนำโรคหลายชนดทเกยวของกบการแพรโรคตางๆเชนโรคleishmaniasis,Japaneseencephalitis,lymphaticfilariasisและChagasและยงสามารถปองกนยงทกอความรำคาญอนๆไดดวยจงทำใหประชาชนยอมรบและใชมงชบสารกำจดแมลงมากขน TheWHOGlobalMalariaProgramme(WHO/GMP)ไดแนะนำมาตรการพนฐาน3มาตรการสำหรบการควบคมโรคมาลาเรยทมประสทธภาพ

ซงหนงในมาตรการทแนะนำคอใหมการกระจายมง

ชบสารกำจดแมลงโดยเฉพาะมงชนด LLINs ให

ครอบคลมประชากรทงหมดทเสยงตอโรคมาลาเรย

การพฒนาจากCTNsเปนLLINs

มงทผานการใชแลวยอมตองมความสกปรก

บาง และโดยวถทวไปกตองมการซกเพอทำความ

สะอาดและขจดสงสกปรกการซกทำใหสารกำจดแมลง

หลดออกจากมงมหลายๆการศกษาพบวาหลงจาก

การซก3-5ครงสารกำจดแมลงจะหลดออกจาก

มงแบบ CTNs นอกจากจะมการชบมงสารกำจด

แมลงซำทกๆหลงการซก 3ครง ตามทองคการ

อนามยโลกแนะนำและประสทธภาพในการปองกน

ยงจากมงCTNsอาจตำกวาทคาดไว โดยเฉพาะ

ในพนททมการซกมงบอยๆ(เชนเดอนละ1ครง)

นอกจากนยงมการศกษาทพบวาการชบมงส

ททำจากpolyesterอาจจะตดสารกำจดแมลงนอยกวา

มงสขาวมากจงอาจทำใหไมไดประสทธภาพในระดบ

ทคาดไวหรอสญเสยประสทธภาพหลงจากการซก

ครงแรก กรณดงกลาวยงจำเปนตองมการศกษาเพอ

ใหเขาใจปรากฏการณนดขนและเสนอแนวทางแกไข

ตอไป ในระหวางนถาเปนไปได กควรใชมงสขาว

มากกวา

สำหรบมงชบสารกำจดแมลงพรอมใชทชบ

สำเรจมาจากโรงงานแตไมใชมงLLINsพบวามง

polyesterคอนขางจะมปรมาณสารกำจดแมลงไม

แนนอน และทพบบอยมากทสดคอจะมปรมาณสาร

กำจดแมลงตำกวาทคาด (รวมถงมงสขาวดวย)

องคการอนามยโลกจงไดแนะนำใหหลกเลยงการซอ

มงทชบสารกำจดแมลงมาจากโรงงานทไมใชมง

LLINs

ดวยเหตนมงLLINsจงเปนทางออกสำหรบ

ปญหาขางตน ทงในแงของการทนตอการซก

การใชมงสอยางปลอดภยและการซอมงชบสารกำจด

แมลงชนดพรอมใช แตทงนมง LLINs เหลาน

ตองมคณลกษณะ(specification)เปนไปตามท

103

กำหนด ซงจนถงขณะนการตรวจสอบการควบคมคณภาพทดำเนนการโดยองคการอนามยโลกและUNICEFสำหรบมงทไดรบการแนะนำโดยองคการอนามยโลกพบวามคณลกษณะเปนไปตามทกำหนดทงการใชสารกำจดแมลงและคณลกษณะของตวมง LLINsเปนมงทถกใสสารกำจดแมลงมาตงแตโรงงานโดยการยดจบหรอรวมสารกำจดแมลงเขากบเสนใยLLINsไดถกออกแบบมาเพอใหมประสทธภาพตอยงพาหะอยางนอย 3 ปภายใตสภาพการใชในภาคสนามทแนะนำซงเปนการหลกเลยงการทตองชบสารกำจดแมลงซำตามระยะเวลา และเมอทำการทดสอบในหองปฏบตการประสทธภาพของมงในการกำจดแมลงควรยงคงอยโดยมความคงทนตอการซกตามวธมาตรฐานไดอยางนอย20ครง องคการอนามยโลกมแนวทางในการศกษามงLLINsเปน3ระยะคอ • ระยะท1เปนการศกษาในหองปฏบตการโดยศกษาเกยวกบการกลบคนมาใหมของสารกำจดแมลง(regenerationofinsecticide)การทนตอการซก (wash resistance) และประสทธภาพ(efficacy) • ระยะท2เปนการทดลองในภาคสนามขนาดเลก(small-scalefieldtrials)ทศกษาการทนตอการซกประสทธภาพและผลกระทบตอพฤตกรรมของยงพาหะ(impactonvectorbehaviour)และการสงเกตดานความปลอดภย(safetyobservations) • ระยะท3เปนการทดลองในภาคสนามขนาดใหญ(large-scalefieldtrials)ทศกษาฤทธคงทน(long-lastingefficacy)การยอมรบของชมชน(community acceptance) และการสงเกตดานความปลอดภย ทงนถงแมจะมการสงเกตดานความปลอดภยของมงแตละชนดในภาคสนามแตกอนการทดลองในภาคสนามใดๆจะตองมการประเมนความปลอดภยเบองตนตามโมเดลการประเมนความเสยงทวไปขององคการอนามยโลกดวยนอกจากนคณสมบตทางกายภาพของเสนใยและปจจยทเกยวของกบ

ความสมบรณทางโครงสรางของมงกควรทจะตองเปนไปตามคณลกษณะทกำหนดสำหรบวสดทำมงขององคการอนามยโลกดวย ในปจจบนนมมงLLINsทไดรบการแนะนำจากองคการอนามยโลกแลว3ชนดคอ 1. Permethrin-incorporatednetเปนมงLLINsทผลตจากhigh-densitypoly-ethylenemonofilamentyarnผสมกบสารกำจดแมลงper-methrin 2 %w/w คดเปนปรมาณสารออกฤทธpermethrin ประมาณ 1000 มลลกรมตอตารางเมตรของมง โดยมสารกำจดแมลงเพยงสวนนอยเทานน(2-5%)ทอยทผวของเสนดายและเมอมการหลดออกไปจากการใชงานตามปกตหรอโดยการซกสารpermethrinจากสวนทอยภายในโพลเมอรจะคอยๆแพรออกมาแทนทการเคลอนยายของสารออกฤทธนเปนสงทมความสำคญอยางยงตอประ-สทธภาพของมงมงชนดpermethrin-incorporatednetมรตาขายขนาด4X4มลลเมตรผลตในหลากหลายรปรางสและขนาดและใหประสทธภาพในการปองกนยงเปนระยะเวลาอยางนอย5ปภายใตสภาพทแนะนำใหใช 2. Deltamethrin-coatednetเปนมงLLINsทผลตจากmultifilamentpolyesternettingทมสารdeltamethrin55มลลกรมตอตารางเมตรของมงdeltamethrinจะถกผสมกบresinทจะเคลอบอยบนเสนใยของผามงและปลดปลอยสารกำจดแมลงอยางตอเนองเพอใหมงคงประสทธภาพหลงการซกซำปกตมง polyester มทงททำจากเสนดายmulti-filamentyarnแบบเรยบ(flat)และแบบทมลวดลาย(texturized) เสนดายทงแบบเรยบและแบบทมลวดลายมลกษณะทางกายภาพเหมอนกนรวมทงดานความแขงแรงดวยแตเสนดายแบบทมลวดลายจะนมกวาเสนดายแบบเรยบ และมงจะมแนวโนมทจะดดซบนำและสารกำจดแมลงไดมากกวามงททำจากเสนดายแบบเรยบเลกนอย deltamethrin-coatednetมหลายรปรางสและขนาด

104

3. Alpha-cypermethrin-coatednetเปนมงLLINsทผลตจากmultifilamentpolyesternetting ทมสาร alpha-cypermethrin ในขนาด200 มลลกรมตอตารางเมตรของมง โดยมการใสสารแตงเตมในกระบวนการเคลอบแบบพเศษทจะยดจบสาร alpha-cypermethrin กบเสนใยผามงชนดนกมในหลายรปรางสและขนาดเชนเดยวกน ในปจจบนนอายการใชงานของinsecticide-coatedpolyesterLLINsทยงคงใหประสทธภาพในภาคสนามยงอยระหวางการประเมนทงนความแขงแรงและอายการใชงานของวสด (material)ของตวผามงเอง(เชน75หรอ100deniermulti-filamentpolyester)กอาจเปนขอจำกดไดนอกเสยจากวาจะไดมการพฒนาปรบปรงใหดขนตอไป การพฒนาเทคโนโลยสำหรบมงLLINsเปนสงทคอนขางใหมและมววฒนาการอยางรวดเรวการพฒนาปรบปรงเทคโนโลยมงเนนทงดานความแขงแรงทางกายภาพของมงและระยะเวลาการคงประสทธภาพของสารกำจดแมลงขณะนไดมความเหนรวมกนอยางกวางขวางระหวางผทมสวนเกยวของและบรษทผผลตสารกำจดแมลงถงความตองการไดมงททนทานมากขนและออกฤทธยาวนานขน โดยเปลยนจากวสดทเปนpolyesterไปเปนpolymerทมความแขงแรงมากขน polymer ชนดใหมๆเสนดายชนดใหมๆและการทกทอผารปแบบใหมๆเชนเดยวกบการปรบปรงเทคโนโลยการใสสารกำจดแมลงในเสนใยผากำลงไดรบการพฒนาเพอใหรบมอกบสภาวะตางๆทมงLLINsจะตองถกนำไปใชในภาคสนามและเพอชวยสนบสนนการถายทอดเทคโนโลยเพอการผลตในประเทศทมการระบาดของโรคตอไปการควบคมตามกฎหมาย ในประเทศไทยผลตภณฑกำจดแมลงสำหรบนำไปใชชบมงแบบ CTNs มงชบสารกำจดแมลงพรอมใชทชบสำเรจมาจากโรงงานและมงLLINsทมสารกำจดแมลงกลมpyrethroidsถกควบคม

ตามพระราชบญญตวตถอนตรายพ.ศ.2535โดยจดเปนวตถอนตรายชนดท3ในความรบผดชอบของสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยาทตองขอขนทะเบยนผลตภณฑและขออนญาตผลตนำเขาหรอสงออกความรทวไปเกยวกบมงชบสารกำจดแมลง วธการใชมงชบสารกำจดแมลง การนอนในบานทนททมงแหงใหผกโยงมงจากผนงหรอหลงคาเพอใหคลมเตยงหรอเสอเพอใหยงและแมลงตางๆออกไปนอกมงใหเหนบชายของมงไวใตทนอนหรอแขวนปลอยใหชายสมผสกบพนโดยรอบและหลกเลยงการใชใกลกองไฟสวนการนอนนอกบาน ใหแขวนมงแตละมมไวกบเสาหรอตนไมเหนอเสอปนอนเหนบชายมงไวใตเสอหรอใหแนใจวาชายสมผสกบพนโดยรอบ และอยาปลอยใหมงตากแดดเพราะแสงแดดจะทำลายสารกำจดแมลง การซกมงชบสารกำจดแมลง การซกนนทำใหสารกำจดแมลงหลดออกจากมงในการซกมงใหทำการซกเบาๆดวยสบและนำเยนหลกเลยงการซกบอยๆและรนแรงเพราะจะทำใหสารกำจดแมลงหลดออก ใหทำการซกกอนทจะทำการชบซำ อยาซกหรอลางมงในแมนำ บอ บงเพราะสารกำจดแมลงจากมงอาจเปนอนตรายตอปลาเลกๆใหทงนำทใชในการซกและลางมงในหองนำหรอพนดนหางจากบานและสตวตางๆ หากมงขาดใหเยบรอยขาดเพอไมใหยงและแมลงตางๆสามารถเขาไปได จะชบมงซำอกเมอไร การซกมงชบสารกำจดแมลงจะทำใหสารกำจดแมลงหลดออกจากมง มงชบสารกำจดแมลงชนดCTNsจะตองมการชบมงซำหลงจากมการซกมงแลว3ครงหรออยางนอยทสดปละหนงครงถงแมจะไมมการซกเลยและในพนททมยงตลอดทงปอาจจำเปนตองชบมงปละ2ครงและชวงเวลาทดในการชบมงคอกอนถงฤดฝน

105

จะใชมงชบสารกำจดแมลงเมอไร

ใหใชมงชบสารกำจดแมลงทกคนตลอดปถง

แมวาจะไมเหนหรอไมไดยนเสยงยง เพราะเราจะ

ไมรวาเมอไรยงพาหะโรคมาลาเรยจะมากดเรา

ใครควรจะใชมงชบสารกำจดแมลง

ในพนททเสยงตอการระบาดของโรคมาเลเรย

หรอโรคอนๆทมยงเปนพาหะนำโรคประชาชนใน

พนทควรนอนในมงชบสารกำจดแมลงและโดยเฉพาะ

สตรมครรภและเดกเพราะมความเสยงมากทสดกบ

การเสยชวตจากโรคมาลาเรย

Long-lastingInsecticidalNetsforMalariaPrevention:

Amanualformalariaprogrammemanagers(trial

edition),WorldHealthOrganization2007.

