6Kök Hücre Naklini Anlamak - kanhastaliklari.org.tr · yeni terapi kombinasyonları yüksek...

IMF_B06_Kök Hücre Naklini Anlamak

Kök Hücre Naklini Anlamak

MİYELOM HASTA KILAVUZU

TEST SONUÇLARINIZI ANLAMAK

Değerli hasta ve hasta yakınlarımız; bu kitapçıklar sizlere Hematoloji Uzmanlık Derneği tarafından hastalığınız sürecinde karşınıza çıkabilecek sorunların çözümünde yardımcı ola-bilmek amacıyla hazırlanmıştır.Hematoloji Uzmanlık Derneği , Hematoloji uzmanları tarafından kurulan , kar amacı güt-meyen bir sivil toplum kuruluşu örgütüdür.Derneğimizin temel amaçlarından birisi hematoloji alanında farkındalık yaratmak, bilgiyi tabana yaymaktır. Bu amaçla derneğimiz gerek yazılı gerekse de görsel medyada Türkçe içerik yaratıp, hasta bilgilendirme toplantıları , destek gurupları kurup sizlere yardımcı olmayı hedeflemektedir.Derneğimiz tarafından hazırlanan www.kanhastaliklari.net adresinden değişik hematolo-ji hastalıkları ve bunların tedavileri konusunda geniş bilgilere ulaşabilir , sorularınıza bir uzman tarafından yanıt bulabilirsiniz.Bu kitapçıkların hazırlanmasında “IMF” ( Uluslararası Myeloma Foundation) tarafından hazırlanan hasta bilgilendirme broşürlerinden yararlanılmıştır.

Kendilerine teşekkür ederiz.

Hematoloji Uzmanlık Derneği

İçindekiler

Giriş...................................................................3Multipl Miyelom Nedir?....................................3Multipl Miyelom Evreleri...................................3Yüksek-Doz Kemoterapi ve Kan Kök Hücre Nakli veya Kurtarma Kullanılmasının Arka Plan Gerekçesi...........................................................4Kök Hücre Nakli Türleri......................................5Kök Hücre Nakli Miyelom Tedavisinin Bir Parçası Olarak Nasıl Kullanılmakta?...............................5Kan Kök Hücre Kurtarması ile Birlikte Yüksek-Doz Kemoterapinin Yararları Nelerdir?..............6Kök Hücre Naklinin Bir Tedavi Seçeneği Olarak Düşünülmesinde Pratik Adımlar........................7Kök Hücreler Nasıl Toplanmaktadır....................7Yüksek-Doz Kemoterapi Uygulanması................9Enfeksiyonun Önlenmesi.................................10Tutma ve Toparlama........................................11Otolog Nakil için Aday mıyım?.........................11Nakil ve Klinik Araştırmalar..............................12Psikososyal Hususlar........................................13Kök Hücre Nakli ile İlgili Sorular ve Yanıtlar .....13Doktora Sorulacak Sorular...............................16Sözlük..............................................................18


GirişBu kitapçık kan kök hücreleri nakli ile ilgili önemli detayları

açıklamaktadır. Ele alınan sorular şunları içermektedir:• Kan kök hücreleri nelerdir?• Kan kök hücreleri niçin toplanmakta ve nakil için kullanılmaktadır?• Miyelom tedavisinin bir parçası olarak, kan kök hücresi kur-tarma ile birlikte yüksek-doz kemoterapinin yararları ve riskleri nelerdir?• Yüksek-doz kemoterapinin ve yeni terapilere karşı rolü nedir? Bunlar kombinasyon şeklinde kullanılabilir mi?

Bu kitapçık size yalnızca genel bilgi sağlama amacındadır. Dok-

torunuz, hemşireniz veya diğer sağlık görevlilerinin tavsiyeler-

inin yerini alma amacı taşımamaktadır. Kişisel tedavinize ilişkin

özel sorularınızı sağlık ekibiniz karşılayabilir. Kalın basılı olarak

görünen tüm sözcükler bu kitapçığın sonundaki sözlük bölümünde

tanımlanmıştır.

Multipl Miyelom Nedir?Multipl miyelom (miyelom ve plazma hücresi miyelomu olarak

da bilinir) kemik iliğinde bulunan immünoglobulin-oluşturan

plazma hücrelerinin bir kanseridir. Bağışıklık sistemini tutan bir

kanserdir. Kanserli plazma hücreleri, veya miyelom hücreleri,

nadiren kan dolaşımına katılırlar. Miyelom hücreleri kemik

iliğinde birikerek, şunlara neden olurlar:

• Normal kemik iliği fonksiyonunun bozularak, en sıklıkla ane-mi (kan akımında alyuvarların düşük düzeyde olması) ortaya çıkmasına neden olsa da, akyuvar ve trombosit sayılarında da düşüş ortaya çıkabilir• Kümelenmiş miyelom hücrelerini çevreleyen kemikte hasar• Monoklonal protein (M protein) denen anormal bir proteinin kan dolaşımına ve/veya idrara salınması• Normal immünoglobulin düzeylerinin azalması ve enfeksiyo-na artmış yatkınlık olarak gözlenen, normal bağışıklık sisteminin baskılanması

Miyelom hücreleri bölgesel tümörler veya plazmasitomalar

şeklinde de gelişebilirler. Plazmasitomalar tek veya çoğul ve

2 3

IMF_B06_Kök Hücre Naklini Anlamakmedüller (kemik iliği ve kemik içinde sınırlı) veya ekstramedül-

ler (kemik dışında) olabilirler. Kemiğin içinde veya dışında çok

sayıda plazmasitoma bulunduğunda, bu tabloya da multipl

miyelom adı verilmektedir.

Multipl Miyelom EvreleriBir multipl miyelom tanısı ile karşı karşıya kalınca, bir doktorun

(genellikle bir hematolog/onkolog) hastalığın evresini belirlem-

esi gerekir. Hastalığın evresinin belirlenmesi vücudun hangi

kısımlarının ve ne ölçüde etkilendiğini belirlemeye yardımcı olur.

Bu, doktorun en iyi tedavi seçeneklerine karar vermesine yardımcı

olur.

Evre I (düşük hücre kütlesi): Erken hastalık. Kemik yapısı rönt-

gen görüntülerinde normal veya normale yakın görünür; kandaki

alyuvar sayısı ve kalsiyum miktarı normal veya normale yakındır;

ve M protein miktarı çok düşüktür.

Evre II (orta düzeyde hücre kütlesi): Evre I ve III arasındaki bir

ara evre

Evre III (yüksek hücre kütlesi): Daha ilerlemiş hastalık.

Aşağıdakilerden bir veya daha fazlası mevcuttur:

• Anemi

• Kanda yüksek kalsiyum düzeyi

• İlerlemiş litik kemik lezyonları (kemiklerde tahrip olmuş de-

likler) bulunan 3’ten fazla alan

• Kan veya idrarda yüksek M protein düzeyi

Uluslararası Evrelendirme Sistemi (International Staging Sys-

tem; ISS) adı verilen yeni bir hastalık seyir faktörü sistemi kısa

süre önce kullanıma sunuldu. Bu iki kan proteinin düzeylerine

dayanmaktadır: beta-2 mikroglobülin (2M) ve albümin; bu pro-

teinlerin düzeyleri miyelom tedavisinin genel sonlanması için be-

lirleyicidirler.

Evre I (en iyi sonlanma)

• Serum albümin ≥ 3.5 g/dL

• 2M < 3.5 mg/L

Evre II

• Serum albümin ve 2M her ikisi de < 3.5 veya

• Serum 2M 3.5 ve 5.5 mg/L arasında

Evre III

• Serum 2M daha yüksektir; ≥ 5.5 mg/L

Multipl miyelom ciddi bir kanserdir, ancak oldukça tedavi edile-

bilirdir. Birçok hasta bir dizi yanıt, nüks ve düzelmeler yaşar. Yeni

tedavilerle, multipl miyelom tanısı konan hastalar için sağ kalım

süresinin ortalama 5 yıl veya daha fazla uzatılması mümkündür.

Miyelom bulunan hastalar 10 yıldan fazla yaşayabilirler; bazıları

20 yıldan fazla yaşar.

Yüksek-Doz Kemoterapi ve Kan Kök Hücre Nakli veya Kurtarma Kullanılmasının Arka Plan Gerekçesi

• Miyelom hücreleri ve normal kan kök hücreleri aynı kemik

iliği mikro-ortamında bulunmaktadır. Miyelom hücreleri ke-

mik iliğinde geliştiklerinden, normal al ve akyuvarlar ve yanı sıra

trombositlerin oluşturulmasından sorumlu olan normal kan kök

hücreleri ile karışmış bir hal alırlar. Kemik iliği mikro-ortamına

ulaşan her türlü ilaç, bu nedenle hem miyelom hücrelerini, hem

de normal kan kök hücrelerini harap edebilir.

• Yüksek-doz melfalan normal kök hücrelere ciddi zarar verir.

