7. Cerebral Paralysis
-
Upload
alwanisa-zulfa-addiningtyas -
Category
Documents
-
view
245 -
download
1
Transcript of 7. Cerebral Paralysis
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
1/59
Oleh :
Alwanisa Zulfa A.
Nabella Apriaresta P.Sabilla Bilkisthi
Jurusan Gizi
Poltekkes Kemenkes Jakarta
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
2/59
!"#NS
Cerebral Paralysis / Palsi Cerebral
adalah suatu terminasi yang umum
yang meliputi suatu kelompok kelainan
yang bersifat non-progresif, tetapiseringkali berubah dan menampakkan
sindrom kelainan gerakan sekunder,
sebagai akibat kerusakan atau
anomali pada susunan saraf pusatdiawal perkembangan selsel motorik.
(Kuban, 1!" #oet$iningsih, 1%"
#tanley, &'''
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
3/59
Cerebral Paralysis ialah suatu gangguan atau kelainan yang ter$adi
pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-
sel motorik didalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak
progresif akibat kelainan atau )a)at pada $aringan otak yang belumselesai pertumbuhannya.
(*ulianto + &'''
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
4/59
"$O%OG
nakanak yang dilahirkan kurang bulan dengan berat badan lahir
rendah dan anak-anak yang berat badan lahirnya sangat rendah,
yang berisiko Cerebral Paralysis (#waiman, 1
eldin dkk (&'11 dan Kini 0 (&'' mengatakan bahwa keadaan di
bawah ini diperkirakan merupakan faktor risiko ter$adinya Cerebral
Paralysis, yaitu + faktor pranatal, perinatal, pas)a natal dan faktor ibu
pabila ditemukan lebih dari satu anak dalam satu keluarga yang
menderita kelainan ini, kemungkinan besar penyebabnya adalah
faktor genetik.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
5/59
Faktor Pranatal
0nfeksi intrauterin + 2C3, sifilis,
rubella,toksoplasmosis,sitomegalo4irus.
adiasi sfiksia intrauterine (abrupsio
plasenta pre4ia, anoksia maternal,kelainan umbili)us, perdarahan
plasenta, ibu hipertensi, dan lain-
lain. oksemia grafidarum. Kelainan perkembangan dalam
kandungan, faktor genetik, kelainan
kromosom 0nduksi konsepsi.
Perdarahan pada trimester ketiga
Faktor Perinatal
noksia/hipoksia. Perdarahan otak. Prematuritas. 0kterus.
5eningitis purulenta. Korioamnionitis sfiksi perinatal berat Keadaan hipoglikemia lama
atau menetap Kelainan $antung bawaan
sianosis
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
6/59
Faktor Pascanatal 0nfeksi (meningitis, ensefalitis
yang ter$adi pada 6 bulan
pertama kehidupan Perdarahan intrakranial (pada
bayi prematur, malformasi
pembuluh darah atau trauma
kepala 7eukomalasi peri4entrikular 3ipoksik-iskemik (pada
aspirasi mekonium, 308(hipoksik-iskemik ensefalopati
Penyakit metabolik a)un logam berat, gas C2
Faktor Ibu 9isseminated 0ntra4as)ular
Coagulation oleh karena kematian
pranatal pada salah satu bayi
kembar 5aternal thyroid disorder #iklus menstruasi yang pan$ang
5aternal mental retardation iwayat obstetrik (riwayat
keguguran, riwayat lahir mati,
riwayat melahirkan anak dengan
berat badan : &''' gram atau lahirdengan kelainan morotik, retardasi
mental atau sensory defi)it ;sia ibu kurang dari &' tahun dan
lebih dari !' tahun Ke$ang pada ibu
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
7/59
KLASIFIKASI
A.Ber&asarkan 'e(ala klinis, Cerebralpalsy dibagi menjadi
). Spastik
*. Ata+ia
,. Athetosis atau koreoathetosis
-. Atonik
. /ampuran0. 1i'i&
2. $remor
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
8/59
Tipe Spastik
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
9/59
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
10/59
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
11/59
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
12/59
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
13/59
*. Ataksia
Kondisi ini melibatkan )erebelum dan yang berhubungan dengannya. Pada
CP tipe ini ter$adi abnormalitas bentuk postur tubuh dan /disertai dengan
abnormalitas gerakan. 2tak mengalami kehilangan koordinasi muskular
sehingga gerakangerakan yang dihasilkan mengalami kekuatan, irama
dan akurasi yang abnormal.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
14/59
3. Athetosis /koreoathetosis
Kondisi ini melibatkan sistem
ekstrapiramidal. Karakteristik
yang ditampakkan adalahgerakangerakan yang
in4olunter dengan ayunan yang
melebar. thetosis terbagi
men$adi diskinetik dan distonik.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
15/59
4. Atonik
nakanak penderita Cerebral palsy tipe atonik mengalami
hipotonisitas dan kelemahan pada kaki.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
16/59
5. Campuran
Cerebral palsy )ampuran menun$ukkan manifestasi spastik dan
ektrapiramidal, seringkali ditemukan adanya komponen ataksia.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
17/59
B. Ber&asarkan &era(at kemapuan fun'sional3/erebral Paral4sis &iba'i men(a&i :
ingan
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
18/59
Tabel Gambaran umum tingkat kelompok umur 4-6tahun.
