7. Presentasi Kasus Campak Ines
-
Upload
yuriko-feris -
Category
Documents
-
view
71 -
download
13
Transcript of 7. Presentasi Kasus Campak Ines
PRESENTASI KASUS CAMPAK
Pembimbing : Dr. Dewi Iriani,Sp. A
Ines Marianne Santoso (030.06.127)
Anamnesis (8 Desember 2010)
• IDENTITAS– Nama Pasien : An. L– J. Kelamin : Perempuan– Agama : Islam– Umur : 4 tahun 9 bulan
(Anak 1 dari 2 bersaudara)– Alamat Rumah : Jl. Swadaya gang. 3, Koja.
Masuk RSUD Koja tanggal 7 Desember 2010, sekarang hari ke-2 dirawat di RS
Identitas Orang Tua
Alamat: Jl. Swadaya gang. 3, Koja.tinggal serumah dengan pasien
Ayah Ibu
Nama Tn. H Ny. S
Umur 30 24
Pekerjaan Tidak menentu Ibu Rumah Tangga
Pendidikan SD SD
Riwayat Penyakit
KELUHAN UTAMA
Demam sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Koja (7/12/10)• Demam naik turun sejak 4 hari SMRS• Gangguan Buang air kecil (BAK) tidak lancar dan nyeri saat BAK. • Batuk berdahak yang sulit dikeluarkan. • Pilek dengan keluar cairan encer dan bening.• Muntah sekali, isi makanan dan air. • Sakit perut. • Buang air besar (BAB) pasien mencret, warna hitam, berlendir.• Nafsu makan pasien berkurang sejak sakit.
Riwayat penyakit sekarang
Saat di IGD, keadaan pasien lemas, demam dan sakit BAK. Pasien didiagnosis observasi febris dan ISK dan langsung mendapat terapi, lalu pasien dipindahkan ke bangsal anak untuk diobservasi febris
Riwayat kehamilan-kelahiranKehamilan Morbiditas kehamilan Sehat
Perawatan antenatal Ibu pasien tidak pernah
kontrol, merokok (-), nafsu
makan baik
Tempat kelahiran Rumah dukun
Kelahiran Penolong persalinan Dukun
Cara persalinan Spontan normal
Masa gestasi Cukup bulan
Keadaan bayi Berat lahir : 3400 gr
Panjang lahir : tidak
diketahui
Langsung menangis
Warna kulit : merah
Cacat (-)
RIWAYAT PERKEMBANGAN• Pertumbuhan gigi I : 7 bulan• Psikomotor
– Tengkurap : 4 bulan– Duduk : 7 bulan– Berdiri : 10 bulan– Berjalan : 1 tahun– Bersuara ”ma..ma pa..pa” : 9 bulan– Membaca dan menulis : -
• Perkembangan pubertas:Belum berkembang• Gangguan perkembangan mental / emosi
– Tidak ada gangguan
Umur (bulan) / PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI
2 – 4 ASI -
4 – 6 ASI + buah, - -
6 – 8 ASI/PASI
(Dancow)
+ buah, - + Lauk tak tentu
10 – 12 ASI/PASI
(Dancow)
+ buah, - + Lauk tak tentu
> 12 ASI/PASI
(Dancow)
ASI sampai 1th
3bulan
+ buah, - + Lauk tak tentu
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi/pengganti 3x sehari @ 1 centongSayur Setiap hariDaging JarangTelur 2x/mingguIkan Kalau adaTahu Tiap hariTempe Tiap hariSusu (merk/takaran) 2x/hari susu kental manis
coklat Bendera
Kesulitan makan : Tidak adaKesimpulan Riwayat Makanan : Nafsu makan baik, Pasien tidak ada alergi suatu jenis makanan namun kulitas makanan kurang.Kesulitan minum : Ada, pasien jarang minum dan sedikit, kira-kira 2 gelas/hari.