Yüksek-doz melfalan miyeloma karşı çok etkili bir tedavidir, ancak

normal kan kök hücrelerine de kalıcı olarak zarar verebilir. Yük-

sek melfalan dozları kemik iliğinden miyelom hücrelerinin toptan

yok etmede özellikle yardımcı olabilir. Eşzamanlı olarak, kemik

iliğindeki normal kan kök hücrelerinin ciddi zarara uğrama ve po-

tansiyel olarak imha edilmeleri problemini aşabilmek amacıyla,

melfalan uygulanmadan önce normal kan kök hücrelerinin

toplanması ve saklanması için teknikler geliştirilmiştir.

• Kök hücreleri toplanabilir (hasat edilebilir) ve tedaviden son-

ra tedavi ile hasar görenlerin yerine koymak için geri verilebilir.

Normal kan kök hücreleri melfalan uygulamasından önce hasta

veya bağışçıdan toplanır veya “hasat edilir”. Hasat edilmiş nor-

4 5

IMF_B06_Kök Hücre Naklini Anlamakmal kan kök hücreleri kan dolaşımına kan transfüzyonuna benzer

bir süreç ile geri verilir. Bir tohumlama süreci ile, kök hücreler

dolaşımdan geri kemik iliğine geçer ve orada normal kemik iliği

aralığını yeniden nüfuslandırmak için bölünür ve çoğalırlar. Mel-

falan uygulamasından yaklaşık 36-48 saat sonra, melfalanın kan

ve doku düzeyleri çok düşer ve yeni kök hücre gelişimine zarar

vermez. Bu hasat ve en iyi zamanda yeniden infüzyon sürecinin

tümüne “ kök hücre nakli” denmektedir.

Kök Hücre Nakli Türleri

• Otolog kök hücre nakli. Bir miyelom hastasından ilk tedaviyi

takiben kök hücreler hasat edilir ve yüksek-doz melfalan tedavisi

uygulandıktan sonra geri verilirler. Bu kök hücre naklinin en sık

olan türüdür. Prosedür bir kez (tekli oto-transplantasyon) veya

iki kez (çift veya tandem nakil) gerçekleştirilebilir.

• Sinjeneik kök hücre nakli. Kök hücreler bir özdeş ikizden hasat

edilir. Bu durumda, melfalan veya diğer ajanlar olabilecek olan

yüksek-doz tedavinin sonrasında özdeş ikizin kök hücreleri verilir.

• Allojenik kök hücre nakli. Kök hücreler özdeş ikiz olmayan,

ancak doku tiplemesinde (HLA) iyi uyum gösteren bir aile üyesin-

den hasat edilir. Yine yüksek-doz terapi sonrasında kök hücreler

verilir.

• “Mini” veya non-miyeloablatif allojenik nakil tam allojenik

nakle göre daha yeni ve daha güvenli bir uygulamadır. Bir allo-

jenik kök hücre nakli ile birlikte azaltılmış yoğunlukta kemoterapi

kullanılmasını içerir.

• Eşleştirilmiş Akraba olmayan Bağışçı (Matched Unrelated

Donor; M.U.D) kök hücre nakli. Kök hücreler aile üyesi olmayan

bir kişiden hasat edilir. Bu durumda, kök hücreler nadiren % 100

doku (HLA) uyumu gösterir. Bu nedenle bu durumda sıklıkla “uy-

umsuz” terimi kullanılır.

Kök Hücre Nakli Miyelom Tedavisinin Bir Parçası Olarak Nasıl Kullanılmakta?

• Tanıyı takiben, ilk veya ön-sıra tedavi olarak çeşitli seçenekler

mevcuttur.

Hâlen kullanılmakta olan tipik ön-sıra rejimler şunlardır:

• Bortezomid artı deksametazon

• Bortezomid veya deksametazon tek başına olarak

• Bortezomid artı Talidomid ve deksametazon

• Talidomid artı deksametazon

• Lenalidomid artı yüksek-doz veya düşük-doz deksametazon

veya tek başına lenalidomid

• Siklofosfamid’da bortezomid ve deksametazon ile kombi-

nasyon halinde, ilk yaklaşımın bir parçası olarak kullanılmıştır.

• Genel olarak, kök hücre nakli ön-sıra tedavinin

tamamlanması sonrasında tüm miyelom hastaları için bir po-

tansiyel seçenektir. Bununla beraber, transplantasyon yoğun bir

yaklaşım olduğundan, 65 yaş üzerindeki hastalar ve/veya başka

tıbbi tabloları bulunan hastalar uygulamayı tolere edemeyebil-

irler ve/veya daha ciddi komplikasyon riskleri ile karşılaşabilirler.

Eğer kök hücre nakli potansiyel bir seçenek olarak görülmek-

teyse, en fazla dikkat edilmesi gereken husus, kök hücre hasadı

öncesinde ağızdan melfalan kullanılmasından kaçınılmasıdır,

zira bu normal kemik iliği kök hücrelerinin hasarına yol aça-

bilir. Bu nedenle, başlangıçta melfalandan kaçınmak ve tüm

6 7

IMF_B06_Kök Hücre Naklini Anlamakseçenekleri açık tutmak en sık olarak tavsiye edilen stratejidir.

Bunun aksine, nedeni ne olursa olsun, kök hücre nakli asla bir

seçenek olamayacaksa veya tercih edilmiyorsa, ilk tedavinin bir

parçası olarak melfalan hapları basit ve çok etkili bir tedavidir.

• Kök hücreler ilk veya ön-sıra tedavi gerçekleştirildikten son-

ra toplanır ve nakil gerçekleştirilir. Yani, yüksek-doz melfalan

ve kan kök hücresi kurtarma ile terapiye devam etmeden önce,

tedavi yanıta ve en azından belli ölçüde remisyona ulaşmak için

kullanılır. Önemli detaylar şunları içermektedir:

• Normal kan kök hücrelerine zarar vermeyen ilaçlarla 3-6

aylık başlangıç terapisi

• İdeal olarak, yanıta normal kan kök hücrelerinin toplanması

öncesinde miyelom protein düzeylerinde ve/veya diğer ak-

tif miyelom belirteçlerinde > % 50 düşüş ile ulaşılır. Ancak,

daha düşük yanıt dereceleri dahi güvenli ve etkili kök hücre

toplanmasının gerçekleştirilmesine izin vermek için yeterli

olabilir.

Kan Kök Hücre Kurtarması ile Birlikte Yüksek-Doz Kemoterapinin Yararları Ne-lerdir?

• Ön-sıra terapi ile yanıt düzeyinde elde edilen daha fazla iler-

leme, kök hücre nakli ile birlikte yüksek-doz terapinin önemli bir

avantajıdır. Zaman içinde, kısmi yanıtlar VGPR (very good partial

response; çok iyi kısmi yanıt, miyelom proteininde ≥ % 90 düşüş)

veya CR’ye (complete response; tam yanıt, ölçülebilir miyelom

proteini düzeyinin kaybolması) doğru gelişir.

• VGPR veya CR’ye ulaşmış hastalarda artmış yarar. Yeni ön-

sıra terapilerle daha sık olarak VGPR veya CR ortaya çıkmasıyla,

bu tablodaki yüksek-doz tedavinin ek yararı giderek daha ince

elenip, sık dokunmaktadır. Yüksek-doz kemoterapi örneğin VAD

kemoterapisi kullanılan geleneksel kemoterapi indüksiyonu

sonrasında istatistiksel olarak anlamlı yarar sağlamıştır. Ancak,

yeni terapi kombinasyonları yüksek düzeylerde VGPR ve CR

oluşturabilmektedir. Halihazırda VGPR veya CR’ye ulaşmış bir

hasta için, yüksek-doz terapinin ek yararı araştırılmaktadır.

• İdame gereği olmaksızın artmış yanıt. Yüksek-doz terapin-

in özel bir yararı da, eklenen yanıtın uygulamanın birkaç haftası

içinde ortaya çıkabilmesidir. CR veya VGPR ortaya çıkacak olursa,

bu tür hastalar sürekli idame anti-miyelom tedavisine mutlak ger-

eksinim olmaksızın, takip edilebilir ve izlenebilirler. Yüksek-doz ter-

api uygulanan hastalar daha uzun süre remisyonda kalma eğilimi

göstermekte ve böylelikle tedavi gerekli oluncaya dek daha uzun

bir döneme sahip olmaktadırlar. Dolayısıyla, idamenin potansiyel

süregelen toksisite, külfet ve maliyetinden kaçınılabilmektedir.

Bununla beraber, kromozom testlerini de içeren kişisel detaylara

bağlı olarak, nakil sonrasında idame tedavisi ve/veya diğer (kon-

solidasyon) diğer tedaviler önerilebilir.

• Çift veya tandem transplantasyon ile potansiyel yarar. Tek bir

otolog nakil ile CR veya ≥ VGPR elde edilemezse, ikinci bir otolog

nakil (veya “mini allojenik” gibi alternatif bir nakil [yukarı bakın])

önerilebilir. İkinci nakil ile ≥ VGPR elde etme girişimine devam

edilmesi yarar sağlamakta gibi görünmektedir.

• CR veya VGPR elde etmenin önemi. Genel olarak, CR veya

VGPR gibi daha iyi bir yanıta ulaşan hastaların (örneğin kısmi

yanıta [PR] göre) daha iyi sonlanma gösterdikleri kabul edilme-

ktedir. Ancak daha ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. İster

bir basit PR (≥ % 50 düzelme), VGPR (≥% 90) veya CR (% 100)

olsun, belli bir düzeyde kalıcı bir yanıt elde etmek, bizzat yanıtın

kendi düzeyinden daha önemlidir. ≥ 2 yıl süren yanıtlar özellikle

yararlıdır. PR, VGPR veya CR düzeyindeki sabit hastalığın görece

yararı daha ileri olarak araştırılmaktadır.

