9 November 2010
description
Transcript of 9 November 2010
9 November 2010
Apotheker en arts werken aan
optimale farmacotherapie:
klinische farmacologie
Patricia van den Bemt en Teun van Gelder -
Erasmus MC
Klinische farmacologie
Officieel aandachtsgebied binnen de interne geneeskunde.
“De internist - klinisch farmacoloog heeft kennis van de
algemene farmacologie (PK en PD) en bezit specifieke
deskundigheid op een of enkele deelgebieden. Hij is kundig
op het gebied van bijwerkingen, interacties en intoxicaties
en TDM.”
Klinische Farmacologie in Nederland
Certificering:
Cf 1 internisten
Cf 2 ziekenhuisapothekers
Cf 3 overige
Core topics of clinical pharmacology
Pharmacotherapy in special populations
Children, pregnancy, elderly
Pharmacogenetics
Adverse drug reactions
Toxicology
Drug interactions
Drug metabolism, pharmacokinetics, therapeutic drug monitoring
Drug development
Teaching
in 2010 in Erasmus MC:
Starten van de opleiding Klinische Farmacologie in Erasmus MC
Zowel voor internisten als voor ziekenhuisapothekers, als voor cf3
Polikliniek klinische farmacologie
Wat voegt deze klinisch farmacoloog toe?
Lidmaatschap GeneesmiddelenCommissie, Commissie Dure
Geneesmiddelen
Verplichte discipline binnen de Medisch Ethische ToetsingsCommissie
Patient-gebonden activiteiten:
Binnen nefrologie : de klinisch farmacologische pet
Therapeutic drug monitoring, critical dose drugs
Consultatie complexe farmacotherapie
Chemotherapie bij nier- of leverlijden, interacties, bijwerkingen
Vanuit de Apotheek:
Consultatie intoxicaties
Medicatiebewaking
Consultatie farmacogenetica
Individualiseren van farmacotherapie
Individualiseren van farmacotherapie
Dosering bij nierfunctiestoornissen
belang vanuit perspectief HARM onderzoek
Patricia van den Bemt
resultaten HARMrisicofactoren
patiënt eigenschappen OR
non-compliance (refill rate <0,8 of >1,2) 2,3*
verminderde nierfunctie 3,1
verminderde cognitie 11,9+
afhankelijke woonsituatie 3,0#
Gecorrigeerd voor: *polyfarmacie en verminderde cognitie
+polyfarmacie en woonsituatie #polyfarmacie, verminderde cognitie, non-compliance en verminderde
nierfunctie
nierfunctiestoornissen in HARM
nader onderzocht
patiënten bleken in te delen in 3 groepen:
Groep A: min. 1 kreat bepaald in jaar voor HARM
Groep B: kreat bepaald op dag van HARM opname
Groep C: geen kreat bekend
karakteristieken van elke groep bepaald uit HARM
database
karakteristieken
rol nierfunctie bij oorzaak HARM
2 onafhankelijke beoordelaars
3 typen:
interactie waarbij nierfunctie een rol speelde
Bijv. ACE-remmer + K-spaarder
dosis
contra-indicatie nierfunctie
monitoring error: voor groep C patiënten indien 1 van
bovenstaande typen rol bij HARM
resultaten
714 HARM cases, waarvan 70 relatie met nierfunctie
10% van de HARMs; 0,55% van alle opnames
verdeling over ‘mate van monitoring’:
29 groep A (227 totaal)
41 groep B (420 totaal)
0 groep C (67 totaal)
487 geen nierfunctie VOOR opname (waarvan 41 HARM)
meerdere typen problemen per patiënt mogelijk, dus:
29 groep A: 13 IA, 14 dosis, 10 contra-indicatie
41 groep B: 9 IA, 32 dosis, 7 contra-indicatie
resultaten
Patiëntkarakteristieken groep A, B, C
discussie
informatie over patiënten opgenomen vanwege gm gerelateerd probleem
geen informatie over omvang probleem in de algemene bevolking
klaring geschat; niet exact bekend
Jellife-II
missing data van laboratoria?
MAAR:
wel eerste grote onderzoek dat inzicht geeft in manier van monitoring
in eerste lijns patiënten die opgenomen worden vanwege HARM
conclusies
slecht gemonitored; ook als het er toe doet
ook in gemonitorde groep relatief veel HARMs mbt nierfunctie
confounder: aantal co-morbiditeiten
kennis?
Veel fouten door gebruik geneesmiddelen bij gestoorde nierfunctie
Voorschrijver kent nierfunctie niet
Voorschrijver overschat nierfunctie
Voorschrijver kent geneesmiddel niet
Medicatiebewaking faalt (link tussen lab en geneesmiddel afwezig)
Nierfunctie en medicatie
Medicatiebewaking:
Ziekenhuis
Koppelen medicatiebestand met uitslagen klinische chemie
Electronisch voorschrijfsysteem
ErasmusMC : dagelijks uitdraai van GFR < 50 mL/min en
risicogeneesmiddel (o.a. NSAIDs, cotrimoxazol, aminoglycosiden,
sotalol, allopurinol, digoxine, metformine, …)
Eerste lijn
Toegang huisarts tot lab uitslagen is beperkt
Koppeling medicatie aan nierfunctie ook bij apotheker meestal niet
Zelfredzaamheid!
Voorbeelden van geneesmiddelen die worden “bewaakt”
NSAIDs
Aminoglycosiden
Sotalol
Digoxine
Spironolacton
(val)aciclovir, (val)ganciclovir
Cotrimoxazol, nitrofurantoine
Metformine
Allopurinol
…
Casus 13 november 2008 (!)
Betreft vrouw 66 jr, opgenomen sinds 12 november 2008 op orthopedie
Reden van opname:
totale heupprothese links (13/11)
Medicatie :
enalapril 2x10 mg
bumetanide 1 mg
indomethacine 3 x 25 mg (start 12/11 tot 26/11)
…
Lab:
08/2006 creat 78, GR 69
08/2008 creat 114, GFR 41
12/11/2008 creat 156, GFR 29
Interventies
Indien tijdens de medicatiebewaking door apotheker of klinisch
farmacoloog wordt vermoed dat een aanpassing in de voorgeschreven
medicatie gewenst is of binnenkort gewenst kan zijn, dan wordt gebeld
met de voorschrijver.
Advies wordt tevens vastgelegd in een tab-blad “Geneesmiddeladvies”,
zodat in dagen erna duidelijk is waarover reeds contact is geweest met
de voorschrijver en welk advies gegeven is.