Vaksin Dasar ( Umur)
BCG Saat lahir
DPT / DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
POLIO Saat lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan
CAMPAK -
HEPATITIS B Saat lahir
MMR -
TIPA -
Kesimpulan Riwayat Imunisasi : vaksinasi dasar belum lengkap
Riwayat Keluargaa. Corak reproduksi : Tidak diketahuib. Riwayat pernikahan
a. Riwayat Keluarga Orang Tua Pasien : baikb. Riwayat Anggota Keluarga Lain yang serumah : sehat
Ayah Ibu
Nama Tn. H Ny. S
Perkawinan ke I I
Umur saat menikah 25 tahun 19 tahun
Pendidikan terakhir SD SD
Agama Islam Islam
Suku Bangsa Jawa Jawa
Keadaan kesehatan Baik Baik
Kpasienanguinitas - -
Penyakit - -
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
• Rumah tempat tinggal saat ini merupakan rumah kontrakan
• Rumah tersebut memiliki ventilasi hanya 1, penerangan yang cukup terang, sumber air menggunakan PAM, jamban jongkok
• Rumah tempat tinggal pasien merupakan rumah yang padat penduduk dan agak kumuh
• Di sekitar rumah, tidak ada yang mengidap penyakit kronis.
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - P. jantung -
Cacingan - Diare - P. ginjal -
Demam berdarah
- Kecelakaan Jatuh dari ayunan
P. Darah -
Demam tifoid
- Kejang - Radang paru
Bronkitis, usia 6 bulan
Otitis - Morbili - TBC -
parotis - Operasi - Lain-lain Campak, usia 1th
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 8 Desember 2010
• Keadaan Umum : • Kesadaran : Compos Mentis• Kesan sakit : sedang• Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), sesak (-)• Keadaan gizi : cukup
Data AntropometriBerat Badan : 11 kgTinggi badan : 91 cm
Status Gizi : BB/U : 11/17 X 100 % = 64,7% status gizi kurangTB/U : 91/100 X 100 % = 91 % status gizi baikBB/TB : 11/14 X 100 %= 78,6 % status gizi kurang Kesimpulan Status Gizi : Kurang
Tanda-tanda Vital
• Frekuensi Nadi : 78 x/m, teratur, cukup• Tekanan Darah : -• Frekuensi Napas : 25 x/m, teratur• Suhu Tubuh : 35,3 0C
Status generalisKepala• Normosefali, Deformitas (-)• Rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata • Pupil bulat isokor• konjungtiva anemis (-/-)hiperemis (-/-)• sklera ikterik (-/-)• refleks cahaya langsung/tidak langsung (+/+)• secret (-/-),berair (+/+)
Hidung • Normoseptia, deformitas (-)• mukosa hiperemis (-), sekret (+)
Mulut : Mukosa mulut lembab, tidak ada kelainan, bercak koplik (-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-)
Leher : KGB tidak teraba membesar.
Thorak : Bentuk dan gerak simetris, deformitas (-), Dinding dada terlihat simetris, tidak ada bagian dada yang tertinggal, kulit terlihat rash kemerahan.
Jantung• Inspeksi: Ictus cordis terlihat di garis midclavikularis kiri- ICS 5.• Palpasi : Ictus cordis teraba di garis midclavikularis kiri- ICS
5.• Perkusi : Batas jantung normal.• Auskultasi : BJ 1,2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru • Inspeksi : Pergerakan hemithoraks simetris kanan kiri, tidak
ada bagian yang tertinggal, retraksi dinding dada (-)• Palpasi : Vokal fremitus simetris.• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru • Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-.
Abdomen• Inspeksi : Datar, kulit terlihat kemerahan
(makulopapular rash) pada seluruh kulit abdomen
• Auskultasi : Bising usus (+) normal• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba• Perkusi : Timpani diseluruh lapang
abdomen. Genital : Perempuan
Ekstremitas• Makulopapular rash (+) di keempat ekstremitas• Akral teraba hangat (+) di keempat ekstremitas• sianosis (-) Capillary refill time < 2”• Oedem(-) di keempat ekstremitas.
Tulang belakang • Lurus bentuk normal, tidak skoliosis.
