结、直肠肛管疾病The colorectal-anal diseases

徐 为

徐州医学院临床学院 外科教研室

肛 裂 anal fissure

•齿线以下肛管皮肤裂伤形成的小溃疡

•肛周剧烈疼痛

•青中年多见

•后正中线最多 前中线次之 侧方最少

病因及病理•病因不清 多因素所致

•急性肛裂：

边缘整齐 底浅 红色 有弹性 无瘢痕

•慢性肛裂：

底深不齐 边缘增厚 肉芽灰白 质地较硬

•肛裂三联征：

肛裂 + 前哨痔 + 乳头肥大

临床表现•疼痛 排便排刺激神经末梢 便时痛

便后缓解 间歇期

括约肌痉挛痛 肛门括约肌痉

挛

•便秘 疼痛疼不愿排便不便干结便肛裂

加重

•出血 大便表面血迹 便时滴血

诊断及鉴别诊断

•诊断依据：典型病史 肛裂三联征

•鉴别诊断： Crohn 病 溃疡性结肠炎

结核肛周肿瘤 梅毒

软下疳等

治 疗

•急性或初发：坐浴 润便

•慢性： 坐浴 润便扩肛

•非手术疗法 1 ： 5000 高锰酸钾坐浴 清洁

口服缓泻剂或石蜡油 软化大便

局麻后扩肛

•手术疗法 肛裂切除术

肛管内括约肌切断术

直肠肛管周围脓肿perianorectal abscess

•直肠肛管周围软组织

或其间隙的急性化脓性感染

并行成脓肿

•急性期 脓肿

•慢性期 肛瘘

病因及病理

•肛腺感染 继发性感染

腹泻 便秘便肛窦炎肛肛腺炎肛括约肌间感染

炎症蔓延 扩散扩脓肿

•肛提肌下部脓肿

•肛提肌上部脓肿

病 名 病 因 局 部 症 状 全 身 症 状

肛 门 周 围 脓

肿

肛 腺 感 染 经

外 括 约 肌 扩 散

红 肿 热 痛

波 动

不 明 显

坐 骨 肛 管 间

隙 脓 肿

肛 腺 感 染 经

外 括 约 肌 扩 散

患 侧 胀 痛 排 便 行 走 加

剧 排 尿 困 难 里 急 后 重

感 染 症 状 明 显

骨 盆 直 肠 间

隙 脓 肿

肛 腺 脓 肿 坐 骨 直

肠 间 隙 脓 肿

他 炎 症 外 伤 等

不 明 显 常 伴 排 尿 困 难

指 检 可 及 包 块 有 触 痛

及 波 动 感

感 染 症 状 较 重

其 他 多 种 因 素 多 不 明 显 会 阴 直 肠 坠 胀 感

排 便 加 剧

临床表现对照表

治 疗

非手术治疗： 2~3 种抗 G- 杆菌抗生素

温水坐浴

局部理疗

通便

手术治疗： 切开引流 免伤括约肌

肛 瘘anal fistula

肛门周围肉芽肿性管道

内口 瘘管 外口三部分组成

青壮年多见

病因和病理

•直肠肛管周围浓肿及其他因素引起

•内口：齿状线上肛窦处

•外口：肛周皮肤

•瘘管：纤维组织包绕

近管腔处炎性肉芽组织

分 类

按瘘管位置高低分类{

低位肛瘘

（外括约肌以下）{单纯瘘

复杂瘘

高位肛瘘（外括约肌以上）{单纯瘘

复杂瘘

按瘘管及括约肌的关系分类

肛管括约肌间型：肛管周围脓肿引起

（低位瘘） 瘘管：内外括约肌之间

内口：齿状线附近

外口：肛缘附近

经肛管括约肌型：坐骨肛管间隙脓肿引起

（低位或高位瘘）瘘管穿过外括约肌坐骨直肠间隙

开口： 肛周皮肤

临床表现

•瘘口流少量脓性 血性 黏液性分秘物

•高位肛瘘可有粪便和气体排出

•肛门周围湿疹

•全身感染症状

•上述症状反复发作

Goodsall规律

诊断要点1．瘘口流少量脓性、血性、黏液性分秘物；

高位肛瘘可有粪便和气体排出；

2．检查可见肛门周围湿疹；

3．有全身感染症状；

4．根据 Goodsall规律可确定大部分肛瘘的类型

及其内口的位置；

5．直肠指检：内口处有压痛，有时可及条索状瘘管；

6．内镜检查：可发现部分内口所在部位；

7．外口注入美蓝溶液后，观察直肠内白湿纱布染色

部位，可确定内口所在区域；碘油造影：可观察

瘘管类型及内口的位置。

治 疗肛瘘不能自愈 必须手术

手术方式：瘘管切开术

挂线疗法

肛瘘切除术

痔 Hemorrhoid

病因

与多因素有关

两个主要学说

1. 肛垫下移学说

2.静脉曲张学说

Mixed hemorrhoid

Internal hemorrhiod

External hemorrhoid

临床表现

1. 便血 2. 痔块脱出

3. 疼痛 4.瘙痒

诊断及鉴别诊断

根据病史、体检及必要的辅助检查

强调直肠指检及直肠镜检

鉴别诊断

1. 直肠癌 2. 直肠息肉

3. 直肠脱垂

治疗

1. 非手术治疗

一般疗法 注射疗法

凝固疗法 套扎疗法

2. 手术治疗