Insecticide-treatedmosquitonets:aWHOPosition

Statement,WorldHealthOrganization.

Instructionsfortreatmentanduseoninsecticide-

treated mosquito nets : Use insecticide-treated

mosquitonets tosleep inpeace–andprotect

yourhealth,WorldHealthOrganization,2002.

Long-lasting InsecticidalNets : current status&

programmaticissues,Pierre.GuilletVectorControl,

WHOGeneva.

บรรณานกรม.1.

2.

3.

4.

106

*สำนกอาหารสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

**ผเชยวชาญดานมาตรฐานอาหาร

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

นฤมล ฉตรสงา* และ จตรา เศรษฐอดม**

ปจจบนภาวะโภชนาการเกนเปนภยตอสขภาพ

ของประชาชนโดยเปนสาเหตของการเกดภาวะอวน

ทจะนำไปสโรคไมตดตอเรอรงไดแกโรคเบาหวาน

ความดนโลหตสงโรคหวใจซงนบวนจะทวความรนแรง

มากขนจากแนวโนมการบรโภคทเปลยนไปประชาชน

มพฤตกรรมการบรโภคทไมสมดลมการบรโภคอาหาร

เกนความตองการของรางกาย บรโภคอาหารทให

พลงงานสงเชนไขมนนำตาลประกอบกบบรโภค

อาหารทมรสเคมเพมมากขนทำใหเกดการสญเสย

คณภาพชวตและเศรษฐกจทเปนปญหาสาธารณสข

สำคญของประเทศเพอเปนสวนหนงของมาตรการ

แกปญหาพฤตกรรมการบรโภคของประชาชน

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยาซงเปนหนวยงาน

ในการคมครองผบรโภคไดเหนความสำคญในการให

ขอมลของผลตภณฑอยางเหมาะสมแกประชาชน

และเปนมาตรการในการปองกนปญหาภาวะโภชนาการ

จงกำหนดใหมการออกประกาศกระทรวงสาธารณสข

(ฉบบท182)พ.ศ.2541เรองฉลากโภชนาการ(1)

เพอใหขอมลและความรคณคาทางโภชนาการของ

ผลตภณฑ อกทงดำเนนการในการสนบสนนให

ประชาชนมความร ความเขาใจ และสามารถนำ

“ฉลากโภชนาการ”ไปประยกตใชเปน“เครองมอ”

ในการวางแผนใหเกดการบรโภคอาหารอยางสมดล

ฉลากโภชนาการ คอ ฉลากอาหารทมการ

แสดงชนดและปรมาณสารอาหารของอาหารนน

ภายในกรอบสเหลยมทเรยกวากรอบขอมลโภชนาการ

(nutrition information) ซงเปนการแสดงแบบ

สมครใจ แตหากอาหารดงกลาวเขาขายดงตอไปน

ตองแสดงฉลากโภชนาการ

1.อาหารทมการกลาวอางทางโภชนาการ

2.อาหารทมการใชคณคาในการสงเสรม

การขาย

3.อาหารทระบกลมผบรโภคในการสงเสรม

การขาย

4.อาหารอนตามทสำนกงานคณะกรรมการ

อาหารและยาประกาศกำหนด

ฉลากโภชนาการมทงแบบเตม และแบบยอ

โดยฉลากโภชนาการแบบเตม กำหนดใหแสดง

สารอาหาร 15 รายการ ไดแก พลงงานทงหมด

พลงงานจากไขมน ไขมนทงหมด ไขมนอมตว

โคเลสเตอรอล โปรตน คารโบไฮเดรตทงหมด

ใยอาหารนำตาลโซเดยมวตามนเอวตามนบ1

วตามนบ2แคลเซยมและเหลกตามรปแบบท1

สำหรบฉลากโภชนาการแบบยอสามารถเลอกแสดง

ไดในกรณทสารอาหารทกำหนดตามแบบเตม

จำนวนตงแต8รายการขนไปจาก15รายการ

มปรมาณนอยมากไมมความสำคญจนถอวาเปนศนย

และกำหนดใหแสดงสารอาหาร ไดแก พลงงาน

ทงหมดไขมนทงหมดโปรตนคารโบไฮเดรตทงหมด

นำตาลและโซเดยมตามรปแบบท2

107

จากการสำรวจสถานการณการบรโภคขนม

ของเดกไทย(2)พบวาขนมทมการบรโภคสงมากในเดก

ไดแกขาวเกรยบกงมนฝรงทอดกรอบขาวโพดอบกรอบ

เวเฟอรสอดไส และขนมปงกรอบ ซงการบรโภค

ขนมดงกลาวสงผลกระทบตอสขภาพ ทนบวนจะม

คานยมการบรโภคมากขนเรอยๆจากการเชญชวน

รปท1ฉลากโภชนาการแบบเตม

โฆษณาแลกแจกของแถมนอกจากนยงมการพฒนา

รปแบบและรสชาตทเขมขนของขนมใหเปนทพง

พอใจของเดกมากขนโดยเฉพาะอยางยงหวานมน

และเคมซงนำไปสภาวการณบรโภคนำตาลไขมน

เกลอ มากเกน และเพอเปนการคมครองผบรโภค

ใหไดรบคณคาทางโภชนาการทเหมาะสมจากการท

บรโภคกนมากสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

จงกำหนดใหอาหารสำเรจรปทพรอมบรโภคทนท

บางชนดตามประกาศกระทรวงสาธารณสข(ฉบบท

305) พ.ศ.2550(3) ไดแก มนฝรงทอดกรอบ

หรออบกรอบขาวโพดควหรออบกรอบขาวเกรยบ

หรออาหารขบเคยวชนดอบพอง(extrudedsnack)

ขนมปงกรอบหรอแครกเกอรหรอบสกตและเวเฟอร

สอดไสตองแสดงฉลากโภชนาการแบบยอแตหากม

การกลาวอางทางโภชนาการมการใชคณคาในการ

สงเสรมการขาย หรอระบกลมผบรโภคในการสงเสรม

การขายตองแสดงฉลากโภชนาการแบบเตมและตอง

แสดงขอความ“บรโภคแตนอยและออกกำลงกาย

เพอสขภาพ”บนฉลาก

สำนกอาหาร(เดมชอกองควบคมอาหาร)(4)

ไดสำรวจการใชฉลากโภชนาการของประชาชนในป

พ.ศ. 2552 โดยการสมตวอยางผบรโภค จำนวน

2,000 คน จากทกภาคของประเทศไทย พบวา

ประชาชนมากกวารอยละ89.5รจกฉลากโภชนาการ

รอยละ54.5 เขาใจฉลากโภชนาการและรอยละ

62.8 สามารถนำไปประยกตใชได อกทงยงพบวา

ผบรโภคทมระดบการศกษาชนประถมศกษารจก

เขาใจและประยกตใชฉลากโภชนาการไดนอยทสด

เพอใหมาตรการการใหขอมลผบรโภคดานโภชนาการ

ผานทางฉลากอาหารสามารถเขาใจงายและเปน

ประโยชนตอผบรโภคสำนกงานคณะกรรมการอาหาร

และยาจงทำการรวบรวม ศกษาฉลากโภชนาการ

และสญลกษณทางโภชนาการรปแบบตางๆ ทสอ

ถงสารอาหารทสงผลตอสขภาพและสอดคลองกบ

รปท2ฉลากโภชนาการแบบยอ

108

นโยบายลดหวานจากการบรโภคนำตาลลดมนจาก

การบรโภคไขมนและลดเคมจากการบรโภคโซเดยม

ซงถอเปนการพฒนาหรอตอยอดการแสดงฉลาก

โภชนาการรปแบบปจจบน โดยแสดงไวดานหนา

บรรจภณฑในแบบทเรยกวาจดเอguidelinedaily

amounts (GDA) และควบคกบการแสดงฉลาก

โภชนาการแบบเตมหรอแบบยอแลวแตกรณ

ฉลากโภชนาการแบบจดเอหมายถงการแสดง

คาพลงงาน (กโลแคลอร) นำตาล (กรม) ไขมน

(กรม) และโซเดยม (มลลกรม) ในรปแบบของ

สญลกษณทแสดงบนฉลากนอกกรอบขอมล

โภชนาการดงนนจงอาจเรยกวา“สญลกษณทาง

โภชนาการแบบ จดเอ” ซงเปนการแจงปรมาณ

พลงงานและสารอาหารดงกลาวทมอยจรงใน

ผลตภณฑอาหารตอหน งหนวยบรรจภณฑไว

ดานหนาบรรจภณฑ และแสดงควบคกบฉลาก

โภชนาการทเปนการแสดงคาพลงงาน และสาร

อาหารตอหนงหนวยบรโภค

อาหารทตองแสดงฉลากโภชนาการและ

สญลกษณทางโภชนาการแบบจดเอ

อาหารสำเรจรปทพรอมบรโภคทนทบางชนด

ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขเรองการแสดง

ฉลากโภชนาการของอาหารสำเรจรปทพรอมบรโภค

ทนทบางชนด (ฉบบท 305) พ.ศ. 2550 ไดแก

1.มนฝรงทอดกรอบหรออบกรอบ2.ขาวโพดคว

หรออบกรอบ 3. ขาวเกรยบหรออาหารขบเคยว

ชนดอบพอง 4. ขนมปงกรอบหรอแครกเกอรหรอ

บสกตและ5. เวเฟอรสอดไส โดยออกประกาศ

กระทรวงสาธารณสขเรองการแสดงฉลากโภชนาการ

ของอาหารสำเรจรปทพรอมบรโภคทนทบางชนด

(ฉบบท2)(5)ซงมผลบงคบใชตงแตวนท24สงหาคม

พ.ศ.2554เปนตนมามรายละเอยดดงตอไปน

1.รปแบบและเงอนไขการแสดงสญลกษณ

ทางโภชนาการแบบจดเอ

1.1รปทรงกระบอกหวทายมนแนวตง

เรยงตดกนจำนวน 4 แทง เพอแสดงคาพลงงาน

นำตาลไขมนและโซเดยมตามลำดบ

1.2สขอบของทรงกระบอกใหแสดงสใด

สหนงดงตอไปนคอสดำหรอสนำเงนเขมหรอ

สขาวแลวแตกรณและตองตดกบสพนของฉลาก

1.3สพนภายในรปทรงกระบอกตองเปน

สขาวเทานน

1.4เสนขดภายในรปทรงกระบอกทกเสน

ใหเปนเสนสดำหรอสนำเงนเขมและตองเปนสเดยว

กบสตวอกษรทแสดงภายในรปทรงกระบอก

2.ใหแสดงคาพลงงานนำตาลไขมนและ

โซเดยมดวยรปแบบและขนาดตวอกษรทเหนไดงาย

และอานไดชดเจน ไวในรปทรงกระบอกเรยงตาม

ลำดบดงน

2.1ชวงท1แสดงขอความ“พลงงาน”

“นำตาล”“ไขมน”และ“โซเดยม”ดวยสเดยวกบ

เสนขดภายในรปทรงกระบอก

2.2ชวงท 2แสดงคาพลงงานนำตาล

ไขมนและโซเดยมเปนคาตอหนงหนวยบรรจภณฑ

ทคำนวณไดจากปรมาณหนงหนวยบรโภคคณจำนวน

หนวยบรโภค

หนวยของพลงงานเปนกโลแคลอร

หนวยของนำตาลเปนกรมหรอก.

