8.MALABS 2015
-
Upload
madalina-m -
Category
Documents
-
view
18 -
download
3
description
Transcript of 8.MALABS 2015
TULBURĂRI DE ABSORBŢIE
DEFINITIE• Scaderea absorbtiei intestinale a unui
component alimentar.
• Totalitatea simptomelor si semnelor care apar ca urmare a tulburarilor digestiei intraluminale si de la nivelul mucoasei, captarii, transportului si livrarii in circulatie a unuia sau mai multor componente alimentare.
• Etiologii multiple, aspecte clinice variate.
CLASIFICARE1.Maldigestie
• Secretie insuficienta de enzime digestive: afectare structuri, stimuli insuficienti, blocare acces, inactivare.
• Scaderea biodisponibilitatii principiilor alimentare: fixare (oxalati - Ca), consum competitiv.
• Deficiente ale echipamentului enzimatic enterocitar (margine “in perie”).
CLASIFICARE II
2. Malabsorbtie
• Tranzit rapid.
• Scaderea suprafetei de absorbtie: rezectii, boli inflamatorii, genetice.
• Afectiuni circulatorii: ischemie mezenterica, enterita de iradiere.
CLASIFICARE III
3. Transport inadecvat
• Hipertensiune portala.
• Insuficienta cardiaca, pericardita constrictiva.
• Limfoame.
• Limfangectazia intestinala.
MALABSORBTIE GLUCIDE
• Deficite congenitale amilaze, dizaharidaze.
• Deficite enzimatice castigate:
proteine alimentare, leziuni mucoasa,
hipermotilitate.
MALABSORBTIE GLUCIDE
• Diaree acida pH < 6.
• Intoleranta la lactoza (frecventa la adulti). Fără steatoree.
• Tulburari congenitale de absorbtie monozaharide. Glucoza transportor diferit de fructoza.
MALABSORBTIE PROTEINE
Deficit congenital / castigat de enzime gastrice si / sau pancreatice:
• rezectii gastrice, gastrita atrofică
• pancreatita cronică, fibroza chistică
• boala Crohn, enteropatie glutenica, Zollinger – Ellison.
MALABSORBTIE PROTEINE
• Deficit congenital enterokinază – converteşte tripsinogenul în tripsină.
• Deficite congenitale de transportori de AA: cistinurie (cistina, lizina), Hartnup (alanina, serina), iminoglicinurie (prolina) etc.
MALABSORBTIE LIPIDETulburari de secretie si circulatie ale acizilor
biliari: • Acizi biliari 4 g total / 0,5 g/zi sinteză.
• Congenitale, colestaza, ciroza
• Medicatie.
• Proliferare bacteriana, boala Crohn, enteropatie glutenica, rezectie ileon.
MALABSORBTIE LIPIDE
• Suferinţă ileală limitată - Diaree cu acizi biliari: răspunde la colestiramină, fără steatoree.
• Suferinţă ileală severă / rezecţie - Diaree cu acizi graşi: steatoree, răspunde la dietă nu la colestiramină.
• Deficit lipaza gastrica si / sau pancreatica.
MALABSORBŢIE LIPIDE
• Deficit congenital de sinteza β-lipoproteina (nu se produc chilomicroni).
• Tulburari circulatie limfatica / portala.
• Acizi graşi cu lanţ mediu 8 – 12 C, absorbţie diferită predominant portală fără chilomicroni – supliment alimentar util.
VITAMINE LIPOSOLUBILE
A, D, E, K.
• Tulburari de secretie / circulatie acizi biliari.
• Deficit de lipaza gastrica si / sau pancreatica.
• Enteropatie glutenica.
• Boala Crohn.
• Enterita de iradiere.
VITAMINE HIDROSOLUBILE
• Leziuni ale marginii ”in perie” enterocitare.
• Scaderea suprafetei de absorbtie / boli inflamatorii intestinale.
• Consum cronic de alcool.
• Acid folic: rezectie jejun, Crohn, enteropatie glutenica, alcool, Metotrexat, Sulfasalazina, Trimetoprim.
MALABSORBTIE B12• Rezectie gastrica, pH neacid, deficit FI.
