7 Babjuk HR CaP 4-2014 - Česká urologická …...SRT - jen p ři prokázaném reziduálním...
Transcript of 7 Babjuk HR CaP 4-2014 - Česká urologická …...SRT - jen p ři prokázaném reziduálním...
Léčba vysocerizikového karcinomu prostaty – pohled urologa
M. BabjukUrologická klinika 2.LF UK a FN Motol
„„ HighHigh--riskrisk ““ CaPCaP= lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (cT1, cT2) se špatnými prognostickými faktory
• ≥cT3a
• PSA > 20 ng/ml
• GS > 7
• Vysoké riziko selhání léčby a vznik lokální recidivy, respektive generalizace
• Možné doplňkové faktory:• Počet pozitivních vzorků
• „PSA velocity“ >2 ng/ml
• „PSA doubling time“
• Terciární Gleason grade
UCSFUCSF--CAPRA scoreCAPRA score
• PSA, GS, cT, % pozitivních vzorků, věk
• 0-10 bodů
• 5-leté RFS 85% pro 0-1 a 8% pro 7-10
• CAPRA scores 7(6)-10 definovány jako HR
PrognPrognóóza bez kurativnza bez kurativníí llééččbyby
• Národní švédský registr CaP
• 76 437 mužů s CaP a nekurativní léčbou
• Dg 1991 – 2009
MM íísto RP v lsto RP v lééččbběě „„ highhigh--riskrisk ““ CaP?CaP?
• Není jednoznačný konsensus
• V historii různé pohledy
EAU Guidelines:
Lze definovat vhodnLze definovat vhodnéého pacienta s HR tumorem k radikho pacienta s HR tumorem k radikáálnlnííprostatektomii?prostatektomii?
Patologicky příznivý nález: pT2-3a, pN0, negativní okraje:
• U 37% pacientů (45%, 23% a 9% se vzrůstajícím počtem faktorů)
• Lepší prognóza u těchto pacientů
Lze definovat vhodnLze definovat vhodnéého pacienta s HR tumorem k radikho pacienta s HR tumorem k radikáálnlnííprostatektomii?prostatektomii?
• Závislé na počtu rizikových faktorů
• Nomogram: PSA, věk, cT, biopstické GS – 78% přesnost předpovědi patologicky příznivého nálezu
• Teoreticky lze vylepšit pomocí NMR, cholin PET
RP u GS 8RP u GS 8--10 PCa10 PCa• GS je nejvýznamnější prediktor ze 3 faktorů!!!
• Onemocnění ohraničené na žlázu u 26-31%
• U 1/3 výsledné GS nižší než 8
Cancer 2006, 107, 1266
Celý soubor:
Patologické GS <8:
• U pacientů léčených pouze operačně jen cca 30% bez PSA recidivy po 10 letech
Lze definovat vhodnLze definovat vhodnéého pacienta s HR tumorem k radikho pacienta s HR tumorem k radikáálnlníí prostatektomii?prostatektomii?
• Závislé na počtu rizikových faktorů
• Dobrá prognostická skupina: PSA > 20 ng/ml nebo cT3-4 nebo GS>7
• Střední prognostická skupina: PSA > 20 ng/ml a cT3-4
• Špatná prognostická skupina: GS >7 a PSA > 20 ng/ml a/nebo cT3-4
Lze definovat vhodnLze definovat vhodnéého pacienta s HR tumorem k radikho pacienta s HR tumorem k radikáálnlnííprostatektomii?prostatektomii?
Faktor věku a komorbidit
• Nízká mortalita na CaP po RP
SrovnSrovnáánníí výsledkvýsledkůů RP, RT a HTRP, RT a HT
• 7538 mužů z CaPSURE registry
• Nerandomizovaná, retrospektivní studie, analýza vztažená k věku a typu nádoru
• Rozdíl ve prospěch RP největší u HR CaP
Cancer 2010, 116, 5226
Prostate cancer specific mortality:
10leté disease specific mortality:
SrovnSrovnáánníí komplikackomplikacíí RP a RTRP a RT
• 1655 mužů diagnostikovaných v letech 1994, 1995
• 15 let po léčbě bez rozdílu ve funkčních dopadech
NEJM 2013, 368, 436-45
Co zahrnuje RP u HR?Co zahrnuje RP u HR?• Pečlivé rozhodnutí před výkonem
• NMR
• Extenzivní bilaterální LND (zevní ilické, obturatorní, vnitřní ilické, 20 uzlin)
• Extensivní resekce na straně tumoru s cílem dosažení negativních okrajů
Technika provedenTechnika provedeníí??• RARP možná, ale nutná zkušenost a
informace před výkonem
• Důležitější role operatéra a zkušeností
• Extenzivní LND je nezbytná
Počet pozitivních uzlin v jednotlivých oblastech:
• pN+ u 25% při PSA >10 a GS >7
• Riziko u HR až 45%
• Závisí na klinických parametrech a na rozsahu LND
RP u N+??RP u N+??