หนวยของไขมนเปนกรมหรอก.

หนวยของโซเดยมเปนมลลกรม

หรอมก.

109

2.3ชวงท 3แสดงคาพลงงานนำตาล

ไขมน และโซเดยมเปนรอยละของปรมาณสงสดท

บรโภคไดตอวนดงน

คาพลงงานเปนรอยละของพลงงาน

2,000กโลแคลอร

คานำตาลคดเปนรอยละของนำตาล

65กรม

คาไขมนคดเปนรอยละของไขมน

65กรม

คาโซเดยมคดเปนรอยละของโซเดยม

2,400มลลกรม

3.แสดงขอความดวยขนาดตวอกษรทเหน

ไดงายและอานไดชดเจนดงน

3.1“คณคาทางโภชนาการตอ...”(ความท

เวนไวใหแสดงปรมาณทเขาใจไดงายของหนงหนวย

บรรจภณฑเชนตอ1ถวยตอ1ซองตอ1กลอง

ตอ1ถง)โดยแสดงไวเหนอรปทรงกระบอก

3.2“ควรแบงกน…ครง” (ความทเวนไว

ใหแสดงจำนวนครงทแนะนำใหกนสำหรบในกรณ

ทหนงหนวยบรรจภณฑมปรมาณมากกวาหนงหนวย

บรโภค) โดยแสดงไวใตขอความ “คณคาทาง

โภชนาการตอ...”

3.3“*คดเปนรอยละของปรมาณสงสดท

บรโภคไดตอวน”ไวใตรปทรงกระบอก

สำหรบอาหารอนทไมเขาขายอาหารขางตนน

และมความประสงคจะแสดงฉลากโภชนาการและ

สญลกษณทางโภชนาการแบบจดเอกสามารถปฏบต

ไดตามประกาศฯฉบบน

กรณผผลตผนำเขาอาหารดงกลาวขางตนท

ไดรบเลขสารบบอาหารแลวกอนวนทประกาศมผล

บงคบใชใหดำเนนการแกไขใหเปนไปตามประกาศ

กระทรวงสาธารณสข เรอง การแสดงฉลากของ

อาหารสำเรจรปทพรอมบรโภคทนทบางชนด(ฉบบ

ท2)ภายในวนท19กมภาพนธพ.ศ.2555โดยไม

ตองยนขอแกไขรายละเอยดบนฉลากแตเจาหนาท

จะดำเนนการตรวจตดตามและเฝาระวงตอไป

กรณผผลต ผนำเขาอาหารดงกลาวขางตน

รายใหม ทยนคำขอแจงรายละเอยดอาหาร (แบบ

สบ.5) สามารถดำเนนการไดตามขนตอนปกต ณ

จงหวดทตงของสถานประกอบการนน

การจดทำสญลกษณทางโภชนาการแบบจดเอ

ผประกอบการผลตหรอนำเขาอาหารสำเรจรปท

พรอมบรโภคทนทบางชนดตามประกาศกระทรวง

สาธารณสข (ฉบบท 305)พ.ศ. 2550สามารถ

ดำเนนการไดโดยการนำคาพลงงานนำตาลไขมน

และโซเดยมจากฉลากโภชนาการซงเปนการแสดง

ปรมาณตอหนงหนวยบรโภคมาคำนวณเปนปรมาณ

ตอหนงหนวยบรรจภณฑ

สำหรบหนวยงานวเคราะหทใหบรการการ

วเคราะหและจดทำฉลากโภชนาการ จะตองเปน

หนวยงานทมคณสมบตดงตอไปน

1.หนวยงานของรฐทงในประเทศและตาง

ประเทศ

2.หนวยงานหรอองคการทไดรบมอบหมาย

หรอไดรบการรบรองจากหนวยงานของรฐประเทศนน

3.หนวยงานหรอองคการทงในประเทศและ

ตางประเทศทไดรบการรบรองโดยหนวยงานรบรอง

หองปฏบตการตามมาตรฐานสากลอยางนอยเทยบ

เทา(ISO/IEC17025)

กรณ ตองการขอมลเพมเตมหรอสอบถาม

รายละเอยดของประกาศกระทรวงสาธารณสขเรอง

การแสดงฉลากของอาหารสำเรจรปทพรอมบรโภค

ทนทบางชนด(ฉบบท2)หรอการแสดงสญลกษณ

ทางโภชนาการแบบจดเอไดทhttp://newsser.fda.

moph.go.th/food/index.phpหรออเมลsnack_

label@hotmail.com

110

ประโยชนของการแสดงสญลกษณทาง

โภชนาการแบบจดเอไดแก

1.ผบรโภคสามารถสงเกตไดงายเนองจาก

มการแสดงสญลกษณGDAอยดานหนาผลตภณฑ

(front-of-pack) ควบคกบการแสดงฉลาก

โภชนาการ

2.ผบรโภคสามารถเปรยบเทยบคณคาทาง

โภชนาการของผลตภณฑไดทนทกอนตดสนใจเลอก

ซอสนคาและสามารถเลอกรบประทานอาหารทม

ความหวานมนเคมลดลง

3.เปนการแสดงขอมลโภชนาการของผลต-

ภณฑอยางตรงไปตรงมาไมทำใหผบรโภคสบสน

4. เปนการสงเสรมใหผบรโภคมความรบ

ผดชอบตวเองในการบรโภคอาหารสมดล

5.ใชเปนสอการสอนและกระตนใหเกดการ

เรยนรเกยวกบโภชนาการรวมทงปลกฝงพฤตกรรม

การบรโภคทเหมาะสมและเปนแนวทางใหผประกอบ

การพฒนาผลตภณฑทนำไปสการลด หวาน มน

เคมอนจะนำไปสการแกไขปญหาภาวะโภชนาการ

เกนทยงยนตอไป

บทกำหนดโทษ

สำหรบอาหารทเขาขายตามอาหารสำเรจรป

ทพรอมบรโภคทนทบางชนดตามประกาศกระทรวง

สาธารณสข(ฉบบท305)พ.ศ.2550เรองการแสดง

ฉลากของอาหารสำเรจรปทพรอมบรโภคทนท

บางชนดและไมปฏบตตามประกาศกระทรวง

สาธารณสขเรองการแสดงฉลากของอาหารสำเรจรป

ทพรอมบรโภคทนทบางชนด(ฉบบท2)ซงออกตาม

มาตรา6(10)มโทษตามมาตรา51คอปรบไมเกน

30,000บาท

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา.2541.ประกาศ

กระทรวงสาธารณสขฉบบท182เรองฉลากโภชนาการ.

20มนาคม2541.

ปยะดาประเสรฐสม.2548.สถานการณการบรโภคขนม

ของเดกไทยพ.ศ.2548.กองทนตสาธารณสขกรมอนามย,

นนทบร.

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา.2550.ประกาศ

กระทรวงสาธารณสขฉบบท 305 เรอง การแสดงฉลาก

ของอาหารสำเรจรปทพรอมบรโภคทนทบางชนด. 30

สงหาคม2550.

กองควบคมอาหารสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

รวมกบมหาวทยาลยราชภฎสวนดสต.2553.การสำรวจ

สถานการณการการใชฉลากโภชนาการของประชาชนไทย

พ.ศ.2552.สำนกกจการโรงพมพองคการสงเคราะหทหาร

ผานศก,นนทบร.

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา.2554.ประกาศ

กระทรวงสาธารณสข เรอง การแสดงฉลากของอาหาร

สำเรจรปทพรอมบรโภคทนทบางชนด (ฉบบท 2). 7

เมษายน2554.

บรรณานกรม.1.

2.

3.

4.

5.

111

บทนำ

ภาวะ lactic acidosis คอ การมภาวะ

acidosisรวมกบการมระดบความเขมขนของlactate

ในเลอดสงขนและทำใหเลอดมpHตำลงมสภาพ

เปนกรดเกดไดจากหลายสาเหตไดแกภาวะลมเหลว

ของหวใจและปอด (cardiopulmonary failure)

การตดเชอในกระแสเลอด (sepsis) การบาดเจบ

(trauma)ภาวะขาดไทอะมน(thiaminedeficiency)

พยาธสภาพของมะเรงอาการไมพงประสงคจากยา

และสารพษการมภาวะlacticacidosisอาจทำให

ผปวยมความเสยงตออวยวะลมเหลวและเสยชวตได

กรณศกษา

ผปวยหญงไทยคอาย30ปปฏเสธการแพยา

และอาหาร เขารบการรกษาทโรงพยาบาลดวย

อาการปวดทอง คลนไส อาเจยนมาก ออนเพลย

เบออาหารและมอาการนมาแลวประมาณ1เดอน

ประวตการเจบปวยปจจบน

ผปวยมารบการรกษาทแผนกผปวยนอกเมอ

กลางเดอนมกราคม 2553 ดวยอาการปวดทอง

คลนไสอาเจยนมากออนเพลยเบออาหาร

ประวตการเจบปวยในอดต

ผปวยรายน ไดรบการวนจฉยเปน HIV

(asymtomatic)เมอตนเดอนมถนายน2552และ

เรมใชGPOVIRS30ในขนาด1เมดทก12

ชวโมงและco-trimoxazole2เมดวนละ1ครง

สสปดาหหลงการรบยาครงแรกผปวยมารบยาตาม

นดและมอาการไขครนเนอครนตวแพทยวนจฉย

HIV with pneumocystis carinii pneumonia

และยงคงใหยาเดมตอ ตอมาผปวยหายเปนปกตด

มารบยาตามนดและกนยาอยางตอเนอง (good

adherence)

7เดอนตอมาผปวยมาโรงพยาบาลดวยอาการ

ไขไอมนำมกและอาเจยนแพทยรบเขารกษาใน

แผนกผปวยในโดยไดรบยาparacetamol(500mg)

2prnq4-6forfever,tolperisone(50mg)

1x3pc,domperidone(10mg)1x3ac,

bromhexine(8mg)1x3pc,CPM(4mg)

