9 tarde viernes - dr argote - urgencias urológicas
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URGENCIAS UROLÓGICASEnfoque desde la medicina de urgencias
Killiam Alberto Argote Araméndiz
Residente de tercer año
Medicina de urgencias
UdeA
HISTORIA DE LA VIDA REAL…
09:48 PM: masculino de 11 añosconsulta por dolor testicularderecho súbito, no asociado anauseas, vómito ni fiebre.
Md general lo revisa ydiagnostica torsión testicular,decide remisión para valoraciónpor Cx pediátrica.
02:15 AM: Cx pediátrica quienesordenan Doppler testicular
03:32 AM: ECO testicular muestrasignos de orquiepididimitis sin lograrrealizarse el Doppler.
09:54 AM: testículo derechoascendido y en situación transversal,doloroso a la palpación, se realizadetorsión testicular manual con loque el dolor mejora y sale elpaciente para nuevo Doppler.
11:05 AM: Doppler reportaausencia de flujo vasculartesticular y signos deorquiepididimitis secundaria,Cx pediátrica programa paraorquidectomía.
Al día siguiente dado de alta sincomplicaciones posquirúrgicas.
DERROTERO
TORSIÓN TESTICULAR (TT)
UROLITIASIS
RETENCIÓN URINARIA AGUDA (RUA)
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGÍA
Promedio de consulta
53 – 58 años
53 - 78% hombres
Motivos de consulta mas frecuentes
Retención urinaria (53%)Infección urinaria (16.4 - 41.2%)
Cólico renal (25% -36.9%)
Procedimientos quirúrgicos
Cistostomía (22.3% -59.8%)
Desbridamiento de genitales externos masculinos (15.4%)
• Prog Urol. 2008;18(10):650-3.
• Prog Urol. 2002;12(3):437-42.
• Turkish Journal of Urology 2014; 40(4): 216-20
RETENCIÓN URINARIA AGUDA (RUA)
Generalidades
Cateterización uretral
Cateterización suprapúbica
OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA
• Yen DH-T, Lee C-H. Acute Urinary Retention. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 12 November 2010(95)
MANIFESTACIÓN DEL CUADRO
ETIOLOGIA
Neurológicas
Traumáticas
Extraurinarias
Psicógenas
Infecciosas
Quirúrgicas
Obstructiva
• Yen DH-T, Lee C-H. Acute Urinary Retention. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 12 November 2010(95)
• Emerg Med Clin North Am. 1988;6(3):419-37
Presentación y diagnóstico de la retención urinaria aguda
CAUSA HISTORIA CLÍNICA EXÁMEN FÍSICO DIAGNÓSTICO
HPBFrecuencia, urgencia, dificultad al iniciar la micción, retención previa
Próstata dura y agrandada.
Uroanálisis
Ca de próstata
Síntomas constitucionalesPróstata y nodular
Uroanálisis
ProstatitisDisuria, frecuencia, urgencia, fiebre, escalofríos
Próstata caliente, suave, cauchosa y descarga uretral
Uroanálisis y urocultivo
Vejiga neurogénica
Otras manifestaciones neurológicas
Déficits neurológicos
Uroanálisis, TC y resonancia
• Argote K, Escobar M. URGENCIAS UROLÓGICAS: Enfoque desde la medicina de urgencias.
CATETERIZACIÓN URETRAL
Indicaciones
Retención urinaria aguda
Hidronefrosis
Irrigación vesical continua
Vejiga neurogénica
Paciente postrados en cama
Contraindicaciones
Cirugía urológica reciente
Trauma pélvico o abdominal
Sangre en el meato uretral o hematoma perineal
• BJU Int. 2006;97(4):727-33
Amplia disponibilidadBaja tasa de complicaciones
1
Equipo necesario para cateterización uretral
Guantes estériles
Foley # 14
Jeringa prellenada con 10 cc de SSN
Bolsa colectora
Torundas de algodón
Solución yodada
Gel lubricante
Agua
Campo estéril
• Emerg Med Clin North Am. 2013;31(1):237-60
Técnica estéril
Lubricar la uretra
Foley 14F a 18F
Catéter Coudè
Inflar el balón
• Yen DH-T, Lee C-H. Acute Urinary Retention. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 12 November 2010(95)
• Emerg Med Clin North Am. 2013;31(1):237-60
LA SONDA NO PASA?
Analizar las posibles causas de obstrucción
Guía metálica
Catéteres flexibles filiformes
Dilatación progresiva de la uretra
• Yen DH-T, Lee C-H. Acute Urinary Retention. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 12 November 2010(95)
CATETERIZACIÓN SUPRAPÚBICA
Indicaciones
Contraindicación de cateterización uretral
Sospecha de trauma de uretra
Hipertrofia prostática benigna
Masa del cuello de la vejiga
Contraindicaciones
Vejiga vacía
Cirugía abdominal inferior previa
Radiación pélvica previa con cicatrización
Equipo necesario para la cateterización suprapúbica
Máquina de afeitar (para remover el vellopúbico)Guantes estériles
Kit de cistostomía suprapúbica percutánea(contiene por lo general)
Lidocaína al 1%Aguja espinal calibre 22 de 3 pulgadasAguja calibre 25Jeringa de 10 ccCampo estéril, fenestradoGasas 4 X 4Bisturí # 11Material de sutura (nylon 3.0 para asegurarel catéter)Guía metálica de punta JDilatadorVaina
Catéter Foley 14 French
Bolsa de drenaje urinario cerrado estéril
Modificado de las referencias (10, 12)
S-Cath
Cistofix
ULTRASONIDO
Ubicación de la vejiga
Posibilidad de adherencias
Variantes anatómicas
• Emerg Med Clin North Am. 2013;31(1):237-60
UROLITIASIS
Epidemiologia
Clasificación
Presentación clínica
Factores de riesgo
Uroanálisis
Imagenología
Estrategia terapéutica
EPIDEMIOLOGIA
5 al 15% de la población mundial.
