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Enfermedades arteriales de la retina
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Enfermedades
arteriales de la retina
Causa importante, aunque rara, de pérdida
visual. Muchas veces anuncian una enfermedad
sistémica.
Oclusiones arteriales
La coloración blanquecina de la retina en casos
de oclusión arterial se debe a la tumefacción de
los axones retinianos, secundaria a infarto
isquémico, que causa estasis axoplásmica.
Las manchas algodonosas son solo pequeños
infartos isquémicos de la retina interna.
Oclusiones arteriales
Oclusiones arteriales
Se debe considerar esta enfermedad siempre
que se detecte alguna de sus asociaciones
sistémicas.
Los pacientes afectos se suelen quejar de
perdida visual, fotofobia y dolor ocular.
Enfermedad oclusiva carotidea
Los signos del segmento anterior comprenden
isquemia, que se puede manifestar por inyección
conjuntival, estrías corneales, presencia de
células inflamatorias en el segmento anterior,
neovascularización del iris y el ángulo, hipotonía
y cataratas.
Enfermedad oclusiva carotidea
Asociaciones sistémicas de la enfermedad
oclusiva coroideaHipertensión
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Edad
Enfermedad oclusiva vascular periférica
Accidente cerebrovascular previo
Cirugía de bypass
Enfermedad oclusiva carotidea
Signos oftalmológicos en la isquemia
ocular por enfermedad oclusiva carotideaCatarata
Hipotonía
Estrías corneales
Inflamación y células inflamatorias
Hemorragias intrarretinianas
Edema macular cistoide
Neovascularización del iris y la retina
Enfermedad oclusiva carotidea
Una evaluación simple incluye la comprobación
de la calidad y la simetría de los pulsos
carotideos y la búsqueda de un soplo carotideo.
Si el pulso carotideo es pobre o se ausculta un
soplo, se debe realizar una ecografía Doppler de
las carótidas.
Enfermedad oclusiva carotidea
Si el estudio Doppler resulta normal, puede ser
necesaria la angiografía carotidea.
Los pacientes con múltiples problemas sistémicos
pueden requerir fármacos antiplaquetarios.
Si existe neovascularización de la retina o el iris, se
debe hacer una fotocoagulación panretiniana
extensa.
Enfermedad oclusiva carotidea
Las oclusiones de la arteria oftálmica y la arteria
central de la retina rara vez tienen una
presentación aguda.
En general, el paciente se despierta una mañana
con perdida de visión indolora, pero quizás
espere varias horas o días antes de solicitar
tratamiento.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Las oclusiones pueden estar causadas por
trombosis o por embolia.
Es importante comprobar que no presenta otros
signos de arteritis de células gigantes o de
polimialgia reumática.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Síntomas y signos de la arteritis de células
gigantes y la polimialgia reumáticaPérdida de peso
Quejas artríticas difusas
Cansancio
Hipersensibilidad del cuero cabelludo y cefaleas temporales
Arteria temporal prominente y arrosariada
Claudicación mandibular (dolor con la masticación)
Historia de pérdida visual en el otro ojo.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Los pacientes con oclusión arterial retiniana
suelen sufrir múltiples problemas médicos
sistémicos.
Se debe buscar pérdida de visión en el otro ojo,
por neuropatía isquémica anterior, para
descartar la arteritis de células gigantes.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Medición de la VES y PCR.
Si se demuestra el aumento de la VES o la PCR
en un paciente con oclusión de la arteria
oftálmica o la arteria central de la retina, se
debe hacer una biopsia de la arteria
temporal.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Una vez descartada la arteritis de células
gigantes, se intenta aclarar si la oclusión es
trombótica o embólica.
Si las placas amarillentas se han fragmentado en
trozos pequeños que se desplazan en dirección
distal, la causa es embólica.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Se deben buscar antecedentes de otras causas
de oclusión arterial, como diabetes,
hipertensión, tabaquismo o vasculitis
sistémica.
En la primera consulta, se averigua si el paciente
tiene un defecto pupilar aferente relativo y se
comparan los campos visuales.
Oclusiones de la arteria oftálmica
La afectación de la agudeza visual suele ser mas
intensa en las oclusiones de la arteria oftálmica
que en las de la arteria central de la retina.
Durante la fase aguda, la evaluación del fondo
no revela una mancha rojo cereza.