1x3pc,ORS,GPOVIRS301q12hr,

co-trimoxazole2x1นอนพกรกษาเปนเวลา3

วนแพทยใหกลบบาน

หลงกลบบานในชวง36วนผปวยไดเขา

รบการรกษาในโรงพยาบาลอก2ครงๆละ3และ

7วนโดยยงคงไดรบยาเดม

244 วนนบจากเรมกนยาตานไวรส ผปวย

มาโรงพยาบาลดวยอาการคลนไส อาเจยนมาก

ปวดทองออนเพลยไมมไขความดนโลหต110/80

mmHg(คาเฉลยปกต120/80mmHg)ชพจร87

นลวรรณ ธารจกร

โรงพยาบาลคระบรชยพฒนจงหวดพงงา

112

ครง/นาท(คาเฉลยปกต90-110ครง/นาท)รบเขารกษาในแผนกผปวยในใหการรกษาดวยยาdom-

peridone(10mg)1x3ac,omeprazole(20mg)1x2ac,GPOVIRS301q12hr,

paracetamol(500mg)2prnforfever,metoclopramideinj,tolperisone(50mg)1x3pc,

vitaminB1-6-12tab1x3pcมการตรวจทางหองปฏบตการพบคาamylase166U/Lซงสงผดปกต

(คาปกต0-90U/L)แพทยและเภสชกรรวมประเมนแลววนจฉยเปนARVinducedpancreatitisจง

ทำการสงตอโรงพยาบาลทวไปเพอพบอายรแพทย

6 วนหลงสงตอพบอายรแพทย โรงพยาบาลทวไปสงผปวยกลบพรอมแบบตอบรบใบสงตอ

อายรแพทยวนจฉยขนสดทายเปนARVinducedlacticacidosisและใหผปวยหยดยาGPOVIRS30

การรกษาเมอรบการสงตอจากโรงพยาบาลทวไปคอให5%D/N/2+NaHCO3IV,domperidone

(10mg)1x3ac,hyoscine(5mg)1x3pc,omeprazole(20mg)1x1ac,simethicone

(80mg)1x3pc,co-trimoxazole2x1pc,fluconazole(200mg)2x2onceaweek

การวางแผนรกษาใหหยดยา ARV 3 เดอน จนกวาอาการ acidosis หาย จงจะพจารณาให ARV

สตรใหม

อภปรายกรณศกษา

ยาตานไวรสเอดสทสมพนธกบการเกดภาวะ

lacticacidosisคอd4T,DDIและefavirenz

มรายงานในสหรฐอเมรกา พบวาโดยเฉลยจะ

พบในผทรบยาตานไวรสเอดสหลงจากเรมใชยา

ประมาณ9เดอนอยางไรกตามอาจไมเปนไปตามน

จากขอมลอบตการณ(incidence)เชอวาพบนอย

กวา 1 ในประชากร100คนตอป อาการแสดง

สำคญของlacticacidosisคอปวดทองคลนไส

อาเจยนทองเสยเบออาหารนำหนกลดกลามเนอ

ออนแรงตบโตหวใจเตนผดปกตคา lymphoid

enhancer-bindingfactor,creatininephospho-

Timelineการใชยาของผปวยรายน

113

kinase,lactatedehydrogenase,amylaseและ

lipase เพม, anion gap (Na+ Cl-, HCO3-)

มากกวา16,enlargefattyliver,serumlactate

มากกวา5mmol/dLผปวยรายนไดรบยาGPO

VIRS30ซงเปนcombinationdrugประกอบดวย

3TC, d4T และ nevirapine และมการใชยา

ตอเนองประมาณ7เดอนมอาการคลนไสอาเจยน

ออนเพลย เบออาหารมคาamylase166U/L

ดงนนผปวยรายนนาจะเกดdruginducedlactic

acidosisจากยาd4Tและจากการประเมนการแพยา

ดวยNaranjo’salgorithmและเกณฑของWHO

ผลการประเมนเปน“probable”

การรกษาlacticacidosis

ถาlactatelevelsมากกวา90mg/dl(10

mmol/L)ใหหยดยาทเปนสาเหต

ถา lactate levels มากกวา 45 mg/dl

(5mmol/L)+symptomใหหยดยาทเปนสาเหต

เรมรกษาดวย ARV สตรใหมเมอ lactate

levelกลบสปกตและไมมsymptom(ประมาณ

3เดอน)

การตดตามผลการรกษาในผปวยรายนเมอ

ครบ3เดอนผปวยกลบไปพบอายรแพทยผลตรวจ

ทางหองปฏบตการปกต อาการโดยทวไปปกต

อายรแพทยเรมยา ARV สตรใหมคอ tenofovir

(300mg)1x20.00น.,efavirenz(600mg)

1x20.00น.,lamivudine(150mg)2x20.00

น.,cotrimoxazole2x1และfluconazole(100

mg)2x2/สปดาหเภสชกรใหคำแนะนำผปวย

ในการเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากการใชยา

ARVทกตวอยางละเอยด

AIDSmap Patient information, Lactic acidosis,

10.03.09.

Chales F. Lacy, RPh, PharmD FCSHP, Lora L.

Armstrong,RPh,PharmD,BCPS,MortonP.Goldman,

PharmD,BCPS,LeonardL.Lance,RPh,BSPharm.

Drug Information Handbook 2002-2003, 10th

AnniversaryEdition.USA:Lexi-CompIncHudson

(Cleveland).

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข, สมาคมโรคเอดส

แหงประเทศไทย, สมาคมโรคตดเชอในเดก. แนวทางการ

ดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดสในประเทศไทย

ป พ.ศ. 2549/2550 : โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตร

แหงประเทศไทย.

บรรณานกรม.1.

2.

3.

114

วตถประสงคของการรายงานอาการไมพง

ประสงคทเกดขนในผปวยรายนเพอใหเภสชกรและ

บคลากรทางการแพทยเฝาระวงการแพยาและ

ตระหนกถงความสำคญของการจดการอาการไมพง

ประสงคทเกดขน

บทนำ

Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)เปน

ผนแพยาทพบไมบอยแตมความรนแรงและทำใหผปวย

เกดอาการแทรกซอนและเสยชวตไดในประเทศไทย

มรายงานการเกดSJSในผปวยเฉลยประมาณปละ

1 ถง 7 รายตอประชากรหนงลานคน สวนใหญ

มกเกดในผใหญมากกวาเดกและพบไดบอยในผปวย

ทมการตดเชอไวรสโรคเอดส(1)

จากการศกษาของนภาวรรณและคณะ(2) ทำ

การรวบรวมขอมลการเกดผนแพยาชนด SJS ใน

ผปวยโรคเอดสของสถาบนบำราศนราดร ระหวาง

วนท1พฤษภาคม2544ถง30เมษายน2547

พบวา ผปวยโรคเอดสทเขารบการรกษาจำนวน

143,824รายเกดผนแพยาชนดSJSจำนวน106

รายคดเปน73.7รายตอแสนประชากรรอยละ

90.6หายจากสภาวะโรคมเพยงรอยละ4.7ทเสยชวต

ยาทใชในการรกษาโรคแลวสงผลใหเกดผน SJS

ไดแกco-trimoxazole(รอยละ45.3)fluconazole

(รอยละ21.7)nevirapine(รอยละ11.3)ofloxacin

(รอยละ 10.4) และ rifampicin (รอยละ 7.6)

อาการทพบอาทผนแดง(รอยละ84.0)แสบรอน

ผวหนง(รอยละ18.9)มการอกเสบของเยอบออน

เชนปากตาอวยวะเพศ(รอยละ82.1)ในราย

ทรนแรงจะมอาการแทรกซอนรวมดวยเชนเยอบตา

อกเสบ(รอยละ43.4)ผวหนงหลดลอก(รอยละ

25.5)ปอดอกเสบ(รอยละ5.7)ตบและไตอกเสบ

(รอยละ 4.7) และระบบทางเดนหายใจลมเหลว

(รอยละ3.8)

สำหรบยาในกลม fluoroquinolone เชน

ciprofloxacin,ofloxacinมกพบวามการใชเปนยา

สำรองในการรกษาผปวยวณโรค ซงถอเปนโรคตด

เชอฉวยโอกาส(opportunisticinfections)ทพบ

ไดรอยละ28.69ในผปวยโรคเอดส(3)อยางไรกตาม

ยาในกลมนกอใหเกดผลขางเคยงตางๆเชนคลนไส

ปวดศรษะ(3)สำหรบยาofloxacinมรายงานอาการ

ไมพงประสงคทเกดขนตงแตอดต(ไมระบเวลาทเรม

เกบขอมล)จนถงวนท10มนาคม2011จำนวน

ทงสน4,151รายในจำนวนนมผปวยทเกดผนแพ

ยาแบบSJSจำนวน104ราย (คดเปนรอยละ

2.51%) ความชกของการเกด SJS สมพนธกบ

อายทเพมขนของผปวย(แสดงในรปท1)ระยะเวลา

ทเรมเกดอาการสวนใหญเกดภายใน1เดอนหลงจาก

เรมใชยา(แสดงในรปท2)(4)

รงนภา ทรงศรพนธ*, สรวรรณ หวงวโรดม* และ ปกพงศ แกวพมชวง**

*โรงพยาบาลหาดใหญจงหวดสงขลา

**คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร

115

รายงานผปวย ผปวยชายไทยคอาย40ปรบไวรกษาตวในโรงพยาบาลเมอตนเดอนมนาคม2554อาการสำคญ มผนคนทวตวแขนขาใบหนาแสบรอนตามผวหนงและดวงตาประวตการเจบปวยปจจบน 3วนกอนมาโรงพยาบาล ผปวยเรมเกดผนบรเวณแผนหลงประมาณ2ทม 1วนกอนมาโรงพยาบาลผนเรมลามมาทลำตวแขนขาพบแพทยและไดยาฉดบรรเทาอาการ1เขมแตอาการไมดขน ผนเรมลามมาทใบหนาและคนมากจงเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลประวตการเจบปวยในอดต - Humanimmunodeficiencyvirus(HIV)positive(วนจฉยเมอป2552) - 6เดอนกอน(กลางเดอนกนยายน2553)ไดรบการวนจฉยเปนวณโรค ผลตรวจเสมหะเปนpositiveประวตการใชยา - 6เดอนกอนไดรบยารกษาวณโรคCAT.1(2HRZE/4HR) - 5เดอนกอนไดรบยาco-trimoxazoleและ fluconazole ปองกนเชอฉวยโอกาสและใชตอเนอง

- 2เดอนกอนหยดใชยาisoniazidและrifampicinเนองจากเกดhepatotoxicityแพทยเปลยนเปนยารกษาวณโรคสตร ethambutol +ofloxacin+streptomycinใชตอเนองประมาณ20วนจงหยดยาstreptomycin,co-trimoxazoleและfluconazole - 4 วนกอนไดรบยาตานไววส 2 ตว คอefavirenzและLastavir®(lamivudine+sta-vudine)ประวตการแพยา ปฏเสธการแพยาและอาหารอาหารทะเลประวตทางสงคม/ประวตสวนตว มเพศสมพนธโดยสวมถงยางอนามยบางครงการตรวจรางกาย ผปวยรสกตวด คยโตตอบได ตามลำตวแขนขาฝามอและเทาใบหนามผนลกษณะวงกลมสเขมจดคลายผวไหม ตรงกลางเปนสเทาดำพองเปนตมนำรมฝปากและเยอบพพองแสบตาอาการรวมอนๆทพบเชนมไขสงปวดเมอยตามตวการวนจฉย อาการของผปวยรายน มลกษณะเขาไดกบผนแพยาชนด SJS ซงเปนผนแพยาทพบไดบอยในผปวยโรคเอดสโดยลกษณะสำคญของผนแพยาชนดนจะเปนผนวงกลมสแดงจดตรงกลางอาจเปน

