노인환자의 자기결정권 ,

현재 진료실의 상황을 보자 .

청주성모병원 소화기내과충청북도의사회 정책이사

한정호

사례 1

• 75 세 여자 , 은희씨

• 기관지내시경으로 폐조직검사 중 , 심폐정지• 저산소증에 의한 뇌경색 의식 없고 , 인공호흡기에 의지한 채 200 여일 • 자식들은 회생가능성이 없다면 퇴원하여 집에서 임종을 원함 .• 의사는 ‘보라매병원사건’을 예로 들며 완전한 뇌사상태가 아닌 ‘지속적

식물상태 (PVS:persistent vegetative state) 이므로 퇴원이 안된다 함 .

• 다행히 보호자들은 금전적으로 여유가 있지만 , 언제 돌아가실지를 몰라 24 시간 교대로 중환자실 앞을 지키느라 직업 및 가정생활은 한계까지 다달았다 .

• 차라리 빨리 돌아가시기를 바래야하는 자식으로의 심정과 양심의 가책이 더 괴롭다 .

I. 국내 첫 존엄사 인정 판결 , 연세의료원의 왜 항소를 했나 !

• 지난 1 월 20 일 서울고등법원 , 국내 첫 존엄사 인정 판결에 대한 항소심 재판

• 1 심 범원은 지난해 11 월 28 일 국내에서 존엄사를 인정한 첫 판결 패소한 연세의료원은 고심 끝에 항소

• 1997 년 서울 보라매병원 : 환자의 호흡기를 떼 달라는 보호자의 강력한 요구에 못이긴 의사가 살인방조죄를 받음 .

전국의 모든 병원들이 소생가능성이 없는 환자의 연명치료에 매달림 . • 연세의료원은 법원이 호흡기 제거 판결을 내린 마당에 굳이 항소할 필요가

있을까 ?

• 1 심 판결은 김 씨에 국한된 개별적인 판결 , 비슷한 처지에서 많은 환자와 가족들에게 적용되는 보편적 기준 (X)

• 연세의료원이 1 심 판결에 승복하고 김 씨의 호흡기를 제거했다면 ??? 비슷한 사건이 생길 때마다 법원에 가부를 물어봐야만 하는 상황이 됨 .

제 2 의 카렌 퀴란이 될까 ?

• 연세의료원 측의 항소 취지는 ‘존엄사를 인정할 수 없다’ (X)

• ‘ 존엄사 시행 여부를 일일이 법원에 묻지 않고 병원윤리위원회 등 일정한 절차를 거쳐 전문가들이 결정할 수 있도록 해 달라’ (O)

• 연세의료원의 항소이유서 : 존엄사 판례의 기념비적 사건인 1976 년 미국의 카렌 퀸란 사건을 예로 듦 .

• 박형욱 변호사 “이번 항소는 결국 카렌 퀸란 사건처럼 존엄사에 대한 명확하고 보편적인 판결이 담겼으면 하는 것을 청하는 것”

• 21 세 카렌은 진토닉에 마약을 섞어 마시고 ‘지속적 식물상태’가 됨• 호흡기를 제거를 요구하는 가족 - 뉴저지주 대법원이 1) 환자의

소생가능성이 희박하고 2) 가족이 동의하며 3) 병원이 윤리위원회 등 전문기구에 자문을 구해 의식을 되찾을 가능성이 없다면

법적 책임을 물지 않고 생명유지장치를 제거할 수 있다고 판결

사례 2

• 70 세 남자 , 길동씨 .

• 혈변과 설사가 지속 검사결과 대장암과 암의 간전이

• 수술로 대장을 부분절제 Rec) 항암치료

• 자식들이 항암치료를 거부

• 아들들이 나를 생각해서 가장 좋은 판단을 한 것이라고 믿지만 , 확신이 서지는 않는다 . 지금와서 말을 꺼내면 노인네가 오래 살고 싶어서 자식들을 의심한다고 오해할 것 같아 말을 꺼내지 못하겠다 .

사례 3

• 80 세 여자 , 미자씨

• 나이에 비해 건강 , 속이 쓰려병원에 가서 위내시경을 받았는데 , 조기위암

• 먼저 자식들에게 위암이라는 사실을 알렸고 내시경적 제거술이나 수술을 받으면 완치될 가능성이 아주 높다고 설명

• 자식들은 고령이라 위험하다며 더 이상 병원에 모시고 오지 않는다 . 가끔 소화제만 타러 보호자들이 올 뿐이다 .

설명의무란 ?

• 설명의무의 내용과 범위

①각종검사 및 치료에 대한 사전설명

②전문적인 의료시술에 대한 사전설명

③투약 ·수혈 ·주사권의 설명 ( 특히 새로운 약의 임상실험 )

④환자의 질병상태에 따른 개별적인 치료계획의 설명

• 설명 대상 : 원칙적으로 환자 자신 , 예외 : 미성년자 , 의사무능력자인 경우 법정대리인 .