• Zollinger - Ellison.
• Deficit de enzime pancreatice: complex B12 – R-BP nedesfăcut.
• Rezectie ileon, deficit congenital de transportori, Crohn, enteropatie gluten.
MALABSORBTIE B12
• Test Schilling: 1000 mcg im + 100 mcg marcat radioactiv oral.
• Simplu, + factor intrinsec (FI), + enzime pancreatice, dupa antibiotice.
• Eliminare urinara > 8 - 10% metaboliţi B12 marcată.
• Test iniţial modificat < 8 -10%.
MALABSORBTIE B12• Deficit factor intrinsec (cauze gastrice) –
corecţie cu FI.
• Deficit enzime pancreatice (cauze pancreatice) – corecţie cu enzime pancreatice.
• Proliferare bacteriană – corecţie după antibiotice.
• Scădere suprf. abs ileală – fără corecţie.
MINERALE• Fe: rezectie gastrica, pH gastric neacid,
scaderea suprafetei de absorbtie intestinala, fosfati, fitati alimentari etc.
• Ca: pH gastric neacid, fosfati, fitati, alcool, scaderea nivelului vitaminei D, cortizon, tetracicline, colestiramina etc.
• Mg: pH neacid, scadere suprf. abs.
• Zn: Crohn, enteropatie gluten, ansa oarba, HIV.
MANIFESTARI CLINICE
• Digestive: diaree / steatoree, dureri abdominale, meteorism, flatulenta, borborisme.
• Generale: scadere ponderala, stare generala alterata, tulburari crestere / dezvoltare, amenoree etc.
STEATOREE
MANIFESTARI CLINICE II
• Cutaneomucoase: cheilita, glosita, eczeme, hiperkeratoza, purpura, echimoze, coilonochie, dermatita herpetiforma (gluten).
• Hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie, tulburari coagulare.
MANIFESTARI CLINICE III
• Musculoscheletale: hipotrofie musculara, astenie musculara, tetanie, parestezii, osteoporoza, osteomalacie.
• Neurologice: polinevrita, tulburari de vedere nocturna.
EXPLORARI
• Diaree > 200 – 225 ml/g scaun / zi. Dietă bogată în fibre scaun normal > 400 ml/g / zi.
• Osmolaritate scaun aprox 300 mosmol/ kg apă =2 X (Na + K) scaun. pH scaun alcalin.
• Steatoree > 6 g / 24 ore (> 6 – 10 % aport alimentar lipide); 6 - 9g intestin ; >9 g pancreas, 40g / zi (medie 72 ore).
EXPLORĂRI
• D-xiloza 25 g. 5 ore N > 4.5 g urina.
• Lactoza 50 g oral. După 1 ora glicemie creşte cu peste 20 mg/dl = N.
• Albumina, Ca, Fe, Mg, colesterol, timp protrombina, vitamina D serică, vitamina B12 serică etc.
EXPLORARI • pH scaun acid = malabsorbţie glucide.
• Test cu secretină – colectare secreţie pancreatică prin tubaj duodenal.
• Acizi biliari marcati – crestere CO2 marcat aer expirat = degradare acizi biliari.
• H2 aer expirat crestere cu 20 / 1.000.000
EXPLORARI
• Culturi intestinale: dd < 100.000, ileon < 100.000.000, colon > 100.000.000.000.
• Rx: nespecifice: dilatatii, tulb motilitate; specifice: stenoze, ulceratii, fistule, diverticuli, ingrosare perete.
• Rx: jejun < 40 mm, valv = 2- 6 mm; ileon < 35 mm, valv = 1 - 2 mm.
• CT / RM cu substanţă de contrast.
Figure 286-3. Barium contrast small-intestinal radiologic examinations. A. Normal individual. B. Celiac sprue. C. Jejunal diverticulosis. D. Crohn's disease.(Courtesy of Morton Burrell, MD, Yale University.)
EXPLORARI
• Endoscopie superioară.
• Colonoscopie cu ileoscopie retrograda.
• Capsula endoscopica.
• Colangiopancreatografie endoscopică.
