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Controle de qualidade, rinosinussites e pneumonia grave

Aula 1Padrão de qualidade: faz diferença em

medicamentos?

Dr. Luiz Henrique Mello – CREMESC 4.598• Professor da Univille.

Entrando no mundo da qualidadeDefinições

• Qualidade–Grau em que os serviços de saúde de

indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados, sendo condizentes com o conhecimento profissional atual.

• Medicamentos Inovadores–É aquele com marca, autorizado em

primeiro lugar para comercialização (normalmente como medicamento patenteado), com base em documentação de eficácia, segurança e qualidade, reconhecidas pela autoridade sanitária nacional.


• Equivalência Farmacológica– Comparada com a droga de referência possui o mesmo

• Ingrediente farmacêutico;• Quantidade;• Dosagem; • Via de administração;• Atinge os standards da droga.

http://mednet3.who.int/prequal/douments/WHO_DMP_RGS_98.5.PDF


• Equivalência Terapêutica– Após administração da mesma dose molar seus efeitos relacionados tanto a eficácia quanto segurança são essencialmente os mesmos

• Bioequivalência;• PD;• Clínica;• Estudos in vitro.

http://mednet3.who.int/prequal/douments/WHO_DMP_RGS_98.5.PDF


• Genérico (ANVISA)Resolução - CNS n º 280, de 7 de maio de 1998

– Produto farmacêutico intercambiável é o equivalente terapêutico de um medicamento inovador, comprovados essencialmente, os mesmos efeitos de eficácia e segurança, através de estudos de bioequivalência, farmacodinâmicos, clínicos ou provas "in vitro".


• Similar (ANVISA)Resolução RDC nº 133, de 29 de maio de 2003

– Medicamentos que possuem o mesmo princípio ativo, na mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação terapêutica do medicamento de inovador, mas não têm sua bioequivalência com o medicamento de referência comprovada.


• Medicamento Manipulado– Em sua forma mais simples, é a

fabricação artesanal de uma nova formulação para atender às necessidades médicas de determinado paciente a partir de uma substância aprovada para uso.


• Medicamento de Baixa Qualidade– Produtos genuínos que não

passaram nos testes de qualidade previamente definidos para cada produto

– Ausência de boas práticas de manufatura farmacêutica

http://www.who.int/medicines/services/counterfeit/faqs/16/en/index.html


• Boas Práticas de Fabricação– São os procedimentos necessários

para garantir a qualidade dos medicamentos • Manufatura;• Acondicionamento;• Estocagem;• Distribuição.


• Medicamento Falsificado –Medicamentos com

representação falsa em relação à sua identidade e/ou sua fonte.

http://www.who.int/impact/en/


• Índice Terapêutico– Índice ou número que reflete a

segurança relativa de um medicamento;

– razão entre a dose requerida para produzir efeito letal em 50% da população e a dose que produz o efeito farmacológico desejado em 50% da população estudada.


• Medicamentos com Baixa Qualidade– Medicamento falsificado;– Medicamento de baixa qualidade;– Medicamentos manipulado:

• Sem equivalência farmacológica;• sem equivalência terapêutica.

– Medicamentos similares*: • sem equivalência terapêutica.


Alice: - Você poderia me dizer, por favor, que caminho devo seguir para sair daqui?Gato de Cheshire: - Isto depende bastante de onde você quer chegar (...).Alice: - Eu não me importo muito com isso (...).Gato de Cheshire: - Então não importa muito que caminho você irá tomar.

• Regulamentação da Atuação Médica– Planos de Saúde influenciando na prescrição– Indústria Farmacêutica influenciando médicos e

pacientes– Necessidades ilimitadas– Recursos financeiros limitados– Investimento governamental baixo – Perda da confiança na medicina e nos médicos

• MBE e a Iniciativa da Qualidade– Reconhecem as críticas e demonstram

compromisso com a melhora contínua– Preservam a autonomia do médico

Contexto Médico Atual

Política Nacional de

Medicamentos

"... garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais...".

"... garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais...".

Brasil. Portaria GM/MS nº. 3.916 de 30 de outubro de 1998. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Diário Oficial da União 1998; 10 nov.

Política Nacional de

Medicamentos


• Regulação Sanitária – Proteção do consumidor de produtos com

qualidade e eficácia duvidosas

• Regulação Econômica– Proteção do consumidor de eventuais abusos

praticados pelo mercado

• Assistência Farmacêutica, – Promoção do acesso a medicamentos essenciais – Uso racional na promoção, proteção e

recuperação da saúde


Política Nacional de Medicamentos

Prioridades

• Revisão permanente da RENAME• Assistência farmacêutica• Promoção do uso racional de medicamentos• Organização das atividades de vigilância

sanitária de medicamentos.