• 설명이 불필요한 경우

① 환자가 설명하는 것을 희망하지 않는 의사표시를 한 경우

② 환자에게 설명을 충분히 함으로 인하여 환자가 필요한 의료처치를 거부하게 될 우려가 있는 경우 , 또는 제 3자에게 손해를 야기할 우려가 있는 경우에는 의료인의 설명이 제한될 수 있다 (의료인의 치료특권 )

③ 긴급사태로 설명을 하고 환자의 동의를 받기가 불가능한 경우

④설명을 들었거나 사전지식이 있는 환자의 경우에는 설명을 완전히 생략하거나 제한 할 수 있다 .

[ 출처 : 의료사고 대법원 판례집 , 1998 현암사 ]

설명의무 관련 판례

• 젊은 여자의 심장판막치환술 동의서를 오빠에게 받고 , 사망 ???

• 70 세 할머니 ERCP 동의서를 아들에게 받고 , 장천공 ???

• 우울증이 있는 70 세 할아버지의 위암을 아들에게 동의받고 수술 후 사망 ???

• 55 세 남자 심근경색으로 응급실에서 응급심혈관조영술 , 부인에게 동의서를 받고 , 시술 중 사망 ???

• 간암 색전술을 5 번째 받다가 생긴 합병증 , 부실한 동의서 ???

• 환자 <<< 보호자와 의사 중심 당연한 원칙이 안지켜짐 .

• 원인1 : 돈이 웬수 ~~~

2 : 암 사형선고 ???

3 : 의사들의 집착적 의료 (medical tenacity)

4 : 의사들의 도덕적 스트레스를 피하려는 회피5 : 보호자와 짜고 치는 고스톱 고발안하면 땡

II. 죽음의 선택 ( 존엄사 / 안락사 ) 은 고사하고 , 노인환자의 치료선택권은 지켜지고 있나 ?

사례 4

• 65 세 남자 , 갑돌씨

• 20 년째 정신분열증으로 치료 , 5 년 전부 입원 중 . 우측고관절골절로 거동도 불편 .

• 황달을 주증상으로 내원하여 시행한 검사에서 췌장암의 다발성 전이가 발견

• 수술이 도움이 안된다는데 , 자식들은 돈 없다고 무시하는 거냐며… 서울의 대형병원으로 전원 . 입원하여 버티다 암에 의한 대장천공 수술 후 60 일뒤 사망

사례 5

• 38 세 여자 , 미순씨

• 3 일전 3째 아이를 출산하였다 . 만성 B 형간염이 있었으나 , 임신 중 검사를 하지 않았다 . 분만 후에 우상복부에 종괴가 만져져서 전원되었다 .

• CT 에서 12cm 크기의 간암이 발견되었다 .

• 근치적 치료가 불가능함을 남편에게 설명 , 즉시 서울의 대형병원으로 전원 , 간우엽절제술 .

• 잔존간기능이 적어 6 개월간 입원치료 후 퇴원하였으나 얼마 살지 못함 .

사례 6

• 84 세 남자 , 순식씨

• 췌장암의 다발성 전이와 담도폐쇄 경피적배액관을 간에 삽입하여 황달과 염증을 치료하게 되었다 .

• 보호자의 반대로 환자에게 진단명의 고지를 할 수 없었고 , 환자는 관을 빼지 않으면 퇴원을 안한다고 버티는 상황

사례 6

• 3 년전 대장암 수술을 받은 외과의사에게 보호자가 찾아갔고 , 보호자들이 원하여 간 - 장문합술을 하기로 하였다 .

• 이전에 대장암 수술도 환자는 알지 못하고 있으며 , 그래서 3 기였으므로 받아야 할 항암치료도 받지 않았다 .

• 지금도 환자에게는 담석수술이라고 고지하고 단순한 문합수술을 받음 .

IV. 어떻게 하면 노인환자의 자기결정권이 지켜질까 ?

1. 의료인들은 고지의무를 보다 철저히 지켜야한다 . 보라매병원이 의료진에게 유죄판결이 나고서야 뒷북 . 노인환자의 진단과 치료방법의 설명의무는 법적 논란꺼리도 없는 당연한

의무 .

2. 후견인제도의 확대 미성년자를 위한 후견인제도가 노인에게도 확대되어야 함 . 존엄사 문제와 함께 , 노인환자의 자기결정권을 지킬 해법 . 존엄사 : 사전유언 , 사전의료지시서 , 등은 더 높은 차원

3. 의사는 환자 편에 설 때만 보호 받을 수 있다 . 보라매병원 : 보호자의 이해관계가 엇갈리면 그 책임은 의사에게 날아옴 . 환자의 자기결정권을 지키는 것과 동시에 , 의사가 짊어져야할 짐도 줄일 수 있다 .

레이져침 , 중앙일간지 기사

중풍예방주사의 진화 , EDTA 킬레이션

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• AMA 등에서 돌팔이라고 공격 , NIH 산하 NCCAM 에서 • 대단위 study 중 , 2009 년 발표예정 .• 공인되지 않고 , 치료효과 및 안전성이 • 입증되지 않았음을 고지하고 투약할까 ?