9. Dr Román - Ictericia Obstructiva
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UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
HÉLARD ROMAN CANOHÉLARD ROMAN CANOCIRUJANO GENERALCIRUJANO GENERALHOSPITAL II HUÁNUCOHOSPITAL II HUÁNUCOESSALUDESSALUD
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
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HRC
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HRC
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Conducto Biliar Hepático Izquierdo
Conducto Biliar Hepático Derecho
Conducto Hepático Común: Supraduodenal
Colédoco Retroduodenal: Suprapancreático
Colédoco pancreáticoColédoco pancreático
Intramural: Ampolla de Vater
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ICTERICIA:
� Es un término genérico para la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y esclerótica, causada por un grupo heterogéneo de enfermedades.enfermedades.
� ESCLERÓTICA: se debe abundante elastina, de gran afinidad por la bilirrubina.
� Clínicamente con niveles séricos mayores de 2.5 mg/dl.
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CLASIFICACIÓN:
�� Tratamientos:Tratamientos:� Médicos
� Quirúrgicos
�� Alteraciones en el metabolismo:Alteraciones en el metabolismo:� Hiperbilirubinemia no conjugada
� Hiperbilirrubinemia conjugada
�� Naturaleza de la alteración:Naturaleza de la alteración:� Hepatocelular
� Obstructiva
� Colestasis: enfermedad parenquimatosa hepática
� Obstrucción mecánica intra o extrahepático del árbol biliar
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ESTUDIO DE LA ICTERICIA:
� Metabolismo de la Bilirrubina
� Diagnóstico Diferencial� HC
� EF
� Laboratorio
� Imagenología
� Opciones Terapeúticas
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METABOLISMO DE BILIRRUBINA
� Fuentes de Bilirrubina� Pigmento rojo-amarillo, C33H36O6N4
� 300 mg/día
� Catabolismo de eritrocitos 85%� Catabolismo de eritrocitos 85%
� Fuentes no eritropoyéticas 15 – 20%
� Transporte de Bilirrubina� Bilirrubina no conjugada afinidad ALBÚMINA
� Circulación Sinusoidal del Hígado: Arterial y portal
� Metabolismo de la Bilirrubina
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FUENTES DE LA BILIRRUBINA
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METABOLISMO DE BILIRRUBINA
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BILIS
CONSTITUYENTES BILIS HEPÁTICA BILIS DE LA VESÍCULA
Agua 97,5 g/% 92,0 g/%
Sales biliares 1,1 g/% 6,0 g/%
Bilirrubina 0,04 g/% 0,3 g/%
Colesterol 0,1 g/% 0,3 - 9,9 g/%Colesterol 0,1 g/% 0,3 - 9,9 g/%
Ácidos grasos 0,12 g/% 0,3 - 1,2 g/%
Lecitina 0,04 g/% 0,3 g/%
Sodio 145 meq/l 130 meq/l
Potasio 5 meq/l 12 meq/l
Calcio 5 meq/l 23 meq/l
Cloruros 100 meq/l 25 meq/l
Bicarbonato 28 meq/l 10 meq/l
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
� Desórdenes aislados del metabolismo de la Bilirrubina
� Enfermedades hepáticas.
� Obstrucción de los conductos biliares.