Chapeleiro Louco : Tome mais chá. Alice: Como posso tomar mais chá se ainda não tomei nenhum?. Chapeleiro Louco : "Você quer dizer que não pode tomar menos chá. É mais fácil tomar mais que nenhum"

ALICE NO PAÍSda

Qualidade

OMSAcesso aos Medicamentos

< U$ 2

> U$ 10

OMS

• “... medicamentos são um bem público e não simplesmente mais uma comodidade: primeiro pelo seu valor social e principalmente porque os pacientes e os médicos não são capazes de avaliar sua qualidade, segurança e eficácia.”

Dr. Gro Harlem BrundtlandDiretora Geral da OMS

Fiscalização da Anvisa

1.Incompleto

2.Impreciso

3.Incerteza

4.Inadequado

Qualidade no processo do Diagnóstico Médico

4 Is

• Quando o paciente melhora!!!

Qualidade no Diagnóstico Médico

Quando se prescreve antibiótico genérico, como saber se ele é equivalente terapeuticamente ?

• Grande parte das infecções resolve-se espontaneamente– Maioria das infecções não requer tratamento

antibiótico

Quando ele melhora?

Influências para Aumentar a Prescrição de Antibióticos

Massachusetts Physician Survey -1988


antibiótico– Diagnóstico impreciso

Quando ele melhora?


antibiótico– Diagnóstico impreciso– Efeito placebo– Diferenças em eficácia podem não ser

clinicamente evidentes• Exceto em pacientes graves

Quando ele melhora?

Quando o antibiótico genérico é prescrito e o paciente tem falha posso afirmar que é

de baixa qualidade ?

• Farmacológicas– Dose– Falta de atenção aos parâmetros farmacodinâmicos– Inativação in situ

• Relacionadas ao Agente– Cobertura inadequada – Resistência adquirida durante o tratamento– Atividade bactericida insuficiente– Efeito do inóculo

• Relacionadas ao Momento do Início do Tratamento

Genéricos de qualidade tem um importante papel na Saúde

Pública• Qualidade assegurada

– Regulação e legislação apropriadas– Autoridades regulatórias com capacidade e

credibilidade– Ambiente econômico favorável– Iniciativas de apoio e informação

Aceitação dos Profissionais e População

Existem Motivos para Preocupação ?

Existem motivos para preocupação ?

• A OMS estima que 10% do mercado farmacêutico mundial consiste de medicamentos falsificados

• Nos países em desenvolvimento 25%

• Apesar de todos os medicamentos serem passíveis de falsificação, os antibióticos são os mais envolvidos, principalmente nos países em desenvolvimento as descrições são de imprensa leiga

BMJ 2004; 328: 486

Lancet 2003; 362: 1730

• Desde 1938 FDA liberou 3.000 medicamentos

• Boas Práticas de Fabricação– Desde a fonte dos ingredientes até o rótulo

• 80% dos ingredientes farmacêuticos são importados

Arch Intern Med/Vol 169 (no. 18), Oct 12, 2009

Pouca experiência histórica no desenvolvimento de medicamentos

Estrutura regulatória precária

Histórico de substituições fraudulentas e baixa qualidade de

produção

Raramente faz inspeções em indústrias for a dos EUA

Não tem equipe treinada para inspeções no exterior

Sistema de informação tecnológica antiquada• Quem manufatura• Qual país• O que está sendo importado• Outras informações críticas

Arch Intern Med/Vol 169 (no. 18), Oct 12, 2009

Infection control and hospital epidemiology february 2008, vol. 29, no. 2

Confiança da População

• 86,0% sabiam que o preço dos genéricos era menor • 70,0% acreditavam que a qualidade era equivalente aos

medicamentos de marca• 57,0% conheciam alguma característica da embalagem que diferencia

os genéricos de outros medicamentos. – Freqüentemente a população não consegue diferenciar os genéricos dos demais

medicamentos.

• Apenas 18.9% dos entrevistados compraram genéricos• A maior proporção de uso de genéricos foi encontrada no grupo

farmacológico dos antimicrobianos

• 86,0% sabiam que o preço dos genéricos era menor • 70,0% acreditavam que a qualidade era equivalente aos

medicamentos de marca• 57,0% conheciam alguma característica da embalagem que diferencia

os genéricos de outros medicamentos. – Freqüentemente a população não consegue diferenciar os genéricos dos demais

medicamentos.