Kök Hücre Naklinin Bir Tedavi Seçeneği Olarak Düşünülmesinde Pratik Adımlar

BİRİNCİ ADIM• Anti-miyelom tedavisi gerektiren aktif miyelom tanısını

doğrulatın.

• Tanı veya tedaviye yaklaşım konusunda herhangi bir şüphe

mevcutsa, bir ön-sıra tedavisine başlamadan önce bir ikinci görüş

istenmesi için önemli bir andır.

8 9


İKİNCİ ADIM• Miyelomu kontrol altına almak ve bir ilk yanıt elde etmek için

ilk veya ön-sıra tedavi ile ilerleyin.

• Normal kan kök hücre hasadının başarı şansını azaltabi-

lecek olan melfalan veya diğer terapilerden kaçınmayı sağlayın.

Örneğin basen bölgesine ışın tedavisi kök hücre rezervlerini azal-

tabilir ve mümkünse bundan kaçınılmalıdır.

ÜÇÜNCÜ ADIM• Her terapi küründe (genellikle her 3-4 haftada bir) tedaviye

yanıtı değerlendirin.

• Tedavinin 3-4 kürü sonrasında, yanıt düzeyini belirlemek için

gerektiği şekilde kemik iliği testi artı röntgen/taramaların içeren

daha detaylı yeniden-değerlendirme tavsiye edilir.

DÖRDÜNCÜ ADIM• Hekimle birlikte kök hücre naklinin (ve/veya derhal nakle git-

meksizin, kök hücre hasadının) artı ve eksilerini gözden geçirin.

• ≥ % 50 yanıta ulaşılmışsa (PR: kanda ve/veya idrarda miyelom

proteininde ≥ % 50 düşüş), mutabık kalınmışsa, kök hücre hasadı

planlanabilir. Hasat ve/veya nakil için bir plan yoksa, devam eden

idame veya takip tedavisi için bir plan gerekir.

• < % 50’lik bir yanıt varsa, nakle geçmeden önce başka tedavi

gerekli olabilir.

Kök hücre nakli ile ilgili “Sorular ve Yanıtlar” ve yanı sıra potan-

siyel uygulama ile ilgili “Doktora Sorulacak Sorular” broşürde

daha ileride yer almaktadır.

Kök Hücreler Nasıl ToplanmaktadırKan kök hücreleri kemik iliğinde yerleşiktirler. Yaklaşık 20 yıl önc-

esine kadar, bu kök hücreleri toplamanın yegane yolu hasta veya

bağışçıya genel anestezi verilmesi ve gelecekteki nakilde kullan-

mak için yeterli kemik iliği ve kök hücre çıkarabilmek için

leğen kemiğinin arkasından 50-100 tane kemik iliği aspirasyonu

uygulanmasıydı. Bu tabii ki ağrılı, korkutucu ve rahatsızlık verici

idi. Kemik iliği kök hücrelerinin kan akımına salınmalarını tetikle-

mek için kök hücre büyüme faktörleri enjeksiyonlarının bir hasta

veya bağışçıya uygulanması ile, kök hücrelerin kan akımından elde

edilebileceğinin keşfi, bir çığır açtı. Yıllar içindeki geliştirmelerle

birlikte, bu artık standart yöntem halini aldı. Eski leğen kemiğinden

doğrudan kemik iliği hasadı yönteminin kullanılması artık nadiren

gerekmektedir.

Kan Akımından Kök Hücreler Toplama Yöntemleri (Periferik Kan

Kök Hücreleri [Peripheral Blood Sten Cells; PBSC])

Kök hücre toplamak için üç ana yöntem bulunmaktadır: 1) büyüme

faktörlerini tek başına vermek, 2) büyüme faktörlerini kemotera-

pi ile birlikte vermek, veya 3) bir mobilizasyon ajanı artı büyüme

faktörleri kullanmak.

1. Tek başına büyüme faktörleri.Büyüme faktörleri kan kök hücrelerinin gelişmelerini ve kan

akımına salınmalarını uyaran ilaçlardır. Alyuvar ve akyuvar

büyüme faktörleri bulunmaktadır. Bu ilaçlar subkutan (cilt altına)

olarak uygulanmaktadırlar. Büyüme faktörleri sıklıkla kemoterapi

almakta olan hastalarda ak ve alyuvar sayılarının toparlanmasını

hızlandırmak için kullanılırlar. Yüksek dozda kullanılan akyuvar

büyüme faktörleri (Neupogen, Neulasta, Leukine) kök hücreler-

in kemik iliğinden kan akımına salınmalarını uyarır. Bu sürece

“harekete geçirme” (mobilization) adı verilmektedir. Enjeksi-

10 11

IMF_B06_Kök Hücre Naklini Anlamakyonlar üç veya daha fazla gün süreyle, günlük olarak yapılır. Kök

hücreler genellikle enjeksiyonlara başlanmasından sonraki 4 veya

5. günde toplanır. Toplama ve enjeksiyonlar, yeterince kök hücre

elde edilinceye dek, günlük olarak sürdürülür.

2. Kemoterapi artı büyüme faktörleri kullanılması.Kemik iliğinden kan akımına kök hücrelerin salınması için, büyüme

faktörleri ile birlikte kemoterapi de kullanılabilir. Doktor büyüme

faktörlerine ilaveten kemoterapi kullanılmasının neden uygun

olabileceğini veya olmayacağını açıklayacaktır. Doktor, kan kök

hücrelerini harekete geçirmek için uygulanacak kemoterapiyi

ve bunun potansiyel yarar ve yan etkilerini açıklayacaktır. Kök

hücrelerin harekete geçirilmesi için kemoterapiyi takiben, yaklaşık

on gün süreyle günlük olarak bir akyuvar büyüme faktörü cilt

altına enjeksiyon yolu ile uygulanacaktır. Bu uygulama bu ned-

enle daha uzun ve büyüme faktörlerini tek başına kullanmaya

göre çok daha yoğundur. Hasta veya sorumluluğu almayı kabul

eden bir kişiye büyüme faktörü enjeksiyonunun nasıl yapılacağı

öğretilerek, uygulamanın evde yapılması sağlanabilir. Bazı hasta-

lar enjeksiyonlarını klinikte/hastanede yaptırabilir veya eve gelen

bir hemşireye yaptırabilirler. Kan akımındaki kök hücre sayısı yet-

erince yükselince, bunlar 2-5 günlük bir sürede toplanır, bu süre

zarfında hasta büyüme faktörü enjeksiyonlarına devam eder.

3. Bir mobilizasyon ajanı artı büyüme faktörleri kullanılması.

Pleriksafor , miyelom bulunan hastalarda (ve yanı sıra non-Hodg-

kin lenfoma hastalarında) kök hücrelerin, nakil için toplanabilme-

leri ve kullanılabilmeleri için, salınmasını sağlamakta büyüme

faktörleri ile kombinasyon halinde kullanılan, yakın zamanda

onaylanmış olan kök hücre harekete geçiricidir. Hastalar Plerik-

safor almadan önce, 4 gün süre ile büyüme faktörleriyle tedavi

edilirler. Pleriksafor , ardı ardına 4 güne varan süreyle, planlanan

kök hücre toplanmasından 11 saat önce deri altına enjekte edilir.

Pleriksafor toplanabilecek kök hücre sayısını arttırır.

Toplama veya Hasat ProsedürüTıp dilinde hasada aferez veya lökoferez denmektedir – anlam

itibarı ile akyuvarların kan akımından çıkartılması. Aferez, has-

ta veya bağışçının kanının, kök hücreleri ayıran (bir santrifüj

tekniği kullanarak) ve çıkartan özel bir makineden geçirildiği bir

uygulamadır. Kanın geri kalan kısmı derhal hasta veya bağışçıya

geri döndürülür. Doğrudan kemik iliği hasadına kıyasla, bu belir-

gin şekilde daha basit ve ağrısız bir uygulamadır.

Aferez/lökoferez: afereze başlamadan önce, kateter adı verilen ince, esnek plastik bir tüp kanın dışarı alınabilmesi için, deriden geçip, bir toplardamarın içine yerleştirilir. Ka-teter genellikle göğse, hemen köprücük kemiğinin altına yerleştirilir. Kateter yerleştirilmesi genellikle ayaktan hasta olarak gerçekleştirilir ve yalnızca lokal anestezi gerektirir. Ka-teterin deriye girdiği yer birkaç gün süreyle hassas olabil-ir; verdiği rahatsızlık asetaminofen gibi ilaçlarla giderilebilir. Kök hücreler toplandıktan sonra, kemoterapi vermek için de kullanılabileceğinden, kateter birkaç hafta yerinde kalabil-ir. Bazen, nakil uygulamasında da aynı kateter kullanılır. Bu prosedür sırasında, kateter yardımıyla kan alınır ve kök hücreleri çıkartmak için bir kan-işleme makinesinde işlenir. Kanın geri kalan kısmı aynı kateterin bir kısmı üzerinden (çift lümenli kateterde, kullanılmayan lümenden) veya başka bir kateter kullanılarak, geri verilir. Aferez işlemi, 1 ila 5 gün arası süreyle, her gün 3-4 saat arasında sürer. Aferez genellikle ayaktan hasta uygulaması şeklinde gerçekleştirilir.