รปท1แสดงความชกของการเกดSJSจากยาOfloxacinในผปวยชวงอายตางๆ

รปท2แสดงการเกดSJSทสมพนธกบระยะเวลาการใชยา

116

สเทาดำหรออาจพองเปนตมนำรอยโรคดงกลาวจะพบทเยอบมากกวาหนงแหงขนไปซงแยกออกจากผนแพยาชนด erythema multiforme ไดอยางชดเจน นอกจากนผวหนงทเกดการหลดลอกพบนอยกวารอยละ10จงแยกออกจากผนแพยาชนดtoxicepidermalnecrolysis(TEN)ได(1)

การรกษาในครงน การรกษาผปวยรายน หลงจากทแพทยสงหยดใชยาทกตวทคาดวานาจะเปนสาเหตของผนแพยาแลวยงใหยารกษาตามอาการ เชน amitriptyline, prednisolone oral, hydroxyzine, mouth wash, Hista-oph®eyedropเปนตนอาการโดยรวมของผปวยดขนผนเรมจางลงอาการปวดแสบรอนตามผวหนงดวงตาเรมลดลงกอนออกจากโรงพยาบาลในกลางเดอนมนาคม2554การประเมนความสมพนธระหวางอาการไมพงประสงคกบยาทสงสย รายการยาทผปวยไดรบในการรกษาวณโรคและโรคเอดสและอาการไมพงประสงคทเกดขนดงแสดงในtimelineดานลางน

เมอพจารณาจากtimelineทแสดงไวขางตน

จะเหนไดวายาทผปวยไดรบลาสดคอยาตานวณโรค

2ตวคอofloxacin,ethambutolรวมกบยาตาน

โรคเอดส2ตวคอefavirenzและLastavir®

โดยผนเกดขนหลงจากทใชยารกษาโรคเอดสประมาณ

1วนแพทยสนนษฐานวาผนนาจะเกดจากยาตาน

ไวรสเนองจากผปวยใชยาตานวณโรคมากอนแลว

แตไมมปญหาใดๆจงหยดยาefavirenzในวนท2

ของการเกดผน แตผนของผปวยยงไมดขนและคอน

ขางรนแรงกวาเดมจงหยดยาLastavir®ในวนท4

ของการเกดผนพรอมกบใหการรกษาประคบประคอง

ตามอาการผนของผปวยยงดำเนนตอไปและมแนว

โนมรนแรงเรมแสบตาปากผวหนงหลดลอกมากขน

ในระหวางนนผปวยยงคงใชยาofloxacinและ

Timelineแสดงรายการยาทผปวยไดรบในการรกษาวณโรคและโรคเอดสและอาการไมพงประสงคทเกดขน

117

ethambutolอยางตอเนองจนกระทงแพทยตดสน

ใจสงหยดยาทงสองตวพรอมกนในวนท8หลงหยด

ยาทงสองอาการของผปวยดขนอยางชดเจนผนเรม

ลดลงและแหงอาการปวดแสบรอนตามผวรมฝปาก

เยอบตางๆลดลงเมอประเมนยาทนาจะเปนสาเหต

ของการแพในผปวยรายน พบวา ผปวยไดรบยา

ethambutol ตงแตเดอนกนยายน 2553 และใช

อยางตอเนองโดยไมแสดงอาการใดๆ ในขณะทยา

ofloxacinผปวยเพงไดรบเมอ2เดอนกอนเกดผน

จากการสบคนพบรายงานการเกดผนชนดSJSจาก

ยาทงสองแตพบในยาofloxacinมากกวา(2)อกทง

เมอพจารณาดานระยะเวลาทเกดอาการพบวาผน

ชนดSJSมกเกดขนหลงจากไดรบยาทเปนสาเหต

ประมาณ 1-4 สปดาห บางรายอาจเกดขนอยาง

รวดเรวภายใน1-3วน(1)ซงระยะเวลาดงกลาวอาจ

แตกตางกนในแตละบคคล(4) ดงนนเมอพจารณา

ขอมลขางตนและระยะเวลาทสมพนธกบการเกดผน

จงอาจสรปไดวาผนSJSในผปวยรายนนาจะเกด

จากยาofloxacinมากทสด

สำหรบยาทผปวยไดรบหลงออกจากโรงพยาบาล

แพทยยงคงหยดใหยาตานไวรสกอนและใหยารกษา

แบบประคบประคองรวมกบยาตานวณโรค2ตว

คอ ethambutol + roxithromycin นอกจากน

ไดออกบตรแพยาโดยระบชอยาทแพอาการแพยา

ผลการประเมนอาการแพ(ประเมนตามNaranjo’s

algorithm ไดระดบ possible) และวนเดอนป

ทรายงานอาการไมพงประสงค พรอมกบนดผปวย

เพอตดตามผลการรกษาอก2สปดาหตอมา

ขอสรป/ขอเสนอแนะ

ผนแพยาofloxacinในผปวยรายนเปนแบบ

SJS ซงมความรนแรง เสยงตอการเกดภาวะ

แทรกซอนและเสยชวตไดจงไมแนะนำใหทำการ

rechallengeนอกจากนควรหลกเลยงการใชยาดงกลาว

รวมถงยาอนๆในกลมfluoroquinolonesเนองจาก

มรายงานการแพยาตวอนๆในกลมเดยวกนได(5)

กตตกรรมประกาศ

ผเขยนขอขอบพระคณเภสชกรหญงสาวตร

ทองอาภรณและเภสชกรหญงวรรณวภาแกวมณ

นกศกษาหลกสตร เภสชศาสตรมหาบณฑต

มหาวทยาลยสงขลานครนทรทรวมอภปรายขอมล

และใหคำแนะนำ ในการจดทำรายงานฉบบนจน

เสรจสมบรณ

ชำนาญ ชอบธรรมสกล, ผนแพยาทพบบอยในผใหญใน:จนทมาโยธาพทกษ,ปราโมทยตระกลเพยรกจ(บรรณาธการ).ตรงประเดนเรอง Adverse Drug Reaction เลม 2.กรงเทพมหานคร:พมพครงท3.ปรมตถการพมพ,2552:30-2.นภาวรรณธนาจนทาภรณ,ปรชญทฆภาคยวศษฎ,รชนเจรญพกตร, การเกดผนแพยาชนด Stevens-JohnsonSyndrome ในผปวยโรคเอดสของสถาบนบำราศนราดร,วารสารควบคมโรค2547;ปท30(1):11-8.ชาญกจพฒเลอพงศ,UpdateonTreatmentandPre-ventionofOpportunisticInfectionsinAIDSPatientsใน: ปรชา มนทกานตกล, ปวณา สนธสมบต, นวภรณวมลสาระวงศ,สทธพรภทรชยากล(บรรณาธการ).คมอสำหรบเภสชกร การดแลผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยโรคเอดส.กรงเทพมหานคร:พมพครงท 1.บรษทประชาชนจำกด,2550:183.IfonewouldhaveStevens-JohnsonsyndromewhiletakingOfloxacin,whoarethey,whenithappensandhow?.Availableat:http://www.ehealthme.com/ds/ofloxacin/stevens-johnson+syndrome.AccessedMarch7,2011.DavilaI,DiezML,QuirceS,etal.,Cross-reactivitybetweenquinolones.Reportofthreecases,Allergy1993Jul;48(5):388-90.

àÍกÊารÍา§ÍÔ§1.

2.

3.

4.

5.

118

ไดรบรางวลดเดน2จากการนำเสนอผลงานโดยวาจา ในการประชมวชาการงานเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑ สขภาพประจำป2554*กลมงานเภสชกรรมโรงพยาบาลสมทรสาคร

บทนำ

ปจจบนผปวยมการใชยาทหลากหลายทงชนด

และปรมาณจากปจจยเสรมตางๆไมวาจะเปนสงคม

ไทยทมการเอออาทรซงกนและกนมการแบงปนยา

ระหวางเพอนมการซอยาหรอผลตภณฑเสรมอาหาร

มาฝากญาตผใหญโดยทไมทราบวาอาจเกดผลเสย

จากการเกดปฏกรยาระหวางยาเดมทกนกบยาทเพม

การเขาถงสอไดงายทำใหผปวยสามารถจดหายามา

ไดงายขนกลยทธการตลาดของบรษทผขายทมผลตอ

การสงใชยาของแพทยหรอผลตอการเลอกจายยา

ของเภสชกรในรานยาการเขาถงระบบบรการสขภาพ

ทสะดวกขนไมวาจะเปนการคมนาคมและระบบการ

ประกนสขภาพตางๆ ทผปวยไมตองชำระเงนหรอ

ชำระเงนบางสวน เชน ขาราชการ รฐวสาหกจ

ประกนสงคม ประกนสขภาพถวนหนา เปนตน

นอกจากนความตระหนกและคานยมของผปวยกม

ผลทำใหผปวยไดรบยามากเกนจำเปนโดยเฉพาะผ

ปวยโรคเรอรงและผสงอายซงเปนกลมทมความเสยง

ตอการใชยาเกนความจำเปนอนไดแกการเกดอาการ

ขางเคยง การเกดอนตรกรยาระหวางยา (drug

interaction) การแพยา การใชยาในทางทผด

การใชยาหมดอาย การใชยาทไมสมำเสมอตามท

แพทยสงซงทงหมดทกลาวมาเปนสาเหตทำใหม

การสญเสยคาใชจายทางดานสขภาพทมากเกนจำเปน

ตลอดจนการทผปวยนำยามาคนทโรงพยาบาลเปน

จำนวนมากกเปนการสะทอนถงปญหาการใชยาเกน

จำเปน จากปญหาดงกลาวจำเปนตองอาศยความ

รวมมอระหวางสหสาขาวชาชพอยางจรงจงในการ

ปองกนและแกไขปญหาการใชยาเกนจำเปน

นยามศพท

การใชยาเกนจำเปน หมายถง การใชยาไม

เหมาะสมไมสมเหตสมผลไมมขอบงชทางคลนก

ทมสหสาขาวชาชพ หมายถง บคลากรท

เกยวของในการดแลรกษาผปวย ไดแก แพทย

เภสชกรพยาบาลและบคลากรอนๆ

Beerscriteriaหมายถงรายการยาทควร

หลกเลยงในผสงอายจดทำโดยผเชยวชาญการรกษา

โรคในผสงอาย

วตถประสงค

เพอลดการใชยาทมความเสยงสงในผสงอาย

และสรางความตระหนกในการใชยาเกนจำเปนแก

บคลากรทางการแพทยและผปวย

ระยะเวลาการศกษา

เดอนกมภาพนธ2553-พฤษภาคม2554

สถต

ใชสถตรอยละในการเปรยบเทยบและทดสอบ

ความแตกตางดวย Friedman test แบบ non-

parametricเนองจากมขอมลบางตวไมแจกแจงแบบ

ปกตโดยกำหนดคาp=0.05

ไพศาล ชอบประดถ*, ดวงแกว องกรสทธ* และ จนทรจรา ชอบประดถ*

119

วธการศกษา

ทำการศกษาตงแตเดอนกมภาพนธพ.ศ.2553

ถงพฤษภาคมพ.ศ.2554ในโรงพยาบาลสมทรสาคร

โดยสำรวจสภาพยาเหลอใชของผปวยอายรกรรม

การรบยาคน รณรงคลดการใชยาทไมจำเปนใน

บคลากรทางการแพทยและผปวย โดยไดดำเนน

กจกรรม (intervention) ในเดอนมถนายน2553

ถงกรกฎาคม2553มรายละเอยดการดำเนนกจกรรม

ดงน

I.สวนบคลากร

-จดอบรม ใหความร เชญวทยากรจาก

ภายนอกมาบรรยาย

- ประกวดเรองเลา เพอใหบคลากรในทก

วชาชพไดมสวนรวม

- จดทำสงกระตนเตอน เชน ทคนหนงสอ

เปนตน

II.สวนผปวย/ญาต

-จดนทรรศการใหความรแกผมารบบรการ

ทงภายในโรงพยาบาลและภายนอกเชน โรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพระดบตำบล(รพ.สต.)หางสรรพสนคา