单纯切除 环形切除

血栓外痔剥离术

溃疡性结肠炎的外科治疗The surgical treatment of ulcerative colitis

概述

1 、结直肠粘膜层的弥漫性炎症（非特异性炎性肠病

）

2 、可发生在结直肠的任何部位 直肠乙状结肠最常

见

3 、少数可累及回肠末端——倒流性回肠炎

4 、病变多局限于黏膜和黏膜下层

5 、病理改变为黏膜大片水肿、充血、糜烂和溃疡形

成

6 、临床表现：血性腹泻（最常见的早期症状） 脓

血便、

痉挛性腹痛 里急后重

外科治疗的适应证

1 、中毒性巨结肠

2 、结肠穿孔

3 、严重出血

4 、难以忍受的结肠外症状

5 、癌变

6 、顽固性症状经内科治疗不能缓解

手术方式

1 、全结直肠切除回肠造口术优点：彻底切除病变可能复发的部位 解除了癌变的危险 是治疗溃疡性结肠炎手术的锦标准缺点：回肠造口节便困难 难以控制的造口周围炎

2 、结肠切除、回直肠吻合

术

优点：保留直肠、肛管功能

免除回肠造口

缺点：未彻底消除复发部位

未解除癌变危险

节便功能差

3 、结直肠切除回肠囊袋肛管吻合术

优点：切除所有病变黏膜 保留植物神经 避免肠造口 节便功能好缺点：手术较复杂 有囊袋炎发生

慢性便秘的外科治疗The treatment of chronic constipation

概述

1 、排便困难、便干、坚硬、次数减少、

> =2~3天排便一次

2 、发生率约 1%；男女比例 1 ： 3

3 、病因复杂：结肠传输能力下降、括约肌功能失调、

消化道疾病、药物、神经、内分泌或代谢系统异常

4 、分类：慢传输型便秘

出口梗阻型便秘（直肠前突、直肠黏膜脱垂、

耻骨肌综合征、盆底痉挛综合征）

诊 断

1 、慢传输型便秘

2 、直肠黏膜脱垂

3 、耻骨直肠肌综合征

4 、盆底痉挛综合征

5 、直肠前突

治 疗

1 、非手术治疗

2 、手术治疗

（ 1）结肠切除术：全结肠切除、回肠直肠吻合术

结肠次全切除、盲肠直肠吻合术

主要用于结肠慢传输型便秘

（ 2）直肠前突修补书术 : 常用 Sehapayah 术

（ 3）直肠固定术： 主要用于直肠黏膜脱垂的治疗

（ 4）耻骨直肠肌部分切除术：用于耻骨直肠肌综合征的治疗

肠息肉肠息肉病

徐 为

徐州医学院临床学院外科教研室

肠息肉 intestinal polyps

概述：可发生在肠道任何部位

单发或多发 有蒂或无蒂

成人大肠息肉多为腺瘤

易癌变直径 >2cm者 约 50%已癌变

儿童息肉多发于 10岁以下 错构瘤性多见

临床表现

肠道刺激症状

便血

肠梗阻及肠套叠

治疗

内镜下切除或手术

直肠息肉 Rectal polyp

突向肠腔的隆起性病变

幼年性息肉 5~10岁

其他息肉 >40岁

常合并有结肠息肉

息肉的

分类

肿瘤性息肉

管状腺瘤 绒毛状腺瘤 混合性腺瘤

有恶变倾向 恶变率最高者为绒毛

状腺

瘤

非肿瘤性息肉

增生性息肉 炎性息肉 幼年性息肉

等

临床表现

便后出血 鲜红色 不与粪便混淆

直肠下段息肉便时可脱出肛门

可有脓血便

炎性息肉 原发病症状

诊断

直肠指检

内镜检查

活组织检查

治 疗

电灼切除

位置较高有蒂息肉

经肛门切除

直肠下段息肉

广基者应切除其周围部分黏膜

绒毛状腺瘤切缘距瘤缘绒 1cm

镜下显微手术切除

直肠上段腺瘤 早期直肠癌

开腹手术

位置较高的癌变息肉 家族性息肉病

其他

炎性息肉 治疗原发病

增生性息肉 症状不明显者 不需治疗

Peutz-Jeghers Syndrom(PJS)

( 黑斑息肉病 )

常染色体显性遗传病

临床特点：口唇、口腔颊部粘膜及四

肢末端皮肤黑色素斑

胃肠道多发性息肉可癌变

治疗：无法手术根治并大出血或肠套

可部分肠切除

♦Familial polyposisF 常染色体显性遗传病外显率 70%~95%7 临床表现 : 青少年发病 腹痛 粘液血便 贫血 息肉主要分布在大肠 不累及小肠

不 恶变率高 出现症状到明确诊断 10 年 到癌变 15 年

年 治疗 : 内窥镜切除或手术切除

♦Gardner SyndromG 常染色体显性遗传病

不同于遗传性家族性息肉病

不 临床特点 : 结肠多发性息肉 腺瘤恶变率

高

软组织肿瘤 皮样

囊肿 硬纤维瘤

脂肪瘤 纤维肉瘤

骨瘤 颅骨和下

颌骨等扁平骨多见

四肢

骨次之

隐匿性骨瘤

3~10mm位于牙齿根部

位 此外多齿 结肠外恶性肿瘤发生率高

结 大肠癌及十二指肠壶腹癌发生率高