CANCERS MAMMAIRES ET HER2 : LE ROLE CLE DU RADIOLOGUE DANS LE PRE-ANALYTIQUE
96 cas d’aspergillose invasive en secteur de réanimation ... · Prise en charge...
Transcript of 96 cas d’aspergillose invasive en secteur de réanimation ... · Prise en charge...
Polytraumatisé
Comment optimiser la prise en charge scanner?
K ChaumoitreSce Imagerie Médicale
Hôpital Nord
CHU Marseille
Traumatisé grave à risque vital engagé
Mise en condition réa
bilan au lit puis bloc ou
embolisation (<5%)
Mise en condition réa
bilan au lit puis bodyscan
Mise en condition SAU
Thorax puis bodyscan
Prise en charge multidisciplinaire dans un centre de
référence (Trauma Center)
Pertinence du bodyscanner
• Reconnue depuis plus de 15 ans
• Amélioration du pronostic et baisse de la mortalité
Étude rétrospective 2002-20044621 patients dont 30% avec bodyscanner
Baisse de mortalité entre 13 et 25%
• Cohorte de polytraumatisés multicentrique (FIRST)
▫ 1950 patients dont 87% avec bodyscanner
• diminution significative de la mortalité à J30
• 339 patients avec au moins un critère de Vittel
• Lésions chez 55% des patients
• Si utilisation de critères cliniques seuls 164 patients explorés et 15% de
lésions sévères ratées
Critères de Vittel
Prise en charge
• Disponibilité manip/radiologue 24/24
• Appel de la régulation en amont pour que tout le
monde soit prêt
• Utilisation d’un « axe rouge » prioritaire
Héliport Réa Scanner
• Bilan au lit :
▫ Thorax de face
▫ Bassin de face si instable
▫ FAST echo
17 sec pour 40 min
Hôpital Nord, Centre de Traumatologie
Dimanche, Novembre 2014
Patient stable, AVP, Héliporté
Installation du patient au scanner
• Moment crucial +++
• Rapidité sans précipitation
• Mobilisation à plusieurs
• Installation des seringues, respi etc sur table dédiée au dessus
du scan
• Enlever toutes les structures métalliques
• Déplacer les électrodes et fils hors du champ
• Choix de la voie veineuse (collaboration réa +++)
Si contention
• Examen de moins bonne qualité car bras en bas
• Ne permet pas de mettre la tête dans la têtière dédiée
• Patient souvent non déshabillé
• Augmentation de la dose
KED NAJO Matelas
coquille
Protocole
• Scouts taille maximum
après avoir vérifié que
tous les câbles et
tubulures suivent
• Sur scanner récent,
débattement de 2 m
14/45
1er temps – Scanner cérébral + MF sans IV(bras en bas)
• Privilégier si possible la tête dans la têtière dédiée (-40%)
• Coupes fines fenêtres os et mou
• Reconstruction cerveau en 3 mm
• +/- recon MF si lésion (coupes fines multiplanaires filtre dur,
3D filtre mou)
15/45
2ème temps – hélice artérielle corps entier
• Si pas de lésion majeure des MS
mettre les bras en haut avec contention
▫ Bolus tracking
120 à 140 cc d’iode
3 à 4 cc/sec
▫ Coupes fines
filtre mou et poumon
▫ Coupes 5mm
▫ Recon os rachis
16/45
3ème temps – hélice AP temps veineux
▫ Coupes fines
▫ Coupes 5 mm
▫ Recon cor 5 mm
4ème temps optionnel – temps tardif
▫ Si lésion reins ou bassin
▫ temps tardif excrétoire (3-5 min)
abdopelvien basse dose
▫ Recon fines et 5 mm
▫ +/- MIP cor (« UIV like »)
Place du passage sans IV et du tardif
• Pas de bénéfice du passage sans IV dans le cadre du
polytraumatisme
• Augmentation de la dose et du temps d’examen
• Passage tardif basse dose plus utile (lésion rénale ou bassin)
• En cas de traumatisme abdominal isolé, le passage sans IV est
encore souvent fait… savoir se retenir surtout chez le jeune
Protocole enfant (jusqu’à 50 kg)
• Adapter les paramètres d’exposition au poids
• Crane sans IV C2
• Une seule acquisition crane-cervical-TAP avec IV temps mixte
• Iode:
▫ 2 cc/kg jusqu’à 25 kg
▫ 1,5 cc/kg de 25-50 kg
▫ > 50kg dose iode adulte
• Départ de l’hélice à 50 sec
• Chez grand enfant (>50kg) protocole SPLIT
Dose
• Bodyscan Examen très irradiant (3000-5000 PDL)
• A utiliser à bon escient
• Protocole SPLIT possible mais plus difficile à maitriser
▫ Intérêt pour enfant ou adulte jeune
▫ Utile aussi dans traumatisme « potentiellement grave » à
examen clinique normal
Durée du scanner corps entier 15-20 min au total,
installation comprise
Protocole SPLIT
• Intérêt pour enfant ou adulte jeune
• Utile aussi dans traumatismes « potentiellement grave » à examen
clinique normal
• Principe: injection de l’iode en 2 fois
▫ Crane sans IV classique
▫ Injection de 80 cc d’iode à 2,5 cc/s (durée 30 sec)
▫ Attente de 30 s après la fin de l’injection puis
▫ Injection de 60 cc d’iode à 3 cc/sec avec départ de l’hélice 30 sec après le
début de la 2ème injection
une seule hélice CTAP mixte à la fois artérielle et
portale
80 cc à 2,5 cc/s Attente 30 s 60 cc à 3 cc/s
0 30s 60s 90s
Hélice CTAP
Si atteinte membres
• Possibilité de compléter le scan
• Pb du débattement de la table pour les MI
24/45
Scanner corps entier = dose élevée
+++ chez patient jeune
Exposition aux rayons X un futur
scandale de santé publique?