Susunan saraf pusat : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kulit• Kemerahan, terdapat makulopapular rash diseluruh tubuh• kulit sawo matang• turgor kulit baik.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI. Hasil 6/12/2010• Hb : 11 g/dl• Ht : 31 %• Leukosit : 9.200 /uL• Trombosit : 304.000 u/LWidal : -– S. Typhi O : -– S. Parathyphi A O : -– S. Parathyphi B O : -– S. Parathyphi C O : -
Diagnosis Banding
• ISK• Morbili• Rubella• Exantema subitum• Bronkopneumonia• ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)
Diagnosis Kerja
Morbili dan Infeksi saluran nafas akut
Pemeriksaan penunjang
1. Darah lengkap2. Foto Thorax PA3. Urin lengkap4. Ureum Creatinin
PenatalaksanaanKuratif : • IVFD RL 14 tpm• Ceftizozim 2x 300 mg• Pamol 3x 1 Cth
Promotif :• Tirah baring• Berikan masukan cairan air yang cukup• Menjaga kelembaban dan kehangatan ruangan• Lindungi pasien dari cahaya langsung dan kuat selama
masa fotofobia
Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam• Ad sanasionam : Ad bonam• Ad fungsionam : Ad bonam
Follow up : SOAP 9 Desember 2010
Subjective• Demam hari ke-7 (-), bebas demam 2 hari• Batuk (+), dahak (+), pilek (+), sesak napas (+)• Mual (-), Muntah (-) • Nafsu makan baik• BAB/BAK normal
Objective• TSS/CM• TD : - N : 90 x/m S : 37 0C P : 24 x/m• Kepala : normocephali• Mata : CA-/-, SI -/-• THT : normotia• Gigi-Mulut: dbn• Leher : KGB tak teraba membesar• Paru-paru: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-• Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-) gallop (-)• Abdomen: supel, datar, BU (+) normal• Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas• Tampak rash kemerahan diseluruh tubuh
HEMATOLOGI. Hasil 8/12/2010• Hb : 11 g/dl• Ht : 33 %• Leukosit : 7.000 /uL• Trombosit: 298.000 u/L• Eritrosit : 4,36 juta/uL• MCV : 76 fL• MCH : 25 pg• MCHC : 33 g/dL• Hitung Jenis : 1 /0 /0 /49 /35 /15 • LED : 5 mm/jam• RDW : 16,6
Assessment• Morbili + ISPA
Planning• IVFD RL 14 tpm• Ceftizozim 2x 300 mg• Pamol 3x 1 Cth• Proza 2x 1 Cth• Vectrin 3x 1 Cth
Follow up: SOAP10 Desember 2010
Subjective• Demam hari ke-8 (-) • Mual (-), Muntah (-) • Batuk (+) bekurang, dahak (+), pilek (+), sesak napas
(-)• Nafsu makan (+)• BAB (-) 3 hari/ BAK normal
Objective• TSS/CM• TD : - N : 76 x/m S : 35,6 0C P : 28 x/m• Kepala : normocephali• Mata : CA-/-, SI -/-• THT : normotia• Gigi-Mulut: dbn• Leher : KGB tak teraba membesar• Paru-paru: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-• Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-) gallop (-)• Abdomen: supel, datar, BU (+) normal• Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas,
rash konvalesen (+) di keempat ekstremitas
HEMATOLOGI. Hasil tanggal 9/12/2010• Hb : 11,5 g/dl• Ht : 34 %• Leukosit : 8.800 /uL• Trombosit: 344.000 /uL
RONTGEN THORAKS• Kesan :
Broncopneumonia duplex• DD/ TB paru
Assessment• Morbili + ISPA
Planning• IVFD RL 14 tpm• Ceftizozim 2x 300 mg• Pamol 3x 1 Cth• Proza 2x 1 Cth• Vectrin 3x 1 Cth
Follow up: SOAP11 Desember 2010
Subjective• Demam (-) hari ke-8• Mual (-), Muntah (-) • Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)• Nafsu makan (+)• BAB/BAK normal
Objective• TSS/CM• TD : - N : 80x/m S : 35,60C P : 24 x/m• Kepala : normocephali• Mata : CA-/-, SI -/-• THT : normotia• Gigi-Mulut: dbn• Leher : KGB tak teraba membesar• Paru-paru: SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-• Jantung : BJ I/II reg murmur (-) gallop (-)• Abdomen: supel, datar, BU (+) normal• Ekstremitas: akral hangat di keempat ekstremitas • Kulit : Rash kemerahan (+) menjadi
kecoklatan dan mulai mengelupas.
