Phụ lục I

^ 7 r > | I Ẻ Ư MẲU VẺ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG VIỆC / 7 £ CÁPGIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA NGHIỆP v ụ Lưu TRỮ;

< / •; CẢP LẠI CHỬNG CHỈ HÀNH NGHỀ L ưu TRỮ;c- *U; CẮp; CẤP LẠI GIẢY c h ủ n g n h ậ n đ ủ ĐIÈƯ k iệ n h o ạ t đ ộ n g M/1 DỊCH v ụ LƯU TRỮ

\ iiJKeruth^fyfh0ng tư sẳ ƠỊỊ/2014/TT-BNV ngày 01 thảng4hăm 2014 của Bộ Nội vụ)

Mầu 1: Giấy Chứng nhận kết quả kiểm tra nghiệp vụ lưu trừ.

Mầu 2: Chứng chi hành nghề lưu trử.

Mầu 3: Đơn đề nghị cắp Chứng chỉ hành nghề lưu trừ.

M au 4: Đơn đề nghị cấp lại Chứng chi hành nghề lưu trừ.

Mầu 5: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cắp lại Chứng chi hành nghề lưu trữ.

Mẩu 6: Giấy xác nhận thời gian làm việc ứong lĩnh vực hành nghề lưu trữ.

Mầu 7: Đon đề nghị cấp, cấp lại Giấy Chứng nhận đù điều kiện hoạt động dịchvụ lưu trữ.

Mau 8: Phiếu tiếp nhận hằ sơ đề nghị cấp, cấp lại Giẩy Chứng nhận đủ đièukiện hoạt động dịch vụ lưu trữ.

Mau 9: Giấy Chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ lưu ưữ.fâ,

1

Min 1: Gay Q ứag r t j i kt( qtt» kiem tra mftijp >1 I n w

BỘNỘIVỤ CỤC VẢÍỈ THƯ VÀ L l/ll TRỬ NHẢ M ^ ớ c

So:

CỘNG HÒA XẨBỘICHỦ NGEŨA VIỆT NAM Đ ỳ Ịậ p - T ự d o - H ạ p ầ p h á t

G IÁ Y CH t^G N H ẶN KÉT QUẢ H Ẻ M TRA NGHIỆP v ụ L ơ lỉ TRỬ

CỤC TRƯỞNG CỤC VẨN m f VẰ LDÌ) TRỮ I À N ước CHỨNGNHẬN

AOag/Bả:Ngày,thảng.năm sinh:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ncri (Êng ký bộ khiu tburàg ữ ú :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nơl ữ ỉuẹs 8 ỉ | Ĩ m I I I M M I M I M ................. ...................

Đ ă đ ạ tk ế íq i ik ic a ữ a v c : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .G iiy Chửng nhận í quả k i ầ t a a $ ị p VỊ lưu t ó có giả trị 05 É nTừagày..----------<k$q„............J.t

.... W MM|* lASWg llHlil IMIIt

QIYÈN HẠN CHỨC v ụ NGƯỜI K1Í'

(ĩỹtm&Ị&l Bọ v ị l ã ị

1

M Ỉ I 2: C hủig cU k ink Dgbc lira trử

CONG HÓA XẲ HÒI CHÌ' NGHĨA V ỊỆ Ỉ NAM

CHỬNG CHÌ HÀNH NGHÈ L ư ư TRỮi

ỦY B . i \ N ÍÙ N DÀN TĨNH (THÀNH PHỎ).. SỞ N Ộ ỈV Ự

CộfíG HÒA X Ỉ BỘI c s ủ NGHŨ VTậT NAM Đệc lạ p -T ợ d o - I n k phác

SốaHN

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHẺ LƯt1 TRỬ

ó p c k i ò # : .

Ngày, thÌTí. r i a sinh:. . . . . . . .

N i « ( t ỷ l | H í i f e A ( á . .

........................................................ .