Tingkat I Penderita dapat berjalantanpa batasan
Tingkat II Penderita dapat berjalandengan batasan
Tingkat III Penderita dapat berjalan
menggunakan alat bantutongkat
Tingkat I Penderita dapatmemobilisasi diri sendiri
dengan batasan, dapatmenggunakan kursi rodaotomatis
Tingkat ! Penderita menggunakankursi roda yangdikendalikan orang lain
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
19/59
!AGNOSS !AN G"JA%A K%NS
"ani#estasi klinis penyakit ini berma$am-ma$am% tergantung pada lokasi yang terkena,yaitu apakah kelainan terjadi se$ara luas dikorteks dan batang otak, atau hanya terbataspada daerah tertentu.
&ntuk menetapakan diagnosis CerebralParalysis, diperlukan beberapa kalipemeriksaan.
Terutama untuk kasus baru atau yang belumkita kenal, harus dipastiakan bah'a gangguanotak tersebut tidak progresi#.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
20/59
&ntuk itu, diperlukan anamnesis yang
$ermat dan pengamatan yang $ukup,agar penyakit atau sindrom lain yangmirip dengan Cerebral Paralysis dapatdisingkirkan.
Pada umumnya, diagnosis pada anak diba'ah umur 6 bulan sulit ditegakkan,karena pada umur diba'ah 6 bulan tidak
banyak milestone perkembangan yangbisa dinilai. Padahal, dengan diagnosi dinidan penanganan yang dini pula,prognosisnya jauh lebih baik.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
21/59
(arena itu, memudahkan diagnosis,)e!ina *+6 membagi kelainan
motorik pada Cerebral Paralysis menjadi6 kategori *dengan akronim P/ST01berikut.
Pada umumnya, diagnosis pada anak diba'ah umur 6 bulan sulit ditegakkan,karena pada umur diba'ah 6 bulan
tidak banyak milestone perkembanganyang bisa dinilai. Padahal, dengandiagnosi dini dan penanganan yang dini
pula, prognosisnya jauh lebih baik.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
22/59
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
23/59
Penan&a Awal Palsi Serebral pa&aBa4i 4an' 5empun4ai #aktor 1esiko
Tangisan histeris, gerakan-gerakanmengunyah, bibir mengatup, sensiti!itsberlebihan terhadap $ahaya dan suara
dan re2eks moro spontan.
Postur tonik leher yang persisten lebihdari 4 minggu.
Tangan mengepal dengan ibu jariaduksi dan 2eksi lebih dari 3 minggu.
Tidak ada gerakan agitasi tungkai
selama 6-+ minggu.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
24/59
5bnormalitas tonus *&mumnya hipertonus,tapi terkadang hipotonusyang dinilai dariscarf signdan sudut yang ber!ariasi
Persistensi re2eks primiti!eautomatis
selama lebih dari 4-7 bulan *re2eks "oro,re2eks menggenggam , re2eks leher tonikasimetris
5simetri persisten dari postur, tonus,gerakan dan re2eks.
Perkembangan kepala lambat.