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DESÓRDENES AISLADOS
� HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA� Aumento de la Producción:
� Hemólisis
� Eritropoyesis ineficaz� Eritropoyesis ineficaz
� Transfusiones
� Disminución de la Captación:
� Fármacos
� Sepsis
� Ayuno Prolongado
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DESÓRDENES AISLADOS
� HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA� Disminución de la Conjugación:
� Sindrome Gilbert
� Crigler-Najar� Crigler-Najar
� Ictericia neonatal
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DESÓRDENES AISLADOS
� HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA� Excreción Hepática Alterada:
� Familiar/Hereditaria
� Sindrome de Dubin-Johnson� Sindrome de Dubin-Johnson
� Sindrome de Rotor
� Ictericia Colestásica del Embarazo
� Adquirida
� Fármacos
� Sepsis
� Obstrucción Biliar Extrahepática
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ENFERMEDAD HEPÁTICA
� DISFUNCIÓN HEPATOCELULAR: AGUDA O CRÓNICA� Hepatitis Viral
� Hepatotoxinas� Hepatotoxinas
� Hepatitis Autoinmune
� Enfermedades Metabólicas
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ENFERMEDAD HEPÁTICA
� DESÓRDENES HEPÁTICOS CON COLESTASIS MARCADA:� Enfermedad Granulomatosa
� Amiloidosis� Amiloidosis
� Malignidad
� Inflamación de los conductos biliares o porta hepatis
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OBSTRUCCIÓN DE LOS CONDUCTOS BILIARES
� COLEDOCOLITIASIS
� ENFERMEDAD DE LOS CONDUCTOS
� COMPRESIÓN EXTRÍNSECA
� MALIGNIDAD
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SOSPECHA?
� ¿Es realmente un proceso de Ictericia Obstructiva?
� ¿Cuál es el nivel de Obstrucción?� ¿Cuál es el nivel de Obstrucción?
� ¿Cuál es la etiología de la Obstrucción?
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DIAGNÓSTICO
� HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
� DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
� LABORATORIO
� IMAGENOLOGÍA
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LABORATORIO
� BT y F
� FA
� GGTP
� TGO (AST) y TGP (ALT)
� Diferenciación de Ictericia por Enfermedad Hepatocelular de la Obstrucción Biliar Extrahepática, sólo con Laboratorio puede ser Imposible
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![Page 28: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/28.jpg)
“ LA IMPORTANCIAEN EL
ESTUDIO DEL PACIENTE ICTÉRICO ES LAICTÉRICO ES LA
CLÍNICACLÍNICACLÍNICACLÍNICA”
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IMAGENOLOGÍA
� Radiografía simple de abdomen
� Ecografía abdominal
� Ecografía endoscópica
� Ecolaparoscopía
� TAC
� RM - Colangioresonancia
� Centelleografía Biliar
� CTPH
� ERCP
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¿CUÁL ES EL MEJOR ESTUDIO ESTUDIO
IMAGENOLÓGICO?
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RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
HRC
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ECOGRAFÍA
� VENTAJAS:� No invasivo
� Portátil
� DESVENTAJAS:� DESVENTAJAS:� Presencia de gas
� Obesidad
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ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
� VENTAJAS:� EE + Eco convencional
� Esófago – estómago – duodeno (Ampolla)
� Detección de cálculos� Detección de cálculos
� Tumores ampulares
� DESVENTAJAS:� Costo
� Invasivo
� Operador dependiente
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CENTELLEOGRAFÍA BILIAR
� VENTAJAS:� Dinámica
� Tecnecio 99m
� No invasiva� No invasiva
� No operador dependiente
� DESVENTAJAS:� No portátil
� Medio de contraste
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CTPH
� VENTAJAS:� Imagen directa de los conductos biliares
� Colocación de catéter drenaje biliar externo y/o internointerno
� Diagnóstica y terapeútica
� DESVENTAJAS:� Invasivo
� Conductos no dilatados
� Coagulopatía, ascitis
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ERCP
� VENTAJAS:� Imagen directa de los conductos biliares
� Terapeútico
� DESVENTAJAS:� DESVENTAJAS:� Invasivo
� Experticia
![Page 37: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/37.jpg)
CIO
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![Page 39: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/39.jpg)
OPCIONES TERAPEUTICAS
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![Page 41: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/46.jpg)
CTPH
� Con fluoroscopía y aguja CHIBA 21G
� DDO, 7°-10° EIC línea media axilar conanestesia local,
� Hacia T12, contraste; hasta14 punciones� Hacia T12, contraste; hasta14 punciones
![Page 47: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/47.jpg)
INDICACIONES
� Dilatación de vías biliares
� Detalle anatómico en paciente pre-quirúrgico
� Determinación sitio y etiología obstrucción
� ERCP fallida (7-8% fallas)
![Page 48: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/48.jpg)
INTERPRETACIÓN
� “Signo Menisco” Coledocolitiasis
� “Signo Punta de Lápiz” Estenosis benigna� “Signo Punta de Lápiz” Estenosis benigna
� “Signo Dedo de Guante” Ca páncreas, ampuloma
![Page 49: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/49.jpg)
QUE HACER?