L ĩnhvvchảũhnghề:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CỈH higchihảiibnglK lưutrừcógiáừị05Q Ỉffl,tửD gày. . . . . . . đếnngày... . . . . . .Được sử dụng troag pbạm vi loàn qoốcẤ

H I H I J ><M* " « I I M M fứữ I H I f t

QƯYÈN HẠiN CHỨC v ụ NGƯỜI KÝ

( ĩ ỷ l m ầ Ị ầ )

Họ»M t ệ ,

4

Mấu 3: Đom đề nghị cấp Chửng cbl hành nghề lưu trữ

CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - T y do - Hạnh phúc

.......... , ngày..... tháng.... năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Chứng chỉ bành nghề lưu trử

Kính gửi: Sở Nội vụ tỉnh (thảnh phố)..............................

Họ và tê n : .........................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thưòng trú:........................................................................

Chứng minh nhân dân s ố : ............................. Ngày c ấ p : ........................................

Nơi c ấ p :...........................................................................................................

Điện th o ạ i:...................................... Email ( nếu có):.......................................

Bằng tốt nghiệp chuyên ngành và Chứng chi bồi dưỡng (nếu có).........................

Lĩnh vực đăng ký hành nghề lưu t rữ : ...............................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

Ị . Bàn sao có chứng thực Bằng tốt nghiệp chuyên ngành và Chửng chỉ Ị - jbồi dưỡng (nếu có)

2. Giấy xác nhận thời gian làm việc trong Hnh vực hành nghề r3. Giấy Chứng nhận kết quả kiếm tra nghiệp vụ lưu trữ4. Sơ yếu lý' lịch5. Hai (02) ảnh 2x3 cm c

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp Chứng chi hành nghề lưu trử chotôi7.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, t ê n ) ^

5

M ầu 4ỉ Đ ơn đề nghị cắp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trữ

CỘNG HÒA XẴ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự đo - Hạnh phúc

............ . ngày..... tháng...... năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Chứng chi hành nghề lưu trữ

Kinh g ử i : S ở Nội vụ tinh (thành p h ố ) .................................................

Họ và tê n : ....................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................

Chồ ở hiện nay:........ .....................................................................................

Chứng minh nhân dân s ố : ............................ Ngày cấp:...................................

Bằng tốt nghiệp chuyên ngành và Chứng chi bồi dưỡng (nếu có)

Thời gian đã cấp Chửng chi hành n g h ề :.................................................

Lý do xin cấp lại Chứng qhỉ hành nghề:

1. Hết thời hạn sử dụng2. Bổ sung nội dung hành nghề c3. Bị hư hỏng4. Bị mất c

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Bản sao cổ chứng thực văn bằng, chứng chi 0Giấy xác nhận thời gian làm việc trong lĩnh vực hành nghê Ị - Ị

(trường hợp bổ sung nội dung hành nghề)

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại Chứng chi hành nghề lưu trữ cho tôi.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, tên) ̂

Nơi c ấ p : ....

Điện thoại: Email ( nếu có):

3. Hai (02) ảnh 2 X 3 cm □

6

M ỈU S; Phiếu tiếp nhậo hồ sơ dề ngbị cắp, cấp lại Cbửng chi hành nghề lưu trữ

BAN NHÂN DÂN TỈNH CỘNG HÒA XẰ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM (THÀNH PHỐ)... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SỞ NỘI VỤ

Số: /PTN-SNV

PHIẾU T1ÉP NHẶN Hồ sơ đề nghị cấp, cáp lại Chứng chì hành Dghề lưu trữ

Họ và tê n : ........................................................................................................ ;

Địa chi liên hệ:................................................................................................... ;

Điện th o ạ i:......................................................................................................... ;

Hình thức cấp Chứng chi hành nghề lưu trừ: c ấ p 0 c ấ p lại □

Đã nhận hằ sơ đề nghị cắp, cấp lại Chứng chi hành nghề lưu trữ bao gồm:

1. Đcm đề nghị cấp Chứng chi hồnh nghề lưu trữ 0

2. Bản sao có chứng thực văn bằng, Chứng chi bồi dưỡng (nếu cỏ) n

3. Giấy xác nhận thời gian làm việc ưong lĩnh vực hành nghề Q

4. Sơ yếu lý lịch 0

5. Giấy Chứng nhận kết quả kiểm tra nghiệp vụ lưu trừ G

6. Hai (02) ảnh 2 X 3 cm n

Ngày trả kết q u ả : ......................................................................................