• Apenas 18.9% dos entrevistados compraram genéricos• A maior proporção de uso de genéricos foi encontrada no grupo

farmacológico dos antimicrobianos

Cad. Saúde Pública vol.21 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2005

Confiança da População

• 3 pilares– Percepção de risco– Chance relaciona-se a probabilidade da perda– Severidade

• 20 a 30% dos consumidores acreditam que os genéricos são menos seguros que os inovadores

• A percepção do consumidor em relação ao risco, varia consideravelmente para os diferentes tipos de genéricos

– Tosse 14.2 % de risco– Cardiopatia 53.8 de risco

• 3 pilares– Percepção de risco– Chance relaciona-se a probabilidade da perda– Severidade

• 20 a 30% dos consumidores acreditam que os genéricos são menos seguros que os inovadores

• A percepção do consumidor em relação ao risco, varia consideravelmente para os diferentes tipos de genéricos

– Tosse 14.2 % de risco– Cardiopatia 53.8 de risco

Podemos confiar nos antibióticos genéricos que seguem os padrões determinados pela OMS ? ALICE NO PAÍS

daQualidade

13 antibióticos comparando diferenças de liberação

Diferenças maiores

Doripenem

EMEA expandiu indicação para PAV e HAP

Linezolida

EMEA não tem liberação para VREF

Micafungina

EMEA tem liberação pediatria

Sem diferença

Tigeciclina

Qualidade e Eficácia

Estudos Adequados Substâncias Inativas

Fiscalização Bioequivalência

Legislação Internacional para Aprovação de Genéricos

• Equivalência Farmacêutica ao PR• Bioequivalência ao PR• Guidelines EMEA

– IC 90% • AUC da relação concentração-tempo plasmática da

droga• Cmax plasmática da droga

– Intervalo de variação de 0.80 a 1.25

• Equivalência Farmacêutica ao PR• Bioequivalência ao PR• Guidelines EMEA

– IC 90% • AUC da relação concentração-tempo plasmática da

droga• Cmax plasmática da droga

– Intervalo de variação de 0.80 a 1.25

http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/140198en.pdf

• Intervalo de variação de 0.80 a 1.25 significa do ponto de vista prático– 20% de diferença farmacocinética em

relação ao PR

• Intervalo de variação de 0.80 a 1.25 significa do ponto de vista prático– 20% de diferença farmacocinética em

relação ao PR

Legislação Internacional para Aprovação de Genéricos

• Conclusões• A troca do anticonvulsivante inovador

para genérico pode resultar em convulsões

• Na média, houve 16% de redução de atividade dos lotes de genéricos de testados piperacilina/tazobactam

• Na prática, isto seria o equivalente a reduzir o componente piperacilina de 4.5 g cada 6 h para 2.6 g da dose diária

• Na média, houve 16% de redução de atividade dos lotes de genéricos de testados piperacilina/tazobactam

• Na prática, isto seria o equivalente a reduzir o componente piperacilina de 4.5 g cada 6 h para 2.6 g da dose diária

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.sciencedirect.com/whalecom0/science?_ob=RedirectURL&_method=gejLink&_linkType=general&_cdi=5016&_issn=07328893&_targetURL=http://www.elsevier.com/locate/issn/07328893&_acct=C000049744&_version=1&_userid=2778664&md5=4189ca17565da1b09e975dcfeceb763e

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.sciencedirect.com/whalecom0/science?_ob=RedirectURL&_method=gejLink&_linkType=general&_cdi=5016&_issn=07328893&_targetURL=http://www.elsevier.com/locate/issn/07328893&_acct=C000049744&_version=1&_userid=2778664&md5=4189ca17565da1b09e975dcfeceb763e

Destes 98 pacientes27,6 % apresentaram algum tipo de reação adversa à vancomicina 18,4 % apresentaram insuficiência renal7,1 % apresentaram trombocitopenia,2 % apresentaram neutropenia2 % apresentaram a Síndrome do Homem Vermelho 1 % apresentou ototoxicidade

...das alterações do processo de purificação desta, as reações adversas a este fármaco permanecem com elevada ocorrência, mostrando-se como um problema de saúde pública a ser resolvido, ressaltando a importância da farmacovigilância como ferramenta de controle pós registro de medicamentos

Principal Obstáculo para Executar a Melhor Evidência na

Prática

Conclusões

• A política dos genéricos é adequada para garantir acesso universal dos medicamentos a população;

• Os médicos não podem avaliar a qualidade dos medicamentos no seu dia a dia.

• Existem evidências de presença de drogas de baixa qualidade e falsificações no Brasil.

Conclusões

• Mesmo genéricos que preenchem os critérios de qualidade definidos internacionalmente, podem não tê-la;

• Necessidade da garantia do Governo da qualificação dos novos genéricos:– Implementação da farmacovigilância;– Reavaliação das autorizações.

• Existe a necessidade da participação mais ativa da classe médica na notificação de eventos adversos na prática clínica diária.

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