8. factores, alianza terapéutica y metacognicion
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Psicoterapia Cognitivo-ConductualUnidad IV
Efi cacia , Factores Específi cos, Genér icos y Objeti vos en la PCC
Diagnósti co Dimensional :- Re l a c i ó n Te ra p é u ti ca : A l i a n za Te ra p é u ti ca .- Re c u rs o s M eta co g n i ti vo s d e l Pa c i e nte .- C o nte n i d o P ro b l e m áti co .
Eficacia, Factores Específicos y Genéricos
- Los desequilibrios remiten espontáneamente entre el 10 y 40%.
- Se habla de eficacia cuando por medio del tratamiento se obtiene una mejoría mayor y en un plazo mas breve de lo previsto que en la remisión espontanea.
- Ante la evidencia aplastante de la eficacia genérica de la psicoterapia, se pasó a comparar las distintas corrientes dentro de ésta.
- Las PCC, demostraron ser superiores en los trastornos de ansiedad y del estado de animo. En este ultimo, su eficacia es mayor al tratamiento psicofarmacológico.
Eficacia, Factores Específicos y Genéricos
«Se puede concluir razonablemente que la terapia cognitiva estándar es el tipo de tratamiento que actualmente mas ha demostrado su eficacia y que, sin duda, mas que cualquier
otra se ha sometido a controles de validación de sus resultados»
Semerari (2003)
Eficacia, Factores Específicos y Genéricos
Pero si la PCC es eficaz
¿Qué es lo que la hace eficaz?
o
¿Qué factores dentro de ella son los que la hacen eficaz?
Eficacia, Factores Específicos y Genéricos
- Estudios comparativos en distintas orientaciones psicoterapéuticas sostienen que existen factores específicos y genéricos para la eficacia de un tratamiento.
- Las técnicas propias de determinada teoría psicoterapéutica son factores específicos.
- La relación terapéutica entraría en los factores genéricos.- Sin embargo ambos factores (presentes en todas las teorías)
están íntimamente relacionados, así la efectividad de las técnicas (factor específico) depende de la calidad de la relación terapéutica (factor genérico).
Eficacia, Factores Específicos y Genéricos
- Karasu (1995) identificó tres factores terapéuticos generales que se encuentran en los distintos enfoques:
- Experiencia afectiva: favorecer la expresión de las emociones, lo cual contribuiría a la preparación para el cambio.
- Conocimiento cognitivo: la razón y el significado como elementos terapéuticos, se obtendría el cambio a través de la integración de nuevos esquemas mentales.
- Prescripción comportamental: ejecución de nuevos comportamientos que estabilizan las modificaciones cognitivas y afectivas.
Pensamiento
Emoción Conducta
Eficacia, Factores Específicos y Genéricos
Experiencia afectiva Prescripción Comportamental
Conocimiento Cognitivo
Objetivos de la PCC- Cambio, modificación o flexibilización de los esquemas
disfuncionales: se identifica los pensamientos automáticos que remiten a los esquemas implicados en el desequilibrio.
- Integración de la experiencia: ayudar a reconocer las emociones implícitas en su problemática, sirve para integrar y aceptar las emociones así se obtenga coherencia entre emoción, conducta y pensamiento.
- Funciones cognitivas: en algunos casos se debe intervenir en mejorar los déficit funcionales, como finalidad ultima o como paso previo para otro objetivo mas psicoterapéutico. Esto llevo a la PCC a introducir tres cambios:
a) Sofisticación de la relación terapéutica.b) Ampliación de los plazos de la terapia.c) Mayor concretismo y simplicidad en las técnicas (mayores
componentes pedagógicos).
Diagnóstico
Categorial Dimensional
Psicopatología
Receptor de la terapia
Motivo de Consulta
Instrumentos de evaluación
Análisis Funcional
Objetivos Terapéutico
s
Variables
Relación Terapéutic
a
¿El terapeuta puede ayudar a alcanzar sus objetivos?Evaluación
Relación TerapéuticaLa PCC comparte los principios generales de la Transferencia
y Contratransferencia del Psicoanálisis- La búsqueda de proximidad de una figura afectiva se activa en el
adulto ante un estado de peligro o vulnerabilidad.
- Leemos al otro emocionalmente de manera inconsciente y esto es una competencia innata que se desarrolla con la experiencia.
- Esto genera expectativas auto-confirmatorias, este sistema en una psicopatología da lugar a la estabilidad de estructuras desadaptativas.