............. ngày..... tháng...... nàm 20...

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ s ơ

(Ký và ghi rõ họ, t ê n ) ^

7

Mầu 6: Giấy xác nhận thời gian Um việc trong ìĩnb vực hành nghề lưu trử

CỘNG HÒA XẪ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM • Bộc lập - Tự do - Hẹnh phúc

..... . ngày.....(hảng....... năm 20...

GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN LÀM VIỆC TRONG LĨNH v ự c HÀNH NGHÈ LƯU TRỬ

I. Phần tự khai

Họ và t ê n : .......................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:........................................................................................

Chỗ ở hiện n a y : .................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trá:........................................................................Bằng tốt nghiệp chuycn ngành:.................................... Năm tốt nghiệp:................Đã thực hiện công việc chuyên môn về lĩnh vực:................................................

II. Phần cơ quan, tồ chức xác nhận

C a quan, tồ chức....... ............................................................................. xác nhận:

Ô ng /bà :...............................................................................................................

1. Thời gian công tác: từ .................................... đ ế n .............................................

2. Nội dung công việc đã thực hiện:......................................................................

3. Năng lực chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp:...................................................

N G Ư Ờ I K H A I XÁC NHẬN CỦA c ơ QUAN, T ỏ CHỨ C

(Ký và ghi rỗ họ, tên) (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng d ấ u ) ^

Mẩu 7: Đơn đề nghị cấp, cấp lại Giấy Chứng nhận đù điều kiện hoạt động địch vụ lưu trữ

CỘNG HÒA XÂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập-T ự d o-H ạ 11 h pbủc

.......... ,ngày...... tháng....nàm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊCấp, cấp lại Giấy Chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ lưu trữ

Kính gửi: Sở Nội vụ tỉnh (thành phổ)..............................................

Tòn tổ chức, cả nhân:.............................................................................Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc quyết định thành lập sổ: (đối với tổ

chức)..........................................................................................................Chứng minh nhân dân số (đối với cá nhân):....................................................Ngày cấp:....... .................................Nơi cấp:...........................................Địa chỉ giao dịch:..............................................................................Điện thoại ...................... Fax: ....................... Email:..........................Đề nghị: □ cấp Giấy Chửng nhận đù điều kiện hoạt động lưu trữ

□ Cấp lại Giấy Chửng nhận số Giấy Chúng nhận đãcấp:.............Lý do cắp lai: □ Giấy Chứng nhân bi mất □ Giấy Chửng nhận bị lỗi

□ Giấy Chứng nhận bị hông □ Thay đổi thông tin trong Giấy Chúng nhận Phạm vi hoạt động địch vụ lưu trữ đăng ký:

1. Bảo quản tài liệu lưu trữ L J2. Chinh lý tài liệu luu trừ n3 Tu bồ, khử trùng, khử axit, khừ nấm raốc tài liệu lưu trữ n4 Sổ hỏa tài liệu lưu trữ n5 Nghicn cứu, tu vấn, úng dụng khoa học và chuyển giao công nghệ lưu trữ. Q

Tôi xin gửi kèm theo đon này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:1. Bản sao có chứng thực Giấy Chúng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc quyết định P 1

thành lập (đối với tồ chúc) hoặc hộ khẩu thường trú (đối với cá nhàn).2. Danh sảch người hành nghề lưu trữ kèm bàn sao cổ chứng thực Chứng chi hành Ị—I

nghề luu trữ của người tham gia hoạt động dịch vụ (đôi với tồ chức).3. Bản sao có chứng thực Chứng chi hành nghề lưu trử (đối vởicé nhân). n4. Tài liệu chứng minh cơ sở vật chất, trang thiết bị, điều kiện làm việc để thực Ị—Ị

hiện hoạt động dịch vụ lưu trừ5. Giấy Chứng nhận đù điều kiện hoạt động địch vụ lưu trừ đã cấp nếu yêu cẩu cấp Ị - |

lại (trừ trường hợp bị mất).