Aferez sırasında en sık olarak yaşanan yan etkiler hafif baş dön-

mesi ve eller ve ayaklarda karıncalanma hissidir. Daha az sıklıktaki

yan etkiler ürperme, tremor ve kas kramplarını içerir. Bu yan et-

kiler geçici olup, hastanın kanı aferez makinesine girip çıkarken

hastanın kanındaki hacim değişiklikleri ve yanı sıra aferez sırasında

kanın pıhtılaşmasını önlemek için eklenen kan sulandırıcılar bun-

lara neden olmaktadır.

Kök hücrelerin işlenmesi: Toplandıktan sonra, periferik kan

(veya bazen doğrudan kemik iliği materyali) genellikle hasta içinde

veya yerel kan bankasında bulunan, işleme laboratuarına götürül-

ür. İşleme laboratuarında, kemik iliği veya kan hücreleri dondu-

rulmaya hazırlanırlar (dondurarak saklama; kriyoprezervasyon).

Dondurulacak kök hücreleri hazırlamak için, kök hücreler kimy-

asal DMSO (dimetil sülfoksit) içeren bir çözelti ile karıştırılır. Bu-

12 13


nun ardından kök hücreler dondurulur ve sıvı nitrojen içinde

saklanır. Kök hücreler nakil için gerek duyuluncaya dek donuk

olarak saklanır. Gerektiği kadar süreyle donuk olarak kalabilirler.

Zaman içinde bir miktar bozulma olsa da, kök hücrelerin kusur-

suz işlevi en az 10 yıl süreyle korunur.

Ne kadar kök hücreye ihtiyacım var? Yıllar içinde, yük-sek-doz terapiden güvenle geçmeniz için gerek duyacağınız kök hücre sayısını belirlemek için bir dizi çalışma tamamlanmıştır. Kök hücrelerin sayısı, “akışlı hücre sayımı (flow cytometry) ile CD34+ hücre analizi” adı verilen özel bir laboratuar tekniği ile belirlenmektedir. Üründeki CD34+ hücrelerinin sayısı için, topla-nan kök hücrelerden küçük bir örnek test edilmektedir. Bir na-kli güvenle tamamlamak için gerekli asgari kök hücre sayısının vücut ağırlığının kilogramı başına 2 milyon CD34+ olduğunu bilmekteyiz. CD34+ hücrelerinin sayısı her günlük toplamada kontrol edilir ve sayıların hesabı tutulur. Planlanan sayıda kök hücre toplanıncaya dek, kök hücre toplama işlemine her gün devam edilir – genellikle 1-4 gün. Bazı transplantasyon merke-zleri, o gün iyi bir toplama yapılacağından emin olmak için, lökofereze başlamadan önce CD34+ hücre sayılarını kontrol ed-erler. Çoğu transplantasyon hekimi, iki nakle yetecek kadar kök hücre toplar (vücut ağırlığının kilogramı başına 4 milyon CD34+ hücresinden fazla).

Yüksek-Doz Kemoterapi UygulanmasıKök hücreler dondurulup, saklandıktan sonra, hasta yüksek-doz kemoterapi almaya hazırdır. Bu tedavi, miyelom hücrelerini standart-doz kemoterapiye göre daha etkin şekilde imha etmek üzere tasarlanmıştır. Yüksek-doz kemoterapinin amacı miyelom hücrelerini hastanın vücudunda iken öldürmektir. Miyelom te-davisi için en sık olarak kullanılan yüksek-doz kemoterapi türü, vücut yüzey alanının (hastanın beden büyüklüğü) metrekaresi başına 200 miligram (mg/m2) dozunda uygulanan melfalandır. Miyelom türü ve diğer faktörlere bağlı olarak, bazı hastalara ilk naklin 3 ila 6 ay sonrasında ikinci bir nakil uygulanır (çift veya tandem nakil). Hasta doktor ile, birden fazla naklin planlanması ve peş peşe gerçekleştirilmesine karşılık, hücrelerin daha son-raki bir zamanda olası bir ikinci nakil için saklanmasının artı ve eksilerini tartışmalıdır.

Otolog Kök Hücre Nakli veya İnfüzyonuYüksek-doz tedavi miyelom hücrelerine ilaveten, normal kemik iliğini de tahrip ettiğinden, kemik iliğinin toparlanması için kan kök hücrelerinin geri verilmesi gerekir. Yüksek-doz kemoterapi uygulanmasının bir ila iki gün sonrasında, daha önce toplanmış kök hücreler çözdürülür ve bir kateter aracılığıyla, kan akımına verilir (bir kan transfüzyonu uygulanması gibi). Bu uygulama-ya sıklıkla nakil adı verilmektedir. Nakil hastanın odasında gerçekleştirilir: bu bir cerrahi işlem değildir. Donmuş kemik iliği veya kan hücresi torbaları bir sıcak su banyosunda eritilir ve ardından bir kateter üzerinden kan akımına enjekte edilir. Er-imeyle birlikte DMSO (dondurucu ajan) buharlaşır ve çok be-lirgin ve nahoş bir sarımsak kokusu oluşturur. Çoğu merkez bir kerede bir torba uygular. Genellikle infüzyon 1-4 saat sürer. Ver-ilen kök hücreler kan akımında dolanır ve nihayetinde yeni aky-uvar hücreleri, alyuvar hücreleri ve trombositler oluşturacakları kemik iliğine ulaşırlar. Yeni oluşturulan kan hücrelerinin önemli sayılarda kan akımına dahil olmaları 10-14 günü alır. Bu süreci hızlandırmak için, hastaya yine büyüme faktörleri verilebilir.

Kemik iliğini imha etmeye ilaveten, yüksek-doz kemotera-pi bu dönem sırasında bazı hastaların tedavi için hastaneye yatırılmalarını gerektirebilecek başka ağır yan etkilere de neden olabilir. (Tüm nakil merkezleri kök hücre infüzyonu sonrasında hastaların hastanede kalmasını gerek koşmamaktadır; bazı merkezlerin hastaların kalabilecekleri ve gündüzleri hastanede

14 15


ayaktan hasta olarak izlenebilecekleri, yakınlarda bulunan te-sislere sahipken, diğer bazı merkezler yakında oturan hastaların akşamları evde yatmasına ve hastanede izlenmelerine izin ver-mektedir). Kemoterapi, nakil ve toparlanma için hastanede (veya yakındaki tesislerde) geçirilen ortalama süre yaklaşık 3 haftadır. Kemoterapiye başlamadan kısa süre önce hastalara kemoterapi nedeniyle sıvı kaybı ve böbrek hasarını önlemek için genellikle yüksek miktarlarda sıvı verilmektedir. Kemoterapinin daha sık görülen yan etkilerinin bazıları bulantı, kusma, ishal, ağız yaraları, deri döküntüleri, saç dökülmesi, ateş veya ürper-meler ve enfeksiyonu içermektedir. Tedavinin beklenen yan et-kilerinin bazılarını önlemek veya hafifletmek için tasarlanmış ilaçlar rutin olarak verilmektedir. Hastalar yüksek-doz kemoter-api uygulanması sırasında ve sonrasında çok yakından izlenme-ktedir. Takip, günlük vücut ağırlığı ölçümü ve yanı sıra sık olarak kan basıncı, kalp hızı ve ateş ölçümünü içermektedir.

Enfeksiyonun ÖnlenmesiNakilden sonraki ilk 2-3 hafta sırasınca, geri verilen kök hücreleri

kemik iliğine göç eder ve tutma (engrafment) adı verilen bir

süreç olan, yeni kan hücreleri oluşturma sürecini başlatırlar.

Kök hücrelerin tutması gerçekleşinceye dek, hastalar enfeksi-

yon gelişmesine karşı çok duyarlıdırlar. Vücudun bağışıklık siste-

mi yüksek-doz kemoterapinin etkisiyle o derece zayıflamıştır ki,

soğuk algınlığı gibi küçük bir enfeksiyon dahi ciddi sorunlara yol

açabilir. Bu nedenle toparlanma dönemi sırasında özel önlem-

ler gereklidir. Hastanın bağışıklık sistemi çok zayıf olduğundan,

hastalar akyuvar sayıları hastanın güvenle taburcu edilebileceği

bir düzeye ulaşıncaya dek, hastanede kalabilirler.

Enfeksiyonu önlemek için, aşağıdaki destekleyici bakım önlem-

leri gereklidir:

• Antibiyotikler sıklıkla enfeksiyonu önlemek için reçete edilir.

• Ziyaretçiler ellerini yıkamalı ve hastayı korumak için belki de

maske ve plastik eldiven takmaları istenmelidir.

• Taze meyveler, sebzeler ve çiçeklerin, enfeksiyon

taşıyabilecekleri için (bakteri ve mantarlar), hastanın odasına

alınması yasaklanabilir.

• Enfeksiyon ve/veya ateş ortaya çıkarsa (düşmüş akyuvar

sayısının sonucu olarak), hasta hastaneye yatırılabilir ve intra-

venöz antibiyotikler verilebilir.