Lanjutan
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
25/59
Menurut Illingorth !"#$%&' (iagnosis palsi
serebral sebagai berikut)
1. ipe spastik
&. ipe athetoid
=. ipe rigid!. ipe ataksia
%. ipe hipotonik
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
26/59
". *ipe spastik+mur 3 bulan pertama
a. Pada bayi spasti), terdapat gerakan yang terbatas. Pada bayi spasti)kuadriplegia, tampak anggota gerak bawah dalam keadaan ekstensi dan
lengan terletak kaku di dekat badan dan terdapat gerakan yang asimetris.
b. mati bentuk kepala, ekspresi wa$ah, dan perhatian bayi terhadap
sekelilingnya. bila lingkaran kepala ke)il berhubungan dengan retardasi
mental
). kan tampak ekstensi pada kedua kaki, gerakan yang asimetris, dan kedua
kaki saling bersilangan.
d. Kepala akan tampak terkulai, tangan dan kaki tergantung bebas tanpa
disertai fleksi pada siku atau lutut, tampak leher terkulai. >erakan bayi ke
kanan dan ke kiri, perhatikan kemampuan mengontrol kepala.
e. 9udukkan bayi dalam posisi )ondong kedepan maka bayi akan segera
$atuh ke belakang karena spasme otot ere)tor trunkus, gluteus, dan
hamstring.
+ i 4 $ b l
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
27/59
+sia 4,$ bulan
a mati kualitas dan simetrisitas gerakan anak
b ngkatlah anak dengan memegangnnya pada setinggi dada
dibawah lengan, maka kaki akan tampak ekstensi.
) lakukan tes knee jerk, abduksi paha, dorso fleksi sendi kaki,
periksa adanya kronus, tes 2ppenheim dan >ordon. Pada anak
dengan hemiplegi, akan tampak anggota gerak lebih pendek dan
lebih dingin pada perabaan.
d Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda retardasi mental.
e ;kurlah lingkaran kepala.
f 7akukan tes pendengaran.
+mur # bulan ke atas
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
28/59
+mur # bulan ke atas
Perhatikan ge$ala-ge$ala tersebut diatas.
?erilah anak mainan kubus, suruh anak membuat menara dari
kubus tersebut, perhatikan adanya tremor atau ataksia, 9apat pulaanak diberi benang dan manik-manik suruh anak meron)e,
misalnya membuat kalung.
?ila anak sedang berdiri atau ber$alan,perhatikan apakah anak
ber$alan dengan u$ung $ari kaki atau apakah ada kelainan )ara
ber$alan anak.
?erdirilah anak pada satu kaki, bila ada hemiplegi akan tampak
$elas. Perhatikan adanya retardasi mental
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
29/59
- *i th t i(
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
30/59
-. *ipe athetoi(
ipe ini sering disertai kesulitan mengisap dan
menelan. Pada minggu-minggu pertama kehidupan,biasanya terdapat keterlambatan gerakan motorik,
kadang-kadang disertai bangkitan opistotonus
6 bulan-1 tahun+ danya kelainan ini di)urigai terdapatataksia ketika anak meraih benda.
@1 tahun+ erdapat kesulitan untuk pandangan 4erti)al,
hipoplasia enamel gigi susu dan tuli pada nada tinggi.eaksi plantar dan knee jerk normal, karena traktus
piramidalis tidak terkena.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
31/59
3. *ipe igi(
Ciri khas tipe ini adanya rigiditas pada semuaanggota gerak dan tidak ditemukan tanda-tanda
kelainan pada traktus piramidalis, Kelainan ini
pada umumnya disertai retardasi mental.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
32/59
Pada tipe ini, terdapat tanda-tanda ataksia ketika anak
meraih benda, pada waktu duduk atau ketika ber$alan,
4. *ipe Ataksia
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
33/59
5. *ipe hipotonik
ipe hipotonik merupakan bentuk palsi serebral yang$arang di$umpai dan sering dikelirukan dengan hipotonia.