Tôi xin cam đoan các thông tin, tài liệu trong đcm ỉà đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, t ê n ) ^

Mâu 8: Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cốp, cấp lại Chứng chỉ hành nghề lưu trử

BAN NHÂN DÂN TỈNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM(THÀNH PHỔ)... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SỞ NỘI VỤ

SỔ: /PTN-SNV

PHIẾU TIẾP NHẶNHồ sơ đề nghi cấp lại Giấy Chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ iưu trử

Họ và tê n : ........................................................................................................ ;

Địa chỉ liên hệ:............................................................................................... ;

Điện th o ạ i:....................................................................................................... ;

Hình thức đề nghị: c ấ p □ c ấ p lại □

Đã nhận hồ sơ dề nghị cấp, cấp lại Chứng chi hành nghề lưu trữ bao gằm:

Đom đề nghị cắp, cấp lại Giấy Chửng nhận đủ điều kiện hoạt động ị — Ị

■ dịch vụ lưu trữ

Bản sao có chứng thực Giấy Chứng nhận đăng ký doanh nghiệp2. hoặc quyết định thành lập (đối với cơ quan, tồ chức) hoặc hộ khâu [2

thường trú (đối với cá nhân).

Danh sách người hành nghề lưu trữ kèm bản sao có chứng thực3. Chứng chi hành nghê lưu trữ của người tham gia hoạt động dịch vụ n

(đối với cơ quan, to chức).

Bản sao cổ chứng thực Chứng chỉ hành nghề lưu trữ (đối với cá Ị—I4 ‘ nhân). u

5 Giấy Chứng nhận đủ điều kiện hoạt động dịch vụ lưu trữ đà cấp (nếu |- Ịyêu cầu cấp lại, trừ trường hợp bị mất). ^

Tài liệu chứng minh cơ sở vật chắt, quy trình nghiệp vụ phù hợp đề |—Ithực hiện hoạt động dịch vụ lưu trữ.

Ngày trả kết q u ả : ........................................................................................

........ . ngày..... tháng...... năm 20...

NGƯỜI TIẾP NHẬN HÒ Sơ

(Ký và ghi rõ họ, t ẻ n ) ^

10

Mau 9: Giấy Chứng nhận đủ diều kiện hoạt động dịch vụ lưa trử

UBND TỈNH......... CỘNG HÒA XẪ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMSỚ NỘI VỤ Độc lập - T ự do - Hạoh phúc

S ố : /GCN-SNV ............ ngày....... thảng....... năm......

GIẢY CHỨNG NHẬN Đủ điều kiện hoạt động dịch vụ lưu trữ

GIÁM ĐÓC SỜ NỘI VỤ CHỨNG NHẬN

Tên cơ quan, tồ chức, cá n h ân :.........................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc quyết định thành lập số: (đối với cơ quan, tổ c h ứ c ) ................................................................................................

Chứng minh nhân dân số (đối với cá nhân):............ ..........................................

Ngày cấp:.................................... Nơi cấp:......................................................

Địa chi giao dịch:...........................................................................................

Điện th o ạ i.........................F a x :.........................Email:................................

Đủ điều kiện hoạt động dịch vụ lưu trữ theo quy định tại Điều 36 Luật Lưu trữ đối với các hoạt động sau (ghi rõ các nội dung được hoạt động dịch vụ):

1. Bảo quản tài liệu lưu trữ

2. Chỉnh lý tài liộu lưu trữ

3 Tu bồ, khử trùng, khử axit, khử nấm mốc

4 Số hóa tài liệu lưu trừ

5 Nghiên cứu, tu vấn, ứng đụng khoa học và chuyển giao công nghệ lưu ứừ

Giấy chứng nhận đù điều kiện hoạt động dịch vụ lưu trữ có giá trị 05 năm từ ngày.................... đên ngày....................... /.