Primer episodio
• Hombres (20 - 50 años)
• Mujeres (35 – 55)
Recurrencia
• 50% (5 - 10 años)
• 75% (20 años)
• Lancet. 2006;367(9507):333-44• E. MD, A. NB. Urologic Stone Disease. Tintinalli's Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. 12 November 2010;2(97)
CLASIFICACIÓN• 5 mm
• 5-10 mmTamaño
• Cáliz, pelvis renal, uréter y vejigaPosición
anatómica
• Cálcicos (oxalato de calcio o fosfato de calcio)
• Ácido úrico
• Estruvita (fosfato de magnesio y amonio)
• Cistina
Composición
• Lancet. 2006;367(9507):333-44• Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines
on Urolithiasis European Association of Urology; 2011.
• 10-20 mm• > 20 mm
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Elton TJ, Roth CS, Berquist TH, Silverstein MD. A clinical prediction rule for the diagnosis of ureteral calculi in emergency departments. J Gen Intern Med 1993; 8:57.
Factores de riesgo para urolitiasisUrinarios Bajo volumen
Mayor calcio, oxalato, citrato o pH
Anatómicos Espongiosis medular renalRiñón en herradura
Dieta Baja ingesta de fluidos, calcio, oxalatos, potasioAlta en proteína animal
Otras Hiperparatiroidismo primarioGotaObesidadDiabetes mellitus
• Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Dietary factors and the risk of incidentkidney stones in men: new insights after 14 years of followup. J Am Soc Nephrol2004; 15:3225.
“El diagnóstico requiere de una alta sospecha, se soporta en la presencia de hematuria y se
confirma con las imágenes”
• Argote K, Escobar M. URGENCIAS UROLÓGICAS: Enfoque desde la medicina de urgencias.
UROANÁLISISHematuria
• La ausencia no excluye el diagnóstico
Piuria
• Bacteriuria, nitritos y esterasas de leucocitos
Urocultivo
• Fiebre y escalofríos
Cristales
• Tipo de cálculo presente
• Kevin B, Joshua E. Selected Urologic Problems Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 2014;2(99):1326 - 54
• Urology. 2002;59(6):839-42.
Imágenes diagnósticas en urolitiasisTEST SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%)
TC no contrastada 94–97 96–99
Urografía IV 64–90 94–100
Ecografía 63–85 79–100
Radiografía abdominal
29–58 69–74
• Urologic Stone Disease. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive StudyGuide. 12 November 2010;2(97)
• N Engl J Med. 2014;371(12):1100-10.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
TORSIÓN TESTICULAR (TT)
Dolor testicular agudo
Fisiopatología
Diagnósticos diferenciales
Imagenología
Detorsión testicular manual
DOLOR TESTICULAR AGUDO
< 1% de las consultas a urgencias
Torsión 25% al 35%
Incidencia 4,5/100.000
Pérdida de viabilidad
testicular y fertilidad
• Emerg Med Clin North Am. 2011;29(3):469-84• Chang Gung Med J. 2012;35(1):38-45• J Pediatr Urol. 2013;9(6 Pt A):723-30
FISIOPATOLOGIA
Torsión apendicular
Epididimitis
Orquiepididimitis
Gangrena de Fournier
Hernia
Hidrocele
Varicocele
Orquitis
EXÁMEN FÍSICO
Más confiable que la historia clínica
Dificultad para examinar por dolor
Después de 24 horas muchos signos desaparecen
• Kevin B, Joshua E. Selected Urologic Problems ROSEN’S EMERGENCY MEDICINE: Concepts and Clinical Practice. 2014;2(99):1326 - 54.
Prehn• Urology. 2010;75(5):1170-4• Am J Emerg Med. 2010;28(7):786-9.• Emerg Med Clin North Am. 2011;29(3):469-84.
TIEMPOS DE MANEJO
Dolor mayor a 4 horas está asociado
con muerte testicular
Recuperación >90% si se interviene dentro de las
6 horas del dolor
• Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(12):1167-71.• BJU Int. 2003;92(3):200-3
Historia cínica y examen sugestivos
En caso de duda
IMAGENOLOGÍA
• Eur J Radiol. 2006;60(1):120-4
DETORSIÓN TESTICULAR MANUAL
CONCLUSIÓN
Urgencias urológicas
Consulta frecuente de
urgencias
No amenaza la vida
Discapacitantes.
Más frecuentes
•Retención urinaria aguda y la urolitiasis
Dolor escrotal agudo
•Torsión testicular
Reconocimiento y manejooportuno
Definir sin necesidad deremisión urología
Torsión testicular es laexcepción
Siempre de requiere manejo quirúrgico