Кафедра терапии ИПО

Тема: Ишемическая болезнь сердца

ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Стабильная стенокардия.

Лекция № 8 для врачей- курсантов,

обучающихся на цикле СУ 1 по специальности 040122 «Терапия»

д.м.н., проф. Гринштейн Ю.И.

Красноярск 2014

План лекции1. Актуальность темы.

2. Определение острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST.

3. Стратификация риска ОКС без подъема сегмента ST.

4. Подходы к терапии ОКС без подъема сегмента ST.

5. Стабильная стенокардия – методы диагностики.

6. Современные подходы к терапии стабильной стенокардии.

7. Выводы.

Актуальность темы• На сегодняшний день смертность от сердечно-

сосудистой патологии в России занимает первое место и составляет 57% в причинах смерти от всех заболеваний. Ведущее место среди сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит ИБС.

• Клинические проявления ИБС включают в себя безболевую ишемию, стабильную ≪ ≫

стенокардию, нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (ИМ), сердечную недостаточность и внезапную смерть.

• Острый коронарный синдром (ОКС) – период обострения КБС - объединяет в своем понятии такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST) и нестабильную стенокардию (НС).

• У таких пациентов наблюдают стойкую или преходящую депрессию сегмента ST, инверсию зубца Т, сглаживание зубца Т, псевдонормализацию зубца Т, однако изменения на ЭКГ могут и отсутствовать.

• Результаты регистров показали, что ОКС без подъема сегмента ST встречается чаще, чем ОКС с подъемом сегмента ST. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3 на 1000 населения, хотя она отличается в разных странах.

• Госпитальная смертность у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST выше, чем у больных ОКС без подъема сегмента ST (7% и 3-5%, соответственно), однако через 6 мес смертность сопоставима при двух состояниях (12% и 13%, соответственно). В отдаленном периоде смертность у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST превышала таковую у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST: например, через 4 года она была в 2 раза выше.

• Различия естественного течения вариантов ОКС могут отражать особенности пациентов: в частности, больные с ОКС без подъема сегмента ST обычно старше, у них чаще встречаются сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет и почечная недостаточность

Клиническая картина ОКС-БПST (Рекомендации Европейского Кардиологического

Общества по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST, 2011).

Традиционно выделяют следующие варианты ОКС-БПST:• Затяжной (>20 мин) ангинозный приступ в покое• Вновь возникшая тяжелая стенокардия напряжения (по

меньшей мере III ФК по Канадской классификации)• Прогрессирующая стенокардия напряжения с появлением

признаков, соответствующих по меньшей мере III ФК стенокардии

• Постинфарктная стенокардия

Затяжная боль отмечается у 80% пациентов, в то время как вновь возникшая или прогрессирующая стенокардия – у 20%.

Возможные варианты ЭКГ-изменений при ОКС без подъема сегмента ST

• ОКС без подъема сегмента ST используется как этапный диагноз для обозначения больных при первом контакте с ними.

• В зависимости от результатов измерения уровня тропонинов выделяют ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Летальность госпитальная и через 6 мес. после выписки у больных с ОКС по

шкале GRACEКатегория риска Сумма баллов по

шкале GRACEГоспитальная лет-ть

(%)

Низкий < 109 < 1

Умеренный 109-140 1-3

Высокий > 140 > 3

Категория риска Сумма баллов по шкале GRACE

Лет-ть после выписки к 6 мес. (%)

Низкий < 88 < 3

Умеренный 89-118 3-8

Высокий > 118 > 8

• http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

Разработана специальная шкала

CRUSADE для определения риска кровотечений при

ОКС

Неотложные мероприятия при ОКС (ESC, 2011)

• Быстродействующие нитраты сублингвально или в/в

• Наркотические анальгетики (морфин 3-5 мг повторно) при интенсивных болях

• Увлажненный кислород

Неотложные мероприятия при ОКС (ESC, 2011)

• Аспирин – начальная доза 150-300 мг не кишечно-растворимой формы, затем 75-100 мг/сут внутрь (возможно применение внутривенных форм)

• Нагрузочная доза тикагрелора (180 мг, затем 90 мг 2 раза в день) или клопидогрела (300 мг, затем 75 мг 1 раз в день).