-แจกแผนพบตดโปสเตอร

-จดทำวดทศนและเคเบลทวเพอเผยแพร

ทงในโรงพยาบาลและภายนอก

-จดสมมนาโดยเชญผปวยมารวมแสดง

ความคดเหนและถายทอดประสบการณ

III.สวนเทคโนโลย

-ประสานงานกบทมควบคมและพฒนา

ระบบคอมพวเตอรโดยกำหนดใหมการกระตนเตอน

แพทยเมอมการสงใชยาทมความเสยงในผสงอาย

(beerscriteria)

-นำระบบการบรการสงขอความสน(short

messageservice;SMS)มาใชเพอตดตอกบแพทย

ผสงใชยา

IV.สวนอนๆ

-แจกถงผาใสยาเพออำนวยความสะดวก

ใหผปวยนำยาทงหมดทใชอยมาเพอสอบทานและ

จดยาใหถกตอง ปองกนการกนยาซำซอนและเกน

จำเปน

-แจกสมดบนทกยา เพอบนทกยาทใชอย

ทงหมดของผปวย

-แจกสงกระตนเตอนการใชยาเชนพดท

มขอความการใหความรเกยวกบการใชยาเกนจำเปน

รายการยาทศกษาทงหมด4รายการ

amitriptyline10mg

amitriptyline25mg

diazepam2mg

diazepam5mg

เหตทเลอกยาดงกลาวเพราะเปนยาทอย

ใน beers criteria เปนยาทมอตราการใชสง

โดยเฉพาะผสงอายมอาการขางเคยงจากการใชยา

ทเดนชดเชนปากแหงคอแหงตาพราทองผก

(stronganticholinergic)ทำใหผปวยมความเสยง

ตอการพลดตกหกลม

การเกบขอมล

โดยประมวลผลขอมลจากระบบคอมพวเตอร

ในโรงพยาบาล(โปรแกรมHOSxP)ของยาแตละ

รายการทง4รายการดงกลาวไดขอมลปรมาณ

การใชยาเฉลยตอเดอนเปนจำนวนเมดและจำนวน

ผปวยโดยนบจากจำนวนใบสงยาเฉลยตอเดอน

เกบขอมลในชวงกอนทำกจกรรม (มนาคม 2553

–พฤษภาคม2553)และหลงทำกจกรรม(สงหาคม

2553–พฤษภาคม2554)

ผลการศกษา

ในภาพรวมพบผลการศกษาดงแสดงในตารางท1

120

พบไดวาจำนวนเมดยาทใชเฉลยตอเดอนของหลงทำกจกรรมลดลงเมอเทยบกบกอนทำกจกรรมดงแสดงในกราฟรปท1และจำนวนใบสงยาเฉลยตอเดอนของหลงทำกจกรรมลดลงเมอเทยบกบกอนทำกจกรรมดงแสดงในกราฟรปท2

เมอดในรายละเอยด โดยแบงเปนชวงเวลา

(phase)ดงน

กอนทำกจกรรมระยะเวลา3เดอน(phase

0คอชวงเดอนม.ค.53-พ.ค.53)

หลงทำกจกรรมระยะเวลาชวงละ3เดอน

ไดแก

nPhaseI (ส.ค.53-ต.ค.53)

nPhaseII(พ.ย.53-ม.ค.54)

nPhaseIII(ก.พ.54-เม.ย.54)

พบไดวาจำนวนเมดยาทใชเฉลยตอเดอน

ของชวงเวลาหลงทำกจกรรมทง 3 ชวงลดลงเมอ

เทยบกบชวงเวลากอนทำกจกรรมดงแสดงในกราฟ

รปท3และจำนวนใบสงยาเฉลยตอเดอนของชวง

เวลาหลงทำกจกรรมทง 3 ชวงลดลงเมอเทยบกบ

ชวงเวลากอนทำกจกรรมดงแสดงในกราฟรปท4

เมอทำการทดสอบความแตกตางของกอน

และหลงทำกจกรรมตามชวงเวลาโดยใชFriedman

test พบวา มความแตกตางกนอยางมนยสำคญ

(p<0.05) ของทงจำนวนเมดยาทใชเฉลยตอเดอน

(p = 0.038) และจำนวนใบสงยาเฉลยตอเดอน

(p=0.029)โดยเฉพาะphase0กบphaseIII

และไมพบความแตกตางกนในphaseI,IIและIII

ของทงจำนวนเมดยาทใชเฉลยตอเดอน(p=0.368)

และจำนวนใบสงยาเฉลยตอเดอน(p=0.247)

ตารางท1แสดงผลการศกษากอนและหลงทำกจกรรม

121

สรปและขอเสนอแนะ

การทำกจกรรมรวมกนของทมสหสาขาวชาชพ

มผลทำใหการใชยาเกนจำเปนลดลงและยงสงผล

อยางตอเนองหลงทำกจกรรมตลอดเวลาการทำการ

ศกษาผปวยและแพทยเกดความตระหนกถงปญหา

การใชยาเกนจำเปนอยางไรกตามควรมการดำเนน

การอยางตอเนองและขยายกลมเปาหมายทงในสวน

ของกลมยาตางๆเชนยาลดความดนยาลดระดบ

นำตาลในเลอด ยาปฏชวนะ และกลมนกเรยนใน

โรงเรยนตางๆ เพราะปจจบนนกเรยนเปนผมสวนรวม

ในการดแลผปวยมากโดยเฉพาะผสงอายเพอลด

ความเสยงจากการใชยาเกนจำเปนและสงผลให

คาใชจายดานสขภาพโดยรวมของประเทศลดลง

นอกจากนนจำนวนขนานเฉลยตอใบสงยาตอ

เดอนใน phase 0 และ phase I ของผปวย

อายรกรรมทงหมดลดลงจาก5.93เปน5.91ขนาน

พรอมทงไดรบยาคนระหวางเดอน ก.ค.2553 ถง

ก.ย.2553มมลคา139,510.50บาท

AndyField.DiscoveringStatisticsUsingSPSS.2nded.,SagePublications,London,2005,p558-565.BeerMH.ExplicitcriteriafordeterminingpotentiallyinappropriatemedicationusebytheElderly.RochinPA.GurwitzJHOptimisingdrugtreatmentforelderlypeople:theprescribingcascadeBMJ1997;315:1096-1099.WickJY.AvoidingPolypharmacyPitfalls:ItsallinyourApproach.January2006.Availablefrom:http://www.pharmacytimes.com/issue/pharmacy/2006/2006-01/200601-5144.Accesseddate:May18,2010.คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต.คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาตเลม1กรงเทพ:สำนกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต,2552.

1.

2.

3.

4.

5.

àÍกÊารÍา§ÍÔ§.

122

สำนกควบคมเครองสำอางและวตถอนตรายสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

โพแทสเซยมโบรเมต(potassiumbromate)

หรอbromicacid,potassiumsaltมสตรเคม

คอ KbrO3 มคณสมบตเปน strong oxidizing

agent จงนำมาใชประโยชนในอตสาหกรรมสงทอ

เครองสำอางเชนผลตภณฑดดผม(permanent

wave neutralizer) และอาหาร โดยเปนวตถ

เจอปนอาหาร(foodadditive)ทำหนาทเปนflour

improver ในอตสาหกรรมการโมแปง นอกจากน

โพแทสเซยมโบรเมตอาจเกดจากการการใชโอโซน

หรอsodiumhypochloriteเปนสารฆาเชอในนำดม

และเกดปฏกรยาออกซเดชนกบbromideทมอยใน

นำตามธรรมชาตอยางไรกตามประชาชนจะไดรบ

โพแทสเซยมโบรเมตทเกดขนในนำดมนอยมากหรอ

ไมไดรบเลย(1)

โพแทสเซยมโบรเมตเปนสารพษรายแรง

ผลการศกษาพบวาการกลนกนโพแทสเซยมโบรเมต

โดยอบตเหต ทำใหเกดอาการคลนไส อาเจยน

ปวดทอง ทองเสย โลหตจาง เมดเลอดแดงแตก

ความดนโลหตตำชกไมรสกตวกดการหายใจและ

เสยชวตนอกจากนผลการศกษาพบวาโพแทสเซยม

โบรเมตทำใหเกดlipidperoxidation,oxidative

DNAdamageในratkidney,เพมa2U–globulin

ในmaleratkidneyและเนองอกทไตโดยกลไก

การทำใหเกดเนองอกทไตคอoxidativedamage

แตไมมขอมลเกยวกบผลตอการเจรญเตบโต

ความเปนพษตอการสบพนธพนธกรรมในมนษย

และความเปนพษทางผวหนงไดแกการระคายเคอง

ผวหนงการทำใหไวตอการกระตนอาการแพทาง

ผวหนง(skinsensitisation)การระคายเคองตอแสง

(photoirritation) และการระคายเคองตอความไว

ตอการกระตนอาการแพทางผวหนง (photosen-

sitisation)อยางไรกตามผลการศกษาทางผวหนง

ทงในหลอดทดลองและในสงมชวตพบวาโบรเมต

ดดซมผานผวหนงไดไมด(poorlyabsorbed)(2)

TheInternationalAgencyforResearch

onCancer(IARC)ซงเปนหนวยงานภายใตการ

กำกบดแลขององคการอนามยโลก(WHO)ทำหนาท

ศกษาวจยเกยวกบสาเหตการเกดมะเรง สรปวา

โพแทสเซยมโบรเมตเปนสารกอมะเรงชนด 2B

(possiblycarcinogenictohumans)เนองจาก

โพแทสเซยมโบรเมตเปนสารกอมะเรงในสตวทดลอง

และอาจเปนสารกอมะเรงในมนษย(3)

โพแทสเซยมโบรเมตในผลตภณฑสขภาพ

แมวาโพแทสเซยมโบรเมตเปนวตถเจอปน

อาหารโดยทำหนาทเปนflourimproverในอตสาห-

กรรมการโมแปง แตความเปนพษและการเปน

สารกอมะเรงของโพแทสเซยมโบรเมตตามทกลาว

ขางตนทำใหสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ออกประกาศกระทรวงสาธารณสข(ฉบบท292)