3ampir semua anak dengan kelainan ini mengalami
retardasi mental. 7ingkar kepalanya ke)il. erdapatgerakan-gerakan yang meningkat" fit terdapat pada
sepertiga kasus. eaksi plantar adalah ekstensor dan
knee jerk meningkat sehingga dapat menyingkirkan
hipotonia )ongenital dan sindrom
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
34/59
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan mata dan pendengaran Pemeriksaan serum antibody terhadap 2C3 dan 30A
Boto -ray, C s)an atau 50 kepala
88>, 85> dan ?8
nalisis kromosom
Penilaian psikologik
lgoritma e4aluasi serebral palsi
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
35/59
iagnosa 0an(ing
5ental subnormal
etardasi motorik terbatas
ahanan 4olunteer terhadap gerakan pasif
Kelainan persendian
Cara ber$alan yang belum stabil
?er$alan ber$in$it Kelemahan otot-otot pada miopati, hipotoni atau palsi 8rb
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
36/59
KO5P%KAS
nak dengan palsi serebral, selain disertai
retardasi mental, $uga dapat mengalami kesulitan
bela$ar yang khusus, seperti kesulitan memba)a
(disleksia, matematik, atau masalah khususlainnnya. Kesulitan ini akan nampak ketika anak
men)apai usia sekolah, tetapi sering sulit diprediksi
anak mana yang akan mengalami kesulitan bela$artersebut.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
37/59
Penatalaksanaan
Aspek me(is
a. spek medis umum
>iDi yang baik perlu bagi setiap anak, khususnya bagi anak
penderita palsi serebral, karena anak sering mengalami kelainan
pada gigi, kesulitan menelan dan anak sukar menyatakankeinginan untuk makan. Pemantauan rutin kenaikan berat badan
$uga sangat perlu
*erapi pa(a pen(erita palsi serebral
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
38/59
*erapi pa(a pen(erita palsi serebral
erapi dengan obat-obatan
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
39/59
" * i ( b t b t
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
40/59
". *erapi (engan obat,obatan
Barmakoterapi untuk pengobatan spastifitas pada
palsi serebral diberikan terapi lokal dan umum.#pastifitas lokal diterapi dengan )ara menyuntikantoksin tipe (botoE . Cara ker$a botoE adalah
berkaitan reseptor terminal saraf motorik yangkemudian menghambat pelepasan asetilkolin,sehingga menghambat transmisi implus pada $aringanneuromuskular. Penyuntikan botoE padaekstremitas terbukti dapat mengurangi spastisitasselama 1 sampai = bulan. #edangkan pada bawahdibutuhkan dosis botoE yang lebih besar.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
41/59
)anjutan
Penyuntikan dilakukan pada otot yang spastis dan
sedekat mungkin pada motor endplate.
8fek samping terapi adalah nyeri pada lokasi
penyuntikan, kelemahan yang berlebihan,
ketidakstabilandan $uga bisa ter$adi inkontinensia
urin dan disfagi.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
42/59
Pada anak palsi serebral dengan spasisitas
umum, dapat diberikan #armakoterapiantara lain obat golongan antiparkinson,antipastisitas, antikon!ulsan, antidopamin,atau antidepresan. 8a$lo#en oral 'alaupun
masih kontro!ersial dalam mengurangispasisitas telah digunakan oleh para klinis.
0#ek samping ba$lo#en antara lain adalah
sakit kepala, muntas, disorientasi, agitasi,dan irritabilitas
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
43/59
%an(utan
9ia:epam dapat diberikan per oral. Perbaikanterjadi setelah ; minggu pemberian. Pemberianjangka panjang memberikan e#ek samping
mengantuk, hipersali!asi, dan kelemahanse$ara umum.
9ia:epam direkomendasikan untuk pengobatan
jangka panjang karena tidak didapatkan $ukupbukti bah'a pemakaian dia:epam jangkapanjang dapat memperbaiki spasisitas.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
44/59
*. $erapi melalui pembe&ahanortope&i
Tindakan ortopedi dapat membantubanyak hal, misalnya tendon yang
memar akibat kelakuanspasisitasotot, rasa sakit yang terlalumengganggu dan tidak diatasidengan
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
45/59
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
46/59
,. #isioterapi
Bisioterapi adalah terapi yang dilakukan dengan
prinsip dasar memberikan stimulan se)ara terus
menerus pada sel saraf yang masih ada agar
membentuk selubung mielin selam pertumbuhanotak yang tersisa. indakan tersebut bertu$uan
memperbaiki spasisitas pada anak palsi serebral.
Bisioterapi merupakan terapi yang membutuhkanketekunan orangtua, bukan hanya ketekunan
terapis.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
47/59
=enis >isioterapi
*eknik tra(isional
7atihan ini meliputi latihan rentan gerak sendi, stretching, dan
peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri,
dan latihan ber$alan
Motor function training
5enggunakan sistem khusus yang umumnya dikelompokkan
sebagai neuromuscular facilitation exercises. 9alam latihan
tersebut,didapatkan pengetahuan neurofisiologi dan
neuropatologi dari refleks, untuk suatu postur dan gerak yang
dikehendaki.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
48/59
4. *erapi okupasi
erapi ini terutama untuk latihan melakukan
akti4itas sehari-hari e4aluasi alat-alat bantu, latihan
ketrampilan tangan dan akti4itas bimanual. 7atihan
bimanual ini dimaksudkan agar menghasilkan poladominan pada salah satu sisi otak.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
49/59
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
50/59
. $erapi otortik
9igunakan bra$e dan bidai, tongkatketiak, tripod, 'alker, kursi danlainnya.