Tutma ve ToparlamaKök hücreler geri verildikten sonra, kan sayımlarının toparlanması

yaklaşık iki hafta sürer. Birçok nakil merkezi, nakilden sonra kemik

iliğinin normal kan hücrelerini oluşturmak için uyarmaya yardımcı

olması için yine akyuvar hücreleri büyüme faktörleri (Neupo-

gen, Neulasta, Leukine) kullanmaktadırlar. Bu enjeksiyonlar (deri

altına) akyuvar sayıları normale geri dönene dek devam eder. Bu

zaman zarfında, akyuvar ve/veya trombosit transfüzyonları ger-

ekli olabilir.

Nakledilen kök hücrelerin tutmasını, kan sayımlarının güven-

li düzeylere geri dönmesini ve yan etkilerin ortadan kalkmasını

beklemek sıklıkla hem hasta, hem de ailesi veya arkadaşları için

en güç zamanlardır. Bu dönem sırasında hastalar çok zayıf ve bit-

kin hissederler. Bu dönemde bir destek ağına sahip olmak çok

önemlidir. Toparlanma bir lunapark trenine binmek gibi olabilir:

bir gün hasta çok daha iyi hissederken, ertesi gün hiçbir zaman

olmadığı kadar rahatsız uyanabilir. Bu dönem sırasında sorunları

günden güne ele almak önemlidir. Yeni kan hücreleri yapılmaya

başlanınca, semptomlar çözülmeye başlar, ciddi enfeksiyonlar

riski azalır ve artık transfüzyonlara gerek kalmaz.

Hastaneden taburcu edildikten sonra, hasta evde iki ila dört ay

daha toparlanmaya devam eder. Hastalar hastaneyi terk edebi-

lecek kadar iyi olsalar da, toparlanmaları tamamlanmış olmak-

tan çok uzaktır. İlk birkaç hafta hasta uyumak, oturmak ve içinde

biraz dolanmaktan başka bir şey yapmak için çok güçsüz olabilir.

İlerlemeyi izlemek için sık hastane ziyaretleri gerekecektir. Kişiden

kişiye farklılık gösterse de, hastalar genellikle nakilden sonra üç

ila altı ay süreyle normal faaliyetlerini tamamlayamaz veya tam

zamanlı çalışmaya geri dönemezler.

Otolog Nakil için Aday mıyım?Bir kök hücre nakli çoğu miyelom hastası için bir tedavi seçeneğidir;

ancak bu bir şifa yöntemi değildir. Remisyon ve sağ kalım süreler-

ini geliştirebilir. Çoğu hasta için daha iyi bir yaşam kalitesi de

16 17


sağlayabilir. Miyelom bulunan her hasta bir kök hücre nakli için

aday değildir. Birçok faktörün dikkate alınması gerekir. Bunlar bi-

zzat miyelom ile ilgili ve hastayla-ilişkili faktörleri içerir.

MİYELOMLA-İLİŞKİLİ FAKTÖRLER• Miyelom tipi

• Hastalık evresi

• Hastalığın saldırganlığı

• Tedaviye yanıt verirliği

• Serum albümin

• Beta-2 mikroglobülin

• Kromozom analizi

HASTAYLA-İLİŞKİLİ FAKTÖRLER• Yaş

• Sağlık durumu

• Böbrek, kalp, akciğer ve karaciğer fonksiyonları

• Hastanın tercihi

Miyelomun ileri derecede kişiye özgü bir hastalık olduğunu ne

kadar vurgulasak azdır. Hastalar arasında benzerlikler olsa da,

her olgu kendisine özgü ayrı özelliklere sahiptir. Vücudunuzda ne

kadar miyelom olduğu ve bunun ne kadar saldırgan olduğu test

edilecektir. Sizin için bir naklin uygun olup, olmadığı belirlenme-

den önce, tüm bu değişkenlerin ağırlığı alınacaktır. Bu nedenle

hem nakil işlemi sırasında, hem de nakil sonrasında hastanın

sonlanması ile ilgili genel ifadeler uygunsuzdur.

Ne zaman nakil yapılacağı da önemli bir husustur. Çoğu nakil hekimi,

naklin hastalığın seyrinin erken döneminde gerçekleştirilmesinin

daha iyi olduğuna inanmaktadır. Bununla beraber tedavi reji-

minde daha erken nakil gerçekleştirilmesinin daha geç döneme

kadar beklenmesinden daha iyi olduğunu düşündüren bir mutlak

klinik veri bulunmamaktadır. Yeni çalışma sonuçları anti-miyelom

ajanları talidomid, lenalidomid ve/veya Bortezomid içeren ön-

sıra terapinin, kök hücre nakli ile karşılaştırılabilir yanıt oranları

ve yanıt süreleri ile sonlanabilerek, bazı hastaların nakli hastalığın

seyrinde sonraya erteleyebileceklerini düşündürmektedir. Bu

daha ileri şekilde araştırılmaktadır. Unutmayın, çoğu olguda bir

kalp krizinin aksine, miyelom hastaya kendisi için neyin doğru

olduğuna dair bilgilendirilmiş bir karar vermesi için bazı ev ödev-

leri yapma ve bilgi toplama fırsatını verir. Örneğin, bir hasta kök

hücreleri toplatıp, daha sonraki bir tedavi için saklatabilir. Bu

hastayı diğer daha gecikmesiz tedavi seçeneklerine açık kılar.

Bunlar doktor ile konuşulması gereken konulardır. Birisi iyi bir na-

kil adayı olsa da, nakil olmak veya olmamakla ilgili nihai kararın

hastaya ait olduğunu unutmamak gerekir.

Nakil ve Klinik AraştırmalarBir tek otolog kök hücre nakli hâlen multipl miyelom bulunan

hastalar için standart bakım olarak kabul edilmektedir. Bununla

beraber, hastalardaki sonlanmaları geliştirmeyi denemek için in-

celenmekte olan birçok yeni yaklaşım da mevcuttur. Bunlar klinik

araştırmalar olarak yürütülmektedir. Bunlar aşağıdakileri içerme-

ktedir:

Bir tandem otolog nakil iki otolog naklin kullanıldığı bir yaklaşımdır.

İlk nakil öncesinde yeterli kök hücre toplanır. İlk naklin üç ila altı

ay sonrasında, hasta ikinci bir benzer yüksek-doz kemoterapi

kürü alır ve bunu saklanan kök hücrelerin diğer yarısının infüzy-

onu izler. Geçici veriler, ilk otolog nakil ile VGPR veya CR elde

edemeyen hastalarda tandem naklin artmış hastalık kontrolü ve

sağ kalım ile sonlandığına işaret etmektedir.

Radyo-farmasötikler (radyoaktif kemik-hedefli terapi) yanıt

oranlarını arttırmak için yüksek-doz kemoterapi ve otolog kök

hücre nakli ile kombine edilmektedir. Bu yaklaşım, yüksek-

doz kemoterapi artı yalnızca kemik iliğine saldıran bir radyoak-

tif bileşikle miyeloma iki kollu bir saldırıya izin vermektedir.

Halihazırda miyelom klinik araştırmalarında bir radyo-farmasötik

ajan bulunmaktadır: Quadramet (samaryum Sm-153 leksidron-

am).

Bir “mini” (non-miyeloablatif) allojenik nakil bağışçının kök

hücrelerinin gelişmesine fırsat vermek için, hastanın bağışıklık sis-

temini baskılamak için hafif terapi (kemoterapi ve/veya radyasyon

terapisi) kullanılmasını kapsar. Bu dozda kemoterapi kemik iliğini

18 19


tahrip etmez, ancak bağışçının kan hücrelerinin ve bağışıklık sis-

teminin gelişmesini mümkün kılar. Düşürülmüş dozda kemoter-

api uygulandıktan sonra, hastaya bağışçının kök hücreleri verilir.

Allojenik kök hücreler gelişince, bağışçının bağışıklık hücreleri

miyeloma saldırır. Bu bir immün-terapi şeklidir. Bu prosedürün

riski, bağışçının bağışıklık sisteminin “aşırı tepki vermesi” ve

miyeloma hücrelerinden fazlasına saldırmasıdır. Bu reaksiyona

çok ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit edici olabilecek olan

“konağa-karşı-gref hastalığı” adı verilmektedir.

Ardışık otolog nakil ardından bir mini allojenik nakil. Ardışık

nakillerin kullanıldığın öncü çalışmalar ümit vaat etmektedir. Bu

miyelom hücrelerinin çoğunluğunu tahrip etmek için yüksek-doz

kemoterapi ile birlikte bir otolog nakli ve ardından 2 ila 4 ay sonra

bağışçının bağışıklık hücrelerinin geri kalan miyeloma hücrelerini

imha etmesini sağlamak için bir allojenik mini-nakli içermekte-

dir. Tek mini allojenik nakilde olduğu gibi, çok ciddi ve potansiyel

olarak yaşamı tehdit edici olabilecek olan bir konağa-karşı-gref

hastalığı riski mevcuttur.