HRC
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![Page 51: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/51.jpg)
ERCP
� Canastilla de dormia ´75� INDICACIONES:
� Coledocolitiasis� Obstrucción benigna o maligna de VBP� Neoplasia benigna o maligna de Páncreas
Patología benigna o maligna de Papila > y <� Patología benigna o maligna de Papila > y <� Pancreatitis aguda (1as 24.48 hrs si hay cálculo) y Crónica� Iatrogenia Vía Biliar� Fístulas del Wirsung� Pseudoqiste de Páncreas� Dolor abdominal – Biliar, pancreático o esfinter de oddi� Enfermedades congénitas: Páncreas o Vías Biliares� Hemorragia o infección sospechada origen: Biliar-Hepático-
Pancreático
![Page 52: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/52.jpg)
ERCP
� CONTRAINDICACIONES:� (-) Paciente
� Imposibiliada anatómica para llegar con duodenoscopio a la 2° porción duodenoduodenoscopio a la 2° porción duodeno
� RELATIVAS
� Estenosis esófago; Billroth II
� IMA reciente
� Pac con Marcapaso (corriente < 3seg sin pulso)
![Page 53: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/53.jpg)
ERCP
� PREPARACIÓN DEL PACIENTE:� Ayunas 8 hrs
� En camilla (sedante)
� EV permeable m. sup. Izq.� EV permeable m. sup. Izq.
� HC
� Medicación (dormonid, petidina, hioscina, solucorteff)
� Perfil de coagulación
� Amilasa sérica (> 1000, TE > 3 d, PAL NO)
� Ficha Rx
� Consentimiento Informado
![Page 54: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/54.jpg)
ERCP
� TÉCNICA:� Endoscopio visión lateral (DUODENOSCOPIO)
� Uña para dirigir catéter
� POSICION DEL PACIENTE:� POSICION DEL PACIENTE:� DC prono
� Oblícuo izquierdo
� Mesa Rx
![Page 55: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/55.jpg)
ERCP
� INSERSIÓN:
� CATETERISMO DEL COLÉDOCO:� Entre 5-7 mm N
� Cateterización selectiva� Cateterización selectiva
� De abajo-arriba, der-isq, en dirección 10-11
� CATETERISMO DEL WIRSUNG:� 3 – 2 – 1 mm N (cabeza-cuerpo-cola)
� En dirección 12-1
� Inyección de contraste a baja presión
![Page 56: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/56.jpg)
PAPILOESFINTEROTOMÍA
� PAPILÓTOMO:� Catéter con alambre: se tensa y destensa� El alambre apunta a las 12 hrs� Se pasa correiente para corte (roto fibras circulares del
oddi)oddi)� Suficientemente grande Salga el cálculo� Suficientemente pequeña No se perfore DuodenoEn posición 3: Rama A. gastroduodenal Cirugía
� PRECORTE:� Más complicaciones: perforaciones duodenales� Cálculos en la Ampolla� Tipo cuchillo o punta
![Page 57: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/57.jpg)
PE
� COMPLICACIONES:� Procedimiento endoscópico – invasivo
� Morbilidad 3- 10%
� Mortalidad 0.5 – 1%
� POR ENDOSCOPÍA:� POR ENDOSCOPÍA:� Perforación
� Broncoespasmo
� Accesos cardio-respiratorios
� POR PREMEDICACIÓN:� Crisis vagales
� Reacciones alérgicas
� Depresiones respiratorias
![Page 58: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/58.jpg)
ERCP: complicaciones
� POR ERCP:� 1°as 24 hrs:
� Pancreatitis
� Colangitis
� Hemorragia
Perforación duodenal� Perforación duodenal
� Inyección intramural como un habón