QUYÈN HẠN VÀ CHỨC v ụ NGƯỜI KÝ

(Kỷ và đống dấu)

Họ và tên ̂

11

Phụ lọc ũ

TÌNH HÌNH THỰC HIỆN HOẠT ĐỘNG DỊCH v ụ LƯU TRỮ GÀY 01 THÁNG 01 ĐẾN NGÀY 31 THÁNG 12 NĂM 20....

Thông tu só ữệ /2014frr-BNVngàvi/lháng10nãm 2014 aia Bộ Nội vụ)•9

VỊ BẢO CẢO CỘNG HÒA XÀ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM— Đôc l&D -T ư d o - Hanh pbúc

Sổ: /BC-... ..... ,ngày..... thảng......nồm 20...

BÁO CÁOT ình hình thực biện hoạt động dịch vụ ỉiru trữ

(từ ngày 01 iháng 01 đến ngày 31 tháng 12 năm 20...)

TT

TêD tổ chức/ cá nhân sử dụng dịch vụ

Phạm vi hoạt động

dịch vụ

Sổ, ngày, tháng

hợp đồng kỷ kết

Thời giao thực hiện hợp đồng

Đả kết thúc/

Chưa kết thúc

Danh sácb người thực biện

dịch vụ có Chứng chỉ hàoh nghề

1

2

3

4

5

6

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ BÁO CÁO(Kỷ và ghi rõ họ,

12

Phụ lục m

;Á 0 T ÌN H H ÌN H C Á P, QUẢN LÝ CHÌ HÀNH NGHỀ Lưu TRỮ

(ạ t Độ n g d ị c h v ụ l ư u t r ửTừ n g iv 0 1 tnáng 01 đến ngày 31 tháng 12 a ỉm 20 ....

(Kèm theo^ỉịôngtifjẠ0Ễ /20Ỉ4/TT-BNV ngày Of tháng 40 năm 2014 cùa Bộ Nội vụ)

UBNDTỈNH .... CỘNG HÒA XẰ HỘI CHỦ NGHlA VIỆT NAMSỜ NỘI VỤ Đôc lâp - Tự do - Hanh phúc

Số: /BC-SNV ...... ngày.......... tháng.......... năm 20...

BÁO CÁ OTình hình cấp, quản lý Chứog chì hành nghề liru trữ

và hoạt động địch vụ lưu trử(từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 nảm 20...)

1. Tinh hình cắp, quản lý Chứng chỉ hành ngbề lưu trữ

a) Số lượng Chứng chi hành nghề được cắp.

b) Số lượng Chửng chi hành nghề được cấp lại.

c ) Số lượng Chứng chi hành nghề thu hồi.

2. Tinh hình thực hiện hoạt độũg dịch vụ lưu trữ

a) Tên tổ chức, cá nhân hoạt động dịch vụ lưu trừ.

b) Tồng sấ người lao động có Chứng chí hành nghề lưu trữ trong tổ chức, cá nhân hoạt động dịch vụ lưu trữ.

c) Số lượng hợp đồng (theo từng hoạt động dịch vụ được quy định tại khoản 3 Điều 36 Luật Lưu trô).

d) Chất lượng thực hiện hợp đồng.

3. Tình hình thanh tra, kiềm tra và giải quyết khiếu nại, tố cóo

a) v ề cấp, quản lý Chứng chỉ hành nghề lưu tiừ.

b) v ề quản lý hoạt động dịch vụ lưu trừ./.

Nưinhộn: QƯYÈN HẠ N VÀ C H Ứ C vụ N G Ư Ờ I KÝ- Cục VTLTNN;. ƯBNDtỉnh;

■Luu:VT- - (Ký tên, đóng dâu)

Nguyễn Văn13