İdame tedavisi bir nakil sonrasında daha uzun remisyon ve sağ

kalımı sürdürmek için düşürülmüş dozlarda anti-miyelom ilaçlarını

içeren bir yaklaşımdır. Hâlen değerlendirilmekte olan ilaçların

bazıları tek başına veya kombinasyonlar halinde kullanılan talid-

omid, lenalidomid , prednizon ve deksametazonu içermektedir.

Psikososyal HususlarYüksek-doz kemoterapi ve otolog nakil hastalar ve ailelerine

çok büyük stresler yükleyebilir. Fiziksel, psikolojik, duygusal ve

maddi stresler bunaltıcı olabilir. Hastalar ve aileler bilinmeyen

bir gelecek ve bunun üzerinde kontrollerinin olmaması ile ilgili

olarak öfke, depresyon ve kaygı duyguları yaşayabilirler. Bu za-

man zarfında miyelom destek gruplarını da içeren hastane ve bir-

çok diğer kuruluşun sunduğu destek hizmetleri büyük önem taşır.

Bu hizmetlerden yararlanmanızı veya onkologunuz tarafından

psikolojik danışmanlık ve/veya bir psikiyatri konsültasyonuna

sevk edilmeyi istemenizi tavsiye ederiz.

Kök Hücre Nakli ile İlgili Sorular ve YanıtlarAşağıda, miyelomu olup bir kök hücre nakli geçirmiş veya geçirmeyi

düşünen kişiler tarafından sıklıkla sorulan bazı sorular listelen-

mektedir. Bu sorular ve diğer kaygılar, hastanın tedavi planı ile

ilgili nihai kararlar vermeden önce doktor ve sağlık ekibi üyeleri

ile ele alınmalıdır.

S. Kök hücre nakli bir multipl miyelom hastası için neden ger-

eklidir?

Y. Nakil prosedürü hastanın miyelom hücrelerinin öldürülmesi

için yüksek dozlarda kemoterapi almasını mümkün kılar. Bu te-

davi öylesine güçlüdür ki, kemik iliğinin tümünü tahrip eder. Ke-

mik iliği olmaksızın, vücut oksijen taşınması, kanın pıhtılaşmasına

yardımcı olması ve enfeksiyona karşı savunması için gerekli olan

kan hücrelerini oluşturamaz. Bu nedenle, bir kök hücre nakli tahrip

edilmiş kemik iliğini yerine koyarak, hastayı yüksek-doz kemoter-

apinin etkilerinden kurtarır.

S. Ben bir kemik iliği veya periferik kan kök hücre nakli için aday

mıyım?

Y. Tıp uzmanlarının bir nakilden en fazla yarar görecek hastaların

seçilmesi için bir dizi kılavuz belirlemeleri beklenmektedir. Multi-

pl miyelom tedavi protokollerinin giderek kabul edilen bir parçası

20 21


olarak, başarılı bir nakil hastanın yaşı, genel fiziksel durumu,

hastalık evresi ve daha önceki tedavilere yanıt verme düzeyi ile

ilişkilidir. Yalnızca hastanın hekimi, hastaya uzun-süreli sağ kalım

şansı ile ilgili en iyi değerlendirmeyi sunabilir.

S. Melfalan, busulfan ve siklofosfamid gibi alkilleyici ajanlar al-

mam bir nakil için uygunluğumu azaltır mı?

Y. Alkilleyici ajanlar miyelom hücrelerini vücut içindeyken

öldürmenin en etkili yollarından birisidir. Ancak uzun süreli

kullanılmaları – 4 ila 6 aydan fazla – bir hastanın kök hücreler-

inin kolayca hasat edilebilme ihtimalini azaltır. Bu nedenle, bir

nakil düşünüldüğünde, bir hastanın mümkün olabildiğince fazla

kısa-vadeli ve uzun-vadeli tedavi seçeneklerinin mevcut olmasını

sağlamak için, toplam tedavini planını tartışması gerekir. Bununla

beraber, toplamanın ideal olarak herhangi bir alkilleyici ajan kul-

lanmadan önce gerçekleştirilmesi gerektiği vurgulanmalıdır.

S. Bir nakil merkezini nasıl seçeceğim?

Y. Bir nakil prosedürü anlayan, bunun defalarca başarılı şekilde

gerçekleştirmiş ve tıbbi ve duygusal problemler doğduğunda

buna yanıt verebilecek donanımda doktorlar, hemşireler, sosyal

hizmet uzmanları, psikologlar ve birlikte çalışan sağlık görevli-

lerinden oluşan bir uzmanlar ekibi gerektiren, karmaşık bir tıbbi

prosedürdür. Bugün, bu kriterlere uyan tıp merkezleri tüm ülkede

bulunabilir. Bu merkezlerin bir çoğu çeşitli farklı türlerdeki kan-

serleri olan hastaları tedavi etmekte uzmanlaşmaktalar. Multipl

miyelom bulunan hastalar için en uygun olanını bulmak için, dok-

torunuzla, diğer multipl miyelom hastaları ve Uluslararası Miye-

lom Vakfı ile konuşmalısınız.

S. Bir nakil merkezinde neler olup, bitiyor?

Y. Bir nakil merkezinde neler olup bittiğini anlamak için, bir veya

daha fazla merkezi ziyareti etmenizi şiddetle tavsiye ederiz. Görev-

lilerle – doktorlar, hemşireler ve multipl miyelom tedavi ekib-

inin diğer üyeleri – bir araya gelin ve bir nakle nasıl yaklaştıkları

hakkında daha fazla bilgi edinin. Naklinizin gerçekleştirileceği

ve nekahet sürenizi geçireceğiniz odayı görün. İşleminizin hangi

bölümünün bir klinik veya doktorun muayenehanesinde, hangi

bölümünün hastanede gerçekleştirileceğini öğrenin. Nakil

işlemine başlamadan önce, kendinizi bu merkezde rahat hisset-

melisiniz.

S. Doktorum bir kök hücre naklinin hastalığım için uygun bir te-

davi olduğunu kabul edecek olursa, bu deneyime hazırlanmak

için ne yapmalıyım?

Y. Hasta nakle hazırlanmak için bir çok şey yapabilir. Bu broşürü

okumakla hasta zaten en önemli adımı atmış olur: işlem

hakkında olabildiğince fazla şey öğrenmek. Hasta doktor ile

konuşmalı, hastalığı geçirmiş emsal kişileri bulmalı ve değişik

yayın ve mektupları dahil, olabildiğince çok okumalıdır. Hastalar

öğrendikleri şeyler hakkında sorular sormalı ve araştırmalardan

gelen en yeni bilgileri okumaya çalışmalıdır. Hastaların doktorla

görüşmeye yanlarında bir kaydedici teyp veya bir arkadaşlarını

getirerek, doktora tüm dikkatlerini vermelerini öneririz. Hastalar

bildikleri şeyleri aile ve sevdikleri kişilerle paylaşmalıdır ki, onlar

da ne beklemeleri gerektiğini – ve önlerindeki haftalar aylar bo-

yunca nasıl yardımcı olabileceklerini – bilsinler.

Doktor hastanın nakli tolere etmek için yeterince iyi olduğunu

doğrulamak için, bir dizi test gerçekleştirecektir. Kalp, akciğerler,

böbrekler ve diğer yaşamsal organların performansları ile ilgili elde

edilen tüm veriler, doktorun hastanın işlemden önceki ve sonraki

sağlığını karşılaştırabilmesini mümkün kılar. Çoğu durumda, bu

testler doktorun muayenehanesinde gerçekleştirilebileceğinden,

hastanın bu testler için hastaneye yatması gerekmez.

S. Nakilden ne gibi yan etkiler beklemeliyim?

Y. Her türlü tıbbi tedaviden, aspirin kullanmaktan dahi yan etkiler

beklenebilir. Her bir hasta kemoterapiye ve nakil sırasında verilen

diğer ilaçlara farklı tepki verir. Herhangi iki hasta tam olarak aynı

yan etki profilini paylaşmaz.

Hastalar bu nedenle doktorlar, hemşireler ve birlikte çalışan

sağlık görevlilerinin çok sayıda nakil gerçekleştirmiş olduğu ve

her bir miyelom hastasının gereksinimlerini dikkate alacak gibi

göründüğü bir nakil merkezi aramalıdırlar.

22 23


S. Yeniden-infüzyon sırasında neler oluyor?

Y. Kemoterapiden sonra hastaya kendi kök hücreleri yeniden geri

verilir. Kök hücreler eritilir ve bir şırınga ile veya bir intravenöz in-

füzyon torbasından hastanın kateterine verilir. Yeniden-infüzyon

gerçekleştirilirken hasta sıcaklık veya sersemlemiş gibi hissede-

bilir. Kök hücreleri taze tutmak için kullanılan kimyasal, hastanın

tadını hissedebilecekleri bir sarımsak kokusuna sahiptir. Onkolog,

hastanın bu işlem sırasında kendini daha rahat hissedebilmesi

için hastanın ilaçlarını tekrarlayabilir veya ayarlayabilir.

S. Bir hasta bizzat nakil nedeniyle ölebilir mi?

Y. Her tıbbi prosedür risk taşır ve multipl miyelom hastaları için

bir nakil de oldukça risklidir. Bununla birlikte, tıbbi çalışmalar

hastaların % 95’ten fazlasının (genellikle % 99’a yakını) nakilden

sağ çıktığını göstermiştir.