• 938 pN+ pacientů (688 RP, 250 s nedokončenou RP)
• Munich cancer registry
Nutnost nNutnost nááslednslednéé llééččby po RPby po RP
• Pravděpodobnost RT během 10 let po RRP: 14-26%
• Pravděpodobnost HT během 10 let po RRP: 18-59%
RT free survival:
HT free survival:
- 51 high-risk pacientů (9.6%)
- BR high risk (60.8%) vs ostatní (30.1%) (p<0.0001, Chi-square test)
- pozitivní okrajehigh risk (19.6%) vs ostatní (18.5%)(NS)
- N+278 LND – z toho high risk 29.8%N+ high risk (10.8%) vs ostatní (4.6%)(p<0.05, Chi-square test)
High risk PCVlastní soubor
NNááslednslednáá llééččba po RPba po RP
• Selektivní volba pacientů, kteří ji skutečně potřebují
• Optimální načasování
• Volba správného typu léčby
EORTC 22911
Randomizovan é studie
SWOG 8794
ARO 96-02
- n= 1005, doba sledování 10 let
- n= 425, doba sledování 13 let
- n= 307, doba sledování 5 let
- pac. po RRP, N0, M0, pT3 nebo R1- randomizace: adjRT nebo observace + event. SRT
Závěr: RT snižuje riziko BR o 50 %žádný vliv na meta nebo OS
Závěr: RT snižuje riziko BR o 60 %zlepšení meta-free survival (30%) a OS (30%)
Závěr: RT snižuje riziko BRžádné údaje o meta nebo OS
Van Poppel H, Eur Urol 2011
Thompson I, J Urol 2009
Wiegel T, J Clin Oncol 2009
Overtreatment
Pochybnosti
- pacienti indikováni k RT pro pT3 nebo R1
- ale recentní studie ukazují, že 60-70% těchto pacientby bylo vyléčeno samotnou operací
Stephenson A, J Urol 2009
Hull G, J Urol 2002
Adjuvantní RT vs SRT
- neexistuje srovnávací randomizovaná studie
- observační studie naznačují u pacientů po SRTpodobný efekt jako při adjuvantní RT → 60%
snížení rizika BR
- v budoucnu pravděpodobně ještě lepší výsledky s využitím ultrasenzitivního PSA
- minimalizace overtreatmentu - léčí se pouze pacienti s recidivou
Stephenson A, N Engl J Med 2007Trock B, JAMA 2008
AUC
74%84%84%91%
PPV 81%NPV 72%
- 116 pacientůůůů po radikální prostatektomii s PSM
- střřřřední doba sledování 38 měěěěsícůůůů (6-114)
IntroductionPredikce progrese pomocí časného PSA
Veselý Š.: data on file
SRT - jen při prokázaném reziduálním onemocnění
SRT při biopticky prokázané lokální recidivěs vysokou hodnotou PSA je spojena s vyšším rizikem neúspěchu pro možnou současnou generalizaci
Jarolím L, Veselý Š, Babjuk M, Schmidt M, Dušek P, Malinová B, Prausová J: Časná salvage radioterapie po radikální prostatektomii indikovaná u pacientů s rostoucí hladinou PSA v hodnotách nižších, než je konvenční hranice biochemické recidivy 0,2 ng/ml. Česká urologie 2012,16,2,92-100
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
289
346
Hyr3408
422
432
441
445
469
473
485
496
509
510
533
535
545
551
570
572
583
586
591
Hyr
Hyr1614
616
0,2 ng/ml
SRT
SRT
PSA < 0,2 ng/ml > 0,2 ng/ml
krátkodobá odpověď 10,9 % 40 %
dlouhodobá odpověď 89,1 % 60 %
79 pacientů, 5/2005 - 10/2013, bez ADT61 pacientů s minimální dobou po SRT 18 měsícůmedián sledování 42 měsíců (18 - 75)
Jarolím - data on file 2014
Fáze I/II klinická studie aktivní buněčné imunoterapie karcinomu prostaty u pacientů s elevací PSA během 2 let po RP nebo kdykoli po SRTÚstav imunologie, Urologická klinika UK 2. LF UK a FN Motol
PSADT - 7,9 m. → 26,1 m.
ZZáávvěěryry
• Radikální prostatektomie má své místo v léčbě HR Pca
• Její součástí musí být extenzivní pánevní lymfadenektomie
• Nutnost multimodálního přístupu je vysoce pravděpodobná
• Přesné načasování jednotlivých kroků musí být dále upřesněno