• Празугрел (нагрузочная доза 60 мг, поддерживающая 10 мг х 1 раз в день – рассчитан на применение после коронарографии, при отсутствии риска кровотечений)

• Если планируется инвазивное вмешательство, а тикагрелор или празугрел недоступны, клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг

Неотложные мероприятия при ОКС (ESC, 2011)

• Β-блокаторы (при наличии тахикардии или гипертонии без явлений сердечной недостаточности)

Антикоагулянты при ОКС (ESC, 2011)

• Фондапаринукс 2,5 мг/сут подкожно (первую дозу можно ввести в/в)

• ИЛИ Эноксапарин 1 мг/кг х 2 раза в день подкожно• ИЛИ Нефракционированный гепарин (болюс 60-70

кг/кг – максимум 5000 ЕД, затем 12-15 ЕД/кг/час – максимум 1000 ЕД/час) с целевым уровнем АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы (50-70 сек)

• ИЛИ Бивалирудин – только у пациентов с планируемой инвазивной стратегией

Рекомендации по ОКС (2011)

• Препарат 1-го ряда – фондапаринукс

• При невозможности применить фондапаринукс – эноксапарин

• При невозможности использовать фондапаринукс или эноксапарин - НФГ

Инвазивная стратегия при ОКС (ESC, 2011)

• Инвазивная (<72 ч)• Ранняя инвазивная (<24 ч)• Неотложная инвазивная (<120 мин)

• Первично консервативная

Оптимальное время вмешательства зависит от риска конкретного пациента

Неотложная инвазивная стратегия при ОКС (ESC, 2011)

• <120 мин от момента первого медицинского контакта у пациентов очень высокого риска:

• Рефрактерная стенокардия, включая развивающийся ИМ без изменений сегмента ST)

• Рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию, ассоциирующуюся с депрессией ST (2 мм) или глубокими (-) Т

• Клинические признаки СН или гемодинамической нестабильности («шок»)

• Жизнеугрожающие аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия)

Ранняя инвазивная стратегия при ОКС (ESC, 2011)

• <24 часов от момента первого медицинского контакта у пациентов очень высокого риска:

• Большинство пациентов первоначально отвечают на антиангинальную терапию, но имеют повышенный риск и нуждаются в коронарографии с последующей реваскуляризацией

• Группа повышенного риска имеет по шкале GRACE >140 баллов (http://www.outcomes.org/grace) и/или наличие по меньшей мере 1 большого критерия высокого риска

Ранняя инвазивная стратегия при ОКС (ESC, 2011)Большие критерии высокого риска при ОКС (ESC, 2011)

• Значимое увеличение и снижение уровня тропонина

• Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомное или безболевое)

Инвазивная стратегия при ОКС < 72 часов от первого медицинского контакта (ESC, 2011)

• У пациентов с меньшим острым риском и без рецидива симптомов коронарография может быть выполнена в пределах 72 часов

• Таких пациентов следует подвергнуть инвазивной оценке при первой возможности, в зависимости от локальных условий

Инвазивная стратегия при ОКС < 72 часов от первого медицинского контакта (ESC, 2011)

• Сахарный диабет• Почечная недостаточность (расчетная СКФ <60

мл/мин/1,73 м2)• Сниженная ФВ ЛЖ (<40%)• Ранняя постинфарктная стенокардия• Недавнее чрескожное вмешательство• Предшествующее коронарное шунтирование• Промежуточный или высокий риск по шкале GRACE

Консервативная стратегия при ОКС (ESC, 2011)

• Следующие пациенты могут быть отнесены к группе низкого риска и не подлежат рутинной инвазивной оценке:

• Отсутствие рецидивирующих болей• Отсутствие признаков СН• Отсутствие изменений на исходной и повторной

(6-9 ч) ЭКГ• Нормальный уровень тропонина (при

поступлении и через 6-9 ч)• Отсутствие индуцируемой ишемии

Ингибиторы АПФ при ОКС (ESC, 2011)

• Ингибиторы АПФ в пределах 24 ч показаны всем пациентам с ФВЛЖ<40% и у больных с СН, диабетом, гипертонией или хронической почечной патологией, при отсутствии противопоказаний (I-A).

• Назначение ингибиторов АПФ рекомендуется у всех остальных больных для предупреждения рецидивов ишемических событий (I-B). При этом рекомендуется использовать препараты с доказанной эффективностью и доказанными режимами дозирования (I-В).

АТ1-блокаторы при ОКС (ESC, 2011)

• АТ1-блокаторы показаны пациентам, не переносящим ИАПФ, с предпочтительным назначением лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность (I-В).

Антагонисты альдостерона при ОКС (ESC, 2011)

• Альдостероновая блокада эплереноном показана после ИМ у пациентов, уже получающих ИАПФ и β-блокаторы, с ФВ <35% и имеющих либо диабет, либо СН, при отсутствии значительной дисфункции почек (сывороточный креатинин >221 мкмоль/л для мужчин и >177 мкмоль/л для женщин) или гиперкалиемии (I-А).