� Canastilla atrapada: litos > 10mm,papilotomía pequeña (corte incompleto esfínter) CIRUGÍA
� Tardías:� Colecistitis Acceso retrógrado: estasis
� 25 – 30% antes 6 meses colecistitis acalculosa (no colecistectomía)
� c/ papilotomía Colecistectomía
� Estenosis papilar
![Page 59: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/59.jpg)
ERCP
� LIMITACIONES:� ERCP Dx…??? Colangioresonancia
� Pancreatitis crónica
ERCP Tx
Ya no Dx
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ERCP
� RECOMENDACIONES POST ERCP� NPO por 12 hrs
� CFV c/15 min por 24 hrs
� Hb, Hto si FC y PA� Hb, Hto si FC y PA
� Rx. abdomen (sospecha de perforación)
� Amilasa sérica (sospecha de pancreatitis)
� Kehr: cerrado, clampado 24 hrs retirarlo, otros control trans Kehr
![Page 61: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/61.jpg)
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� Colelap Tx elección colelitiasis
� 15% Coledocolitiasis
� ¿Todos deber pasar ERCP?
� Sí ERCP:� ERCP previo a colelap en pacientes con certeza de
coledocolitiasis
� ERCP post colelap cuando se identifican cálculos en colédoco durante cirugía
![Page 62: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/62.jpg)
ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� ¿Cómo decidir quien requiere y quien no
requiere ERCP?
� Grupos de sospecha de coledocolitiasis� Alto grado de sospecha %%%%� Alto grado de sospecha %%%%
� Mediano grado de sospecha
� Bajo grado de sospecha
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ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� ALTO GRADO DE SOSPECHA:
� Historia de dolor, fiebre e ictericia
� FA y GGTP (BQ )
� Ecografía: dilatación vías biliares� Ecografía: dilatación vías biliares
� BAJO GRADO DE SOSPECHA:� Historia de episodios previos colecistitis aguda, sin
ictericia, sin pancreatitis
� BQ N
� Ecografía: colecistitis calculosa, vía biliar 4 – 7mm
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ROL ERCP EN MANEJO DE COLECISTITIS SINTOMÁTICA� MEDIANO GRADO DE SOSPECHA:
� Historia de ictericia fugaz, PA previa
� BQ: FA y GGTP límite superior, N
� Ecografía: Dilatación leve colédoco: 8 – 10mm� Ecografía: Dilatación leve colédoco: 8 – 10mm
![Page 65: 9. Dr Román - Ictericia Obstructiva](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022082217/5695d1891a28ab9b0296ec71/html5/thumbnails/65.jpg)
ALTA
COLELAP
BAJO GRADO
CÁLCULOS
COLELAPY CIO
MEDIANO GRADO
ÉXITO FRACASO
CPRE PREOP
ALTO GRADO
ERCPEN
COLECISTITIS SINTOMÁTICA
COLANGIO RESONANCIA
90% 5%
ALTA
CPRE
CÁLCULOS
COLELAP
ÉXITO
COLE LAP OABIERTA +
EXPLORACIÓNVÍAS BILIARES
FRACASO
REPETIR ERCP
FRACASO
ÉXITO FRACASO
24 – 48 HRS
HRC
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CIO
� Rutina 6-12%
� Selectiva 56%
� No CIO 32%
LITIASIS RESIDUAL Post ColeLap N < 1%
EXTRACCIÓN ONE STEPONE STEP (1 sólo tiempo)
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HRC
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HRC
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HRC
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“UNA REINTERVENCIÓN BILIAR,
SIEMPRE SERÁ LA SIEMPRE SERÁ LA PENÚLTIMA…”