สรนมาส คชมาตย

123

เครองสำอางทมโซเดยมโบรเมตดงนคอผประกอบ-

การจำนวน49รายจดแจงเครองสำอางทมโซเดยม

โบรเมตเปนสวนผสมทงหมด352ตำรบโดยเปน

สวนผสมในผลตภณฑดดผม

เพอเฝาระวงปญหาทอาจเกดจากการนำ

โพแทสเซยมโบรเมตมาใชอกกลมควบคมเครองสำอาง

จงสำรวจผลตภณฑดดผมจากรานจำหนายเครอง

สำอางในเขตกรงเทพมหานครเดอนมกราคม2554

พบผลตภณฑดดผมทฉลากแสดงวามโซเดยมโบรเมต

จำนวน 12 ตวอยาง จงซอเครองสำอางดงกลาว

ทงหมดและสงกรมวทยาศาสตรการแพทยเพอตรวจ

วเคราะหโพแทสเซยมโบรเมต โดยวธ potentio-

metric titration และ ion chromatography

ผลการตรวจวเคราะหพบวาผลตภณฑดดผมทง

12 ตวอยางไมมโพแทสเซยมโบรเมตเปนสวนผสม

ซงตรงตามทจดแจงและแสดงบนฉลาก

สรป

โพแทสเซยมโบรเมต ซงมคณสมบตเปน

strongoxidizingagentจงนำมาใชประโยชนใน

อตสาหกรรมสงทอเครองสำอางและอาหารตอมา

IARC ไดศกษาพบวา โพแทสเซยมโบรเมตเปน

สารกอมะเรงในสตวทดลอง และอาจเปนสารกอ

มะเรงในมนษยสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

จงออกประกาศกระทรวงสาธารณสขหามใชโพ-

แทสเซยมโบรเมตในอาหารและหามใชเปนสวนผสม

ในเครองสำอางผลการเฝาระวงโพแทสเซยมโบรเมต

ในผลตภณฑดดผมซงจำหนายในกรงเทพมหานคร

เดอนมกราคม2554จำนวน12ตวอยางไมพบ

โพแทสเซยมโบรเมต

พ.ศ.2548เรองกำหนดอาหารทหามผลตนำเขา

หรอจำหนายซงมผลบงคบใชตงแตวนท8ธนวาคม

พ.ศ.2548(4)

สำหรบเครองสำอางนนโพแทสเซยมโบรเมต

เคยเปนสวนประกอบในผลตภณฑดดผม(permanent

wave neutralizer) แมวา โบรเมตดดซมผาน

ผวหนงไดนอย ตอมาผลการศกษาของ IARC

รายงานเกยวกบความเปนพษของโพแทสเซยมโบรเมต

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยาจงออกประกาศ

กระทรวงสาธารณสขเรองกำหนดวตถทหามใชเปน

สวนผสมในการผลตเครองสำอางซงมผลบงคบใช

ตงแตวนท26มนาคมพ.ศ.2551โดยกำหนดให

โพแทสเซยมโบรเมตเปนวตถทหามใชเปนสวนผสม

ในเครองสำอาง ลำดบท 458(5) หากตรวจพบวา

เครองสำอางใดมโพแทสเซยมโบรเมตเปนสวนผสม

จดเปนเครองสำอางทไมปลอดภยในการใชผผลตเพอขาย

ผนำเขาเพอขายหรอผขายตองระวางโทษจำคกไมเกน

1ปปรบไมเกน60,000บาทหรอทงจำทงปรบ(6)

การเฝาระวงโพแทสเซยมโบรเมตในเครองสำอาง

สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยาโดย

กลมควบคมเครองสำอางไมมขอมลเกยวกบโพแทส

เซยมโบรเมตในเครองสำอางซงเคยใชในผลตภณฑ

ดดผม ปจจบนโพแทสเซยมโบรเมตเปนวตถทหาม

ใชเปนสวนผสมในเครองสำอาง ผประกอบการจง

เปลยนเปนเตมโซเดยมโบรเมตในผลตภณฑดดผม

แทนโพแทสเซยมโบรเมต

ผลการสบคนฐานขอมลของกลมควบคม

เครองสำอางปจจบนพบวาไมมการจดแจงเครอง

สำอางทมโพแทสเซยมโบรเมตแตพบการจดแจง

124

RiskManagementScopeforBromicacid,potassiumsalt(Potassiumbromate),ChemicalAbstractServiceRegistry Number (CAS RN): 7758-01-2 [Online].2010March[cited2011June13];Availablefromhttp://www.ec.gc.ca/substances/ese/eng/challenge/batch9/batch9_7758-01-2.m_en.pdfFinalReportontheSafetyAssessmentofSodiumBromate andPotassiumBromate. [Online]. 1994October[cited2011June13];Availablefromhttp://ijt.sagepub.com/content/13/5/400.abstractPotassiumBromate1.ExposureData-IARCMono-graphs. [Online]. [cited 2011 June 13]; Availablefrom http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol73/mono73_22.pdf

ประกาศกระทรวงสาธารณสข (ฉบบท 292) พ.ศ. 2548เรอง กำหนดอาหารทหามผลต นำเขา หรอจำหนายราชกจจานเบกษาเลม122ตอนพเศษ140งลงวนท7ธนวาคม2548ประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง กำหนดวตถทหามใชเปนสวนผสมในการผลตเครองสำอาง ราชกจจานเบกษาเลม125ตอนพเศษ80งลงวนท12พฤษภาคม2551พระราชบญญตเครองสำอางพ.ศ.2535[Online].2007Mar11[cited2011April7];Availablefrom:http://e-cosmetic.fda.moph.go.th/data_center/ifm_m....

àÍกÊารÍา§ÍÔ§.1.

2.

3.

4.

5.

6.

125

ฐานขอมลThaivigibaseเปนฐานขอมลท

รวบรวมรายงานเหตการณไมพงประสงคทสงมา

จากโรงพยาบาลทวประเทศไทยการเกดภาวะเลอด

ออกจดเปนอาการไมพงประสงคซงสงผลกระทบ

ตอสขภาพของผปวยบางชนดมความรนแรงทำให

ผปวยเสยชวตไดโดยเฉพาะการเกดภาวะเลอดออก

จากการใชยาตานการแขงตวของเลอด

วารฟารน(warfarin)เปนยาตานการแขงตว

ของเลอดชนดรบประทาน(1)ใชเพอรกษาและปองกน

ภาวะลมเลอดอดตนในโรคตางๆ อาทเชน atrial

fibrillation,valvularheartdisease,pulmonary

embolism(PE),venousthromboemboolism

(VTE),และstroke(2)จดเปนยาทมดชนการรกษา

ทแคบ(narrowtherapeuticindex)(3)ขนาดยาท

เหมาะสมกบผปวยแตละรายจะแตกตางกนจงตอง

มการปรบขนาดยาอยเสมอ อาการไมพงประสงค

จากวารฟารนสามารถเกดไดหลากหลาย รวมถง

อาการทคอนขางรนแรงและอนตรายถงขนเสยชวต

ไดอาทเชนintracranialbleeding,hemorrhagic

stroke,gastrointestinalbleeding(4)นอกจากน

วารฟารนยงเปนยาทเกดอนตรกรยากบผลตภณฑ

สขภาพอนๆเชนยาสมนไพรและอาหารซงเปน

อกสาเหตหนงทสงผลตอการเกดอาการไมพง

ประสงคอกดวย(5)การตดตามประสทธภาพของยา

และอาการไมพงประสงคท เกดจากวารฟารน

สามารถพจารณาไดจากคาinternationalnormalized

ratio(INR)

เภสชวทยาของวารฟารน

วารฟารนจดเปนยากลม vitamin K

antagonist (VKA) กลไกการออกฤทธ โดยการ

ขดขวางวงจรการเปลยนกลบไปมา(cyclic inter-

conversion)ระหวางvitaminKและvitamin

K epoxide (oxidized vitamin K) โดยยบยง

vitaminKoxidereductase(VKORC1)ดงรปท1

ซงเปนกลไกควบคมกระบวนการd-carboxylation

ของvitaminKdependentcoagulationfactor

(coagulationfactorII,VII,IX,และX)ทำให

coagulationfactorเหลานมcoagulantactivity

ลดลง(1,6,9)

รปท1กลไกการออกฤทธของวารฟารน(1)

คณาทพย สงหสาย*, ภาณวฒน อภย*, กรรณกา เทยรฆนธกล* และ วมล สวรรณเกษาวงษ**

* คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม**กองแผนงานและวชาการสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

126

วารฟารนทมจำหนายในทองตลาดอยในรปแบบ

racemicmixtureซงประกอบไปดวย2enantiomer

ไดแก(+)-R-และ(-)-S-enantiomerในปรมาณ

เทากน(6) โดยS-formจะมฤทธ anticoagulant

activityมากกวาR-formประมาณ2-5เทาโดย

S-form จะมการแปรสภาพผานเอนไซม cyto-

chromeP450(CYP)ชนดCYP2C9และ3A4

สวนR-formมการแปรสภาพผานเอนไซมCYP

1A2และ3A4(7)ยาวารฟารนมbioavailabilityสง

อาหารไมมผลตอการดดซมมคาครงชวตประมาณ

20-60 ชวโมง ความสามารถในการจบกบโปรตน

ในเลอด(plasmaproteinbinding)สงถงรอยละ

99 สวนใหญขบออกทางปสสาวะ รอยละ 92(8)

มโครงสรางแสดงดงรปท2

อนตรกรยาของวารฟารน

วารฟารนมความสามารถในการจบกบโปรตน

ในเลอดสงถงรอยละ99จงอาจเกดอนตรกรยากบ

ยาทมความสามารถในการจบกบโปรตนในเลอดสง

เชนเดยวกน และขนตอนการเมตาบอลซมของ

วารฟารนตองอาศยเอนไซม CYP ทบรเวณตบ

ในการเปลยนแปลงยา (bio-transformation)

จงเกดอนตรกรยากบยาทผานCYPตวเดยวกนได

นอกจากนอนตรกรยาทเกดขนอาจเกดจากการยบยง

การสงเคราะหหรอเพมการกำจดของvitaminK-

dependent coagulation factors และรบกวน

กระบวนการตางๆ ของระบบการแขงตวของเลอด

(clotting factor) อกดวย(12) นอกจากการเกด

อนตรกรยากบยาอนแลววารฟารนยงสามารถเกด

รปท2โครงสรางของวารฟารน

อนตรกรยากบสมนไพรอาทเชนGinkgo biloba,

St.John’s Wort, royal jellyผลตภณฑเสรมอาหาร

และอาหารไดอกดวย(13,14)

อาการไมพงประสงคจากการใชวารฟารน

อาการไมพงประสงคจากการใชวารฟารน

สามารถแบงเปน2ประเภท(10)คอการเกดภาวะ

เลอดออก (bleeding) และการเกดภาวะลมเลอด

อดตน (thromboembolic events) ซงการเกด

ภาวะเลอดออกเปนอาการไมพงประสงคทสำคญ

ทพบเมอคาINRสงเกนกวาชวงในการรกษา

ภาวะเลอดออก (bleeding) สามารถแบง

ตามความรนแรงไดเปน minor bleeding และ

majorbleedingโดยminorbleedingคอการ

เกดภาวะเลอดออกทไมจำเปนตองเขารบการรกษา

เชนเลอดออกตามไรฟนเลอดกำเดาไหลจำเลอด

บรเวณผวหนงเปนตนขณะทmajorbleeding

เปนอาการไมพงประสงคทรายแรง(seriousadverse

drug reaction) ทอาจทำใหผปวยเกดภาวะเลอด

ออกทจำเปนตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลเชน

เลอดออกในทางเดนอาหาร ปสสาวะเปนเลอด

ไอเปนเลอดเปนตนโดยเกณฑทจดวาเปนmajor

bleedingคอfatalbleedingหรอมภาวะbleeding

ในอวยวะทสำคญ(criticalarea)เชนintracranial,

intraspinalเปนตนหรอมภาวะbleedingจนทำให

hemoglobinลดลง20g/Lขนไปหรอตองไดรบเลอด

2unitsขนไป(11)

สำหรบภาวะลมเลอดอดตน ไดแก หลอด

เลอดดำอกเสบ(mildsuperficialthrombophlebitis)