- Estos ciclos se repiten en terapia (vulnerabilidad/peligro + interpretación emocional del otro). Y si bien deja de lado la concepción metapsicológica, acepta la idea de que constituye una especie de laboratorio en el cual se puede favorecer el conocimiento de los esquemas interpersonales.
Relación Terapéutica
Acuerdo sobre las Tareas Reciprocas
Acuerdo sobre los Objetivos
Clima Interpersonal
Positivo
Alianza Terapéutica
Relación Terapéutica¿Cómo ayuda al tratamiento la Alianza Terapéutica?
1)Motiva al paciente para el tratamiento: permite el cumplimiento del setting (encuadre) establecido formalmente; y ayuda a mantener los objetivos y la realización de la tareas recíprocas.
2)Favorece la toma de conciencia (o concienciación): el paciente puede asumir como coherentes o acordes las conclusiones llegadas sobre sus esquemas disfuncionales.
3)Experiencia directa de corrección: las previsiones negativas propias de los esquemas pueden ser modificados y con ello interrumpir los ciclos desadaptativos.
4)Identificación e imitación terapéutica: el terapeuta como modelo para estas correcciones (la integración los pensamientos, emociones y conductas).
5)Sustitución de los déficit de las funciones mentales: sobre todo en pacientes graves.
Relación Terapéutica
«Esta valoración del terapeuta permite la eficacia de una interpretación… solo con esta condición el paciente intentará asimilar el punto de vista expresado por el terapeuta y leer su
propia conducta ayudado por esa perspectiva»
«La técnica sería la encargada del tratamiento y, básicamente, la relación sólo favorecería su correcta
aplicación»
Semerari (2003)
Diagnóstico
Categorial Dimensional
Psicopatología
Receptor de la terapia
Motivo de Consulta
Instrumentos de evaluación
Análisis Funcional
Alianza Terapéutica
Relación Terapéutic
a
Evaluación
Relación TerapéuticaDialogo imaginario con el terapeuta
El paciente se formará un modelo general de la forma de pensar del terapeuta, esta representación estable de la mente del terapeutas es la que permite que el tratamiento se desarrolle fuera de las horas de sesión, o sea hace que perduren los efectos de la concreta interacción terapéutica.
a)Comienza a usar expresiones propias del terapeuta.b)Recuerda cosas que dijo el terapeuta.c)Luego se producen los llamados diálogos imaginarios con el terapeuta.d)Por ultimo, estos diálogos no son la representación cabal de lo sostenido en las sesiones, sino la forma en que el paciente los asimiló.
Esto ultimo serían indicios de la formación de «neoestructuras», o sea esquemas, formados para ser usados autonomamente del terapeuta.
Se debe monitorear esta formación, ya que la misma puede ser iatrogénica.
Relación Terapéutica
«Las neoestructuras se establecen para dar significado a la conducta del paciente, a los estados mentales propios y
ajenos y para regular, sobre su base, el propio comportamiento.
Desde este punto de vista, las neoestructuras cumplen una función básicamente metacognitiva»
Semerari (2003)
Diagnóstico
Categorial Dimensional
Psicopatología
Receptor de la terapia
Motivo de Consulta
Instrumentos de evaluación
Análisis Funcional
Recursos Metacognitiv
os
Relación Terapéutic
a
Evaluación
Metacognición
«Capacidad del individuo de ejecutar operaciones cognitivas heurísticas (descubrimiento orientado a las soluciones) sobre
conductas psicológicas propias y ajenas, así como la capacidad de utilizar estos conocimientos con fines
estratégicos para la solución de tareas y el control de estados mentales específicos que son la causa del sufrimiento
subjetivo»
Carcione y cols. (1997)
Recursos Metacognitivos
- Es importante su presencia ya que sin la cabal capacidad de comprensión de los procesos cognitivos propios y ajenos, la alianza terapéutica y la formación de neoestructuras se vería complicada.
- Esto es una prueba del por que la mayoría de las corrientes psicoterapéuticas son eficaces en los «neuróticos», básicamente por que poseen esta capacidad intacta.
- Los pacientes que por generalidad se encuentran dentro de los que poseen un déficit en la capacidad metacognitiva son los llamados pacientes difíciles.
Recursos Metacognitivos
La Teoría de la Mente fue propuesto por Premack y Woodruff (1978) para referirse a la “capacidad de representarse acontecimientos mentales, de atribuir estados mentales a sí mismo y a los demás, y de prever y explicar el comportamiento manifiesto en función de estas representaciones”.