"asih ada pro dan kontra untukprogram bra$ing ini. Se$ara umumprogram tersebut bertujuan untuk
menstabilkan, terutama untuktungkai dan tubuh lainnya.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
51/59
0. $erapi 6i7ara
5ngka kejadian gangguan berbi$arapada penderita palsi serebralberkisar antara ;?-@?. Gangguan
bi$ara disini dapat berupa dis#onia,distrimia,disartria, dis#asia danbentuk $ampuran. Terapi 'i$ara
dilakukan oleh ahli terapi 'i$ara.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
52/59
2. Aspek non8me&is
Pendidikan
"engingat selain ke$a$atan motorik, palsi serebral jugasering disertai ke$a$atan mental. Pada umumnyapendidikan anak memerlukan pendidikan khusus *S)8 9
Pekerjaan
Tujuan ideal suatu usaha rehabilitasi adalah penderita dapatbekerja se$ara produkti#, sehingga dapat berpenghasilanuntuk membiayai hidupnya. "engingat ke$a$atannya, seing
kali tujuan tersebut sulit di$apai. "eskipun dari segiekonomis tidak menguntungkan, pemberian kesempatankerja tetap diperlukan, agar dapat membangkitkan hargadiri bagi penderita yang bersangkutan.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
53/59
9. $erapi Alternatif
"odalitas terapi yang sedang dilakukanadalah terapi sel pun$a. &ji dengan he'an$oba memperlihatkan hasil yang sangat
menjanjikan. Terapi sel pun$a dapatdiharapkan dapat menggantikan sel selgenik se$ara langsungdengan memberikansel oligodendrosit dan sel sel sara# lain
yang menunjang kehidupan sel tersebut,terutama untuk menghasilkan en:im danmembuat suasana yang kondisi#.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
54/59
)anjutan
Sel pun$a yang diberikan dapat berasal dari talipusar anak itu sendiri. 8eberapa laporan kasusmengatakan bah'a hasil pemberian sel pun$apada anak palsi serebral memberikan perbaikan
perbaikan #ungsional, perilaku, dan bersi#atprotekti#.
Terapi altermati# yang lain yang sedang diteliti
adalah memberikan terapi hiperbarik tatalaksanapada a'al palsi serebral. Terapi ini diharapkandapat memperbaiki otak yang rusak akibatterjadinya edem jaringan akibat proses hipoksia.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
55/59
P1OGNOSS
Prognosis anak palsi serebral bergantung padaumur dan kemampuan pasien pada saat diagnosisditegakkan. 5nak tidak dapat duduk sampai umur4tahun maka hampir ? dapat dipastikan anak
tidak akan dapat berjalan.
5nak tidak dapat mengontrol kepala sampai umur+tahun, biasanya tidak akan dapat berdiri atau
berjalan dengan sempurna. Prognosis bertambahberat apabila disertai retardasi mental, kejang,gangguan pengelihatan, dan pendengaran.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
56/59
(esembuhan dalam arti regenerasi otak
tidak pernah terjadi pada pasien palsiserebral. Aamun akan terjadi perbaikansesuai dengan tingkat maturitas yang sehatsebagai kompensasinya.
Pada pengamatan jangka panjang, terdapatperbaikan #ungsi koordinasi dan #ungsi
motorik, mengikuti pertambahan umur anakyang mendapat stimulan dengan baik.Prognosis anak palsi serebral dapat dinilaibardasarkan keberhasilan terapi.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
57/59
K"S5P%AN
Palsi serebral merupakan kelainan motorik yang tidak progresif
dan sering ditemui pada anak-anak. Penyebabnya bisa herditer,prenatal, perinatal, dan pas)anatal. >e$ala klinisnya ber4ariasi,
ada yang spatik, atheroid, rigid, ataksia, hipotonia, atau )ampuran.
9itin$au dari beratnya penyakit, terdapat kelainan mulai dari yang
ringan sampai yang berat. Penyakit ini sering pula disertai oleh
retardasi mental, gangguan bi)ara, gangguan pengelihatan,
gangguan pendengaran, ke$ang-ke$ang.
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
58/59
-
7/25/2019 7. Cerebral Paralysis
59/59
!A#$A1 PS$AKA
Soetiningsih. +7. Tumbuh(embang 5nak. =akarta B Penerbit8uku (edokteran 0GC.
Agastiyah. +@. Pera'atan 5nakSakit. =akarta B Penerbit 8uku(edokteran 0GC.
ilkinson, ". +. 8uku Saku9iagnosis (epera'atan 0disi .
=akarta B Penerbit 8uku (edokteran