8h30 - Bonnefoyu - 2019 11 18 SCA en REANIMATION...Prédire l’évolution vers le choc...
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AER 2019
25ème AER : 19 & 20 novembre 2020
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Syndromes coronariens aigus en réanimation
Eric BonnefoyUnité de Soins Intensifs de CardiologieHospices Civils de LyonUMR 5558 - Université Lyon 1
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Orateur : Eric Bonnefoy, Lyon
☑ Je n'ai pas de lien d'intérêt potentiel à déclarer
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En 2019, la thrombolyse est devenue marginale
El Khoury Eur Heart J Acute Card Care 2016et la stratégie angioplastie primaire s'est simplifiée...
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Infarctus inférieur admis en angioplastie primaire
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Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes
Valgimigli Lancet 2015
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Thrombectomie et antiGPIIbIIIa
Jolly N Engl J Med 2015TOTAL
Ibanez ESC Guidelines EHJ 2018
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Après passage du guide
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Faut-il metre un stent tout de suite ou plus tard ?
Kelbaek N Engl J Med 2016DANAMI 3-DEFER
Ibanez ESC Guidelines EHJ 2018
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Ticagrelor vs prasugrelISAR-REACT 5 Trial
Cumulative Incidence of the Safety End Point at 1 YearBARC type 3, 4, or 5 bleeding
Cumulative Incidence of the Primary End Point at 1 Year.Death, myocardial infarction, or stroke
Schüpke NEJM 2019
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Le principal marqueur pronostique des STEMI est le succès de la reperfusion
Heggunje J Am Coll Cardiol 2004
Composite end point of death, re-infarction, or ischemia-driven target vessel revascularization
Day 3
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Puymirat Circulation. 2017
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Puymirat Circulation. 2017
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Meta-analysis of mortality and readmission at 30 days with early discharge strategy compared with conventional discharge strategy
Gong Eur J of Preventive Cardiol 2018Ibanez ESC Guidelines EHJ 2018
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En résumé après la phase initiale
Hospital discharge
Ibanez ESC Guidelines EHJ 2018
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Choc cardiogénique des STEMI et NSTEMI• older• women• diabetes mellitus• hypertensionprevious heart failure, MI, or peripheral arterial disease
Anderson Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013
STEMICHOC
NSTEMICHOC65% des chocs
35% des chocs
STEMICHOC
STEMICHOC STEMI
CHOC
NSTEMICHOC
NSTEMICHOC
NSTEMICHOC
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STEMI-CS traités par angioplastie primaireEvoution de la mortalité
Wayangankar J Am Coll Cardiol Intv 2016
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STEMI - Complications mécaniques
MortalityTrends of Mechanical Complications
Elbadawi J Am Coll Cardiol Intv 2019
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STEMI-CS in FITT/STEMIDélai de l'angioplastie primaire et survie hospitalière
Scholz Eur Heart J 2018
n=699
n=831
n=369
n=10700
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Levy JACC 2018
SCA, Choc et Vasopresseur
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Days after randomization
All-c
ause
mor
tality
(%)
0 5 10 15 20 25 300
10
20
30
40
50
60
Artère coupable seulement
Relatives Risiko: 0.84; 95% KI 0.72-0.98; P=0.03
CULPRIT-SHOCK Faut-il traiter toutes les lésions coronaires ?
344 237 226 211 203 198 193
341 229 197 179 170 166 165Culprit lesion only PCIImmediate multivessel PCI
Number at risk:
51.5%
344 237 226 211 203 198 193
341 229 197 179 170 166 165Culprit lesion only PCIImmediate multivessel PCI
Number at risk:
43.3%
Artère coupable + autres sténoses
Thiele NEJM 2017
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Localisation de la lésion coupable et pronosticA culprit-shock subanalysis
Fuernau Clin Res Cardiol 2016
NO difference LM, RCA, LAD, LCX
Distal worst than proximal
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• IABP SHOCK II IABP futile• IMPRESS Impella CP no use in severe CS• Matched-Pair IABP-SHOCK II Impella CP uncertain in CS
Ouweneel JACC 2016
Suport hémodynamique post-PCI lors des STEMI-CS
Matched-Pair IABP-SHOCK II Trial 30-Day Mortality Analysis
Schrage Circulation. 2018
Thiele NEJM 2012
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Variation in Mechanical Circulatory Support Use
Strom Circ Cardiovasc Interv. 2018
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Impella vs IABP dans l'l'infarctus compliquée par un choc cardiogénique
AHA 2019 - Sanket S. Dhruva - Impella vs IABP in AMI Complicated by Cardiogenic Shock
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Impella vs IABP - A propensity score analysis
AHA 2019 - Sanket S. Dhruva - Impella vs IABP in AMI Complicated by Cardiogenic Shock
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Prédire l’évolution vers le choc cardiogéniqueSTEMI Auffrey – Score ORBI - Eur Heart J 2018 NSTEMI Fanaroff - ACTION score J Am Heart Ass2018
Age >70 years (2 points) Age par 5 year ↑ 1.07 1.04–1.10ATCD AIT AVC (2 points) ATCD de revascularisation 0.76 0.70–0.82Arrêt cardiaque (3 points) BPCO 1.42 1.31–1.55Infarctus antérieur (1 point) Presumed new ST- 1.24 1.14–1.35 Lésion coupable = tronc commun (5 points) Creatinine (par 1 mg/dL ↑) 1.49 1.41–1.59 Killip class (2 points) Insuffisance cardiaque 2.64 2.42–2.87FC >90/min (3 points) FC par 5 bpm ↑ avec ≥75 bpm 1.12 1.10–1.14PAs <125 mmHg et PP <45 mmHg (4 pts) PAS par 10 mm Hg ↑ 0.90 0.89–0.92Délai d'angioplastie >90 min (2 points) Flux TIMI post-PCI <3 (5 points) Glycémie>10 mmol/L (3 points)
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Haut Haut
Roffi – ESC Guidelines – EHJ 2016
Symptomes ischémiques
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Arrêt cardiaque – rythme choquable – pas de sus-decalage du segment STThe COACT trial
Lemkes et al, NEJM 2019
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Arrêt cardiaque – rythme choquable – pas de sus-decalage du segment STThe COACT trial
Lemkes et al, NEJM 2019
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• Les STEMI traités par angioplastie primaire vont très bien …• La prise en charge et les traitements très protocolisés se sont simplifiés• La mortalité des SCA se concentre dans le petit nombre de chocs
cardiogéniques• Leur mortalité reste élevée et stable• Les études ciblant la population des SCA en état de choc sont négatives
• La coronarographie pour revascularisation reste au centre de la prise encharge de ces patients• Mais elle pourrait être retardée selon l'état neurologique dans certains
arrêts par rythme choquable
Conclusions