Assessment• Morbili dengan perbaikan + ISPA dengan perbaikan
Planning• IVFD RL 14 tpm• Ceftizozim 2x 300 mg• Pamol 3x 1 Cth• Proza 2x 1 Cth• Vectrin 3x 1 Cth
ResumePasien An. L, usia 4 tahun 9 bulan- demam sejak 4 hari SMRS. Demam naik turun , meningkat tinggi semalam, saat demam
pasien juga mengigau, tidak ada kejang, tidak mengigil. - Buang air kecil (BAK) tidak lancar dan nyeri saat BAK. Gangguan BAK sudah dirasa sebelum
sakit,namun biasanya tidak nyeri hanya susah keluar, harus ditungguin, keluar menetes, warna kuning.
- Batuk dan pilek. Batuk berdahak yang sulit dikeluarkan. Pilek dengan keluar cairan encer dan bening. Pasien tidak mengeluh sesak nafas.
- Muntah sekali, isi makanan dan air. - Tidak ada nyeri telinga dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga. - Sakit perut. Buang air besar (BAB) pasien mencret, warna hitam, berlendir, tidak berdarah,
volume tidak tau. - Nafsu makan pasien berkurang sejak sakit. Minum memang jarang.
Diagnosis awal pasien masuk IGD adalah febris dengan Infeksi Saluran Kemih (ISK). Pada saat pasien berada di ruang perawatan, pasien masih demam tinggi dan muncul ruam
kemerahan di seluruh badan. Mengeluh sesak namun tidak didapatkan pernafasan yang cepat, tidak ada pernafasan cuping hidung maupun retraksi sela iga dan ronkhi basah
Pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan rontgen thorax (PA) tampak kesan bronkopneumonia duplexPemeriksaan antropometri dan status gizi didapatkan hasil bahwa status gizi pasien kurang.Maka diagnosis akhirnya Campak dan Infeksi Saluran Nafas Akut
Analisis Kasus
• Diagnosis awal dari IGD adalah febris dengan ISK karena terdapat
demam dan susah, nyeri saat BAK.
• Setelah mendapat terapi, pasien masih demam tinggi namun BAK
sudah lancar dan masih batuk-pilek, bercak koplik tidak ditemukan
karena menurut penelitian jarang dijumpai. Hari keenam pasien
sakit, ditemukan ruam kemerahan makulo-papula di seluruh badan
dan pasien masih batuk berdahak, kadang sesak namun tidak
ditemukan ronkhi ataupun wheezing. Sehingga diagnosis kerja
pasien ini menjadi campak dan ISPA
• Diagnosis campak dapat ditegakan dari gambaran klinis yang khas, sedangkan pemeriksaan
laboratorium jarang diperlukan.
• Gambaran klinis awal/prodormal seperti manifestasi influenza, yaitu demam ringan sampai
sedang, batuk yang semakin menjadi, pilek/koriza/rhinitis dan tanda patognomonik bercak
koplik (enantem di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah yang berwarna putih
kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh eritema) yang jarang ditemukan.
• Lalu berlanjut ke stadium erupsi dimana muncul ruam kemerahan berbentuk makula-papula
yang disertai peningkatan suhu tubuh.
• Sesuai dengan pasien ini dimana saat tubuh meningkat muncul rash kemerahan makulo-
papula di seluruh badan. Bercak ini timbul dari belakang telinga, bagian atas lateral
tengkuk,badan dan ekstremitas dalam waktu 24 jam. Bercak ini dapat disertai dengan rasa
gatal, perdarahan ringan di kulit dan muka bengkak. Setelah 3 hari eritema muncul, maka
eritema akan mengalami hiperpigmentasi dan mengelupas sehingga menghilang.
• Pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan. Hasil Rontgen thoraks menyatakan
bronkopneumonia namun secara klinis tidak ditemukannya sesak yang mendadak, pernafasan
cepat, pernafasan cuping hidung, retraksi sela iga dan ronkhi. Sehingga tidak dapat ditegakkan
bronkopneumonia
• Pasien mendapat pengobatan bersifat simtomatik, yaitu IVFD RL untuk memperbaiki
keadaan umum, antibiotik untuk infeksi saluran nafas dan mecegah invasi bakteri lain, paracetamol
untuk antipiretik, suplement penambah daya tahan tubuh dan mucolitik untuk mengeluarkan
dahak.
• Pasien diperbolehkan pulang karena keadaan umum baik, sudah tidak demam
menandakan tidak adanya komplikasi, nafsu makan mulai meningkat, BAK sudah lancar, BAB
normal, batuk sudah berkurang dan eritema sudah hiperpigmentasi dan mulai mengelupas.