BIOPSIE INTESTINALAAspect patognomonic:
• Boala Whipple – macrofage cu material PAS+.
• Abetalipoproteinemia – vili normali, enterocite vacuolate cu grăsimi postprandial.
• Agamaglobulinemia – fără plasmocite, mucoasă plată – vili absenţi.
BIOPSIE INTESTINALA IIAspect anormal nu patognomonic:
• Enteropatie gluten.• Enterita iradiere. • Sprue tropical. • Deficit folati, B12.• Proliferare bacteriana. • Zollinger – Ellison. • Malnutriţie etc.
BIOPSIE INTESTINALA IIILeziuni specifice dar parcelare:
• Limfom intestinal, amiloidoza, mastocitoza, enterita eozinofilica, boala Crohn.
• Infectia cu Mycobacterium avium, Cryptosporidium, citomegalovirus (CMV), Isospora, Giardia etc.
ALGORITM
• Steatoree + ? D-xiloza normal / patologic.• D-xiloza normal - explorari pancreatice.• D-xiloza patologic – explorare intestinala
- Rx intestinal. Rx specific – tratament specific.
• Rx nespecific - biopsie intestinala. • Biopsie specifica – tratament specific.
Biopsie nespecifica - trat antibiotic (?).• Test Schilling cu variante.
EXEMPLE
D - XILOZA SCHILLING BIOPSIE DD
PANCR. CR N 50% ANORMAL
N
PROLIF. BACT.
N/ SLAB MODIF.
ANORMAL / +AB
N
AFECTARE ILEON
N ANORMAL N
ENTEROPATGLUTEN
SCAZUTA N ANORMALĂ
LIMFANGECTAZIE INT.
N N ANORMALA
TRATAMENT
• Tratament specific bolii de baza.
• Tratament chirurgical: stenoze, diverticuli, etc.
• Suplimente enzimatice, biliare etc.
• Dieta (fara gluten, lactoza etc).
• Tratament antibiotic.
• Suplimente alimentare, vitamine, minerale.
STOMAC OPERAT
Gastrectomie subtot; anastomoza gastrojejun > gastrodd; secretie acida, functie rezervor, stimuli secretori pancreas etc.
• Fe, Ca, B12.
• Malabsorbtie proteine, lipide.
• Sindrom de proliferare bacteriana.
CAI BILIARE, SUFERINTE HEPATICE
• Steatoree. Malabsorbtie lipide.
• Malabsorbtie vitamine liposolubile.
• A - dermatite, afectare mucoase.
• D - osteomalacie, osteoporoza.
• K - tulburari coagulare.
• Trat specific, saruri biliare, suplimente.
PANCREAS
• Steatoree marcata > 9 g / 24 ore - 40g / 24 ore.
• Malabsorbtie proteine, glucide, lipide.
• Malabsorbtie vitamine, minerale.
• Tratament: enzime pancreatice, suplimente enterale si parenterale.
• Dieta.
SUFERINTE INTESTINALE
• Rezectii intestinale: zona rezecata (J / I), lungime rezecata, valva ileocecala, rezectie colon, suferinta reziduala (cauze vasculare / intestinale / traume, bypass) adaptare la rezectie.
• + 40-50%, pastrare dd, ileon terminal, valva ileocecala = bine tolerata.
• Intestin restant < 30% (< 200 cm) diaree severa, malabsorbtie importanta.
ENTEROPATIE GLUTENICA= BOALA CELIACA, SPRUE
• Intoleranta la gluten. • Varfuri incidenta: 6 luni – 2 ani / 20 – 40 ani.• Teren genetic: HLA-DQ2, DQ8.• Clinic: dureri abd., diaree, malabsorbtie,
tulburari crestere / dezvoltare, scadere ponderala.
• Extraintestin: anemia, tulburari coagulare, neuropatii, dermatita herpetiforma, osteoporoza, aftoza, nefropatie IgA. Asocieri alte boli autoimune.
ENTEROPATIE GLUTENICA 2
• Serologie: Ac anti transglutaminaza tisulara (tTG) tip IgA, anticorpi anti endomisium tip IgA.
• Biopsie: limfocitoza intraepiteliala, atrofie vili, hiperplazie cripte.