Evoluciona en tres etapas diferenciadas:- 12/13 meses: el niño recuerda expresiones emocionales.- 2/3 años: reconoce estados mentales no complejos y juego
simbólico.- 4 años: es capaz de utilizar una TdM, es decir, puede: comprender
que la gente actúa en base a sus creencias y deseos y que pueden tener una representación errada del mundo y actuar en concordancia con ella.
El experimento básico para determinar el grado de desarrollo de la TdM es el llamado Tarea de Falsa Creencia (Winner y Perner, 1983).
Teoría de la Mente(como condición de la capacidad metacognitiva)
Recursos Metacognitivos
Main y Fonagy relacionaron la Teoría de la Mente con la calidad de las relaciones emocionales en la infancia, utilizando el termino Metacognicion (expresión procedente de las teorías del aprendizaje) para definir la “capacidad de ejecutar operaciones indagatorias y de descubrimiento sobre conductas psicológicas propias y ajenas, así como utilizar las mismas para la solución de tareas y control de los estados mentales específicos que son la causa del sufrimiento subjetivo”.
Es diferente al Insight en tanto que no se refiere a un acto u hecho aislado, sino que es una función siempre activa utilizada para regular el comportamiento.
Diagnóstico
Categorial Dimensional
Psicopatología
Receptor de la terapia
Motivo de Consulta
Instrumentos de evaluación
Análisis Funcional
Recursos Metacognitiv
os
Contenido ProblemáticoRelación
Terapéutica
Evaluación
Contenido Problemático
- La PCC no considera nunca satisfactoria una valoración del paciente si solo esta basada en hechos ambientales, comportamientos (análisis funcional), emociones e historias. Le interesa como el paciente interpreta estas áreas.
- La PCC posee instrumentos conceptuales adecuados para encuadrar estos significados personales en el caso específico, ya que la valoración de cualquier test o manual (diagnostico categorial) es diferente a la valoración clínica.
- La valoración del contenido problemático es básicamente una valoración de los significados personales implicados en el trastorno, y se lleva a cabo a través del análisis de los pensamientos del paciente.
Contenido Problemático
- En cualquier de los dos modelos, el terapeuta debe ordenar mentalmente los fenómenos del paciente, a un lado se colocan las emociones y comportamientos y al otro los hechos o situaciones ambientales, e intentar llenar el espacio que queda entre ambos con las ideas o pensamientos del paciente.
- El descubrimiento del contenido de este espacio es el eje del diseño del tratamiento particular, ya que se evalúa las representaciones singulares y únicas de paciente a tratar.
Llenar Lagunas (Beck) / Modelo ABC (Ellis)
ABC
Antecedentes Consecuencias
Situación Reacción
Llenar Lagunas
A C
Contenido ProblemáticoLlenar Lagunas (Beck) / Modelo ABC (Ellis)
EmocionesY
Comportamientos
Hechos oSituaciones
Ambientales
Contenido ProblemáticoLlenar Lagunas (Beck) / Modelo ABC (Ellis)
- Se usa la psicología del sentido común para establecer la congruencia entre el contenido de los pensamientos y las emociones relatadas por el paciente. Solo cuando los pensamientos y emociones resulten coherentes, la evaluación podrá considerarse como llegada a su fin.
- Ello se encuentra muy emparentado con la empatía (el terapeuta debe preguntarse: ¿Qué emociones sentiría si tuviera las mismas representaciones del paciente?)
- Cuando un tipo de pensamiento es recurrente, o sea se repite en situaciones parecidas, puede considerarse como la expresión de un esquema disfuncional (ciertos pensamientos automáticos repetitivos serían indicadores de un esquema disfuncional).
Contenido ProblemáticoLlenar Lagunas (Beck) / Modelo ABC (Ellis)
«…el mérito principal (de la PCC) reside, probablemente, en la extraordinaria claridad del método de investigación cognitivo
que permite al terapeuta y al paciente tener siempre al alcance una imagen nítida de los problemas y extraer lo
esencial de la masa indiferenciada de datos.»
Semerari (2003)
Relación Terapéutica
Contenido Problemático
Alianza Terapéutica
Acuerdo sobre las tareas reciprocas
Acuerdo sobre los objetivos
Clima interpersonal
positivo
Neoestructura Esquemática
Metacognición
Antecedentes Consecuencias
Situación Reacción
Resignificación
EsquemaDisfuncional
P. Automáticos
Asimilación
Dialogo Interior
Motivación
Creencias Irrac.
Diagnóstico Dimensional
Teoría de la Mente