Статины при ОКС

• Всем пациентам с ОКС-БПST, вне зависимости от уровня холестерина, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется раннее (в первые 1-4 сутки) после поступления назначение статинов с целевым уровнем ХСЛПНП <70 мг/дл (<1,8 ммоль/л) (I-B).

Стабильная стенокардия

Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся:

• 1) болью или дискомфортом в грудной клетке (чаще за грудиной), иррадиирующая в нижнюю челюсть, шею, плечо, спину или руку

• 2) возникновением после физического или эмоционального стресса

• 3) проходящая через несколько минут (от 1 до 10) в покое или после приема нитроглицерина.

При наличии всех трех характерных признаков говорят о типичной стенокардии, 2-х из трех – атипичной (вероятной) стенокардии, только 1 – неангинозной боли (кардиалгия).

• Морфологическим субстратом стенокардии почти всегда является атеросклеротическое сужение коронарных артерий (при наличии сужения просвета не менее, чем на 50-70%).

• Вместе с тем, стенокардия может возникать при аортальных пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии, тяжелой гипертонии

• По данным ГНИЦ ПМ, в РФ примерно 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию.

• Стенокардия как первая манифестация ИБС встречается у ~ 50 % больных.

• Смертность больных стабильной стенокардии составляет ~ 2 % в год

• у 2–3 % больных ежегодно возникает нефатальный ИМ.

Инструментальные методы диагностики Ст Ст:

• Электрокардиография (ЭКГ);• Холтеровское мониторирование;• Эхокардиография (ЭхоКГ);• Нагрузочные тесты;• Стресс-визуализирующие исследования;• Коронароангиография (КАГ);• Сцинтиграфия миокарда;• Однофотонная позитронно-эмиссионная

компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);• СКТ-ангиография коронарных артерий

Рекомендации ESC по ведению стабильной коронарной болезни

(2013)

Клиническая предтестовая вероятность наличия ИБС у стабильных пациентов с болью в грудной

клетке (в %)Типичная

стенокардияАтипичная

стенокардияНеангинозная боль

Возраст Мужч. Женщ. Мужч. Женщ. Мужч. Женщ.30-39 59 28 29 10 18 5

40-49 69 37 38 14 25 8

50-59 77 47 49 20 34 12

60-69 84 58 59 28 44 17

70-79 89 68 69 37 54 24

>80 93 76 78 47 65 32

Рекомендации ESC по ведению стабильной коронарной болезни

(2013)

• Пациенты с предтестовой вероятностью ИБС <15% не нуждаются в проведении функциональных тестов (причиной болей в грудной клетке является, скорее всего, не ИБС)

• Пациенты с предтестовой вероятностью ИБС >85% также не нуждаются в проведении функциональных тестов, а могут быть напрямую направлены на коронароангиографию

• Проведение мультиспиральной КТ-коронароангиографии наиболее оправдано у лиц с вероятностью ИБС 15-50%

Показания к коронароангиографии при стабильной стенокардии (ВНОК, 2008)

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии

• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

• наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;

• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

• раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);

• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Лечение стабильной стенокардии

• Модификация образа жизни (отказ от курения, снижение потребления соли, регулярные физические упражнения, «средиземноморская диета»)

• Жесткий контроль факторов риска (АГ, дислипидемии, сахарного диабета)

• Оптимальная медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия стабильной стенокардии

УЛУЧШАЮЩАЯ ПРОГНОЗ Улучшающая качество жизни

· Бета-блокаторы или ритм-уреж. АК

·АКдигидроп. при неперен/противопок

·Бета-блокат +АКдигидр. (при ФК>2)

Антиангинальная терапия

Коротко-действ. нитраты

1-я линия

2-я линия

· Ивабрадин

·Пролонгированные нитраты

·Никорандил

·Ранолазин

·Триметазидин (IIbB)

Улучшающая прогноз

· Аспирин (при непереносимости – клопидогрел)

·Статины

·Обсудить ИАПФ или БРА

+ Обсудить КАГ – PCI - КШ

·Изменение образа жизни

· Контроль ф-ров риска

Поверх или иногда вместо 1 линии

IIaB

Рекомендации ESC по ведению стабильной коронарной болезни

(2013)

«Рекомендовано применение ИАПФ (или БРА) при наличии дополнительных состояний (СН, АГ или диабета) (I-A)

Целевые уровни ХСЛПНП

• У пациентов с очень высоким риском целевой уровень составляет <1,8 ммоль/л и/или >50% от исходного показателя (если не удается ↓ до 1,8) (у большинства больных это достижимо при помощи монотерапии статинами)

Класс I - A

Нелипидные(плейотропные) эффекты

статинов

• Стабилизация атеросклеротическойбляшки

• Улучшение эндотелиальнойфункции

• Противовоспалительный эффект• Антитромботичекий эффект

Требуемый % снижения ХСЛПНП для достижения целевого уровня в

зависимости от исходных показателей

Исходный уровень ХСЛПНП

% снижения для достижения цели

Лечение дислипидемий при ОКС

• Рекомендуется раннее начало лечения высокими дозами статинов (в первые 1-4 дня после госпитализации) с целевым уровнем ХСЛПНП <1,8 ммоль/л

Потенциальный кумулятивный эффект по вторичной профилактике сердечно-

сосудистых заболеваний

Относительное ↓ риска

Частота кардиоваск.