S. Bir hasta bir nakil sonrasında nüks gösterebilir mi?

Y. Evet. Ne yazık ki tüm multipl miyelom hastalarının çoğunluğu

(en az % 50’si) nakilleri tamamlandıktan 18 ila 36 ay sonra nüks

göstermektedir.

S. Miyelom temizlenmesi hakkında çok şey duydum. Yardımcı

olabilir mi?

Y. Temizleme süreci, hastanın vücudundan nakil öncesinde alınmış

periferik kandan miyelom hücrelerini çıkartır. Vücuttaki miye-

lom hücrelerini öldürmek için yüksek-doz kemoterapi kullanılır.

Kök hücre seçilmesi veya “temizleme” nakil öncesinde toplanan

kök hücrelerden miyelom hücrelerini ayıklamak için kullanılır. Bu

stratejinin amacı hem vücuttaki, hem de hastaya geri verilecek

olan periferik kandaki miyelom hücrelerinin sayısını azaltmaktır.

Son kanıtlar bu teknolojinin miyelomda etkili olmadığına işaret

etmektedir. Bu nedenle, hâlen çok az sayıda merkez miyelom

hastaları için hücre temizlemesini kullanmaktadır.

S. Nakil hastası hastanede ne kadar süreyle kalır?

Y. Hastalar hastanede yaklaşık 2 ila 3 hafta kalırlar. Kalış süresi

hastadan hastaya değişir. Bazı hastalarda çok sayıda kısa süreli

yatışlar gerekebilir.

S. Kök hücreler ne zaman yeniden gelişmeye başlar?

Y. Kök hücreler yeniden gelişmeye veya “tutmaya” geri verildik-

ten itibaren 10-14 gün içinde başlarlar.

S. Nakil sonrasında hastanın yaşam kalitesi nasıl olur?

Y. Ortalama olarak, hastaların nakil sonrasında toparlanmaları

3 ila 6 hafta sürmektedir. Bu sürenin sonunda kemik iliği artık

sağlıklı kan hücreleri oluşturmaya başladığı için, bağışıklık sis-

temi yeniden enfeksiyonlarla mücadele etmeye başlar. Saçlar

yeniden çıkmaya başlar, ancak tat duyusu biraz tuhaf olmaya

devam edebilir. Nakil öncesinde lezzetli gelen yiyeceklerin, artık

tadı hoşa gitmeyebilir. Bununla beraber, çoğu olgularda hastalar

normal günlük faaliyetlere geri dönebilecek durumda olur. Nor-

mal işlevselliğe geri dönmek bir yıl kadar sürebilir. Hastalar ve

bakıcıları her günü ayrı olarak ele almalıdırlar. Kötü günler ve iyi

günler olacaktır ve sıralamalarının bu şekilde olması da gerek-

mez. Hastalar toparlanma dönemi boyunca kendilerini her gün

farklı hissetmeye hazırlamalıdırlar.

S. Nakil hastaları duygularında değişiklikler olmasını beklemeli

mi?

Y. Evet. Nakil basit tıbbi bir prosedürden daha karmaşıktır. Hastayı

onkolog ve diğer transplantasyon ekibi üyelerine ve yanı sıra aile

ve arkadaşlara bel bağlamaya zorladığından, sıklıkla bir bağımsızlık

ve kontrol kaybı duygusu söz konusu olur. Soyutlanmışlık, çök-

künlük ve çaresizlik duyguları nakil hastalarında sık görülür. Hast-

alar ve sevdikleri kişiler danışmanlık konusunda deneyimi olan,

eğitimli bir profesyonelden yardım almalıdırlar. Hasta destek

grupları aracılığıyla da yardım alınabilir.

S. Nakil sırasında ve sonrasında hangi alternatif ve tamamlayıcı

terapiler uygulanabilir?

Y. Bazı hastalar alternatif ve tamamlayıcı terapilerin tedavi

programlarının önemli bir parçasını oluşturduğuna inanmaktadır.

Tüm ilaçlar, sentetik veya doğal olsun, etkileştikleri ve beklen-

medik yan etkiler oluşturabileceklerinden, hastalar daima bunları

kullanmak için doktorlarına danışmalıdırlar. Doktor alınmakta

24 25


olan tüm alternatif ve tamamlayıcı terapilerin adları hakkında

bilgilendirilmeli ki, tedavi rejimini buna uygun olarak ayarlaya-

bilsin. Görünüşte zararsız reçetesiz satılan ilaçların dahi, örneğin

ibuprofen gibi, bir miyelom hastası için zararlı olabileceğini unut-

mamak gerekir.

Doktora Sorulacak SorularBunlar, nakil prosedürünü ve hastanın yaşamı üzerine olan etkiler-

ini daha iyi anlamak için bir doktorla tartışılmasını önerdiğimiz

sorulardır. Notlar için boşluklar bırakılmıştır:

“Kök hücre nakli için aday mıyım?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Nakil ile birlikte yüksek-doz kemoterapi ile, standart kemoterapi

ile elde edilemeyecek neyin elde edilmesi umulmaktadır?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Kurumunuzda hangi tedavi protokolleri mevcut ve hangisinin

benim için doğru olduğuna nasıl karar veriyorsunuz?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Melfalan, busulfan ve Cytoxan gibi alkilleyici ajanlar almak, na-

kil için elverişliliğimi azaltır mı?

___________________________________________________

___________________________________________________

“Bir nakil merkezini nasıl seçeceğim?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Bu merkez multipl miyelom için kaç tane nakil gerçekleştirdi ve

başarı oranları nelerdir?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Merkezinizde nakil uygulanan hastalar, nakilden sonra ne

kadar süreyle yaşamaktalar? Bu süre ulusal ortalamalarla

karşılaştırıldığında, nasıl?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Nakli gerçekleştirecek olan doktor siz misiniz ve ekibin diğer

üyeleri kimlerdir?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Benim sürekli olarak bakımımı yürütecek doktor siz misiniz?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Bir nakil merkezinde neler olup bitiyor?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Naklin hastalığım için uygun bir tedavi olduğuna karar verirsek,

işleme hazırlanmak için neler yapabilirim?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Nakil prosedürü ne zaman başlayacak?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Nakil öncesinde, sırasında ve sonrasında kullanmak için hangi

ilaçlar reçete edilecek? Bunlar ne yarar sağlar ve yan etkileri nel-

erdir?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Tüm tedavi kürü, nakle hazırlanmaktan, toparlanmaya dek olan

süre ne kadardır?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Ne kadar süre hastanede kalmam gerekecek? Takip ziyaretlerim

ne sıklıkta olacak?”

__________________________________________________

26 27


___________________________________________________

“Nakil prosedürü işlevselliğimi nasıl etkileyecek? Nakil sırasında

ve sonrasında nasıl olmayı beklemeliyim?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Naklin beklemem gereken yan etkileri nelerdir?”

___________________________________________________

___________________________________________________

“Nakil prosedürünün riskleri nelerdir?Kök hücre nakli ile birlikte

yüksek-doz terapi için sağ kalım oranları yüksek mi?”

___________________________________________________

___________________________________________________

28 29

IMF_B06_Kök Hücre Naklini Anlamak Sözlük

30 31

Alkilleyici ajan:

Allojenik (allogref) kök hücre nakli:

Anemi:

Aferez/Lökoferez:

Otolog periferik kan transplantasyonu:

Otolog (otogref) kök hücre transplantasyonu:

Beta-2 mikroglobülin:

Melfalan (Alkeran) veya siklofosfamid (Cytoxan) gibi bir kemoterapötik ajan. Alkilleme, bu ajanların miyeloma hücreler-inin DNA’sını çapraz-bağlayarak, hücre bölünmesini bloke etme yollarını ifade etmektedir.

Bir bağışçıdan alınan ve hastaya verilen kök hücreleri ifade et-mektedir. Çoğu allojenik kök hücre nakilleri bağışçının periferik kan kök hücreleri kullanılarak yapılmaktadır. Miyelom hastaları için konvansiyonel allojenik nakiller, hastaya getirdiği aşırı risk nedeniyle ABD’de nadiren gerçekleştirilmektedir. Daha yeni ve miyelom için daha güvenli bir teknik (aşağıda ele alınan), hâlen klinik araştırmalarla değerlendirilmekte olan, non-miyeloab-latif veya “ mini-transplantasyon”dur. Bir hastanın potansiyel bir bağışçı ile uyumunu belirlemek için, HLA testi adı verilen özel bir kan testi yapılmaktadır. Bağışçı bir aile üyesi olabilir veya Ulusal Kemik İliği Bağış Programı (NMDP) gibi bir bağışçı kayıt kütüğünden elde edilebilir. Nadiren, göbek kordon kanı bankasından bağış hücreleri elde edilebilmektedir.

Alyuvar hücrelerinin normal sayısında bir düşüş, genellikle 10 g/dl altına düşmesi, 13-14 g/dl üzeri normal kabul edilir. Kemik iliğindeki miyelom alyuvar oluşturulmasını bloke eder, böylelikle semptomları nefes darlığı, güçsüzlük ve yorgunluk olan anemiye neden olur.