• Dieta fara gluten = excluse grau, secara, orz. Permise: porumb, orez, cartofi.
SUFERINTE INTESTINALE
• Sprue tropical: cauza necunoscuta, diaree, anorexie, distensie abd, deficit acid folic, Fe, B12.
• Biopsie: vili scurtati, hipertrofie cripte, infiltrat inflamator mononuclear, Rx nespecifice.
• Trat antibiotic (Tetraciclina) 6 luni + suplimente acid folic, B12, fier.
PROLIFERARE BACTERIANA• Anomalii structurale: aderente, diverticuli,
fistule, stricturi.
• Hipomotilitate intestinala: sclerodermie, diabet, hipotiroidism, vagotomie.
• pH gastric neacid; hipogamaglobulinemie.
• Culturi, test Schilling corectat după antibiotice, H2 crescute aer expirat.
• Trat: antibiotice, suplimente, rezolvare chirurgicala etc.
PSEUDOOBSTRUCTIA INTESTINALA CRONICA
• Episoade recurente: greata, varsaturi, distensie abd, tranzit incetinit.
• Cauze: diabet, amiloidoza, sclerodermie, hipotiroidie, antidepresive triciclice. Idiopatice.
• Trat: prokinetice +/- antibiotice.
PSEUDOOBSTRUCTIE INTESTINALA CRONICA
BOALA WHIPPLE
• dureri abd, malabs, artralgii, adenopatii, pigmentare cutanata, SNC. Biopsie intest: frecvente macrofage cu granule PAS +. Bacil mic G- Tropheryma whipplei. Trat antibiotic (Biseptol )1 an.
• Sclerodermie: tulb motilitate, anomalii microcirculatie, modif parietale.
• Enterita de iradiere: steatoree, deficit D, B12, Fe, Ca. Biopsie: scadere mitoze, scurtare vili, infiltrat inflam. Rx stricturi.
• Limfom intestinal: dureri abd, febra, fenomene obstruct, malabsorbtie care nu raspunde la dieta fara gluten. Dg. biopsie.
• Boli inflam intest: scade suprf abs; ciclu acizi biliari, deficit B12, depletie proteine. Dg. colonoscopie.
• Mastocitoza sistemica: steatoree, deficit B12. Dg biopsie: infiltrat mastocitar, aplatizare vili.
LIMFOM INTESTINAL
• Deficit dizaharidaze. Lactaza: dureri, balonare, flatulenta, diaree 30 -90 min cu pH acid. Fără steatoree. Test lactoza modif.
• Diabet zaharat:control DZ, neuropatie vegetativa, proliferare bacteriana, +/-afectare pancreas exocrin.
• Insuficienta cardiaca, pericardita constrictiva: steatoree, pierderi proteine.
• Hipertiroidism tranzit accelerat.
ENTERITA EOZINOFILICA• Eozinofilie + infiltrate parietale.• Mucoasa: steatoree, deficit Fe, pierderi
proteine.• Musculara: rigiditate parietala, obstructie
pilorica.• Subseroasa: ascita cu eozinofile.• Cauza neprecizata (parazitara?).• Trat: dieta, cortizon, inhibitori
degranulare etc.
PIERDERI PROTEINE• Stomac: rezectie, gastropatie, neoplasm.
• Intestin subtire: limfom, Whipple, TBC, enterita eozinofilica, enteropatie gluten, limfangectazie intestinala.
• Colon: neoplasm, Crohn, colita ulceroasa.
• Cord: ICC, pericardita constrictiva, DSA.
LIMFANGECTAZIA INTESTINALA
• Limfatice dilatate / hipoplastice.
• Clinic: edeme (uneori asimetrice), diaree, steatoree, revarsate chiloase.
• Lab: hipoproteinemie, limfocitopenie, scadere Ig, Ca, transferina, ceruloplasmina.
• Biopsie: limfatice dilatate, vili distorsionati.
• Trat: dieta, suplimente.
CONCLUZII
• Etiologii si manifestari multiple.
• Diaree / steatoree.
• Explorari complexe.
• Tratament etiologic / patogenic + corectarea deficitelor.