Oclusiones de la arteria oftálmica
En la oclusión de la arteria oftálmica, el nervio
óptico también experimenta tumefacción aguda,
lo que no suele suceder en la oclusión de la
arteria central de la retina.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Durante la fase aguda, la angiografía con
fluoresceína evidencia un relleno retrasado de la
arteria central de la retina, y quizá se observe
una perfusión paradójica de la arteria retiniana a
través de la vena oftálmica.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Tratamiento:
El tratamiento comprende medidas sistémicas y
locales. En los humanos ha sido posible
recuperar la pérdida visual después de hasta 6 o
7 horas.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Durante la fase aguda de la oclusión de la
arteria central de la retina, en general dentro de
las 12 primeras horas, es razonable realizar una
paracentesis inmediata de la cámara anterior.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Algunos autores aconsejan también la aplicación
de fármacos hipotensores oculares para
mantener una presión intraocular baja durante
aproximadamente 24 horas.
Oclusiones de la arteria oftálmica
El masaje ocular.
Mezcla de oxigeno ligeramente enriquecida
con dióxido de carbono.
La aplicación externa de oxígeno hiperbárico
eleva el oxigeno de la retina.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Recientemente se ha intentado la canalización
selectiva de la arteria oftálmica.
La técnica demostró utilidad para mejorar la
agudeza visual después de una oclusión arterial.
-Cateterización selectiva con infusión de
urocinasa o activador del plasminogeno tisular.
Oclusiones de la arteria oftálmica
El cateterismo selectivo parece ser mas eficaz
cuando se realiza dentro de las 5-7 primeras
horas después de la oclusión.
Oclusiones de la arteria oftálmica
Diagnostico diferencial de la oclusión de la arteria central de la retina o de la arteria
oftálmica, en un paciente menor de 60 años sin evidencia de aterosclerosis
Vasculitis sistémica (p. ej., lupus eritematoso sistémico)
Enfermedad cardiaca (p. ej., prolapso de la válvula mitral, endocarditis, valvulopatia aortica, etc.)
Hemoglobinopatías (p. ej., anemia drepanocitica)
Diabetes mellitus
Anomalías plaquetarias
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Migraña
Oclusiones de la arteria oftálmica
Pruebas de lab para paciente con menos de 60 años de edad y oclusión de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Pruebas de lab para paciente con mas de 60 años de edad y oclusión de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
VES VES
PCR PCR
Hemoglobina glucosilada Hemoglobina glucosilada
Recuento hematológico complejo (RHC) con formula leucocitaria
RHC con formula
Ecografía cardiaca Ecografía cardiaca y carotidea
Anticuerpos antinucleares, FTA-ABS
Mutación del factor V de Leiden
Concentraciones de homocisteina
Oclusiones de la arteria oftálmica
Diagnostico diferencial de los pacientes con
mas de 60 años de edad y oclusión de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Enfermedad oclusiva carotidea
Arteritis de células gigantes
Enfermedad cardiaca (p. ej., fibrilación auricular)
Enfermedad arteriosclerótica
Oclusiones de la arteria oftálmica
La comprensión en la orbita de la arteria
oftálmica o la arteria central de la retina puede
ocurrir en diversas situaciones.
• Hemorragia retrobulbar, causada por el
traumatismo de la orbita o por factores
latrogénicos.
• La presión externa prolongada sobre el ojo.
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Arterias ciliorretinianas:
Si una arteria ciliorretiniana irriga la fóvea, se
conserva una zona de visión macular después de
la oclusión de la arteria central de la retina,
puesto que la arteria ciliorretiniana suministra
sangre procedente de la arteria oftálmica.
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
En caso de oclusión de la vena central de la
retina, se puede ocluir también una arteria
ciliorretiniana, puesto que la presión de
perfusión en esa arteria es inferior a la presente
en la arteria central de la retina.
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Oclusión de una rama arterial retiniana:
Los pacientes con oclusiones de ramas arteriales
retinianas (ORAR) suele notar perdida visual
unilateral o un escotoma arciforme.
Tienen con frecuencia origen embolico.
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Signos oftalmológicos: tumefacción triangular de
la retina en el territorio irrigado por la arteria
afecta. Cuando el embolo tiene un aspecto
cristalino amarillento, se considera que procede
de una placa de colesterol, y se denomina “placa
de Hollenhorst”.
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
La angiografía con fluoresceína evidencia una
perfusión pobre de la arteria afecta.