событий за 2 года

Все 4 вида терапииВсе 4 вида терапии + отказ от

курения

Варианты лечения пациентов группы высокого риска, у которых на фоне терапии статинами не достигаются целевые

уровни Х-ЛПНП

1. Двойная доза статинов

2. Переход на более эффективный статин3. Использование комбинированной терапии

эзетимибом и статином

Статины: «Правило шести»

10 20 40 80

Redu

ction

of L

DL

(%)

mg Statin

+10 mg

- 6 %

+20 mg

- 6 %

+40

- 6 %

-10

-20

-30

-40

-50

0

+ 10 мг + 20 мг+ 40 мг

мг статина

Сниж

ение

уро

вня

Х-Л

ПН

П (%

)

Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med 1999; 341: 498–511.E. Leitersdorf European Heart Journal Supplements (2001) 3 (Supplement E), E17–E23

Эзетимиб накапливается в щеточной каемке эпителия тонкого кишечника - месте абсорбции холестерина.

Science, 303, 1149, 2004, Sparrow et al. J Lipid Res. 1999; 10:1747

Эзетемиб – принципиально другой механизм воздействия на холестерин

Эзетимиб избирательно блокирует транспортный белок холестерина – NPC1L1 (Nieman-Pick C1-Like 1) и, как следствие, снижает абсорбцию пищевого и билиарного холестерина на 54%.

Эзетимибаглюкуронид

Courtesy of Harry Davis, PhD.Intestinal Section of an IV-Dosed Bile Duct–Cannulated Rat

Эзетимиб может быть использован в качестве препарата 2-го ряда в сочетании со статинами,

если не достигнут целевой уровень показателей липидного обмена на статинах или у пациентов

с непереносимостью статинов (ESC, 2011)

• Руководство по реваскуляризации миокарда (Европейское Кардиологическое

Общество, 2010)

Показания для реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии или безболевой

ишемии (ESC, 2010)

Анатомия коронарных артерий Класс док.

Уро-вень

Для улучше-ния прогноза

Стеноз ствола ЛКА >50% I AПроксимальный стеноз ПМЖВ >50% I AДокументированная большая зона ишемии (>10% ЛЖ)

I B

Стеноз >50% в единственном оставшемся проходимом сосуде

I С

Поражение 1 сосуда без проксимального стеноза ПМЖВ и без ишемии >10%

III A

Показания для реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии или безболевой

ишемии (ESC, 2010)Анатомия коронарных артерий Класс

док. Уро-вень

Для умень-шения симпто-мов

Любой стеноз >50% с лимитирующей стенокардией или ее эквивалентами, не отвечающая на медикаментозную терапию

I A

Одышка/ХСН и зона ишемии/жизнеспособности >10%, кровоснабжаемая артерией со стенозом >50%

IIa B

Отсутствие лимитирующих симптомов на фоне медикаментозной терапии

III C

Рекомендации по длительности двойной антитромбоцитарной терапии после чрескожных

коронарных вмешательств (ESC, 2010)

• 1 месяц после имплантации непокрытого стента при стабильной стенокардии

• 6-12 месяцев после установки покрытого стента у всех пациентов

• 1 год у всех пациентов после ОКС, независимо от стратегии реваскуляризации

Определенная группа пациентов высокого риска может получать пользу от приема двойной

антитромбоцитарной терапии в течение более 1 года

Выводы • ОКС без подъема сегмента ST, а также

стабильная стенокардия представляют собой значимую проблему современного здравоохранения и требует своевременной диагностики и комбинированной медикаментозной и, при необходимости, интервенционной терапии

• Современные методы терапии ИБС позволяют не только улучшить качество жизни пациентов, но и оказать достоверное благоприятное влияние на отдаленный прогноз

Литература

• 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.]М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012

• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб. Пособие Богатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 2008

• 3. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин М. : Литтерра, 2010

• 4. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 2009

• 5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие ред. Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т. ред. Г. И. Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия Режим доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011

• 11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – терапия Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011

Спасибо за внимание!