ภาวะสมองขาดเลอดชวคราว(transientischemic

attack; TIA) ลมเลอดอดตนในสมอง (stroke)

เกดลมเลอดอดตนทปอด(pulmonaryembolism)

และการเกดลมเลอดอดตนซำในหลอดเลอดดำ

(recurrentdeepvenousthrombosis)เปนตน

ONa CH2COCH3

C

H

O

127

รายงานอาการไมพงประสงคจากวารฟารนในฐานขอมลThaivigibase

ระหวางปพ.ศ.2538ถง2552(ขอมลณวนท21ธนวาคมพ.ศ.2553)พบรายงานอาการ

ไมพงประสงคจากวารฟารนในฐานขอมลThaivigibaseรวม665ฉบบเกดอาการไมพงประสงคทงหมด

837อาการ(รายงาน1ฉบบอาจพบอาการไมพงประสงคมากกวา1อาการ)อาการไมพงประสงคท

พบสงสดสามลำดบแรกไดแกgingivalbleeding(15.6%),purpura(14.8%)และbleedingtime

increased(13.6%)ตามลำดบสวนใหญพบในเพศหญง(64.2%)อายเฉลย54.0ปพบในผปวยทม

โรคประจำตวatrialfibrillationมากทสด(18.4%)และจากรายงานทงหมดพบseriousADRจำนวน

136ฉบบ(20.5%)ในจำนวนนเปนรายงานทระบผลลพธวาผปวยเสยชวต24รายงานโดยมรายงานทระบ

วาการเสยชวตมสาเหตจากการเกดอาการไมพงประสงคหรออาจเกยวของกบการใชวารฟารน(อาจมปจจย

อนรวมดวยนอกจากอาการไมพงประสงค)รวม10ฉบบ(รอยละ41.7)รายละเอยดตามตารางท1

ตารางท1แสดงขอมลผปวยทเกดอาการไมพงประสงคจากการใชวารฟารน

ลกษณะ จำนวน(รอยละ)

ทงหมด(N1=665) SeriousADR(N2=136)

เพศ(คน) o ชาย

o หญง

o ไมระบ

อายเฉลย(ป) o mean±SD(min-max)

โรคประจำตว(4อนดบแรก) o atrialfibrillation

o mitralstenosis

o deepveinthrombosis

o rheumaticheartdisease

ความรายแรงของADRทพบ o seriousADR

• ผปวยทมผลลพธเสยชวต สาเหตจากเหตการณไมพงประสงค

อาจเกยวของกบการใชวารฟารน

ไมเกยวของกบการใชวารฟารน

237

427

1

134

118

48

38

136

53

82

1

38

27

16

17

136

24

54.0±15.3(15-94) 55.3±15.1(15-86)

(35.6)

(64.2)

(0.2)

(18.4)

(16.2)

(6.6)

(5.2)

(20.5)

(39.0)

(60.3)

(0.7)

(20.2)

(14.4)

(8.5)

(9.0)

(100.0)

(17.6)

6

4

14

(25.0)

(16.7)

(58.3)

128

เมอพจารณารายงานลกษณะการเกดADRซงมอย837อาการพบวาเกอบทงหมด(รอยละ98.4)

เปนอาการไมพงประสงคททราบอยกอนวาเกยวของกบการใชยาวารฟารน(knownADR)ในจำนวนนม

รายงานทระบวาเกดภาวะเลอดออก(bleeding)จำนวน667อาการโดยรอยละ79.7ของการเกดภาวะ

เลอดออกนเปนชนดmajorbleedingสำหรบอาการไมพงประสงคชนดnon-bleedingทพบมจำนวน

157อาการเชนmaculo-papularrash,urticaria,pruritisและdizzinessเปนตน(ตารางท2)

นอกจากนยงพบรายงานอาการไมพงประสงคทเกดจากdruginteractionทงหมด27ฉบบจาก

36 ตวยา โดยยาทเกด drug interaction กบวารฟารนมากทสดสลำดบแรก คอ aspirin (11.1%)

diclofenac(8.3%)simvastatin(8.3%)และclopidogrel(5.6%)ทกรายการยามหลกฐานยนยน

ชดเจน(significantlevel1และ2)วาหากมการใชรวมกบวารฟารนทำใหเกดอนตรกรยาได(ตารางท3)

ตารางท2แสดงขอมลการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชวารฟารน

ชนดของอาการไมพงประสงค

รวม

จำนวน(รอยละ)

837(100.0)

knownADR o bleeding

•majorbleeding

•minorbleeding

o non-bleeding

unknownADR

824(98.4)

667(79.7)

127(15.2)

540(64.5)

157(18.8)

13(1.5)

ตารางท3แสดงรายการยาทเกดอนตรกรยาระหวางยา(druginteraction:DI)กบวารฟารน(15)

รายการยา

รวม

จำนวน(รอยละ) DIsignificance(16)

36 (100.0)

aspirin

diclofenac

simvastatin

clopidogrel

digoxin

furosemide

phenytoin

ยาอนๆ

4

3

3

2

2

2

2

18

(11.1)

(8.3)

(8.3)

(5.6)

(5.6)

(5.6)

(5.6)

(50.0)

1

1

1

1

-

4

2

-

129

ภาวะเลอดออกทรนแรงจากวารฟารน

เมอพจารณาอาการไมพงประสงคทจดเปนภาวะเลอดออกรนแรง (major bleeding) มจำนวน

127 รายงาน จากทงหมด 665 รายงาน คดเปนรอยละ 19.1 สำหรบอาการไมพงประสงคทจดเปน

majorbleedingสงสดทพบสามลำดบแรกไดแกGIhaemorrhage(28.3%),haematuria(26.8%)

และintracranialhaemorrhage(14.2%)รายละเอยดตามตารางท4

โดยสรป จากขอมลรายงานอาการไมพง

ประสงคจากวารฟารนในฐานขอมลThaivigibase

ระหวางปพ.ศ.2538ถง2552พบวาอาการไมพง

ประสงคสวนใหญเปนknownADRในลกษณะของ

การเกดภาวะเลอดออกซงสงผลกระทบตอสขภาพ

ของผปวย บางชนดมความรนแรงทำใหผปวยเสย

ชวตไดพบมากในผปวยอายมากกวา50ปทมโรค

ระบบหลอดเลอดและหวใจรวมดวย นอกจากนยง

พบวาอาการไมพงประสงคทสมพนธกบการเกด

อนตรกรยาระหวางยาสวนใหญเปนรายการยาทม

หลกฐานวชาการยนยนชดเจนสามารถเกดอนตร

กรยาหากใชรวมกบวารฟารนดงนนการใชวารฟารน

จงควรตองมความระมดระวงและเฝาระวงการเกด

อาการไมพงประสงคทรนแรงอยางใกลชดโดยเฉพาะ

อยางยงในกลมผปวยดงกลาว

เนองจากขอมลจากฐานขอมลThaivigibaseน

เปนรายงานเหตการณไมพงประสงคทสงมาจาก

โรงพยาบาลทวประเทศไทยมขอจำกดของขอมล

อนทอาจเกยวของกบการเกดอาการไมพงประสงค

ทไมไดระบไวในรายงานอาทเชนคาระดบINR>4.0

อาย≥65ปมประวตGIbleedingโรคความดนโลหตสงโรคหลอดเลอดสมองโรคหวใจไตบกพรอง

และการใชยาอนรวม เปนตน(7) รวมถงปจจยอนท

อาจเกยวกบการเกดอาการไมพงประสงคอน

ไวดวยดงนนจงแนะนำใหผบนทกรายงานบนทก

คาตรวจทางหองปฏบตการหรอปจจยทอาจเกยวของ

ทเปนขอมลทสำคญในการประเมนรายงาน ADR

เปนตนการบนทกรายงานเหตการณไมพงประสงค

ทมความสมบรณมากทสดเทาทเปนไปไดจะสงผล

ใหทราบสถานการณและปจจยทเกยวของทสะทอน

เหตการณทแทจรงและนำผลไปใชประโยชนในการ

ดแลความปลอดภยในการใชยาของผปวย

ตารางท4แสดงขอมลการเกดภาวะเลอดออกรนแรงจากการใชวารฟารน

Majorbleeding

รวม

จำนวน รอยละ(%)

GIhaemorrhage

haematuria

haemoptysis

vaginalhaemorrhage

intracranialhaemorrhage

อนๆ

28.3

26.8

14.2

8.7

8.7

13.3

100.0

36

34

18

11

11

17

127

130

AnsellJ,HirshJ,HylekE,JacobsonA,CrowtherM,PalaretiG.PharmacologyandManagementoftheVitaminKAntagonists.AntithromboticandThrom-bolyticTherapy8thEd:ACCPGuidelines2008supp.;133(6):160-98.Warfarin.DRUGDEX®1.0(Healthcareseries)System.KlascoRK(Ed).ThompsonMicromedex,GreenwoodVillage,.Colorado;2006.[Accessed2010,Dec16].Availablefrom:URL:http://www.thomsonhc.com.DipiroJT,TalbertRL,YeeGC,MatzkeGR,WellsBG,PoseyLM.Pharmacotherapy:APathophysiologicApproach.7thed.NewYork:McGrawHill;2009:31-45.Warfarin official FDA information, side effect anduses.[Accessed2009,Dec16].Availablefrom:URL:http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm088578.pdf.GreenblattDJ,MoltkeLL.InteractionofWarfarinWithDrugs, Natural Substances, and Foods. J ClinPharmacol2005;45(2):127-132.HirshJ,FusterV,AnsellJ,HalperinJL.AmericanHeart Association/American College of CardiologyFoundationGuide toWarfarin Therapy: AHA/ACCscientific statement. Circulation. 2003;107: 1692–1711.Druginformationonline.Warfarin[online].Cited2010,June.Availablefrom:URL:http://www.drugs.com/pro/warfarin.html.LacyCF,ArmstrongLL,GoldmanMP,LanceLL.DrugInformationHandbook.17thed.Hudson,OH:Lexi-Comp;2008-2009.

ไพศาลนาคปฐมกล.การดแลผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด[online].Accessed2010,Dec4.Availablefrom: URL: http://thaidoctor.org/download_count.php?id=56.แนวทางปฏบตทดเรองการบรบาลทางเภสชกรรมผปวยทไดรบยาวารฟารน.สำนกพฒนาระบบบรการสขภาพกรมสนบสนนบรการสขภาพรวมกบชมรมเภสชกรโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสข,2551.SchulmanS,KearonC.Definitionofmajorbleedinginclinicalinvestigationsofantihemostaticmedicinalproductsinnon-surgicalpatients.JThrombHaemost2005;3:692–4.คทา บณฑตานกล. Oral anticoagulant: Warfarin.หมอชาวบาน[online].Cited2007,Apr.Availablefrom:URL:http://www.doctor.or.th/node/7310.HolbrookAM,PereiraJA,LabirisR,McDonaldH,DouketisJD,CrowtherM,etal.Systematicoverviewofwarfarinanditsdrugandfoodinteractions.ArchInternMed2005;165:1095-106.DavidS.Tatro.DrugInteractionFacts2011.Wolt-ersKluwerHealth.2011;127,172,176.VeiraiahA,RoutledgePA.Adverseeffectsofanti-coagulants. Adverse Drug Reac Bull 2009; 258:991-4.ฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ(HealthProductVigilanceCenter;HPVC).สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยากระทรวงสาธารณสขTatro DS. Drug interaction facts. Wolters KluwerHealth.SanCarlos:Califonia;2009.

àÍกÊารÍา§ÍÔ§1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.