Bazen lökoferez de denilen aferez, bir hasta veya bağışçıdan kan alınan ve plazma, akyuvar hücreleri ve trombositleri içeren kısmının ayrıldığı bir işlemdir. Alyuvar hücreleri bağışçıya geri verilir. Akyuvar hücrelerini içeren bölüm, nadir kök hücrelerini içerir.

(Bakınız Otolog Kök Hücre Transplantasyonu) Bir hastanın kanının aferez ile toplandığı, saklandığı ve yüksek-doz kemoter-apiyi takiben geri verildiği bir prosedür.

Hastadan toplanan ve hasta yüksek-doz kemoterapi aldıktan sonra aynı hastaya geri verilen kök hücreleri ifade eder. Miyelomdaki çoğu kök hücre nakilleri otolog nakillerdir.

Kanda bulunan bir küçük protein. Aktif miyelomu olan hasta-larda yüksek düzeyler ortaya çıkar. Erken miyelom ve/veya inaktif hastalığı olan hastalarda düşük veya normal düzeyler or-taya çıkar. Hastaların yaklaşık % 10’unda beta-2 mikroglobülin oluşturmayan miyelom vardır. Bu hastalar için, hastalığı izlemek için beta-2 mikroglobülin testi kullanılamaz. Nüks esnasında, beta-2 mikroglobülin miyelom protein düzeyinde herhangi bir değişiklik olmadan önce artabilir. Bu nedenle zamanın % 90’ında, beta-2 testi hastalık aktivitesini belirlemek için çok yararlı olur.


Kan kök hücreleri:

Kemik iliği aspirasyonu:

Kemik iliği transplantı:

CD34+:

Kemoterapi:

Kreatinin:

Koloni-stimülan faktör (CSF):

Tam yanıt (CR):

Engraftment (tutma)

Büyüme faktörleri:

Kandan elde edilen, daha hızlı hematolojik toparlanmaya yol

açan, kök hücreler

Kemik iliğinden bir iğne ile doku örneği alınması

Hasta veya bağışçının kemik iliğinden elde edilir. Periferik kan kök hücrelerinin mevcut olması nedeniyle artık çok az sayıda ke-mik iliği transplantasyonu gerçekleştirilmektedir. Nadiren, perif-erik kanlarından yeterli sayıda kök hücre toplanamayan hastalar için kemik iliği toplanabilir.

Bu kan akımınızdaki kök hücreleri ayırmak ve sayısını belirle-mek için kullanılan laboratuar belirtecidir. Bir nakil prosedürünü güvenli şekilde desteklemek için gerekli olan belli bir asgari CD34+ sayısı söz konusudur.

Kanser hücrelerini öldürmek için kullanılan ilaçlar

Kanser hücrelerini öldürmek için kullanılan ilaçlar

Kan hücrelerinin gelişimi ve çoğalmasını uyaran proteinler. Ne-upogen, Neulasta ve Leukine aferez öncesinde kök hücreler-in kemik iliğinden kan akımına doğru harekete geçirmek için kullanılan koloni stimülan faktörlerdir. Bunlar nakil sonrasında kan sayımının toparlanmasını hızlandırmak için de kullanılabilirler.

CR, standart test ile serum ve/veya idrarda miyelom proteini bulunmaması; kemik iliği ve/veya diğer miyelom tutulumu olan yerlerde miyelom hücrelerinin bulunmaması; klinik remisyon ve diğer laboratuar parametrelerinin normale dönmesidir. CR şifa ile aynı şey değildir.

Nakledilen kemik iliği veya periferik kandaki kök hücrelerin hastanın kemik iliğine giderek orada çoğalmaları ve yeni akyu-var, alyuvar ve trombositler oluşturması süreci

Vücudu hastalık organizmaları, diğer yabancı canlılar ve kanserl-erden koruyan bir dizi ilişkili vücut organlarının fonksiyonu

32 33


Bağışıklık sistemi:

İmmünoglobulin

Uluslararası Evrelendirme Sistemi

(International Staging System; ISS)

Litik kemik lezyonları:

M protein (M dikeni):

Multipl Miyelom:

Periferik kan kök hücresi (Peripheral blood sten cell; PBSC)

Monoklonal protein:

Periferik kan kök hücresi (Peripheral blood sten cell; PBSC) transplantı

Miyeloablasyon:

Vücudu hastalık organizmaları, diğer yabancı canlılar ve kanserlerden koruyan bir dizi ilişkili vücut organlarının fonksiyonu

Enfeksiyon ile savaşmaya yardımcı olan, plazma hücreleri (bir akyuvar hücresi türü) tarafından oluşturulan bir protein. Antikor olarak da bilinir.

Miyelom için en son evrelendirme sistemi, ISS tüm dünyada yir-miden fazla araştırma kurumunun işbirliğinin sonucudur.

Kemiklerde delikler

Miyelom hastalarının kan veya idrarında alışılmadık yüksek mik-tarlarda bulunan antikorlar veya antikor parçaları. M dikeni, elek-troforezde bir M proteini mevcut olduğundaki sivri örüntüyü ifade eder. Monoklonal protein ve miyelom proteini ile eş anlamlı.

Miyelom hücreleri tarafından oluşturulan, kemik iliğinde birik-erek zarar veren anormal bir protein. Yüksek M protein düzeyi, miyelom hücrelerinin çok sayıda mevcut olduğuna işaret eder.

Kemik iliğinin radyasyon veya kemoterapi ile öldürülmesi. Bu ter-im genellikle kemik iliğinin tam veya tama yakın tahribini ifade eder.

Kemik iliğindeki plazma hücrelerinin bir kanseri. Multipl miyelom bulunan hastalardaki plazma hücreleri muhtemelen kemik, kemik iliği ve diğer organlara zarar veren anormal antikorlar oluştururlar.

Kandan toplanan kök hücreler. Bu hücreler kemik iliğinde bulu-nan kök hücrelere benzer. Periferik terimi hücrelerin kemik iliği dışında kandan geldiğini ifade eder.

Hasta veya bağışçının kan akımından elde edilir. Transplantasyon için PBSC kullanılması daha kolay ve güvenli kök hücre toplanmasını ve kemik iliği transplantasyonuna göre nakil sonrasında daha hızlı toparlanmayı mümkün kılar

34 35


Plazma hücresi:

Plazmasitoma:

Alyuvar:

Trombosit:

Kök hücre seçilmesi:

Tandem nakil:

Remisyon veya yanıt:

Sinjeneik kök hücre nakli:

Transplantasyon:

Kök hücre (hematopoietik kök hücre):

Antikor oluşturan bir akyuvar hücre türü

Kanserli plazma hücrelerinden oluşan bir tümör

Pıhtılaşma ve yaraların kapanması için gerekli olan, küçük tane-cikler içeren hücre parçaları. Trombositler bağışıklık yanıtında da rol oynar.

Akciğerlerden tüm vücuda oksijen taşıyan kan hücreleri

Remisyon ve yanıt birbirlerinin yerine kullanılırlar. Tam Remisyon (CR) her ikisi için ortak kısaltmadır. CR, standart test ile serum ve/veya idrarda miyelom proteini bulunmaması; kemik iliği ve/veya diğer miyelom tutulumu olan yerlerde miyelom hücreler-inin bulunmaması; klinik remisyon ve diğer laboratuar paramet-relerinin normale dönmesidir.

Normal (hematopoietik veya kan-yapıcı) kök hücreler alyuvar, aky-uvar ve trombositleri içeren normal kan bileşenlerini oluştururlar. Bu kök hücreler normal olarak kemik iliğinde yer alırlar ve bir na-kil için hasat edilebilirler.

Kök hücreden zenginleştirilmiş bir ürün elde etmek ve böyle-likle transplanttaki kanser hücrelerini azaltmak için kullanılan bir hücre işleme teknolojisi. Miyelom hastaları için başarıyla kullanılmamaktadır.

İki nakli ifade etmek için kullanılan bir terim. Bu iki otolog nakil veya bir otolog nakli izleyen bir allojenik (donör) nakil olabilir. Tandem nakiller genellikle iki nakil arasında 3 ila 6 aylık aralıklarla planlanır.

Hastanın özdeş ikizinden alınan kök hücreleri ifade eder

Kök hücreler çok yüksek-doz kemoterapi ve/veya radyasyon te-davisi sonrasında hastanın kan-oluşturma potansiyelini kurtar-mak için kullanılır. Nakil bir tedavi değil, yüksek-doz kemoterapi tedavisini mümkün kılmak için bir destek yöntemidir.


Göbek kordon kanı nakli:

Çok iyi kısmi yanıt (Very good partial response; VGPR):

Akyuvar hücresi:

Yeni doğanların göbek kordonlarından elde edilen kök hücreleri. Bunlar dondurulur ve kordon kanı bankalarında muhafaza edilir.

Bir tam yanıt olmayan (yani % 100), ancak serum M-proteinde % 90 veya daha fazla düşüş olan yanıt

Kandaki üç ana hücre türünden biri. Çeşitli akyuvar hücre türleri mevcuttur (yani, nötrofiller, lenfositler ve monositler).

6Kök Hücre Naklini Anlamak - kanhastaliklari.org.tr · yeni terapi kombinasyonları yüksek...

Documents

Transcript of 6Kök Hücre Naklini Anlamak - kanhastaliklari.org.tr · yeni terapi kombinasyonları yüksek...