Puede producirse una opacificación con aspecto
de cristal esmerilado de la circulación coroidea,
probablemente secundaria al engrosamiento
retiniano causado por el infarto.
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
La valoración comprende la búsqueda de la
causa de oclusión. En pacientes con mas de 60
años se suele encontrar una causa carotidea o
cardiaca de embolia. Si existen células en el
vítreo o retinitis, se deben considerar posibles
causas infecciosas; la toxoplasmosis y el herpes
zoster son causas bien conocidas de ORAR.
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Las posibilidades de tratamiento oftalmológico
para las ORAR son limitadas. Si la oclusión se
detecta dentro de las 6-8 primeras horas, puede
tener utilidad la paracentesis de la cámara
anterior.
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Embolismo por talco:
Los émbolos de talco se aprecian en adictos a
las drogas intravenosas.
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Diagnostico diferencial de las oclusiones de
ramas arteriales retinianasEnfermedad oclusiva carotidea
Émbolos de talco
Enfermedad cardiaca
Arteritis• Infecciosa Toxoplasmosis• Inmunológica Lupus eritematoso sistémico Anticoagulante lupico enfermedad de Behcet
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Diagnostico diferencial de las oclusiones de
ramas arteriales retinianasMigraña
Otras causas de émbolos, incluyendo retinopatía de Purtscher y émbolos de liquido amniótico
Hiperhomocistinemia
Causas estructurales de oclusiones de la arteria central de la retina o la arteria oftálmica
Trombosis
Arteritis de células gigantes
Aterosclerosis
Hipertensión
Categorías de las causas de la oclusión arterial
EmboliaEnfermedad oclusiva carotideaEnfermedad cardiaca
Enfermedad valvularFibrilación auricular
Enfermedad por talcoEnfermedad de PurtscherTraumatismo torácicoFracturas de huesos largosEmbolismo de liquido amnióticoPancreatitis
Categorías de las causas de la oclusión arterial
Infecciones
Toxoplasmosis
Herpes zoster
Mucormicosis
Enfermedad por arañazo de gato
Categorías de las causas de la oclusión arterial
Enfermedades inmunológicas
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Behcet
Poliarteritis nudosa
Otras muchas enfermedades colagenovasculares
Categorías de las causas de la oclusión arterial
Alteraciones estructurales
Comprensión en la orbita de la arteria oftálmica o la arteria central de la retina.
Hemorragia retrobulbar
Tumor orbitario
Enfermedad toroidea
Comprensión iatrogénica o traumática de la orbita
Categorías de las causas de la oclusión arterial
Neoplasia
Leucemia
Causa vascular
Migraña
Efecto tóxico
Toxicidad por aminoglucósidos
Categorías de las causas de la oclusión arterial
Factores hematológicos
Diabetes mellitus
Anemia drepanocitica
Anomalías plaquetarias
Homocistinemia
Categorías de las causas de la oclusión arterial
Otras enfermedades arteriales
El síndrome de Wyburn-Mason es una forma de
facomatosis que aparece de forma esporádica.
Existen cortocircuitos entre las circulaciones
arterial y venosa de la retina.
Síndrome de Wyburn-Mason
Los macroaneurismas arteriales retinianos (MAR)
se suelen encontrar en mujeres con hipertensión
y mayores de 65-70 años. La intima de la arteria
es débil y se produce ectasia focal.
Macroaneurismas arteriales retinianos
En la oftalmoscopia, esta lesión aparece como un
abultamiento rojizo o blanquecino de una arteria.
Los pacientes tienden a permanecer asintomáticos, a
menos que el macroaneurisma
Cause exudación de
liquido y lipoproteínas.
.
Macroaneurismas arteriales retinianos
La lipemia retiniana, un trastorno raro, suele
aparecer en personas con diabetes mal
controlada y concentraciones sanguíneas de
glucosa muy elevadas. A causa de la diabetes se
produce hipertrigliceridemia, se manifiesta por
un tono blanquecino cremoso de las arterias,
adquiere ese tono blancuzco.
Lipemia retiniana
La vascularización retiniana es capaz de
autorregular su flujo sanguíneo. En caso de
hipertensión crónica, las arteriolas retinianas
disminuyen de calibre para mantener el flujo
sanguíneo al nivel habitualmente necesario.
Retinopatía y coroidopatía hipertensivas
?