Irradiation Justification de tout
examen irradiant
Responsabilité combinée
radiologue et demandeur
Bodyscan =
scan crane x2
+ scan thorax
+ scan abdo pelv x
2 (voire 3)
Total: 600 radios
de thorax
= 15 ans de
rayonnement
naturel
Dosimétrie et scanner CE
• Etude de 2015* dose moyenne d’exposition aux rayons X
par scanner corps entier correspond à 1 décès additionnel
par cancer radio-induit tous les 100 patients polytraumatisés
• Risque de développer un cancer radio-induit après un scanner
corps entier de 0,08%**
• Doses délivrées élevées chez une population pédiatrique,
pour lesquelles la littérature a démontré une augmentation du
risque de cancer solide radio induit et de leucémie***
*Beatty L et al. CJEM 2015
** Brenner DJ et al. Radiology 2004
*** Mueller DL et al. J trauma 2011
Dosimétrie et scanner CE
• Doses limites réglementaires souvent dépassées (>30mSv)
▫ Bénéfices à pondérer avec la surexposition aux rayons X
▫ Importance à ne pas faire d’examens non justifiés
• Plus de la moitié des polytraumatisés de grade C ont un bodyscan normal ou subnormal permettant le retour à domicile…
▫ Recherche de nouveaux critères pour trier ces patients
▫ Retour à des scanners ciblés dans certains cas?
• Conséquences dans le futur?
Optimisation de la dose
• Membres supérieurs en l’air : diminution de 22 à 45%▫ Étude perso : +34% si bras en bas, +6% si cale surélevant les bras
sur le tronc• Protocole SPLIT: diminution environ 25%▫ Étude perso sur fantôme : -21%
• Reconstructions itératives : diminution de 38%• Protocoles en fonction du poids (logiciel de modulation de dose)• Protocoles dédiés pour la pédiatrie
• A ne pas faire:▫ Matériel de contention non adapté▫ Patient sur la table avec tête non placée dans la têtière
Étude perso: têtière dédiée = -40% dose
▫ Passage sans IV sur l’abdomen
Fait-on trop de scanners CE?
• Intérêts du scanner CE
▫ Identifier des lésions occultes (15% des lésions sévères
selon Babaud et al.)
▫ Limiter la durée d'hospitalisation et permettre un retour au
domicile rapide des patients avec un scanner sans lésion
traumatique identifiée.
▫ Etude prospective multicentrique néerlandaise REACT2
pas de différence de mortalité ou de cout entre scanner
corps entier et scanner ciblé *
* Sierink JC et al. Lancet 2016
Fait-on trop de scanners CE?
• Inconvénients des indication basées uniquement sur des
données subjectives (cinétique élevée)
• Pour le patient :
▫ Une surexposition aux rayons X
▫ Hamada et al. rapportent un taux de réalisation de scanner en excès
compris entre 42 et 60% chez les traumatisés potentiellement graves.
Evaluation globale de la cinétique et le mécanisme du traumatisme ne
sont pas des critères fiables de prédiction d'une lésion sévère.
• Pour le radiologue :
▫ Une charge de travail élevée (3000 images par examen), avec le risque
d'être noyé sous un flot d'examens et de rater la véritable lésion à
risque vital
* Hamada SR et al. J Trauma Acute Care Surg 2014
Interprétation dans les 45/90 min après l’arrivée
à l’hôpital
• Standardisée avec CR type ou grille de lecture*
• Analyse multiplanaire sur console
• Analyse initiale complète des lésions
• Mettre en évidence dans la conclusion
▫ Lésions qui mettent en jeu le pronostic vital
▫ Lésions qui nécessitent une prise en charge rapide
*Compte rendu standardisé SFR 2014 – bilan initial du polytraumatisé
Importance d’une double lecture
et/ou d’une relecture à froid
• 177 bodyscans relus
• 157 lésions manquées sur 85 patients (47%)
• Pas de conséquence significative sur mortalité et durée de séjour
• Surtout lésions musculosquelettiques
• Surtout patient > 50 ans
Take home message
• Equipes entrainées +++
• Suivre l’examen à la console au moment de l’acquisition pour personnaliser le protocole (morphotype, âge, état hémodynamique, temps tardifs)▫ Première interprétation rapide: lésions majeures, fuites actives
▫ Analyse minutieuse ensuite, avec grille de lecture
▫ Analyse dans toutes les fenêtres +++, multiplanaire, épaisseurs variables, MPR, MIP
▫ Planche résumé, VR (pour les correspondants +++)
• Etre proche des cliniciens pour connaitre leurs attentes et avoir le suivi du patient
• Apprendre de ses erreurs